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葉華茂副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 泌尿外科 當大多數(shù)患者及家屬得知腎臟腫瘤的病理后，首先先要問的問題就是良性腫瘤還是惡性腫瘤。如果是惡性腫瘤，那腫瘤的惡性程度高嗎？還能活幾年？這里就簡單介紹一下影響腎癌預(yù)后的主要因素。影響腎癌預(yù)后的最主要因素是病理分期，此外，組織學癥狀及一些生化指標的異常和變化等因素也與腎癌的預(yù)后有關(guān)。組織學因素主要包括細胞分化程度，RCC組織學亞型，肉瘤樣分化，微血管侵犯，腫瘤壞死和集合系統(tǒng)侵犯。單因素分析 腎癌的預(yù)后與組織學亞型有關(guān)。嫌色細胞癌預(yù)后比乳頭狀癌和透明細胞癌好。在乳頭狀癌亞型中，Ⅰ型一般為低級別腫瘤預(yù)后較好，Ⅱ型一般為高級別且易發(fā)生轉(zhuǎn)移預(yù)后較差。多因素分析 2005年UCLA的Lam等應(yīng)用UISS腎癌預(yù)后多因素評分系統(tǒng)對559例病理診斷為局限性或局部進展性腎癌患者的預(yù)后進行回顧性總結(jié)，將患者術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的危險程度簡化為低、中、高危3組，對無淋巴結(jié)或全身轉(zhuǎn)移的腎癌患者，符合腫瘤分期為T1、核分級1～2分、ECOG評分0三項的患者則劃歸為低危組，而符合T3、核分級2～4分、ECOG評分≥1分三項或T4的患者均劃歸為高危組，余則劃歸為中危組。低危、中危和高危組患者的5年生存分別為90%、62%和42%。2019年02月23日
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趙偉主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 泌尿外科 前言對于一名泌尿外科醫(yī)生，常需要將患者的影像資料進行三維重建，這不僅可以更形象、更直觀的了解病變的解剖關(guān)系、結(jié)石位置，而且還可用于術(shù)前的手術(shù)規(guī)劃、術(shù)前與患者談話等?？刹豢梢圆唤柚鶦T工作站，在自己的電腦上對影像進行三維重建呢？答案是肯定的，這就是3DSlicer軟件，我第一次接觸是在2013年，苦于當時全英文的界面、復(fù)雜的操作，沒有繼續(xù)學習。近期再次關(guān)注3DSlicer，驚喜的發(fā)現(xiàn)在我國神經(jīng)外科領(lǐng)域已經(jīng)被廣泛關(guān)注，并開展了豐富的臨床應(yīng)用?，F(xiàn)將我的一點學習心得分享給大家，拋磚引玉，希望共同推進3DSlicer在泌尿外科的應(yīng)用。3DSlicer概述3DSlicer是免費、開源的三維可視化醫(yī)學圖像處理、信息分析軟件，由美國國立衛(wèi)生研究院和全球開發(fā)者社區(qū)支持研發(fā)，至今已有10余年歷史，而且還在不斷更新中。最新版本引入了近1,000項增強功能和錯誤修復(fù)，以獲得更好的性能和穩(wěn)定性。它包括百余個模塊用于處理從頭到腳的各種醫(yī)學圖像，不僅可以處理CT、MRI、DSA、PET，超聲等圖像，還可以處理帶有時間軸信息的4D影像。軟件可以從官網(wǎng)（www.slicer.org）免費下載，支持64位Windows、Linux、MacOS等系統(tǒng)，目前不支持平板及手機。3DSlicer安裝成功后界面如下，部分功能依賴于擴展模塊（插件），可以在擴展模塊管理器（ExtensionsManager）中進行安裝。進入擴展模塊管理器中選擇并安裝“SegmentEditorExtraEffects”模塊。腎臟CTA數(shù)據(jù)導(dǎo)入3DSlicer支持導(dǎo)入的數(shù)據(jù)有Dicom、nrrd、nii等，也支持jpeg、png等圖像文件格式。下面我們以導(dǎo)入腎臟CTA的Dicom數(shù)據(jù)為例進行講解。將包含CTA數(shù)據(jù)的文件夾拖入到軟件界面，彈出窗口選擇默認設(shè)置，直接點擊“OK”。