特發(fā)性血小板減少性紫癜

治療的總體目標(biāo)不是把血小板維持在正常值，而是維持到安全穩(wěn)定的水平！穩(wěn)定后（至少一個月以上，當(dāng)然需要因人而異，動態(tài)靈活調(diào)整，不能刻舟求劍）減量的方法如下：減頻次不減劑量：不改變劑量前提下，每周服用5次持續(xù)兩周，觀察病情；再每周服用4次持續(xù)兩周，觀察病情；直到每周服用一次時血小板仍然能穩(wěn)定的處在一個安全的范圍內(nèi)時停藥。不過要注意每次服藥的間隔應(yīng)該比較固定且合理，不要停三天再服用四天。例如：每周1、周4不服用，其余時間服用。第二周如果穩(wěn)定，就改為1、3、5不服用，其余時間服用。減劑量不減頻次：如果血小板長期穩(wěn)定（接受艾曲泊帕治療穩(wěn)定時間大于４個月，羅普司亭至少12個月），可以嘗試在數(shù)月內(nèi)緩慢減量，劑量方面，在維持血小板計數(shù)大于50×109/L的情況下每周減少10％~20％，如原來服用2片/天；可以改為2、2、1、2、2、1；第二周可以改為2、1、2、1、2口服?？傊“鍦p少治療不能太心急，每個人的情況都不一樣。減量過程中一定要摸索自己的特點(diǎn)。把總體目標(biāo)分解成若干個小目標(biāo)來逐一實(shí)現(xiàn)。無論是降低頻次，還是減每次劑量。總歸就是讓一周服藥的總量減下來。讓血小板達(dá)到一個相對安全的水平而不是一味的追求正常值。如果波動比較大，一定要注意看醫(yī)生更換方案或是進(jìn)一步查找原因。

摘要原發(fā)免疫性血小板減少癥（primaryimmunethrombocytopenia,ITP）是常見的獲得性出血性疾病。不同程度的出血是ITP的主要臨床表現(xiàn)，輕至皮膚/黏膜出血，重至重要臟器的致命性出血。然而，部分患者也面臨發(fā)生血栓/栓塞的風(fēng)險[1-2]。心、腦等重要臟器的栓塞嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量并危及生命，血小板減少相關(guān)的出血高風(fēng)險給抗凝治療的順利實(shí)施帶來巨大挑戰(zhàn)。目前尚缺乏針對ITP合并血栓/栓塞防治的指南或共識。中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組組織國內(nèi)專家制定本共識，旨在為預(yù)防ITP患者血栓事件的發(fā)生及規(guī)范血小板減少合并血栓/栓塞的診治提供臨床指導(dǎo)。原發(fā)免疫性血小板減少癥（primaryimmunethrombocytopenia,ITP）是常見的獲得性出血性疾病。不同程度的出血是ITP的主要臨床表現(xiàn)，輕至皮膚/黏膜出血，重至重要臟器的致命性出血。然而，部分患者也面臨發(fā)生血栓/栓塞的風(fēng)險[1,2]。心、腦等重要臟器的栓塞嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量并危及生命，血小板減少相關(guān)的出血高風(fēng)險給抗凝治療的順利實(shí)施帶來巨大挑戰(zhàn)。目前尚缺乏針對ITP合并血栓/栓塞防治的指南或共識。中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組組織國內(nèi)專家制定本共識，旨在為預(yù)防ITP患者血栓事件的發(fā)生及規(guī)范血小板減少合并血栓/栓塞的診治提供臨床指導(dǎo)。一、ITP合并血栓/栓塞的流行病學(xué)特征西方學(xué)者觀察到ITP患者動、靜脈血栓事件年發(fā)生率分別為1.0~2.8/人、0.4~0.7/人，非ITP對照人群動、靜脈血栓事件年發(fā)生率分別為0.7~1.8/人、0.1~0.4/人[3,4,5,6,7]。我國規(guī)模最大的一項(xiàng)回顧性研究顯示，ITP患者動脈血栓發(fā)生率（1.12%）高于靜脈血栓發(fā)生率（0.22%），兩者發(fā)生率均高于國內(nèi)普通人群[2]。性別差異對血栓形成的影響報道不一[8,9]。我國研究顯示總血栓事件發(fā)生率無性別差異[1,2]。二、ITP合并血栓/栓塞的發(fā)病機(jī)制具體機(jī)制尚未明確。目前認(rèn)為，ITP疾病本身、ITP治療相關(guān)因素以及合并癥等因素共同參與了血栓事件的發(fā)生。