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楊洪涌主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 血液科 免疫性血小板減少癥，既往稱特發(fā)性血小板減少性紫癜（IdiopathicThrombocytopenicPurpura，ITP)，是一種原因未明的獲得性出血性疾病。目前大多認為，ITP屬于免疫介導、以血小板減少為特征的綜合征。2007年國際ITP工作組將特發(fā)性／免疫性血小板減少性紫癜，正式統(tǒng)稱為免疫性血小板減少性紫癜（ImmunologicThrombocytopenicPurpura，ITP)，仍然簡稱為ITP。根據病因可將ITP分為原發(fā)性ITP和繼發(fā)性ITP。中華醫(yī)學會血液學分會止血與血栓學組于2009年將本病更名為“原發(fā)免疫性血小板減少癥”。ITP臨床上以皮膚、黏膜、內臟出血及外周血血小板計數減少，骨髓巨核細胞數目正?；蛟龆嗖橛谐墒煺系K為主要表現。既往國內有報道，ITP發(fā)病率約1/20,000，多見于兒童和青壯年，30歲以下占60—70%，40歲以上＞10%；死亡率＜1%，多死于內臟特別是顱內出血；國外報道的成人ITP年發(fā)病率為（2-10）/10萬，60歲以上老年人是高發(fā)群體，育齡期女性略高于同年齡組男性。老年患者致命性出血發(fā)生風險明顯高于年輕患者。中醫(yī)無免疫性血小板減少癥病名，因患者以皮膚黏膜出血為主要臨床表現，中醫(yī)學者將其歸屬于“血證”、“發(fā)斑”、“紫斑”、“肌衄”等范疇。2009年由中國中西醫(yī)結合學會血液病專業(yè)委員會、中華中醫(yī)藥學會內科分會血液病專業(yè)委員會組織全國部分高校、科研院所從事血液病臨床與科研專家就常見血液病中醫(yī)病證名進行了專題討論并達成共識，建議用“紫癜病”作為本病中醫(yī)病名。【病因與發(fā)病機制】一、西醫(yī)病因病理目前公認，免疫性血小板減少癥是一種自身免疫性疾病，其臨床表現主要為免疫介導的血小板破壞增加和生成減少。ITP發(fā)病機制較復雜，至今尚未明確，其中涉及較多的是體液免疫和細胞免疫機制異常，另外，細胞程序性死亡、氧化應激、感染、遺傳、妊娠、藥物等因素在ITP發(fā)病中亦發(fā)揮重要作用。（一）抗血小板自身抗體免疫性血小板減少癥是一種自身免疫性疾病，發(fā)病的直接機制是自身抗體介導的血小板破壞。骨髓、肝臟、脾臟及淋巴結等器官是產生血小板相關抗體（plateletassociatedimmunoglobulin，PAIg)的主要場所，其中以脾臟為主。血小板抗體屬于IgG、IgM、IgA、IgD及補體C3。研究發(fā)現，50%-60%的血小板減少癥患者，血小板表面能檢測到以IgG型為主的自身抗體，并且此抗體能識別血小板表面的一種或多種膜糖蛋白（GP)。此類自身抗體的存在形式有：①結合于血小板表面的相關抗體；②游離在血清中的抗血小板抗體。研究證實，約75%的血小板自身抗原都位于血小板膜GPIIb/IIIa或GPIb/IX復合體上，較少見的血小板自身抗原包括GPIV、GPV、GPM、GPIa/IIa、GMP-140、膜骨架蛋白等幾種。自身抗體與相應的抗原在血小板膜上相結合，形成了抗原抗體復合物，從而使包裹抗體的血小板被單核巨噬細胞系統(tǒng)破壞，導致血小板數目減少而發(fā)病。另一方面，由于巨核細胞表面也存在GPIIb/IIa和GPIb/IX復合體，自身抗體與巨核細胞膜上對應的抗原相結合，從而阻止巨核細胞的成熟、影響血小板的生成。但是對于此機制的研究尚欠深入，需要進一步研究證實。（二）T細胞異常ITP的免疫發(fā)病機制另一重要作用可能是細胞免疫異常，尤其是T細胞免疫失耐受或凋亡受阻而直接破壞血小板。血小板自身抗原由固有免疫細胞呈遞給自身反應性CD4+T細胞，后者輔助激活自身反應性B細胞產生抗體，介導外周血中血小板的破壞以及骨髓中對巨核細胞的免疫攻擊，導致血小板的破壞增多和生成減少。在ITP發(fā)病過程中，CD4+T細胞不僅可連接固有免疫系統(tǒng)和獲得性免疫系統(tǒng)，而且可通過釋放細胞因子和細胞間接觸對其他免疫細胞發(fā)揮免疫調節(jié)作用，使機體對血小板、巨核細胞免疫失耐受；同時，CD4T細胞亞群分布異常往往對ITP的預后有提示作用ITP發(fā)病中具有重要地位。研究表明：ITP患者與對照組相比較，CD3、CD4有所降低，而CD8有所升高，CD4/CD8的比值降低，ITP組與對照組組間的比較差異有顯著性（P＜0.05)。Th1/Th2和Tc1/Tc2比率均高于正常人，提示細胞免疫異常在ITP的發(fā)病方面起到了不可忽視的作用。（三）血小板的生成與破壞了解血小板的生成與破壞情況，對血小板減少癥發(fā)病機制的判斷極為重要。血小板由骨髓造血組織中的巨核細胞產生；新生成的血小板先通過脾，約有1/3在此儲存，儲存的血小板可與進入循環(huán)血中的血小板自由交換，以維持血中的正常量。一般認為，血小板的生成受血液中的血小板生成素調節(jié)，但其詳細過程和機制尚不清楚。血小板壽命7-11天，每天約更新總量的1/10，衰老的血小板大多在脾臟中被清除，肝臟、骨髓、淋巴結也可能是血小板破壞和潴留的場所。（四）其他因素：如細菌及病毒感染，首診的急性ITP患者往往有前驅感染病史,部分患者血液中可檢測到流感病毒、EB病毒、CMV病毒或帶狀皰疹病毒等，尤其在兒童患者中最為常見，若病情遷延不治，則形成慢性ITP。另有學者認為，ITP的發(fā)病機制亦可能與幽門螺旋桿菌的感染有一定相關性?？赡軝C制還包括氧化與抗氧化狀態(tài)失衡，有研究者利用血液表達譜檢測發(fā)現，活性氧相關分子信號通路在ITP患者體內被激活，因此考慮氧化應激反應與ITP發(fā)病機制具有一定相關性，ITP患者血清氧化劑含量增高，但抗氧化劑含量卻減低，考慮由血小板膜受到破壞導致。隨著免疫學的進步，腸道菌群研究和免疫代謝研究提示ITP發(fā)病與腸道菌群失調有關。另外，目前認為ITP是一種獲得性自身免疫缺陷性疾病，該類疾病常有一定的遺傳因素，可能和疾病的遺傳易感性有關，已有學者找到了與ITP發(fā)病具有顯著相關的基因共176個，如EPST11、CCR2、IL-10(-627)、INPP1、B2M等，在ITP患者中檢測到這些基因均處于高表達狀態(tài)，并認為這些基因參與了機體的免疫異常調節(jié)。另外，IFN基因的異?？赡軈⑴c了ITP的發(fā)病，ITP的發(fā)病還可能與BAFF基因多態(tài)性相關。除了上述發(fā)病機制之外，還有一些藥物、妊娠因素亦可導致ITP。二、中醫(yī)病因病機認識《內經》中記載有六淫、七情六欲、飲食勞倦等為導致出血的常見原因。《景岳全書·血證》對血證的病機概括為“火盛”、“氣傷”兩個方面。在《血證論》和《醫(yī)林改錯》中均認為瘀血可以導致出血?，F代多數學者認為，ITP的病因可歸納為外感和內傷兩方面；病理因素為虛、瘀、熱；病機為血熱妄行、氣不攝血、陰虛火旺、瘀血阻絡。其中在臨床上以后三者最為多見，它們不但是出血的原因，還是出血的結果，且三者往往兼并存在。病性可分虛、實兩端，血熱妄行、瘀血阻滯多為實；陰虛火旺、氣虛不攝屬虛。然而虛實之間，又可互相轉化。血熱妄行者，若出血過多，可轉為陰虛或氣虛；陰虛、氣虛之證，復感外邪，或溫補太過，可轉以標實為主，或向火熱證轉化；血熱、陰虛、氣虛之出血，若蓄血留而不去，可停而成瘀；瘀滯日久，可化熱化火；瘀血若隨氣逆、隨火升，又可閉竅，動風，是為危候。總之，本病的病因病機有血熱傷絡、陰虛火旺、氣不攝血及瘀血阻絡之不同。病位在血脈，與心、肝、脾、腎關系密切?！饵S帝內經》曰：“血氣相溢，絡有留瘀”。無論血熱、陰虛、氣虛之出血，若蓄血留而不去，均可停而成瘀。中醫(yī)認為濕、熱、毒為ITP急性發(fā)作的主要因素，濕熱、邪毒可相互膠著，久病入絡，瘀血內阻，此為因實致瘀；ITP病程纏綿，久病體虛，氣血陰陽虧虛，又可因虛致瘀。慢性ITP因病程長，病情纏綿，虛實夾雜，常因出血而留瘀，因此，血瘀貫穿病程始終?！疚麽t(yī)診斷思路】該病臨床表現變化較大，無癥狀血小板減少、皮膚黏膜出血、嚴重內臟出血、致命性顱內出血均可發(fā)生。