人格障礙

自戀型人格障礙⒈??病因⒈嬰兒由“大我”進化成“小我“：嬰兒剛出生時，意識混沌，視物不清。只知道自己每次哭，都會得到周圍人的照顧。因此得出結論，周圍人是與我一體的“大我”，并“以我為中心”?？墒牵谝院蟮纳钪兄饾u發(fā)現，有時哭，周圍人并不理睬，他進而認識到，只有自己的身體受自己支配，身體與自己是一體的，即“小我”，周圍人并不屬于我，我與周圍人是有界限的，他們可以聽我的，也可以不聽我的。此時界限意識發(fā)育，“大我”進化成“小我“，并植根于潛意識。⒉??自戀性人格就是“大我”沒進化成“小我“：“大我”的嬰兒有時哭，周圍人不理睬，但嬰兒始終未能從“大我”進化成“小我”，即界限意識始終沒有發(fā)育，“大我”就植根于潛意識，形成自戀性人格。㈡特征⒈自我中心：由于“大我”植根于潛意識，故即使成人，潛意識仍認為，自己是中心，別人是周邊，周邊應服務和聽命于中心，導致（1）有優(yōu)越感：中心應享有周邊沒有的特權，中心應該受到特殊照顧，稍被“冷落”就感到不滿。（2）好指派人：中心指派周邊做事是應該的。⑶見利就饞：中心與周邊都是屬于我，所以中心與周邊的好東西都應屬于自己。⒉難以深交：因為自己是中心，別人是周邊，所以：（1）難被感動：周邊應該照顧中心，而中心無需照顧周邊。導致夫妻、親子難以保持親密關系，更罔談同事。（2）難以推心置腹：自己是中心，別人是周邊，中心與周邊不能對等交流。如果別人企圖與他對等交流，他就不高興。（3）情感由中心向外周擴散：因為中心與周邊都屬于“大我”，故中心的怒或喜可以發(fā)散到周邊，所以自己不高興就對人“冷“，自己高興就對人“熱”，讓人摸不著頭腦。⒊關系妄想：潛意識認為，自我與周圍人都屬于“大我”，故周圍人與自我有關。平時有前意識督察，潛意識被封鎖住，一旦疾病抑制了前意識督察，潛意識激活，便認為周圍人都與自己有關，故引起關系妄想及由關系妄想衍生的諸多妄想。⒋自大：當中心欲望不能得到周邊的滿足時→對周邊失望→中心通過幻想來滿足來虛擬地滿足欲望，結果：（1）自以為是，將周邊的不理解斥為“不懂！”。（2）訂下宏偉目標，卻不能完成。（3）希望聽到贊美的聲音，為自己的幻想搭臺；聽不得批評，害怕自己的幻想被拆臺。（4）周邊的成功將中心的才能比下去，于是特別嫉妒。㈢自我糾正自戀性人格的自我糾正只是形式上說說，實際很難做到。⒈不止于幻想，而是通過努力工作，取得成績，吸引別人關注與贊美。⒉自己動手去做，不要指派別人。⒊我只爭取我應得的，而不嫉妒別人應得的。⒋我先關愛別人，然后才能得到別人的關愛。?

、⒈邊緣性人格的臨床特征是什么？答：正常成人有穩(wěn)定的高級情感。高級情感是指責任感、道德感、使命感、義務感。有了穩(wěn)定的高級情感，就有穩(wěn)定的人生觀、價值觀→追求就穩(wěn)定→就不瞎折騰，就不會到處惹事。由于家族遺傳和童年心理創(chuàng)傷，造成高級情感發(fā)育不成熟，由于高級情感發(fā)育不成熟，患者不知該追求什么，或者即使追求了，追求也不穩(wěn)定，從而出現持續(xù)空虛感；由于高級情感發(fā)育不成熟，病人怕獨立，要依賴別人的照顧，怕被拋棄；由于高級情感發(fā)育不成熟，導致情緒不穩(wěn)。有了持續(xù)空虛感、怕被拋棄感、情緒不穩(wěn)，就形成了邊緣性人格障礙⑴空虛感的代償反應：病人不能閑著，一閑著就會莫名的空虛無聊。為了填補空虛感，患者會尋找有害刺激。包括①暴食；②物質濫用：每天喝酒喝到醉；③亂發(fā)生性關系：一女性先后找5名男性發(fā)生一夜情；④無度地玩：每天去KTV唱歌6小時；⑤自虐癖：病人生活很富足，偏要想象自己身無分文、無家可歸，忍饑挨餓、在寒風中凍得瑟瑟發(fā)抖的情景。⑥虐待癖：把自己小貓活活掐死，獲得快感；用小刀戳籠中的倉鼠，獲得快感。⑦撩事：要知道，打出去的拳頭，最終又會被打回來，自己又不能承受其后果。為什么小男孩7歲、8歲狗都厭？就是高級情感沒發(fā)育成熟，一不惹事，就空虛難過，要通過惹事去尋開心。不過因為其小，所以大人訓斥訓斥也就算了。如果成人再這樣，就很難得到社會的原諒。⑧收藏癖：通過收藏填補情感空虛。上高中情緒最差的時候是買文玩，近年來又轉移到買羊毛衫、買鞋，直至現在買T恤，對買到的T恤視若珍寶，從不穿，小心翼翼的存放，以收藏為精神寄托，否則就會心煩。⑨做不到慎獨，一個人就覺得掉入冰窟里那樣難受，所以要人陪，要與人戲謔，才能開心。而經常戲謔就會失敬，失敬就會傷和。⑵怕被拋棄的代償反應：20多歲男性，還是喜歡媽媽、媽媽的叫，動不動來到媽媽的床上，說沒有安全感。還問媽媽：“你不會不要我了吧”。對自己的男友（或女友）一會不見，就開始打電話詢問，你做的事情要詳細講給他聽，否則就會有被拋棄感。當感到即將被拋棄時，會引起：①強烈憤怒；②自殺姿態(tài)：意在引起對方的注意，獲得照顧。