-
張健主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 眼科 張健 張明亮主編《眼病防治大盤(pán)點(diǎn)》 3. 視網(wǎng)膜靜脈周?chē)兹绾畏乐? 視網(wǎng)膜靜脈周?chē)子址Q(chēng)EaIes病，或青年復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜玻璃體積血。其特點(diǎn)是周邊部血管發(fā)生阻塞性病變，尤以靜脈明顯，血管有白鞘，視網(wǎng)膜出血，晚期產(chǎn)生新生血管，導(dǎo)致反復(fù)玻璃體積血。20～40歲男性多發(fā)，雙眼常先后發(fā)病。反復(fù)發(fā)作者，視力明顯減退。 本病的病因不明，可能與多種因素有關(guān)。本病可并發(fā)于全身免疫性疾病，也可并發(fā)于全身多種感染，或眼其他部位炎癥，也可獨(dú)立發(fā)病。 本病早期可無(wú)癥狀，一般患者就診時(shí)，自覺(jué)眼前黑影飛舞，視力正常或輕度下降，或視力驟降，可僅見(jiàn)手動(dòng)，甚至光感。檢查時(shí)可見(jiàn)外眼正常。早期病變多發(fā)生在視網(wǎng)膜周邊部，小靜脈迂曲，不規(guī)則擴(kuò)張，可扭曲呈螺旋狀，周?chē)邪浊?，兩?cè)視網(wǎng)膜有水腫，淺層出血及滲出。隨著病情發(fā)展，病變波及范圍增加，逐漸擴(kuò)展到大靜脈。黃斑可產(chǎn)生水腫或囊樣水腫。晚期周邊部小血管閉塞產(chǎn)生大片無(wú)灌注區(qū)，誘發(fā)視網(wǎng)膜新生血管形成，從而導(dǎo)致大量玻璃體積血。反復(fù)出血發(fā)生機(jī)化而形成增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變，最終導(dǎo)致?tīng)坷砸暰W(wǎng)膜脫離，或嚴(yán)重者晚期發(fā)生新生血管性青光眼，終至失明。本病主要并發(fā)癥有：視網(wǎng)膜新生血管、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼、黃斑囊樣水腫、并發(fā)性白內(nèi)障等。 本病可采用激光治療，西醫(yī)認(rèn)為是最有效的治療辦法。一旦發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜有大片無(wú)灌注區(qū)或伴黃斑囊樣水腫時(shí)，即應(yīng)行激光光凝治療。玻璃體切割術(shù)可去除積血，改善視力，術(shù)后應(yīng)進(jìn)一步檢查無(wú)灌注區(qū)的大小和新生血管的部位，以便即時(shí)做激光治療，預(yù)防復(fù)發(fā)玻璃體積血。全身治療方面以對(duì)癥治療為主，有炎癥者抗炎治療，可用糖皮質(zhì)激素球后注射或口服。鈣劑注射或口服，對(duì)控制出血與炎癥有益。維生素C及蘆丁可減低血管脆性，可長(zhǎng)期服用。碘劑注射、離子導(dǎo)入或內(nèi)服可用于陳舊性出血和滲出，以促進(jìn)吸收。 中醫(yī)認(rèn)為本病多因肝腎陰虛，虛火上炎，熱入血分，灼傷脈絡(luò)，眼內(nèi)出血；或因肺腎陰虛，虛火上炎，迫血妄行，血溢眼內(nèi)；或因心腎不交，虛火上炎，血溢絡(luò)外而致眼內(nèi)出血。屬陰虛火旺者，治宜滋陰降火，方用知柏地黃二至湯（《張懷安眼科臨床經(jīng)驗(yàn)集》）加減：知母10g，黃柏10g，生地黃20g，茯苓20g，澤瀉10g，山茱萸6g，山藥15g，墨旱蓮10g，女貞子10g，桑椹10g。反復(fù)出血，新舊雜陳者，可酌加三七3g，生蒲黃10g（包煎），花蕊石15g，以化瘀止血；虛熱甚者，加地骨皮10g，白及10g，白薇10g，以退虛熱。屬肺腎陰虛者，治宜滋陰降火，補(bǔ)益肺腎，方用百合固金湯加減：百合10g，生地黃15g，熟地黃15g，玄參10g，浙貝母6g，桔梗10g，麥冬10g，白芍10g，沙參10g，白及10g，地榆10g。屬心腎不交者，治宜滋陰降火，交通心腎，方用黃連阿膠湯加減：黃連6g，黃芩10g，白芍10g，阿膠（烊化）10g，知母10g，黃柏10g，麥冬10g，雞子黃2枚（后入）。出血之初量多者，加仙鶴草10g，白及10g，以收斂止血；出血量少或出血已止者，酌加丹參10g，三七3g，以活血化瘀。 本病患者出血期應(yīng)高枕靜臥，包扎雙眼或戴針孔鏡限制眼球運(yùn)動(dòng)。并做好精神調(diào)護(hù)，保持心情平靜，不可煩躁沮喪，要樹(shù)立長(zhǎng)期治療觀念。飲食以清淡為宜，忌食辛辣油膩之品。2016年11月05日