部分患者有乏力、焦慮等表現，且部分患者靜脈血栓形成風險增高。ITP的診斷仍基于臨床排除法，須除外其他原因所致血小板減少。除詳細詢問病史及細致體檢外，其余診斷要點包括：1.至少連續(xù)2次血常規(guī)檢查示血小板計數減少，外周血涂片鏡檢血細胞形態(tài)無明顯異常。2.脾臟一般不增大。3.骨髓檢查：ITP患者骨髓細胞形態(tài)學特點為巨核細胞增多或正常，伴成熟障礙。4.須排除其他繼發(fā)性血小板減少癥：自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、骨髓增生異常綜合征（MDS）、再生障礙性貧血（AA）、各種惡性血液病、腫瘤浸潤、慢性肝病、脾功能亢進、普通變異型免疫缺陷病（CVID）、感染、疫苗接種等所致繼發(fā)性血小板減少；血小板消耗性減少；藥物所致血小板減少；同種免疫性血小板減少；妊娠期血小板減少；先天性血小板減少及假性血小板減少。5.診斷ITP的特殊實驗室檢查：（1）血小板糖蛋白特異性自身抗體：對抗體介導的免疫性血小板減少癥有較高的特異性，可鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，但不能區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)免疫性血小板減少。（2）血清血小板生成素（TPO）水平測定：有助于ITP（TPO水平正常）和骨髓衰竭性疾?。═PO水平升高）的鑒別診斷。【中西醫(yī)結合治療】一、西醫(yī)診治要點ITP的治療遵循個體化原則，鼓勵患者參與治療決策，兼顧患者意愿，在治療不良反應最小化基礎上提升血小板計數至安全水平，減少出血事件，關注患者健康相關生活質量。對于血小板計數≥30×109/L、無出血表現且不從事增加出血風險工作、無出血風險因素的ITP患者，可予以觀察隨訪。若患者有活動性出血癥狀，不論血小板減少程度如何，都應給予治療。（一）緊急處理：ITP患者發(fā)生危及生命的出血（如顱內出血）或需要急癥手術時，應迅速提升血小板計數至安全水平?？山o予靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）1g·kg-1·d-1×1-2d（C級推薦）、靜脈甲潑尼龍1000mg/d×3d和重組人血小板生成素（rhTPO）300U·kg-1·d-1皮下注射治療。上述措施可單用或聯合應用，并及時予以血小板輸注。（二）常規(guī)治療：1.一線治療：包括糖皮質激素、免疫球蛋白。（1）糖皮質激素使用方法：①大劑量地塞米松（HD-DXM）40mg/d×4d，口服或靜脈給藥，無效或復發(fā)患者可重復1個周期。②潑尼松1mg·kg-1·d，最大劑量80mg/d，分次或頓服，起效后應盡快減量，6～8周內停用，減停后不能維持。治療過程中注意監(jiān)測血壓、血糖水平，注意預防感染及消化道潰瘍。（2）靜脈用免疫球蛋白：IVIg主要用于：①緊急治療；②糖皮質激素不耐受或有禁忌證的患者；③妊娠或分娩前。推薦400mg·kg-1·d-1×5d或1g·kg-1·d-1×1-2d。IgA缺乏和腎功能不全患者應慎用。2.二線治療（1）促血小板生成藥物：包括rhTPO、艾曲泊帕等。此類藥物于1-2周起效，有效率可達60％以上，停藥后多不能維持療效，需進行個體化維持治療。（2）利妥昔單抗：有效率50％左右，長期反應率為20％-25％。常用給藥方案：①標準劑量方案：375mg/m2靜脈滴注，每周1次，共4次，通常在首次用藥后4-8周內起效。②小劑量方案：100mg靜脈滴注，每周1次，共4次，或375mg/m2靜脈滴注1次，起效時間略長。（3）rhTPO聯合利妥昔單抗：推薦rhTPO300U·kg-1·d-1×14d；利妥昔單抗100mg靜脈滴注，每周1次，共4次。（4）脾切除術：適用于糖皮質激素正規(guī)治療無效、潑尼松安全劑量不能維持療效及存在糖皮質激素應用禁忌癥的患者。脾切除應在ITP確診12-24個月后進行，術中留意有無副脾，如發(fā)現則應一并切除。3.三線治療：①全反式維甲酸（ATRA）聯合達那唑：ATRA20mg/d（分2次口服），達那唑400mg/d（分2次口服），二者聯合應用16周。②地西他濱：3.5mg·m-2·d-1×3d靜脈滴注，間隔3周后再次給藥，共3～6個周期，治療3個周期無效患者應停用。二、中醫(yī)辨治方案1.瘀血內阻證：肌膚斑色紫黑，面色晦暗或唇指青紫，心悸失眠，身體或腰腹固定疼痛，舌質紫暗或有紫斑，脈澀。治法：祛瘀止血。推薦方藥：桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）加減。當歸炭、生地黃、川芎、白芍、桃仁、紅花、三七粉、蒲黃炭、大黃炭。2.血熱妄行證：肌膚斑色鮮紅或紫暗，甚或發(fā)黑，發(fā)熱，煩渴，起病急驟，尿赤便秘，或關節(jié)腰腹疼痛，舌紅苔黃，脈滑數或弦。治法：清熱解毒，涼血止血。推薦方藥：犀角地黃湯合十灰散加減。水牛角、生地、赤芍、丹皮、側柏炭、黃柏炭、茜根炭、梔子炭、大黃炭、棕櫚炭。本證多因外感邪熱引動實火，臨床以火盛動血，灼傷脈絡，導致各種出血為辨證要點，故選方側重于清熱解毒，涼血止血。3.陰虛火旺證：起病緩慢，時發(fā)時愈，遇勞加劇，頭暈目眩，肌膚斑色鮮紅或紫暗，五心煩熱，口干咽燥，潮熱盜汗，顴紅便秘，舌干紅，少苔或無苔，脈細數。治法：滋陰降火，寧絡止血。推薦方藥：茜根散加減。茜草根、黃芩、阿膠、側柏葉、生地黃、甘草。ITP患者反復出血，或服用糖皮質激素、免疫抑制劑等攻伐峻猛的藥物，陰血耗傷，造成內虛之體，風熱等邪易乘虛而入，內外相合，煎灼津液，造成肝腎陰虧，不能抑陽，導致虛火灼絡、血脈受損則成紫癜。故治以滋陰清熱、涼血止血。4.氣不攝血證：病程較長，時發(fā)時愈，面色蒼白或萎黃，頭暈氣短，肌膚斑色淡紅，神疲乏力，食少便溏，舌質淡胖，脈細弱。治法：補氣攝血。推薦方藥：歸脾湯加減。人參、炙黃芪、炒白術、當歸、白茯苓、遠志、龍眼肉、炒酸棗仁、木香、炙甘草。本證常見于慢性患者，好發(fā)于中青年女性，患者久病脾虛，難以速復，脾統(tǒng)攝無權，氣不攝血，血溢于肌膚脈絡之外，故出血，紫斑反復出現?！堆C論》云：“離經之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血”，“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機，故凡血證總以去瘀為要”，“瘀血不去，新血不生”，纏綿難愈。血瘀是ITP發(fā)生與發(fā)展過程中的主要病機，又是臨床主要證候表現之一。瘀血貫穿病程始終，除瘀血內阻證型，其他諸證均可夾瘀，故活血化瘀治法尤為重要。2022年發(fā)布的《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥中醫(yī)診治專家共識》指出:鑒于“出血留瘀”“虛久必瘀”，所以各證型ITP患者可適時、適度使用活血化瘀藥，以推陳出新，促進血小板計數提升。可選擇加用當歸、丹參、三七、生蒲黃等，也可選用補陽還五湯、桃紅四物湯等加減，治療以活血化瘀為寧血之要，使瘀血消散，新血得以歸經。三、中西醫(yī)結合治療思路ITP目前現代醫(yī)學尚無根治方法，包括糖皮質激素、丙種球蛋白、免疫抑制劑、促血小板生成藥物、脾切除等在內的治療方式雖能使一部分患者獲益，但也存在反復復發(fā)、藥物副作用大、療效難以維持、部分治療價格昂貴等問題。中醫(yī)學在治療ITP上則顯示出一定的優(yōu)勢，從臨床研究到動物實驗研究表明中醫(yī)藥可能通過抑制血小板相關抗體的產生、促進巨核細胞成熟產板、調節(jié)細胞免疫及體液免疫、調節(jié)細胞因子表達等多方面對ITP起到治療作用。無論是單純中藥治療還是中西醫(yī)結合治療，都取得了較好的療效，體現了其整體觀念、辨證論治的特色。特別是對于慢性ITP的治療上優(yōu)勢顯著，在控制疾病、改善臨床癥狀的同時，可幫助減輕西藥的用量及副作用，維持治療療效，提高患者生活質量。不少患者經過中藥治療甚至可以得到長期緩解或痊愈。