例如，你要跟我（女方）離婚，我就自殺，我已坐在高樓的窗臺上了，給朋友圈發(fā)出最后信息：“再見了”。這叫自殺姿態(tài)。（3）情緒不穩(wěn)的后果：情緒不穩(wěn)除了大發(fā)脾氣（例如砸壞手機、電腦，用剪刀刺傷大腿）以外，還引起四不穩(wěn):①評價他人不穩(wěn)：情緒影響評價，情緒不穩(wěn)，評價他人的態(tài)度就不穩(wěn)，人際關系就不穩(wěn)。一位33歲男性，與女友.旅游，最后一天因瑣事和女友分手，回來后情緒激動，找女友AA旅游的錢。36小時后又孤獨落寞，找回女友聊天擁抱后緩解。②評價自己不穩(wěn)：情緒影響評價，情緒不穩(wěn)，評價自我也不穩(wěn)。一會覺得自己太胖，鬧著要減肥；一會覺得自己不胖，放開來吃。一會覺得自己有價值，表現樂觀；一會覺得自己沒價值，表現沮喪。③事業(yè)不穩(wěn)：不是有雄偉大志才是有高級情感，關鍵是高級情感穩(wěn)不穩(wěn)定，例如，一個工人，只是一份勞動，一份工資，一份家庭維穩(wěn)，這就是穩(wěn)定的高級情感。當高級情感不穩(wěn)定時，計劃會經常變化，以致于功敗垂成。經常是舊的學業(yè)（或職業(yè)）放棄了，新的學業(yè)（或職業(yè)）尚未接上，本來能按部就班做好的事情，最后一刻卻放棄了，造成重大損失。例如，23歲的男性，在一所一本大學已讀到大四，還有幾個月就畢業(yè)了，可他的追求變了，認為本科學歷不重要，出國留學才重要。于是提出要退學，把手到擒來的畢業(yè)論文撂下，偏要寫一篇根本沒眉目的出國留學論文。④精神病癥狀不穩(wěn)：在強烈情感背景下，可出現一過性幻覺和被害超價觀念。例如，患者一直認為自己是神指定的天才。一次看到神在指點自己（一過性幻視）；一次騎車陷入泥坑，感到是魔鬼把自己往坑里拽（一過性被害超價觀念）。2.邊緣性人格障礙如何治療？答：邊緣性人格障礙的情緒不穩(wěn)雖說可用碳酸鋰、利培酮、丙戊酸鈉對癥治療，但效果不夠理想。因為它是神經發(fā)育不全所致，所以沒辦法。智障是認知的神經發(fā)育不全，孤獨癥是言語的神經發(fā)育不全，邊緣性人格障礙是情感的神經發(fā)育不全，都沒根本的解決辦法。3.邊緣性人格障礙預后如何？邊緣性人格障礙在成年早期的損害和自殺危險性最大，到30～40多歲時，自殺危險性逐漸下降，與親友關系和職業(yè)功能相對穩(wěn)定。4.邊緣性人格的流行率如何？答：邊緣性人格在普通人群的流行率為1.6%，在精神科門診的流行率為10%，在精神科住院病人的流行率為20%。女性為多，男女之比為1∶3。涉及語言發(fā)育障礙的孤獨癥是男性為多，涉及高級情感發(fā)育障礙的是女性為多，這與重性抑郁癥和癔癥的女性為多是一致的。⒌邊緣性人格與抑郁癥和雙相障礙并列診斷？答：邊緣性人格一般不來看病，等來看病時，多已符合抑郁癥、雙相障礙標準，而抑郁癥、雙相障礙就覆蓋了邊緣性人格診斷，不再并列診斷。在精神科，診斷了精神疾病，就不再診斷與之對應的人格障礙，這種情況很多。例如，診斷了精神分裂癥，就不再診斷分裂性人格；診斷了強迫癥，就不再診斷強迫性人格；診斷了偏執(zhí)性精神病，就不再診斷偏執(zhí)性人格。

強迫癥與強迫型人格障礙是一回事嗎？強迫癥(OCD)和強迫性人格障礙(OCPD)為兩種不同疾病。前者為一種心理健康狀況，涉及強迫性、侵入性及重復想法，后者則是一種人格障礙，涉及過度關注秩序及完美。如何區(qū)分二者明顯區(qū)別之一在于有無強迫思維及行為的自我對抗，OCPD通常沒有強烈的自我對抗感，患者強迫觀念通常具有自我協調性，因為他們擔心發(fā)生事情通常并非無中生有，而是基于一定事實基礎，如因擔心高空墜物，門窗未關，而強迫重復確認；而OCD會有強烈自我對抗感，患者重復思考和強迫行為是自我不協調的，明知道強迫觀念為荒謬的，但卻難以控制，令自身備受煎熬。其次，OCD通常只涉及一種或幾種特定強迫觀念或強迫行為，而OCPD強迫表現是廣泛性的，可涉及生活方方面面。需要注意的是，OCD通常會與各種人格障礙共存，共病率在33%～87%之間，其中與OCPD共病率是最高的。所以當一個以強迫癥狀為主訴的來訪者進入治療室，很有可能同時患有OCPD與OCD。二者核心癥狀存在部分重疊，如強迫癥患者和強迫型人格障礙患者都有可能出現對稱和囤積相關癥狀及強迫行為。在治療方面，強迫型人格障礙患者往往不會為癥狀而感到痛苦，認為這是性格問題，因此不會去積極求醫(yī)。而強迫癥患者?？嘤谧约旱陌Y狀，因此求醫(yī)動機強烈。二者聯系OCD和OCPD發(fā)病具有連續(xù)性，二者之間存在著連續(xù)性討論由來已久，從早期臨床觀察到如今大樣本數據分析，始終有研究者支持二者存在關聯。早期研究OCPD和OCD的共病率高為OCPD是OCD發(fā)病先兆假說提供了強有力證據。