輸卵管妊娠

輸卵管間質(zhì)部妊娠在異位妊娠中所占比例較小，但一旦破裂，可出現(xiàn)致命性大出血。其發(fā)病高危因素有輸卵管病變、盆腔炎性疾病、異位妊娠史、輸卵管手術(shù)史等。輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷主要依靠超聲檢查或MRI，宮腔鏡和腹腔鏡是診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠的最直接和最可靠的方法。除少數(shù)病例適合藥物治療外，腹腔鏡手術(shù)是輸卵管間質(zhì)部妊娠治療的主要方法，術(shù)后再次妊娠需警惕子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。 參考文獻(xiàn)： 1 輸卵管間質(zhì)部妊娠高危因素及診治進(jìn)展，中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2017，33（9），885-888。 2 輸卵管妊娠診治的中國專家共識(shí)，中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2019，35（7），780-787。

懷上雙胞胎本來是喜事?？扇绻麑m內(nèi)宮外同時(shí)受孕，那就是要命的事了，因?yàn)閷m內(nèi)外同時(shí)妊娠就像“定時(shí)炸彈”，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，宮外胚胎長到一定程度，會(huì)造成大血管破裂出血，孕婦可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，那么，什么是宮內(nèi)外同時(shí)妊娠？為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況？如何預(yù)防？ 什么是宮內(nèi)外同時(shí)妊娠？ 宮內(nèi)外同時(shí)妊娠又稱為宮內(nèi)外復(fù)合妊娠，是指妊娠過程中子宮腔內(nèi)外均有孕卵在發(fā)育。宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的自然妊娠發(fā)生率低，出現(xiàn)幾率為萬分之一至三，極為罕見。 復(fù)合妊娠的發(fā)生部位：最多見為輸卵管，此外還有子宮角部、宮頸、剖宮產(chǎn)瘢痕部位、殘角子宮、卵巢及腹腔，其中卵巢妊娠及宮角妊娠少見，宮頸妊娠罕見。 為什么會(huì)發(fā)生宮內(nèi)外同時(shí)妊娠？ 我們知道，無論是自然懷孕還是做試管懷孕，都有異位妊娠的可能。 對于自然懷孕的人群來說，若是一側(cè)輸卵管有炎癥，而兩個(gè)卵巢又同時(shí)排卵，兩個(gè)受精卵在旅行途中由于其中一側(cè)遇阻，所以沒有“殊途同歸”，一個(gè)到達(dá)宮內(nèi)，一個(gè)卻在宮外安了家，就可能發(fā)生宮內(nèi)外同時(shí)妊娠。 而對于做試管的人來說， 移植了兩枚胚胎進(jìn)入子宮，如果其中一枚胚胎比較老實(shí)，在宮腔內(nèi)生根發(fā)芽，而另一枚胚胎則錯(cuò)誤的選擇了宮腔以外的位置發(fā)生異位妊娠，這便成了宮內(nèi)外同時(shí)妊娠。這就是為什么B超顯示有兩個(gè)妊娠囊，卻無法成為雙胞胎的原因，因?yàn)榘l(fā)生異位妊娠的那個(gè)胚胎勢必不能保留住的。 怎么才能盡早診斷呢？ 尿和血hCG測定、血孕酮，甚至超聲，如果沒有發(fā)現(xiàn)宮外的孕囊和胎心搏動(dòng)，統(tǒng)統(tǒng)都難以確定診斷。 因此 陰道超聲的診斷非常重要，如果患者移植兩個(gè)胚胎，通過超聲檢查在宮內(nèi)發(fā)現(xiàn)單個(gè)孕囊后，還要觀察附件部位有沒有可疑的孕囊，如果看見疑似孕囊中的卵黃囊征象，就要高度警惕了，如果發(fā)現(xiàn)宮外出現(xiàn)孕囊中的胎心搏動(dòng)，就可以確診了。 有資料顯示： 宮內(nèi)外同時(shí)妊娠，經(jīng)陰道超聲的診斷率是96%，而腹部超聲僅52%。所以在妊娠6～7周行經(jīng)陰道超聲檢查是妊娠婦女的明智選擇。 有什么辦法能預(yù)防呢？ 在試管嬰兒治療中盡量減少移植胚胎數(shù)，所有接受促排卵治療的不孕患者，包括試管嬰兒治療的婦女，在血或尿hCG檢測確定妊娠后，出現(xiàn)陰道流血或/和腹痛，不要盲目保胎治療，應(yīng)該及時(shí)去醫(yī)院檢查，由有經(jīng)驗(yàn)的生殖科醫(yī)生做經(jīng)陰道超聲檢查。 總之，準(zhǔn)媽媽一定要到正規(guī)醫(yī)院定期孕檢，尤其是曾經(jīng)宮外孕的女性，懷孕50天后要做B超檢查。一旦診斷宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠，原則上以手術(shù)治療為主，盡可能保留宮內(nèi)妊娠，盡可能去除宮外妊娠。