2804
0
1
-
李亞萍主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第二醫(yī)院 眼底病科 吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼底病科李亞萍：視網(wǎng)膜靜脈周?chē)祝‥ales ?。?，又叫特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎。病因不明，可能存在對(duì)結(jié)核菌素過(guò)敏。多發(fā)生20~40歲男性。初起常無(wú)癥狀，少量玻璃體積血時(shí)，出現(xiàn)眼前黑影飄動(dòng)。以雙眼周邊部小血管閉塞、反復(fù)發(fā)生玻璃體積血、視網(wǎng)膜新生血管為特征。廣泛的血管閉塞，可引起視網(wǎng)膜缺血和新生血管形成，引發(fā)玻璃體積血、新生血管膜和牽拉性視網(wǎng)膜脫離，視力喪失。治療：早期Eales病可試用糖皮質(zhì)激素、促進(jìn)吸收等治療。有視網(wǎng)膜缺血區(qū)和新生血管時(shí)，可激光光凝，常需多次。對(duì)持久的不吸收的玻璃體積血（2~3個(gè)月）和牽拉性視網(wǎng)膜脫離，應(yīng)做玻璃體切割和眼內(nèi)光凝術(shù)。2011年11月05日3364
0
0
-
王樹(shù)奎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 線上診療科 視網(wǎng)膜血管炎 英文名：retinalvasculitis概述： 視網(wǎng)膜血管炎(retinalvasculitis)是一大類(lèi)累及視網(wǎng)膜血管的炎癥性疾病。典型地表現(xiàn)為眼底灰白色血管鞘滲出、出血視網(wǎng)膜水腫等改變是一類(lèi)嚴(yán)重威脅視力的眼病。流行病學(xué)： 目前無(wú)相關(guān)的流行病學(xué)資料。病因： 1.免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物沉積是多種視網(wǎng)膜血管炎發(fā)生的一個(gè)重要機(jī)制。已發(fā)現(xiàn)其在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎發(fā)生中起作用。但多數(shù)情況下，免疫復(fù)合物的沉積并不是特異性地針對(duì)視網(wǎng)膜血管的健康搜索。目前不清楚此種免疫復(fù)合物的沉積是視網(wǎng)膜血管炎的起始因素還是伴隨的結(jié)果多數(shù)人認(rèn)為視網(wǎng)膜血管炎往往是全身性疾病的一個(gè)繼發(fā)性表現(xiàn)。2.細(xì)胞免疫反應(yīng)已有研究發(fā)現(xiàn)，遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)在一些視網(wǎng)膜血管炎發(fā)生中起重要作用。激活的CD4+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞和巨噬細(xì)胞都可以釋放一些細(xì)胞因子，并引起一系列反應(yīng)導(dǎo)致血管損傷和炎癥反應(yīng)。發(fā)病機(jī)制： 除了感染和腫瘤等原因所致的視網(wǎng)膜血管炎以外不管是特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎，還是全身性疾病所引起的視網(wǎng)膜血管炎，基本上認(rèn)為是由自身免疫反應(yīng)所致。在多種血管炎發(fā)生中均有細(xì)胞免疫和體液免疫參與，但有些類(lèi)型以體液免疫反應(yīng)為主，有些類(lèi)型則以細(xì)胞免疫反應(yīng)為主。有關(guān)引起此類(lèi)疾病的自身抗原尚不完全清楚有關(guān)確切的發(fā)病機(jī)制也不完全清楚。實(shí)驗(yàn)室檢查： 常規(guī)檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉和C反應(yīng)蛋白。