人格障礙

精神疾病是一類多發(fā)病、常見病，高復(fù)發(fā)、高負(fù)擔(dān)、高危害、高致殘等“四高”疾病。反復(fù)發(fā)作、規(guī)范化治療、服用不同結(jié)構(gòu)的化學(xué)藥物三類以上仍無效者可認(rèn)定為難治性精神疾病。那么，當(dāng)家屬或親友發(fā)展為難治性精神疾病后怎么辦呢？筆者提出以下必點(diǎn)策略：1、明確診斷：對于精神障礙，只要資料完整，病史明確，一般來說診斷并不困難。但是在臨床上確實(shí)有不少誤診，從而導(dǎo)致誤治的。所以對于經(jīng)過規(guī)范化治療仍無效的難治性精神疾病仍需要再明確診斷。造成誤診的最常見的情況是有精神病性心境障礙誤診為精神分裂癥；其次是精神病性與非精神病性之間的誤診；再次是軀體疾病或器質(zhì)性精神疾病間的誤診。精神分裂癥與有精神病性心境障礙的誤診，主要是診斷觀念的不同，如有的傾向于精神分裂癥的診斷，臨床上只要有幻覺妄想就診斷為分裂癥，而對于明顯的心境障礙，如抑郁、躁狂癥狀則不顧。對于心境障礙多數(shù)需要使心理穩(wěn)定劑，而心境穩(wěn)定劑又以鋰為首選。臨床上有的不太愿意首選鋰鹽，即使用也是劑量常不夠，因鋰鹽易出現(xiàn)不良反應(yīng)。大多數(shù)人偏好選擇丙戊酸鹽，后者安全系數(shù)高。有時(shí)需要兩者同用。我們發(fā)現(xiàn)鋰鹽有時(shí)具有抗精神病性癥狀的作用。對于非精神病性精神障礙如使抗精神病藥物往往會“加重”，這主要是這類患者耐受性差出現(xiàn)不良反應(yīng)顯得病“加重”，當(dāng)然，有時(shí)加少量抗精神病藥又有良好效果。少數(shù)因軀體因素引起的精神障礙，如不治療原發(fā)疾病則用抗精神病藥常常是無效的，如低血糖引起的緊張焦慮、抑郁或者精神病性障礙。2、規(guī)范治療：不少難治性精神疾病是由于治療不規(guī)范，如不及時(shí)、不系統(tǒng)、用藥量不足或服用藥物時(shí)間不足，未能做到足量足療程。我們不主張精神疾病，特別是精神病性障礙患者在門診治療。因?yàn)殚T診治療是不規(guī)范的，不利于醫(yī)師觀察病情，不利于系統(tǒng)治療，所以療效不好，易發(fā)展成為難治性結(jié)局。應(yīng)該是及早發(fā)現(xiàn)、及早治療、系統(tǒng)治療為上策。3、調(diào)整藥物：當(dāng)某種藥物療效不佳時(shí)，要分析藥物是否足量足療程，有時(shí)在足量足療程情況下仍不好，可嘗試另加一種不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物聯(lián)合用藥，或者加用少量的經(jīng)典的抗精神病藥，如奧氮平加氟哌啶醇或舒必利等?；蛟谑褂每褂羲帟r(shí)加用少量抗精神病藥或其他增效劑。必要時(shí)配合藥物基因檢測，選擇合適的藥物。4、綜合治療：有時(shí)需要綜合治療，如心理治療、物理治療，軀體治療，甚至配合中醫(yī)中藥，特別是對于中老年人，往往多少合并某種軀體情況更加需要軀體治療，如改善營養(yǎng)、調(diào)整血壓、血糖。在現(xiàn)有的大多數(shù)教科書中，對于精神發(fā)育遲滯患者也不提及神經(jīng)營養(yǎng)劑的使用，但是在臨床工作中使神經(jīng)營養(yǎng)因子或促智藥是有一定效果的，有時(shí)甚至是明顯效果。5、注重文化健康：不少家庭在文化健康大有問題，如對子女過分指責(zé)、批評或否定，導(dǎo)致子女缺乏自信，成為抑郁的根源。有的家庭則過分保護(hù)，子女缺乏自立能力，走上社會后缺乏獨(dú)立性，適應(yīng)不了社會。有的家長實(shí)行的是過分完美教育，不準(zhǔn)孩子外出用餐，灌輸過分衛(wèi)生，認(rèn)為在外用餐就會感染傳染病，從而形成疾病恐懼。更多的家庭拒抗藥物治療或者只認(rèn)可中藥，不服西藥，過度害怕藥物不良反應(yīng)。等等均是不妥的，需要大力改變。要培養(yǎng)健康文化，相信科學(xué)，破除現(xiàn)代迷信。6、改變治療手段：當(dāng)以上手段均使用仍無效則可考慮改變治療方法，如腦立體定向手術(shù)或安裝腦深部電刺激（DBS），這是目前在國外比較時(shí)行的治療方法，尤其在國外目前比較重視DBS。