腹腔鏡下行輸卵管妊娠手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、傷口愈合快、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)勢。 對于輸卵管妊娠用得最廣泛的手術(shù)治療方式為腹腔鏡下切除患側(cè)輸卵管，療效確切，對機(jī)體損傷也比較小。 但對于想受孕、尤其是另一側(cè)輸卵管已切除的患者來說，自然受孕的機(jī)會(huì)就徹底喪失了。 不同異位妊娠患者其輸卵管損傷情況也不盡相同，是否必須切除輸卵管尚有爭議。 腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)經(jīng)過多年的臨床實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式用于異位妊娠治療安全、有效，既不會(huì)對患者的輸卵管造成損傷，也不影響患者的生育能力，且有利于患者再次受孕。 1、適應(yīng)癥 ① 患者要求保留生育功能； ② 妊娠位于輸卵管壺腹部、傘部或峽部； ③ 輸卵管妊娠未破裂或破裂損傷較小；病灶直徑

宮外孕是最具代表性的婦科急癥之一，幾乎所有被告知可能得了宮外孕的婦女，都會(huì)膽戰(zhàn)心驚，因?yàn)榧词顾袩o明顯的癥狀，醫(yī)生也會(huì)鄭重地提醒要留院密切觀察，診治不及時(shí)可能有生命危險(xiǎn)……醫(yī)學(xué)知識(shí)速讀宮外孕的正規(guī)醫(yī)學(xué)術(shù)語稱“異位”妊娠，指受精卵著床于子宮體腔以外的部位，可以是輸卵管、卵巢和腹腔。宮頸妊娠也是一種特殊的異位妊娠。異位妊娠的發(fā)生率近年來有上升趨勢，與性傳播感染的增多有關(guān)。其中，輸卵管妊娠最常見，大約占異位妊娠的95％。造成宮外孕的危險(xiǎn)因素第一位的是盆腔炎癥，其中需要警惕的兩方面是：一、性傳播感染逐漸增多，尤其是衣原體感染可能在不知不覺中已造成了輸卵管粘膜炎；二、缺乏避孕意識(shí)，反復(fù)流產(chǎn)會(huì)增加盆腔感染乃至輸卵管周圍炎的機(jī)會(huì)。輸卵管的粘連、扭曲、管腔狹窄和管壁肌蠕動(dòng)減弱，都將阻礙受精卵在預(yù)定時(shí)間內(nèi)達(dá)到子宮腔，只得被迫留在輸卵管內(nèi)。其它危險(xiǎn)因素包括盆腔手術(shù)史（尤其是輸卵管手術(shù)）、宮外孕史、吸煙（尼古丁可改變輸卵管內(nèi)壁的纖毛運(yùn)動(dòng)）、年齡≥40歲、接受誘導(dǎo)排卵治療、帶宮內(nèi)節(jié)育器妊娠或服用單純孕激素避孕藥妊娠等。還有一種情況叫受精卵游走，是一側(cè)卵巢排的卵，穿越宮腔或繞道腹腔偏要在對側(cè)輸卵管受精，結(jié)果耽誤了進(jìn)入子宮的時(shí)機(jī)。受精卵在輸卵管內(nèi)生長有三種結(jié)局，一是自然死亡（不占多數(shù)）；二是流產(chǎn)至腹腔，或轉(zhuǎn)為腹腔妊娠或死亡，但殘留的輸卵管創(chuàng)面可能會(huì)持續(xù)出血；三是撐破輸卵管造成腹腔內(nèi)迅速的大出血，繼而發(fā)生休克、死亡的危險(xiǎn)性最大。宮外孕早期的癥狀很不特異，所謂‘停經(jīng)、腹痛、不規(guī)則出血’的三聯(lián)征經(jīng)常并不典型。宮外孕的出血來自宮腔，而非妊娠部位，是子宮內(nèi)膜在不充分的激素支持下的不規(guī)則脫落。常遇到剛在預(yù)定時(shí)期內(nèi)來過所謂“月經(jīng)”，結(jié)果仍然是宮外孕的情況。疼痛往往開始隱約不重，破裂前后才突然加劇，隨即便可能出現(xiàn)急轉(zhuǎn)直下的休克表現(xiàn)。遇到上述情況必須當(dāng)機(jī)立斷行手術(shù)搶救，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)為首選方式，視生育要求和輸卵管破壞情況做輸卵管切除或輸卵管造口術(shù)（取出妊娠組織，保留該側(cè)輸卵管）。早期、尚無外顯癥狀的宮外孕，如果妊娠團(tuán)塊不大，絨毛活性不強(qiáng)，也完全可以用藥物治療。目前常用的藥物有氨甲蝶呤和米非司酮兩種，適應(yīng)證掌握得合理的話，有效率可達(dá)90％以上。事實(shí)上，最多見的情況是介于上述兩者之間的“亞危急”狀況，腹腔內(nèi)的病灶相對穩(wěn)定，允許醫(yī)生完善各項(xiàng)檢查，患者和家屬做好相應(yīng)準(zhǔn)備，但它畢竟是枚“定時(shí)炸彈”，盡早手術(shù)是最好的出路。關(guān)鍵的只言片語 ·有異常出血和腹痛的妊娠總是值得懷疑的。 ·預(yù)期時(shí)間內(nèi)有過陰道出血并不意味著一定不會(huì)發(fā)生妊娠。 ·如果醫(yī)生經(jīng)陰道頂端或腹壁從你體內(nèi)抽出不凝的血液，通常意味著需要急診手術(shù)。 ·危急時(shí)刻以生命為重，如接診醫(yī)院不具備腹腔鏡條件，開腹手術(shù)也是值得的，千萬不要冒然轉(zhuǎn)診。 ·藥物治療的適應(yīng)證較窄，不要勉強(qiáng)為之，否則轉(zhuǎn)為手術(shù)的可能性更大。 ·無論是手術(shù)還是藥物治療后，請遵醫(yī)囑按時(shí)隨診，仍存在持續(xù)宮外孕的風(fēng)險(xiǎn)。 ·一次宮外孕后，距下次懷孕不要太長時(shí)間，其間不建議采用宮內(nèi)節(jié)育器或單純孕激素避孕藥避孕。 ·宮外孕后的新妊娠，要警惕重復(fù)宮外孕的可能，停經(jīng)6~7周時(shí)最好做B超檢查明確是否為宮內(nèi)妊娠。