（一）ITP疾病本身血小板動力學(xué)研究顯示慢性ITP患者血小板更新加速，外周血中具有更高比例的年輕血小板，其活性更強(qiáng)，更易發(fā)生黏附聚集。針對血小板膜糖蛋白（GPⅡb/Ⅲa、PⅠb/Ⅸ/Ⅴ）的自身抗體抗可通過結(jié)合FcγRⅡA進(jìn)而活化血小板。同時，ITP患者體內(nèi)血小板微顆粒及紅細(xì)胞微顆粒明顯增多，這些微顆粒表面表達(dá)豐富的磷脂酰絲氨酸，內(nèi)部含有大量巨大血管性血友病因子（VWF）多聚體，對啟動凝血、促進(jìn)凝血酶生成及血栓形成發(fā)揮重要作用[10,11,12,13,14,15]。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷可以介導(dǎo)血小板激活及脂質(zhì)斑塊的形成，在冠心病、糖尿病、腦血管疾病中發(fā)揮了重要的致病作用。研究證實(shí)ITP患者血漿中多種血管內(nèi)皮細(xì)胞活化標(biāo)志物水平升高，包括細(xì)胞間黏附分子1（ICAM-1）、血管細(xì)胞黏附分子（VCAM）、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、血管生成素2（Ang-2）等[19,20]，提示ITP患者具有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，具備血栓形成的病理基礎(chǔ)。另外，補(bǔ)體激活及抗凝因子水平降低也可能參與部分ITP患者高凝狀態(tài)的形成[21]。（二）ITP治療相關(guān)因素與血栓形成可能有關(guān)的ITP相關(guān)治療主要包含糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）、重組人血小板生成素（rhTPO）、血小板生成素受體激動劑（TPO-RA）和脾切除。在短期內(nèi)快速提升血小板水平是上述治療方式的共同特點(diǎn)。此外，糖皮質(zhì)激素可提升凝血因子Ⅷ水平、抑制纖溶，誘發(fā)高凝狀態(tài)[22]。大劑量IVIg可增加血液黏稠度、影響血管內(nèi)皮細(xì)胞、介導(dǎo)血管痙攣收縮[23,24,25]。rhTPO及TPO-RA作為ITP二線治療的主要藥物，廣泛用于糖皮質(zhì)激素治療無效或復(fù)發(fā)患者。研究顯示，應(yīng)用rhTPO或TPO-RA治療的患者動/靜脈血栓事件的發(fā)生率是未接受相應(yīng)治療ITP患者的2~3倍。血栓多發(fā)生于rhTPO或TPO-RA治療的第1年，具有1個或以上血栓危險因素（高血壓、吸煙、肥胖、血栓家族史等）的ITP患者是高發(fā)人群[26,27]。脾切除后血栓風(fēng)險增加的原因包括：血小板計數(shù)升高并活化增多、術(shù)后高凝狀態(tài)、內(nèi)皮細(xì)胞損傷及纖維蛋白原和纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）水平升高等。隨著切脾時間延長，血栓風(fēng)險逐漸上升，脾切除后10、20、30年的血栓事件發(fā)生率分別為11%、15%、21%[28]。因此，對脾切除術(shù)后血小板計數(shù)上升過高、過快者需進(jìn)行血栓風(fēng)險評估，對中高危患者給予血栓預(yù)防治療[29]。（三）合并癥合并糖尿病、高血壓、心血管疾病、腫瘤、遺傳性或獲得性抗凝蛋白缺乏等疾病，可能增加ITP患者的血栓風(fēng)險[30,31]。三、ITP合并血栓/栓塞的危險因素受人種、地域及納入患者基線特征等因素的影響，不同研究對ITP合并血栓/栓塞的危險因素的分析結(jié)果有所差異。法國一項(xiàng)真實(shí)世界研究[32]發(fā)現(xiàn)，與動脈血栓相關(guān)的危險因素包括高齡、男性、心血管疾病史、脾切除史、既往應(yīng)用rhTPO/TPO-RA及IVIg；與靜脈血栓相關(guān)的危險因素包括高齡、血栓病史、腫瘤病史、脾切除史、既往應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、rhTPO/TPO-RA及IVIg。我國的研究資料顯示，年齡>40歲、合并≥2個心血管危險因素（糖尿病、高血壓、血脂異常、吸煙）、血栓病史、≥3線ITP治療、既往糖皮質(zhì)激素治療、脾切除與血栓發(fā)生存在顯著相關(guān)性[1,2]。