視網(wǎng)膜靜脈阻塞

視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)俗稱“打激光”，是利用激光的單色性、方向性及良好的相干性，應(yīng)用不同波長的激光，目標(biāo)準(zhǔn)確的針對眼球的不同組織發(fā)揮作用，主要原理是利用激光的生物熱凝固效應(yīng)，破壞視網(wǎng)膜的異常組織，產(chǎn)生瘢痕，以達(dá)到控制眼底病變的目的。其目的在于（1）減少新生血管生長因子（VEGF）的表達(dá)，促使已有的新生血管退縮，減少視網(wǎng)膜耗氧量，預(yù)防新生血管再發(fā)，鞏固和改善現(xiàn)有視力，降低視力喪失的幾率，減少失明的風(fēng)險。；（2）加固視網(wǎng)膜。視網(wǎng)膜光凝適應(yīng)癥：1.增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變2.視網(wǎng)膜靜脈阻塞3.視網(wǎng)膜血管炎4.外層滲出性視網(wǎng)膜病變（Coats病）、Eales5.中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變6.先天性視乳頭小凹合并黃斑漿液性脫離7.視網(wǎng)膜血管瘤、視網(wǎng)膜大動脈瘤8.家族性滲出性視網(wǎng)膜病變9.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變10.格子樣退行性病變（如高度近視）11視網(wǎng)膜裂孔眼底激光光凝禁忌癥：1、全身情況不佳，血糖失控，心、腎功能衰竭者2、存在散瞳禁忌癥者（如閉角型青光眼）3、屈光間質(zhì)渾濁嚴(yán)重者（如嚴(yán)重白內(nèi)障、玻璃體積血）4、不能配合治療者

患者，男，65歲。于2023.02.24來我院第一次就診，自述左眼視力下降10天。視力:右眼0.1，左眼0.4；矯正不提高。否認(rèn)高血壓糖尿病等基礎(chǔ)病，5年前右眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRVO）。2023.02.28，經(jīng)過5天針灸后，視力提升至，右眼0.15，左眼0.8-3。2023.06.08。經(jīng)過三針雷珠單抗注射，及針灸中醫(yī)藥的治療后。視力提升至右眼0.25，左眼0.8+4。左眼眼底未見明顯出血。