輸卵管妊娠是最常見的異位妊娠，也是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，嚴(yán)重威脅著婦女的生命及生殖健康。同時(shí)異位妊娠患者多為年輕的育齡期女性，患者中未婚、未育比例明顯上升，大部分是需要保留生育能力者,因此，如何保留和恢復(fù)輸卵管功能、恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)狀態(tài)、維護(hù)患者的生育功能已經(jīng)成為越來越值得重視的問題。評價(jià)輸卵管妊娠的治療效果，主要是觀察其生殖狀態(tài)和并發(fā)癥。反應(yīng)生殖狀態(tài)的指標(biāo)有宮內(nèi)妊娠率和足月活產(chǎn)率；并發(fā)癥包括持續(xù)異位妊娠和再次異位妊娠等。但是無論保守還是手術(shù)治療，由于輸卵管妊娠本身及其他并存因素的影響，患者治療后獲得宮內(nèi)妊娠的幾率比正常婦女明顯減少，而重復(fù)異位妊娠和不孕的幾率則明顯增加，總體而言，宮外孕后約20 %～60 %可發(fā)生不孕。因此，對于有生育要求的異位妊娠患者, 有必要進(jìn)行再生育前的生育評估指導(dǎo),選擇一種簡單、微創(chuàng)、有效的評價(jià)方法，評價(jià)宮外孕治療后，患者輸卵管功能及盆腔狀態(tài)，指導(dǎo)患者獲得下一次正常宮內(nèi)妊娠，從而改善其生殖預(yù)后。輸卵管妊娠治療后影響生殖狀態(tài)的因素1:年齡 年齡≤24歲患者的1年內(nèi)宮內(nèi)妊娠率為65％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于>35歲患者的37％。2:生育史：既往有無不孕史是影響治療后生育結(jié)局的最重要的因素。3：對側(cè)輸卵管的情況 是影響治療后生育結(jié)局的重要因素。盆腔炎、不孕、異位妊娠、輸卵管手術(shù)、輸卵管粘連閉鎖是輸卵管妊娠術(shù)后不孕及重復(fù)性異位妊娠的危險(xiǎn)因素。對于有生育要求的異位妊娠患者, 有必要進(jìn)行宮外孕治療后再生育前的生育評估指導(dǎo) ，評價(jià)患者的輸卵管功能及盆腔狀態(tài)，必要時(shí)應(yīng)用適當(dāng)?shù)妮o助生殖手段，在輸卵管通暢時(shí)盡早解除避孕措施，以防避孕太久盆腔內(nèi)潛在炎癥再發(fā)加重，盆腔粘連，影響輸卵管蠕動(dòng)導(dǎo)致不孕或異位妊娠發(fā)生。異位妊娠后 宮內(nèi)自然受孕最多發(fā)生在1年內(nèi), 2 年內(nèi)不能宮內(nèi)自然受孕的其妊娠機(jī)率明顯減低。準(zhǔn)備生育前輸卵管功能的評價(jià)： 多年來評價(jià)輸卵管功能的常用方法是子宮輸卵管造影術(shù)(HSG)，但 HSG診斷輸卵管病變的敏感度低，診斷盆腔和腹膜病變的準(zhǔn)確性不高，尤其對于輸卵管、卵巢周圍的粘連以及盆腔情況缺乏了解，而這些信息對于明確不孕癥的病因、選擇合適治療方式是非常重要的。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是評價(jià)輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡是以CO2為介質(zhì)，經(jīng)腹壁進(jìn)入腹腔和盆腔，可以直接觀察盆腹腔內(nèi)的病變，鏡下可診斷盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢腫瘤、多囊卵巢綜合征、輸卵管阻塞等，可以分離盆腔粘連、電灼異位病灶、卵巢打孔、子宮及卵巢腫瘤剔除術(shù)等，在不孕癥檢查中具有準(zhǔn)確、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，有不可替代的作用。

