弱視

我說的這種情況，指的不是那些疑難雜癥類型。像新生兒期視路出血導(dǎo)致的“先天性弱視”、微小內(nèi)斜導(dǎo)致的單眼注視綜合征、黃斑劈裂等。經(jīng)常會遇到一些大齡患者，散瞳后一只眼是正視眼（沒有度數(shù)）或輕度近視、另一只眼是一兩百度遠視，遠視的這只眼的矯正視力很低（例如0.1~0.2）。家長往往被引導(dǎo)向這兩個方向：方向一：直接確定為弱視，不做解釋。建議抓緊戴鏡、遮蓋、做弱視訓(xùn)練。方向二：地毯式排查。查眼底、查調(diào)節(jié)功能、查電生理項目、查神經(jīng)科項目、查遺傳病，甚至懷疑是癔癥、偽盲。其實，這種情況大概率就是屈光參差性弱視。幼年時，遠視的這只眼的度數(shù)較高（例如400~600度遠視），但小時候沒有篩查出眼睛問題。隨著時間推移，這只眼的眼球發(fā)育速度較快，變成了現(xiàn)在這樣的100~200度遠視。原本可以很容易確定為屈光參差性弱視的時間窗，陰差陽錯、失之交臂，直到變成一個“疑難雜癥”。今天分享這個知識點，并不是為那些“一刀切確定為弱視”的做法開脫。弱視這個病，整體上是嚴重依賴病因查找的。一個孩子經(jīng)過一番檢查，在沒有找到任何一個可以歸類到四大弱視分類的病因的情況下，就做了弱視結(jié)論，多少是缺乏專業(yè)性的；不恰當?shù)慕Y(jié)論，輕則讓家屬患者勞民傷財，重則會因為忽視真正病因而耽誤正確干預(yù)時機。

裸眼視力，指的是眼前沒有鏡片時測的視力；矯正視力，指的是眼前有鏡片時測的視力。要想矯正視力好，需要三個必要條件：①沒有導(dǎo)致視力下降的器質(zhì)性疾?。ɡ缫暰W(wǎng)膜脫離或視神經(jīng)萎縮的人，矯正視力會受損）；②視覺發(fā)育正常（沒有弱視）；③屈光不正被矯正（佩戴了正確度數(shù)的眼鏡）。換言之，如果一個人沒有器質(zhì)性眼病、沒有視覺神經(jīng)疾病、沒有弱視、佩戴了正確的眼鏡，矯正視力就會正常。那么，要想裸眼視力好，需要幾個必要條件呢？也是三個：①沒有導(dǎo)致視力下降的器質(zhì)性疾??；②視覺發(fā)育正常；③沒有顯性屈光不正（你可以理解為沒有度數(shù)）。細心的你會發(fā)現(xiàn)，前兩個條件是一樣的，第③個條件有區(qū)別——一個需要佩戴正確的眼鏡，另一個則根本不需要戴眼鏡（因為沒有度數(shù)）！對接到弱視眼，又是什么情況呢？我需要引入一個“視力臨界點”的概念：——在這個“臨界點視力”以下的視力階段，弱視眼的矯正視力和裸眼視力都會提升；——超過“臨界點視力”后，弱視眼的矯正視力和裸眼視力分道揚鑣，矯正視力繼續(xù)提升，裸眼視力停滯不前。在不同弱視眼上，這個“臨界點視力”是不一樣的——可能是0.3、0.4，也可能是0.5、0.6或其他?！芭R界點視力”與什么有關(guān)呢？——主要是眼睛度數(shù)，就是說，度數(shù)越高、“臨界點視力”越低。另外提醒大家：弱視功效考察標準是矯正視力，在眼睛度數(shù)比較高的階段，追求裸眼視力達標是違背科學(xué)邏輯的。有家長會問：為什么經(jīng)過弱視治療后，我孩子矯正視力提升了，裸眼視力卻下降了？這里就賣個關(guān)子，我先不講{調(diào)皮}，有知道的網(wǎng)友，留言區(qū)里暢所欲言。