值得關注的是近年來隨著DSM系列診斷標準在臨床中應用，得出來的數據相對來說要低了許多，出現了一些質疑兩者間連續(xù)性研究結論。使用DSM-IV診斷標準在OCD樣本中的調查顯示OCPD和OCD共病率存在差異，分別僅有23%-34%。OCD和人格障礙流調數據顯示OCD和C簇人格障礙關系密切，其次是B簇。OCD屬于軸I障礙，人格障礙屬于軸II障礙，研究發(fā)現，軸Ⅰ和軸Ⅱ的障礙共病會使軸I障礙病情加重，治療效果也更差。治療差異OCD和OCPD治療方式同樣存在明顯差異。對于OCD而言，治療目標主要是減輕強迫癥狀，常用的治療方法包括心理治療和藥物治療。1.心理治療暴露反應預防是一種常用心理治療方法，可以幫助患者逐漸接觸并適應引起強迫癥狀的情境和物體，從而減輕強迫癥狀。此外，認知行為療法和其他心理治療方法也可以幫助患者更好地理解和管理自己的強迫癥狀。2.藥物治療藥物治療可以幫助患者緩解強迫癥狀，常用的藥物包括抗抑郁藥和抗精神病藥等。這些藥物需要在醫(yī)生的指導下使用，并注意觀察不良反應。相比之下，OCPD治療目標主要是改變患者的行為模式和思維方式，常用的治療方法主要是心理治療，包括認知行為療法、人格重塑等。1.認知行為療法認知行為療法可以幫助患者更好地理解自己的思維模式和行為方式，認識到自己的過分追求完美和刻板的行為模式。通過逐漸改變這些行為模式和思維方式，患者可以減輕強迫性人格障礙的癥狀。2.人格重塑人格重塑是一種更長期的治療方法，旨在幫助患者逐漸改變自己的價值觀、信念和行為模式。通過接受自己的缺點和不完美之處，并逐漸建立更加靈活和適應性強的價值觀和行為模式，患者可以減輕強迫性人格障礙的癥狀并提高生活質量。

⒈概念：是感知客觀事物的不真實。不真實感單獨出現，叫人格解體障礙；繼發(fā)于抑郁出現，則是繼發(fā)性人格解體。不真實感主要反映在視覺上，其次反映在聽覺上，更次反映在觸覺上。視覺不真實又分為亮度下降、分辨率下降、對比度下降、隔層感、立體感下降。⒉亮度下降⑴表現：看事物像戴墨鏡一樣灰暗，事物變成了黑白兩色，失去了色彩。輕則是大太陽天就像陰天樣的感受，重則像泡在水里看世界一樣，天昏地暗。⑵機制：當電視接通電流時，顯示屏背后的燈管或燈帶發(fā)光，使顯示屏變亮。電流越大，顯示屏越亮。電流越小，顯示屏越暗。當枕葉神經細胞膜上的鈉離子通道打開時，鈉離子由細胞外流入細胞內，形成生物電流，電流越大，警醒度越高，視物亮度越強，色彩差越強。電流過強→警醒度過高→視物亮度過強、色彩差別過強，此時就像是剛戴上比自己近視度為深的鏡片一樣，覺得刺眼、心煩，傾向躲在暗處（白天拉上窗簾，晚上開昏暗的臺燈下看書，這是視覺增強（視覺過敏）；電流過弱→警醒度過低→亮度下降（灰暗感）。外界光線足（大太陽天）時，對灰暗感多少有點補償，灰暗感較輕；外界光線不足（陰雨天、夜晚）時，灰暗感變重。⒊對比度下降⑴表現：表現為視物變淡，淡得快消失，接近一片白了。有兩種表述，一種是視物像看山水畫那樣虛無縹緲；另一種是視物似乎變透明了。⑵機制：對電視液晶顯示器不加電壓（最小電壓）的那部分就是白，加大電壓（最大電壓）的那部分就是黑，電壓越高，黑的越濃，此時黑白對比度就增加。在枕葉皮質，當白色刺激枕葉神經細胞時，細胞膜沒有反應，電壓不變（最小電壓），當黑色刺激枕葉神經細胞時，細胞膜的電壓增高（最大電壓），機體增高的能力越強，黑白對比度就越強。有的病人視物過度清晰，像剛戴上比自己近視度為深的鏡片一樣清晰，這就是對比度增強；反之，機體增高電壓的能力越弱，黑白對比度就越小。故病人說：“視物變淡，淡得接近一片白了”。就是這個道理。對比度下降的病人進入黑暗環(huán)境，刺激細胞膜電壓增高的黑色就多，多少能改善了一點視物變淡，相反，進入明亮環(huán)境，刺激細胞膜電壓增高的黑色變少，視物變淡就加重。⒋分辨率下降⑴表現：表現為視物不清晰，像有霧一樣的朦朧。⑵機制：電視機的所有圖像都是由數有萬計的點組成的，一個點就叫一個像素。在單位面積里，像素越多，圖像就越清晰，反之，像素越少，圖像就越模糊。分辨率就是將圖像的像素在屏幕里變成發(fā)光點了。在單位面積里的發(fā)光點越多，圖像就越清晰；在單位面積里的發(fā)光點越少，圖像就越模糊。我們假設：在覺醒狀態(tài)期間，機體的枕葉神經細胞不是同時都興奮的，而是交替興奮的，例如，此刻1,3,5細胞興奮，2,4,6細胞休息；下一刻2,4,6細胞興奮，1,3,5細胞休息。由于上一輪細胞興奮與下一輪細胞興奮的銜接較好，所以正常人是感覺不到圖像在閃爍。當輕躁狂時，細胞興奮比細胞興奮休息的比率增加→分辨率增大→視物變清晰（輕躁狂視物清晰、色差分明）；當急性躁狂時，細胞興奮比細胞休息的比率進一步升高，視物過于清晰（躁狂視物清晰的刺眼、于是煩躁，發(fā)脾氣）。當抑郁或人格解體障礙時，細胞興奮比細胞休息的率降低（例如1∶5）→分辨率就降低→視物就模糊。