三叉神經(jīng)痛

不知細(xì)葉誰裁出，二月春風(fēng)似剪刀——唐代著名詩人賀知章的《詠柳》，惟妙惟肖地展現(xiàn)了初春時節(jié)的生意盎然。然而，對于罹患三叉神經(jīng)痛的人群來說，“春風(fēng)拂面”可能并不美好，甚至?xí)鸩∏榉磸?fù)加重，痛苦不堪。今天許教授就帶大家一起了解一下如何緩解這種疼痛。一、?藥物治療當(dāng)疼痛癥狀輕的時候可以選擇藥物治療，藥物首選卡馬西平為首選治療方法，此藥效果較好，多數(shù)患者服用后自感疼痛緩解。但也存在一定的個體差異性，與藥物濃度、耐受性有關(guān)?？R西平起初可以一天兩次，一次兩片，如果效果不佳可以加到一天三次，一天最大劑量不能超過1200mg。通常根據(jù)患者疼痛緩解情況調(diào)整藥物劑量，可能某些患者使用劑量較小導(dǎo)致治療效果不佳，而卡馬西平的安全劑量較大，可以遵醫(yī)囑調(diào)整吃更大劑量。如果卡馬西平吃完后副作用大，可以換成奧卡西平；如果效果差可以服用加巴噴丁、普瑞巴林，治療三叉神經(jīng)痛也比較有效，但某些患者認(rèn)為沒有卡馬西平效果好，需要區(qū)別對待。二、?手術(shù)治療如果藥物還是無法緩解疼痛，春節(jié)收假后，就要及時去醫(yī)院進(jìn)行治療。目前臨床上多通過外科手術(shù)治療，通過微血管減壓手術(shù)，分開神經(jīng)與血管的粘連，同時解除血管對神經(jīng)的壓迫，可以解除疼痛癥狀，手術(shù)一般在耳后做4-5cm的切口，顱骨開1元硬幣大小的洞，術(shù)后恢復(fù)很快，一般一周就可以出院。三、?環(huán)囊壓迫術(shù)對于藥物不能緩解又無法接受手術(shù)的患者也可以進(jìn)行球囊壓迫手術(shù)治療，手術(shù)無需開顱，傷口僅針眼大小。用一根針在面部經(jīng)皮進(jìn)行穿刺，使用特定的球囊置入三叉神經(jīng)半月節(jié)所在部位，之后通過注入造影劑使球囊充盈，達(dá)到對引起三叉神經(jīng)痛的神經(jīng)根壓迫的目的，從而起到治療三叉神經(jīng)痛的作用。療效確切、創(chuàng)傷較小、恢復(fù)速度較快。許教授預(yù)防小科普三叉神經(jīng)痛是最常見的腦神經(jīng)疾病，以一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈痛為主要表現(xiàn)，國內(nèi)統(tǒng)計的發(fā)病率52.2/10萬。下面我為大家列舉一些山叉神經(jīng)痛的常見病因，還望大家可以盡在預(yù)防。1、氣溫變化：春季天氣轉(zhuǎn)暖，人體內(nèi)血管擴(kuò)張，血液循環(huán)加快，可導(dǎo)致三叉神經(jīng)的血液供應(yīng)減少，從而誘發(fā)或加重三叉神經(jīng)痛；2、飲食不當(dāng)：春季是各種新鮮蔬菜水果上市的季節(jié)，如韭菜、芹菜、菠菜等食物中含有豐富的草酸鹽和纖維素，若大量食用可能會刺激腸道蠕動增加，進(jìn)而影響三叉神經(jīng)的血液供應(yīng)，導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛發(fā)作；3、不良生活習(xí)慣：春季時部分人群會因?yàn)楹涠x擇長時間待在室內(nèi)，此時若不注意保暖，則容易受涼感冒，而感冒后會導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，更容易誘發(fā)或加重三叉神經(jīng)痛。此外，在春暖花開的季節(jié)里人們戶外活動增多，如果此時沒有做好防護(hù)措施，則可能會受到風(fēng)寒侵襲，從而引起上呼吸道感染的情況發(fā)生。由于病毒侵犯到顱內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)時，可能會對三叉神經(jīng)造成刺激而誘發(fā)或加重三叉神經(jīng)痛；4、其他原因：如患者本身存在高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病時，在春季血壓波動較大或者血糖控制不佳的情況下，則可能誘發(fā)或加重三叉神經(jīng)痛。因此，在日常生活中建議患者要注意保暖，并適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)。同時還要注意合理飲食以及規(guī)律作息時間，避免過度勞累。

三叉神經(jīng)痛可分為原發(fā)性(癥狀性)三叉神經(jīng)痛和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛兩大類，其中原發(fā)性三叉神經(jīng)痛較常見。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指找不到確切病因的三叉神經(jīng)痛。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，是指由于腫瘤壓迫、炎癥、血管畸形引起的三叉神經(jīng)痛。此型有別于原發(fā)性的特點(diǎn)，疼痛常呈持續(xù)性，并可查出三叉神經(jīng)鄰近結(jié)構(gòu)的病變體征。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但多數(shù)認(rèn)為其病變在三叉神經(jīng)的周圍，即在三叉神經(jīng)半月節(jié)感覺根內(nèi)。根據(jù)顯微外科和電鏡觀察，可能與小血管畸形、巖骨部位的骨質(zhì)畸形等因素有關(guān)，而引起疼痛發(fā)作。發(fā)作時間方面，三叉神經(jīng)痛屬于陣發(fā)性疼痛。也就是一會兒疼、一會兒不疼，不會一整天或者幾天連著疼，一般疼一會兒就好了。疼痛性質(zhì)方面，類似于“電擊樣痛”。疼痛沿著神經(jīng)走形的方向，一發(fā)作就傳到面部或者耳朵，感覺像過電一樣。有些劇烈的疼痛像刀割一樣，又叫“刀割樣痛”。疼痛位置方面，只在三叉神經(jīng)分布的區(qū)域疼痛，才是三叉神經(jīng)痛。其他部位的疼痛，不屬于三叉神經(jīng)痛。誘發(fā)因素方面，三叉神經(jīng)痛有些常見的誘發(fā)因素，比如洗臉、刷牙、吃飯、說話等。某些病人面部有些特殊的地方，一碰就疼，常見的部位有嘴唇上或者鼻子旁邊。我們管這個地方叫“扳機(jī)點(diǎn)”，也就是可以觸發(fā)疼痛的地方。多發(fā)于40歲及以上的中老年人，年齡增大，病人血管硬化，容易對神經(jīng)產(chǎn)生壓迫。三叉神經(jīng)痛在發(fā)病初期，疼痛并不是很劇烈，持續(xù)時間一般不會太久，發(fā)作也不會很頻繁，日常生活中注意“扳機(jī)點(diǎn)”，一般是不容易發(fā)作的，可以得到緩解的，但是大多數(shù)也只是暫時緩解，沒有祛除病因，所以是不能自愈根治的。