但是，我們的體會則是難治性精神疾病，如精神分裂癥、心境障礙，包括有精神病性抑郁癥或躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙、焦慮癥、恐懼癥、強(qiáng)迫癥、人格障礙、藥物依賴、癲癇等均以腦立體定向手術(shù)治療效果好。從我們近20年所做的4000-5000例病例的觀察來看，效果并不比藥物差，相反，起效更快，癥狀消除得更徹底，社會功能恢復(fù)得更好。遺憾的是精神科醫(yī)師當(dāng)中還沒有普遍認(rèn)識到這一點(diǎn)，甚至還有比較普遍的否定態(tài)度。難治性癲及伴有精神病性障礙者更是非常適合手術(shù)治療，不僅對于癲癇效果好，同時(shí)又可治療癲癇，是一舉兩得。癲癇伴發(fā)精神障礙對于藥物治療效果甚差，尤其是伴有脾氣暴躁者，藥物幾乎無效。至于DBS則主要用于治療帕金森病。需要咨詢手術(shù)治療的可電話垂詢。 上海市東方醫(yī)院南院功能神經(jīng)科 楊理榮特別說明：需要進(jìn)一步咨詢或擬來治療的，請務(wù)必在來之前與本人聯(lián)系，因?yàn)轭A(yù)約床位、術(shù)前檢查和術(shù)后康復(fù)均由本人負(fù)責(zé)，可打以下電話：咨詢電話：021-38804518轉(zhuǎn)22152（住院）或22197（門診）；非上班時(shí)間或單位電話找不到時(shí)最好通過好大夫電話聯(lián)系，好大夫電話基本可隨時(shí)聯(lián)系。

心情如6月天，時(shí)晴時(shí)陰，有可能是邊緣性人格障礙人格是指一個(gè)個(gè)體的內(nèi)在的、固有的、持久存在對待事物的態(tài)度、思維及行為模式等。例如，有些人比其他人更害羞，有的人更自信，有的人更敏感，這些都使他們具有各自特定的人格特征。當(dāng)一個(gè)人的某些品性過分增強(qiáng)，以至于給自己和他人造成損害時(shí)，我們就說這個(gè)人有人格障礙。如果一個(gè)人心情一會好一會壞，如6月天，時(shí)陰時(shí)晴；看問題呈兩個(gè)極端，如看人，不是好人就是壞人；沒有安全感，固執(zhí)害怕被遺棄。他很可能患有邊緣性人格障礙。邊緣性人格障礙患者可以合并偏執(zhí)、依賴等多種人格障礙。邊緣性人格障礙有自身傾向。具體可以對照以下診斷標(biāo)準(zhǔn)，看看是否符合？心理治療邊緣型人格障礙的主要治療是心理治療。許多心理治療的干預(yù)是有效減少自殺行為，改善抑郁癥狀，以及改善社會功能。認(rèn)知行為治療可針對情緒失調(diào)和缺乏社交技能。具體包括：辯證行為治療情感預(yù)測和解決問題的系統(tǒng)培訓(xùn)（STEPPS）其他干預(yù)側(cè)重患者對自身和他人紊亂的情緒體驗(yàn)。這些干預(yù)包括：基于心理化的治療聚焦移情的心理治療聚焦圖式的治療心理化是指自我反思的能力，了解自己內(nèi)心和別人的心理狀態(tài)的能力。心理化通過對照顧者安全的依戀來獲得。心理化治療可以從以下方面幫助患者：有效調(diào)節(jié)自身情緒（如心煩時(shí)平靜下來）了解自己與他人相處的問題和困難反思和理解他人的內(nèi)心因此，它可以幫助患者與他人同情和設(shè)身處地地交往。聚焦移情的心理治療聚焦患者和治療師之間的相互作用。治療師提出問題和幫助患者思考自己的反應(yīng)，使他們能夠在治療期間審視自己夸張，扭曲，不切實(shí)際的自我形象。強(qiáng)調(diào)此時(shí)此刻（如患者如何聯(lián)結(jié)治療師），而不是過去。例如，當(dāng)一個(gè)膽小，安靜的患者突然變得充滿敵意和爭論，治療師會問患者是否注意到感情的變化，然后要求患者反思在治療師和自己之間發(fā)生了什么體驗(yàn)到了什么。其目的是幫助患者發(fā)展一個(gè)更穩(wěn)定的和現(xiàn)實(shí)的自我意識和他人意識通過對治療師的移情發(fā)展出更健康的對他人的關(guān)系聚焦圖式的治療是整合了認(rèn)知行為療法，依戀理論，心理動(dòng)力學(xué)的概念，和聚焦情緒療法的綜合治療。它側(cè)重于思想，感情和應(yīng)對行為（成為圖式）的長期失調(diào)模式，通過情感改變技術(shù)，治療性關(guān)系等改善癥狀。其目的是幫助患者改變自己的模式。治療分為三個(gè)階段：評估：確定圖式意識：認(rèn)識圖式在自己在日常生活中如何作用行為改變：用更健康的替換消極的想法，感受和行為與健康的人其中某些干預(yù)需要特殊訓(xùn)練和監(jiān)督。