2022年9月初，新疆的古女士20多天前突然出現(xiàn)左眼視力明顯下降。她到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一查，醫(yī)生告訴她得了眼底出血和黃斑水腫。后來她通過好大夫把資料發(fā)給我看了以后我告訴她在當(dāng)?shù)卮蜥樉涂梢粤耍绻?dāng)?shù)夭荒艽虻脑?，可以到烏魯木齊的大醫(yī)院去打針，完全不用到上海來專門打這一針?？墒窍氩坏?，她完全不顧疫情和數(shù)千公里的距離，一定要到上海來找我專門打這一針。她到了上海以后，我給她打了地塞米松玻璃體腔植入劑（傲迪適，Ozurdex），打針以后的第一天就有明顯的好轉(zhuǎn)，她也就高高興興地回家了。我當(dāng)時衷心感謝古女士沉甸甸的信任，雖然我知道這個病容易復(fù)發(fā)，但是我還是衷心期望她這坐6小時飛機數(shù)千多公里的一針能夠一次性治愈她的病，永不復(fù)發(fā)！一輩子光明！預(yù)料之中不幸的事情還是發(fā)生了，今年近一個月來，她的病情又復(fù)發(fā)了。我還是勸她到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院打針就可以了，可她還是堅持一定要到上海來再次找我打針。我考慮到上次打的藥還是有效果的，而且沒有發(fā)生眼壓高等副作用，所以這次還是給她打同樣的藥。這次打針以后第一天復(fù)查，效果比上次還好，黃斑區(qū)的水腫基本上吸收了，視力也有提高。雖然我當(dāng)然希望她的病情不再復(fù)發(fā)，但是不得不說的是，基于這個病本身容易復(fù)發(fā)的特點，復(fù)發(fā)的可能性還是比較大的。如果再次復(fù)發(fā)的話，我希望她在當(dāng)?shù)卮蜥樉涂梢粤?，如果還是要到上海來找我打針的話，我的壓力實在是太大了。那么，我們今天就來聊一聊古女士的眼睛得的是什么病？到底應(yīng)該怎么樣治療？古女士左眼睛得的病叫視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)性黃斑水腫，它是一種臨床常見的視網(wǎng)膜血管性疾病，主要臨床特征為視網(wǎng)膜靜脈擴張、視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜下出血和缺血。它繼發(fā)的進(jìn)展性黃斑水腫和視網(wǎng)膜新生血管是導(dǎo)致視力嚴(yán)重受損和失明的主要原因，也是引起老年人視力受損的主要原因之一。目前中青年人群發(fā)病率也在逐年增加。根據(jù)靜脈阻塞部位不同臨床上將其分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）和視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRVO）。靜脈阻塞確切的發(fā)病機制還不明確，高血壓、糖尿病、心血管疾病、高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥、眼壓升高和青光眼是靜脈阻塞公認(rèn)的危險因素。其基本的病理過程是視網(wǎng)膜血管內(nèi)壓力增加和靜脈管壁受損導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，滲漏及炎性因子釋放，如血管內(nèi)皮生長因子等，從而導(dǎo)致黃斑水腫及新生血管的發(fā)生。既往視網(wǎng)膜激光是治療黃斑水腫的金標(biāo)準(zhǔn)，但它將對黃斑區(qū)不可避免地造成不同程度的損傷，引起視力降低、視野缺損，且無法對黃斑中心凹部位的病變進(jìn)行治療，目前已經(jīng)很少用。最近10多年以來，玻璃體腔內(nèi)注射藥物徹底改變了視網(wǎng)膜血管疾病伴黃斑水腫的治療方案，尤其在視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的治療方面尤為突出。玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物和皮質(zhì)類固醇激素已廣泛應(yīng)用于臨床，對視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者的視覺質(zhì)量和黃斑形態(tài)學(xué)改變都有顯著的改善作用，且并發(fā)癥較少，但遠(yuǎn)期臨床療效仍需隨訪觀察。既然玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物和皮質(zhì)類固醇激素都可以應(yīng)用于這個病的治療（特別是視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)的黃斑水腫，因為它比視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞常見，下面的內(nèi)容除非特別說明，都是指視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)的黃斑水腫），那么哪個效果好一些呢？并且可以明顯降低復(fù)發(fā)呢？我想這應(yīng)該是大家所關(guān)心的問題吧！根據(jù)Hu等2019年發(fā)表的5項6個月的薈萃分析表明（HuQMetal.;IndianJOphthalmol,2019;67:1800-1809.），抗VEGF藥物和地塞米松玻璃體腔植入劑在治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)的黃斑水腫方面具有相似的治療效果。此外，抗VEGF治療顯示出在治療過程中導(dǎo)致不良事件較少的優(yōu)勢。因此，綜合考慮成本，抗VEGF藥物可能是視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)的黃斑水腫的一線治療，地塞米松玻璃體腔植入劑可能是一些特殊情況下的另一種選擇，如假晶狀體眼、抗VEGF抵抗眼和其他情況。此外，補充和替代療法的開發(fā)有望提高治療效果并減少不良反應(yīng)。同年JiK等采用同樣的研究方法表明（JiK，etal.Medicine,2019;98(22):e15798.），地塞米松玻璃體腔植入劑組在1個月和3個月后的視力恢復(fù)和黃斑中心凹厚度優(yōu)于抗VEGF組，盡管3個月時的CMT差異不顯著。然而，隨訪6個月后兩組在視力和黃斑中心凹厚度方面沒有顯著差異。因此，地塞米松玻璃體腔植入劑可能被推薦為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的第一種治療方案。既然它們兩者對視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的治療效果相似，那么是否可以利用各自的優(yōu)勢把二者聯(lián)合起來應(yīng)用效果會好一些呢？2022年ZhangW等從366項研究中選出10項研究納入本薈萃分析（ZhangW,etal.BMCOphthalmol,2022;22:472.）。他們的研究結(jié)果表明，與抗VEGF單藥治療組相比，聯(lián)合治療在黃斑厚度改善方面有更好的效果（P=0.01）。關(guān)于眼壓的變化，與類固醇單藥治療組相比，聯(lián)合治療與更好的眼壓緩解有關(guān)（P<0.00001）。結(jié)果還表明，與單獨使用抗VEGF的對照組比較，聯(lián)合治療可延長第一次注射抗VEGF的平均時間（P=0.003）。因此可以說他們的研究證據(jù)表明，這種聯(lián)合治療在改善臨床指標(biāo)和減少不良事件方面優(yōu)于單藥治療，尤其是繼發(fā)于視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)的難治性和復(fù)發(fā)性黃斑水腫。視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)的黃斑水腫是眼科臨床中的常見病，雖然很容易診斷，但是治療起來并不容易，最大的挑戰(zhàn)是這個病非常容易復(fù)發(fā)。我上面提供的兩個薈萃分析結(jié)果以及包括其他小樣本的研究結(jié)果，觀察時間大多數(shù)在一年之內(nèi)，超過一年以后，例如觀察時間超過兩年，結(jié)果目前還不得而知。所以，我們在應(yīng)用這些高級別的證據(jù)時需要特別注意到這一點。在我自己所治療的此類病例之中，只有一個病例是一針打好的，其他的病例都是打了若干針，最多的病例有的就打了十幾針的，包括激素和抗VEGF藥物聯(lián)合用藥。即使是這樣治療，還有效果不好的個別病例，最后進(jìn)行了手術(shù)治療，幸運的是手術(shù)治療以后居然控制住、不再復(fù)發(fā)了。但是，這些能夠被手術(shù)控制住、不再復(fù)發(fā)的都是個案，不具有普遍性的推廣應(yīng)用價值，需要我們特別謹(jǐn)慎對待。

