軀體形式障礙

“便秘、胃腸不適、渾身難受……”“心臟不舒服，酸脹痛，渾身沒勁……”“醫(yī)院去了很多次……就是查不出問題”“我整個人都快垮掉了……吃不香，睡不好，感覺快要完蛋了”軀體化障礙（SomaticSymptomDisorder）主要表現為反復出現多種身體不適癥狀（如疼痛、疲勞、胃腸不適等），但醫(yī)學檢查無法找到明確的器質性病因，且癥狀可能與心理壓力、焦慮或抑郁等因素密切相關。??注意??：自我調整雖然不能替代專業(yè)治療，但可以作為輔助手段幫助緩解癥狀。一、心理調整【接納癥狀，減少焦慮】①理解軀體癥狀可能是心理壓力的“信號”，而非嚴重的身體疾病。嘗試減少對癥狀的過度關注和災難化思維（如“我一定得了絕癥”）。??②通過正念冥想、呼吸練習等方式，學會與不適感共處，而非對抗?！厩榫w管理】①識別并記錄情緒：當身體癥狀出現時，思考近期是否經歷了壓力事件、人際沖突或負面情緒（如憤怒、悲傷）。??②通過寫日記、與信任的人傾訴或心理咨詢，釋放壓抑的情緒?！緶p少“疾病獲益”的依賴】??如果身體癥狀長期存在，需覺察是否潛意識中通過“生病”來逃避壓力或獲得關注。嘗試用更健康的方式滿足心理需求（如直接溝通、調整生活目標）。二、生活習慣調整【規(guī)律作息】保證充足睡眠，避免熬夜或過度勞累。睡眠不足可能加重軀體敏感度。【適度運動】??選擇溫和的運動（如散步、瑜伽、太極），幫助釋放內啡肽，緩解焦慮和疼痛感。避免劇烈運動引發(fā)身體疲勞?！窘】碉嬍场??減少咖啡因、酒精、辛辣等刺激性食物的攝入，避免加重胃腸不適或心悸癥狀?！痉潘捎柧殹?每天進行10-15分鐘的漸進式肌肉放松（逐步放松全身肌肉）、深呼吸練習或聽舒緩音樂。三、癥狀管理【記錄癥狀與觸發(fā)因素】用表格記錄癥狀出現的時間、強度、伴隨情緒和可能的誘因（如工作壓力、家庭矛盾、親子關系），幫助發(fā)現潛在關聯?！巨D移注意力】當過度關注身體時，主動轉移注意力到興趣愛好或社交活動上（如閱讀、手工、與朋友聊天）。【避免過度檢查】?減少頻繁就醫(yī)或重復檢查，避免因“疑病”加重焦慮。若醫(yī)生已排除器質性疾病，可嘗試逐步減少對癥狀的監(jiān)控。四、認知調整【挑戰(zhàn)災難化思維】?當出現“我的心臟不舒服，可能馬上要猝死”等想法時，用客觀事實反問自己：“過去這種情況發(fā)生過多少次？是否有實際危險？”【建立合理認知】??學習軀體化障礙的相關知識，理解身心交互的原理（如壓力導致肌肉緊張、激素紊亂），減少對癥狀的恐懼?！拘睦碜灾Y源】?閱讀認知行為療法（CBT）相關的書籍或課程，學習如何調整負面思維模式。舉個栗子????《理智勝過情感》????????《伯恩斯新情緒療法》????五、輔助方法【社會支持】與家人或朋友分享感受，避免孤立。若他人不理解，可加入支持團體（線上或線下），與其他有相似經歷的人交流?！九d趣愛好】培養(yǎng)能帶來成就感和愉悅感的活動（如繪畫、園藝、寵物陪伴），提升心理韌性?！窘咏笞匀弧繃L試溫水泡澡、熱敷疼痛部位、按摩或芳香療法（如薰衣草精油），緩解身體緊張。六、何時需要就醫(yī)？如果自我調整效果有限，或出現以下情況，請及時尋求專業(yè)幫助：??①癥狀嚴重干擾日常生活、工作或人際關系；??②伴隨持續(xù)的情緒低落、自殺念頭；??③長期無法擺脫對疾病的恐懼或反復就醫(yī)。專業(yè)治療包括：??心理治療：認知行為療法（CBT）、精神動力學治療等；??藥物治療：抗抑郁藥（如SSRIs）可緩解焦慮抑郁及軀體癥狀。??重要提醒??：軀體化障礙的癥狀是真實的，并非“裝病”或“想太多”。耐心對待自己，逐步調整身心狀態(tài)，必要時結合專業(yè)支持，才能更有效地改善癥狀。

來自神經源性尿頻尿急是焦慮軀體癥狀表現之一，頻繁的尿意引起的身體不適和對此的苦惱相互作用，對生活影響很大。治療從兩個方面一起處理會更有效，首先當然是抗焦慮治療，通過降低副交感神經興奮度從根源上降低尿意，對于頑固性癥狀光靠這個效果會差一些，這時可以考慮在對癥處理上選擇M3受體阻斷作用藥物，SLNX或者稍微弱一些的TTLD，這類藥物具有的高度選擇性膽堿受體阻斷作用降低膀胱逼尿肌的過度活動，降低膀胱敏感度，協(xié)同抗焦慮藥物一起作用時效果更好。

