腎損傷

為什么鹽吃多了會(huì)傷腎？腎臟是血液的“凈化工廠”，布滿血管的腎臟，就像一張過濾網(wǎng)。一旦攝鹽過量，相當(dāng)于把身體泡在鹽水里，鹽會(huì)吸引水分，增加血液容量，并刺激血管收縮，水多了，管子窄了，血管壓力就會(huì)變大，就形成了高血壓。長(zhǎng)期高血壓如同“洪水猛獸”一般，沖擊腎臟的“過濾網(wǎng)”，損害腎臟的結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腎臟的過濾功能不斷下滑。高鹽飲食導(dǎo)致的高血壓按下了腎臟損壞的“加速鍵”，每一筆高油高鹽的饕餮盛宴下，是逐年體檢不甚理想的數(shù)據(jù)，但其實(shí)從“低鹽飲食”開始改變，你的腎臟損害就能少一點(diǎn)。

由于腎臟具備強(qiáng)大的代償功能，糖尿病、高血壓、高尿酸等許多原因?qū)е碌哪I損傷往往悄然發(fā)生和發(fā)展，沒有明顯的早期癥狀和表現(xiàn)。如果錯(cuò)過早期階段的診治，腎損傷可能會(huì)發(fā)展到不可逆的狀態(tài)。因此，腎損傷的早期發(fā)現(xiàn)對(duì)腎病患者的治療以及預(yù)后具有十分重要的意義。腎損傷常用的八項(xiàng)尿檢測(cè)如下:①尿肌酐、②尿微量白蛋白定量、③尿微白蛋白肌酐比、④尿-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶定量、⑤尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、⑥尿α1微球蛋白、β2-微球蛋白、⑦尿免疫球蛋白G、⑧尿視黃醇結(jié)合蛋白；糖尿病，高血壓，高尿酸血癥病人在治療原發(fā)病的同時(shí)，要注意定期檢查上面的尿化驗(yàn)。此外在每年的健康體檢時(shí)，除尿常規(guī)外，應(yīng)告知醫(yī)生增加上述項(xiàng)目以便盡早發(fā)現(xiàn)和治療腎損傷。

腎病發(fā)展并非都是一成不變，有些類型早期病理損傷重，癥狀進(jìn)展速度相對(duì)較快，而多數(shù)類型常見的有IgA腎病、微小病變腎病、膜性腎病、局灶階段腎小球硬化癥以及狼瘡性腎炎等早期可以通過改善免疫損傷，穩(wěn)定住不進(jìn)展。穩(wěn)定不進(jìn)展是大家都希望的情況，大多數(shù)腎友都可以維持病情穩(wěn)定不進(jìn)展，尤其是年輕、積極配合治療的病友。然而仍有部分腎友在發(fā)現(xiàn)時(shí)就處于2期甚至3期了，進(jìn)入了腎功能不全階段。主要是受損的腎細(xì)胞比早期更多就造成了腎功能的整體下降。腎功能不全的發(fā)展分為兩個(gè)階段，早期以及中晚期。處于早期階段仍然有可逆轉(zhuǎn)的空間，甚至維持不進(jìn)展。而中晚期則可以穩(wěn)定住，但進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)很高，相對(duì)來說維持難度大，除了腎臟問題還有相關(guān)并發(fā)癥問題。因此基本上肌酐超過180的，腎功能不全早期就要重視加強(qiáng)保腎護(hù)腎的治療，而不是單純地降低某一項(xiàng)指標(biāo)，從根本上延緩腎功能治療入手。已經(jīng)進(jìn)入腎功能不全階段的腎友，重視腎功能的保護(hù)，三個(gè)方面非常關(guān)鍵！1、血壓越穩(wěn)定越好腎功能損傷后至少一半患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的高血壓。腎性高血壓是影響腎病預(yù)后的指標(biāo)之一。血壓升高提示體內(nèi)水鈉代謝情況開始失衡，腎臟血液流通壓力增大，會(huì)增加腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。血壓頻繁波動(dòng)會(huì)加速腎細(xì)胞的損傷，出現(xiàn)這個(gè)情況要及時(shí)查清楚原因。一方面考慮腎功能出現(xiàn)進(jìn)一步進(jìn)展導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定，還有一方面是用藥不理想引起血壓波動(dòng)。要及時(shí)進(jìn)行糾正，此時(shí)更加強(qiáng)對(duì)于剩余腎功能的保護(hù)，穩(wěn)住病情也不會(huì)出現(xiàn)快速進(jìn)展。提示大家一點(diǎn)降壓藥多聯(lián)合應(yīng)用，在控壓護(hù)腎方面更有利。2、血鉀別讓它升高不同于高血壓可出現(xiàn)在腎病1、5期任何階段，血鉀主要發(fā)生在腎病中后期，尤其是腎衰竭、尿毒癥階段。血鉀異常是全身電解質(zhì)水平紊亂的信號(hào)，往往伴隨血磷、血鈣多種元素的代謝異常，誘發(fā)高血鉀癥、高磷低鈣血癥、酸中毒等等情況。電解質(zhì)紊亂不僅涉及腎功能進(jìn)展，還會(huì)影響到心臟、神經(jīng)系統(tǒng)的穩(wěn)定，增加其他器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)。所以更不能大意，需要提前防治。針對(duì)性用藥加上日常飲食管理，多數(shù)腎友可以維持正常水平，減輕對(duì)腎臟功能的影響。3、血紅蛋白升上去，趕走貧血腎功能不全后貧血是大家很關(guān)注的一項(xiàng)癥狀，貧血不僅加重乏力、疲憊感，而且直接增加合并心血管病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)患者的生命健康造成威脅。其中血紅蛋白是反應(yīng)貧血情況的直接的指標(biāo)之一。應(yīng)對(duì)貧血主要是穩(wěn)住腎功能是根本，同時(shí)糾正促紅細(xì)胞生成素的缺乏，可以采取注射和口服藥的治療。部分腎友由于腎功能損傷嚴(yán)重，出現(xiàn)血紅蛋白持續(xù)提升不起來的情況，對(duì)心臟腎臟威脅比較大，此時(shí)要重視從根本上改善受損的腎細(xì)胞以及加強(qiáng)毒素清理，減輕腎臟刺激造血的影響，進(jìn)而提升血紅蛋白生成。

