腎損傷

周醫(yī)生之腎友的高鉀血癥之謎—石斛粉—20220428最近老患者總是高鉀血癥，而且影響到腎功能血肌酐不穩(wěn)定，但是在我門診隨診接近一年多了，依舊保持比較好的生活質(zhì)量和狀態(tài)，之所以對這個大姐有印象是因為她每次來都穿的很精神，大大的卷發(fā)，一看就是精心做過的，很有彈性的大卷，而且也精心化妝，長長的眼睫毛黑黑的很濃密，很美麗，筆挺有型的中式服裝。大姐一直在堅持上班，在一個家具店里面做管理工作。這是我非常開心的事情，因為醫(yī)生的幫助和對于腎友的治療就是希望她們在疾病的伴隨下也能回歸生活和工作。至于幾個月都不消失的高鉀血癥的原因是什么呢，因為大姐還用著每天一到兩包的降鉀樹脂，還那么高。大姐應(yīng)該看體型也是個自律的人。?????連續(xù)三個月的高鉀血癥，其實高鉀血癥的飲食指導(dǎo)早就發(fā)給了大姐，經(jīng)過調(diào)理，整體感覺一直不錯，貧血，血壓，血脂，尿量都調(diào)整到正常人狀態(tài)。上次門診，我問到了每天一杯咖啡的習(xí)慣，大姐停了咖啡，這個月來，我一看血鉀依舊5.9，又感覺乏力，關(guān)鍵血肌酐逼近尿毒癥期。我一看血色素不低啊，135克，再一問，最近半個月，每天5克的石斛粉。剛買的，一克20元。買了不到3千塊錢的純石斛粉，希望對腎功能起死回生。無非就是又看了廣告和朋友說。已經(jīng)吃了半個月了。我聽了很是無奈，讓她趕緊停下來。因為本草類的石斛粉，無疑是高鉀血癥的元兇。而且極大的影響了腎功能，加重了患者乏力的癥狀，心臟也會因為高鉀造成心率不齊。這又是一個花錢買罪受的例子。發(fā)明降鉀藥物的外國科學(xué)家，可以弄明白患者喝咖啡，吃柑橘土豆造成的高鉀血癥，甚至深知我們中國人的茶文化，會造成高鉀血癥。估計想破了頭，也沒搞清楚，為何中國老百姓會不停的吃各種中藥粉劑：比如重在花盆里供觀賞的石斛。至于三七蒲公英靈芝孢子粉更是神一般的存在。一句話：腎功能不好的不要亂吃“中藥粉兒”。?????同一個就診單元，來了一個郊區(qū)的大姐，腎功能在短短的一年到了尿毒癥期，來了半個月復(fù)診，告訴我沒見好轉(zhuǎn)，我直接告訴她：沒有神醫(yī)，沒有神藥，您來的時候就是尿毒癥了，已經(jīng)嘗試過各種湯藥偏方，用自己做了各種嘗試和實驗，都沒有奏效反而加重。來我這復(fù)診半個月，希望奇跡出現(xiàn)，這也不現(xiàn)實。????一看就是對自己的疾病沒有一點基本的認(rèn)識，醫(yī)生對患者的科普教育也是非常不夠的，照舊高鉀血癥高達6.2，能走著來已經(jīng)不容易，這個大姐渾身不對勁，軟癱。感覺差極了，難怪上來就說：沒見好轉(zhuǎn)。我說：“我說幾種食物，你吃了么，西紅柿，橘子，蘿卜纓子?！保@個大姐理直氣壯的告訴我，自己化驗之前，吃了兩個大西紅柿。也曾經(jīng)吃過橘子和蘿卜纓子。我看著這個嚷嚷不見好，理直氣壯的大姐，認(rèn)真的告知：大姐，我這個健康人也不會一天吃兩個大生西紅柿。趕緊發(fā)給大姐一張高鉀血癥的食物量表，囑咐她回去好好看看。不知道能否奏效。?????周醫(yī)生的囑咐：對于腎功能不好的腎友，要做好自我管理，否則難受的是自己。高鉀血癥是個危機生命安全的一個急癥。一些高鉀食物，減少食用次數(shù)和量，非常重要，同時配合降鉀藥物，保證腎友的安全健康。不要吃不尋常不知曉是否安全的保健品和食物。因為有個腎友告訴我，她在喝駱駝奶，我在新疆援疆的時候，只是嘗過一次，目前還沒搞清楚駱駝奶羊奶和牛奶的區(qū)別。只是知道駱駝奶不便宜。只有醫(yī)生想不到，沒有患者做不到的，是你們讓我不停的學(xué)習(xí)進步。????有價值的醫(yī)學(xué)科普還是傳播的比較少，經(jīng)常干不過無良商家的過度宣傳，還有聽朋友和親戚的話，不相信專業(yè)醫(yī)生。我們的醫(yī)患信任關(guān)系，還有很長的路要走呢。?????何時我的醫(yī)學(xué)科普比吃播看的人多，是不是可以病痛會少些。（版權(quán)所有）