俗話說：“十月懷胎，一朝分娩”，一個(gè)新生兒的誕生給渴望做父母的人家?guī)矶嗌贇g樂和希望！您想知道一個(gè)人類的新生命是如何形成的嗎？女性生殖器官包括陰道、子宮、兩條輸卵管和一對卵巢。成萬上億的精子從男性生殖道射入陰道，這些精子像小蝌蚪一樣可以游泳，它們穿過子宮頸游進(jìn)子宮腔，再通過子宮底部兩側(cè)角的開口游經(jīng)輸卵管最狹窄的間質(zhì)部，再順著輸卵管峽部到達(dá)輸卵管最寬敞的部位——壺腹部，這一路上按照自然界優(yōu)勝劣汰法則，不知有多少精子被淘汰，只有那些體格健壯，游泳速度快的優(yōu)秀精子們才有能力到達(dá)輸卵管壺腹部，并在這里等候卵子（又稱卵細(xì)胞）的到來。輸卵管的另一端是輸卵管傘部，它的功能是捕獲從卵巢中排出的卵子，并把這個(gè)卵子送進(jìn)輸卵管的壺腹部。一旦卵子出現(xiàn)，等候多時(shí)的精子們立即蜂擁而上，誰都不甘示弱，恨不得立即鉆進(jìn)卵細(xì)胞的體內(nèi)。可是，想得到卵子的青睞談何容易，剛從卵巢中排出的卵子周圍有一層厚厚的粘液，像城堡一樣將卵細(xì)胞包了個(gè)嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)，精子們必須用自己頭頂部所分泌的一種分解蛋白質(zhì)的酶將厚厚的“城墻”融化掉，才有可能接近卵細(xì)胞。于是精子們奮力拼搏，毫不吝嗇地釋放出自己那一點(diǎn)點(diǎn)分解酶去打通一小段通往卵細(xì)胞體內(nèi)的路程，但最后只有一條最優(yōu)秀、最聰明的精子后來居上，脫穎而出，只有它能夠得到卵細(xì)胞的青睞，與卵細(xì)胞融合成為一體。接受了精子的卵細(xì)胞就這樣變成了受精卵。輸卵管的壺腹部就是精子和卵子結(jié)合的部位，輸卵管就像為牛郎織女相聚而架起的鵲橋，當(dāng)卵子和她的如意郎君——那條最棒的精子結(jié)合形成受精卵時(shí)，再順著精子來的路線回到子宮腔。您看，這是不是有點(diǎn)兒像 “夫妻雙雙把家還”？由精子和卵子組成的兩細(xì)胞的受精卵在回到子宮腔的路上不斷分裂，變成多細(xì)胞的胚胎。子宮是孕育胎兒的器官，回到子宮的受精卵先在宮腔內(nèi)游蕩兩三天，熟悉一下“家”的環(huán)境，如果適合自己生存的話，就找一個(gè)最舒適的部位挖個(gè)坑，把自己埋起來，這就是“胚胎著床”。就像一粒樹種被埋進(jìn)土壤，隨后生根、發(fā)芽，最后長成一棵大樹。一個(gè)帶有父母遺傳基因的新生命就這樣形成，并悄悄地發(fā)育成長。如何知道自己是否懷孕了？凡有性生活且未采取避孕措施的女性，如果月經(jīng)沒有如期來潮，就應(yīng)該警惕是否懷孕。現(xiàn)在人們在普通的藥店里就能買到高敏感度的妊娠測試條，用自己的尿就可以簡單地進(jìn)行妊娠診斷，如果測試條上出現(xiàn)兩條紅線，那就說明懷孕了。B型超聲檢查是診斷早期妊娠快速、準(zhǔn)確地方法。陰道超聲較腹部超聲診斷早孕可提前1周。如果是正常的妊娠，在妊娠5周（自月經(jīng)來潮的第1天算起）即可以借助陰道B超探測到子宮腔內(nèi)的妊娠囊；6周時(shí)在妊娠囊內(nèi)可見到有節(jié)律的原始心血管博動(dòng)，可確診為早期妊娠、胚胎存活。宮外孕（異位妊娠）是怎么回事？受精卵著床、生根、發(fā)芽的部位如果不在子宮腔內(nèi)，就稱為異位妊娠，又叫“宮外孕”。根據(jù)胚胎著床的部位可將宮外孕分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠和宮頸妊娠。臨床上以輸卵管妊娠最為多見。這是由于從受精卵形成到胚胎著床是有時(shí)間限制的，絕大多數(shù)宮外孕是由于受精卵在“回家”的路上被耽擱，比如輸卵管過長，或輸卵管狹窄，或輸卵管蠕動(dòng)功能受到限制，都可以延遲胚胎到達(dá)子宮腔的時(shí)間，如果到了該著床的時(shí)候還未到達(dá)子宮腔，胚胎就會(huì)在輸卵管里就地生根著床，從而發(fā)展為輸卵管妊娠。這好比一棵大樹的種子被風(fēng)兒吹落在怪石嶙峋的懸崖峭壁上，石縫之間的貧瘠土壤不能給樹種生長發(fā)育所需要的營養(yǎng)，最終注定這是一棵過早夭折的樹苗，這就是輸卵管妊娠流產(chǎn)。也許這棵小樹的生命力比較強(qiáng)，土地的養(yǎng)分不足就拼命將自己的根須往下扎，再扎，想得到更多的營養(yǎng)使自己快快長大，甚至將石縫撐開，導(dǎo)致山崩石裂，樹與石同歸于盡，這就是輸卵管妊娠破裂，甚至可以引發(fā)致命性的腹腔內(nèi)大出血，如不及時(shí)手術(shù)搶救就有生命危險(xiǎn)。根據(jù)胚胎在輸卵管內(nèi)著床的部位不同，又可將輸卵管妊娠分為傘部妊娠，壺腹部妊娠、峽部妊娠和間質(zhì)部妊娠，其中間質(zhì)部妊娠對母體生命的威脅最大。宮外孕的原因有多種，據(jù)最近的報(bào)道其中由支原體、衣原體等感染導(dǎo)致輸卵管病變有增加的趨勢。遺憾的是目前還沒有預(yù)防宮外孕的有效方法。如果懷疑自己患了宮外孕應(yīng)該怎么辦？患者自覺懷孕應(yīng)盡早就診；有出血等異常癥狀及時(shí)就診；妊娠期間突然出現(xiàn)腹痛，里急后重，頭暈眼花、出冷汗等癥狀應(yīng)立即送往醫(yī)院。診斷宮外孕的方法首先，醫(yī)生要詢問病史，包括婚育史，月經(jīng)史及最近兩次月經(jīng)情況；閉經(jīng)以來又無惡心、嘔吐、厭油等早孕反應(yīng)；陰道流血的時(shí)間及出血量，是否合并腹痛；腹痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)等。