然而，有些干預(yù)不需要。這些干預(yù)一般從業(yè)者均可進(jìn)行比如普通（或好）精神病管理這種干預(yù)一般為個(gè)體治療，一周一次，有時(shí)也使用藥物。支持性心理治療也有效。目標(biāo)是與患者建立一種鼓勵(lì)性的支持的情感，從而幫助患者養(yǎng)成健康的防御機(jī)制，特別是在人際交往方面。藥物針對特殊癥狀藥物是有效的。SSRIs安全性好，過量致死的可能性很小。不過，SSRIs類藥物用于治療邊緣型人格障礙的抑郁和焦慮勉強(qiáng)有效。下列藥物能有效地改善邊緣型人格障礙的癥狀：情緒穩(wěn)定劑如拉莫三嗪：對于抑郁，焦慮，情緒不穩(wěn)和沖動(dòng)癥狀抗精神病藥：針對焦慮，憤怒和認(rèn)知癥狀，包括應(yīng)激相關(guān)的認(rèn)知扭曲（如偏執(zhí)的想法，黑與白的思維，嚴(yán)重認(rèn)知混亂）苯二氮類和興奮劑也可能有助于緩解癥狀，但因?yàn)橐蕾嚭退幬锓至黠L(fēng)險(xiǎn)不建議使用。

我們都知道精神病是難治之癥，這對普通百姓來說可能沒有什么深刻印象，而對于精神疾病患者家屬來說則可能是個(gè)災(zāi)難性的話題。因?yàn)榫窦膊∈浅Ｒ姴?、多發(fā)病，而且更嚴(yán)重的是高復(fù)發(fā)、高致殘、高危害、高負(fù)擔(dān)的疾病。一個(gè)家庭如果有一名精神疾病患者，家庭如同陷入災(zāi)難。因目前在世界范圍內(nèi)還沒有理想的藥物治療，雖然近幾年都會有某種新藥問世，但總體療效沒有根本性改觀，仍然是在疾病早期有一定效果，而隨著病情的發(fā)展，到了3~5年后基本都會走向慢性衰退，最后成為難治之癥。雖然藥物治療令人失望，但科學(xué)家們并沒有放棄對精神疾病的其他方式治療的研究。如現(xiàn)在國外很時(shí)興的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，其中最突出的是腦深部電刺激(DBS)，即腦起博器，目前主要是用于治療帕金森病，因其病理涉及的是單靶點(diǎn)，而對于精神疾病則涉及多靶點(diǎn)，所以現(xiàn)對于精神疾病的治療還是以多靶點(diǎn)射頻熱凝效果最好，加上近3年來國外又發(fā)展了在以往的成果上增加了CT/MRI/DTI圖像引導(dǎo)的手術(shù)，使定位更精確，真正做到指哪里打哪里，而且是實(shí)時(shí)的、個(gè)體化的、可視的數(shù)字定位，從而又大大提高了療效，使有效率達(dá)到95%左右，同時(shí)又可避免嚴(yán)重不良反應(yīng)，其不良反應(yīng)可歸納為：可控制、可預(yù)知、可接受、可恢復(fù)或可消失。我們對術(shù)后近500例的隨訪表明，達(dá)到臨床治愈的近50%，即沒有任何精神癥狀的，生活完全正常，還有約70%的可外出打工，結(jié)婚、生子的、升學(xué)的也很多。社會功能的恢復(fù)要比藥物治療的好不少。我們的這些資料表明精神疾病已經(jīng)可以說不再是難治性疾病。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步療效還有可能進(jìn)一步提高。就像過去一說到癌癥就是“不治之癥”，而現(xiàn)在許多癌癥已不再是不治之癥了。雖然精神疾病不再像過去那樣難治，但我們?nèi)韵Ｍ麖V大家長和患者仍要做到及早發(fā)現(xiàn)、及早治療，在早期仍然是以藥物治療為主要手段，并且主張系統(tǒng)、規(guī)范治療，有的要配合心理行為治療及物理等綜合性治療。在這些綜合治療效果仍不好的情況下考慮微創(chuàng)手術(shù)治療，病程應(yīng)該在3~5年以上，而不是一開始就接受手術(shù)治療，年齡則在18歲到60歲。手術(shù)治療的疾病包括有：精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、精神病性心境障礙、躁狂癥、抑郁癥、強(qiáng)迫癥、焦慮癥、恐懼癥、人格障礙、抽動(dòng)穢語綜合癥、藥物依賴、癲癇及所致精神障礙;帕金森病可作射頻熱凝術(shù)也可作腦深部電刺激等。 上海市東方醫(yī)院南院功能神經(jīng)科 楊理榮特別說明：需要進(jìn)一步咨詢或擬來治療的，請務(wù)必在來之前與本人聯(lián)系，因?yàn)轭A(yù)約床位、術(shù)前檢查和術(shù)后出院康復(fù)均由本人負(fù)責(zé)，可打以下電話：咨詢電話：021-38804518轉(zhuǎn)22152（住院）或22197（門診）；非上班時(shí)間或單位電話找不到時(shí)最好通過好大夫電話聯(lián)系，好大夫電話基本可隨時(shí)聯(lián)系。