示例為左腎腫瘤的CTA數(shù)據(jù)，伴有下腔靜脈發(fā)育異常、下腔靜脈與腹主動脈在腎門水平轉(zhuǎn)位。數(shù)據(jù)導(dǎo)入成功后，點擊軟件左上角的“DCM”圖標，在彈出的窗口中選中相應(yīng)患者，多組數(shù)據(jù)中單擊選擇動脈期薄層掃描數(shù)據(jù)（0.625mm），之后點擊載入（Load）按鈕。數(shù)據(jù)導(dǎo)入成功后可在切片視窗中見到水平位、矢狀位和冠狀位圖像，需要說明的是導(dǎo)入的是水平位圖像，矢狀位及冠狀位圖像是由軟件自動重建的。獲取腎臟數(shù)據(jù)（Volume）目的：從導(dǎo)入的CT中分割我們感興趣的部位，以方便后面的三維重建。這里我們想要獲取腎臟、腫瘤及血管等數(shù)據(jù)，可應(yīng)用的方法很多，各有優(yōu)缺點，有時需要聯(lián)合幾種方法，具體方法請關(guān)注公眾號SlicerCN。下面以其中一種比較簡單、通用的方法進行說明。首先進入“SegmentEditor”模塊。視窗界面選取紅色切片視圖（Redsliceronly），水平位、矢狀位、冠狀位分別以Red、Yellow、Green表示。選取合適大小的球形筆刷工具，對腎臟及腎臟血管進行描繪操作，可配合橡皮擦工具擦除多余的染色。此步需要花費一點時間，但無需精確的把興趣區(qū)域標注。利用MaskVolume工具，選取FillOutside選項，重建腎臟及血管Volume。用剪刀工具剪除多余的組織。此步驟對電腦配置要求比較高，且容易出現(xiàn)假死機。最新4.9.0版本的3DSlicer軟件對此算法進行了優(yōu)化，加快了處理速度。如下圖所示為進行分割操作后的腎臟及血管。點擊左上角的Save圖標，保存生成的腎臟Volume為Volume.nrrd文件。為了加快運算速度，先關(guān)閉場景，快捷鍵為Ctrl+W。將Volume.nrrd拖入到軟件界面或者通過Data菜單載入，進入到VolumeRendering模塊中，按下圖步驟操作。選中不同的預(yù)設(shè)，調(diào)節(jié)Shift滑塊可以顯示不同特征及透明度的圖像。標注不同組織點選關(guān)閉“VolumeRendering”模塊中的眼睛圖標，取消3D視窗的VR顯示。在SegmentEditor模塊中利用閾值法，選取“紅色”對血管進行建模操作。點擊Add增加“藍色”，用筆刷工具標記靜脈，選項可編輯區(qū)域設(shè)置為“Outsideallsegments”。依次增加用于描繪感興趣組織的顏色，并用筆刷工具逐一對腎臟、腫瘤等進行描繪。生成并設(shè)置三維圖像點擊“Show3D”按鈕，即可在3D視窗中生成三維圖像，點擊“Segmentations”進入分割模塊可對三維圖像進行各種設(shè)置。設(shè)置三維圖像是否顯示及調(diào)節(jié)透明度，同時可在三維視窗中對生成的圖像進行旋轉(zhuǎn)，縮放等操作。生成三維圖像生成的三維圖像可以在AnnotationScreenshot中進行保存。分割之后的數(shù)據(jù)在VR中顯示可以進行標記，制作PPT，用于教學或與家屬談話等。還可以錄制成動畫展望隨著3D打印、虛擬現(xiàn)實（VR）、增強現(xiàn)實（AR）及機器人等技術(shù)的快速發(fā)展，基于醫(yī)學影像的術(shù)前規(guī)劃、術(shù)前虛擬演練，影像引導(dǎo)治療(Image-Guidedtherapy，IGT)與外科手術(shù)導(dǎo)航(Image-Guidedsurgery，IGS)相結(jié)合，已逐漸成為外科發(fā)展趨勢，術(shù)前對醫(yī)學影像的處理如三維重建，是必備的一個步驟。以上對腎臟、腎血管、腎上腺及腫瘤的三維重建，只是3DSlicer軟件在泌尿外科非常簡單的應(yīng)用，希望對3DSlice軟件感興趣的泌尿外科同道相互交流，共同促進3DSlice在泌尿外科的應(yīng)用。致謝感謝曹玉福主任、束旭俊主任無私的熱情幫助！2018年09月03日7412
