乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張

單純的乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張（不伴有乳頭流血、流液及乳腺結(jié)節(jié)）可以先定期查乳房b超隨訪看看，可能和乳腺增生或乳腺導(dǎo)管周圍炎有關(guān)，不用擔(dān)心。但伴有以下幾種情況要引起重視：1.如果伴有帶血性的或深褐色的乳頭溢液要及時(shí)到醫(yī)院就診（常見(jiàn)于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，少數(shù)見(jiàn)于乳頭狀癌）；少量的乳汁樣或清亮的溢出液一般問(wèn)題不大，可隨訪一段時(shí)間看看，期間盡量不要擠壓刺激乳頭。2.如果非哺乳期出現(xiàn)乳頭多孔的，量較多的乳汁樣溢液，建議化驗(yàn)血中的泌乳素看看是否增高。如果提示泌乳素增高，需要進(jìn)一步查頭部看看是否有腦垂體瘤。3.如果擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)有結(jié)節(jié)，要引起重視，必要時(shí)結(jié)合磁共振或手術(shù)活檢明確一下結(jié)節(jié)性質(zhì)。作者：王志威博士，副主任醫(yī)師，中組部第十一批援疆專家，臨床工作多年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)乳腺癌的手術(shù)治療（重視手術(shù)與美觀的結(jié)合）及乳腺癌術(shù)后的化療等規(guī)范的輔助治療，常規(guī)開(kāi)展乳房結(jié)節(jié)的微創(chuàng)手術(shù)及乳腺炎、乳頭溢液、乳腺增生等乳腺常見(jiàn)疾病的診療。曾榮獲健康報(bào)授予的“年度好大夫”（從全國(guó)17萬(wàn)名在線醫(yī)生中評(píng)選出361名醫(yī)生授予）如果您覺(jué)得文章對(duì)您有幫助，歡迎點(diǎn)贊及寫(xiě)評(píng)論，您的支持是我科普的動(dòng)力！

在乳腺彩超檢查結(jié)果中，我們?cè)诿枋鲋薪?jīng)常會(huì)看到一句話“乳腺局部導(dǎo)管擴(kuò)張”，這究竟是什么意思？需要怎么處理呢？乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張其實(shí)就是乳腺導(dǎo)管比正常的粗（我經(jīng)常打比方，這就像你家的水管比別人家的粗一些罷了），它的常見(jiàn)原因有1.先天性的就比正常的發(fā)育粗一些。2.哺乳時(shí)生理性增粗。3.慢性炎癥導(dǎo)致分泌物增多不通暢導(dǎo)致導(dǎo)管增寬。4.乳管內(nèi)出現(xiàn)腫瘤，比如乳頭狀瘤，比如導(dǎo)管內(nèi)癌等，導(dǎo)致乳管增寬。等等乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，大多數(shù)無(wú)需特殊處理，但如果乳腺導(dǎo)管增寬合并一些情況時(shí)需謹(jǐn)慎：合并乳頭溢液（特別是褐色或者鮮紅，暗紅色等），合并彩超證實(shí)擴(kuò)張的乳腺導(dǎo)管內(nèi)有局部的占位，在這些情況下，就需要“乳管鏡”的檢查，甚至需要手術(shù)治療了。這就好比：雖然水管比別人家的粗，但大多數(shù)不需要特殊處理，然而當(dāng)你家水管里有東西了，或者水管里流出的液體顏色是咖啡色，褐色，暗紅色等不正常情況時(shí)，就要請(qǐng)專業(yè)人士來(lái)排查一下家里的管道系統(tǒng)了。所以，您對(duì)“乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張”是否有所了解了呢？