有研究者在對照組激素治療的基礎上加用歸脾丸治療ITP患者，結果顯示實驗組的總有效率為98.13%，高于對照組的78.50%，且臨床癥狀消失時間短于參照組，不良反應較少。有研究者在重組人血小板生成素治療的基礎上加用槐杞黃顆粒，結果治療效果明顯提升，能降低血小板相關抗體，改善機體免疫功能，降低不良反應的發(fā)生。有研究者在西醫(yī)治療的基礎上加用血府逐瘀湯治療ITP，結果顯示中西醫(yī)結合治療組效果較好，且對患者的細胞因子及免疫狀態(tài)也有積極的調節(jié)作用。大量研究結果顯示中西醫(yī)結合治療具有優(yōu)于單純西醫(yī)治療的效果。2022年發(fā)布的《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥中醫(yī)診治專家共識》指出：該病證候分型參照《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》“紫癜?。庖咝匝“鍦p少性紫癜）診療方案”，分為血熱妄行證、陰虛火旺證、氣不攝血證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證五個證型，其治療遵循分層次、個體化原則，對血小板計數≥20×109/L或無明顯出血表現者，可采用中醫(yī)藥為主治療；對血小板計數＜20×109/L或存在明顯出血表現者，可采用中西醫(yī)結合治療?！镜湫筒±治雠c點評】張某，女，38歲，體重56kg。主訴：血小板減少3年初診：3年前偶然發(fā)現兩大腿內側瘀斑，當時血小板5×109/L，完善骨髓常規(guī)、自身抗體等檢查后明確診斷“免疫性血小板減少癥”，經糖皮質激素治療后瘀斑消失，血小板升至149×109/L出院。出院后血小板時升時降，多家醫(yī)院反復與糖皮質激素、TPO、丙球、艾曲波帕等治療，療效欠佳?？淘\：皮下散在瘢點、瘀斑，如針尖樣大小，色紅，伴咽紅，舌質淡、苔薄黃，脈浮緩，關澀，尺脈微。查血小板13×109/L。西醫(yī)診斷：免疫性血小板減少癥；中醫(yī)診斷：紫瘢病。辨證：風熱外襲，腎虛血瘀。西醫(yī)治療：潑尼松50mg口服，每日一次，泮托拉唑40mg口服，每日一次；中醫(yī)治療：治以輕清宣透，涼血散血。予涼血消風飲加減，處方：荊芥15g，薄荷6g（后下），桑葉15g，蟬蛻10g，生地黃30g，赤芍10g，川芎10g，牡丹皮15g，生石膏30g（先煎），紫草15g，桃仁10g，紅花10g，地龍10g，肉蓯蓉15g。5劑，每劑分3份，每次1份，溫服，日3次。二診：瘀點顏色轉暗，查血小板25×109/L，咽部不紅不腫，訴乏力，腿疼，舌淡紅，關脈澀，尺脈微，辨為氣陰兩虛，腎虛血瘀，治宜益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，予李東垣之清暑益氣湯合桃紅飲加減，處方：黨參15g，黃芪30g，蒼術15g，白術15g，青皮15g、陳皮12g，五味子10g，黃柏15g，澤瀉15g，六神曲15g，麥冬15g，桃仁10g，紅花10g，地龍10g，肉蓯蓉15g。7劑，每劑分3份，每次l份，溫服，日3次。西醫(yī)治療藥物及劑量同前。三診：瘀點消退，查血小板54×109/L，乏力稍減，舌脈無甚變化，囑照上方續(xù)服10劑。西醫(yī)治療藥物及劑量同前。四診：無瘀點瘀斑，查血小板63×109/L。舌淡紅，乏力較前明顯改善，腿疼改善，關脈澀相已不明顯。辨證：腎氣虛弱，濕阻血瘀。補益腎氣，溫養(yǎng)腎陽，予地黃飲合桃紅飲加減，處方：肉桂15g（后下），炮附子15g（先煎），麥冬15g，石斛15g，五味子10g，熟地黃30g，酒山萸肉15g，肉歡蓉15g，制遠志15g，茯苓15g，巴戟天15g，石菖蒲15g，桃仁10g，紅花10g，地龍10g，薏苡仁30g，虎杖30g，炙甘草10g。10劑，每劑分3份，每次1份，溫服，日3次。西醫(yī)治療：潑尼松減量為45mg口服每日一次，余藥物及劑量同前。五診：無瘀點瘀斑，查血小板145×109/L。舌淡紅，乏力較前明顯改善，脈仍微。辨證：腎氣虛弱。處方：原方減炮附片10g，加黃芪30g，續(xù)服10劑。西醫(yī)治療:潑尼松減量為35mg口服每日一次，余藥物及劑量同前。后每周復查血常規(guī)，血小板計數均大于100×109/L，潑尼松每周減5mg，經2個月治療，停用潑尼松，病愈。隨訪半年，血小板未再下降。點評：初診可見鮮紅色瘀斑，咽紅，急則治其標，以荊齊、薄荷、桑葉、蟬蛻疏散風熱；以生地黃、赤芍、川芎、牡丹皮、石膏、紫草涼血止血；以桃仁、紅花、地龍活血化淤，并將活血化瘀貫穿始終；稍佐以肉蓯蓉以溫補腎氣，助力祛邪外出。二診時，瘀斑顏色轉暗，咽不紅不腫，訴乏力、腿疼，血小板仍未達標，外邪己去，轉為正虛為主，辨為氣虛血瘀，改用東垣清暑益氣湯合桃紅飲，益氣養(yǎng)陰、活血化瘀。三診，血小板少許升高，瘀斑消退，乏力稍減，脈證同前，病久非一時可愈，守方續(xù)服，乘勝追擊。四診，瘀點瘀斑未出，乏力明顯改善，腿疼改善，但血小板升高不明顯，關脈澀相已不明顯。然治病求本，考慮氣虛血瘀減輕，改予地黃飲合桃紅飲以固養(yǎng)先天，活血化瘀。舌淡，腎陽虛弱，重用附片溫元陽以強正氣，驅伏邪，疾病纏綿日久，有濕困之象，輔以薏苡仁、虎杖以運濕。五診，血小板升高，但尚未達標，仍專注補腎活血，舌淡紅，酌減附片以防溫燥，重用黃芪以實衛(wèi)氣、益脾胃、補腎元、使補而不滯?！堆C論》“故凡血證總以去瘀為要”。外感風熱、濕熱等六淫之邪，內傷飲食起居之過，致熱血相涌，由實轉虛，由聚至積，瘀血稽留，阻礙新血之化機，終必妄走而外溢，互為因果，遷延難愈，“瘀阻”貫穿慢性ITP的始終。治療上佐以活血之法，在辨證的基礎上加予活血化瘀之品，如自擬桃紅飲（桃仁、紅花、地龍）活血化瘀。桃仁、紅花均具活血化瘀之效，前者質重，喜入里走下，破瘀力強；后者質輕，喜透外浮上，行血力勝。有研究表明桃仁、紅花對通過降低紅細胞壓積、降低纖維蛋白原濃度、改善紅細胞和血小板聚集能力，降低全血黏度，抑制血栓形成。地龍善走竄搜剔，周行全身，具有溶栓等作用。另外，血瘀重證加蒲黃以治衄、消瘀、調經，瘀水膠結加澤蘭以分離水血。對于ITP的治療，治療應明辨氣血陰陽，分清虛實，治療原則為補虛以統(tǒng)攝血運，瀉實以調暢血運，虛證應運用補氣生血、滋陰養(yǎng)血、溫補陽氣等治法，實證可運用清熱涼血、化濕解毒、活血化瘀等治法，尤重視虛實同調，使血生成，運行如常。【研究進展與展望】ITP是涉及多種病理生理機制參與的自身免疫性疾病，隨著當代對其發(fā)病機制的逐漸認識，臨床上應根據其不同發(fā)病機制采取相應的治療策略，做到分型施治。個體化治療將是以后ITP治療的重點研究方向。對于新型藥物，其有效性、安全性以及組合方法、藥物劑量等方面仍需進一步研究。另外，臨床醫(yī)師在治療的同時也應注意患者健康相關的生活質量，在保證患者外周血小板數的同時盡量減少藥物對患者健康相關生活質量的影響。近些來ITP西醫(yī)治療研究主要是CD20拮抗劑美羅華以及促血小板生成素制劑的應用，其臨床治療療效較前有了長足的進步，2019年國際和2020年國內ITP指南都做了更新。目前全球范圍內還有多個基于ITP發(fā)病機制的新藥物、新方案,如脾酪氨酸激酶(Spleentyrosinekinase，Syk)抑制劑、Bruton酪氨酸激酶（Brutontyrosinekinase，BTK）抑制劑、新生的FC受體（neonatalFcreceptor，FcRn）拮抗劑等，現已經用于臨床或是已經在臨床試驗中取得很好的療效，能進一步改善ITP患者的臨床預后。另一方面，ITP患者生存質量和心理健康問題，也日益得到重視。但是，由于免疫性血小板減少癥的發(fā)病機制的研究尚未取得突破性進展，如何進一步升高并長期維持血小板于安全水平，提高患者生存質量，也是亟待解決的臨床和社會問題。【活血化瘀法在免疫性血小板減少癥中的應用】免疫性血小板減少癥是血小板減少所致的出血性疾病，西醫(yī)治療目前以提升血小板數量、降低出血風險為主。中醫(yī)治療的精髓在于辨證論治，有是證，用是藥。從病機而言，瘀血貫穿ITP疾病過程的始終，可出現在發(fā)病的不同階段。因虛致瘀者，可因氣虛致瘀、陰虛致瘀、陽虛致瘀；因實致瘀者，可因痰濕致瘀、熱毒致瘀、氣滯血瘀。治療ITP應審證求因，對癥用藥，明辨氣血陰陽，分清虛實，因虛致瘀者，應辨明心脾腎，運用補氣生血、滋陰養(yǎng)血、溫補陽氣等治法；因實致瘀者，應辨明肝脾，瀉實以調暢血運，運用清熱涼血、化濕解毒、活血化瘀等治法，尤重視虛實同調，使血生成，運行如常。任何階段出血都應以活血化瘀為先，活血化瘀藥物的應用對于促進瘀斑的吸收，提高臨床止血的效果，改善全身機能狀況，加速病體的康復，都有積極作用?！堆C論》云：“舊血不去，則新血斷然不生，而新血不生，則舊血亦不能自去也”，瘀血不僅可引起出血，也可加重出血，更是病情反復的主要原因，故以活血化瘀為法，常用藥物包括雞血藤、丹參、生地、益母草、三七、蒲黃等，使止血不留瘀，祛瘀不傷正，瘀去新血生。血止后，加以消瘀之法可讓舊血去，新血生。舊血已去，脈道通順，血行通暢，可防止再次出血，可消除瘀血后患。但應注意消瘀當忌用莪術、三棱等破血之品，以防加重出血。參考文獻（略）（宋娟楊洪涌）2024年05月16日