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葉華茂副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 泌尿外科 腎腫瘤隨診的主要目的是檢查是否有復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移和新生腫瘤。第一次隨診一般在術(shù)后4-6周進行，主要評估腎臟功能，術(shù)后恢復(fù)情況以及有無手術(shù)后并發(fā)癥。接下來的隨診的時間是：1、T1、T2期腫瘤每3-6個月隨訪一次連續(xù)3年，以后每年隨訪一次。2、T3、T4期腫瘤每3個月隨訪一次連續(xù)2年，第3年每6個月隨訪一次，以后每年隨訪一次。隨診的主要內(nèi)容有：1、血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)。2、X線檢查：胸部CT掃描或正側(cè)位胸片。3、腹部B超檢查或腹部CT檢查。2017年03月09日6296
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楊波副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 泌尿外科 要了解這個問題，我們首先介紹一下保腎手術(shù)是怎么做的。保腎手術(shù)，顧名思義就是把腫瘤從腎臟上挖出，然后縫好腎臟上的傷口，保留殘腎功能。因此，保腎手術(shù)一般有三個步驟:第一：分離供應(yīng)腎臟的所有動脈，就好像，我們要修理家里廚房的水龍頭一樣，首先應(yīng)該要把自來水總閘控制起來。第二：找到腫瘤，并把切除的邊緣標記好第三：上動脈夾，夾住腎臟的動脈，然后用剪刀將腫瘤從腎臟上完整的挖出，最后縫好腎臟的傷口理解了保腎手術(shù)的基本含義后，就很好理解術(shù)后的復(fù)查要點了1：首先，應(yīng)該復(fù)查腫瘤的復(fù)發(fā)情況一般做保腎手術(shù)的患者，腫瘤不會太大，短期內(nèi)復(fù)發(fā)的可能性較小。一般每三個月做次B超和胸片就行了，然后每年做一次腹部和胸部的CT，記住腹部CT一定要做增強的，也就是手上要打針的。如果有條件的病人，每二年應(yīng)該做一次骨骼掃描。2：其次，是復(fù)查腎臟傷口的愈合情況一般腎臟傷口在一個月內(nèi)就可以愈合，如何沒有什么異常的話，術(shù)后三個月做次腎臟超聲檢查就行了。3：然后，檢查手術(shù)傷口的愈合情況，也就是皮膚上的傷口一般術(shù)后一個月到醫(yī)院檢查一下就行了，如果是外地的病人，也不必為了看一下皮膚的傷口而專程跑到上海，當?shù)氐尼t(yī)院檢查即可。有問題的話，可以通過微信或網(wǎng)絡(luò)的方式，和主刀醫(yī)生聯(lián)系。有時，引流管的留置時間較長，那個小孔不太好愈合，需要的時間長一點。4：檢查殘腎的功能要準確的評估殘腎功能，需要重復(fù)做腎臟的GFR檢查，多數(shù)情況下沒有必要。每三個月查一下血肌酐就行了，每年一次的增強CT也能夠?qū)埬I工作進行評估。5：對身體其他疾病的監(jiān)測有些疾病會影響腎功能的，比如控制不好的高血壓、糖尿病等，所以定時的監(jiān)測血壓和血糖對于保護腎功能很重要。尿蛋白的監(jiān)測也有一定的意義。本文系楊波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月14日6259
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侯小飛主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 泌尿外科 腎移植后腫瘤特點1:惡性程度往往較高，進展快，易擴散和轉(zhuǎn)移，且愈后較差。 2:腎移植患者中最終有9-12%死于腫瘤。 3:發(fā)現(xiàn)惡行腫瘤的危險性，是隨著患者存活時間延長而迅速增加的。 ＊有報道在腎移植術(shù)后超過20年的患者中，移植后腫瘤的發(fā)病率約34%-50%，超過30年的患者，皮膚癌為75%，非皮膚癌的為33%。 特此：囑咐腎移植術(shù)后的患者，及時復(fù)查老腎，輸尿管，膀胱的B超。 本文系侯小飛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月07日3562