然后，醫(yī)生會(huì)按照常規(guī)步驟做詳細(xì)的全身檢查和婦科檢查；檢驗(yàn)?zāi)蛞夯蜓褐械慕q毛膜促性腺激素（HCG）水平，以判斷是否懷孕。必要時(shí)做B超盆腔探查，了解子宮腔內(nèi)有無妊娠囊及胚芽，有無原始心血管搏動(dòng)；子宮周圍有無占位性病變，有無腹腔內(nèi)出血時(shí)出現(xiàn)的液性暗區(qū)。但當(dāng)胚胎發(fā)育遲緩，或胚胎已經(jīng)死亡時(shí)，B超也無法做出診斷，這時(shí)醫(yī)生可能建議患者做診斷性刮宮和顯微鏡下的病理檢查，如果在刮出的子宮內(nèi)膜中找到絨毛組織，說明是宮內(nèi)懷孕，反之，宮外孕的可能性極大。當(dāng)然，偶爾也有患者既懷宮內(nèi)孕，同時(shí)又懷宮外孕的。治療宮外孕的方法總之，宮孕外一旦確診，治療就很有必要。宮外孕的治療分為保守性治療和手術(shù)治療。保守性治療包括西醫(yī)治療、中西醫(yī)結(jié)合治療和保守性手術(shù)治療。如果在妊娠5~6周，出血、腹痛出現(xiàn)之前就診，可以進(jìn)行擇期手術(shù)。手術(shù)分為保守性手術(shù)（保留輸卵管等生殖器官的手術(shù)）和根治性手術(shù)。但是，如果輸卵管破裂等引起腹腔內(nèi)大量出血（或處于休克狀態(tài)）的情況下，就有必要立即進(jìn)行緊急手術(shù)。在這樣的緊急狀態(tài)下，與保存生育能力相比，應(yīng)該首先考慮保存生命，因而應(yīng)選擇做輸卵管切除術(shù)。如果對側(cè)輸卵管正常的話，即使切除了患側(cè)輸卵管也不會(huì)影響今后的生育。輸卵管妊娠分為“傘部妊娠”、“壺腹部妊娠”、“峽部妊娠”和“間質(zhì)部妊娠”，根據(jù)妊娠部位的不同，手術(shù)的內(nèi)容及處理也多少有些不同。此外，有些患者未婚或有生育要求、而有些患者已有孩子不希望再生育。所以根據(jù)患者不同的背景，其處理方式也不盡相同。根據(jù)以上要點(diǎn)進(jìn)行綜合判斷，在此基礎(chǔ)上選擇最佳手術(shù)方案。腹腔鏡手術(shù)是治療宮外孕的最佳手術(shù)方式，因其快速、損傷小，視野寬而清晰，其適應(yīng)癥與開腹手術(shù)的情況完全相同。術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后數(shù)小時(shí)就可以起床，進(jìn)食，自解大小便，術(shù)后兩三天就可以出院。目前，在海南省幾乎所有具備婦科腹腔鏡手術(shù)設(shè)備的醫(yī)院都能對宮外孕患者進(jìn)行常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)。關(guān)于宮外孕的手術(shù)(1)輸卵管的保守性手術(shù) 如果輸卵管未發(fā)生破裂，首先在輸卵管的膨隆部做1~2cm長的切口，用加壓水流的沖洗器將妊娠組織沖出和進(jìn)行簡單的組織剝離。剝落的組織經(jīng)穿刺孔取出后必須送病理檢查。輸卵管被切開的部位可以不做任何處理；也可以縫合肌層和漿膜層進(jìn)行修復(fù)。充分沖洗后手術(shù)結(jié)束。間質(zhì)部妊娠時(shí)，出血較多。手術(shù)之前先在周圍注射垂體后葉素稀釋液后再切開，取出胚胎后對切口進(jìn)行縫合，因血管暫時(shí)處于收縮狀態(tài)，所以手術(shù)時(shí)幾乎無出血。子宮外妊娠中輸卵管保守性手術(shù)時(shí)，絨毛的一部分可能會(huì)殘留在輸卵管等部位，即所謂的“子宮外妊娠絨毛存續(xù)癥（persistent ectopic pregnancy）”。如果手術(shù)后hCG值仍不下降，則有必要追加甲氨蝶呤（MTX）治療或再次手術(shù)。(2)輸卵管切除: 輸卵管破裂引起腹腔內(nèi)出血時(shí)，應(yīng)明智地將輸卵管切除為宜。手術(shù)中一邊吸凈腹腔內(nèi)的積血，一邊確認(rèn)出血的部位。腹腔鏡下切除輸卵管的方法有：結(jié)扎系膜后切離、電刀邊凝邊切、超聲刀切離等數(shù)種方法。切除的組織取出后，醫(yī)生會(huì)注意確認(rèn)其中有無絨毛組織。最后，用生理鹽水充分洗凈腹腔，結(jié)束手術(shù)。如果兩側(cè)輸卵管都沒有了該怎么辦？如果殘留側(cè)輸卵管堵塞不通，而在這種情況下又患了宮外孕怎么辦？所面對的現(xiàn)實(shí)仍然是將患側(cè)輸卵管切除。即使兩側(cè)輸卵管都失去了功能，現(xiàn)在還可以采取 “體外受精-胚胎移植（IVF-ET）”的手段，達(dá)到生育的目的。