三叉神經(jīng)痛（trigeminalneuralgia,TN）是三叉神經(jīng)一支或多支分布區(qū)域的發(fā)作性、短暫、劇烈疼痛，通常單側(cè)發(fā)生，針刺樣或電擊樣反復(fù)發(fā)作。經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)（percutaneousballooncompression,PBC）由Mullan等于1983年首次發(fā)表用于三叉神經(jīng)痛的治療。近年來，由于這項(xiàng)技術(shù)操作簡單且安全有效，在國內(nèi)已被廣泛應(yīng)用，甚至被一些醫(yī)生推薦為三叉神經(jīng)痛的首選手術(shù)方式。由于目前不同地區(qū)、不同學(xué)科對這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用存在差異，因此國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐帉戇@一共識，對PBC的適應(yīng)證、禁忌證、操作方法和療效評估等內(nèi)容進(jìn)行了總結(jié)，旨在規(guī)范此種治療方法在三叉神經(jīng)痛治療中的應(yīng)用。相關(guān)解剖三叉神經(jīng)是第Ⅴ對顱神經(jīng)，為混合神經(jīng)，含有感覺纖維（一般軀體傳入纖維）和運(yùn)動纖維（特殊內(nèi)臟傳出纖維）。其中，感覺纖維占大部分，胞體位于三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)，其周圍突形成三叉神經(jīng)的3個分支：眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)與下頜神經(jīng)，分別經(jīng)眶上裂、圓孔與卵圓孔出顱腔。三叉神經(jīng)節(jié)的中樞突形成三叉神經(jīng)感覺根，由腦橋臂進(jìn)入腦干，止于三叉神經(jīng)的感覺核團(tuán)。傳導(dǎo)痛溫覺的纖維主要止于三叉神經(jīng)脊束核，傳導(dǎo)觸覺的纖維主要止于腦橋核，傳導(dǎo)本體感覺的纖維止于中腦核，見圖1。三叉神經(jīng)的運(yùn)動纖維起源于腦橋中部的三叉神經(jīng)運(yùn)動核，其軸突形成三叉神經(jīng)運(yùn)動根，由腦橋基底部與腦橋臂交界處出腦。感覺根與運(yùn)動根一起離開腦橋，運(yùn)動根位于感覺根下內(nèi)側(cè)，通過三叉神經(jīng)孔進(jìn)入中顱窩的Meckel腔。感覺根延伸至三叉神經(jīng)節(jié)，分出眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)與下頜神經(jīng)出顱腔。在Meckel腔內(nèi)，運(yùn)動根位于三叉神經(jīng)節(jié)下方，不進(jìn)入三叉神經(jīng)節(jié)，跨過三叉神經(jīng)節(jié)后經(jīng)卵圓孔出顱，加入下頜神經(jīng)（圖2），支配面部咀嚼?。ㄒЪ　D肌、翼內(nèi)肌與翼外?。┑倪\(yùn)動。此外，還發(fā)出纖維至骨膜張肌、腭帆張肌、下頜舌骨肌及二腹肌前腹。在顱中窩，三叉神經(jīng)節(jié)位于顳骨巖部尖端的三叉神經(jīng)壓跡處，被腦膜包繞的Meckel腔內(nèi)。Meckel腔外層是包圍三叉神經(jīng)根和三叉神經(jīng)節(jié)的硬腦膜和蛛網(wǎng)膜鞘，位于海綿竇外側(cè)。在海綿竇外側(cè)壁，三叉神經(jīng)眼支、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)及外展神經(jīng)與Meckel腔相毗鄰，見圖3。治療機(jī)制PBC技術(shù)指球囊套管針經(jīng)皮膚穿刺至卵圓孔，從穿刺針內(nèi)置入球囊導(dǎo)管（Fogarty導(dǎo)管）到Meckel腔，向?qū)Ч軆?nèi)注射對比劑，使導(dǎo)管尖端的球囊在Meckel腔充盈，壓迫三叉神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)根，損傷傳導(dǎo)痛覺的神經(jīng)，從而達(dá)到緩解疼痛的目的，見圖4。目前對該手術(shù)的鎮(zhèn)痛機(jī)制研究較少，尚缺乏確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對兔的基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，PBC術(shù)后三叉神經(jīng)發(fā)生了不同程度的軸突損傷及脫髓鞘改變。因此，一些學(xué)者認(rèn)為，該手術(shù)的鎮(zhèn)痛機(jī)制是選擇性地?fù)p傷傳導(dǎo)痛覺的神經(jīng)，而傳導(dǎo)觸覺的神經(jīng)損傷輕微，后者負(fù)責(zé)傳導(dǎo)角膜反射。前者主要傳導(dǎo)痛覺。所以，PBC在治療第Ⅰ支分布區(qū)域的疼痛具有獨(dú)特的優(yōu)勢。但是另外一些文獻(xiàn)顯示，如果術(shù)中壓迫程度較重，術(shù)后角膜反射也會減弱或消失，甚至發(fā)生角膜炎。適應(yīng)證與禁忌證1.適應(yīng)證(1)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛原發(fā)性三叉神經(jīng)痛在臨床上最為常見，疼痛嚴(yán)格局限在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，陣發(fā)性、反復(fù)發(fā)作，每次疼痛持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，間歇期正常。疼痛的誘發(fā)因素為說話、進(jìn)食、刷牙和洗臉等，經(jīng)常存在“扳機(jī)點(diǎn)”。偶爾伴有同側(cè)面肌抽搐、流淚流涕。PBC對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛效果確切（A級推薦）。與微血管減壓術(shù)相比較，PBC更適合應(yīng)用于以下患者：①年齡較大；②全身情況較差；③微血管減壓術(shù)后或其他手術(shù)術(shù)后無效或者疼痛復(fù)發(fā)者；④拒絕開顱手術(shù)者。與射頻熱凝術(shù)相比，PBC能取得較好的短期內(nèi)疼痛緩解效果，更適合應(yīng)用于累及三叉神經(jīng)第Ⅰ、Ⅱ支者，或多支受累者。對各種術(shù)后復(fù)發(fā)的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，也有良好效果。(2)繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛又稱癥狀性三叉神經(jīng)痛，是指由顱內(nèi)外各種器質(zhì)性病變引起的三叉神經(jīng)繼發(fā)性損害而致的三叉神經(jīng)痛。①多發(fā)性硬化癥（multiplesclerosis）對于多發(fā)性硬化癥相關(guān)的三叉神經(jīng)痛，PBC的治療效果可靠，與射頻熱凝術(shù)和甘油注射術(shù)的疼痛即刻緩解率相似（A級推薦）。②三叉神經(jīng)區(qū)域帶狀皰疹后神經(jīng)痛目前缺乏PBC對帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療效果的大規(guī)模相關(guān)研究。對三叉神經(jīng)區(qū)域急性期帶狀皰疹性疼痛患者，不推薦行PBC手術(shù)治療。