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溫機靈副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 泌尿外科 親愛的患者朋友，您好！首先，祝賀您康復(fù)出院。腎腫瘤切除后并非萬事大吉，切勿忽視腎腫瘤的術(shù)后治療，患者朋友們應(yīng)該采用腫瘤免疫治療繼續(xù)治療，同時應(yīng)加強復(fù)查，及早發(fā)現(xiàn)有無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和新生腫瘤。一、腎腫瘤術(shù)后復(fù)查時間及內(nèi)容。復(fù)查時間：術(shù)后1月第一次復(fù)查，主要是復(fù)查腎功能、有無貧血、切口愈合情況等，如果為腎部分切除術(shù)，還應(yīng)復(fù)查腎臟CT。第二次復(fù)查為術(shù)后3個月，2年內(nèi)每3個月復(fù)查1次；第3年每半年復(fù)查1次；第4年起每年復(fù)查1次。復(fù)查內(nèi)容：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胸片（胸部CT建議1-2年1次）、腹部超聲檢查（腹部CT每半年1次）。二、腎腫瘤的免疫治療。腎腫瘤手術(shù)后可采用胸腺五肽提高免疫力；如有轉(zhuǎn)移，可采用分子靶向治療藥物多吉美或者索坦進行治療。與其他腫瘤不同的是，放療、化療對腎腫瘤并無明顯作用。三、生活及飲食指導(dǎo)。預(yù)防感冒的發(fā)生，注意自我保護，隨天氣冷暖而加件衣服，按時起居，規(guī)律生活。同時應(yīng)加強體育鍛煉，但不宜劇烈，勞逸結(jié)合。飲食應(yīng)注意營養(yǎng)搭配，可多攝入具有增強體質(zhì)并抗癌功能的食物，如蘑菇、香菇、黃豆等，避免刺激性食物，飲食宜清淡、易消化。選擇食物要多樣化，提供身體豐富的營養(yǎng)，多吃新鮮蔬菜和水果。多吃淀粉類食物，包括充分的熱量、數(shù)量充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和維生素。做到合理搭配；食用具有分解致癌物——亞硝酸胺作用的食物如胡蘿卜、豌豆等，以及具有增強機體抗癌作用的食物如蘑菇、香菇等。忌食發(fā)霉、高溫油炸、燒烤、煙熏食品。少食鹽漬食物。不要酗酒、吸煙，養(yǎng)成良好的生活習慣；常飲綠茶，有良好的防癌效果。四、注意保護腎功能。注意保護健康側(cè)腎臟功能，使用腎臟損傷小的藥物，并自我觀察每日尿量及血壓變化。本文系溫機靈醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月12日8580
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呂強主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科 臨床引起腎功能不全的疾病很多，惡性腫瘤是造成腎功能不全的常見原因之一：一方面，隨著腎臟腫瘤患病率的逐年劇增，腎臟腫瘤已成為腎功能損傷的一大危險因素之一；另外，惡性腫瘤患者在疾病進展及治療中由于出血、腹瀉、嘔逆、腹腔積液等癥狀，造成腎臟排泄功能障礙，使氮質(zhì)及其他代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留，引起水電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)能夠產(chǎn)生尿毒癥的表現(xiàn)；再者，順鉑(DDP)是肺癌等惡性腫瘤具有代表性的腎毒性化療藥物，尤其在用藥劑量較大時可能造成嚴重腎功能損害，而腎組織鉑的蓄積則是引起腎損害的決定性因素。下面就讓帶領(lǐng)大家一起認識一下目前臨床中常用的腎功能檢查指標：①尿素(Urea)是最早評價腎功能損害的內(nèi)源性標志物，但其含量受腎血流量、高蛋白飲食、消化道出血、發(fā)熱、感染、大面積燒傷、創(chuàng)傷、尿路梗阻、嚴重浮腫等多種因素影響。②β2微球蛋白(β2-MG)在血循環(huán)中的濃度與任何生理狀況不相關(guān)，且不受身高、性別、年齡、飲食、肌肉含量影響，是反映腎功能損害的較好指標，但它在一些惡性腫瘤中會出現(xiàn)明顯增高，因此會干擾惡性腫瘤患者腎功能損害的判定。③肌酐（Crea）正常情況下可大致反應(yīng)腎小球濾過率能力，但是肌酐水平還受年齡、性別、種族、體表面積、肌肉量、營養(yǎng)狀況、飲食和藥物(如甲氧芐氨嘧啶、西咪替丁、酮酸和某些頭孢菌素的影響。④胱抑素C（Cys C）產(chǎn)生速率恒定，不受年齡、性別或肌肉量的影響，可從腎小球自由濾過，在近端小管完全重吸收和分解代謝，只有很少部分排入尿液，所以，早在20年前Simonsen等就提議將Cys C作為腎功能損害的標志物。所以,腫瘤患者關(guān)注腎功能檢驗指標，對腎功能的變化做到“心中有數(shù)”至關(guān)重要。2016年05月14日3506