視近物投射到皮質的面積大一些，圖像的像素還多一些，模糊度較輕；視遠物投射到皮質的面積小一些，圖像的像素更少，模糊度較重。當細胞興奮比細胞休息的比率過低（例如1∶50）時，則第一個興奮細胞與第二個興奮之間間隔著49個休息的細胞，這49個休息的細胞就是一個灰塵樣的小盲點，上一輪細胞興奮的位置與下一輪細胞興奮的位置并不一樣（例如，有25個細胞的間距），所以灰塵樣的小盲點在一個小范圍內來回跳動，病人說：“視物就像是電視機的雪花在閃爍，只是雪花像灰塵一樣微小”?！翱醋志拖窨春诎纂娨暉o節(jié)目時那種沙沙的感覺，模糊一片”。正常人視物只有一個焦點是清晰的，焦點以外的余光是模糊的，即焦點的分辨率高，余光的分辨率低。當細胞興奮比細胞休息的比率過低時，焦點比余光的分辨率下降相對更多。閃爍更重，病人說：“看到的畫面，有灰塵一樣特別細小的東西在閃爍，中間密密麻麻，外圍還少一點。”⑶夢樣感：當分辨率下降聯合亮度下降時，病人就會主訴夢樣感。夢樣感重的可使視物成像比夢中的成像還要模糊。病人說：“做夢的感覺都比白天活動的真實?！雹辱b別：如果視物模糊，戴上近視眼鏡就能看清楚，那就不是不真實感，而是近視。⒌隔層感⑴表現：看東西仿佛被一個玻璃缸罩著，導致隔層感，好像世界是一個整體，病人自己是一個整體，病人從這個世界隔離出來了，融不進這個世界中去，從而感到孤立和害怕。⑵隔層感+分辨率下降：隔層感不等同于分辨率下降。因為病人戴上眼鏡，視覺清晰了，但隔層感卻更重。這說明，看東西仿佛被玻璃缸罩著才是純的隔層感，而看東西仿佛被一層膜、一層紗罩著，是隔層感+分辨率下降。⑶影響因素：黑暗、模糊時隔層感還好一些，所以病人寧可不戴近視眼鏡，感受隔層感還輕一些。在車上密閉空間和戴口罩期間，隔層感加重。似乎提示缺氧加重隔層感。⒍立體感下降⑴表現：正常時視物有立體感（三維），病人視物呈平面感（二維），像是看客觀世界像看紙畫或電影一樣，缺乏生機。因為視物缺乏立體感，故視遠物不能大致測距。所以不敢過馬路，不敢騎車、不敢開車。上樓梯容易踩空。⑵機制：正常人視物，由于兩只眼睛的位置差異，所以視角稍有不同，得到的成像也就稍有差異，在皮質上不完全重合，通過視覺差異細胞的處理，將兩幅成像合二為一，形成立體成像。當視覺差異細胞功能抑制時，不能將兩幅成像合二為一，導致兩個后果：一是不能形成立體圖像，只能形成平面圖像；二是兩幅成像重合在一起，有一點重影，不清晰。照相機就像是單眼在看事物，拍攝下來的照片是平面的，所以，一個人單眼視物的話，應該是平面的，不能大致測距的，根據近大遠小的經驗測距，那是大概的，沒有兩只眼睛同時測距準確。同理，攝像機也是單眼在看事物，所以拍攝下來的電影也是平面的。立體電影用雙機從左右角度進行拍攝，模擬人的雙眼，在放映時，兩個放映機將兩幅畫面重疊投放在銀幕上，觀眾裸眼去看，畫面部分重疊而模糊不清。而戴上特制眼鏡，讓左眼只看到左視角拍攝的畫面，右眼只看到右視角拍攝的畫面，兩幅稍有差異的畫面，到枕葉皮質匯合，通過視覺差異細胞的功能整合，合成立體視覺成像。⑶立體感下降+運動感知綜合障礙：有的病人視動態(tài)的事物如看電影，這是單純地立體感下降；有的病人視動態(tài)的事物如看紙畫，則既有立體感下降，又有運動感知綜合障礙（視動態(tài)的事物為靜止的）。⒎聽覺不清晰⑴音量變小變遠：①表現：好像自己在水底下，別人在游泳池上喊自己名字，離自己那么近，但聽起來又那么遠，那么小。②機制：電視機的音量是通過減少電阻來增加電流，從而增大音量；通過增加電阻來減少電流，從而降低音量。顳葉可以感受耳朵傳入的音量，當顳葉的神經細胞膜鈉離子通道打開時，鈉離子從細胞外流入細胞內，這種電流越大，警醒度越高，聽到的音量就越大。顳葉電流過強→警醒度過高→聽到的音量越大→覺得刺耳、心煩→傾向回避或發(fā)脾氣，這是聽覺增強（聽覺過敏）；電流過弱→警醒度過低→聽到的音量變遠變小。所以，視物灰暗與聽聲音變遠變小，都是細胞電流較小所致，只是一個在枕葉，一個在顳葉。⑵聽不清內容：因為音量變小，所以聲音的內容也不容易識別。⑶音質失真：①表現：病人聽家人說話就像是聽錄音一樣，有些失真。②機制：輸入音響的電壓低，輸出的音質就失真。顳葉神經細胞膜的電壓正常，聽到的音質就正常。顳葉神經細胞膜的電壓較低，音質就失真。所以，視物對比度降低與聽聲音音質失真，都是細胞電壓較低所致，只是一個在枕葉，一個在顳葉。⑷音源不準：①表現：聽自己說話，感覺不是從自己這里發(fā)出的。②機制：正常人能準確判斷聲音的方位，是因為聲音到達兩只耳朵的時間差和聲響差，利用這兩者進行聲源定位。例如，聲音來自右側，則右耳比左耳先聽到該聲音，右耳比左耳聽到的音量大，便會判斷聲音來自右前方。當顳葉的神經細胞反應性降低時，對聲音刺激不能及時反應，左右耳聲音的微小時差就判斷不出來；當兩側顳葉的神經細胞電流降低時，對左右耳的音量差就判斷不出來，故辨別不出音源的方位。⒏觸覺不清晰：①表現：觸覺變遲鈍，摸東西就感覺不到真實感。