1、脫水劑易致腎損傷：代表藥物是甘露醇、低分子右旋糖酐。容易引起滲透性腎病(腎小管上皮細(xì)胞腫脹變性)、急性腎衰。2、生物制劑易致腎損傷：代表藥物是疫苗、抗毒素、抗血清，容易引起急性腎小球腎炎。免疫球蛋白類的藥物，容易引起腎前性急性腎衰。白蛋白藥物，容易引起蛋白超負(fù)荷性腎病、梗阻性病。3、金屬制劑易致腎損傷：比如金諾芬，容易引起膜性腎小球腎炎。汞、硫酸銅、硫代硫酸鉍、鐵制劑等藥物，容易引起腎小管壞死、急性腎衰。4、抗腫瘤藥物易致腎損傷：比如環(huán)磷酰胺，容易引起出血性膀胱炎。鏈脲霉素，容易引起范可尼綜合征、腎性尿崩癥、腎小管壞死。順鉑，容易引起腎小管壞死、急性腎衰。甲氨蝶呤，容易引起梗阻性腎病、腎小管壞死。生物制劑類的藥品，比如干擾素，容易引起急性腎衰、腎病綜合征。白介素-2，容易引起腎前性急性腎衰。5、抗生素易致腎損傷：氨基糖苷類：代表藥物是慶大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、鏈霉素，容易引起急性腎小管壞死、急性腎衰；頭孢菌素類：代表藥物是第一代頭孢菌素，如先鋒霉素Ⅰ、先鋒霉素Ⅱ、先鋒霉素V、頭孢拉定、頭孢哌酮，容易引起急性間質(zhì)性腎炎，腎小管壞死；青霉素類：代表藥物是甲氧西林、氨芐西林、青霉素，容易引起急性間質(zhì)性腎炎、急性過敏性血管炎、腎小球腎炎、急性腎衰。6、部分中藥制劑：含馬兜鈴酸成分的植物藥及相關(guān)中成藥，在臨床上應(yīng)用較廣，這些藥物具有清熱利濕、解毒消腫、清肺降氣、行氣活血、祛風(fēng)止痛等不同作用。在臨床上廣泛應(yīng)用于消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病。由含馬兜鈴酸類成分藥所導(dǎo)致的腎小管間質(zhì)疾病稱為馬兜鈴酸腎病。

腎臟損傷有多種原因，早期的癥狀可能不明顯，但部分患者會(huì)出現(xiàn)尿量改變、消化道癥狀、貧血癥狀以及尿液性狀改變等，具體情況如下：1、尿量改變：患者可能出現(xiàn)尿量減少，甚至早期出現(xiàn)少尿、無尿；2、消化道癥狀：部分患者會(huì)出現(xiàn)消化道癥狀，如惡心、食欲不振或口中異味；3、貧血癥狀：藥物性腎損傷的早期，部分患者可以出現(xiàn)貧血的癥狀，如頭暈、疲乏無力以及活動(dòng)后心慌等；4、尿液性狀改變：少數(shù)患者會(huì)發(fā)生尿液性狀的改變，出現(xiàn)少量的泡沫尿；5、其他癥狀：腎臟損傷的患者在早期檢查時(shí)，也可以出現(xiàn)血肌酐及尿素氮的增高、酸中毒或電解質(zhì)紊亂。