現(xiàn)代社會精神疾病是一類常見病、多發(fā)病，也是一類高復(fù)發(fā)、高致殘、高危害、高負(fù)擔(dān)的疾病。我國現(xiàn)有13.9億人口，按流行病學(xué)研究，估計(jì)我國有各種各類精神疾病患者約1.2億。大家可能覺得奇怪，有這么多精神疾病患者嗎?以下就精神疾病的若干問題作一解釋，以解眾人之惑，同時(shí)根據(jù)個(gè)人臨床體會對現(xiàn)行的各種治療方法的特點(diǎn)作一介紹，可供家屬選擇治療方法作為基本的參考。精神疾病主要有哪些種類和特點(diǎn)? 精神疾病可分為兩類，一類叫輕性精神疾病，主要是情緒、軀體感受、性格、行為模式異常，如過去稱為神經(jīng)衰弱的神經(jīng)癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥、睡眠障礙、人格障礙、兒童品行障礙、多動(dòng)癥、學(xué)習(xí)困難、酒癮、煙癮、賭博、厭食癥、貪食癥、性心理障礙等;另一類是所謂的重性精神病，主要是高級精神活動(dòng)，如思維、情感、意志與行為全面異常，表現(xiàn)為胡言亂語、幻覺(如訴看見鬼或聽到有人罵他等)、自閉或外出亂跑、傷人毀物等。前一類疾病是自己知道有病并且要求治療的，而后者則明明言行不正常，如流浪街頭、破衣爛衫、撿剩飯殘?jiān)?，還堅(jiān)持說自己是正常人甚至堅(jiān)稱他是聯(lián)合國主席等。精神疾病有哪些危害?精神疾病的危害性不同于軀體疾病，軀體疾病只是病在個(gè)人身上，最多的是花錢，要人照顧而已，而精神疾病雖然病在患者身上，卻要累及家人甚至社會，如有的病人自傷自殺，或傷人甚至殺人，或者縱火、毀物等。精神病人導(dǎo)致的肇事肇禍每年至少1萬起，社會上不少惡性傷人殺人事件是由精神疾病患者引起，構(gòu)成了危害社會的重大隱患。精神疾病的致殘率極高，有資料表明學(xué)生群體因精神疾病導(dǎo)致休學(xué)成為主要因素。精神疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也是家庭致貧的最大因素，在全部疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中精神疾病也是首位。因?yàn)榫窦膊〉淖畲筇攸c(diǎn)就是反復(fù)發(fā)作，雖然藥物療效不好，還得需要長期治療、反復(fù)住院。另一方面，患者本身不能勞動(dòng)，還要連累家庭，還有的病人富于破壞性，傷人毀物，導(dǎo)致家庭賠償數(shù)額巨大，家庭經(jīng)濟(jì)雪上加霜。除了因病導(dǎo)致財(cái)產(chǎn)損失外，對家庭成員的摧殘，更是外人不可能理解的，如吵鬧、打罵、折磨家人，有的經(jīng)常威脅親人，使家人有生不如死之感。常見治療方法各有哪些優(yōu)缺點(diǎn)? 1、藥物治療。有效的抗精神病藥是在上世紀(jì)50年代才有的，雖然現(xiàn)不時(shí)有新藥問世，但總體療效沒有大的改變，只是不良反應(yīng)有減少。如以前用的氯丙嗪不良反應(yīng)重，所有服藥的病人幾乎都有不良反應(yīng)，如錐體外反應(yīng)，病人流口水，面部沒有表情，動(dòng)作不靈活，遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙很嚴(yán)重，還有的有嚴(yán)重的過敏反應(yīng)、肝功能損害等。氯氮平，被認(rèn)為是對頑固精神病的“王牌”藥，不良反應(yīng)更嚴(yán)重，可導(dǎo)致死亡，在筆者職業(yè)生涯中的前20多年里，在當(dāng)時(shí)的醫(yī)院里初步回憶大約有8-10來位患者因服用氯氮平致死或致嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括致白細(xì)胞減少或缺乏導(dǎo)致死亡的，有突發(fā)循環(huán)衰竭搶救無效的，有引起腸梗阻做手術(shù)的等等。新一代抗精神病藥雖然致死的不良反應(yīng)明顯少了，但如奧氮平、喹硫平、氨磺必利等引起肥胖、糖尿病、泌乳素增高的仍很普遍。