這些檢查不具有特異性但可能提示患者鶒的血管炎是否合并活動(dòng)性全身性疾病，提示是否需要進(jìn)行更進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室和相關(guān)輔助檢查。血清中IL-2、可溶性IL-2受體IL-6、γ-干擾素、腫瘤壞死因子等水平升高往往提示患者有全身性疾病血清中細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)和vonWillebrand因子水平升高往往提示血管炎處于活動(dòng)狀態(tài)為了排除或確定一些感染性視網(wǎng)膜血管炎，如單純皰疹病毒、人類(lèi)免疫缺陷病毒、巨細(xì)胞病毒等感染所致的血管炎應(yīng)使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、免疫熒光、Western印跡試驗(yàn)和其他免疫學(xué)技術(shù)測(cè)定特異性抗體，尤其是確定IgM型抗體。利用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)擴(kuò)增病原體的DNA對(duì)感染性視網(wǎng)膜血管炎的診斷有重要幫助，但應(yīng)注意嚴(yán)格遵守實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程，避免假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果。自身抗體檢測(cè)包括抗核抗體、抗DNA抗體和抗可提取的核抗原(SSA、SSB)抗體等對(duì)診斷視網(wǎng)膜血管炎、Sjgren綜合征、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等有幫助。利用免疫熒光技術(shù)或酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體測(cè)定對(duì)于Wegner肉芽腫、Churg-Strauss綜合征和顯微鏡下多血管炎等的診斷有重要幫助。對(duì)純化的蛋白衍生物的皮膚試驗(yàn)、用類(lèi)肉瘤病患者的病變組織提取的蛋白進(jìn)行皮膚試驗(yàn)(Kvein試驗(yàn))及用生理鹽水進(jìn)行皮膚過(guò)敏反應(yīng)性試驗(yàn)，對(duì)結(jié)核、類(lèi)肉瘤病和Behcet病的診斷有重要價(jià)值。利用免疫熒光技術(shù)或流式細(xì)胞儀確定淋巴細(xì)胞亞群對(duì)類(lèi)肉瘤病和人類(lèi)免疫缺陷病毒感染有重要幫助。盡管類(lèi)肉瘤病在炎癥部位有大量的輔助性T細(xì)胞但血中此種細(xì)胞往往減少。人類(lèi)免疫缺陷病毒感染往往引起血中輔助性T細(xì)胞顯著下降；血清補(bǔ)體水平升高提示系統(tǒng)性紅斑狼瘡；冷球蛋白的存在提示冷球蛋白血癥引起的血管炎。HLA抗原分型對(duì)血管炎的診斷也有一定幫助。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Sjgren綜合征患者常為HLA-DR3抗原陽(yáng)性，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和Takayasu病患者多為HLA-DR4抗原陽(yáng)性；Wegner肉芽腫患者多為HLA-DR2抗原陽(yáng)性；鳥(niǎo)槍彈樣視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變患者多為HIA-A29抗原陽(yáng)性；交感性眼炎患者多為HLA-A11抗原陽(yáng)性；Behcet病患者多為HLA-B5抗原或HLA-B51抗原陽(yáng)性。血清酶學(xué)檢查對(duì)類(lèi)肉瘤病的診斷有重要價(jià)值?；颊叩难逖芫o張素轉(zhuǎn)化酶、溶菌酶腺苷脫氨酶、膠原酶水平均可增高。其它輔助檢查： 1.熒光眼底血管造影檢查(FFA)可以顯示受累血管的熒光滲漏及血管壁染色。2.眼內(nèi)活組織檢查雖然在臨床應(yīng)用上受到一定的限制，但鶒在懷疑感染(如細(xì)菌性眼內(nèi)炎、真菌性眼內(nèi)炎)惡性腫瘤和類(lèi)肉瘤病等時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行此項(xiàng)檢查。 >人類(lèi)白細(xì)胞抗原 >免疫球蛋白M >冷球蛋白 >單純皰疹病毒 >巨細(xì)胞病毒 >干擾素 >總膽固醇 >抗核抗體 >淋巴細(xì)胞 >溶菌酶 >白細(xì)胞介素6 >胰島細(xì)胞抗體 >脫氧核糖核酸染色 >腺苷脫氨酶 >蘇丹黑B染色 >血小板 >血沉。臨床表現(xiàn)： 視網(wǎng)膜血管炎可分為動(dòng)脈炎、靜脈炎、毛細(xì)血管炎3種類(lèi)型，其臨床表現(xiàn)不盡相同健康搜索，下面將簡(jiǎn)要介紹它們各自的眼部病變的特點(diǎn)。1、視網(wǎng)膜靜脈炎和靜脈周?chē)滓暰W(wǎng)膜靜脈炎和視網(wǎng)膜靜脈周?chē)资且暰W(wǎng)膜血管炎中常見(jiàn)的類(lèi)型健康搜索。臨床上主要表現(xiàn)為包繞血管的血管鞘或襯于靜脈血管內(nèi)壁的內(nèi)套。從視盤(pán)至周邊視網(wǎng)膜的任何視網(wǎng)膜靜脈均可受累，可呈節(jié)段性受累，也可是全程受累最早的靜脈炎改變有限局性視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張或其走行不規(guī)則，伴有血流變暗，血管周?chē)_(kāi)始聚集多形核白細(xì)胞，以后淋巴細(xì)胞、巨細(xì)胞或類(lèi)上皮細(xì)胞大量聚積于靜脈周?chē)纬裳芮省Ｈ缪装Y消退，血管鞘可完全消失，也可永久存在。如炎癥持續(xù)存在，則出現(xiàn)繼發(fā)性改變?nèi)缪艿牟Ａ幼冃浴⒐芮华M窄或閉塞、血栓形成血管壁壞死甚至破裂，此可導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血水腫、滲出、毛細(xì)血管擴(kuò)張、微動(dòng)脈瘤視網(wǎng)膜新生血管膜形成等改變鶒。如視網(wǎng)膜血管出血或新生血管出血，可導(dǎo)致增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，增殖性病變的牽引可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離2、視網(wǎng)膜動(dòng)脈炎視網(wǎng)膜動(dòng)脈炎的表現(xiàn)在臨床上有很大變異。免疫復(fù)合物沉積于毛細(xì)血管前小動(dòng)脈，引起微梗死，出現(xiàn)棉絮斑此種改變可見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎和一些感染因素所引起的視網(wǎng)膜動(dòng)脈炎。小動(dòng)脈分支的炎癥可以表現(xiàn)為圍繞血管腔的結(jié)節(jié)性白斑，但不會(huì)超出動(dòng)脈壁，此種類(lèi)型見(jiàn)于眼弓形蟲(chóng)病、梅毒、結(jié)核、帶狀皰疹病毒性視網(wǎng)膜病變，此種斑塊狀改變消退緩慢，可不留任何痕跡也可留下輕微的瘢痕動(dòng)脈炎可導(dǎo)致動(dòng)脈的鶒不規(guī)則白鞘白鞘可是節(jié)段性健康搜索的，也可是全程性的，嚴(yán)重的動(dòng)脈炎可使血管血流完全中斷引起大片狀視網(wǎng)膜壞死和出血(圖7)此種嚴(yán)重視網(wǎng)膜動(dòng)脈炎可見(jiàn)于結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、Wegner肉芽腫、Churg-Strauss綜合征、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、Takayasu病、單純皰疹病毒和帶狀皰疹病毒所引起的視網(wǎng)膜炎或急性視網(wǎng)膜壞死綜合征。3、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管炎患者多有視物模糊、視物變形、眼前黑影等癥狀，視力下降一般不明顯，但在黃斑受累時(shí)可有明顯的視力下降?；颊咭暰W(wǎng)膜無(wú)明顯的出血滲出、血管鞘、新生血管等改變，但患者可有輕度視網(wǎng)膜水腫黃斑囊樣水腫，長(zhǎng)期的慢性炎癥患者也可出現(xiàn)增殖性改變熒光素眼底血管造影檢查發(fā)現(xiàn)有廣泛的視網(wǎng)膜微血管滲漏(圖8) 并發(fā)癥： 視網(wǎng)膜血管炎可引起多種并發(fā)癥。新生血管膜形成的發(fā)生率為10%～15%可發(fā)生于視網(wǎng)膜或視盤(pán)，但視網(wǎng)膜新生血管膜在臨床上較為常見(jiàn)新生血管鶒的形成可能與視網(wǎng)膜血管的閉塞和視網(wǎng)膜缺血有關(guān)，一些患者可能并沒(méi)有血管閉塞僅有彌漫性毛細(xì)血管滲漏鶒。