上海十院泌尿外科近期連接救治了兩例腎挫裂傷患者，這兩例均為患者在騎電動(dòng)車時(shí)因摔倒被車把手撞擊腰部來我院就診，經(jīng)CT影像學(xué)檢查證實(shí)為腎挫裂傷。上海十院泌尿外科多學(xué)科充分討論后，予絕對(duì)臥床、止痛、抗感染等保守治療，患者病情穩(wěn)定，成功避免了手術(shù)切除腎臟，挽救了患者生命。67歲的沈先生騎電動(dòng)車過程中與行人發(fā)生碰撞，摔倒后車把手撞擊腰部出現(xiàn)疼痛三小時(shí)來我院就診，行CT檢查提示右腎破裂，伴后方較大血腫及滲出（范圍約7.46.15.8cm），未見明顯造影劑滲出（圖1.A-B）。59歲宋先生騎電動(dòng)車與出租車發(fā)生碰撞，第二天出現(xiàn)腰痛于我院就診，行CT檢查提示左腎中下部挫裂傷伴腎包膜下血腫形成，腎周滲出、積血，左側(cè)結(jié)腸旁溝滲出，左側(cè)腎前、腎周筋膜增厚，左側(cè)腰大肌挫傷腫脹（圖1.C-D）。兩位患者入院后體征均平穩(wěn)，多次復(fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白穩(wěn)定在140-150g/L左右。經(jīng)過上海十院泌尿外科多學(xué)科討論，考慮這兩例患者為美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)腎損傷（AAST）分級(jí)II-III級(jí)，生命體征及血色素穩(wěn)定，密切監(jiān)測(cè)、絕對(duì)臥床、使用抗生素和止血藥物等措施保守治療。一旦出現(xiàn)疾病進(jìn)展，可采取DSA栓塞或手術(shù)治療。兩位患者經(jīng)保守治療后順利康復(fù)出院。雖然腎處于腹膜后位置相對(duì)受保護(hù)，但腎臟是創(chuàng)傷后最常見的泌尿生殖系統(tǒng)損傷的器官。腎外傷可以是孤立性損傷，但在80-95%的病例中伴隨其他器官損傷。腎外傷72-93%的腎外傷病例是男性，在年齡為31至38歲的年輕人群中更為常見。外科創(chuàng)傷患者中腎外傷的患病率約為0.3%到3.25%，最常見的腎損傷機(jī)制是鈍性外傷，鈍性腎外傷占腎外傷病例的71-95%。成人鈍性腎外傷主要由機(jī)動(dòng)車事故(63%)引起，其次是跌倒(43%)、運(yùn)動(dòng)(11%)和行人事故(4%)，而兒童鈍性外傷是由跌倒(27%)、行人事故(13%)和機(jī)動(dòng)車事故(30%)造成的（圖2）。最常用的腎損傷分類是美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（AAST）分級(jí)（表1和圖3），這是一種解剖學(xué)描述，1到5代表最輕微到最嚴(yán)重的損傷。腎損傷的AAST分級(jí)、總體損傷嚴(yán)重程度和輸血需求是決定患者是否需要腎切除術(shù)和臨床預(yù)后的主要因素。AAST分級(jí)是鈍性損傷死亡率的預(yù)測(cè)因子，AAST分級(jí)與手術(shù)需求（0至93%）和腎切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（0至86%）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。此外，槍傷患者的AAST評(píng)分高于鈍器傷患者。病史是腎損傷診斷的首要依據(jù)，發(fā)現(xiàn)休克后應(yīng)按照急救的原則進(jìn)行診治。病史包括患者詳細(xì)的受傷過程、救治經(jīng)過及既往病史。臨床表現(xiàn)包括血尿、腰部疼痛、腫塊、休克和多臟器損傷后的臨床癥狀。在積極監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征的同時(shí)進(jìn)行體格檢查，以確保是否有合并其他臟器損傷，例如脾破裂、肝破裂和肋骨骨折等。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血細(xì)胞比容下降、尿常規(guī)見肉眼血尿或鏡下血尿等，但嚴(yán)重的腎蒂損傷、輸尿管斷裂、節(jié)段性動(dòng)脈血栓形成均可導(dǎo)致無尿。并且血尿的輕重與損傷嚴(yán)重程度不成正比。影像學(xué)檢查包括B超、CT、磁共振成像（MRI）等（圖4），旨在對(duì)腎臟損傷程度進(jìn)行分級(jí)，明確受損腎臟的嚴(yán)重程度、及是否合對(duì)側(cè)腎臟或其他臟器受損。目前歐洲泌尿外科指南推薦腎損傷患者首選保守治療，必要時(shí)再行微創(chuàng)和/或手術(shù)探查，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性是腎損傷的主要處理原則。保守治療需臥床休息、密切檢測(cè)病情變化、動(dòng)態(tài)檢測(cè)血生化指標(biāo)，并隨訪影像學(xué)檢查。在不增加近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況下，保守治療可以有效降低腎切除率，1~3級(jí)的腎損傷采取保守治療；部分4級(jí)腎損傷也可采用保守治療，但手術(shù)探查和腎切除概率較高；5級(jí)腎損傷通常伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和其他臟器受損，因此手術(shù)探查和腎切除概率最高（圖5.巨大腎平滑肌脂肪瘤破裂出血，十院姚旭東教授團(tuán)隊(duì)施行腎部分切除術(shù)，成功保腎）。腎損傷的治療重點(diǎn)是通過控制出血、保留腎單位和減少并發(fā)癥來改善預(yù)后。作者：顧聞?dòng)钌虾Ｊ械谑嗣襻t(yī)院泌尿外科主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士門診時(shí)間：每周二下午泌尿外科門診