正常妊娠時(shí)受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜生長發(fā)育，若受精卵在子宮體腔以外著床稱異位妊娠（ectopic pregnancy），習(xí)稱宮外孕(extrauterine pregnancy)。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，發(fā)生率約為1%，并有逐年增高的趨勢，是孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一。異位妊娠根據(jù)受精卵種植的部位不同，分為：輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠等，其中以輸卵管妊娠最常見，約占異位妊娠的90%～95%。輸卵管妊娠是指受精卵在輸卵管的某一部分著床并發(fā)育，其中壺腹部最多見，約占50%～70%，其次為峽部，約占25%～30%，傘部、間質(zhì)部妊娠較少見?！九R床表現(xiàn)】 輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與病變部位、有無流產(chǎn)或破裂、發(fā)病緩急以及病程長短有關(guān)。典型臨床表現(xiàn)包括停經(jīng)、腹痛及陰道流血。1．癥狀(1) 停經(jīng)：除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長外，多數(shù)停經(jīng)6～8周。少數(shù)僅月經(jīng)延遲數(shù)日，約20%～30%的患者無明顯停經(jīng)史，將異位妊娠時(shí)出現(xiàn)的不規(guī)則陰道流血誤認(rèn)為月經(jīng)，或由于月經(jīng)過期僅數(shù)日而不認(rèn)為是停經(jīng)。(2) 腹痛：95%以上患者以腹痛為主訴就診。輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂前由于胚胎生長使輸卵管膨脹而產(chǎn)生一側(cè)下腹部隱痛或脹痛。當(dāng)發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。內(nèi)出血積聚在子宮直腸陷凹，刺激直腸產(chǎn)生肛門墜脹感，進(jìn)行性加重。隨著病情的發(fā)展，疼痛可擴(kuò)展至整個(gè)下腹部，甚引起胃部疼痛或肩部放射性疼痛。血液刺激橫膈，可出現(xiàn)肩胛部放射痛。(3) 陰道流血：多為不規(guī)則點(diǎn)滴狀流血，量較月經(jīng)少，色暗紅，5%患者陰道流血量較多。流血可發(fā)生在腹痛出現(xiàn)前，也可發(fā)生在其后。陰道流血表明胚胎受損或已死亡，導(dǎo)致HCG下降，卵巢黃體分泌的激素難以維持蛻膜生長而發(fā)生剝離出血。一般常在異位妊娠病灶去除后才能停止。也有無陰道流血者。(4) 暈厥與休克：其發(fā)生與內(nèi)出血的速度和量有關(guān)。出血越多越快癥狀出現(xiàn)越迅速越嚴(yán)重。由于驟然內(nèi)出血及劇烈腹痛，患者常感頭暈眼花，惡心嘔吐，心慌，并出現(xiàn)面色蒼白，四肢發(fā)冷乃至?xí)炟?，診治不及時(shí)將死亡?！驹\斷】 根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，有典型破裂癥狀和體征的患者診斷并不困難，無內(nèi)出血或癥狀不典型者則容易被忽略或誤診。當(dāng)診斷困難時(shí)，可采用以下輔助診斷方法：1．妊娠試驗(yàn) β-HCG測定是早期診斷異位妊娠的重要方法，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血HCG的變化，對診斷或鑒別宮內(nèi)或?qū)m外妊娠價(jià)值較大。由于異位妊娠時(shí)，患者體內(nèi)的β-HCG水平較宮內(nèi)妊娠低，正常妊娠時(shí)血β-HCG的倍增在48小時(shí)上升60%以上，而異位妊娠48小時(shí)上升不超過50%。采用靈敏度較高的放射免疫法測定血β-HCG，該實(shí)驗(yàn)可進(jìn)行定量測定，對保守治療的效果評價(jià)具有重要意義。2．超聲診斷 已成為診斷輸卵管妊娠的重要方法之一。輸卵管妊娠的聲像特點(diǎn)：①子宮內(nèi)不見妊娠囊，內(nèi)膜增厚；②宮旁一側(cè)見邊界不清、回聲不均勻的混合性包塊，有時(shí)可見宮旁包塊內(nèi)有妊娠囊、胚芽及原始血管搏動(dòng)，為輸卵管妊娠的直接證據(jù)；③子宮直腸陷凹處有積液。由于子宮內(nèi)有時(shí)可見假妊娠囊，易誤診為宮內(nèi)妊娠。【治療方案】輸卵管妊娠的治療方法有：手術(shù)治療和非手術(shù)治療。根據(jù)病情緩急，采取相應(yīng)處理。內(nèi)出血多，出現(xiàn)休克時(shí)，應(yīng)快速備血、建立靜脈通道、輸血、吸氧等休克治療，并立即進(jìn)行手術(shù)?？焖匍_腹后，迅速以卵圓鉗鉗夾患側(cè)輸卵管病灶，暫時(shí)控制出血，同時(shí)快速輸血輸液，糾正休克，清除腹腔積血后，視病變情況采取根治性或保守性手術(shù)方式。對于無內(nèi)出血或僅有少量內(nèi)出血、無休克、病情較輕的患者，可采用藥物治療或手術(shù)治療。