【標準與討論】軀體癥狀障礙多學科診療專家共識https://mp.weixin.qq.com/s/6l8dATePaw_L7fPK-fG95g摘要軀體癥狀障礙（somaticsymptomdisorder，SSD）為DSM-5中的疾病診斷名稱，其在綜合醫(yī)院門診檢出率較高，SSD患者日常功能顯著受損，因反復就醫(yī)導致社會醫(yī)療資源浪費。中華醫(yī)學會心身醫(yī)學分會軀體癥狀及相關障礙學組組織了來自全國的臨床學科專家，經過系統(tǒng)的文獻檢索和分析，并通過會議討論，基于循證醫(yī)學證據，以及結合專家的經驗提出了本共識。SSD的提出在一定程度上彌補了既往對非器質性軀體癥狀的診斷中過分強調精神-軀體二元論的不足，提示臨床各科醫(yī)生應當關注患者的心理行為特征，全面評估生物-心理-社會因素，警惕其他精神障礙和軀體疾病的共病，將心身整合的醫(yī)療理念貫穿于接診及治療全過程，高度重視醫(yī)患治療同盟的建立，遵循多學科協(xié)作分級診療原則，并根據人格特征、文化背景因素針對性選擇適用的心理治療技術，結合軀體癥狀和合并癥選擇合適的藥物。一、背景軀體癥狀障礙（somaticsymptomdisorder，SSD）指患者存在使其感到痛苦或導致日常生活部分功能受到顯著損害的一個或多個軀體癥狀，同時伴有與軀體癥狀相關的過度或不相稱的異常思維、感覺、認知或行為，或與健康相關的過度情感體驗。SSD屬于精神障礙診斷范疇，但患者常因多種非特異性軀體癥狀首診于臨床各科，被診斷為各類功能性軀體綜合征，在綜合醫(yī)院門診SSD的檢出率達33.8%?［?1?］?。SSD患者過度關注自身軀體狀況，而難以接受自己可能存在心理問題，反復求醫(yī)、過度檢查卻無法得到滿意的療效，不僅影響個人及家庭的日常生活，也容易引發(fā)醫(yī)師的負面體驗，從而加劇醫(yī)患矛盾，導致醫(yī)療資源浪費?［?2?］?。為提高廣大醫(yī)療工作者對SSD的認識，從心身整合的角度理解SSD患者軀體癥狀背后的心理社會因素，中華醫(yī)學會心身醫(yī)學分會成立了軀體癥狀及相關障礙學組，聯合上海市醫(yī)學會心身醫(yī)學?？品謺M織來自精神醫(yī)學/心身醫(yī)學科、消化科、心血管科、呼吸科、兒科、腫瘤科、中醫(yī)科等領域的專家，經過系統(tǒng)的文獻檢索、文獻分析、會議討論，就SSD的診斷特征、臨床特征以及多學科協(xié)作分級診療模式達成專家共識。二、方法檢索國內外SSD相關臨床研究、指南和共識，檢索平臺包括PubMed、WebofScience、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫等，檢索詞條包括SSD、軀體形式障礙、功能性軀體綜合征（如腸易激綜合征等）、醫(yī)學上無法解釋的軀體癥狀等，檢索時間為2013年1月1日至2022年5月23日。文獻檢索結果經過查重、初步篩選最終納入94篇文獻，文獻檢索流程見?圖1?。本共識的制訂以文獻分析為基礎，結合多學科臨床經驗，就SSD相關的重點問題制訂條目，形成初稿，采用德爾菲法達成共識，由所有專家組成員對草擬的共識意見進行匿名投票，當意見得到70%的“同意”或“強烈同意”時將其納入專家共識，不符合70%同意率的意見經過修改，重新提交下一輪，最多進行三輪投票，最終形成共識意見。圖1?SSD多學科診療專家共識文獻檢索流程圖三、診斷特征（一）診斷理念的改變對非器質性軀體癥狀的認識一直受器質性與功能性、軀體與精神等二分法的影響。無論是各類功能性軀體綜合征（如腸易激綜合征、纖維肌痛），還是精神障礙中的“軀體形式障礙”，均要求鑒別身體不適并非由軀體疾病造成，證明軀體癥狀是醫(yī)學上難以解釋的?［?3?］?。這一標準在臨床實踐中操作困難且一致性差。2013年DSM-5中采用新的診斷SSD標準，擯棄了器質性與功能性的二分法，不再排除軀體疾病，而是基于陽性的心理行為特征——對軀體癥狀的異常想法、感覺和行為（SSD診斷B標準）進行診斷。