對病史較長的三叉神經(jīng)區(qū)域重度頑固性帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者，在其他方法無效的情況下，可行PBC治療用于減輕疼痛。有個案報道，采用PBC治療病史5年的額部帶狀皰疹后神經(jīng)痛，術(shù)后出現(xiàn)多發(fā)性顱神經(jīng)麻痹，涉及第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ顱神經(jīng)，考慮與水痘帶狀皰疹病毒（varicella?zostervirus）在手術(shù)后再次激活有關(guān)。③腫瘤相關(guān)性三叉神經(jīng)痛腫瘤侵犯三叉神經(jīng)導(dǎo)致的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，如果患者拒絕開顱行腫瘤切除術(shù)，或切除腫瘤風(fēng)險很大，在Meckel腔結(jié)構(gòu)完整，治療收益大于風(fēng)險情況下，可考慮行PBC手術(shù)緩解疼痛。④腫瘤侵犯頭面部導(dǎo)致的三叉神經(jīng)支配區(qū)域的頭面部疼痛對于經(jīng)過正規(guī)藥物治療，疼痛仍未得到充分控制，或由于不良反應(yīng)而無法耐受藥物治療的患者，如果通過試驗(yàn)性三叉神經(jīng)阻滯后可緩解疼痛，可以考慮行PBC手術(shù)。術(shù)前需要對患者預(yù)后、預(yù)期壽命、感染、凝血功能、局部解剖結(jié)構(gòu)破壞、是否正在使用增加出血風(fēng)險的藥物，以及患者是否愿意進(jìn)行評估。2.禁忌證穿刺部位感染，凝血功能異常，患者對手術(shù)療效及可能出現(xiàn)的面部麻木、咀嚼無力等并發(fā)癥理解不夠或拒絕手術(shù)。術(shù)前檢查1.常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、生化、心電圖、肺部影像學(xué)等檢查。2.頭顱影像學(xué)檢查治療前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查（頭顱CT或MRI），用于區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。頭顱MRI檢查雖然可顯示三叉神經(jīng)根與周圍血管的解剖關(guān)系，但這對PBC手術(shù)并非必需。3.評估手術(shù)與麻醉的風(fēng)險術(shù)前詳細(xì)詢問病史并查體，明確診斷。充分告知患者此治療方法的預(yù)期效果、可能的并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率等。手術(shù)技術(shù)關(guān)鍵1.麻醉方法可采用全身麻醉、清醒區(qū)域麻醉或全麻復(fù)合區(qū)域麻醉。建議全身麻醉過程中控制氣道，采用氣管插管或置入喉罩。與經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)常采用的患者清醒下手術(shù)相比，全身麻醉被認(rèn)為患者具有更高舒適性，但是對于不能耐受全身麻醉的患者，會喪失PBC手術(shù)治療的機(jī)會。近年來的一些研究顯示，單獨(dú)采用三叉神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉是安全有效的麻醉方法，即將局部麻醉藥［如利多卡因（lidocaine）、羅哌卡因（ropivacaine）等］注射至三叉神經(jīng)節(jié)，患者保持清醒狀態(tài)，自主呼吸，不需要行氣道管理。如果技術(shù)情況允許，也可以選擇全身麻醉復(fù)合三叉神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉。2.影像學(xué)引導(dǎo)方法PBC手術(shù)需要在影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)下完成。球囊套管針進(jìn)入卵圓孔、Fogarty導(dǎo)管在顱內(nèi)的位置及充盈形狀均需要影像學(xué)引導(dǎo)和確認(rèn)。常用的方法為C型臂或O型臂X線引導(dǎo)，而CT引導(dǎo)及神經(jīng)導(dǎo)航等技術(shù)可以更準(zhǔn)確地引導(dǎo)球囊導(dǎo)管進(jìn)入卵圓孔與Meckel腔。3.手術(shù)方法患者平臥位，按照Hartel入路，在患側(cè)面部口角外側(cè)旁開約2～3cm處作標(biāo)記為進(jìn)針點(diǎn)，并標(biāo)記瞳孔正中與耳屏前顴弓中點(diǎn)兩處位置，引導(dǎo)進(jìn)行卵圓孔穿刺。球囊套管針冠狀面朝同側(cè)瞳孔方向，矢狀面朝向顴弓中點(diǎn)進(jìn)針，根據(jù)影像引導(dǎo)調(diào)整方向進(jìn)入卵圓孔。針尖可位于卵圓孔外口、中部或內(nèi)口，避免過深。Fogarty球囊導(dǎo)管沿套管針置入Meckel腔，深度超過套管針尖端15～20mm，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管尖端的Mark點(diǎn)在X線側(cè)位上一般不超過斜坡5mm，見圖5；或CT三維成像精確放置在三叉神經(jīng)孔水平，見圖6。一般向?qū)Ч軆?nèi)注射非離子型對比劑0.5～1.0ml使球囊充盈，觀察球囊充盈的影像形狀與位置，注射至手感出現(xiàn)明顯阻力感或監(jiān)測球囊壓力。Fogarty球囊導(dǎo)管置入前進(jìn)行排氣，根據(jù)導(dǎo)管結(jié)構(gòu)，排氣方式有經(jīng)典的回吸式單管排氣，或更便捷的直接推注式排氣法（圖7）。球囊排氣后注射對比劑壓迫會使三叉神經(jīng)受力更均勻。4.球囊形狀術(shù)中充盈的球囊在X線側(cè)位影像下，可呈現(xiàn)“梨形”、“啞鈴形”、“類梨形”及“橢圓形”等形狀，見圖8。眾多研究一致認(rèn)為，X線側(cè)位下球囊出現(xiàn)乳頭凸向后顱窩的“梨形”提示手術(shù)成功?！袄嫘巍碧崾厩蚰椅挥贛eckel腔，且充盈已達(dá)到一定程度，其尖端突入三叉神經(jīng)孔，此時球囊的體積與Meckel腔的容量相匹配，恰好壓迫Meckel腔的三叉神經(jīng)根與神經(jīng)節(jié)。球囊呈“啞鈴形”提示導(dǎo)管位置過深或已過分充盈，其中一部分球囊已穿過三叉神經(jīng)孔向顱后窩橋小腦角上池擴(kuò)展，此時排空對比劑，并稍后退導(dǎo)管，再次注射可獲得“梨形”。球囊呈“橢圓形”，表面無明顯的突起，表明球囊未進(jìn)入或未完全進(jìn)入Meckel腔，無法有效地壓迫三叉神經(jīng)節(jié)。球囊呈“類梨形”，此時不能完全肯定是否位于Meckel腔內(nèi)。術(shù)中球囊形狀呈“梨形”時，手術(shù)效果遠(yuǎn)好于非“梨形”形狀，術(shù)后疼痛緩解率接近100%，呈橢圓形者術(shù)后疼痛緩解率最低，僅有37%～53%。