近年來，由于陰道超聲檢查、血β-HCG水平測定的廣泛應(yīng)用，80%的異位妊娠可以在未破裂前得到診斷，早期診斷給保守治療創(chuàng)造了條件。因此，目前處理更多地趨向于保守性治療，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)和藥物治療已成為輸卵管妊娠治療的主流。1．手術(shù)治療 是輸卵管妊娠的主要治療方法。如有休克，應(yīng)在抗休克治療的同時(shí)盡快手術(shù)，手術(shù)方式可開腹進(jìn)行，也可在腹腔鏡下進(jìn)行。⑴ 根治性手術(shù)：對無生育要求的輸卵管妊娠破裂者，可行患側(cè)輸卵管切除。開腹后迅速找到出血點(diǎn)，立刻鉗夾止血，再進(jìn)行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，盡可能保留卵巢。腹腔鏡下可以使用雙極電凝、單極電凝及超聲刀等切除輸卵管。輸卵管間質(zhì)部妊娠手術(shù)應(yīng)作子宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時(shí)切除子宮。⑵ 保守性手術(shù)：主要用于未產(chǎn)婦，以及生育能力較低但又需保留其生育能力的婦女。包括：①年齡小于35歲，無健康子女存活，或一側(cè)輸卵管已被切除；②患者病情穩(wěn)定，出血不急劇，休克已糾正；③輸卵管無明顯炎癥、粘連，無大范圍輸卵管損傷者。手術(shù)僅清除妊娠物而保留輸卵管。一般根據(jù)病變累及部位及其損傷程度選擇術(shù)式，包括輸卵管傘端妊娠物擠出、輸卵管切開妊娠物清除、輸卵管造口（開窗）妊娠物清除及輸卵管節(jié)段切除端端吻合。①輸卵管傘端妊娠物擠出術(shù)：傘部妊娠可擠壓妊娠物自傘端排出，易導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠，應(yīng)加以注意。②輸卵管線形切開術(shù)（開窗造口術(shù)）：切開輸卵管取出胚胎后縫合管壁，是一種最適合輸卵管妊娠的保守性手術(shù)。適應(yīng)證為：患者有生育要求，生命體征平穩(wěn)；輸卵管的妊娠囊直徑＜6cm；輸卵管壺腹部妊娠者更適宜。禁忌證為：輸卵管妊娠破裂大出血，患者明顯呈休克狀態(tài)者。腹腔鏡下可于局部注射稀釋的垂體后葉素鹽水或腎上腺素鹽水，電凝欲切開的膨大部位，然后用電針切開輸卵管1cm左右，取出妊娠物，檢查輸卵管切開部位有無滲血，用雙極電凝止血，切口可不縫合或僅縫合一針。③ 節(jié)段切除端端吻合輸卵管成形術(shù)：峽部妊娠則可切除病灶后再吻合輸卵管，操作復(fù)雜，效果不明確，臨床很少用。對于輸卵管妊娠行保守性手術(shù)，若術(shù)中未完全清除囊胚，或殘留有存活的滋養(yǎng)細(xì)胞而繼續(xù)生長，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)后需β-HCG嚴(yán)密隨訪，可結(jié)合B型超聲檢查。治療以及時(shí)給予MTX化療效果較好，如有腹腔大量內(nèi)出血，需行手術(shù)探查。2．藥物治療 一些藥物抑制滋養(yǎng)細(xì)胞， 促使妊娠物最后吸收，避免手術(shù)及術(shù)后的并發(fā)癥。適應(yīng)癥：⑴輸卵管妊娠：①無藥物治療禁忌癥；②患者生命體征平穩(wěn)無明顯內(nèi)出血情況；③輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm；④血β-HCG＜2000IU/L。⑵輸卵管妊娠保守性手術(shù)失?。狠斅压荛_窗術(shù)等保守性手術(shù)后4%～10%患者可能殘留絨毛組織，異位妊娠持續(xù)存在，藥物治療可避免再次手術(shù)。禁忌癥：患者如出現(xiàn)明顯的腹痛已非早期病例，腹痛與異位包塊的張力及出血對腹膜的刺激以及輸卵管排異時(shí)的痙攣性收縮有關(guān)，常是輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)的先兆；如B型超聲已有胎心觀察到，不宜藥物治療；有認(rèn)為血β-HCG＜5000 IU/L均可選擇藥物治療，但β-HCG的水平反映了滋養(yǎng)細(xì)胞增殖的活躍程度，隨其滴度升高，藥物治療失敗率增加；嚴(yán)重肝腎疾患或凝血機(jī)制障礙為禁忌癥。目前用于藥物治療異位妊娠主要適用于早期輸卵管妊娠，要求保留生育能力的年輕患者。甲氨蝶呤（MTX）治療： MTX為藥物治療首選。⑴ MTX口服：0.4mg/kg，每日一次，5天為一療程。目前僅用于保守性手術(shù)治療失敗后持續(xù)性輸卵管妊娠的輔助治療。⑵ MTX肌注：①單次給藥：劑量為50mg/m2，肌肉注射一次，可不加用四氫葉酸，成功率達(dá)87%以上；②分次給藥：MTX0.4mg/kg，肌肉注射，每日一次，共5次。⑶ MTX-CF方案;治療日12345678用藥方法MTXCFMTXCFMTXCFMTXCF1mg/kg0.1mg/kg1mg/kg0.1mg/kg1mg/kg0.1mg/kg1mg/kg0.1mg/kgiv．