患兒，男，6歲，小朋友的媽媽平時發(fā)現(xiàn)小朋友喜歡眨眼睛，斜著眼歪著頭看東西，今天上午通過詳細檢查發(fā)現(xiàn)小朋友散瞳前右眼650度的遠視325度散光，矯正視力0.4，左眼750度遠視350度散光，矯正視力0.3，診斷：雙眼均高度遠視，高度散光，弱視，其實像他這種遠視和散光出生就是這個樣子的，由遠視和散光沒有及時矯正所導(dǎo)致了弱視的出現(xiàn)，他喜歡眨眼睛，其實是看近看遠都看不清楚，經(jīng)常會視疲勞，所以就會出現(xiàn)這種癥狀，但6歲左右也還算是治療的黃金時間，治療周期比較長，先要擴瞳，確定最真實的遠視度數(shù)，然后需要帶鏡并且定期的要更換、弱視訓(xùn)練、交替遮蓋療法、視功能訓(xùn)練等，周期大概一年左右，如果不及時治療的話，很有可能會導(dǎo)致斜視，還有可能會導(dǎo)致終身的弱視。溫馨提示：家長千萬要注意對于小孩子不管之前有沒有問題都一定要常規(guī)的到醫(yī)院眼科做檢查，特別是喜歡歪頭、眨眼的小朋友，一定要來檢查，來判斷眼睛是否有近視、遠視、斜視、散光、屈光參差等問題。

首先要糾正形成弱視的病因，如手術(shù)治療先天性上瞼下垂、先天性白內(nèi)障、斜視等可能造成弱視的疾病。再就是要針對遠視、散光等屈光不正進行戴鏡矯正。對于單眼弱視的孩子要遮蓋健眼，使用患眼多看，促進弱視眼視力的發(fā)育。還有的孩子需要進行穿針、穿珠子的精細訓(xùn)練或使用弱視治療儀進行訓(xùn)練，另外現(xiàn)在還有一些使用軟件進行的視感知覺訓(xùn)練，都可以更好地促進孩子視功能的發(fā)育，治療弱視。弱視治療越早越好，因為人類視覺的可塑性關(guān)鍵期為出生后至3-4歲，而且年齡越小，可塑性越強，在關(guān)鍵期內(nèi)得以早期干預(yù)的患兒，大多都能得到較好的預(yù)后。當然，即使超出這個范圍，家長也不要著急，因為6歲以前孩子視覺還處于發(fā)育的較為敏感的時期，治療效果還是比較好的。所以在這里我們其實更強調(diào)的是弱視的早期發(fā)現(xiàn)，然后才能做到早期干預(yù)，早期治療。

如果從癥狀上講，近視——遠不清，看近清楚；弱視——遠近都不清楚，有時無癥狀。但實際上，發(fā)生近視的孩子大多數(shù)因為原來視力是正常的，孩子自己能夠覺察到看遠看不清楚了，有一個比較明確的視力下降的過程，而弱視的孩子，很多因為出生后本身就存在影響視覺發(fā)育的因素，所以往往不會有明顯的視力下降的過程。另外如果到醫(yī)院檢查，就會知道，近視戴了近視鏡矯正之后，矯正視力就可以達到正常，而弱視戴鏡之后也是矯正不到正常的。所以如果孩子最近說看黑板或者看公交車牌看不清了，或者以前看東西正常，最近忽然喜歡瞇眼睛看東西了，而看近處能看清，就提示我們家長可能孩子出現(xiàn)了近視，需要到醫(yī)院進行檢查。

兒童時期發(fā)現(xiàn)孩子視力不良都是近視造成的嗎？這里要提醒廣大家長，兒童期還有一種不可忽視的眼病可能會引起孩子視力不良，那就是——弱視。弱視是指在視覺發(fā)育期，由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、未矯正的高度屈光不正、形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力為弱視；或雙眼視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視。這個定義首先強調(diào)了一個概念，叫做“視覺發(fā)育期”，什么叫“視覺發(fā)育期”呢？寶寶出生后，眼睛和視覺功能是逐步發(fā)育成熟的，新生兒出生時的視力只有光感，5歲及以上視力就可達0.8以上了。所以說0-6歲是眼球結(jié)構(gòu)和視覺功能發(fā)育的關(guān)鍵時期。因此在這個過程中，一旦出現(xiàn)我們剛才提到的那些高危因素，比如斜視、屈光不正、屈光參差、形覺剝奪等等，都有可能嚴重影響的視覺發(fā)育，造成弱視。而我們臨床上一般認為，年齡3-5歲兒童視力的正常值下限為0.5，6歲及以上兒童視力的正常值下限為0.7，所以如果低于這個標準就可以診斷弱視了。弱視患病率為1%-5%，是常見的兒童眼病之一，特別是幼兒時期我們需要高度關(guān)注的一種疾病。