球囊形狀對疼痛復(fù)發(fā)時間有顯著影響，“梨形”疼痛緩解時間更長，復(fù)發(fā)率更低，5年復(fù)發(fā)率15.1%～19.2％；“橢圓形者”術(shù)后無痛維持期明顯短于其他形狀，僅數(shù)月至數(shù)年，但這些研究中球囊的容積、壓力及壓迫時間等因素不完全一致，所以無法排除這些因素對療效的影響。5.球囊的容積與壓力球囊在Meckel腔內(nèi)充盈的容積與壓力，與Meckel腔的大小有關(guān)，而Meckel腔的大小因人而異，一般球囊容積0.4～1.0ml即可產(chǎn)生足夠壓力，此時注射對比劑可感受到較大的阻力感。當(dāng)球囊位于Meckel腔內(nèi)，球囊導(dǎo)管位置固定時，注射對比劑的容積越大，球囊對三叉神經(jīng)節(jié)造成的壓力會越大。研究認(rèn)為，球囊位于Meckel腔內(nèi)，600～1200mmHg（1mmHg=0.133kPa）的壓力可以產(chǎn)生確切的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用（B級推薦），當(dāng)壓力小于600mmHg時，球囊不能有地壓迫三叉神經(jīng)節(jié)。在臨床上，雖然在一定范圍內(nèi)壓力會隨著注射容量的大小而改變，但由于整個Meckel腔不是外殼堅硬的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，兩者并非線性關(guān)系，術(shù)中球囊壓力是在一定范圍內(nèi)變化的數(shù)值。術(shù)中球囊容積及壓力對手術(shù)的遠(yuǎn)期效果及并發(fā)癥的影響，目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。6.壓迫時間目前文獻(xiàn)中對壓迫時間并無絕對的標(biāo)準(zhǔn)。一些研究認(rèn)為，在球囊呈梨形的情況下，如果壓力合適，1min的壓迫時間即可產(chǎn)生確切效果，并可明顯降低術(shù)后眼部并發(fā)癥的發(fā)生；超過3min的壓迫時間將有可能增加術(shù)后面部不適感。壓迫時間過長可導(dǎo)致患者術(shù)后嚴(yán)重的面部感覺減退及麻木，甚至出現(xiàn)難以忍受的面部感覺異常。術(shù)中要考慮患者的個體差異，結(jié)合患者的全身情況、疼痛的程度、Meckel腔的結(jié)構(gòu)等情況綜合判斷，壓迫時間推薦小于3min，特殊情況可適當(dāng)延長。7.手術(shù)器械及藥品早期的PBC手術(shù)，采用尖頭的肝穿刺活檢針進(jìn)行穿刺，血管損傷發(fā)生率較高。目前推薦使用內(nèi)含鈍頭針芯的穿刺套管進(jìn)行穿刺，可降低穿刺通道的重要結(jié)構(gòu)損傷及球囊導(dǎo)管被劃損破裂的風(fēng)險。由于注射對比劑后球囊可能破裂導(dǎo)致對比劑在顱內(nèi)泄露，離子型對比劑（如泛影酸鹽及異泛影酸鹽）神經(jīng)毒性較大，不推薦PBC術(shù)中使用。推薦使用非離子型對比劑（如碘帕醇、碘普羅胺、碘海醇等）。球囊破裂對比劑外泄較少發(fā)生，且多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)皮膚預(yù)防性試驗(yàn)（過敏試驗(yàn)）對于預(yù)測含碘對比劑過敏反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險的價值極為有限，因此不建議進(jìn)行對比劑過敏預(yù)試驗(yàn)。療效與評價1.PBC的療效許多研究認(rèn)為PBC是治療三叉神經(jīng)痛十分有效的首選微創(chuàng)治療手段。與經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)及甘油注射術(shù)相比，PBC能更持久地緩解疼痛。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，PBC術(shù)后即刻疼痛緩解率為85%～99.5％，5年復(fù)發(fā)率為15.1%～19.2％。疼痛即刻緩解率及復(fù)發(fā)率與術(shù)者的手術(shù)技巧有關(guān)。PBC的療效與微血管減壓術(shù)相當(dāng)，復(fù)發(fā)率不高于微血管減壓術(shù)。而微血管減壓術(shù)重大并發(fā)癥發(fā)生率與病死率高于PBC（病死率：0.2%比0.1‰）；PBC術(shù)后面部麻木與咬肌無力發(fā)生率遠(yuǎn)高于微血管減壓術(shù)［感覺減退：100%比7%；咬肌無力：（56%～98.5%）比3%］。由于PBC安全性更高，對合并癥較多患者更有優(yōu)勢。球囊形狀是影響PBC治療三叉神經(jīng)痛療效的主要因素，在行PBC手術(shù)時，應(yīng)盡量調(diào)整球囊位置直至乳頭凸向后顱窩的“梨形”出現(xiàn)。此外，療效還與術(shù)中采用的不同球囊容積、壓力、壓迫時間以及球囊在Meckel腔的具體施壓位置、既往手術(shù)史等有關(guān)。2.手術(shù)療效評估參考巴羅神經(jīng)病學(xué)研究所疼痛緩解程度評分（Barrowneurologicalinstitutepainintensityscale,BNI）方法，根據(jù)疼痛緩解程度與并發(fā)癥嚴(yán)重程度制定綜合評估方法，具體方法如下。(1)疼痛緩解評分0分：完全無痛；1分：偶爾輕度疼痛，不需藥物止痛；2分：中度疼痛，藥物可控制；3分：藥物不可控制的疼痛，無效。(2)手術(shù)并發(fā)癥評分0分：無并發(fā)癥；1分：輕微顱神經(jīng)并發(fā)癥（復(fù)視等），日常生活無影響；2分：中重度顱神經(jīng)并發(fā)癥，日常生活有影響。(3)總分（疼痛緩解評分+手術(shù)并發(fā)癥評分）0分：很好；1分：好；2分：一般；3～5分：失敗。術(shù)后管理與注意事項(xiàng)由于穿刺與球囊壓迫過程中三叉神經(jīng)受損，術(shù)后三叉神經(jīng)支配區(qū)會發(fā)生感覺減退。術(shù)后觀察患者疼痛是否緩解、面部與舌體麻木情況，如出現(xiàn)口面部感覺減退，囑患者避免燙傷或誤服異物。注意角膜反射是否減弱，如出現(xiàn)減弱，要預(yù)防角膜損傷。如果術(shù)中球囊形狀滿意，但術(shù)后仍有疼痛，可繼續(xù)口服術(shù)前所應(yīng)用的抗驚厥類藥物，劑量比術(shù)前酌情減量，疼痛一般可逐漸緩解，稱為“延遲緩解”，文獻(xiàn)報道延遲緩解率約2.9%，有研究認(rèn)為疼痛延遲緩解者易復(fù)發(fā)。對PBC術(shù)后殘余痛患者，可行口服藥物、神經(jīng)阻滯、射頻等治療。如果術(shù)中球囊形狀不滿意，術(shù)后仍有疼痛，在無禁忌證情況下，可考慮重復(fù)手術(shù)?；颊咝g(shù)前曾口服大劑量抗驚厥類藥物如卡馬西平（carbamazepine）者，建議術(shù)后緩慢減量至停藥。并發(fā)癥及防治1.術(shù)中血液動力學(xué)劇烈波動血液動力學(xué)劇烈波動是PBC術(shù)中常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)97.3%，穿刺針進(jìn)入卵圓孔與球囊充盈加壓過程中最常見，有時術(shù)中甚至因?yàn)檠獕?、心率劇烈波動?dǎo)致球囊不能成功充盈加壓，有的患者會發(fā)生心搏驟停，成為PBC手術(shù)的主要風(fēng)險因素。