但藥物治療仍然是最普遍、最廣泛、最有效的，其他任何療法都無法取代。任何其他治療仍須以它作基礎(chǔ)。對于各種精神疾病都首先要接受系統(tǒng)的藥物治療。當(dāng)然，目前的現(xiàn)狀是：在疾病早期藥物療效還好，但對于反復(fù)發(fā)作的精神病療效不盡人意，或者是無能為力，特別是對于慢性衰退的病人，藥物基本無效。藥物治療最大的問題是不能阻止精神疾病向慢性階段發(fā)展，其最后結(jié)局就是精神衰退，導(dǎo)致精神殘疾。 2、心理行為治療。該治療方法一般只對由社會心理因素引起的心理問題，如情緒問題、一般的認(rèn)知問題或軀體問題或某些行為問題，而對幻覺、妄想本身是無效的，或許對因幻覺妄想引起的情緒障礙有一定效果。心理行為的效果在很大程度上取決于治療師自身的技術(shù)水平，不是每個(gè)心理醫(yī)師的治療都是有效的。 3、物理治療。一般的物理治療，如紅外線、熱透、針灸等，對精神疾病沒有直接效果。近幾年在我國很盛行的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，對某些癥狀據(jù)說效果不錯(cuò)，但總體上僅僅是輔助作用，不能單獨(dú)起效，必須配合藥物治療。 4、腦立體定向微創(chuàng)手術(shù)治療手術(shù)治療的特點(diǎn)是見效快，可立竿見影;對各種精神癥狀包括陽性癥狀和陰性癥狀都有效;癥狀消除比較徹底，大多數(shù)癥狀都可消失;有后續(xù)效果，少數(shù)開始效果不顯著則1-2年后效果突出;社會功能恢復(fù)較好，約70%病人術(shù)后可外出打工，結(jié)婚、生育、升學(xué)的較多;術(shù)后服藥大多明顯減少;可減少或避免因大劑量藥物所致的不良反應(yīng);可縮短服藥時(shí)間，藥物治療大多主張終生服藥，而手術(shù)后有可能改變這種局面;可以打斷精神疾病慢性進(jìn)行性加重的可能，藥物治療患者基本上病情呈進(jìn)行性發(fā)展，最后呈慢性衰退狀態(tài);長期來看可減少醫(yī)藥費(fèi)，手術(shù)雖一次性費(fèi)用較大，但因復(fù)發(fā)明顯減少甚至不再復(fù)發(fā)，故總體費(fèi)用減少。各種精神科治療方法比較如何選擇最佳治療方案，獲得最佳效果? 1、藥物治療。疾病早期應(yīng)首先接受藥物治療，這是目前最基本的、最常用的、較有效的治療方式。只要有明確的精神癥狀就要接受規(guī)范的系統(tǒng)的藥物治療。因?yàn)檫@是一種無創(chuàng)傷的保守的治療，是所有精神疾病應(yīng)最先接受的治療。雖然藥物治療不盡人意，但仍是最常用的和比較有效的治療。藥物治療在疾病早期大多治療是有效的，但是，一定要遵循早發(fā)現(xiàn)、早治療、足量足療程的基本用藥原則。 2、心理行為治療。由社會心理因素引起的心身問題、單純的心理問題，應(yīng)接受充分的心理行為治療。但是心理行為治療的過程可能比較久而不是幾次就能奏效的，有時(shí)需要很長時(shí)間，這是家屬和患者必須要明白的。對于重性精神病心理治療主要是針對如何應(yīng)對疾病所帶來的認(rèn)知錯(cuò)誤。對于12歲以下的兒童心理行為問題則應(yīng)選擇沙盤治療等。 3、物理治療。現(xiàn)主要是指重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，目前在國外比較推崇，認(rèn)為有效，但總體來說效果不是令人很滿意，僅起輔助作用，不能單獨(dú)作為一種治療方法。 4、腦立體定向微創(chuàng)手術(shù)。主要是適合藥物治療效果不佳的所謂難治性疾病。特別經(jīng)過規(guī)范的藥物治療仍反復(fù)發(fā)作或藥物治療越治越差者，或者脾氣暴躁、暴力和自殺行為嚴(yán)重、難以管理的，以及本身就缺乏有效藥物治療的，如人格障礙、藥物依賴者;還有就是既不能手術(shù)大切除又對藥物不敏感的難治性癲癇。 上海市東方醫(yī)院南院功能神經(jīng)科 楊理榮特別說明：需要進(jìn)一步咨詢或擬來治療的，請務(wù)必在來之前與本人聯(lián)系，因?yàn)轭A(yù)約床位、術(shù)前檢查和術(shù)后出院康復(fù)均由本人負(fù)責(zé)，可打以下電話：咨詢電話：021-38804518轉(zhuǎn)22152（住院）或22197（門診）；非上班時(shí)間或單位電話找不到時(shí)最好通過好大夫電話聯(lián)系，好大夫電話基本可隨時(shí)聯(lián)系。