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張益民副主任醫(yī)師 中山六院 腎內(nèi)科 腎穿有沒有必要？ 腎臟疾病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,腎組織病理診斷是決定診斷、調(diào)整治療方案和判斷預(yù)后的重要依據(jù),這時就會建議患者接受腎穿刺活檢，如同胃病要做胃鏡取活檢，血液病要做骨穿取骨髓一樣，腎病需要去利用特殊的器材取一點點的腎組織進行病理的檢查。對判斷疾病性質(zhì)，原因，怎么治療，將來怎么發(fā)展作用很大。所以要做！ 腎穿安全嗎？ 隨著超聲儀器、穿刺設(shè)備和技術(shù)的不斷改進和提高,臨床醫(yī)生和超聲醫(yī)生的經(jīng)驗越來越豐富，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢已經(jīng)很安全、快速、準確、痛苦小,并發(fā)癥很少。專用的穿刺針在B超引導(dǎo)下，穿刺右腎下極，一般會穿刺兩針，取出的腎組織像縫衣服的線一樣粗細，約1-1.5厘米長，大約含有10-20個小球，相對于一個腎臟60-100萬個腎小球來說，對腎臟的影響微乎其微，對診斷和治療卻意義重大。 什么情況下需要腎穿？ 在選擇決定腎活檢的患者時,應(yīng)嚴格掌握腎活檢的適應(yīng)證: 1臨床診斷為腎小球腎炎、腎病綜合征，需要明確病理分型。 2急性腎功能衰竭原因不明者。 3高血壓伴有腎功能損害者。 4累及腎臟系統(tǒng)疾病的鑒別診斷，如狼瘡性腎炎，血管炎。 符合以上情況的患者應(yīng)進行腎活檢。 什么情況下不能做腎穿？ 腎活檢禁忌癥包括:凝血機能障礙、高血壓未滿意控制不能進行腎活檢。需要糾正凝血功能或者血壓穩(wěn)定在正常范圍,條件成熟可以考慮。 孤立腎或?qū)?cè)腎無功能,以及雙腎萎縮無功能者之中的任何一項,都不做腎活檢。 這是基于要絕對安全，或者對臨床有沒有幫助的角度考慮的。雙腎萎縮的情況下，腎小球已經(jīng)完全硬化，這時候穿刺也不會讓硬化逆轉(zhuǎn)，穿刺的意義不大，反而有出血的風險，這個時候就不做了。 只取一側(cè)的腎能知道對側(cè)的腎的情況嗎？ 腎小球腎炎、腎病綜合征是兩個腎都累及的，一樣的變化，而且同一個腎，腎上極跟腎下極也是一樣的。但是存在局灶病變，因此需要在取樣時取到較多的腎小球，這樣才不會遺漏有病變的腎小球。 腎穿很痛嗎？ 腎穿是細針穿刺，跟肌肉注射一樣，只是穿刺的位置較深，而且會打麻藥，因此不會痛。有人說半年不能負重、不能彎腰是誤解。一般穿刺后需要嚴格臥床6小時，24小時后才下床活動，甚至第二天就可以出院等結(jié)果。 幾天出結(jié)果？ 腎組織的標本現(xiàn)需要特殊的固定液固定保存，然后分別進行光學顯微鏡（不同于腫瘤病理的特殊的染色）、免疫熒光、電子顯微鏡三部分檢查，匯總后得出結(jié)論。缺一不可的，有些醫(yī)院的腎活檢沒用電鏡的報告是不對的，這樣的結(jié)論不可靠。由于程序復(fù)雜，最快也需要4-5個工作日。2016年03月29日21717
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腎腫瘤相關(guān)科普號
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山東省立醫(yī)院
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中山大學腫瘤防治中心
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