常見的血液動力學(xué)變化包括：①血壓下降，心率減慢，由于發(fā)生三叉神經(jīng)?心反射引起，三叉神經(jīng)?心反射指牽拉或刺激三叉神經(jīng)或其支配區(qū)域的組織而誘發(fā)的心率和/或平均動脈壓較基線值下降大于20%，與迷走神經(jīng)反射有關(guān)；②血壓升高，心率增快，這考慮由穿刺或壓迫三叉神經(jīng)時的劇烈疼痛引起，與交感神經(jīng)反射有關(guān)；③血壓升高伴心率降低，這在球囊充盈加壓過程中也很常見，考慮三叉神經(jīng)?心反射與疼痛交感反射同時發(fā)生。在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，建議術(shù)中血壓采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測，以便實(shí)時觀察血壓變化。一旦發(fā)生血壓心率劇烈波動，須停止手術(shù)操作。一般去除手術(shù)刺激后，血壓心率會很快恢復(fù)，無需進(jìn)一步處理。藥物預(yù)處理及對癥治療仍舊是目前處理血液動力學(xué)波動的主要方法。阿托品（atropine）被推薦用于預(yù)防和治療迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致的心率下降，可以降低心動過緩和心搏驟停發(fā)生率，但不能預(yù)防血壓突然升高。有研究認(rèn)為當(dāng)套管針穿刺開始時靜脈給予硝普鈉（sodiumnitroprusside）是控制血壓突然升高的有效方法，可根據(jù)血壓升高的程度調(diào)整注射劑量。三叉神經(jīng)節(jié)阻滯能夠預(yù)防和治療PBC術(shù)中的血液動力學(xué)波動，在套管針穿刺前或穿刺至卵圓孔后均可進(jìn)行，可減輕疼痛，阻斷迷走反射與交感反射（B級推薦）。雖然血壓心率劇烈波動大多數(shù)情況下可以預(yù)防及治療，但是仍然存在著心搏驟停而致死的風(fēng)險，應(yīng)高度重視。2.顱神經(jīng)功能障礙PBC術(shù)后三叉神經(jīng)支配區(qū)域感覺減退發(fā)生率為98%～100%，與穿刺及球囊壓迫三叉神經(jīng)有關(guān)。PBC術(shù)后角膜反射減弱發(fā)生率低于甘油注射術(shù)（4%比30%），如發(fā)生角膜反射減弱，需要注意預(yù)防角膜炎。感覺減退程度隨時間會逐漸減輕。PBC術(shù)后咬肌力量下降發(fā)生率高于經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)與Meckel腔甘油注射術(shù)，各研究中其發(fā)生率為6.3%～100%。咬肌無力與穿刺及壓迫過程中損傷三叉神經(jīng)運(yùn)動支有關(guān)，損傷程度差異較大，一般2～12個月后可逐漸恢復(fù)。PBC術(shù)后復(fù)視的發(fā)生率為2%～11％，主要與第Ⅳ對顱神經(jīng)（滑車神經(jīng)）或第Ⅵ對顱神經(jīng)（外展神經(jīng)）損傷有關(guān)，球囊在中顱窩向內(nèi)側(cè)海綿竇區(qū)域過度充盈壓迫時容易發(fā)生，多為暫時性。球囊導(dǎo)管進(jìn)入后顱窩橋小腦腳區(qū)充盈后也會壓迫滑車或外展神經(jīng)，所以PBC術(shù)中在側(cè)位X線下要盡量避免球囊的主體超過斜坡，一旦發(fā)現(xiàn)宜立即調(diào)整，當(dāng)球囊呈啞鈴形也要小心，不宜過度充盈。3.單純皰疹術(shù)后同側(cè)口唇部和（或）面頰單純皰疹發(fā)生率14.7%～35%。多發(fā)生于術(shù)后2～7d，與三叉神經(jīng)內(nèi)單純皰疹病毒被激活有關(guān)，一般皰疹1～2周內(nèi)可自愈。術(shù)前與術(shù)后是否需要預(yù)防性使用抗病毒藥物，目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。術(shù)后如發(fā)生單純皰疹，可考慮使用抗病毒藥物。4.血管并發(fā)癥頸內(nèi)動脈出血、上頜動脈出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、海綿竇出血等并發(fā)癥雖罕見但致命。因此，應(yīng)特注意。卵圓孔穿刺時穿刺方向如果過于偏下、偏內(nèi)，可能刺穿頸動脈管外側(cè)壁損傷頸內(nèi)動脈，這是極其危險的。蛛網(wǎng)膜下腔出血多發(fā)生于穿刺針或球囊導(dǎo)管進(jìn)入過深損傷顱內(nèi)血管導(dǎo)致。術(shù)中穿刺充分利用影像學(xué)精確引導(dǎo)，避免反復(fù)穿刺，能降低血管損傷的發(fā)生率。本文引用自《中華疼痛學(xué)雜志》2022年8月第18卷第4期。

三叉神經(jīng)痛又叫天下第一痛，一般僅局限于一側(cè)面部三叉神經(jīng)的一支或多支分布區(qū)，持續(xù)數(shù)秒的陣發(fā)性刀割樣。疼痛發(fā)作前常無預(yù)兆，為驟然發(fā)生有驟然停止，短暫而劇烈的疼痛，病人常描述為電灼樣，針刺樣，刀割樣或撕裂樣的劇烈跳痛。在病側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)某處，如上、下唇，鼻翼，口角、一側(cè)牙齒，齒根等，特別敏感，稍加觸動即發(fā)作。日常生活中有這些方法能止痛！避免刺激扳機(jī)點(diǎn)：三叉神經(jīng)痛患者存在“扳機(jī)點(diǎn)”，觸碰會誘發(fā)疼痛。三叉神經(jīng)痛患者在日常生活中要努力防止一切誘發(fā)疼痛的因素，如洗臉、刷牙、吃飯等動作要輕柔，不要因?yàn)閯幼鬟^猛而刺激扳機(jī)點(diǎn)。保持良好的心態(tài)：精神因素是誘發(fā)三叉神經(jīng)痛的重要因素，如果患三叉神經(jīng)痛后因?yàn)楹ε绿弁窗l(fā)作而精神緊張反而會加劇疼痛，所以三叉神經(jīng)痛患者應(yīng)樹立治療疾病的信心，擁有戰(zhàn)勝疾病的決心，積極配合醫(yī)生治療。在日常生活中保持心情舒暢，盡量避免沖動、發(fā)怒或情緒抑郁。合理飲食：宜選擇質(zhì)軟、易嚼的食物，尤其是因咀嚼誘發(fā)疼痛的患者，應(yīng)進(jìn)食流食，切不可吃刺激性、過酸過甜的，飲食要冷熱適宜，不宜過冷過熱。保證充足的營養(yǎng)，合理飲食。勞逸結(jié)合、不要勞累：三叉神經(jīng)痛患者在日常生活中應(yīng)保證充足的睡眠和休息時間，避免過度勞累。避免神經(jīng)興奮：因?yàn)榇蠖鄶?shù)三叉神經(jīng)痛是由于血管壓迫神經(jīng)導(dǎo)致，喝咖啡、喝濃茶，使用興奮類的藥物，都可能會增加神經(jīng)興奮度，引發(fā)三叉神經(jīng)疼的發(fā)作。治療方法要選對，才能有效止痛！首先要看是什么原因引起的，需排除顱內(nèi)腫瘤、腦血管病變等繼發(fā)因素。其次要看一下三叉神經(jīng)和血管的關(guān)系，是不是存在壓迫的情況，通過顱神經(jīng)顯像檢查就可以確定。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛我們要先解決繼發(fā)因素，比如切除腦腫瘤解除三叉神經(jīng)壓迫，原發(fā)性的三叉神經(jīng)痛治療的方案大概來說分兩種，一種是藥物治療也就是卡馬西平，一種是手術(shù)治療。