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李達主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 血液科 呃，這個病人的問題呢，很具有代表性，他說免疫性血小板減少，能不能治愈這種病的話呢？呃，兒童的話呢，百分之七八十都能夠治愈，成人呢，有1/3到一半的病人可以獲得長期。 緩解，當然呢，成人相對來講進入慢性階段，容易受到誘發(fā)因素的影響而易于反復，但是呢，這種病畢竟他還是一種良性疾病，在我的臨床當中遇到的這些病人，伴隨著他們度過了37年的時間時光，那么我感覺到大部分人孩子不影響生長發(fā)育啊，年輕人不影響他結婚，甚至呢，大部分人也都擁有了自己健康的寶寶，而且大部分人是可以獲得呃，預期的接近正常的壽命，只是說它容易受影響的時候，我們要及時的消除誘因，及時的就醫(yī)處理，要確保我們的臨床安全。經常反復的人呢，有一個最大的問題，不是治愈不治愈的問題，而是說，嗯。 來影響他生活質量的問題，所以說呢，血小板達到正常減停西藥還能保持在正常者，是我們認為不影響你日常工作生活，能夠使你保持安全狀態(tài)的血小板水平之下，中藥再鞏固兩三個月就是可以停藥的，我認為能減就減，能停就行，完全沒有必要長期吃藥，極大的影響到我們的生活質量，好，謝謝。2023年07月10日81
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劉愛軍主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 血液科 Q1.ITP和幽門螺桿菌有什么關系？目前，血小板減少癥的發(fā)病機制尚不明確，但大多認為是與自身免疫有關的疾病，即由于自身免疫異常、紊亂導致血小板生成不足或破壞過多，致使血小板計數下降，存在一定出血風險。幽門螺桿菌可引起慢性免疫刺激，且與血小板某些抗原具有相似/相同的抗原表位，可又到集體產生血小板抗體，致使血小板被破壞，計數降低。當血小板減少癥病友出現幽門螺桿菌時，需要針對病癥進行治療。但病友需要注意的是，幽門螺桿菌雖然能夠通過有效規(guī)范的治療治愈，但必須嚴格注意衛(wèi)生和生活習慣，否則有再次感染的可能。Q2、服用抗幽門螺桿菌（HP）藥物時，ITP的治療藥物是否需要停用？抗HP的藥物選擇哪幾種對血小板影響最??？?服用抗幽門螺桿菌（HP）藥物時，ITP的治療藥物不需要停用。治療幽門螺桿菌一般采用四聯療法，是指一種質子泵抑制劑和一種鉍劑，再加兩種抗生素，質子泵抑制劑包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、艾索美拉唑等藥物，鉍劑包括枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍等藥物。兩種抗生素的選擇上，如果青霉素不過敏，建議優(yōu)先選擇阿莫西林，另外一種抗生素根據當地的抗生素耐藥的情況決定，常用克拉霉素，青霉素過敏換用甲硝唑或氧氟沙星，療程14天。其中喹諾酮類抗生素左氧氟沙星對血小板相對影響較大。Q3.血小板減少患者不出血，病情就不嚴重嗎？臨床發(fā)現部分血小板減少患者，血小板數值低到10×109/L以下，也沒有發(fā)生任何出血現象，甚至可以正常生活。但有些患者即便血小板數值維持在30×109/L以上，依然會有皮膚出血點，淤青，紫癜，以及月經過多現象。因此，血小板減少程度只是判斷是否容易發(fā)生出血的一個方面，影響出血的還有另外一個重要因素——個體對血小板減少耐受的差異。個體差異是指不同的患者由于在年齡、性別、血管功能、身體結構、出血耐受性及發(fā)病急緩等諸多方面存在一定差異，相同的血小板計數者的臨床表現也不相同。有的病人血小板中度減少即可出現廣泛皮膚的皮下紫癜，而有的病人即使血小板已經降至20×10^9/L以下，也無任何出血表現。但血小板數值低于20×109/L時，出血的風險更高，嚴重的可能發(fā)生顱內出血構成生命威脅，尤其是在發(fā)生磕碰創(chuàng)傷的情況下，一旦出血，很難止住。即便沒有出血，也要提高警惕，做好出血的預防性護理，必要時采取有效治療措施，提升血小板數值。Q4.ITP顱內出血現象看不到，摸不著，如何提前防治?其實，任何疾病癥狀在發(fā)生之前，都會有一定的征兆，因血小板減少誘發(fā)的顱內出血現象同樣如此，為此，只要看到以下幾種情況，要當心顱內出血現象：??常常出現反復性的流鼻血;??突發(fā)性劇烈頭痛，病程較長、且有逐漸加重的趨勢，多伴有惡心、嘔吐的癥狀表現;??和他人聊天時突然出現語言障礙，或口齒不清，聽不懂他人所說的話。??意識出現障礙，神志不清醒，大小便失禁。??出現頭暈的癥狀，感覺周圍環(huán)境不斷旋轉，無法穩(wěn)定的站立或是暈倒在地。這些表現可是一過性的，也可反復出現或是愈發(fā)嚴重。??雙眼有重影出現，頸部變得僵直。??走路不穩(wěn)，身體一側通常會感到麻木、乏力、不能靈活運動，手持物容易掉落，嘴歪，流口水。??一旦出現原因不明的困倦、貪睡現象，—定要高度重視，很可能是缺血性中風的征兆?，F代生活節(jié)奏加快，使腦血管疾病發(fā)病率明顯增加，此時如果大腦血管出現險情，大腦供血供氧就會出現問題，出現疲倦、乏力癥狀。??出現手指麻木、原因不明摔倒、精神狀態(tài)發(fā)生變化等前兆。其實，在多數情況下，因血小板減少誘發(fā)的顱內出血情況并不多見，可一旦發(fā)生，就會給患者造成嚴重的危害，甚至危及生命，因此，ITP患者切不可心存僥幸，要隨時關注血小板數值，謹防嚴重內出血發(fā)生!Q5.ITP可能會引起缺血性腦卒中？腦卒中，俗稱為“中風”，分為缺血性和出血性，缺血性腦卒中也被稱為腦梗死，比出血性腦卒中（腦出血）更為常見。雖然ITP是一種以血小板減少為特征的出血性疾病，與缺血性腦卒中（IS）或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）看似關聯不大，但諸多研究發(fā)現ITP患者會發(fā)生IS或TIA。ITP患者發(fā)生IS/TIA有多種可能的解釋，其中之一是因為微粒，它是細胞在活化或凋亡過程中產生的一種小膜囊泡。在血液中有血小板微粒（PMP）、紅細胞微粒（RMP）等，這些微粒有促凝止血保護作用，具有高血栓形成的潛力。當發(fā)生ITP時，PMP水平會明顯升高，這些高水平的微粒則造成了血栓前狀態(tài)，從而引發(fā)IS/TIA的發(fā)生。也有研究者認為，某些無癥狀ITP病人雖然血小板計數減少，但并沒有出現嚴重的出血表現，可能也有因為PMP的促凝止血作用彌補了其血小板數量的減少。IS/TIA在ITP病人中并不少見，因此在治療ITP患者時，無論患者是否有IS/TIA病史，醫(yī)生都應警惕IS/TIA的風險?；颊咭惨襻t(yī)囑規(guī)律用藥，定期隨診，不偏聽偏信，以免發(fā)生其他合并疾病。Q6、有血栓病史的患者服用ITP的治療藥物時，是否需要同時服用阿司匹林等抗血小板聚集的藥物預防血栓？血栓與血小板減少常同時發(fā)生，而不論是出血或是血栓均有可能導致危及生命的風險，并且在治療上通常也相互矛盾。