2018年發(fā)布的ICD-11中關于軀體不適障礙（bodydistressdisorder，BDD）的診斷也體現了心身整合的理念，重點關注痛苦的癥狀和心理行為特征。不同診斷系統(tǒng)中SSD相關診斷分類及亞型的比較見?表1?。診斷B標準的提出，明確了從心理行為層面界定精神障礙，而非單純依據排除生物學可定義的疾病。心理行為特征的納入提高了診斷的有效性，增加了預測有效性和臨床實用性，能更好地識別心理障礙、嚴重殘疾和需要心身干預的患者?［?4?］?。但另一方面，SSD診斷標準具有非特異性，更多基于主觀和難以測量的認知，且未排除其他軀體疾病及精神疾病存在過度診斷的可能性，在臨床實踐中應注意避免?［?5?］?。（二）SSD診斷的信度和效度在DSM-5現場試驗中，SSD的診斷具有良好的信度、效度和臨床效用?［?6?,?7?,?8?］?。SSD的診斷一致性在成人患者群體中位居第3（?Kappa=0.61），僅次于神經認知障礙和創(chuàng)傷后應激障礙?［?6?］?。有研究顯示，納入心理癥狀評估后SSD的診斷有較好的結構效度和預測效度，對臨床診療及研究均有重要作用?［?9?］?。（三）SSD與功能性綜合征的關系心身整合理念被越來越多的學科所重視，美國胸科醫(yī)師協(xié)會指南中直接引入SSD診斷標準，提出“軀體咳嗽綜合征”（somaticcoughdisorder），以替代“心因性咳嗽”診斷；德國腸易激綜合征指南中增加了心理行為和社會功能標準，如求醫(yī)行為/焦慮以及生活質量受損?［?10?］?。功能性綜合征的概念與SSD相似，Tavel?［?11?］?認為各種類型的功能性軀體綜合征存在共同的重疊的特征，最好能歸于一種診斷分類，如SSD。Henningsen?［?12?］?提出功能性軀體綜合征的診斷是特異性的以主要癥狀為導向的，而SSD診斷是非特異性的以癥狀群為導向的，兩者之間存在廣泛的重疊。然而另有研究顯示，SSD不足以取代功能性軀體綜合征，在纖維肌痛患者中只有25.6%符合SSD的診斷標準，在腸易激綜合征患者中也僅為27.1%，且臨床醫(yī)生在應用SSD診斷標準方面缺乏經驗?［?13?］?，SSD診斷的應用受到限制?［?14?,?15?］?。共識意見1：SSD在一定程度上彌補了既往診斷中過分強調精神-軀體二元論的不足，納入陽性的心理行為標準，提高了診斷的信度、效度和臨床實用性。心身整合的理念和醫(yī)療模式正逐漸占據重要位置，臨床醫(yī)生在檢查軀體情況的同時需要有意識地評估心理社會因素，將心身整合的醫(yī)療理念貫穿于接診及治療全過程，尤其是精神心理科醫(yī)生需要掌握不同的診斷系統(tǒng)進展，及時精準地診治患者。四、臨床特征（一）臨床癥狀SSD患者的軀體癥狀復雜多樣且不具特異性，嚴重程度可從輕微功能損害到嚴重致殘狀態(tài)。軀體癥狀多與情緒沖突或近期心理社會應激事件有密切關系，與體力勞動、飲食誘發(fā)等關聯較小?［?16?］?。通常很難查出與軀體癥狀相關的病理改變，或者病理改變不能解釋軀體癥狀的嚴重程度，甚至針對潛在病理改變的治療也不能緩解癥狀。SSD患者常伴隨情緒問題，尤其是與軀體疾病/癥狀嚴重性不相稱的“災難性”想法和思維，以及隨之產生的持續(xù)高水平焦慮?［?17?,?18?］?。有研究表明，超過50%的SSD患者合并焦慮和抑郁癥，23.9%存在自殺意念，17.6%試圖自殺?［?19?］?。盡管有明顯的心理痛苦和行為異常，大多數患者仍然傾向于拒絕精神心理科就診?［?20?］?。而就診于其他臨床學科的SSD患者在軀體感覺放大、疑病、述情障礙、病恥感、殘疾等方面更嚴重，生活質量更低，因而?？漆t(yī)師面臨的挑戰(zhàn)更為艱巨?［?21?］?。SSD患者的患病行為異常，常固執(zhí)而持續(xù)的要求進行醫(yī)學檢查?；颊叩姆磸途歪t(yī)及長期病假導致了職業(yè)功能障礙，人際交往及社會功能也受到影響?［?22?］?。非特異性軀體癥狀也是兒童青少年拒絕上學的重要原因，缺勤天數與癥狀嚴重程度呈正相關。此外，SSD患者過度關注自身軀體狀況，反復求醫(yī)、過度檢查，也容易引發(fā)醫(yī)師的負面體驗，不僅加劇了醫(yī)患矛盾，還導致醫(yī)療資源大量浪費。