日本一項(xiàng)回顧性研究[30]證實(shí)，吸煙、高血壓、男性、血栓病史、合并房顫與新診斷ITP患者發(fā)生血栓密切相關(guān)，其中吸煙及合并房顫是血栓發(fā)生的獨(dú)立危險因素。低中滴度的單一抗磷脂抗體單次陽性在ITP發(fā)生血栓/栓塞中的意義未明，需定期監(jiān)測隨訪。目前缺乏ITP患者發(fā)生血栓/栓塞的危險預(yù)測模型。在借鑒動脈粥樣硬化血栓風(fēng)險因素以及Caprini評分表[33,34,35]的基礎(chǔ)上，結(jié)合ITP的疾病特點(diǎn)，總結(jié)已有ITP患者血栓發(fā)生風(fēng)險因素評估的研究結(jié)果，本共識分別建立了ITP合并動、靜脈血栓/栓塞風(fēng)險評估量表（表1、表2），旨在為高危人群的篩選及后續(xù)ITP相關(guān)治療方案的制定提供指導(dǎo)。根據(jù)量表中各項(xiàng)指標(biāo)的合計評分，分為低危（≤9分）和高危（>9分）。此評估量表的臨床應(yīng)用價值尚需開展前瞻性、大樣本、多中心的臨床研究予以驗(yàn)證。表1.原發(fā)免疫性血小板減少癥合并動脈血栓/栓塞風(fēng)險評估量表表2.原發(fā)免疫性血小板減少癥合并靜脈血栓/栓塞風(fēng)險評估量表四、ITP合并血栓/栓塞的臨床特點(diǎn)據(jù)統(tǒng)計，多數(shù)ITP患者發(fā)生血栓事件的時間在ITP診斷后15~25個月，少數(shù)患者以血栓為首發(fā)癥狀。發(fā)生血栓事件時中位血小板計數(shù)為（33~102）×109/L。62%~70%的血栓事件發(fā)生于血小板計數(shù)<50×109/L、28%~46%發(fā)生于血小板計數(shù)<30×109/L時。部分患者可表現(xiàn)為出血和血栓并存。ITP患者動脈血栓/栓塞多發(fā)生于顱腦和心臟，表現(xiàn)為缺血性腦卒中和急性心肌梗死，少見外周動脈栓塞。ITP合并急性心肌梗死患者中，男性多于女性，65~79歲高發(fā)。高血壓、高脂血癥及糖尿病是ITP發(fā)生急性心肌梗死患者最常見的合并癥[36,37,38]。靜脈血栓/栓塞以下肢深靜脈血栓多發(fā)，偶見肺栓塞。腸系膜靜脈、門靜脈血栓主要發(fā)生于脾切除術(shù)后。少數(shù)患者動靜脈血栓/栓塞同時發(fā)生。研究顯示，發(fā)生心肌梗死、缺血性腦卒中、深靜脈血栓或肺栓塞可增加ITP患者一年內(nèi)的死亡風(fēng)險[39]。五、ITP合并血栓/栓塞的診斷（一）明確ITP診斷，排除其他可引起血小板減少并血栓/栓塞事件的疾病需要排除結(jié)締組織?。沽字C合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等）、腫瘤、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、Evans綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）、肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥（HIT）等。妊娠期患者還需注意排除HELLP綜合征、子癇等。（二）結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查明確相應(yīng)部位的血栓/栓塞診斷1．缺血性腦卒中：參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[40]。2．急性心肌梗死：參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》[41]。3．肺栓塞（PE）：參照《急性肺栓塞多學(xué)科團(tuán)隊(duì)救治中國專家共識》[42]。4．深靜脈血栓形成（DVT）：常發(fā)生于下肢。主要表現(xiàn)為患側(cè)下肢腫脹、疼痛，可伴有皮膚顏色改變。小腿后方或大腿內(nèi)側(cè)壓痛，活動后加重，抬高患肢可緩解。下肢靜脈加壓超聲顯像是診斷DVT的首選方法。5．門靜脈血栓形成（PVT）：指發(fā)生于門靜脈主干、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈或脾靜脈的血栓。門靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)變化較大。血栓形成緩慢，可無明顯癥狀或僅有輕微的非特異性臨床表現(xiàn)。