血小板減少時，應嚴格對患者出血及血栓形成風險進行評估，依據臨床情況選擇不同的抗血栓治療，或者可將血小板計數提高到安全水平，保證抗血栓治療安全進行。對于血小板計數≥50×109/L的患者給予抗血栓治療是相對安全的，而血小板計數介于(30～50)×109/L時，目前臨床抗血栓治療未達成共識，尚需更多的臨床數據加以討論及探索。血小板減少的主要危險是導致出血，但是血小板減少并不能阻止血栓的發(fā)生，應結合患者疾病類型、血小板計數及合并癥的具體情況，綜合判斷出血與血栓形成風險，進行個體化治療。Q7.老年ITP患者的治療有哪些特殊風險？老年ITP患者常伴有高血壓、腎功能衰竭、胃潰瘍或肝臟疾病等，這些疾病有增加出血的風險?；加行难芗膊〉睦夏昊颊咄锌寡“搴涂鼓闹委煟院喜TP的心血管疾病患者治療時需要平衡血栓和出血的風險。出血風險會隨著年齡的增加而增加，對于合并心血管疾病的老年ITP患者，當血小板計數≥50x109/L時，可以安全使用一種抗血小板或者抗凝治療的藥物。Q8.女性ITP患者月經周期長、量多應該怎么辦？月經量過多，對于女性ITP患者來說無疑是“雪上加霜”，如果出現嚴重不適的癥狀時，患者可先到院進行輸血緩解失血過多的癥狀；或與主治醫(yī)生進行溝通，服用藥物或帶避孕環(huán)減少月經量；還可以先進行停經處理，等血小板減少癥緩解后再使月經恢復正常狀態(tài)。服藥需遵循醫(yī)囑，切忌自行買藥服用，以免藥物中的化學成分相沖突。在月經期間盡量避免服用活血的食物，如紅糖，山楂、黑木耳、番茄等。特別指出，血小板數值的減少才是導致女性患者月經不正常的緣由，所以積極治療血小板減少癥才是最重要的，只有血小板計數趨向穩(wěn)定正常時，患者的出血傾向才會得到緩解。最后，建議女性患者經期結束后及時復查血常規(guī)，若血紅蛋白低于正常，請遵醫(yī)囑根據血紅蛋白減少的程度進行相應處理。Q9.在血小板恢復之前，出血口腔血皰應如何緩解？口腔中出現血皰說明現在血象較低，有自發(fā)性出血的風險。為避免發(fā)生更嚴重的出血癥狀，建議采取快速提升血小板的治療措施，如：激素、丙球、輸注血小板等等，使血小板數值盡快達到安全水平，同時建議臥床休息。在血小板恢復之前，可同時針對性處理。首先，咬合盡量緩慢，避免血皰破裂導致口腔出血或感染。如果血皰很大影響進食，可以在醫(yī)生的指導下處理血泡，必要時可遵醫(yī)囑使用一下幾種藥物緩解癥狀：局部抗菌藥物：氯己定含漱液、金霉素藥膏；局部皮質類固醇：氫化可的松或氟輕氫化潑尼松龍藥膜、倍氯米松含漱液或噴霧劑等；局部止痛劑：芐達明含漱液或噴霧劑、局部麻醉凝膠。具體情況建議咨詢您的專業(yè)醫(yī)生，在醫(yī)生的指導下用藥。后續(xù)要及時給予針對性的治療方案，穩(wěn)定血小板。Q10.能夠靠輸血小板讓血小板水平保持在正常水平嗎?不行。因為ITP的病因就是身體里產生了破壞血小板的抗體，輸入的血小板會被身體里的血小板抗體迅速破壞，而且輸入的血小板還有可能誘發(fā)體內產生更多的血小板抗體。因此輸入血小板不能有效的提高血小板水平。只有發(fā)生了嚴重的可能危及生命的出血時，才會考慮輸入血小板。?Q11.ITP患者有哪些用藥禁忌？ITP患者禁忌藥品主要包括以下幾個方面：1）禁忌易引起血小板減少的藥物血小板減少癥可由藥物引起，比如利福平、奎尼丁、奎寧、氯霉素、磺胺藥等，因為這些藥物可通過免疫反應異常而導致血小板減少，誘發(fā)血小板減少癥。2）禁忌抗凝血類藥物抗凝血藥物用于血小板減少癥可導致出血加重，所以必須禁用，如肝素、替羅非班、華法令鈉、新抗凝藥物等。3）禁忌抑制血小板功能類的藥物ITP患者血小板免疫性破壞增多，所以抗血小板這類藥物要避免使用，如阿司匹林、氯吡格雷、維腦路通、前列環(huán)素等，都有抑制血小板功能的作用。?2023年01月08日936
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2022年12月14日2721
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周芙玲主任醫(yī)師 武漢大學中南醫(yī)院 血液內科 一、什么是ITP？原發(fā)免疫性血小板減少癥（primaryimmunethrombocytopenia，ITP）是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，以無明確誘因的孤立性外周血血小板計數減少為主要特點。只有不到10%的ITP患者可自發(fā)緩解終身致死性風險達5%，主要與顱內出血有關校正了性別和年齡后，ITP患者的死亡率比健康人群高60%嚴重出血患者發(fā)生血栓栓塞和感染的風險也增加出血導致ITP患者生活質量顯著降低二、ITP臨床表現有哪些？輕度以皮膚粘膜出血為主，如：皮膚紫癜，結膜出血，皮膚瘀點，口腔粘膜出血。嚴重者可有內臟出血癥狀，如：月經過多，消化道出血，顱內出血，嘔血，咯血，血尿等。研究顯示，ITP患者的生活質量比美國普通人群、健康人群、高血壓、關節(jié)炎和癌癥患者差。三、得了ITP怎么辦？(1)一旦您被懷疑或被告知患了ITP，首先要保持鎮(zhèn)靜。(2)及時到醫(yī)院就診，醫(yī)生會根據您的血小板計數及是否存在出血癥狀，為您制定相應的治療方案。(3)要積極配合醫(yī)生堅持治療，治療方案才能奏效，療效才能保證。(4)要相信科學，不要有病急亂投醫(yī)，迷信什么“偏方”而耽誤治療。四、ITP需要治療嗎？ITP是需要長期治療管理的疾病，如果不加治療，只有不到10%的患者可自發(fā)緩解。ITP終身致死性風險達5%，主要與顱內出血有關。ITP患者的死亡率比健康人群高60%。ITP患者感染風險高于健康人群（15%V4%）。五、如何治療ITP？（一）ITP治療流程對于經排他性診斷確診ITP的患者，PLT≥30x10^9/L且無出血表現，可進行臨床觀察。若患者PLT＜10x10^9/L且伴嚴重出血或出血風險，需啟動緊急治療；對于不伴嚴重出血或出血風險患者，應用糖皮質激素或丙種球蛋白啟動一線治療。經一線治療后PLT≥30x10^9/L且無出血表現后可進行臨床觀察，若患者PLT＜10x10^9/L伴出血則需啟動二線治療，治療方案包括：促血小板生成藥物（如艾曲泊帕等），抗CD20單克隆抗體，脾切除等。若二線治療仍不能使PLT≥30x10^9/L，可考慮其他二線治療方案，如：硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、達那唑、長春堿類等。對于以上治療失敗的患者，則需考慮臨床試驗。（二）如何判斷ITP治療效果？1.完全反應(CR)：治療后血小板計數≥100×10^9/L，且沒有出血。2.有效（R）：治療后血小板計數≥30×10^9/L并且至少比基礎血小板計數增加2倍，且沒有出血。3.無效（NR）：治療后血小板計數＜30×10^9/L，或者血小板計數增加不到基礎值的2倍，或者有出血。4.復發(fā)：治療有效后，血小板計數降至30×10^9/L以下，或者不到基礎值的2倍，或者出現出血癥狀。注意：在定義獲得完全反應或者治療有效時，患者應至少檢測2次血小板計數，并且2次之間至少間隔7天；定義復發(fā)時患者應至少檢測2次，并且2次之間至少間隔1天。六、ITP患者可以懷孕嗎？A：ITP的患者可以懷孕。如果是已經確診的ITP患者，在準備懷孕前請詳細與主治醫(yī)師進行溝通，評估懷孕的風險并進行治療方式的調整；如果是在懷孕后確診為ITP，需要進行產檢外的定期復查，監(jiān)測疾病發(fā)展；研究顯示，ITP患者可以安全地進行妊娠，嬰兒和母親的出血風險均較低；患有原發(fā)性ITP的母親所生的嬰兒中，只有極少的嬰兒出生時血小板低。七、ITP會遺傳嗎？A：目前，尚不認為ITP是一種遺傳性疾病。有一種疾病被稱為“遺傳學血小板減少癥”，但這種疾病是由基因突變引起的，與ITP不是同一種疾病。ITP是由自身免疫造成的。八、ITP患者是不是不能上班了呢？A：ITP患者可以正常上班，但是在工作期間需要關注以下事項：1.疲勞ITP患者在日常生活中容易感到疲勞，可以通過調整飲食、改善生活方式、瑜伽鍛煉、增加休息時間等方式來進行調節(jié)；2.出血ITP患者的出血風險較高，建議在上班時間也準備充足的止血藥物和物品。2022年12月11日549