②機制：觸覺中樞位于中央后回，觸覺刺激了中央后回的神經細胞，鈉離子經細胞膜上的鈉通道流入細胞內，形成電流。當電流過大時，引起觸覺增強。例如，褲帶本寬松，但仍感勒得太緊；當電流過小時，引起觸覺減退，即觸覺不清晰。所以，視物灰暗、聽聲音變遠變小、觸覺不清晰，都是細胞電流過小所致，只是發(fā)生的部位不同，一個在枕葉，一個在顳葉、最后一個在中央后回。⒐發(fā)生頻率：不真實感的本質，是感知外界的注意減退，注意減退發(fā)生頻度由高到低依次為視覺、聽覺、觸覺，這說明皮質功能抑制的順序是從枕葉到顳葉，然后才到中央后回。⒑警醒度下降：警醒度下降加重不真實感，剛醒來時警醒度下降、疲勞時也警醒度下降。不真實感的早輕晚重，正說明不真實感與疲勞有關。引發(fā)疲勞的因素有：⑴心理疲勞：心理應激或持續(xù)白日夢導致心理疲勞。⑵體力疲勞：例如手淫。⑶警醒持續(xù)時間延長：例如熬夜。⑷精力沒能恢復：例如，睡眠不足。⑸視聽疲勞：持續(xù)看單調事物、燈光忽明忽暗、人多嘈雜。⑹化學抑制：例如，加巴噴丁、米氮平。⒒警醒度升高：警醒度升高能改善不真實感。引發(fā)警醒度升高的因素有：⑴愉快的專注：性生活、.開心、愉快地社交。⑵愉快的忙碌：游戲、做家務、運動。⑶物理刺激：針灸、經顱磁刺激，手指壓住耳屏。⑷化學刺激：抽煙。⒓恢復疲勞的藥物：正因為疲勞降低警醒度，加重人格解體，所以改善睡眠，抑制過度思慮的藥物就能恢復疲勞，改善人格解體，包括氯硝西泮、阿普唑侖、右佐匹克隆、德巴金、苯海索。假如病人不是疲勞引起的警醒度下降，而是內源性腦能量不足引起的警醒度下降，則再用同樣的氯硝西泮、阿普唑侖、右佐匹克隆、德巴金、苯海索，只能進一步降低警醒度，惡化人格解體。⒔提高警醒度的藥物：假如病人是內源性腦能量不足引起的警醒度下降，則用提高警醒度的藥物，例如坦度螺酮、安非他酮、托莫西汀、乙酰半胱氨酸，或用改善腦能量代謝的藥物，例如艾地苯醌，可能緩解人格解體。假如病人是疲勞導致的警醒度下降，而用提高警醒度的藥物，例如，文拉法辛、度洛西汀、阿立哌唑、圣·約翰草提取物（路優(yōu)泰），則加重疲勞，可能會加重不真實感。問：我躁狂和輕躁狂發(fā)作的時候，人格解體不真實感也并沒有改善，還是夢樣感。答：說明躁狂的腦能量代謝增加與人格解體的腦能量不足分屬不同的腦區(qū)。不是個個抑郁都有人格解體，只有一部分嚴重的抑郁伴有人格解體，說明抑郁嚴重時，腦能量不足才滿溢到人格解體所涉及的腦區(qū)，輕的則不會。問：疲勞和內源性腦能量不足都是腦變弱型的。確實很難區(qū)別開，腦能量不足是ATP什么的么答：是。

（一）偏執(zhí)型人格障礙偏執(zhí)型人格障礙:以猜疑和偏執(zhí)為特點，始于成年早期，男性多于女性。表現為：①對挫折與拒絕過分敏感。對他人對自己的“忽視”深感羞辱，滿懷怨恨，人際關系往往反應過度，有時產生牽連觀念。②容易長久地記仇，即不肯原諒所受“侮辱、傷害或輕視”。對自認為受到的輕視、不公平待遇等耿耿于懷，引起強烈的敵意和報復心。③猜疑，以及將體驗歪曲的種普遍傾向，把他人無意的或友好的行為誤解為敵意或輕蔑?？傉J為他人不懷好意，懷疑他人的真誠。④與現實環(huán)境不相稱的好斗及頑固地維護個人的權利，容易與他人發(fā)生爭辯，對抗，固執(zhí)地追求不合理的利益或權利，意見多、常有抗議，單位領導常覺得這類人員難以安排。⑤極易猜疑,毫無根據地懷疑配偶或性伴侶的忠減。限制對方和異性的交往或表現的極大的不快。⑥將白己看得過分重要的傾向，自負、自我評價過高，對他人的過錯不能寬容，給人以得理不饒人的感覺。⑦將直接有關的事件以及世間的形形色色都解釋為“陰謀”的無根據的先占觀念。經常無端懷疑別人要傷害，欺弱或利用自己，或認為有針對自己的陰謀，對別人善意的舉動作歪曲的理解。（二）分裂型人格障礙分裂型人格障礙:以情感淡漠及人際關系明顯缺陷為特點。男性略多于女性。表現為:①幾乎沒有可體驗到愉快的活動；②情緒冷淡，隔膜或平淡的情感，對人冷漠，缺乏熱情和幽默感；③對他人表達溫情，體貼或憤怒情緒的能力有限；④對于批評和表揚都無動于衷，別人對他的看法等漠不關心；⑤對于與他人發(fā)生性接觸毫無興趣（要考慮年齡）；⑥幾乎總是偏愛單獨行動，回避社交，離群獨處，我行我素而自得其樂；⑦過分沉湎于幻想和內?。虎鄾]有親密朋友，與人不建立互相信任的關系（或者只有一位），也不想建立這種關系；⑨明顯無視公認的社會常規(guī)及習俗，常不修邊幅、服飾奇特、行為怪異，其行為不合時宜，不符合當時當地風俗習慣或目的不明確。（三）社交紊亂型人格障礙社交紊亂型人格障礙:也稱反社會型人格障礙。常因其行為與公認的社會規(guī)范有顯著的差異而引人注目的一種人格障礙，表現為:①對他人感受漠不關心。