有調查顯示，美國每年可歸因于“軀體化”的醫(yī)療資源消耗占全部醫(yī)療保健支出的16%，超過其他心理疾患的2倍?［?23?］?。因此，臨床各學科對SSD的早期識別和篩查及與精神心理科的會診聯絡和轉診，對求醫(yī)困難、減少醫(yī)患矛盾以及節(jié)約醫(yī)療資源具有重要意義。（二）患病率關于SSD的患病率缺乏大樣本的流行病學調查研究，目前已有研究者使用了基于DSM-5標準的半結構化臨床訪談進行SSD診斷，而其他則是通過癥狀自評量表或臨床評估報告檢出率。國內1項多中心橫斷面研究顯示，綜合醫(yī)院門診的SSD患病率為33.8%，其中在軀體專科、精神心理科和中醫(yī)科的患病率分別為40.2%、42.1%和19.0%?［?1?］?。德國1項研究表明精神心理科門診的SSD患病率為54.6%?［?24?］?。日本1項研究報道，77.7%的精神心理科患者符合軀體癥狀及相關障礙診斷?［?25?］?。SSD的檢出率在普通人群中為4.5%~17.4%?［?7?，?26?,?27?］?，在老年人群（>60歲）中為63.2%?［?28?］?，在初級衛(wèi)生服務機構中為22.8%~39.4%?［?29?,?30?］?，在綜合醫(yī)院為3.5%~45.5%?［?31?,?32?,?33?］?。在呼吸科、神經內科、心血管內科、消化科、腫瘤科、風濕科等其他臨床?？芐SD的檢出率為5.8%~52.9%?［?34?,?35?,?36?,?37?,?38?,?39?］?。共識意見2：臨床醫(yī)生應當重視SSD的癥狀特點，包括非特異性、非器質性的持續(xù)軀體癥狀，與癥狀嚴重性不相稱的想法和過度的健康焦慮，反復就診、要求重復檢查等不良就醫(yī)行為，盡早進行SSD的篩查、評估和診斷。共識意見3：SSD的患病率目前尚無一致結論，現有文獻表明SSD在各級醫(yī)療機構、臨床各科均較為常見，我國綜合醫(yī)院門診的SSD患病率為33.8%，SSD不僅影響個人和家庭的生活質量，造成醫(yī)患關系緊張，還導致醫(yī)療資源大量浪費。臨床醫(yī)生需要具備對SSD的初步了解和判斷并進行早期篩查，在制定診療計劃過程中充分考慮SSD的影響。（三）病因目前研究顯示，SSD發(fā)病受生物、心理和社會多因素影響。多項研究顯示SSD患者腦結構和腦功能的變化（如額葉皮質-紋狀體環(huán)路功能失調）可能與其災難化觀念、情緒調節(jié)、自我感覺和身體知覺功能的異常相關?［?40?,?41?,?42?,?43?,?44?,?45?］?。此外，心率變異性降低和腸道菌群改變也可能與SSD相關?［?46?,?47?］?。童年時期的負性經歷及個性特征（不良的人格基礎、回避型或焦慮型依戀模式等）也是SSD發(fā)病的重要影響因素，軀體癥狀可能被用作心理防御或潛意識獲益的手段?［?48?,?49?,?50?］?。受傳統(tǒng)文化的影響，患者很難直面情緒問題，而更容易以軀體化的形式表現出來。心理社會應激，如急性軀體疾病、有壓力的工作環(huán)境和負性生活事件是誘發(fā)軀體不適的重要因素?［?16?］?。此外，臨床醫(yī)生對檢查結果“過度強調不良后果的解讀”（如淺表性胃炎過度解讀為胃癌早期病變），或對生物學因素的堅持，會誘發(fā)或加重患者對其癥狀的痛苦體驗和擔心?［?51?］?。在各種因素影響下，患者的感知傾向于“不夠精確的感官輸入”和“過于精確的預期”這一模式，誘發(fā)對身體的痛苦感知，并進一步導致軀體癥狀的出現和慢性化，嚴重影響心身健康?［?52?］?。SSD多因素疾病模型見?圖2?。圖2?軀體癥狀障礙多因素疾病模型?［44］共識意見4：目前SSD的病因尚不明確，受患者自身認知和不良環(huán)境因素的影響，生物學機制主要涉及額葉皮質等腦區(qū)的結構和功能改變，建議從心身整合角度理解患者軀體癥狀背后的心理意義，關注生物-心理-社會等多因素對疾病發(fā)生發(fā)展的影響。五、多學科分級協(xié)作診療（一）多學科協(xié)作模式SSD的疾病管理需要臨床各科密切合作，基于風險評估形成階梯式、多學科協(xié)作模式。首診醫(yī)生需要警惕SSD的特征線索，了解SSD的診斷標準和常見共病，善用評估工具，掌握良好的溝通技巧，及時處理軀體不適，必要時轉診會診?