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薛愷主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 血液科 1.什么是ITP？原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，以無明確誘因的孤立性外周血-血小板計數減少為主要特點。2.血小板在ITP中發(fā)揮了哪些作用？血小板是從骨髓成熟的巨核細胞胞質裂解脫落下來的具有生物活性的小塊胞質，其功能主要是促進止血和加速凝血、維護毛細血管壁完整性。血小板數量或功能發(fā)生變化時，機體易于發(fā)生出血或血栓。當血小板減少或功能降低時，出血時間會延長。3.為什么會得ITP？ITP的發(fā)病機制中同時存在血小板的破壞增多和生成不足。血小板自身抗原免疫耐受性丟失，導致體液和細胞免疫異?；罨餐閷а“迤茐募铀偌熬藓思毎a生血小板不足，從而導致了ITP的發(fā)生。4.ITP的癥狀？ITP臨床表現變化較大，無癥狀血小板減少，皮膚黏膜出血、嚴重內臟出血、致命性顱內出血均可發(fā)生。部分患者有乏力、焦慮表現。常見出血包括皮下出血（瘀點、瘀斑、血腫）,黏膜出血(鼻腔、齒齦、口腔血皰、結膜部位）深部器官出血（肺、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)中樞神經系統(tǒng)等）。5.??ITP治療的臨床目標通過提供足夠的止血措施來解決出血事件或預防嚴重出血。6.??生活注意事項避免?：足球、籃球等劇烈運動建議?：散步、慢跑、游泳急性病病人在發(fā)病1周~2周內出血較重，應臥床休息，盡量減少活動，避免創(chuàng)傷，尤其是頭部外傷；重度者應絕對臥床休息。出血控制、病情好轉后，可進行輕微的肢體鍛煉，出院后切勿進行過度體力活動，可適當短時間散步。避免?：刺激性食物、食用油炸食物、粗硬食物、引起過敏的食物、禁煙酒。建議?：宜清淡，易消化的食物，新鮮蔬菜、水果，豆類及豆制品，多飲水。7.其他日常注意事項保持皮膚清潔，勤剪指甲、勤洗手，避免搔抓皮膚。保持大便通暢，避免激動（便秘、激動可誘發(fā)和加重出血）刷牙用軟毛牙刷，忌用牙簽剔牙，以防損傷牙齦。定期用氯已定或生理鹽水漱口，保持清潔，防止口腔感染進食前要先用漱口液漱口，以防感染。注意保暖，避免到人群集中的公共場所，防止感冒。2022年12月07日982
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劉愛軍主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 血液科 基本信息：男性患者，83歲，主訴：反復血小板減少伴皮下出血4年，加重5天，入院時間：2022.7.19現病史：患者4年前無明顯誘因出現四肢、胸腹等處皮下出血點，無骨痛、胸痛，無咳嗽、咳痰、發(fā)熱等，查血常規(guī)示血小板1×109/L，完善相關檢查后診斷為ITP，給予激素、rhTPO等藥物治療，血小板計數恢復正常。1年前患者再次出現血小板減少伴皮下出血點，伴全程肉眼血尿，當時血小板計數13×109/L，并伴有腎功能不全、腎性貧血，再次給予激素、rhTPO等藥物治療，血小板恢復正常。2月前患者上述癥狀再次發(fā)作伴貧血，血小板計數1×109/L，血紅蛋白88g/L,給予糖皮質激素、丙球、rhTPO以及血小板輸注等治療，血小板恢復正常。5天前患者上述癥狀再次出現，血小板計數2×109/L，血紅蛋白85g/L，給予糖皮質激素、丙球、血小板輸注等治療后療效欠佳，血小板仍為2×109/L。既往史：40余年前診斷類風濕性關節(jié)炎，間斷服用中藥治療；10余年前診斷冠心病，長期服用阿斯匹林100mgqn及阿托伐他汀10mgqn；10余年前診斷骨關節(jié)病；4年前診斷腦梗死；3年前治療ITP過程中出現重癥肺炎、肺栓塞和大咯血；1年前診斷甲狀腺功能減退，規(guī)律服用優(yōu)甲樂25ug，qd；高血壓1年，血壓最高180/90mmHg，目前服用拜新同30mgqd；1年前診斷慢性腎功能不全及腎性貧血。體格檢查：T36.3℃P80次/分?R18次/分?BP166/68mmHg。神清，精神可，結膜蒼白，鞏膜無黃染，口腔黏膜未見血泡，全身較多瘀點及片狀瘀斑，左上肢皮下瘀斑25cm×15cm，無肝掌，未見蜘蛛痣，無水腫。淺表淋巴結無腫大。雙肺呼吸音粗，雙側未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音。腹軟，未觸及肝脾腫大，未見胃腸型及腹壁靜脈曲張，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。無移動性濁音，腸鳴音3次/分。病理征陰性；雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC13.25×109/L(與激素有關)，HB85g/L，PLT2×109/L。尿常規(guī)：紅細胞計數296.9/μL,尿蛋白++，尿糖+++。腎功：尿素40.95mmol/L，肌酐345.4umol/L，肌酐清除率16.2ml/min?？购丝贵w譜：抗-SSA抗體陽性，余陰性。狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體、類風濕因子、抗鏈球菌溶血素、CRP等未見異常。甲功：FT31.3pg/ml，FT40.81ng/dl,TSH3.09uIU/ml，A-TPO285.5U/ml，A-TG99U/ml。抗人球蛋白IgG陽性，直接抗人球試驗++。血小板特異性和組織相容性（HLA）抗體陽性。EB病毒DNA定量2.55×104IU/ml，巨細胞病毒DNA定量未見異常。骨髓細胞學：紅系14%,中幼為主，可見雙核、核分裂及H-J小體，成熟紅細胞大小不等，可見輕度緡錢狀排列。巨核細胞63個/2.0×2.5cm2，幼稚巨2個，顆粒巨54個，產板巨1個，裸核6個。??初步診斷：免疫性血小板減少癥（出血評分2分）；自身免疫性溶血性貧血；慢性腎功能不全；腎性貧血；EB病毒感染；甲狀腺功能減退；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診療經過診斷方面：既往類風濕關節(jié)炎史，復查類風濕因子、C反應蛋白均在正常范圍，不考慮類風濕性關節(jié)炎活動?？?SSA抗體陽性，但患者無口干眼干癥狀，淚腺分泌實驗等檢查陰性，暫不考慮免疫系統(tǒng)疾病。治療：治療期間，同時給予抗EB病毒、改善腎功能、改善甲功等治療。在聯合應用海曲泊帕5mgqd×3天后，患者的血小板計數明顯上升，4天后患者的血小板計數達到了相對安全數值。治療期間患者腎功未進一步惡化，且患者無明顯不適。在之后的第十天，血小板回落至最低20×109/L；逐漸回升，在90天左右，血小板穩(wěn)定在80-98×109/L；血紅蛋白在120-128g/L；肌酐在330-360umol/L；期間換用西羅莫司以減輕環(huán)孢素對腎功能的影響。病例總結1.患者老年男性，既往伴有慢性腎功能不全、甲狀腺功能減退、冠心病等多種病史。2.患者多次出現血小板減少伴皮下出血，診斷免疫性血小板減少性紫癜，自身免疫性溶血性貧血，經糖皮質激素、TPO等治療后有效。此次發(fā)病后一線治療糖皮質激素、丙球治療后效果欠佳。在糖皮質激素、環(huán)孢素聯用海曲泊帕5mgqd×3天后，患者的血小板計數明顯上升，4天后患者的血小板計數達到了相對安全的數值。治療期間患者腎功未進一步惡化。本病例提示難治ITP經常需要多藥聯合治療，口服促血小板生成素可輔助提升血小板，同時具有很好的腎臟安全性。2022年10月30日460
