繼發(fā)性高血壓

高血壓是指在沒有服用降壓藥物的情況下，至少非同日 3 次測量收縮壓 ≥ 140 mmHg 和/或舒張壓 ≥ 90 mmHg。高血壓可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。

繼發(fā)性高血壓又稱癥狀性高血壓，是由于一些確定的疾病或者病因引起的血壓升高現(xiàn)象。當原發(fā)疾病治愈后，作為繼發(fā)癥狀的高血壓也會隨之下降或恢復正常。

繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占 5% ～ 10%，而大部分高血壓患者為多因素、無明確單一病因的原發(fā)性高血壓。

繼發(fā)性高血壓的病因較隱匿，可涉及多個系統(tǒng)，常見病因包括腎實質性病變、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、主動脈瓣關閉不全等。

• 腎臟疾病： 各種原因引起的急性或慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎和腎病，以及腎動脈狹窄。
• 內分泌性疾病： 如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合征等，過度分泌可引起血壓升高的物質。
• 藥源性高血壓： 如口服避孕藥、甘草、類固醇、非甾體類抗炎藥等。
• 其他： 如妊娠期高血壓、主動脈縮窄、主動脈瓣關閉不全、多發(fā)性大動脈炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。

繼發(fā)性高血壓主要表現(xiàn)為相關原發(fā)病的癥狀，有時因其他癥狀不明顯而使高血壓成為主要癥狀。

典型癥狀

繼發(fā)性高血壓的臨床特征主要包括：

• 多數(shù)發(fā)病年齡低于 30 歲且無高血壓家族史，或發(fā)病年齡超過 50 歲。
• 發(fā)病初期就表現(xiàn)為重度高血壓，或堅持服藥情況下控制良好的血壓突然難以控制。
• 難治性高血壓，需要使用三種或以上降壓藥。
• 伴有各種不合理的癥狀：血壓波動大、發(fā)作性高血壓、視物模糊、水腫、喘憋。
• 伴有各種不合理的體征：雙上肢血壓不對稱、醫(yī)生在體檢時可以聽到血管雜音。
• 實驗室檢查結果異常：未服用或服用小劑量利尿劑即出現(xiàn)明顯低血鉀、蛋白尿、血肌酐升高等情況。

伴隨癥狀

此外，不同原因導致的高血壓還會伴有不同的癥狀。

• 腎實質性高血壓：在血壓升高的同時出現(xiàn)蛋白尿、血尿、貧血等。
• 腎血管性高血壓：血壓可進展迅速或突然加重。
• 原發(fā)性醛固酮增多癥：常表現(xiàn)出血壓長期增高、肌無力、煩渴、多尿、周期性癱瘓等癥狀。
• 嗜鉻細胞瘤：臨床表現(xiàn)變化多端，典型表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴有心動過速、面色蒼白、頭痛出汗等。
• 庫欣綜合征：多數(shù)患者除有高血壓的表現(xiàn)外，還可有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)。
• 主動脈狹窄：典型表現(xiàn)為上臂血壓增高、下肢血壓不高或降低。

繼發(fā)性高血壓的發(fā)病機制復雜多樣，目前缺乏有效的方法完全預防。及早開展基礎疾病的管理，采取針對性的治療措施，可能有助于降低發(fā)病風險。

結合患者臨床表現(xiàn)、病史、家族史等可初步診斷為繼發(fā)性高血壓，通過體格檢查、尿常規(guī)、血漿電解質、腎功能、雙腎 B 超等檢查可初步排查繼發(fā)性高血壓的線索，進一步行專科檢查可明確繼發(fā)性高血壓的病因。具體檢查方法如下：

• 體格檢查
  可有血壓升高，腹部聽診有血管雜音；高血壓時，眼底檢查可見視網膜動脈變細、反光，眼底出血、滲出等。

• 實驗室檢查
  血常規(guī)：血紅蛋白和紅細胞一般無異常，急進型高血壓可出現(xiàn)溶血性貧血、畸形紅細胞和血液黏度增加。

  尿常規(guī)：早期尿常規(guī)正常，腎功能受損時可出現(xiàn)少量蛋白尿、紅細胞，隨著病情進展，蛋白尿增多、紅細胞和管型亦增多。

  腎功能：早期無異常，腎實質損害到一定程度時可出現(xiàn)尿素氮、肌酐升高。

• 特殊檢查
  腎動脈彩超、放射性核素腎圖、腎動脈 CT 及磁共振成像（MRI）檢查有助于明確病變性質和部位，動脈造影可明確診斷狹窄部位。

  主動脈縮窄的胸部 X 線檢查，可以見到肋骨下緣受肋間動脈壓迫侵蝕引起的切跡。

繼發(fā)性高血壓治療的關鍵在于采用個體化的策略，去除病因，積極治療基礎疾病。如果早期即開展必要的臨床干預措施，可有效控制或治愈高血壓，避免或緩解對心、腦、腎等各處靶器官的損傷。主要類型的繼發(fā)性高血壓治療方案如下：

腎實質性高血壓

• 嚴格限鹽，每天小于 3 克。
• 根據原發(fā)腎臟疾病進行病因治療是根本。
• 降壓藥物：首選血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)，有利于減少蛋白尿，延緩腎功能惡化。

腎血管性高血壓

• 治療原則是降低血壓，改善或保護腎臟功能。
• 經皮腎動脈成形及支架植入術。
• 降壓藥物聯(lián)合方案治療。

原發(fā)性醛固酮增多癥

• 手術切除腎上腺皮質腫瘤或增生。
• 降壓藥物：醛固酮拮抗劑（螺內酯）和長效鈣通道阻滯劑。

嗜鉻細胞瘤

• 手術切除效果最好。
• 降壓藥物：如果無法手術，可選用 α、β 受體拮抗劑聯(lián)合降壓治療。

庫欣綜合征

• 主要采用手術、放療和藥物方案根治相關病變。
• 降壓藥物：利尿劑或與其他降壓藥物聯(lián)合應用。

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

• 減輕體重，改變生活習慣對控制病情非常重要。
• 中、重度患者可行持續(xù)正壓氣道通氣治療，有助于睡眠期間改善通氣和白天嗜睡癥狀，提高睡眠質量，降低血壓。
• 有鼻、咽、腭、頜等解剖結構明顯異常的患者可考慮相應的外科手術治療。

患者應積極治療基礎疾病，去除病因，這是治療繼發(fā)性高血壓的根本所在。

• 若需手術治療，應盡早做好準備，接受手術。
• 若需藥物治療，應遵醫(yī)囑每天按時足量服藥，嚴格執(zhí)行疾病管理。

改善生活習慣有利于患者早日恢復健康，降低再次發(fā)病的風險。

• 戒煙戒酒，避免對心血管系統(tǒng)造成進一步的傷害。
• 確保良好的睡眠，避免疲勞。
• 健康飲食，減少攝入鹽、糖、脂類物質。
• 積極鍛煉，控制體重，減輕心血管負擔。
• 不要食用無法確定成分的自制營養(yǎng)品或藥酒。

在治療過程中需要定期復診，以便于醫(yī)生評估病情進展情況，適時調整治療方案。

繼發(fā)性高血壓多病因明確，因此有效去除或控制病因后，繼發(fā)性高血壓多可明顯緩解或消失，即盡早篩查原發(fā)病因并進行治療，可避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，預后較好。