因此新生血管的發(fā)生還可能與缺氧有關(guān)也可能與來(lái)自炎癥部位或炎癥細(xì)胞的刺激有關(guān)。視網(wǎng)膜和視盤(pán)的新生血管易于引起視網(wǎng)膜出血和玻璃體積血、黃斑缺血，常見(jiàn)于中心凹周?chē)?xì)血管閉塞的患者。熒光素眼底血管造影顯示中心凹無(wú)血管區(qū)不規(guī)則和擴(kuò)大。視網(wǎng)膜血管炎可導(dǎo)致嚴(yán)重的視網(wǎng)膜缺血，后者可引起虹膜紅變和新生血管性青光眼。視網(wǎng)膜脫離是一少見(jiàn)的并發(fā)癥，它往往伴有活動(dòng)性炎癥和增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變。伴有全身性疾病的視網(wǎng)膜血管炎可出現(xiàn)相應(yīng)的全身性并發(fā)癥健康搜索。由于視網(wǎng)膜血管炎可發(fā)生于全身病變之前，這些患者被診斷為特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎所以對(duì)所有特發(fā)性視網(wǎng)膜炎的患者，均應(yīng)注意以后是否出現(xiàn)了全身性疾病。診斷： 視網(wǎng)膜血管炎的診斷主要根據(jù)病史眼部表現(xiàn)、熒光素眼底血管造影檢查和一定的實(shí)驗(yàn)室檢查。病史詢(xún)問(wèn)對(duì)獲得特異性診斷可提供診斷依據(jù)雖然血管鞘、血管管徑的改變、熒光素眼底血管造影檢查顯示視網(wǎng)膜血管染料滲漏和血管壁染色是血管炎的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，但受累的血管、炎癥的病程、伴有的其他眼部炎癥(如肉芽腫性或非肉芽腫性前葡萄膜炎、玻璃體雪球狀混濁、串珠狀混濁睫狀體平坦部和玻璃體基底部雪堤樣改變、視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、脈絡(luò)膜肉芽腫等)和全身性疾病(如皮膚病變、關(guān)節(jié)炎神經(jīng)系統(tǒng)病變、消化系統(tǒng)病變、呼吸系統(tǒng)病變和泌尿系統(tǒng)病變等都可能對(duì)特異性診斷提供重要的線索。對(duì)一些可疑的患者進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查將有助于確定特異性診斷。鑒別診斷： 注意與急性視網(wǎng)膜壞死綜合征(ARN)相鑒別。急性視網(wǎng)膜壞死綜合征是由帶狀皰疹病毒或單純皰疹病毒等引起健康搜索的一種壞死性視網(wǎng)膜炎，可發(fā)生于正常人，也可發(fā)生于免疫功能受抑制的患者。典型地表現(xiàn)為周邊部全層壞死性視網(wǎng)膜炎健康搜索，以閉塞性動(dòng)脈炎為主的視網(wǎng)膜血管炎，中等度以上的玻璃體混濁和炎癥反應(yīng)。后期易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離不少患者有明顯的前房炎癥反應(yīng)，此種疾病中的視網(wǎng)膜血管炎主要為動(dòng)脈受累可見(jiàn)血管變細(xì)和血管鞘形成。視網(wǎng)膜壞死病灶有清晰的邊界，提示為一種缺血性壞死，也可看到靜脈血管鞘和視網(wǎng)膜內(nèi)出血，相當(dāng)于熒光素眼底血管造影檢查中的小動(dòng)脈消失和微血管無(wú)灌注區(qū)域治療： 視網(wǎng)膜血管炎的治療主要根據(jù)患者血管炎的嚴(yán)重程度、病因及其引起的并發(fā)癥、伴有的全身性疾病等來(lái)決定。如果患者僅有輕微的視網(wǎng)膜血管炎，不伴有黃斑囊樣水腫明顯的玻璃體炎癥反應(yīng)，熒光素眼底血管造影檢查未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的缺血性病變，可以不給予任何治療但需進(jìn)行嚴(yán)密的觀察；如發(fā)現(xiàn)黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注等改變即應(yīng)立即給予治療；由感染因素所致的視網(wǎng)膜血管炎，應(yīng)盡可能確定致病的微生物，并給予特異性抗感染治療；如確定出患者的視網(wǎng)膜血管炎與全身性疾病有關(guān)，在治療上即應(yīng)全盤(pán)考慮不但要控制視網(wǎng)膜血管炎，還要控制這些可能危及患者生命或引起患者全身嚴(yán)重并發(fā)癥的全身性疾??