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張姍姍主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 血液科 摘要文字：面對門診眾多慢性免疫性血小板減少患者的反復出血、長期疲乏、因出血引起的焦慮，以及服用多種西藥后導致的各種副作用，嚴重影響了患者平時的生活工作，降低了生活質量。我們使用中西醫(yī)結合治療有極大的優(yōu)勢，可以先改善出血癥狀，然后逐漸提升血小板計數，同時提高患者免疫力減少病情復發(fā)。正文內容：一天上午門診時，叫號后患者遲遲沒有進來，診室門口伴隨有孩子哭鬧聲，媽媽的安慰聲，過了好一會兒，才看到一位狼狽不堪的媽媽，左手拿著資料袋和手提包，右手抱著孩子進來。孩子三四歲左右，進入診室后看到穿白衣的我，又開始哭鬧著要回家，媽媽連忙一邊掏出手機放動畫片安撫孩子，一邊和我交流。原來這個小患者剛四歲，一次感冒發(fā)燒后媽媽發(fā)現孩子腿上有小紅點，哭鬧后眼睛周圍也有小紅點，開始時家長以為沒什么事，也沒在意，但舊的紅點吸收后，腿上胳膊上會出現新鮮紅色的小點，家長這才帶著孩子去醫(yī)院檢查。經過查血常規(guī)發(fā)現血小板非常低，只有20×109/L，隨后做了骨髓檢查，顯示孩子骨髓巨核細胞303個，伴隨有巨核細胞成熟障礙，西醫(yī)醫(yī)院診斷為免疫性血小板減少癥。使用人丙種球蛋白沖擊治療后，孩子的出血癥狀減輕，血小板也能到達安全范圍。但家長帶著孩子高高興興回家還沒過幾天，孩子又出現了皮膚出血點，去醫(yī)院檢查發(fā)現血小板再次下降，這樣反反復復好幾次，導致孩子一進醫(yī)院就會害怕會哭鬧，一看到穿白衣的醫(yī)生就哭鬧。為了維持血小板在安全范圍，醫(yī)生給孩子服用了強的松，每天4粒，但是孩子的血小板在吃這么大量激素下也不能正常，會在60×109/L左右波動，導致醫(yī)生不能及時減量激素。同時激素副作用逐漸顯現，剛四歲的孩子，體型比同齡孩子要大，面部虛胖，有非常典型的激素體征-滿月臉、水牛背……在治療之前我們先來看看什么是免疫性血小板減少癥？原發(fā)免疫性血小板減少癥（primaryimmunethrombocytopenia,ITP）是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，是臨床所見血小板減少最常見原因之一，以不明原因的外周血血小板計數減少為主要特點，大多數因免疫反應引起。60歲以上老年人是高發(fā)群體，育齡期女性略高于同年齡組男性?；颊唧w內血小板因為自身免疫等原因“被殺”增多或生成減少，導致血小板數量減少，患者出血時血液不能凝固，而出血不止。這個疾病臨床表現范圍比較廣，從無癥狀到輕度皮下出血、黏膜出血，深部器官出血，最嚴重的是中樞神經系統(tǒng)出血。老年患者致命性出血發(fā)生風險明顯高于年輕患者。隨著年齡的增加，一些患者表現出明顯的乏力。診斷：基于臨床排除法，須除外其他原因所致血小板減少。詳細詢問病史及細致體檢，1.至少連續(xù)2次血常規(guī)檢查示血小板計數減少，外周血涂片鏡檢血細胞形態(tài)無明顯異常。2.脾臟一般不增大。3.骨髓檢查：ITP患者骨髓細胞形態(tài)學特點為巨核細胞增多或正常，伴成熟障礙。4.排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。分期：依據病程長短分為三期：1.新診斷的ITP：確診后3個月以內的患者；2.持續(xù)性ITP：確診后3～12個月血小板持續(xù)減少的患者，包括未自發(fā)緩解和停止治療后不能維持完全緩解的患者；3.慢性ITP：血小板持續(xù)減少超過12個月的患者。重癥ITP：血小板計數＜10×109/L伴活動性出血，或出血評分≥5分。難治性ITP：指對一線治療藥物、二線治療中的促血小板生成藥物及利妥昔單抗治療均無效，或脾切除無效/術后復發(fā)，進行診斷再評估仍確診為ITP的患者。西藥治療：ITP國際工作組（IWG）報告和多個ITP指南指出，ITP的治療目標是：提升血小板計數至安全水平，獲得足夠的止血，保護患者減少出血風險；降低治療不良反應、風險與治療相關的后果；改善患者生活質量，維持正常家庭、學校/工作相關事務，和/或允許患者盡快回歸學校和/或專業(yè)活動。盡可能多地保持患者體育活動。ITP的治療遵循個體化原則，鼓勵患者參與治療決策，兼顧患者意愿，在治療不良反應最小化基礎上提升血小板計數至安全水平，減少出血事件，關注患者健康相關生活質量（HRQoL）。2020年中國成人ITP專家共識里指出，對于血小板計數≥30×109/L、沒有出血表現沒有出血風險因素的患者，可以不用西藥觀察隨訪。如果患者有活動性出血癥狀（出血癥狀評分≥2分），不論血小板減少程度如何，都應給予治療。一線治療：1，糖皮質激素：大劑量地塞米松或潑尼松。高齡、糖尿病、高血壓、青光眼等患者應慎用。長期應用糖皮質激素可發(fā)生高血壓、高血糖、急性胃黏膜病變等不良反應，部分患者可出現骨質疏松、股骨頭壞死。2.免疫球蛋白。二線治療：1.促血小板生成藥物：包括重組人促血小板生成素、艾曲泊帕等。2.利妥昔單抗。3.脾切除。三線治療：達那唑，地西他濱，環(huán)孢素等。那么免疫性血小板減少癥中醫(yī)藥怎么治療呢？中醫(yī)學將包括ITP在內的所有出血性疾患納入“血證”范疇研究，而文獻中“發(fā)斑”、“衄血”、“葡萄疫”、“虛勞”等都與ITP有關。第七屆全國中西醫(yī)結合血液病學術會議經過認真討論將ITP定名為“紫癜病”。中醫(yī)病名紫癜是指血絡受傷，血滲于肌膚之間，皮膚表現點狀或片狀青紫斑塊的病癥。很多剛得病的患者，尤其是兒童，都是感冒發(fā)燒后查手指血發(fā)現血小板低，屬于紫癜病急性期，是外感誘發(fā)的，因外感熱毒，熱伏營血，以至火盛動血，灼傷脈絡，迫血妄行而發(fā)病，以實證為主，病位多在肺衛(wèi)，少數在胃或肝，是以“火盛”為特點。部分實證病例遷延反復，導致耗氣傷陰可轉為慢性，慢性期以“氣傷”為特點。病程較長，久病必虛，表現為腎虛、氣虛，為肺脾氣虛和脾腎陽虛。慢性型急性發(fā)病期或病情反復者多表現為虛實挾雜，以虛為本，以熱、瘀為標的特點。還有很多病人會因為慢性感染誘發(fā)或加重此病。中醫(yī)治療紫癜病時根據患者癥狀體征，通過中醫(yī)辨證指導開藥。治療時非常重視患者的個體癥狀，根據不同的患者，不同的辨證，對癥下藥。首先減少或避免出血、然后提升血小板至安全水平、改善生活質量，最后鞏固療效，輔助正氣，提高并調整患者免疫力?！夺t(yī)方考?血證門第二十一》記載：“敘曰:血營衛(wèi)氣，胥有義焉。陰在內，陽之守也，故曰營。陽在外，陰之衛(wèi)也，故曰衛(wèi)。二者易調而不易病，血一不調，則營守乎中者，反出于外而敗之”。中醫(yī)藥治療這個病是順勢利導、調整陰陽偏勝，改善免疫紊亂狀態(tài)。治療的總原則就是“謹察陰陽之所在，以平為期”，“疏其血氣，令其調達，而致和平”。我們通過益氣溫陽法治療紫癜病臨床效果斐然。多數紫癜病病情容易反復，治療周期很長，長期寒熱偏性藥物治療，容易損傷脾胃，使用中草藥治療同時可以顧護脾胃，并健運脾胃以利于藥物吸收，防補益藥物滋膩礙胃。我們回到故事的開頭。面對患兒家屬殷切的希望和極大的信任，我通過仔細詢問病史：患兒血小板減少已經快一年了，屬于慢性ITP,服用激素治療后，外感容易誘發(fā)加重，平素精神不振乏力，咽干，舌質淡紅，苔白微膩，脈沉細。咽紅充血，咽后壁淋巴濾泡增生，雙下肢皮膚黏膜散在小出血。辨證為虛實夾雜，脾腎虧虛，熱毒外犯。立法：補腎健脾，益氣通陽，利咽解毒。以桂枝湯調和營衛(wèi)，顧護肺衛(wèi)，既有助于紫癜的吸收，也有利于抵御外感邪熱侵擾，一舉兩得之功；四君子健脾益氣，顧氣虛之本?；純喊橛醒什坎贿m，加土茯苓、公英、雙花以清利咽喉，清熱解毒。孩子在媽媽的鼓勵下喝藥非常配合。1個月后來復診，血小板已經升到了38×109/L。此后我叮囑家屬讓患兒緩慢減停強的松，同時堅持喝湯藥。喝湯藥后四個多月，已經到了北方的冬天，媽媽帶著孩子來復診時非常高興的告訴我：“以前一到天冷，孩子就會反復感冒，總會發(fā)燒好幾次，自從喝了中藥后，感冒發(fā)燒明顯減少了，每次查血小板也比以前穩(wěn)定了許多，真是太謝謝您了”。我告訴家屬，好好照顧孩子，保持樂觀情緒。樹立堅持長期治療能獲得痊愈的信心。這樣經過了一年多，今年1月已經停了激素，單純中藥治療。上周患兒再來復診時血小板是62×109/L，患兒媽媽也是非常高興的告訴我：“停激素后我非常擔心，但最近幾個月血小板一直都很穩(wěn)定，孩子精神也很好，今年都沒有感冒發(fā)燒，我們祖國的中藥真是太神了！”結語：做為一名血液科醫(yī)生，常年都會遇到各個年齡段的病人，對于免疫性血小板減少癥，雖然是血液系統(tǒng)的良性疾病，但只有不到10%的ITP患者可自發(fā)緩解，終身致死性風險達5%，嚴重出血患者發(fā)生血栓栓塞和感染的風險也增加，出血導致ITP患者生活質量顯著降低，而西藥治療手段有限，副作用多且不能維持，而且大都費用昂貴。當被確診時，很多患者并不知道中醫(yī)藥治療血小板減少的優(yōu)勢，希望通過這個病例，告訴廣大慢性ITP患者，使用中藥治療可以通過扶助正氣改善調節(jié)患者免疫力，達到治療效果。2022年04月22日1013