治療包括去除病因、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持、處理并發(fā)癥和血液凈化治療等。一般治療1.去除病因：第一重要的，先停用可能具有腎毒性、導(dǎo)致過敏的藥物，控制感染，改善心功能等。2.維持血流動力學(xué)穩(wěn)定：（1）維持液體平衡。（2）血管活性藥物：建議血管升壓藥物聯(lián)合液體治療。不建議使用低劑量的多巴胺、非諾多巴和心房利鈉肽等藥物。3.保持電解質(zhì)和酸堿平衡。4.保證足夠營養(yǎng)攝入：優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，攝取總熱量20~30kcal/kg/d。5.腎臟替代治療：血液透析、腹膜透析。6.有條件者可以考慮腎移植。此外，還有以下幾點注意事項：1.老年人，尤其合并糖尿病、高血壓病、痛風(fēng)等基礎(chǔ)疾病的，如果發(fā)生感冒、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹痛、腹瀉等疾病時，不要亂投醫(yī)，也不要自行服藥退燒藥和止痛藥，應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院就診，在醫(yī)生指導(dǎo)下進行治療。2.在服用某種藥物后出現(xiàn)尿量明顯減少，或全身皮疹、發(fā)熱、皮膚發(fā)癢、尿色發(fā)紅等表現(xiàn)時，要立即停用該藥，并及時就診。3.因治療疾病的需要使用可能對腎臟有損害的藥物時（如慶大霉素、丁胺卡那霉素、萬古霉素等），要定時復(fù)查腎功能、監(jiān)測尿量的變化。4.并非所有急性腎損傷都會出現(xiàn)少尿，但出現(xiàn)少尿時則一定要適當(dāng)限制水分和鹽的攝入，避免出現(xiàn)心衰、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。5.急性腎損傷雖然是一種比較嚴(yán)重的腎臟疾病，但如果治療及時，患者可以痊愈，其中尋找病因、祛除病因是治療的關(guān)鍵。6.嚴(yán)重的急性腎損傷，幾乎都需要暫時行腎臟替代治療，以清除毒素，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為腎功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。7.急性腎損傷恢復(fù)之后，建議每年定期行腎功能和尿液檢查，監(jiān)測血壓，因為有部分患者會發(fā)展至慢性腎臟病。