臨床上遇到過一個(gè)非常有意思的案例，一個(gè)15歲的少年，自稱“反社會人格”，在學(xué)校里欺負(fù)同學(xué)，在家頂撞父母，偷盜錢財(cái)，甚至動(dòng)手打老師，最終父母以“行為不良”為由，送到門診來讓我?guī)兔纯础? 孩子大喊大叫，卻被兩個(gè)身材魁梧的精神科男護(hù)嚇到不敢說話，最終在問診過程中告訴我，自己是因?yàn)榭戳恕厄饌b》中的小丑和《神探夏洛克》的主角都是反社會人格，覺得非常迷人帥氣，所以才自稱反社會人格，做出種種不良表現(xiàn)。 這種現(xiàn)象讓人忍俊不禁，但作為醫(yī)生又有些擔(dān)憂： 不要再美化人格障礙了！人格障礙不隨便能得，也不是那么好治的！判斷一個(gè)人是否患有人格障礙，是非常困難的，即便是對于我這樣30余年經(jīng)驗(yàn)的精神科醫(yī)師，也需要一個(gè)慎重的過程，而且人格障礙預(yù)后較差，可以說是“不治之癥”。 很多人看到一些對于各類人格障礙的描述，容易對號入座，覺得這個(gè)也像自己，那個(gè)也像自己，我從小就和別人不一樣，所以也有人格障礙，那你又說這個(gè)病預(yù)后很差，我是不是沒救了？ 懷疑自己患有人格障礙，還有救嗎？每次遇到這種問題，都要老生常談的說一句：精神心理疾病的診斷并非易事，如果大家都能憑在網(wǎng)上看一些文章就能自己診斷治療，那我們這些精神科醫(yī)師豈不全都要失業(yè)。 一般人格障礙的患者是無法理解自己的異常的，來就醫(yī)的往往是因?yàn)樗呋蚯榫w方面出了問題。所以如果發(fā)現(xiàn)身邊的親人朋友可能患有人格障礙，請盡早就醫(yī)確診，進(jìn)行規(guī)范治療，可以使異常行為有一定程度的改善。 人格障礙是怎么回事？人格（personality）也可以稱作個(gè)性（character），是一個(gè)人固定的行為模式及在日常生活中待人接物的習(xí)慣方式。 也可以通俗的講：人格就是我們給其他人的感覺。 那么人格障礙是什么？顧名思義，就是一個(gè)人明顯讓其他人覺得他不對勁。 這種不對勁是無法掩飾的，從童年、青少年及成年早期就一直持續(xù)的，這些患者并非受到重大刺激因而產(chǎn)生了人格改變或應(yīng)激反應(yīng)，而是從小到大一直都表現(xiàn)的異于常人。 比如說：我們很熟悉的反社會型人格，從小就待人十分冷酷無情，即便是骨肉親情，從小也漠不關(guān)心。沒有內(nèi)疚感，完全缺乏責(zé)任感，無視社會規(guī)范和義務(wù)，很多患者從小就逃學(xué)、說謊、酗酒甚至違法亂紀(jì)。 再比如說：回避型人格障礙，從童年時(shí)期就表現(xiàn)出與天真爛漫的同齡人不和諧的緊張、提心吊膽、自卑和不安全感，即便身邊的生活環(huán)境和父母家庭都給予了莫大的幫助，也無法改變患者這種過分的擔(dān)心。 如何判斷一個(gè)人有人格障礙？診斷人格障礙，是一個(gè)規(guī)范的，慎重的過程，需要精神科醫(yī)師來詳細(xì)評估，并非老百姓根據(jù)幾條規(guī)則就能判斷出來的。 首先要進(jìn)行臨床晤談，盡可能的多方面采集病史資料，再使用多種問卷和評估方式輔助診斷。人格是長期的穩(wěn)定的，一般在成年期我們才會做出人格障礙的診斷。 我們需要注意的是，人格障礙患者已經(jīng)形成了完全異于常人的行為模式，但他們無法理解自身的異常，因而往往在與外界產(chǎn)生沖突后感到痛苦。 在治療上，我們只能控制異常癥狀，卻無法徹底改變患者的人格結(jié)構(gòu)，對于醫(yī)生來說，只能祈禱所有的孩子在年幼的時(shí)候都被善待，在人格形成過程中被家庭良好引導(dǎo)，最終都有健康的人格。

一、人格解體的概述人格解體以前叫“人格解體神經(jīng)癥”，是一種遠(yuǎn)沒得到應(yīng)有關(guān)注和重視的疾病，其患病率約1–3%，比大家都知道的精神分裂癥還要多很多，但其臨床識別率和治療率都極低，很多都被誤診和漏診了。人格解體常被誤診為抑郁癥和焦慮癥，或跟抑郁癥和焦慮癥共病存在，治療時(shí)常常是其中的抑郁和焦慮癥狀先好轉(zhuǎn)，留下人格解體的癥狀遲遲不愈。有些人格解體的臨床表現(xiàn)不典型，有的很隱蔽，有的還很詭異，誤診為精神分裂癥和心境障礙的也有。因此也提醒同行們，如果你診斷的抑郁癥或焦慮癥等的療效不理想，少數(shù)或個(gè)別癥狀長期反復(fù)存在的話，那你不妨考慮一下：病人有沒有可能是人格解體或共病人格解體？