［?53?］?。精神心理科醫(yī)生在SSD的疾病管理方面具有專業(yè)優(yōu)勢，包括對于疾病識別、醫(yī)患關系、心理干預和藥物治療的指導。在基于醫(yī)療資源消耗情況、功能缺損程度及醫(yī)患關系等方面的風險評估分級后實施恰當的階梯式診治：輕度SSD患者由各科室首診醫(yī)生定期隨訪，避免過多的軀體檢查和轉診，逐步減少不必要的用藥；中度SSD患者由各科室首診醫(yī)生規(guī)范管理，同時精神心理科醫(yī)生會診，給予相應的心理治療和（或）藥物治療，治療過程中至少每3個月再評估1次癥狀、診斷、嚴重程度和治療效果；重度SSD患者轉至精神心理科進一步治療，同時相關的臨床?？贫ㄆ陔S訪?［?54?,?55?］?；見?圖3?。圖3?軀體癥狀障礙多學科協(xié)作模式?［54,55］目前多學科協(xié)作模式的具體實施仍然需要探索，社區(qū)醫(yī)聯體的建設和多學科會診的開展可能會起到重要作用。社區(qū)醫(yī)聯體可有效聯動三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院，推動分級診療。多學科會診由多個臨床?？频膶＜夜餐懻摚兄谌嬖u估最大限度減少誤診漏診及制定最佳治療方案。共識意見5：SSD的治療應遵循多學科協(xié)作分級診療原則，基于風險評估、癥狀嚴重程度分級實施相匹配的階梯式診療，發(fā)揮多學科各自的專業(yè)優(yōu)勢，為患者提供心身整合的醫(yī)療服務，最大限度地改善功能缺陷以提高生活質量。（二）診斷流程關于SSD的診斷首先需要全面采集病史（包括癥狀演變規(guī)律、病程、既往就醫(yī)記錄等），并系統(tǒng)評估軀體癥狀及心理行為特征（疾病觀念、癥狀歸因、健康焦慮、患病行為等），將核心癥狀歸納為綜合征，由綜合征引出各種可能的假設診斷，經過鑒別后作出最終診斷；見?圖4?。圖4?軀體癥狀障礙診斷流程圖（三）評估在臨床各科可通過詢問“你每天要花多少個小時來處理你的身體問題？”以快速評估癥狀相關的思想、感覺和行為是否過度，如患者報告每天花3~4h處理身體不適，應進行更全面的SSD篩查?［?56?］?。目前已有多個標準化和經過驗證的自評量表可協(xié)助評估和篩查SSD；見?表2??；颊呓】祮柧恚≒atientHealthQuestionnaire-15，PHQ-15）和軀體癥狀量表（SomaticSymptomScale-8，SSS-8）常用于評估軀體癥狀負荷，Whiteley指數（WhiteleyIndex-8，WI-8）和軀體癥狀障礙B標準量表（SomaticSymptomDisorder-BCriteriaScale，SSD-12）用于評估心理癥狀負荷。有研究表明，PHQ-15或SSS-8聯合SSD-12，可篩查SSD高風險人群?［?57?］?。此外，DSM-5臨床定式檢查（研究版）（StructuredclinicalinterviewforDSM-5researchversion，SCID-5-RV）中的SSD診斷模塊是有效的診斷性訪談工具，但由于需要精神科?？婆嘤柷液馁M時間較長，其臨床應用受到限制，目前主要用于研究。共識意見6：“每日用于處理軀體不適的時間”可作為快速評估指標，如用時3h及以上，建議進一步采用自評量表全面評估，PHQ-15和（或）SSS-8可評估軀體癥狀負荷，WI-8和（或）SSD-12可評估心理癥狀負荷，PHQ-15或SSS-8聯合SSD-12可篩查SSD高風險人群，必要時可進行診斷性訪談。（四）共病及鑒別診斷SSD常與其他精神障礙共病，如抑郁、焦慮、睡眠障礙等；見?表3?。有研究顯示，與非SSD患者或健康對照者相比，SSD患者抑郁和焦慮水平較高，且精神障礙程度與軀體疾病嚴重程度相關?［?58?,?59?,?60?,?61?,?62?］?。SSD共病抑郁和焦慮的影響因素包括SSD病程、患者生活質量、社會功能、認知和情緒調節(jié)能力、人格特征等?［?63?,?64?,?65?,?66?］?。