腎臟是人體重要的解毒和排泄器官，我們服用的藥物絕大部分要經(jīng)腎臟排泄。腎臟局部藥物濃度高，而且部分藥物具有腎毒性，因此極易發(fā)生急性腎損傷（AKI）。急性腎損傷指突發(fā)(1-7d內(nèi))和持續(xù)(>24h)的腎功能突然下降，定義為血清肌酐（SCr）較基礎(chǔ)值至少上升0.3mg/dl（26.5umol/L），表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡以及全身各系統(tǒng)癥狀，可伴有少尿（<400ml/24h或<17ml/h）或無尿（<100ml/24h）。根據(jù)病變部位和病因不同，急性腎損傷可分為腎前性、腎性（腎實質(zhì)或腎血管疾病相關(guān)性）和腎后性三大類，其中藥物最常導(dǎo)致間質(zhì)性腎炎，以炎性細(xì)胞浸潤、間質(zhì)水腫、腎小管不同程度受損伴腎功能不全為特點，臨床表現(xiàn)可輕可重，大多數(shù)病例均有明確的病因，去除病因、及時治療，疾病可痊愈或使病情得到不同程度的逆轉(zhuǎn)。引起腎損傷的藥物大致分類如下：（1）止痛藥及非類固醇類藥物：去痛片、撲熱息痛、拜阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、布洛芬等；（2）造影劑：泛影葡胺和歐乃派克(碘海醇)、碘普羅胺（優(yōu)維顯）等；（3）氨基糖苷類藥物：慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、丁胺卡那霉素等；（4）馬兜鈴酸類藥物：中藥關(guān)木通、漢防己、厚樸等；（5）抗癌藥物：順鉑、絲裂霉素、甲氨蝶呤等；（6）抗真菌藥物：兩性霉素B等；（7）磺胺類藥物：磺胺嘧啶、磺胺甲基異惡唑等；（8）免疫抑制藥物：環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺等；（9）抗結(jié)核藥：如利福平等；（10）青霉素族藥物：甲氧苯青霉素、苯甲異惡唑青霉素、羧芐青霉素、氨芐青霉素等；（11）頭孢類藥物：頭孢米星、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定等。其中臨床上最常見的腎毒性藥物是止痛藥、抗癌藥和中藥。止痛藥可引起間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、腎功能不全等，這是由于止痛藥抑制了前列腺素的合成所致。常見止痛藥有阿司匹林、去痛片、撲熱息痛、保泰松、羅非昔布(西樂葆或萬絡(luò))等。順鉑引起急性腎損傷的機制是使腎小管細(xì)胞凋亡或壞死。單次中、大劑量用藥后，偶會出現(xiàn)輕微、可逆的腎功能障礙，可出現(xiàn)微量血尿。多次高劑量和短期內(nèi)重復(fù)用藥，會出現(xiàn)不可逆的腎功能障礙，嚴(yán)重時腎小管壞死，導(dǎo)致無尿和尿毒癥。一些植物性中藥也可引起急性腎損傷。例如馬兜鈴酸，有清肺降氣、止咳平喘、清腸消痔等功能。現(xiàn)有研究表明，馬兜鈴酸主要損傷腎小管上皮細(xì)胞。此外，主治行氣止痛、健脾消食的木香也參與腎小管間質(zhì)的損傷，進而導(dǎo)致急性腎損傷。急性腎損傷的表現(xiàn)可有：1.尿量明顯減少2.液體平衡紊亂：由于鹽和水排出減少致水、鈉潴留，常常發(fā)生全身水腫、腦水腫、肺水腫及心力衰竭、血壓增高和低鈉血癥?？捎惺人?，進行性反應(yīng)遲鈍，甚至癲癇發(fā)作。3.電解質(zhì)紊亂（1）高鉀血癥：是急性腎損傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是少尿期的首位死因。（2）低鈉血癥：主要是由于水過多所致。（3）高磷血癥。