往往缺乏正常的友愛，骨肉親情，對家庭親屬缺乏愛與責任心，待人冷酷無情；②全面、持久的缺乏責任感，無視社會規(guī)范與義務，經常違法亂紀；③盡管建立人際關系并無困難，卻不能長久的保持；④對挫折的耐受性極低，微小刺激便可引起攻擊，甚至暴力行為；⑤無內疚感，不能從經歷中特別是從懲罰中吸取教訓；⑥很容易責怪他人，或者，當他們與社會相沖突時對行為作似是而非的合理化解釋；⑦伴隨特征中還有持續(xù)的易激惹。本組患者往往在童年或者青少年期（18歲前）就出現品行問題，如:①經常說謊、逃學、吸煙、酗酒、外宿不歸、欺侮弱小；②經常偷竊、斗毆、賭博；故意破壞他人或公共財務；無視家教、校規(guī)、社會道德禮儀，甚至出現性犯罪行為；或曾被學校除名或被公安機關管教等。盡管并非總是如此，如果有則進一步支持本診斷。（四）情緒不穩(wěn)型人格障礙情緒不穩(wěn)型人格障礙包括沖動型和邊緣型人格障礙。此類人格障礙有一個突出的傾向，即行為不計后果，伴有情感不穩(wěn)定。事先計劃能力很差，強烈的憤怒爆發(fā)常導致暴力行為。當沖動行為被人批評或阻止時，極易誘發(fā)上述表現。1.沖動型人格障礙以情緒不穩(wěn)定及缺乏控制沖動為特征,伴有暴力或威脅性行為的爆發(fā)，男性明顯多于女性。常表現：①情緒不穩(wěn)，易激惹，易與他人發(fā)生爭執(zhí)和沖突，沖動后對自己的行為雖懊惱，但不能防止再犯，回歇期正常；②情感爆發(fā)時，對他人可有暴力攻擊，可有自殺、自傷行為；③在日常生活和工作中同樣表現沖動、缺乏目的性與計劃性，做事虎頭蛇尾，很難堅持需要長時間才能完成的事情。做事往往事先沒有計劃或不能預見可能發(fā)生什么事情。2.邊緣型人格障礙除了一些情緒不穩(wěn)的特征之外，患者自己的自我形象、目的及內心的偏好（包括性偏好）常常是模糊不清的或扭曲的，缺乏持久的自我同一性。他們通常有持續(xù)的空虛感。人際關系時好時壞，要么與人關系極好，要么極壞，幾乎沒有持久的朋友。這種強烈不穩(wěn)定的人際關系，可能會導致連續(xù)的情感危機，并可能伴有一連串的自殺威脅或自傷行為（這些行為也可能在沒有明顯促發(fā)因素的情況下發(fā)生）。邊緣型人格障礙者除以上特征外，有時會有矩暫的應激性的精神病性癥狀。這種精神病性癥狀的發(fā)作和精神分裂癥不同，一般比較輕微，歷時短暫，容易被忽略，多發(fā)生在頻繁的對真正的或想象的被拋棄的恐懼中，持續(xù)幾分鐘到幾小時，表現為真實感和個體認同出現偏離所致的人格解體和非真實感，但同時現實檢驗能力又相對保存，但有一些患者出現偏執(zhí)癥狀和分離癥狀。這種短暫的精神病性癥狀往往難以歸類，推想其原因可能是對應激情景的一種急性反應?；蛳稻凭蛩幬餅E用的結果。對這些短暫的精神病癥狀的識別不足，往往身將邊緣型人格障得誤診為精神分裂癥，心境障礙或神經癥。（五）表演型人格障礙表演型人格障礙既往稱之為癔癥性人格障礙，以過分的感情用事夸張言行吸引他人的注意為特點。患者情緒不穩(wěn)定，暗示性、依賴性強。表現為：①自我戲劇化、做作性、夸張的情緒表達、表情豐富但矯揉造作；②暗示性強，容易受他人或環(huán)境的影響；③情感體驗膚淺，情感反應強烈易變，感情用事，喜怒哀樂皆形于色，愛發(fā)脾氣；④不停地追求刺激、為他人贊賞及以自己為注意中心的話動，如過分地參加各種社交活動，愛表現自己，外表及行為顯出不恰當的挑逗性，行為夸張、做作，渴望別人注意，⑤外表及行為顯出不恰當的挑逗性，甚至于賣弄風情，給人以輕浮的感覺：⑥對自己外觀容貌過分計較；⑦自我中心，自我放任，感情易受傷害，為滿足自己的需要常常不擇手段。（六）強迫型人格障礙強迫型人格障礙以過分的謹小慎微、嚴格要求與完美主義，及內心的不安全感為特征。男性多于女性2倍，約70%強迫癥患者病前有強迫型人格障礙。表現為:①過分疑慮及謹慎，常有不安全感，往往窮思竭慮，對實施的計劃反復檢查、核對，唯恐疏忽或差錯；②對細節(jié)、規(guī)則、條目、秩序、組織或表格過分關注，常拘泥細節(jié)，猶豫不決往往避免作出決定，否則感到焦慮不安：③完美主義，對任何事物都要求過高，以致影響了工作的完成；④道德感過強，謹小慎微，過分看重工作成效而不顧樂趣和人際關系：⑤過分迂腐，拘泥于社會習俗，缺乏創(chuàng)新和冒險精神：⑥刻板和固執(zhí)、不合情理地堅持要求他人嚴格按自己的方式行事，或即使允許他人行事也極不情愿；對別人做事很不放心，擔任領導職務，往往事必躬親，事無巨細。（七）焦慮（回避）型人格障礙焦慮（回避)型人格障礙以一貫感到緊張，提心吊膽不安全及自卑為特征。表現為：①持續(xù)和泛化的緊張感局與憂慮；②相信自己在社交上笨抽，沒有吸引力或不如別人；③在社交場合總過分擔心被人指責或拒絕：④除非肯定受人歡迎，否則不肯與他人打交道；⑤出于軀體安全感的需要，在生活風格上有許多限制，慣性地夸大日常處境中的潛在危險，而有回避某些活動的傾向；⑥對拒絕和批評過分敏感，由于擔心批評，指責或拒絕，回避那些與人密切交往的社交或職業(yè)活動。