；如果患者出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜缺血、毛細(xì)血管無(wú)灌注，往往需借助于激光治療，以消除無(wú)血管區(qū)。如果患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離和玻璃體積血，在藥物治療控制炎癥的情況下，應(yīng)進(jìn)行玻璃體切除手術(shù)鞏膜扣帶術(shù)等治療由于視網(wǎng)膜血管炎的病因眾多，在治療過(guò)程中除應(yīng)注意血管炎的共性外，還應(yīng)特別注意每種血管炎的特殊性，如Behcet病的視網(wǎng)膜血管炎主要使用糖皮質(zhì)激素以外的免疫抑制藥，如苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素；而對(duì)于霜樣樹(shù)枝狀視網(wǎng)膜血管炎即主要使用糖皮質(zhì)激素治療；對(duì)于急性后極部多灶性鱗狀色素上皮病變所致者一般無(wú)有效的西藥治療，可根據(jù)中醫(yī)辨證給予中藥治療。1.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素主要適用于類(lèi)肉瘤病所致的視網(wǎng)膜炎(葡萄膜炎)、霜樣樹(shù)枝狀視網(wǎng)膜血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等所引起的視網(wǎng)膜血管炎，對(duì)于Eales病、視神經(jīng)血管炎、多發(fā)性硬化等所致的視網(wǎng)膜血管炎則效果尚未完全肯定；對(duì)感染性血管炎(如病毒真菌引起的視網(wǎng)膜血管炎或葡萄膜炎)則應(yīng)慎用；對(duì)Behcet病、Wegner肉芽腫、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎等多種類(lèi)型所致的視網(wǎng)膜血管炎(葡萄膜炎)單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素往往效果不佳通常需要聯(lián)合其他免疫抑制藥(如環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、環(huán)孢素硫唑嘌呤等)進(jìn)行治療(表3)。有關(guān)糖皮質(zhì)激素的用量目前尚無(wú)一致的看法最重要的是要遵循個(gè)體化原則不能對(duì)所有類(lèi)型的視網(wǎng)膜血管炎使用一種固定的治療模式健康搜索要根據(jù)患者所患炎癥的類(lèi)型嚴(yán)重程度、年齡、性別體質(zhì)及以往用藥情況綜合考慮，以制定出適合每個(gè)患者的個(gè)體化治療方案。一般而言所用劑量為潑尼松1mg/(kg·d)，口服，治療1～2周后根據(jù)炎癥控制情況逐漸減量，治療時(shí)間為數(shù)月至1年，甚至數(shù)年不等。2.其他免疫抑制藥其他免疫抑制藥如環(huán)孢素環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、FK506、麥考酚酸酯等，均可用于視網(wǎng)膜血管炎的治療治療的適應(yīng)證主要有：①患者用糖皮質(zhì)激素難以徹底控制的視網(wǎng)膜血管炎；②一些特定類(lèi)型的血管炎，如Behcet病、Wegner肉芽腫等；③需要用這些免疫抑制藥控制全身性疾??；④為了減少糖皮質(zhì)激素的用量和副作用。治療視網(wǎng)膜血管炎主要選用苯丁酸氮芥所用劑量為0.05～0.1mg/(kg·d)。只要是需要糖皮質(zhì)激素之外免疫抑制藥治療的患者一般均需要較長(zhǎng)時(shí)間的治療鶒。所以在治療前應(yīng)讓患者充分了解治療的長(zhǎng)期性，以爭(zhēng)取患者的密切配合，并應(yīng)進(jìn)行定期的肝、腎功能、血常規(guī)等方面的檢測(cè)以免出現(xiàn)嚴(yán)重健康搜索的并發(fā)癥。此外對(duì)用苯丁酸氮芥治療的患者一定要告知此藥長(zhǎng)期應(yīng)用可致不育(尤其是男性患者)、月經(jīng)紊亂甚至閉經(jīng)。