SSD患者的睡眠質量與軀體化的心理影響相關，共病睡眠障礙可導致更加嚴重和持久的致殘癥狀，也會引起廣泛性焦慮障礙、抑郁癥及物質濫用等更多嚴重的精神共病?［?67?］?。當患者軀體癥狀和心理特征符合其他精神障礙的診斷標準（如疾病焦慮障礙、驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙、抑郁障礙、雙相情感障礙）時，需要精神心理科醫(yī)生仔細鑒別同時予以診斷；見?表4?。例如，當患者癥狀只發(fā)生在抑郁發(fā)作時，應作出抑郁而非SSD的診斷；而當同時符合SSD和抑郁障礙診斷標準，應考慮共病。SSD還與多種器質性疾病共病，如癡呆、高血壓和糖尿病等?［?37?,?38?，?68?,?69?,?70?,?71?］?；見?表3?。在1項評估SSD患者身體狀況的研究中，28.8%患有哮喘，23.1%患有循環(huán)系統(tǒng)疾病，13.5%患有痛風、風濕病或關節(jié)炎?［?72?］?。共病軀體疾病的患者SSD-12得分較高且疾病的嚴重程度較高?［?71?，?73?］?。因此精神心理科醫(yī)生需要關注SSD患者的身體狀況，必要時請相應的臨床專科醫(yī)生會診，予以共病診斷及治療；臨床?？漆t(yī)生在治療軀體疾病時也應當警惕SSD的可能性，必要時由精神心理科會診或轉診。共識意見7：鑒于SSD的共病較為常見，且共病精神障礙或軀體疾病的SSD患者的疾病嚴重程度更高，建議在擬診SSD的同時考慮是否存在常見共病，包括抑郁障礙、焦慮障礙、睡眠障礙、癡呆、高血壓、糖尿病等。（五）一般治療共情且相互信任的醫(yī)患關系是延續(xù)治療關系及保障治療效果的基礎。以下心身同治的接診技術貫穿于接診及治療的全過程，可以幫助臨床各科醫(yī)生與SSD患者進行更好的溝通。（1）建立同盟：基于以往的醫(yī)療關系，SSD患者在就診時可能混合著不現實的期望、悲觀和對該職業(yè)的不信任。在這種情況下，建立一個信任的治療同盟必須從尊重患者的癥狀開始，承認癥狀的真實性，共情患者對癥狀的感受，理解患者的疾病觀念，使患者感到醫(yī)生確實認真對待其軀體主訴。（2）全面評估：在接診SSD患者時，避免過早地否認軀體疾病。針對患者的軀體主訴，根據病史和體格檢查選擇適當的診斷性檢查，排除嚴重軀體疾病，拒絕不恰當的進一步檢查要求。同時探索相關的社會心理壓力源，識別導致癥狀發(fā)生、維持或惡化的因素，幫助患者理解生理和心理癥狀之間的聯系，比如壓力時“頭痛”，焦慮時“胃痛”，了解身心互動以及癥狀的應對方式。（3）定期隨訪：向患者反饋檢查結果，與其解釋不太可能出現嚴重疾病，多數病因不明的患者可以接受隨訪觀察。在隨訪過程中，安排定期短間隔的就診，強調癥狀不危及生命，以減少患者的過度就醫(yī)行為。如患者軀體癥狀明顯，可藥物對癥處理，但要引導患者設定“功能改善”而不是“癥狀消失”的治療目標?［?74?］?。共識意見8：建議所有醫(yī)生掌握心身同治的接診技術，將心身整合的醫(yī)療理念貫徹診療全過程，建立共情互信的醫(yī)患關系是疾病治療及管理的核心。（六）?？浦委熜睦碇委熓荢SD治療的一個重要部分，主要用于解決潛在的心理問題，旨在改變患者感知癥狀的方式，幫助患者理解癥狀的意義。心理治療包括認知行為治療（cognitivebehavioraltherapy，CBT）、正念療法（mindfulness-basedtherapy，MBT）、短期心理動力學治療（short-termpsychodynamicpsychotherapy，STPP）、系統(tǒng)式治療等，臨床中可根據患者的性格特征等選擇適合的心理治療方式。（1）CBT是研究證據最充分的治療方式，是SSD患者首選的治療方法?［?75?］?。CBT側重改變患者對癥狀的認知和行為，可以提供積極的應對策略，同時處理與疾病體驗直接相關的想法和感受，基于團體的治療可有效緩解軀體癥狀，基于個體的治療可改善抑郁和焦慮癥狀?［?76?］?。（2）正念療法將注意力集中于當下，發(fā)展對癥狀的新態(tài)度，促進對生理或心理痛苦的非評判性接受，減少對這些經歷的反思和災難化傾向，對患者的總體癥狀嚴重程度以及抑郁和焦慮癥狀有顯著持續(xù)的改善?［?74?］?。