或im．im．iv．或im．im．iv．或im．im．iv．或im．im．⑷ 局部用藥：局部注射具有用量小、療效高、可提高局部組織的MTX濃度，有利于殺胚和促進(jìn)胚體吸收等優(yōu)點(diǎn)。①可采用在B型超聲引導(dǎo)下穿刺，將MTX直接注入輸卵管的妊娠囊內(nèi)。②可在腹腔鏡直視下穿刺輸卵管妊娠囊，吸出部分囊液后，將MTXl0～50mg注入其中，適用于未破裂輸卵管，血腫直徑≤3cm，血β-HCG≤2000IU/ml者。③宮腔鏡直視下，經(jīng)輸卵管開口向問質(zhì)部內(nèi)注射MTX， MTX 10～30mg稀釋于生理鹽水2ml中，經(jīng)導(dǎo)管注入輸卵管內(nèi)。監(jiān)測指標(biāo)：①用藥后2周內(nèi)，宜每隔3日復(fù)查β-HCG及B型超聲；②β-HCG呈下降趨勢并三次陰性，癥狀緩解或消失，包塊縮小為有效；③若用藥后一周β-HCG下降＞15%～≤25%、B型超聲檢查無變化，可考慮再次用藥（方案同前）；④β-HCG下降＜15%，癥狀不緩解或反而加重，或有內(nèi)出血，應(yīng)考慮手術(shù)治療；⑤用藥后5周，β-HCG也可為低值（＜15mIU/ml），也有至用藥15周以上者血β-HCG才降至正常，故用藥2周后應(yīng)每周復(fù)查β-HCG，直至降至正常范圍。MTX治療注意事項(xiàng)：⑴ MTX的藥物效應(yīng) ①反應(yīng)性血β-HCG升高：用藥后1～3天半數(shù)患者血β-HCG升高，4～7天時(shí)下降；②反應(yīng)性腹痛：用藥后1周左右，約半數(shù)患者出現(xiàn)一過性腹痛，多于4～12小時(shí)內(nèi)緩解，可能系輸卵管妊娠流產(chǎn)所致，應(yīng)仔細(xì)鑒別，不要誤認(rèn)為是治療失?。虎鄹郊鼔K增大，約50%患者存在；④異位妊娠破裂：與血β-HCG水平無明顯關(guān)系，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)手術(shù)。⑵ MTX的藥物不良反應(yīng)：MTX全身用藥不良反應(yīng)發(fā)生率在10%～50 %。主要表現(xiàn)在消化系統(tǒng)和造血系統(tǒng)，有胃炎、口腔炎、轉(zhuǎn)氨酶升高、骨髓抑制等。多次給藥副反應(yīng)高于單次給藥，局部用藥則極少出現(xiàn)上述反應(yīng)。MTX對輸卵管組織無傷害，治療后輸卵管通暢率達(dá)75%。Tulandi和Sammour從循證醫(yī)學(xué)角度分析，認(rèn)為和手術(shù)治療相比，藥物治療恢復(fù)時(shí)間長，對患者健康和生活質(zhì)量有不良影響。其他藥物治療：①米非司酮為黃體期孕酮拮抗劑，可抑制滋養(yǎng)層發(fā)育，用法不一，口服25～100mg/日，共3～8日或25mg/次，每日2次，總量150mg或200～600mg一次服用；②局部注射前列腺素，尤其是PGF2α，能增加輸卵管的蠕動(dòng)及輸卵管動(dòng)脈痙攣，是一種溶黃體劑，使黃體產(chǎn)生的孕酮減少，可在腹腔鏡下將PGF2α0.5～1.5mg諸如輸卵管妊娠部位和卵巢黃體部位治療輸卵管妊娠，如用量大或全身用藥，易產(chǎn)生心血管副作用；③氯化鉀相對無副作用，主要作用于心臟，可引起心臟收縮不全和胎兒死亡，可用于有胎心博動(dòng)的異位妊娠的治療及宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠，保留宮內(nèi)胎兒；⑤高滲葡萄糖局部注射，引起局部組織脫水和滋養(yǎng)細(xì)胞壞死，進(jìn)而使妊娠產(chǎn)物吸收。此外，中醫(yī)采用活血化瘀，消癥殺胚藥物，也有一定療效。3．期待療法 少數(shù)輸卵管妊娠可能發(fā)生自然流產(chǎn)或溶解吸收自然消退，癥狀較輕無需手術(shù)或藥物治療。適應(yīng)癥：①無臨床癥狀或癥狀輕微；②隨診可靠；③輸卵管妊娠包塊直徑＜3cm；④血β-HCG＜1000IU/L，且持續(xù)下降；⑤無腹腔內(nèi)出血。無論藥物治療還是期待療法，必須嚴(yán)格掌握指征，治療期間密切注意臨床表現(xiàn)、生命體征，連續(xù)測定血β-HCG、B型超聲、血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。血β-HCG＜250IU/L為破裂低危，血β-HCG＜10IU/L為治愈。如連續(xù)2次血β-HCG不降或升高，不宜觀察等待，應(yīng)積極處理。個(gè)別病例血β-HCG很低時(shí)仍可能破裂，需警惕。輸卵管間質(zhì)部妊娠、嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血、保守治療效果不佳均應(yīng)及早手術(shù)。手術(shù)治療和非手術(shù)治療均應(yīng)注意合理使用抗生素。