在朋友圈看到了這幅圖片，感覺和穿珠子似曾相識，就想到了完全可以用這個方法做弱視訓(xùn)練，簡單、方便、可回收，這個方法一舉兩得除了能夠治療弱視外，還可鍛煉手眼協(xié)調(diào)能力，鍛煉孩子的耐心和專注力，提高他們的動作能力和認知能力。如果是單眼弱視需要遮蓋健眼，如果是雙眼弱視的話，今天遮蓋左眼，明天就遮蓋右眼，或者今天遮蓋右眼，明天遮蓋左眼，交替進行，每天訓(xùn)練時間不能超過兩個小時。溫馨提示：需要在眼?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下進行操作。（原創(chuàng)）

像不等的專業(yè)內(nèi)容挺多的，科普原因，不適合講得太深，關(guān)鍵還是幫助大家理清頭緒，正確應(yīng)對。問題一）有杠曰：“誰說只有近視遠視屈光參差會導(dǎo)致像不等？散光不會導(dǎo)致像不等嗎？眼底問題不會出現(xiàn)像不等嗎？”杠的好。確實雖然絕大多數(shù)像不等是我們熟悉的單眼遠視度或者單眼近視度較高導(dǎo)致的（屈光原因），但確實有一些像不等患者的病因并不是屈光原因?qū)е碌模ń馄试颍缰行男詽{液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者就會出現(xiàn)“小視”而導(dǎo)致像不等。這里就不展開了。問題二）像不等，誰說只是兩眼看東西大小不同？杠的好。確實有很多種像不等類型，只是兩眼看東西大小不同占多數(shù)而已。假設(shè)物體是正方形的，一眼看到的是正方形，另一眼看到的是長方形、平行四邊形、左寬右窄或上寬下窄的梯形、哈哈鏡樣的變形或者其他“任性”的形狀。這都叫作像不等。?插一句：兩眼看東西大小不同，可以通過屈光手術(shù)、隱形眼鏡、等像框架鏡改善；上面這些奇奇怪怪的像不等有辦法改善嗎？確實很疑難，但不是完全無處下手——屈光手術(shù)（尤其指波前像差引導(dǎo)的個體化切削）就能很大程度上改善這種奇奇怪怪的像不等；相信未來也會有高科技加持的隱形眼鏡或等像框架鏡解決這些特殊類型的像不等。那么，是否有人考慮過：萬一有這種奇奇怪怪的像不等問題，不愿意做屈光手術(shù)、又沒有合適的高科技鏡片問世怎么辦？有人考慮的——例如以明在2020年5月提交到國家專利局的發(fā)明專利《一種多個控制點的像不等檢測方法》就在這方面有軟件布局。未來，以明視覺訓(xùn)練軟件的高階版本中會引入這種像不等檢測和解決方案。問題三）存在像不等的人，會有什么癥狀？1、屈光參差導(dǎo)致的單眼重度弱視患者，在治療初期是沒有雙眼單視能力的。此時他們沒有不等像癥狀。但隨著差眼矯正視力改善、實現(xiàn)脫抑制后，就開始出現(xiàn)視物重影感了；差眼的矯正視力難以鞏固；直到獲得了穩(wěn)定的雙眼融合能力，重影感才會消失。2、對于沒有弱視的人來說，像不等帶來的就是融合困難。具體說，是裸眼遠近交替視、戴框架鏡疲勞感特別重、精細手工的空間定位能力差等等。下一次，我會講一下像不等的特殊視覺現(xiàn)象和檢查方法。（待續(xù)）