從以下描述的癥狀特征可知，人格解體可有多種多樣的臨床表現(xiàn)，癥狀可涉及到人類精神活動(dòng)的各個(gè)方面，但我們大多數(shù)精神科醫(yī)師可能只知道其中少數(shù)幾個(gè)典型的癥狀（非真實(shí)感、情感麻木等），還有些精神科醫(yī)師對人格解體的病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)和診療可能一無所知。二、人格解體的癥狀存在反復(fù)的或持續(xù)的自我人格解體和/或現(xiàn)實(shí)人格解體的體驗(yàn)。1、自我人格解體：患者對自己的思維、情感、感覺、知覺、注意、記憶、軀體、行動(dòng)的不真實(shí)的、模糊的、缺失的、分離的或作為旁觀者的體驗(yàn)（例如，感知覺的改變，時(shí)間感的扭曲、自我的不真實(shí)感、情感的麻木或缺失等）。2、現(xiàn)實(shí)人格解體：對環(huán)境的不真實(shí)的或分離的體驗(yàn)（例如，感覺周圍環(huán)境、個(gè)體或物體是不真實(shí)的、夢幻的、模糊的、似隔一層膜的、虛空的、無生命的或視覺上扭曲的）。三、人格解體的病因病因目前還不明確，因?yàn)橛嘘P(guān)人格解體病因的調(diào)查和研究很少，以下是我個(gè)人在臨床上注意到的一些因素。1、性格特征：聰明、觀察力敏銳、想象力和反思洞察力強(qiáng)，愛思考人生的問題。2、關(guān)于自我和世界的認(rèn)識或建構(gòu)出現(xiàn)了偏差，或在成長的過程中逐漸迷失了自我，或“自我”弱小而“超我”太強(qiáng)太嚴(yán)酷。3、繼發(fā)于極度體驗(yàn)，如嚴(yán)重的抑郁或焦慮發(fā)作、死亡恐懼、嚴(yán)重自責(zé)或罪惡感，被驚嚇、過度勞累、吸毒、服用或停用某些藥物、關(guān)于手淫的錯(cuò)誤觀念、練習(xí)氣功、冥想等。順便提醒一下，氯胺酮可能在不久的將來作為一種快速起效的抗抑郁藥物而給患者使用，該藥有可能誘發(fā)人格解體。4、童年時(shí)孩子本人的需求長期被父母忽視，真實(shí)感受被否認(rèn)、被壓制、被打擊，臨床上對子女要求過度苛刻的、重男輕女的、或嚴(yán)重自戀的父母常做這樣的事。5、嚴(yán)重的應(yīng)激，巨大的壓力：家庭壓力、人際的壓力、工作和學(xué)習(xí)的壓力等，特別是長期累積的壓力，甚至是幾代人累積下來的壓力。……。昨天有一個(gè)男孩來復(fù)診，高二，因人格解體的癥狀已休學(xué)半年了，來找我看病已2個(gè)月，他說他上周有2天突然好了，又像病前那樣有感情了，但是又害怕父親了，對父親又有恐懼感了，兩天后因要去見一個(gè)長輩，不知以何種心態(tài)去見，這時(shí)人格解體的癥狀又突然來了，又沒有感情了，對誰都無所謂了，看東西又覺得很遠(yuǎn)不真實(shí)。對于這個(gè)病例，從消極角度看，人格解體是患者在逃避現(xiàn)實(shí)，從積極面看，人格解體幫助患者應(yīng)對壓力。從積極的角度考慮，對指導(dǎo)治療更有參考意義。四、人格解體的治療都說人格解體難治療，治療到底有多難？總體來說是很難！首先是缺療效肯定確切的藥物，精神分裂癥有抗精神病藥物，雙相障礙有心境穩(wěn)定劑，抑郁焦慮強(qiáng)迫和社恐有抗抑郁和抗焦慮藥物，但人格解體沒有針對性的藥物。那心理治療有效嗎？心理學(xué)家bergle與eidelber在1935年的一篇文章中寫道：如果一例強(qiáng)迫癥至少需要2年到2年半的精神分析治療的話，治療嚴(yán)重程度相對較低的人格解體至少需要4到5年。但大家也不要太悲觀，1935年，那畢竟是80年前的觀點(diǎn)和技術(shù)，目前已取得了一些可喜的進(jìn)步。1、藥物方面，目前已有一些臨床研究表明有多種藥物治療人格解體有效，但這些研究藥物的療效跟安慰劑比的優(yōu)勢不大，其次是這些研究的樣本量都較小。從我們的臨床體會看，療效相對來說最明顯的就是苯二氮桌類抗焦慮藥，其中氯硝安定通常是最有效的，但這個(gè)藥不好駕馭，不好停，最好是在經(jīng)驗(yàn)豐富的專科醫(yī)生指導(dǎo)下服用，若用不好就只有一個(gè)短期療效，反而增加以后治療的難度。