（3）心理動力療法專注于揭示一個人的無意識內容，積極尋找癥狀的原因和持續(xù)因素。STPP可顯著緩解患者的軀體癥狀，改善抑郁、焦慮、一般精神癥狀、殘疾和軀體功能，且療效持續(xù)超過6個月?［?77?］?。（4）人際心理治療基于“精神疾病的癥狀常表現在社會及人際背景中”的理念，幫助患者了解疾病發(fā)展變化與生活事件之間的關系、學習處理人際問題的方式，可顯著改善患者的軀體化癥狀?［?78?,?79?］?。（5）心智化指個體對自己和他人想法感受的關注，可應用于不同理論框架以及不同治療方式，可以優(yōu)化患者的社交學習能力，從而促進社交適應?［?80?］?。（6）家庭治療是基于系統(tǒng)思想、以家庭單位進行干預的治療方法。該理論認為，個體的異常心理行為與生理功能不僅發(fā)生于個體內部，還與其所處的人際系統(tǒng)相互影響。家庭治療旨在通過與整個家庭的會談、安排行為作業(yè)及其他非語言技術來消除或緩解家庭中某個體的心理問題。家庭治療尤其適用于兒童青少年SSD患者，可有效改善軀體化，緩解癥狀，減少復發(fā)?［?74?］?。（7）其他心理治療如催眠療法、行為療法、人文療法、整合療法等尚未得到充分的研究。近年提出的側重正性感知的幸福感療法（well-beingtherapy）值得臨床探索。（8）在日常實踐中有較多患者不愿意接受心理治療，可選擇在常規(guī)治療基礎上加強照護，通過宣教、結構化咨詢、精神病學訪談或重歸因培訓等方式幫助患者康復和自我管理。心理治療的總體研究質量為低到中等，由于干預的性質，參與者、治療師和結果評估者缺乏盲法，可能導致高偏倚風險?［?81?］?。關于SSD的藥物治療應權衡利弊之后使用，目前尚無針對性用藥，常根據其軀體癥狀和精神癥狀選擇相應的藥物進行個體化治療?［?82?］?。如軀體癥狀明顯，可使用對癥藥物，如合并顯著焦慮和抑郁癥狀，可使用抗焦慮藥（如丁螺環(huán)酮和坦度螺酮）、抗抑郁藥、抗精神病藥等?；趯δ苄攒|體綜合征的研究結果，抗抑郁藥被用于治療軀體化癥狀，尤其是新一代抗抑郁藥，包括SSRIs（如氟西汀）、SNRIs（如文拉法辛）、去甲腎上腺素再攝取抑制劑（如瑞波西?。⑺沫h(huán)類抗抑郁藥（如馬普替林）、去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能再攝取抑制劑（如米氮平）、5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑（如曲唑酮）以及可逆性單胺氧化酶抑制劑（如嗎氯貝胺），其他抗抑郁藥包括阿戈美拉汀和伏硫西汀等。抗精神病藥（如奧氮平）對以疼痛為主的軀體化癥狀的療效也已被證明，并且對于共病腫瘤的患者第2代抗精神病藥能有效改善譫妄、惡心嘔吐、疼痛、惡病質?？拱d癇藥（如普瑞巴林、加巴噴丁）因具有緩解疼痛的療效，也被應用于軀體形式障礙的治療。1篇納入了26項RCT的系統(tǒng)綜述顯示，與安慰劑相比，新一代抗抑郁藥可有效降低SSD患者癥狀嚴重程度，而不同的抗抑郁藥之間治療效果無顯著差異，且聯合用藥（SSRIs+第2代抗精神病藥）比單藥治療的療效更優(yōu)?［?83?］?。然而，目前大部分關于SSD藥物治療的研究存在偏倚風險高、數據異質性強、樣本量小等問題，因此證據等級較低。此外，藥物治療產生的不良反應可能會對癥狀感知產生放大影響，藥物應以最低劑量開始，逐漸滴定緩慢增加到有效劑量，還應注意監(jiān)測藥物相互作用及不良反應，避免引入新的壓力源。其他治療方式包括中醫(yī)療法、神經調節(jié)干預、活動訓練及音樂療法等。中國傳統(tǒng)醫(yī)學建立了一套注重整體的理論，如“八綱辨證”“臟腑學說”“情志學說”等，能夠對各種臨床現象以及它們之間的關系賦予意義，患者在診療過程中獲得解釋共情，更容易發(fā)展良好的醫(yī)患關系。臨床上，對SSD患者采用辨證論治：肝郁脾虛證用逍遙散，心脾兩虛證及脾氣虛證用歸脾湯、酸棗仁湯等，肝郁氣滯證用四逆散、柴胡疏肝散等，心虛膽怯證用安神定志丸，心腎不交證用交泰丸等，肝郁化火用丹梔逍遙散、龍膽瀉肝湯等，心肝火旺證用天王補心丹、朱砂安神丸等，中醫(yī)治則治法特別強調調暢氣機及安神法?