（4）低鈣血癥：由于GFR磷潴留，骨組織對甲狀旁腺激素抵抗和活性維生素D3水平降低，常有口周感覺異常、肌肉抽搐、癲癇發(fā)作、出現(xiàn)幻覺和昏睡等，心電圖提示Q-T間期延長和非特異性T波改變。（5）高鎂血癥：可引起心律失常，心電圖示P-R間期延長。（6）低鎂血癥：常見于順鉑、兩性霉素B和氨基糖苷類抗生素所致的腎小管損傷，可能與髓襻升支粗段鎂離子重吸收部位受損有關(guān)。有時可表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉痙攣、抽搐和癲癇發(fā)作。4.?代謝性酸中毒：由于腎臟不能排出固定酸，常表現(xiàn)為深大呼吸。5.消化系統(tǒng)：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆，常是尿毒癥首要癥狀，病人誤認(rèn)為是消化科問題，至消化科就診。約25%的患者并發(fā)消化道出血。6.呼吸系統(tǒng)：可有呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、胸悶等，與體液潴留、肺水腫和心力衰竭有關(guān)。7.循環(huán)系統(tǒng)：可有充血性心力衰竭、心律失常、心包炎和高血壓等。8.神經(jīng)系統(tǒng)：可有昏睡、精神錯亂、木僵、激動、精神病等精神癥狀，以及肌陣攣、反射亢進、不安腿綜合征，癲癇發(fā)作等。9.血液系統(tǒng)：可表現(xiàn)為貧血、白細(xì)胞升高、血小板功能缺陷和出血傾向，常常誤認(rèn)為是血液系統(tǒng)問題至血液科就診。10.營養(yǎng)和代謝異常：急性腎損傷患者常處于高分解代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解代謝加快，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。11.感染：是急性腎損傷患者常見和嚴(yán)重并發(fā)癥之一，最常見的感染部位，依次為肺部、泌尿道。

可能引起腎損害的中藥或成藥： 1、植物類中藥：關(guān)木通、廣防己、青木香、天仙藤、朱砂蓮、馬兜鈴、尋骨風(fēng)、細(xì)辛、澤瀉、雷公藤等。 2、動物類中藥：如魚膽、蛇膽、斑蝥、蜈蚣、海馬、紅娘子等。 3、礦物類中藥：含砷類(如雄黃、砒霜、砒石、紅礬)；含汞類(朱砂、輕粉、升汞)；含鉛類(鉛丹)和明礬等。 4、含馬兜鈴酸的常見成藥如：龍膽瀉肝丸、甘露消毒丹、排石顆粒、石淋通、婦科分清丸、冠心蘇合丸、蘇合丸、十香返生丸、止嗽化痰丸等。 以上中藥或成藥如一次使用量較大或長期小劑量使用，均可造成腎損害。

尿酸是嘌呤代謝的產(chǎn)物，人體尿液中產(chǎn)物主要為尿素和少量尿酸。正常情況下，人體內(nèi)的尿酸大約有1200毫克，每天新生成約600毫克，同時排泄600毫克，處于平衡的狀態(tài)，如果產(chǎn)生過多或排泄不暢時，體內(nèi)尿酸就會滯留最終導(dǎo)致高尿酸血癥。 尿酸在人體內(nèi)會隨著血液循環(huán)到全身的各個器官，腎臟本身血流豐富，腎小球便是由毛細(xì)血管球壁構(gòu)成過濾膜。因此尿酸在經(jīng)過腎臟的時候，如果濃度過高，就可能對腎臟造成以下幾種損害： 1、在腎盂或輸尿管、膀胱形成結(jié)石(也就是平常所說的尿酸性結(jié)石)，可能導(dǎo)致腎絞痛、尿路梗阻、梗阻性腎病等等。 