6乳管鏡下乳管內(nèi)表現(xiàn)6.1正常乳管乳管鏡可觀察到正常乳管的主導(dǎo)管末端呈樹(shù)枝狀多級(jí)分支，分支乳管管腔通暢，無(wú)明顯擴(kuò)張，其內(nèi)基本無(wú)絮狀分泌物，無(wú)占位，管壁光滑，一般呈白色，血管清晰可見(jiàn)，無(wú)充血及水腫表現(xiàn)。（見(jiàn)圖1）?6.2導(dǎo)管炎癥管腔擴(kuò)張或無(wú)擴(kuò)張，管內(nèi)可見(jiàn)較多白色絮狀分泌物或纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，呈漂浮狀，經(jīng)沖洗可脫落而出。管壁光滑或粗糙無(wú)光澤、彈性差，局部毛細(xì)血管豐富，可因絮狀物附著或出血而呈紅色，出血性炎癥多可見(jiàn)局部管壁出血點(diǎn)或片狀血斑，甚至潰瘍。（見(jiàn)圖2）?6.3占位性病變（1）導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可分為單發(fā)或多發(fā)，臨床以單發(fā)者多見(jiàn)。鏡下見(jiàn)單發(fā)者瘤體多位于主導(dǎo)管，或I、II級(jí)分支，又稱中央型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；多發(fā)者主要發(fā)生在小導(dǎo)管和終末導(dǎo)管，亦可并發(fā)于多級(jí)分支乳管中，又稱周圍型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。病變表現(xiàn)為乳管內(nèi)小的息肉樣隆起，帶蒂，易脫落，可呈乳頭狀、半球狀、扁平狀等，色黃、白或紅，表面粗糙或光滑，多無(wú)糜爛出血，周圍管壁尚光滑，末梢導(dǎo)管口可有血性分泌物溢出，多為單孔。（見(jiàn)圖3）?（2）導(dǎo)管內(nèi)癌癌組織在乳管內(nèi)表現(xiàn)多樣，形態(tài)各異。鏡下多表現(xiàn)為乳管內(nèi)灰白色或淡紅色淺表性隆起，呈不規(guī)則或分葉狀，多較乳頭狀瘤大，呈半球狀，基底部較寬，無(wú)蒂，不易脫落，病灶沿管腔生長(zhǎng)，表面可多發(fā)顆粒狀新生物，或伴出血，周圍管壁增粗變硬，失去光澤，可見(jiàn)點(diǎn)狀出血或陳舊凝血；或乳管內(nèi)未見(jiàn)明顯隆起及占位，但局部乳管粗糙僵硬，走行不暢，伴廣泛性點(diǎn)狀出血，沿管壁走行分布或在管壁內(nèi)呈環(huán)狀分布。（見(jiàn)圖4）?7乳管鏡下輔助治療（1）沖洗及細(xì)胞學(xué)取材：鏡下未見(jiàn)明顯占位性病變，考慮為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張或炎癥的患者，無(wú)須外科手術(shù)治療，可通過(guò)乳管鏡用生理鹽水沖洗治療，以敷料覆蓋，禁浴1天。導(dǎo)管灌洗液推薦送檢細(xì)胞學(xué)檢查，如無(wú)異常，則定期觀察；因非占位性病變的導(dǎo)管灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查敏感性相對(duì)較低，故可疑惡性病變時(shí)，推薦結(jié)合乳管鏡下導(dǎo)管內(nèi)活檢結(jié)果進(jìn)一步診斷[15~16]。（2）鏡下活檢及手術(shù)指引：乳管鏡下見(jiàn)占位性病變者，可采取乳管鏡下導(dǎo)管內(nèi)活檢，通過(guò)乳管內(nèi)窺鏡真空輔助活檢技術(shù)，采用特定的活檢工具，在直視下取得導(dǎo)管內(nèi)樣本，送檢組織病理學(xué)檢查。針對(duì)占位性病變的手術(shù)，推薦結(jié)合乳管鏡采用染色法、導(dǎo)絲法定位病灶，其后通過(guò)開(kāi)放性手術(shù)切除病變導(dǎo)管或區(qū)段乳腺組織，切除組織送檢病理學(xué)檢查，以明確病變性質(zhì)，制定后續(xù)治療方案[17~20]。其中染色法為向溢液孔注入染料，標(biāo)記目標(biāo)乳管，根據(jù)染色情況行乳腺組織區(qū)段切除術(shù)，但染色法可能影響病灶的檢出率，且切除乳腺組織范圍較大。