［?84?］?。中藥湯劑治療多以中醫(yī)理論為指導，其循證證據相對不足。目前有研究證實舒肝解郁膠囊和烏靈膠囊能有效改善輕、中度抑郁焦慮癥狀，與鹽酸氟西汀膠囊的治療效果相當?［?85?,?86?］?。此外，神經調節(jié)干預是一種新的治療策略，包括經顱磁刺激、經顱直流電刺激和電休克治療，其能夠調節(jié)相關的大腦網絡，在越來越多的研究中顯示出一定的治療前景?［?87?］?。分級活動訓練是一種操作性條件反射行為方法，可通過低強度至中強度的活動改善情緒及疼痛閾值和睡眠。音樂療法可能通過緩解主觀壓力來減輕軀體癥狀?［?88?］?。共識意見9：心理治療是SSD的首選治療方法，其中CBT是研究證據最充分的治療方式，正念療法、STPP、系統(tǒng)式治療等也具有一定的治療效果。建議根據患者的性格特征等選擇適合的心理治療方式，開展個性化治療。共識意見10：目前尚無SSD的針對性治療用藥，根據軀體癥狀和合并癥選擇合適的藥物有助于癥狀緩解。如軀體癥狀明顯，可對癥處理，如合并顯著焦慮和抑郁癥狀，可使用抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗精神病藥等治療。臨床推薦藥物聯合心理干預的治療策略。共識意見11：其他治療方式如中藥湯劑及中成藥、神經調節(jié)干預、活動訓練、音樂療法等可作為補充干預措施，其具有潛在的治療前景。（七）預后SSD的病程呈慢性遷延性。在1項為期4年的前瞻性研究中，觀察到SSD的持續(xù)率為58.6%，緩解率為41.4%，與軀體癥狀相關的心理損傷是SSD持續(xù)性病程的關鍵預測因子?［?89?］?。對伴有頭暈和眩暈癥狀的SSD患者進行的1年隨訪研究中，SSD的持續(xù)率為82%，持續(xù)性病程的危險因素是研究期間身體虛弱的自我概念和抑郁，此外基線時診斷為焦慮癥或同時診斷為焦慮癥和抑郁癥是重要的預測因素?［?59?］?。1項回顧性隊列研究評估了青少年SSD患者出院后18~30個月功能恢復情況，發(fā)現81%完全恢復或部分恢復，父母完全接受SSD診斷的患者治療參與度更高、完全康復的可能性更大?［?90?,?91?］?。軀體癥狀的數量、與軀體癥狀相關的心理困擾、與健康相關的焦慮癥狀是SSD復發(fā)的預測因子，其他影響預后的不利因素還包括：神經質、受教育水平和經濟社會地位低、生活中有難以避免的應激處境等?［?92?,?93?］?。對于難處理的慢性病例，一方面需要堅持醫(yī)學上“不傷害”原則，不遷就進行沒有必要的檢查和適應證不明的治療；另一方面，本著不拋棄不放棄的原則定期隨訪，給予充分的臨床關懷。疾病管理強調共同協(xié)作的治療關系，可指導患者進行自我管理?［?94?］?：（1）改變生活方式，適當休息規(guī)律鍛煉，提倡從輕度到中度強度的有氧運動和力量訓練，緩慢增加強度；（2）應對情緒，記錄身體不適時的想法和感受尋找誘發(fā)癥狀的因素；（3）積極進行社交活動回歸日常生活。共識意見12：SSD的病程遷延，在治療過程中需要與患者建立治療同盟，長期、定期隨訪監(jiān)測療效和不良反應，關注癥狀相關的心理困擾、焦慮、抑郁和社會背景等影響預后的因素。有必要首先對醫(yī)務人員以及醫(yī)療衛(wèi)生行政部門管理人員開展SSD診療相關的培訓，以推進SSD規(guī)范化診治工作的開展。SSD在各級醫(yī)療機構臨床各科均較為常見，顯著損害患者的日常功能，浪費社會醫(yī)療資源。在此呼吁從醫(yī)務人員培訓開始，強化臨床醫(yī)生有關SSD及其共病的診療意識，高度重視醫(yī)患治療同盟的建立，將心身整合的醫(yī)療理念貫穿于接診及治療全過程，全面評估生物-心理-社會因素，建立“多學科協(xié)作分級診療”模式，在共同的臨床特征基礎上開展個性化治療。本共識的發(fā)布標志著國內SSD診療工作已經邁出了第一步，有關SSD的流行病學調查、發(fā)病機制、治療策略等仍有待高質量的研究證據進一步探討。關于SSD多學科診療共識會根據臨床證據的積累進行修訂，持續(xù)為臨床醫(yī)生提供最新的基于證據的診療建議，幫助患者早日康復，造福家庭和社會。