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徐瑞榮主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 血液病科 免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）是一種獲得性自身免疫性出血性疾病。臨床表現以皮膚黏膜出血為主，嚴重者可出現內臟出血，甚至顱內出血，出血風險隨年齡增長而增加。有些患者僅有血小板減少，而沒有明顯的出血癥狀。免疫性血小板減少癥的發(fā)病與T、B細胞異常的免疫學異常，脾臟巨噬系統(tǒng)破壞血小板，脾臟抑制巨核細胞成熟相關。那么中醫(yī)具體是如何認識ITP的呢？早在《 黃帝內經》中就有出血病證的描述，如血溢、衄血、血泄、咳血、嘔血、溲血等。張仲景在《金匱要略》中將多種出血病證專列在一篇，并記載了治療吐血、便血的方劑?！?本草綱目》也提到：“ 治癜風，用茄蒂蘸硫、附末摻之，取其散血也。白癜用白茄蒂，紫癜用紫茄蒂，并各從其類也?！边@里的紫癜就是血小板減少引起的出血癥狀?！?景岳全書·血證》對血證內容進行了系統(tǒng)歸納，并將引起出血的病機提綱挈領地概括為“ 火盛”和“ 氣傷”兩個方面，其曰：“ 血動之由，唯火唯氣耳?！敝嗅t(yī)古籍中涉及到出血的癥狀大多可以歸結到ITP上來。中醫(yī)根據患者的癥狀、體征，總結了以下治療總則：治火應分虛實，實當清熱瀉火，虛應滋陰降火；治氣實則清氣降氣，虛則補氣益氣；治血實則涼血寧血，虛則補血生血。同時，基于紫 癜病有急慢之分，急性患病者（慢性急性發(fā)作）因出血較為嚴重，急以止血為要（可采用相應的西藥止血），多用清熱涼血止血法。慢性患病者，出血并不嚴重，且多見虛損證候，宜采用益氣攝血、滋陰清熱止血、溫陽攝血等法則治療，以預防或治療出血傾向。日常生活中，患者有怎樣的養(yǎng)生方法呢？ 1.起居適宜 生活起居對疾病的發(fā)生有很重要的作用。起居適宜適當有助于防止疾病的發(fā)生和疾病治療中的恢復，過當則易加重病情。適應天氣變化，預防外感，有利于疾病的發(fā)生和防治；起居規(guī)律，“順時應天”；適當運動，增強體質。過度的運動容易動血，適宜的運動有助于調和氣血。 2.調節(jié)情志 劉完素在《 素問玄機原病式·六氣為病·熱類》中謂：“ 凡五志所傷皆熱也……情志所傷則皆屬火熱。”五志皆從火化，內生之火尤易耗血動血，因此，患者應該保持樂觀的情緒，尤其是嚴重疲乏患者，調節(jié)情志是克服病證的重要措施。 3.調節(jié)飲食 飲食能夠養(yǎng)脾胃，也能害脾胃，因此，調理飲食是健脾和胃的關鍵。 ①軟而細的飲食有助于固護脾胃，有利于脾氣的恢復，同時也是預防胃腸道出血的重要措施。②脾虛者可稍多進食肉、蛋、禽類等滋補之品，但不可過于溫補。③熱甚者可建議多食蔬菜、水果，忌食魚、蝦、蟹等腥味之品和辣椒等辛辣制品。2021年09月05日3494
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王文生主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 血液內科 問：什么是ITP（原發(fā)免疫性血小板減少癥）？答：ITP的中文名字是原發(fā)免疫性血小板減少癥，是一種出血性疾病，意味著患有 ITP 的人比正常人更容易出血。ITP會導致血小板減少。 血小板是存在于血液中的細胞，具有止血功能。 ITP 患者的血小板之所以比正常人少，是因為他們的免疫系統(tǒng)會破壞他們自身的血小板。 免疫系統(tǒng)是人體的防御系統(tǒng)，具有抵御外來病原體如細菌、病毒侵入的作用，同時也有識別并清除自身“變壞”的細胞（惡性腫瘤細胞）的作用。如果免疫系統(tǒng)出了問題，把自身的血小板當作“敵人”破壞并清除，就可以引發(fā)ITP。成人和兒童均可患 ITP。 兒童的ITP 常因感染而誘發(fā)。問：ITP的癥狀是什么？答：一些 ITP 患者沒有癥狀。當血小板減少到一定程度，ITP患者就會出現癥狀。如容易出血，可以表現為鼻出血、口腔血皰等粘膜出血。也可以出現皮膚出血點、紫癜（介于出血點和瘀斑大小之間）以及瘀斑等皮膚出血的表現。ITP 的女性患者可出現月經過多。當血小板嚴重減少時可能會出現更嚴重的出血，如內臟出血甚至腦出血而危及生命。問：能否通過哪項檢查確診ITP？答：“能也不能”。有一種檢測血液中血小板數量的檢查，稱為“血小板計數”。通常作為“血常規(guī)”檢測的一部分。如果您的血小板計數減低，可能是由于ITP 所致，但也可能是其他原因所致。沒有任何一種檢測可以確定血小板計數減低是由于 ITP 還是別的原因。如果血常規(guī)檢查顯示一個人的血小板計數減低，醫(yī)生會詢問癥狀、進行體格檢查并進行一系列血液檢查。主要是為了幫助確定血小板計數減低是否由其他原因導致。醫(yī)生有時會建議進行“骨髓穿刺”檢查。骨髓是所有血細胞的制造場所包括血小板?！肮撬璐┐獭笔鞘褂么┐提槒囊粋洒墓浅槿∩倭抗撬铇吮镜倪^程。然后將骨髓標本在顯微鏡下進行檢查。如果通過一系列檢查找不到導致血小板計數減低的其他原因，通常會認為患者患有ITP。問：ITP如何治療？答：ITP 的治療取決于患者的年齡、癥狀和血小板計數減低的程度。對于大多數患有ITP的兒童來說，ITP 會在 6 個月內自行緩解。但醫(yī)生會密切追蹤隨訪他們，以確保當ITP進展，血小板計數減低得非常嚴重或存在出血表現時，能得到及時治療。血小板計數極低或存在出血表現的成年人大多需要治療。原則上血小板計數在30×109/L以上且無明顯出血表現時，通常不需要治療。需要治療時，首選糖皮質激素（俗稱“激素”）治療?！凹に亍睍柚股眢w的免疫系統(tǒng)破壞血小板。但“激素”本身也存在很多副作用，醫(yī)生會與您討論“激素”可能產生的副作用。對于需要快速提升血小板計數的人，可以使用一種稱為靜脈注射免疫球蛋白（或“IVIG”）的藥物。這種藥物可以通過阻止體內吞噬細胞（巨噬細胞）吞噬血小板而減少對血小板的破壞。如果 ITP 沒有好轉，醫(yī)生會應用其他治療方法。 包括：●脾臟切除術——脾臟是人體免疫系統(tǒng)中的一個器官，有助于保護身體免受感染，由于ITP患者的血小板大多是在脾臟破壞的，因此切除脾臟會減少血小板的破壞。●其他阻止免疫系統(tǒng)破壞血小板的藥物，如利妥昔單抗、環(huán)孢素等。●可以幫助身體制造更多血小板的藥物如重組人血小板生成素、TPO受體激動劑（艾曲泊帕等）。如果這些治療仍然不起作用，還可以選擇其他治療。問：ITP患者還需要注意什么？答：●避免某些運動或活動——對兒童來說，限制他們的身體活動并且不參加某些運動，尤其是接觸性運動，這一點非常重要。 因為孩子可能會意外受傷。 如果血小板計數非常低的人受傷，可能會嚴重出血。 醫(yī)生會告訴您孩子應該避免哪些活動和運動。 成人ITP患者也需要適當限制活動和運動。 當 ITP緩解時，可以恢復進行平時的活動和運動?！癖苊夥媚承┧幬铩恍┧幬?，如阿司匹林和被稱為非甾體抗炎藥（或“NSAIDs”）的藥物，會影響血小板功能。應該避免使用。2021年06月13日2245
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