從分類上，“人格解體神經(jīng)癥”屬神經(jīng)癥中的一種，大多數(shù)神經(jīng)癥的核心癥狀是焦慮，但跟其它焦慮性疾病相比，人格解體的緊張性不明顯，有的甚至是松弛的，而苯二氮桌類抗焦慮藥都有強(qiáng)大的肌松作用，因此也有患者用藥后癥狀反而加重的。2、心理治療方面，有多種心理治療技術(shù)報(bào)告他們治療人格解體有效，美國西奈山醫(yī)院的人格解體研究小組提出的10周強(qiáng)化治療方案，以認(rèn)知行為治療為主，整合了多種心理治療技術(shù)，初步結(jié)果看療效比較好。但西奈山的這個(gè)方案要病人很配合才行，例如，病人每晚睡前要寫日記，每天要對自己嚴(yán)重程度進(jìn)行3次評分，并記錄最低分和最高分時(shí)你在做什么及當(dāng)時(shí)你的感受。森田療法的理念若是病人能理解到，并在平時(shí)的工作和生活中長期堅(jiān)持實(shí)施的話，也是有幫助的。3、醫(yī)生疾病健康知識的宣講結(jié)合病人積極的自我調(diào)整，病人們較普遍反映這對治療和康復(fù)都有幫助，對少數(shù)個(gè)別患者可能有較好的效果。4、這種病雖然是很難治，但臨床上也有個(gè)別患者不治自愈。因?yàn)檫@只是個(gè)別，所以我們還是建議所有患者都接受系統(tǒng)的規(guī)范的治療。不過，對這種自我療愈的患者進(jìn)行仔細(xì)的研究也許能為其他患者提供治療的線索。提醒一下，有的患者短期輕度發(fā)作不治自愈后，過幾年再來一次持久的嚴(yán)重的發(fā)作。我希望廣大精神科醫(yī)師、心理治療師和心理咨詢師們都來關(guān)注這種可造成患者長期痛苦和嚴(yán)重社會功能損害的疾病，去了解這種疾病的最新診療知識，知識能改變態(tài)度，態(tài)度能改變我們的能力和病人的處境。許多病人還不知道自己患的是什么怪病，問醫(yī)生，醫(yī)生大多也不知道，能識別人格解體的醫(yī)生真的很少。病人在黑暗中煎熬，無助無望，如果有醫(yī)生能告訴他們患的是什么病及相關(guān)知識，即使是知道很難治，也可以相當(dāng)程度地緩解他們的痛苦。

精神科疾病有一定的特殊性，主要表現(xiàn)在：病程遷延呈慢性化的趨勢，藥物使用過程中副作用總是先于治療作用出現(xiàn)，需要鞏固維持治療的過程，總體來說就是好起來比一般的身體疾病慢一些。傷筋動(dòng)骨還要100天，神經(jīng)系統(tǒng)的改變并沒有那么迅速。因此治療的時(shí)候要有耐心。當(dāng)醫(yī)生建議開始使用藥物的時(shí)候，我們治愈疾病的目標(biāo)就要分成三個(gè)階段性的目標(biāo)了。第一個(gè)階段：癥狀解除。這個(gè)階段里治療的主要任務(wù)是延緩并阻止疾病進(jìn)展，在藥物幫助下回歸正常生活。因此，最好能夠遵醫(yī)囑規(guī)律復(fù)診規(guī)律服藥，與醫(yī)生建立積極的溝通，溝通疾病進(jìn)展和不良反應(yīng)，直至達(dá)到不良反應(yīng)最小化，癥狀消除最大化，最理想的完全消除。然后進(jìn)入治療的下一個(gè)階段。第二個(gè)階段：鞏固成果。這個(gè)階段主要任務(wù)是鞏固治療成果。主要從兩方面入手，一方面是繼續(xù)服用藥物，將短期改善癥狀的藥物逐步替換成適合長期維持的，另一方面是對疾病過程的反思，這時(shí)候也適合去求助心理治療師，針對個(gè)性和處事方式，人際關(guān)系進(jìn)行調(diào)整，部分患友在這個(gè)階段可以逐步恢復(fù)人際交往和工作。第三個(gè)階段：降低復(fù)發(fā)。這個(gè)階段是疾病狀態(tài)平穩(wěn)回歸正常狀態(tài)之后，主要目標(biāo)是降低復(fù)發(fā)的概率。主要從兩個(gè)方面進(jìn)行，一個(gè)重要的方面就是藥物是否需要繼續(xù)使用，如何進(jìn)行藥物的減停。這個(gè)過程中依然需要醫(yī)生進(jìn)行評估，雙方協(xié)商如何保證生活能夠正常維持，有些患友可能需要長期服用藥物，需要定期體檢和評估病情即可。第二個(gè)重要的方面是培養(yǎng)興趣愛好，陶冶情操。當(dāng)我們性格當(dāng)中的不利因素有所改變，那么疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)發(fā)后造成的影響也會逐步減小。本文系高慧敏醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。