門診碰到一位患者，只是來配個疏通血管的藥，多問了幾句，翻了翻之前看病的記錄，才發(fā)現(xiàn)，這是一位3年前就診斷為視網(wǎng)膜靜脈阻塞的患者。查了視力，右眼1.0，左眼0.8。拍了個眼底照片，發(fā)現(xiàn)左眼上方視網(wǎng)膜好幾支血管都已經(jīng)變成白線狀了。他多年未復(fù)查，單純配藥吃吃，擔(dān)心他血管已經(jīng)閉塞、無血流，會有視網(wǎng)膜缺血以及新生血管的可能，所以緊急幫他做了眼底血管造影。果不其然，整個左眼視網(wǎng)膜顳上方四分之一象限全部缺血，沒有任何血流灌注，好幾處血管滲漏熒光，有長新生血管的趨勢。診斷明確了：左眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞-缺血型。隨即，我們給他進(jìn)行了第一次視網(wǎng)膜激光光凝治療，封閉了他大部分的視網(wǎng)膜無血管區(qū)。避免了他新生血管大出血以及新生血管性青光眼的可能。視網(wǎng)膜靜脈阻塞，是中老年多發(fā)的眼底血管疾病。一般由于高血壓、高血脂、動脈硬化、或者血栓形成等導(dǎo)致靜脈堵塞、出血。如果出血波及到黃斑，或者發(fā)生了黃斑水腫，會出現(xiàn)明顯的視力下降或視物變形。治療以溶栓、促進(jìn)靜脈回流為主。如果發(fā)生黃斑水腫，則需要眼內(nèi)注藥治療。疾病晚期，可能出現(xiàn)視網(wǎng)膜缺血的改變，需要及時激光治療，減少視網(wǎng)膜新生血管及新生血管性青光眼的風(fēng)險。視網(wǎng)膜靜脈阻塞一旦發(fā)生，恢復(fù)比較緩慢，且病情可能反復(fù)或者進(jìn)展，因此，需要長期、規(guī)律復(fù)查，及時調(diào)整治療方案。很多患者以為，視網(wǎng)膜靜脈阻塞了，吃點藥就好了。自己視力好，就肯定沒啥事兒。其實不然，這個患者就是視力正常，但眼底情況卻很嚴(yán)重的典型代表。視力好壞與黃斑有沒有病變有直接關(guān)系。如果視力很差，說明病變發(fā)生在黃斑，或者已經(jīng)蔓延到黃斑，這種情況比較嚴(yán)重，需要及時治療。但有時候病變發(fā)生在黃斑區(qū)域以外，或者還未蔓延的黃斑，這時患者視力一般是不受影響的，容易忽視病情或者延誤治療。等到視力受損或者出現(xiàn)其他并發(fā)癥，病情就已經(jīng)比較嚴(yán)重了。所以，視網(wǎng)膜靜脈阻塞需要嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，定期復(fù)查視力、眼壓、眼底照相、OCT以及眼底造影。