（八）依賴型人格障礙依賴型人格障礙以過分依賴，害怕被拋棄和決定能力低下為特征。表現為：①請求或同意他人為自己生活中大多數重要事情做決定；②將自己的需求附屬于所依賴的人，過分順從他人的意志；寧愿放棄自己的個人趣味，人生觀，只要他能找到一座靠山，時刻得到別人對他的溫情就心滿意足了；③不愿著對所依賴的人提出即使是合理的要求，處處委曲求全；④由于過分害怕不能照顧自己，在獨處時總感到不舒服或無助，⑤沉陷于被關系親密的人所拋棄的恐懼之中，害怕只剩下他一人來照顧自己；⑥沒有別人過分的建設和保證時，作出日常決定的能力很有限?？偘炎约嚎醋鰺o依無靠、無能的、缺乏精力的。

1、病史特點：患者26歲，已婚，本科學歷，平面設計師，業(yè)余作家，有腰突、鼻竇炎病史?；颊呷粘Ｉ钪泻茈y自控情緒，時而特別暴躁，粗魯，但能控制身體表現，保持正常生活，與常人相比看起來只是暴躁易怒，歇斯底里。思維不分時間段經常進入莫名活躍，思維清晰，思考迅速，但是表現為嘴跟不上大腦，看起來很嗨，說話語速很快，很夸張，但表達條理不清晰，但是可以條理清晰的寫下來。不分時間段的突然進入煩躁狀態(tài)，開車過程中經常路怒，覺的煩躁，憤怒，在公路飆車，經常想要撞死不遵守交通規(guī)則的路人，或者想與違反交通規(guī)則的車輛發(fā)生嚴重事故，借故自殺（未付出實踐）。會有傷害家人的想法，但從未付出實踐，只是在之后會陷入情緒低谷，自責，痛苦，悲傷。被家中貓誤傷，會失去控制虐貓，然后陷入深深自責，流淚，悲傷。還有看恐怖電影與血腥恐怖視頻緩解壓力的經歷。但事后往往會將自己幻想為加害者，產生暴力傾向，更易怒，更暴躁，然后產生自我道德譴責，自責。害怕電話，不管是家人的還是工作方面的，第一時間思考的都是惡劣的后果。在社交方面，經常在社交恐懼癥與社交恐怖分子之間來回跨越，波動較大。到晚上則難以入睡，胸口、心臟和胃部會莫名疼痛（偶爾）。很疲憊，但難以入睡，思維活躍。會在失眠時產生跳樓自殺，割腕自殺，自殘的想法，但因妻子家人的緣故未付諸實踐。會經常胡思亂想，然后陷入莫名悲傷，流淚，自責，覺的前途渺茫，自我失去價值?；颊邥晕艺{節(jié)，白天在思維活躍時會借寫小說，緩解情緒，在晚上胡思亂想想自殺時，去思考小說情節(jié)，創(chuàng)作作品。原來有騎行，跑步，緩解身心壓力的習慣，但因工作生活問題，沒時間，放棄此習慣。2、初步診斷：邊緣性人格障礙邊緣性人格障礙是一種普遍存在的人際關系、自我形象和情感不穩(wěn)定模式，以及從成年早期開始的明顯沖動，并出現在各種情況下，如以下五種（或更多）癥狀所示。邊緣性人格障礙的九個標準是：a長期的空虛感b對日常事件的反應情緒不穩(wěn)定（例如，強烈的陣發(fā)性悲傷、煩躁或焦慮，通常持續(xù)幾個小時，很少超過幾天）c瘋狂地努力避免真實或想象的遺棄d自我形象或自我意識明顯或持續(xù)不穩(wěn)定的身份障礙e至少在兩個可能自我傷害的領域出現沖動行為（例如消費、性、藥物濫用、魯莽駕駛、暴飲暴食）f不恰當、強烈的憤怒或難以控制憤怒（例如，經常發(fā)脾氣、持續(xù)憤怒、經常發(fā)生肢體沖突）g一種不穩(wěn)定而緊張的人際關系模式，其特征是理想化和貶低之間的極端（也稱為“分裂”）h反復出現自殺行為、手勢、威脅或自殘行為i短暫的、與壓力相關的偏執(zhí)觀念或嚴重的分離癥狀要被診斷為邊緣性人格障礙，不需要表現出DSM-5中列出的所有九種癥狀。診斷需要至少出現上述五種癥狀?！蹲叱鼋^望：心理醫(yī)生教你擺脫抑郁的折磨》

01自戀型人格障礙在心理衛(wèi)生科臨床并不少見，但由于患者常常因為情緒問題就診，容易被誤診為抑郁癥、雙相障礙等。下文簡單介紹一下自戀型人格障礙的特點，供大家參考。根據DSM診斷系統的描述，自戀型人格障礙具有以下特點：A.對自己重要性或獨特性的不切實際的感覺。B.癡迷于幻想無限的成功、力量、才華、美麗或理想的愛情。C.表現狂：這個人需要持續(xù)的關注和贊賞。D.冷淡或明顯的憤怒、自卑、羞恥、羞辱或空虛感，以回應批評、他人的冷漠或失敗。E.至少有以下2項：（1）權利：期望得到特殊的優(yōu)惠而不承擔相應的責任......（2）人際剝削：利用他人滿足自己的欲望或自我擴張；無視個人的誠信和他人的權利。（3）在過度理想化和評價的極端之間慣常交替出現的關系。（4）缺乏共情：無法認識到他人如何感覺，例如，無法體會病得很重的人痛苦。02受到自戀型人格障礙困擾的病人需要外部的支持來保持表面的平衡。隨著時間的推移，他們很難保持安全感和整體同一性，特別是在困難的情況下，例如，有可能發(fā)生沖突、競爭、失敗、剝削的情況下。因此，這個自戀的人充滿羞恥感，爆發(fā)出憤怒、絕望和/或恐慌，并在那些時候顯得極度沮喪，顯然無法與人接觸。