導(dǎo)絲法是在乳管鏡協(xié)助下經(jīng)溢液乳孔探入導(dǎo)絲至乳管定位病灶，鏡下見(jiàn)導(dǎo)絲末端鉤針鉤住病灶部位后，固定定位針，本法定位準(zhǔn)確、不易移動(dòng)，可極大提高病灶切除的準(zhǔn)確率，縮小手術(shù)范圍，減少乳腺創(chuàng)傷。為提高病灶檢出率，推薦聯(lián)合應(yīng)用染色法及導(dǎo)絲法定位病灶。8乳管鏡診療常見(jiàn)并發(fā)癥及處理(1)出血出血是乳管鏡檢查中較常見(jiàn)的并發(fā)癥，多與乳管損傷有關(guān)，而引起乳管損傷的原因有：①操作者技術(shù)不熟練、動(dòng)作粗暴。②病變?nèi)楣鼙旧愍M窄，乳管不可避免受到挫傷。③患者有凝血機(jī)制障礙或是易出血體質(zhì)，如長(zhǎng)期服用阿司匹林等，檢查時(shí)因乳管壁輕微損傷而致出血。并發(fā)出血者推薦通過(guò)局部壓迫止血。(2)乳管破裂乳管鏡檢查中注入液體壓力過(guò)大、過(guò)速及檢查時(shí)用力過(guò)猛亦或光導(dǎo)纖維刺傷導(dǎo)管壁可造成管壁破裂、乳管穿透?jìng)?。臨床表現(xiàn)為鏡下導(dǎo)管腔消失。為避免醫(yī)源性的乳管損傷，乳管鏡檢查時(shí)注入生理鹽水量應(yīng)以能擴(kuò)張乳管但推注無(wú)明顯阻力感為宜，操作者在檢查過(guò)程中應(yīng)盡量做到動(dòng)作輕柔，注入液體不應(yīng)過(guò)快。如已發(fā)現(xiàn)乳管破裂，應(yīng)及時(shí)停止操作。(3)感染并發(fā)感染偶可出現(xiàn)，表現(xiàn)為檢查導(dǎo)管相應(yīng)區(qū)域乳腺組織的皮膚紅、腫、熱、痛。其原因主要與操作者無(wú)菌觀念不強(qiáng)有關(guān)。為預(yù)防感染出現(xiàn)，乳管鏡的消毒滅菌、患者乳房檢查區(qū)域的消毒，均應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，且檢查后一定要叮囑受檢者保持乳頭局部無(wú)菌干燥。出現(xiàn)該并發(fā)癥可用抗生素治療。(4)全身并發(fā)癥病人虛脫、暈厥以及血壓大幅波動(dòng)[21]等情況雖較少見(jiàn)，但應(yīng)密切觀察，出現(xiàn)這些并發(fā)癥應(yīng)中止乳管鏡檢查，并針對(duì)并發(fā)癥及時(shí)處理。9總結(jié)乳管鏡目前已廣泛應(yīng)用于臨床中，其在乳頭溢液中的價(jià)值得到了業(yè)界較廣泛的認(rèn)可。乳管鏡可提供直觀影像學(xué)信息，為乳頭溢液的患者提供全新的診斷和治療手段。乳管鏡最大的優(yōu)勢(shì)是能夠?qū)θ轭^溢液類疾病進(jìn)行早診斷、準(zhǔn)確定位和對(duì)癥治療，避免未經(jīng)乳管鏡檢查而直接進(jìn)行乳管病變切除手術(shù)的盲目性和風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)為早期診斷乳腺癌發(fā)揮重要的作用[22，23]。基于現(xiàn)有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)臨床研究，特制定本共識(shí)。由于人類乳房乳管分支眾多且走形復(fù)雜，乳管鏡進(jìn)鏡深度有限，不能見(jiàn)乳管全貌，對(duì)于泛發(fā)性周圍型乳管內(nèi)病變?cè)u(píng)價(jià)不足，與所有的檢查手段一樣，乳管鏡檢查也會(huì)出現(xiàn)無(wú)法避免的假陰性，必要時(shí)可與乳管造影、乳腺磁共振等檢查相輔相成。無(wú)乳頭溢液乳管內(nèi)疾病的乳管鏡檢查，以及乳管鏡下穿刺、介入治療等工作的開(kāi)展，是未來(lái)的發(fā)展方向。執(zhí)筆：張董曉；崔建春；曲義坤；曹洪；雍偉；歐陽(yáng)志；江玉霞；曾奕斐；裴曉華