環(huán)孢素也是治療視網(wǎng)膜血管炎的常用免疫抑制藥之一，初始劑量為2.5～5mg/(kg·d)，分兩次服用，維持劑量一般為2mg/(kg·d)，治療時(shí)間應(yīng)根據(jù)病情而定。用環(huán)孢素治療一些特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎患者，發(fā)現(xiàn)總體效果是好的，一些患者的炎癥可完全消退，但一些患者的炎癥需聯(lián)合糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制藥始能徹底控制。治療過(guò)程中要注意腎臟毒性肝臟毒性、高血壓、神經(jīng)毒性等副作用。環(huán)磷酰胺也是一種常用的藥物，初始劑量為1～2mg/(kg·d)。此藥對(duì)骨髓有顯著的抑制作用，并易引起出血性膀胱炎對(duì)肝、腎功能也有一定的影響治療過(guò)程中一定要定期進(jìn)行有關(guān)檢查，以免出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用麥考酚酸酯是一種新型的免疫抑制藥通過(guò)抑制次黃嘌呤核苷酸脫氫酶進(jìn)而抑制鳥(niǎo)嘌呤核苷酸的合成，對(duì)淋巴細(xì)胞有相對(duì)選擇抑制作用健康搜索對(duì)中性粒細(xì)胞健康搜索的作用較小，可用于治療頑固性視網(wǎng)膜血管炎、Behcet病性葡萄膜炎中間葡萄膜炎等疾病，尤其適用于其他免疫抑制藥治療無(wú)效或?qū)@些藥物不能耐受的患者，所用劑量一般為0.5～2g/d此藥副作用主要有胃腸道反應(yīng)，但也應(yīng)注意肝、腎毒性、繼發(fā)腫瘤感染等方面的副作用。3.生物制劑盡管目前尚無(wú)廣泛應(yīng)用于治療視網(wǎng)膜血管炎及相關(guān)疾病的生物制劑但生物制劑可能有著廣闊的前景已經(jīng)發(fā)現(xiàn)抗全淋巴細(xì)胞的一種單克隆抗體可成功地控制其他免疫抑制藥治療無(wú)效的視網(wǎng)膜血管炎。使用抗腫瘤壞死因子抗體(infleximab，是一種來(lái)源于小鼠的抗腫瘤壞死因子的嵌合單克隆抗體)或可溶性腫瘤壞死因子的受體，對(duì)治療視網(wǎng)膜血管炎有明顯的效果?？桂じ椒肿拥目贵w或抗其他細(xì)胞因子的抗體對(duì)頑固性視網(wǎng)膜血管炎都可能有較好的治療作用。4.激光治療有關(guān)激光在治療視網(wǎng)膜血管炎本身中的作用目前尚有爭(zhēng)議，這主要因?yàn)榇朔N血管炎并發(fā)的新生血管與其他類(lèi)型的增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(如糖尿病所致的玻璃體視網(wǎng)膜病變)有顯著的不同。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①炎癥所致的視網(wǎng)膜新生血管比其他原因所致者預(yù)后要好此可能是因?yàn)橐暰W(wǎng)膜血管炎易引起玻璃體后脫離，從而缺少了新生血管往玻璃體內(nèi)生長(zhǎng)的支架，不易引起嚴(yán)重的增殖性玻璃體病變，而其他類(lèi)型的視網(wǎng)膜新生血管則易進(jìn)入玻璃體發(fā)展成為增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變；②新生血管在炎癥消退后可隨之消退，因此視網(wǎng)膜血管炎在用藥物控制后，可不遺留任何問(wèn)題，而其他類(lèi)型的視網(wǎng)膜新生血管則對(duì)藥物治療無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)較差；③在有炎癥的情況下進(jìn)行激光治療易使原有炎癥加重，并易誘發(fā)出新的視網(wǎng)膜新生血管。此外還易于引起黃斑囊樣水腫。鑒于上述原因鶒對(duì)由活動(dòng)性視網(wǎng)膜血管炎或其他類(lèi)型后葡萄膜炎引起的視網(wǎng)膜新生血管，進(jìn)行激光光凝治療時(shí)應(yīng)非常慎重，只有在那些用藥物治療后炎癥得以控制的患者，或出現(xiàn)永久性新生血管導(dǎo)致反復(fù)出血的患者始考慮給予激光光凝治療，但必須在激光治療前和治療后給予有效的免疫抑制藥(如糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺等)治療，特別是后一種情況激光治療一般限于視網(wǎng)膜新生血管、毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)、微動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈短路的血管。