那么在手術(shù)治療中，又分為兩種，一種是顯微血管減壓術(shù)，一種是微創(chuàng)的球囊壓迫術(shù)治療，都可以選擇。顯微血管減壓不損傷神經(jīng)，年輕、身體狀況好的患者首選！顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛，就是移開壓迫神經(jīng)的責(zé)任血效果，保留了三叉神經(jīng)的生理功能的完整，且術(shù)后面部感覺是保留的。由于顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的并發(fā)癥少、安全性好，目前已經(jīng)成為臨床上治愈三叉神經(jīng)痛的首選方法。球囊壓迫適合高齡、身體條件差的患者臉麻是球囊壓迫手術(shù)的并發(fā)癥，這跟手術(shù)的原理有關(guān)，并非醫(yī)生技術(shù)問題。手術(shù)是在全麻下用直徑約2mm的細(xì)針從右側(cè)口角外3cm穿刺點(diǎn)穿刺到達(dá)三叉神經(jīng)出顱腔的部位——卵圓孔，C臂確認(rèn)球囊位于右側(cè)三叉神經(jīng)Meckel腔，球囊內(nèi)注入歐乃派克，球囊呈梨形,壓迫3分鐘，通過擴(kuò)張球囊適度壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)，目的是卡壓三叉神經(jīng)的痛覺纖維并最大程度保留觸覺纖維的功能，由于壓迫到三叉神經(jīng)，會導(dǎo)致面部的感覺神經(jīng)受到刺激，出現(xiàn)面部麻木的現(xiàn)象。但是麻木與疼痛相比，前者是患者比較容易接受的，疼痛往往忍受不了。適合無法耐受較長時間的全麻以及無法進(jìn)行開顱手術(shù)、高齡、體弱者，以及不愿進(jìn)行開顱手術(shù)的患者。三叉神經(jīng)痛術(shù)后如何護(hù)理？1、飲食規(guī)律、注意保持情緒穩(wěn)定、不要熬夜。2、動作輕柔、注意面部保暖。3、適當(dāng)運(yùn)動、增強(qiáng)免疫力。4、面部感覺恢復(fù)可以做張口訓(xùn)練、咀嚼訓(xùn)練。三叉神經(jīng)痛疼痛部位比較局限，多表現(xiàn)為面部一側(cè)痛，被很多人誤以為是頭痛或牙痛，從而被忽視延誤治療，疼痛無小事，遵循“三早”：早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，健康有保障。

在臨床上，治療三叉神經(jīng)痛主要有兩大主流的手術(shù)方法。第一種是顯微血管減壓術(shù)，這是一種微創(chuàng)的開顱手術(shù)，通過一個小切口進(jìn)行操作，雖然聽起來有些嚇人，但實(shí)際上手術(shù)風(fēng)險低，恢復(fù)快，能夠從根本上解決三叉神經(jīng)痛的問題。當(dāng)然，如果患者對開顱手術(shù)有所顧慮，我們還有第二種選擇微球囊壓迫術(shù)。這種手術(shù)不需要開刀，只需要進(jìn)行穿刺操作，用球囊導(dǎo)管對三叉神經(jīng)進(jìn)行壓迫，從而達(dá)到治療的效果。這種方法創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，同樣是一種有效的治療手段。這兩個手術(shù)的方法各有各的特點(diǎn)，他們都是治療三叉神經(jīng)病的穿治方法。三叉神經(jīng)痛并不可怕，只要我們選擇正確的治療方法，積極配合醫(yī)生的治療建議，就一定能夠戰(zhàn)勝它，重獲健康和幸福。

三叉神經(jīng)痛被稱為“天下第一痛”很多患者形容發(fā)作的時候“痛不欲生”三叉神經(jīng)痛主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療！非手術(shù)主要適用于發(fā)病初期、病情較輕患者。對于非手術(shù)治療不能控制的患者，則需要手術(shù)！西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科通常評估制定經(jīng)皮三叉神經(jīng)微球囊壓迫術(shù)或顯微血管減壓術(shù)。都是微創(chuàng)手術(shù)！經(jīng)皮三叉神經(jīng)微球囊壓迫術(shù)經(jīng)皮三叉神經(jīng)微球囊壓迫術(shù)（percutaneousballooncompression,PBC）治療三叉神經(jīng)痛主要是穿刺置入的氣囊在充氣膨脹后壓迫三叉神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)根，損傷傳導(dǎo)痛覺的神經(jīng)，從而緩解疼痛。經(jīng)皮三叉神經(jīng)微球囊壓迫術(shù)是無創(chuàng)治療，具有快速、精確、安全等優(yōu)勢。術(shù)后2天患者即可出院回家。臨床實(shí)例患者男性，55歲主訴原發(fā)性三叉神經(jīng)痛卡馬西平控制不理想疼痛影響正常工作和生活影像診斷右側(cè)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療經(jīng)皮三叉神經(jīng)微球囊壓迫術(shù)術(shù)后疼痛基本消失影像顯微血管減壓術(shù)顯微血管減壓術(shù)（Microvasculardecompression）主要是在顯微鏡下通過在血管和神經(jīng)之間放Teflon墊片，把血管和神經(jīng)隔開。顯微血管減壓術(shù)是國際公認(rèn)唯一根治原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的方法！臨床實(shí)例患者女性，40+歲主訴原發(fā)性三叉神經(jīng)痛12年藥物和伽馬刀均不能控制疼痛嚴(yán)重時不能正常飲食影像診斷原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療顯微血管減壓術(shù)術(shù)后左側(cè)面部疼痛明顯緩解，且無其他神經(jīng)損傷。影像三叉神經(jīng)痛藥物沒有辦法控制時，并非沒有方法治療。西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科開展經(jīng)皮三叉神經(jīng)微球囊壓迫術(shù)和顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，以微創(chuàng)的方式讓患者不再疼痛！