自戀者是“以自體為中心”的，但不是以自己的“真實自體”為中心。皮爾斯說：“讓我們把‘自體’稱為任何時候的接觸系統......自體是工作中的接觸-邊界；它的活動正在形成圖形和背景。”是的，健康的自體運作不是以自體為中心而是以自體-他者為中心。健康的覺察不是對自己的覺察，而是對他者和自體的覺察。從存在主義心理治療的角度說，自戀者是融合和場依賴的。他們非常依賴于其他人的溫和與積極的反應。他們把環(huán)境視為存在以支持他們。他們并不真正把別人看作自主的，不同的，和他們一樣有價值，本身就是目的。他們認為別人的需要不如他們自己的重要，往往根本沒有意識到別人的需要。膨脹的自戀者的夸張的自體形象有助于他們避免精疲力竭和泄氣的羞恥經歷。當羞恥模式占主導地位時，自戀者的同情畫面更為明顯。而且，自戀型人格障礙患者的膨脹和泄氣的畫面總是作為真正的極性對立共同存在。泄氣的病人有一個有意識或無意識的夸大的自體形象——這是使泄氣體驗可以理解的背景。同樣，泄氣的畫面也將意義賦予了被如此頑固捍衛(wèi)的膨脹或夸大的畫面。03自戀型人格障礙身上存在兩種疏離。他們與別人疏離是因為他們太以自體為中心了。他們與真實的自體疏離，這是因為他們關注的是自體形象，而不是真實的自體和真實的體驗。同時，與他人接觸的往往也是形象，而不是人。通常，一個自戀的人會接觸到另一個人有多吸引人（或不吸引人），有多有名（或不受歡迎）。輕視或理想化標示著自戀者看到他人的大部分鏡頭。自戀型人格障礙患者的人與人之間的接觸和自體覺察在很大程度上根本不是人與人的接觸，也不是對他們的內心感受或他們與人的關系本質的覺察。魅力型自戀者看起來可能是人際交往的，枯竭自戀者可能看起來是情感表達的，但兩者都不是真正與他人接觸。此外，自戀型人格障礙患者常常與自己的過去相疏離，對與他們狀態(tài)改善之前的樣子相聯系感到羞恥。由于他們專注于當前的體驗，特別是在浮夸的模式下，他們沒有把過去的體驗作為有意義的背景的一部分。他們除了不認同他們自己過去的樣子，還往往輕視他們過去的樣子，把他們過去的樣子歸咎于別人。這些病人很難想象與他們現在的心情不同的心情，也很難想象其他人的不同的情緒體驗。這使得他們很難共情。當他們無法保持情緒上的穩(wěn)定時，這也使得他們很難在一段時間內保持平衡，這就要求他們能夠想象和認同他們目前所處的情緒和情況以外的其他情緒和情況。04自戀型人格障礙患者的思維、感覺和行為方式常類似于學齡前的兒童。他們表現出一種有時看起來與學齡前兒童的正常情況相似的不切實際，同時也表現得不能考慮他人的需求，這一點與在非常年幼的兒童身上看到的情況相似。當然，成人自戀者并不等同于學齡前兒童。他們對自己的看法常常被扭曲——認為自己非同尋常（才華橫溢、聰穎，甚至病得很重，等等）。他們需要顯得特別。他們常常感到不需要付出就有權享受特殊的待遇或產品，而這些待遇或產品的獲得通常必須經過努力、冒風險、不斷學習。這與完全沒有權利的極性相反的態(tài)度是交替出現的。他們是操縱和剝削的，雖然經常感覺像一個受害者，被誤解或人們沒有充分認識到他們是超人（明星、天才等）。他們缺乏共情，不能像其他人那樣看待生活。事實上，其他人往往與他們無關，只是作為他們自己的需要和幻想的延伸。單靠自戀的脆弱性還不足以證明自戀型人格障礙的診斷是正確的：對他人的需要和感受不能有共情地反應。05自戀型人格障礙患者通常有被用來滿足父母需要的歷史，而不是被視為獨立的、他們真正的自體需要受到重視的人。缺乏真正的共情，甚至連自戀型人格障礙患者的成就也被用來美化父母。一個自主的孩子的真實自體被當作不存在。在這些家庭中，父母的影響如此之大，以致后來成為自戀者的孩子通過主觀地生活在形象中，特別是生活在那些浮夸和理想化的形象中來保護他們的真實自體。心理治療的經驗表明，自戀型人格障礙比神經癥的治療難度要大許多。挫敗、沖突、失敗、剝奪、困難、批評和羞恥感都會導致自戀型人格障礙走向四個D：泄氣（deflation）、抑郁（depression）、耗竭（depletion）和絕望（despair）。他們感到精疲力竭，內心空虛，仿佛“沒有自體”，他們感到泄氣，仿佛沒有了飛翔的能量，就像一個沒有空氣的氣球。他們感到抑郁：生物心理學的能量功能遲鈍，自尊降低，避免原始情緒，例如抑郁，而不是感到孤獨和悲傷。他們感到絕望，對當前危機之后的行動沒有任何希望或信心。這是自戀型人格障礙容易被誤診為抑郁癥的原因所在。自戀型人格障礙患者被困在一個現象學的平衡桿上，平衡桿的一端是膨脹，另一端是泄氣。膨脹的那一端是浮夸、明星、精彩先生等，往往伴隨著對他人的輕視、溺愛、貶低。平衡桿泄氣的那一端（如果我不是很好，我就是垃圾）常常表現為一個饑餓、失落、無力的嬰兒，感到嫉妒、羞愧和憤怒。浮夸促使人避免覺察到泄氣的狀態(tài)。這是自戀型人格障礙容易被誤診為雙相障礙的原因所在。——《走出絕望：心理醫(yī)生教你擺脫抑郁的折磨》