對(duì)于扁平的視網(wǎng)膜新生血管，一般選用氬激光，使用中等強(qiáng)度的光斑(直徑2～500m，0.1s)治療。隆起的新生血管則應(yīng)凝固新生血管起源部位的血管。如果有視盤(pán)新生血管，則應(yīng)進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝，光斑通常為500m，時(shí)間0.1s，光斑總量應(yīng)達(dá)1500～2000個(gè)。5.玻璃體切割術(shù)視網(wǎng)膜血管炎所致健康搜索的視網(wǎng)膜新生血管和玻璃體新生血管與其他類(lèi)型所致者有明顯不同，所以在行玻璃體切割術(shù)時(shí)應(yīng)特別慎重。有活動(dòng)性炎癥者應(yīng)給予有效的藥物治療，對(duì)于細(xì)菌或真菌引起的視網(wǎng)膜血管炎(視網(wǎng)膜炎眼內(nèi)炎)玻璃體切除是一種有效的治療方法。對(duì)于炎癥已經(jīng)控制，仍有玻璃體積血、嚴(yán)重混濁或有纖維增殖膜和條索的患者，可以考慮進(jìn)行玻璃體切積術(shù)治療以清除玻璃體混濁和后玻璃體界面。但術(shù)前和術(shù)后應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制藥，以避免術(shù)后發(fā)生較強(qiáng)的炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥。對(duì)患者進(jìn)行玻璃體切除手術(shù)時(shí)往往與其他手術(shù)方式聯(lián)合應(yīng)用，如晶狀體切除術(shù)視網(wǎng)膜前膜剝離術(shù)、激光光凝或冷凝術(shù)、鞏膜扣帶術(shù)等。預(yù)后： 合并視網(wǎng)膜血管炎的全身性疾病中，有些可能引起死亡有些可能導(dǎo)致患者殘疾，因此應(yīng)充分重視患者鶒的眼外表現(xiàn)鶒，讓患者就診有關(guān)的專(zhuān)科是非常必要的。視網(wǎng)膜血管炎的預(yù)后主要取決于病因和類(lèi)型、炎癥的嚴(yán)重程度、有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生以及是否給予了正確的治療等方面。如患者有輕度的周邊部的視網(wǎng)膜靜脈周?chē)?，通常不需治療，視力預(yù)后好而B(niǎo)ehcet病則往往表現(xiàn)為一種不斷復(fù)發(fā)的視網(wǎng)膜血管炎和持續(xù)進(jìn)展的血管閉塞，伴有視網(wǎng)膜的萎縮和視神經(jīng)萎縮預(yù)后很差。熒光素眼底血管造影檢查發(fā)現(xiàn)缺血性病變的視網(wǎng)膜血管炎患者的視力預(yù)后差。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)54例有缺血性病變的患者中，初次就診視力低于0.1的有24%，在平均8.2年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，視力低于0.1者上升至34%；與此相反，在1組非缺血性視網(wǎng)膜血管炎的患者中初診視力低于0.1者為10%，隨訪未見(jiàn)比例增加缺血型患者視力預(yù)后差可能與這些患者經(jīng)常發(fā)生黃斑囊樣水腫、反復(fù)發(fā)作的玻璃體積血和視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞等有關(guān)。2011年10月15日8489
1
4
相關(guān)科普號(hào)
李亞萍醫(yī)生的科普號(hào)
李亞萍 主任醫(yī)師
吉林大學(xué)第二醫(yī)院
眼底病科
334粉絲2.6萬(wàn)閱讀
王珍醫(yī)生的科普號(hào)
王珍 主治醫(yī)師
鄭州市中醫(yī)院
眼科
248粉絲2306閱讀
張健醫(yī)生的科普號(hào)
張健 主任醫(yī)師
湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院
眼科
3.9萬(wàn)粉絲1347.3萬(wàn)閱讀