2、尿酸不僅僅可以形成結(jié)石，還可能形成結(jié)晶，結(jié)晶沉積在腎小管里造成堵塞，導(dǎo)致堵塞性腎病，與結(jié)石導(dǎo)致的腎盂的擴張、積液不同，結(jié)晶梗阻在腎小管內(nèi)導(dǎo)致的梗阻性腎病更隱匿，更不易發(fā)現(xiàn)。 3、尿酸還會被腎小管上皮細(xì)胞吸收，如果尿酸濃度過高還可能導(dǎo)致腎小管周圍炎癥，也就是我們說的腎臟的間質(zhì)炎癥，如果不能及時治療，長期以往可能會導(dǎo)致腎臟慢性間質(zhì)纖維化，最終都會影響到腎小球的功能。 總的來說，尿酸升高會導(dǎo)致腎功能的損傷導(dǎo)致腎臟的疾病。在門診進行透析的病人中，大約有5-10%的病人是由高尿酸血癥導(dǎo)致的。 如果能早期發(fā)現(xiàn)尿酸升高，通過合理的飲食控制和規(guī)范的藥物治療，高尿酸血癥導(dǎo)致的腎臟的損傷是完全可防可控的。遺憾的是，有很多患者因為沒有進行規(guī)律的體檢，往往出現(xiàn)癥狀甚至發(fā)展到尿毒癥時才就診，此時腎臟的功能已經(jīng)受到不可逆的損傷，即便再進行積極的治療想要恢復(fù)正常的腎功能也十分困難。 我在平常的科普中經(jīng)常強調(diào)一定要定期體檢，注意觀察腎功能的情況，這樣才能早期發(fā)現(xiàn)尿酸升高，早期進行控制，避免造成嚴(yán)重的后果。 另外還需要強調(diào)的一點是發(fā)現(xiàn)高尿酸了，一定要尋求有資質(zhì)的?？漆t(yī)生的幫助，進行早期的診斷和規(guī)范的治療，因為治療的藥物如果使用不恰當(dāng)也可能對身體造成傷害，比如治療不規(guī)范，藥物劑量不合適，沒有及時的根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)藥物，或者過早的停止某些藥物，都有可能導(dǎo)致腎臟功能的受損。另外根據(jù)醫(yī)囑服藥的同時，一定要按時、定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，以便醫(yī)生能及時對治療方案進行調(diào)整，更好的防范由高尿酸導(dǎo)致的腎功能惡化或防范由治療不當(dāng)導(dǎo)致的腎功能損傷。

1、選擇恰當(dāng)?shù)慕祲核?由于每個人的體質(zhì)不同，同時，每個人的病情也不一樣，所以需要根據(jù)自身條件來選擇合適的降壓藥。對于老年高血壓同時合并心絞痛的患者，適宜選擇地平類藥物，而心動過速與心衰患者應(yīng)慎用；有胰島素抵抗、糖尿病、左心功能不全、心力衰竭、蛋白尿的患者適宜選擇普利類和沙坦類降壓藥，但雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥患者、妊娠期婦女禁用；高血壓伴心絞痛、心肌梗死、心衰的患者或者中青年患者適宜選擇β受體阻滯劑，而二、三度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用；老年單純收縮期高血壓的患者可以選擇利尿劑。 2、不過量服用藥物 過量服用藥物在患者的用藥過程中比較常見，這主要歸因于患者。可過量用藥輕則導(dǎo)致副作用發(fā)生，重則可能致殘、致死等。對于腎臟而言，藥物在腎小管內(nèi)會因逆流倍增機制而濃縮，所以當(dāng)藥物過量服用時，更會加重腎臟的損傷。