三叉神經(jīng)痛是最常見的腦神經(jīng)疾病，以一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈痛為主要表現(xiàn)，發(fā)病率為0.4%，主要好發(fā)于中老年女性。唐都醫(yī)院神經(jīng)外科王景博士介紹，由于疼痛部位會輻射整個面部，因此很容易被誤診為其他疾病，如牙痛、三叉神經(jīng)炎、中間神經(jīng)痛、蝶腭神經(jīng)痛、偏頭痛、舌咽神經(jīng)痛等。引發(fā)疼痛的原因其實(shí)就是“扳機(jī)點(diǎn)”，是指三叉神經(jīng)受侵犯的分布區(qū)域內(nèi)有一個或多個特別敏感的區(qū)域?；颊叱燥垺⑹?、洗臉不小心觸及這個敏感的區(qū)域，都可能誘發(fā)劇烈疼痛。因此，很多患者，打哈欠、張口咀嚼，或是稍稍觸碰口腔內(nèi)、面頰部都戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，如履薄冰，唯恐觸動“機(jī)關(guān)”。張嘴、咀嚼時會誘發(fā)疼痛，是由于運(yùn)動沖動短路引起的；而觸碰面部，特別是“扳機(jī)點(diǎn)”，激發(fā)的疼痛是觸覺沖動短路引起的。這些從觸覺纖維或運(yùn)動纖維中“偷渡”來的沖動，畢竟和正常痛覺感受器傳來的沖動有所不同，痛覺中樞對“越境”的冒牌刺激反應(yīng)格外強(qiáng)烈，這可能正是三叉神經(jīng)痛十分劇烈的原因之一。扳機(jī)點(diǎn)多發(fā)生在上下唇部、胡須處、上下齒齦、鼻翼、鼻唇溝、頰部、眉毛等處。此區(qū)對觸覺及運(yùn)動即極為過敏，一觸動即可激發(fā)劇烈的疼痛發(fā)作，且疼痛由此點(diǎn)開始，立即擴(kuò)散到其他部位?；颊邞峙抡T發(fā)疼痛發(fā)作，故設(shè)法避免一切誘發(fā)因素。三叉神經(jīng)痛早期癥狀1、三叉神經(jīng)痛的癥狀表現(xiàn)刀割、火燒、針刺或電擊樣劇痛，發(fā)病時突然開始，疼痛常達(dá)到如此劇烈，以至于患者要停止談話、停止飲食、停止行走，以雙手掩住面部、嚴(yán)重者咬牙，用力揉搓面部，并且躲避開談話的人。顏面發(fā)紅、咀嚼肌和面肌痙攣，故稱單面肌痛性肌痙攣現(xiàn)象或稱痛性抽搐。疼痛可驟然消失，持續(xù)幾秒或幾分鐘后立刻停止，停止后無任何不適癥狀。在二次發(fā)作期間完全無痛。2、三叉神經(jīng)對稱分布在面部兩側(cè)，每側(cè)有三支，主要管顏面、牙齒、角膜、鼻腔、口唇、大部分頭皮和腦膜的感覺，所以三叉神經(jīng)痛就發(fā)生在這些部位。常是面部一側(cè)的一個或幾個部位發(fā)病，雙側(cè)同時發(fā)病的極少見。發(fā)病初期，可先集中某一支分布區(qū)，長時間不變，多在一側(cè)的第2支或第3支或第2、3支兩支內(nèi)的區(qū)域。而后可逐漸擴(kuò)散到其他支。如第1支的疼痛在上瞼和前額;第2支的疼痛在上唇、齒齦及頰部，亦有硬腭疼痛者;第3支的疼痛在下唇、齒齦及下頜部，涉及到舌部痛較少，偶見雙側(cè)性的各自發(fā)作。3、三叉神經(jīng)痛的癥狀發(fā)作時，三叉神經(jīng)痛患者受累的半側(cè)面部可呈現(xiàn)痙攣性扭曲，發(fā)作終止后有時出現(xiàn)交感神經(jīng)癥侯，主要的三叉神經(jīng)痛的癥狀表現(xiàn)為患側(cè)面部先發(fā)白，然后潮紅，結(jié)膜充血，并伴有流淚、流涕、流涎等。發(fā)病后期，可能出現(xiàn)結(jié)合膜發(fā)炎，口腔炎等。有的患者在疼痛發(fā)作時，用手掌握住面頰并用力地搓揉，以期緩解疼痛。久而久之使患側(cè)面部皮膚變粗糙、增厚、眉毛稀少甚至脫落。4、三叉神經(jīng)痛發(fā)病呈周期性，有的人幾天一次，有的人幾周、幾月一次，病情嚴(yán)重的三叉神經(jīng)痛可能一天數(shù)十次。有的患者每天的某個季節(jié)經(jīng)常發(fā)病，做了這個季節(jié)就不再發(fā)作，然后來年這個時候又開始發(fā)作。5、三叉神經(jīng)痛發(fā)病常受到患者的精神和心理狀況影響，如果患者經(jīng)常心情不佳、情緒激動容易動怒的話，發(fā)病次數(shù)會比較多，而且疼痛更加劇烈。6、觸發(fā)點(diǎn)(扳機(jī)點(diǎn))50%以上患者，在顏面部某一區(qū)域內(nèi)有特別的皮膚敏感區(qū)，有輕微的觸動，面部肌肉的牽拉及震動便可引起發(fā)作，這樣敏感的區(qū)域范圍局限、集中在一點(diǎn)或兩點(diǎn)，稱之為“觸發(fā)點(diǎn)”或“扳機(jī)點(diǎn)”。一個患者可有數(shù)個觸發(fā)點(diǎn)，部位常見于患側(cè)上下唇、口角、鼻翼、頰部或齒齦等。凡是刺激和牽動此點(diǎn)便引起發(fā)作。從此點(diǎn)開始，立即放射到其他部位。面部刺激包括談話、唱歌、進(jìn)食、洗臉、剃須、刷牙及風(fēng)吹等。7、神經(jīng)系統(tǒng)體征神經(jīng)系統(tǒng)查體，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，除有部分患者角膜反射減弱或消失之外，均無陽性體征發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者，發(fā)病后期，多因采用過酒精封閉及射頻治療后，患側(cè)疼痛區(qū)域內(nèi)感覺減退，以致部分麻木。對于這種情況應(yīng)作詳細(xì)神經(jīng)系統(tǒng)查體，以除外繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。在患者發(fā)病初期，疼痛發(fā)作次數(shù)較少，常在受涼感冒后出現(xiàn)，間歇期長達(dá)數(shù)月或幾年。自行停止自愈的病例很少。以后發(fā)作逐漸頻繁，疼痛加重，病程可幾年或數(shù)十年不一。嚴(yán)重者發(fā)作日夜不分，每天可達(dá)幾十次，甚至數(shù)百次，不能進(jìn)食喝水，體質(zhì)消瘦，患者終日處于疼痛難耐狀態(tài)，表情沮喪痛苦，乃至失去生活信心而輕生。有些患者早期，呈季節(jié)性發(fā)作，疼痛在每年的春天或秋天的一定時間，呈周期性發(fā)作，而且每次發(fā)作持續(xù)時間1～3個月不等，然后無任何原因的自然消失。直到下一年的同一季節(jié)開始發(fā)作。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛：又稱特發(fā)性三叉神經(jīng)痛，臨床上將找不到確切病因的三叉神經(jīng)痛稱為“原發(fā)性三叉神經(jīng)痛”，是臨床上最常見的類型。表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)的反復(fù)發(fā)作的短暫性劇烈疼痛，呈電擊樣、刀割樣和撕裂樣劇痛，突發(fā)突止。每次疼痛持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒，間歇期完全正常。疼痛發(fā)作常由說話、咀嚼、刷牙和洗臉等面部隨意運(yùn)動或觸摸面部某一區(qū)域(如上唇、鼻翼、眶上孔、眶下和口腔牙齦等處)而被誘發(fā)，這些敏感區(qū)稱為“扳機(jī)點(diǎn)”。多見于40歲以上的患者。典型三叉神經(jīng)痛：是指符合下列特征的三叉神經(jīng)痛：(1)疼痛為陣發(fā)性反復(fù)發(fā)作；(2)有明確的間歇期且問歇期完全正常；(3)有“扳機(jī)點(diǎn)”和明確的誘發(fā)動作；(4)三叉神經(jīng)功能正常。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛多為典型三叉神經(jīng)痛。