（1）黃斑囊樣水腫：常見并發(fā)癥，也是視力降低的主要原因之一。也可繼發(fā)黃斑裂孔等。（2）視網(wǎng)膜新生血管：缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞，視網(wǎng)膜存在大量無血管區(qū)，缺血缺氧，易滋生新生血管，嚴(yán)重時可誘發(fā)新生血管性青光眼等。（3）玻璃體積血；視網(wǎng)膜血管破裂出血，視網(wǎng)膜增殖病變；牽拉性視網(wǎng)膜脫離等。

（1）眼部因素：鄰近的視網(wǎng)膜中央動脈硬化:在篩板區(qū)硬化的動脈壓迫視網(wǎng)膜中央靜脈，導(dǎo)致此處的靜脈形成血栓，青光眼、創(chuàng)傷、動靜脈畸形、眼外傷。（2）全身因素：高血壓、糖尿病、高血脂、血栓形成傾向、血液流變學(xué)異常、血液高凝狀態(tài)。（3）其他因素：如口服避孕藥，利尿劑等藥物。

這是一位因高血壓引起眼部視網(wǎng)膜靜脈阻塞的患者，右圖為視網(wǎng)膜的彩照，可見大量出血，左圖為OCT檢查，顯示嚴(yán)重的黃斑水腫。這就是視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者視力嚴(yán)重下降的原因：黃斑水腫。視網(wǎng)膜上的出血隨著時間的延長，會慢慢吸收，但阻塞的血管想要完全恢復(fù)暢通，基本是很難做到的，所以黃斑水腫會反反復(fù)復(fù)，一直困擾患者。一般而言，對于黃斑水腫的患者，我們會采用眼部注射抗VEGF藥物來進(jìn)行治療（雷珠單抗），或者是眼部注射地塞米松緩釋劑。無論哪種藥物，可能都需要反復(fù)、多次治療。所以患者要有耐心、有信心。通常經(jīng)過第1-2年的治療和觀察，患者的病情會最終穩(wěn)定下來。除了眼部注射治療，也就是我們通常所說的“打針”，一部分患者還需要進(jìn)行眼部激光治療，這是在經(jīng)過眼部造影（FFA）評估后而進(jìn)行的治療選擇，有的患者需要，有的不需要。當(dāng)然，除了眼部局部的治療，我們一定要找到視網(wǎng)膜靜脈阻塞的原因。有的患者是因為高血壓而引起，那么今后一定需要控制血壓；還有的患者是因為心臟病而引起，就需要到心血管內(nèi)科繼續(xù)治療；還有一部分患者是其他少見的原因引起的疾病，這些都需要詳細(xì)地檢查。進(jìn)過治療，視網(wǎng)膜靜脈阻塞、出現(xiàn)黃斑水腫的病人，可以得到滿意的視力提高：還是這個病人，經(jīng)過治療后，視網(wǎng)膜上的出血基本吸收了，黃斑水腫也得到了消退，視力也得到了提高。