1.檢查前注意什么？ ①24小時留尿 在開始標(biāo)本采集當(dāng)天，患者排尿并棄去尿液，從此時間開始計時并開始留取尿液，將24小時的尿液全部收集到容器內(nèi)。 在結(jié)束留取尿液的次日，患者排尿且留尿于一個容器，測量總量并記錄在申請單上，混勻取少量送檢，避免污染。 ②生活調(diào)整 白天清淡飲食，忌煙酒。晚上10點后禁止飲水，次日早上空腹檢查。 2.檢查后注意什么？ 靜脈采血 抽血后，須在針孔處局部按壓3~5分鐘，不要揉。若出現(xiàn)暈針，如頭暈、眼花等癥狀時，應(yīng)立即平臥，癥狀緩解后再進行檢查。

人體腎臟主要的作用就是往外排毒、排水，但是當(dāng)患有了腎臟疾病以后，或者進行腎移植手術(shù)后，會損傷到了腎功能，往外排毒、排水的能力就會下降。為了評估這種能力有多少，就需要用到腎小球濾過率。 1.腎小球濾過率正常值是多少？ 腎臟發(fā)揮濾過功能的主要細(xì)胞組織就是腎小球，腎小球濾過率可以判定腎小球的受損情況，因此是了解整體腎功能情況的重要指標(biāo)。 腎小球濾過率的單位是 ml/min 正常成人為125ml/min左右，男性為(125±15)ml/min，女性約低10%。 如果低于100ml/min，就應(yīng)該考慮存在腎功能異常。 2.腎小球濾過率異常有何癥狀？ 腎小球濾過率低的癥狀是隨著腎小球濾過率降低的階段而出現(xiàn)不同程度的癥狀。患者在腎小球濾過率異常的情況下常出現(xiàn)指（趾）甲缺失，指甲營養(yǎng)障礙，指甲-骨四聯(lián)征，血尿伴蛋白尿，腎小球濾過率下降，腰背痛，蛋白尿，乳糜尿，膿尿等癥狀。同時，濾過率下降越快，腎小球發(fā)生纖維硬化越多，腎衰竭進展速度越快，尿毒癥風(fēng)險自然越高。 （1）腎小球濾過率低于100但高于90的癥狀 隨著年齡增長，腎功能通常會下降。腎小球濾過率越高，腎功能越好。通常認(rèn)為60-100的腎小球濾過率是正常的（取決于年齡、性別等）。此時，即使沒有100%的功能，腎臟也能正常工作，因此大多數(shù)人不會知道他們的有腎病。 （2）腎小球濾過率低在89-60的癥狀 腎小球濾過率輕度降低，但腎臟工作正常，通常沒有癥狀表明腎臟受損。要想發(fā)現(xiàn)腎功能不全需要其它的方式，包括： 血液中肌酐或尿素高于正常水平 尿液中的血液或蛋白質(zhì) MRI，CT掃描，超聲或?qū)Ρ萖射線中腎臟損害的證據(jù)等 （3）腎小球濾過率低在59-30的癥狀 此時為中度腎損傷，由于腎小球濾過率低而開始出現(xiàn)癥狀，也更容易出現(xiàn)腎病的并發(fā)癥，如高血壓，貧血，早期骨病?？赡艹霈F(xiàn)的癥狀包括： 疲勞 腳踝和腿部腫脹 泡沫或血尿 胃口不好 睡眠問題 從背部感到腎疼 （4）腎小球濾過率低在29-15的癥狀 可能出現(xiàn)的癥狀包括： 疲勞 體液潴留 泡沫或血尿 因肌肉痙攣或腿部不安而導(dǎo)致的睡眠問題 惡心和/或嘔吐 口中的金屬味道 口臭 食欲不振 集中注意力困難 神經(jīng)問題（腳趾或手指麻木或刺痛） （5）腎小球濾過率低于15的癥狀 可能出現(xiàn)的癥狀包括： 神經(jīng)系統(tǒng)-認(rèn)知障礙，人格改變，無法保持固定姿勢，癲癇發(fā)作（罕見） 胃腸系統(tǒng)-惡心，嘔吐，乏味 血液形成系統(tǒng)-由于紅細(xì)胞生成素缺乏引起的貧血，容易因血小板異常引起的瘀傷和出血 肺系統(tǒng)-肺部流淌，呼吸困難 心血管系統(tǒng)-由心臟周圍囊膜炎癥引起的疼痛（心包炎）和心包積液（心臟周圍液體積聚） 皮膚全身瘙癢 尿液很少或沒有尿液 增加皮膚色素沉著。