術(shù)前影像學(xué)檢查(MRI、CT等)有助于確診繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛(c級證據(jù))，但對于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，術(shù)前影像學(xué)檢查(MRI、CT等)并不能確診或者排除是否存在責(zé)任血管對三叉神經(jīng)的壓迫，但是仍然推薦三叉神經(jīng)痛患者術(shù)前行影像學(xué)檢查?；颊咂鸩∧挲g較輕、異常的三叉神經(jīng)誘發(fā)電位、藥物治療效果不佳及三叉神經(jīng)第一支分布區(qū)域疼痛者并不提示為原發(fā)三又神經(jīng)痛。對于診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的患者，在實(shí)施微血管減壓術(shù)前均建議接受頭顱MRI檢查。頭顱MRI檢查雖然可顯示三又神經(jīng)根周圍的血管及其與三叉神經(jīng)后根之間的解剖關(guān)系，但這并不能確定責(zé)任血管。文獻(xiàn)報道MRI確認(rèn)責(zé)任血管的靈敏度和特異度在不同研究有很大差異(靈敏度52％一100％，特異度29％～93％)(C類證據(jù))。鑒別診斷：繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，三叉神經(jīng)炎，舌咽神經(jīng)痛，牙痛，蝶腭神經(jīng)痛卡馬西平治療三叉神經(jīng)痛的療效確切(A級證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)。奧卡西平治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛可能有效(B級證據(jù)，推薦)。典型原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的自然恢復(fù)幾乎是不可能的，藥物治療的效果可能是部分緩解、完全緩解與復(fù)發(fā)交替出現(xiàn)，因此，鼓勵患者根據(jù)發(fā)作的頻率來調(diào)整藥物劑量。外科手術(shù)方式有多種，包括經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)、Meckel’s囊球囊壓迫術(shù)、Meckel’s囊甘油注射、伽馬刀治療及微血管減壓手術(shù)。Meckel’s囊球囊壓迫術(shù)治療更適合治療以下三叉神經(jīng)痛。(B級證據(jù)、推薦)：(1)年齡>70歲。(2)全身情況較差(心、肺、肝、腎、代謝性疾病等)。(3)已行微血管減壓術(shù)后無效或者疼痛復(fù)發(fā)。(4)拒絕開顱手術(shù)者。(5)帶狀皰疹后遺癥。(6)鼻咽癌相關(guān)性三叉神經(jīng)痛。伽馬刀治療三叉神經(jīng)痛的適應(yīng)證：(1)年齡>70歲、糖尿病、高血壓、心臟病等慢性病患者及身體一般情況差，不能耐受手術(shù)者。(2)害怕或拒絕開顱手術(shù)、擔(dān)心出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的患者。(3)繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，原發(fā)病灶已處理，或原發(fā)腫瘤較小者。(4)經(jīng)其他外科方法治療后無效或再次復(fù)發(fā)的患者。?微血管減壓術(shù)是目前治療三叉神經(jīng)痛中療效最好和緩解持續(xù)時間最長的治療方法(C級證據(jù))，術(shù)后疼痛完全緩解率大于90％，術(shù)后1、3和5年的疼痛完全緩解率為80％、75％和73％。但是，微血管減壓術(shù)也有較其他方法更多的風(fēng)險，平均病死率為0．2％，術(shù)后面部感覺減退7％，聽力下降10％，無菌性腦膜炎11％，還有4％的風(fēng)險會出現(xiàn)腦脊液漏、小腦缺血或者小腦血腫。?適應(yīng)癥：(1)診斷明確的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。(2)藥物治療無效的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。(3)射頻熱凝、球囊壓迫、伽馬刀治療無效的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。(4)微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)的典型原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。(5)青少年起病的典型原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。?術(shù)后疼痛緩解評分：0分：完全無痛。1分：偶爾輕度疼痛，不需藥物止痛。2分：中度疼痛，藥物可控制。3分：藥物不可控制的疼痛，無效微血管減壓術(shù)治療三又神經(jīng)痛患者的平均病死率約為0．2％，個別報道甚至達(dá)到0．5％；并發(fā)癥包括顱神經(jīng)損傷、腦脊液漏、小腦及腦干損傷、低顱壓綜合征、無菌性腦膜炎等。?從理論上講，微血管減壓術(shù)需由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生擔(dān)任術(shù)者，對手術(shù)者的要求高，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)不足可能造成一系列的問題。北京大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)外科是深圳地區(qū)三叉神經(jīng)痛微血管減壓手術(shù)開展比較早，手術(shù)量比較多的科室，總體效果良好。創(chuàng)作者：周厚杰本文參考文獻(xiàn)為2015年《三叉神經(jīng)痛診療中國專家共識》及《中國顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛專家共識》2015本文解剖圖解僅用于科普，如有侵權(quán)，請聯(lián)系我刪除。?????

三叉神經(jīng)痛是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的劇烈疼痛，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。對于那些藥物無法控制疼痛的患者，手術(shù)治療成為他們的最后選擇。但是，不是所有的三叉神經(jīng)痛患者都適合手術(shù)治療，掌握好適應(yīng)證才能提高手術(shù)治療的效果。具備以下特點(diǎn)的三叉神經(jīng)痛患者，手術(shù)治療效果好。1、磁共振明確有血管壓迫三叉神經(jīng)；壓迫三叉神經(jīng)的動脈血管不是特別細(xì)小，也不是異常粗大的椎基底動脈；責(zé)任血管不是靜脈；2、疼痛癥狀及位置典型，每次疼痛發(fā)作持續(xù)時間短；3、卡馬西平治療早期有效；4、疼痛時間在5年以內(nèi)；5、疼痛部位在第二支或第三支；6、不伴有顱底發(fā)育異常；7、疼痛發(fā)作時不伴有惡心嘔吐；