血栓形成呈急性或亞急性發(fā)展時，表現(xiàn)為腹痛和消化道出血，嚴(yán)重時可并發(fā)腸系膜靜脈血栓形成，50%的患者有惡心和嘔吐，少數(shù)患者有腹瀉或便血。如病情進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)腸梗阻及腸壞死的表現(xiàn)。ITP患者出現(xiàn)腹痛、黑便時需要注意鑒別消化道出血由血小板減少引起還是門靜脈或腸系膜靜脈血栓。腹部血管超聲和CT有助于診斷，計算機(jī)斷層掃描靜脈造影（CTV）和MRI/磁共振靜脈造影（MRV）為主要的確診方法。六、ITP合并血栓/栓塞的防治ITP血栓/栓塞的防治，預(yù)防重于治療。目前關(guān)于血小板減少患者進(jìn)行血栓/栓塞的防治的安全性數(shù)據(jù)有限。對于血栓/栓塞高風(fēng)險或已發(fā)生血栓/栓塞的ITP患者，需評估血栓/栓塞預(yù)防或抗栓治療的風(fēng)險及獲益，兼顧患者意愿制定個體化的ITP相關(guān)治療及抗凝/抗血小板策略（圖1）。圖1.原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）合并血栓/栓塞防治流程（一）血栓/栓塞高風(fēng)險（>9分）或動靜脈血栓/栓塞病史（≥3個月）1．ITP相關(guān)治療：鑒于ITP患者合并血栓/栓塞的風(fēng)險高于普通人群，且以動脈血栓多發(fā)，推薦開始ITP相關(guān)治療前，根據(jù)《ITP合并動、靜脈血栓/栓塞風(fēng)險評估量表》進(jìn)行風(fēng)險評估，對高危（>9分）或既往3個月前發(fā)生過動靜脈血栓/栓塞的患者，建議下調(diào)血小板的治療目標(biāo)值并調(diào)整ITP治療方案。（1）血小板計數(shù)目標(biāo)值：（30~70）×109/L[43]，達(dá)標(biāo)后口服阿司匹林（75~100）mg/d[44]。（2）升血小板治療：①一線治療：建議首選潑尼松1mg·kg-1·d-1，血小板計數(shù)≥（30~70）×109/L時減量，6~8周內(nèi)停用。②二線治療：可選擇利妥昔單抗、低劑量地西他濱、全反式維甲酸聯(lián)合達(dá)那唑或其他免疫抑制劑。謹(jǐn)慎應(yīng)用rhTPO和TPO-RA，從低劑量開始治療，密切監(jiān)測血常規(guī)，調(diào)整藥物劑量，血小板計數(shù)≥50×109/L時減量，維持血小板計數(shù)（30~70）×109/L。2．預(yù)防性抗凝治療：對合并心房顫動的患者，需由心內(nèi)科?？漆t(yī)師評估是否具備預(yù)防性抗凝指征并參與制定抗凝方案。（二）近期發(fā)生動靜脈血栓/栓塞（<3個月）1．ITP相關(guān)治療：ITP患者發(fā)生急性血栓/栓塞時，需要動態(tài)評估患者血栓進(jìn)展或復(fù)發(fā)及出血的風(fēng)險。如血小板計數(shù)未達(dá)到抗凝/抗血小板治療要求的安全水平，可輸注血小板[45]。血小板不易獲得或輸注無效時，可口服潑尼松1mg·kg-1·d-1治療，不建議應(yīng)用大劑量地塞米松、IVIg、rhTPO及TPO-RA。治療期間密切監(jiān)測血小板計數(shù)，≥30×109/L時減量，≥50×109/L時停藥。如出現(xiàn)明顯的出血癥狀，應(yīng)調(diào)整抗凝方案、積極控制出血。如在ITP治療過程中發(fā)生血栓/栓塞，建議組織多學(xué)科會診，對患者目前血小板計數(shù)下的出血風(fēng)險和血栓進(jìn)展風(fēng)險進(jìn)行評估、權(quán)衡，決定是否快速減停當(dāng)前ITP相關(guān)治療或調(diào)換其他方案并決定抗凝/抗血小板治療方案。2．抗凝/抗血小板治療：由血液科與心內(nèi)科、呼吸科、血管外科、神經(jīng)內(nèi)科等相關(guān)科室的?？漆t(yī)師共同協(xié)商制定治療方案。（三）啟動抗栓藥物治療的血小板水平[43]單一抗血小板或抗凝治療：血小板計數(shù)≥（30~50）×109/L；抗血小板聯(lián)合抗凝治療：血小板計數(shù)≥（50~70）×109/L。七、ITP合并血栓/栓塞的預(yù)后血栓/栓塞不僅影響ITP相關(guān)治療的順利開展，也嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量甚至危及生命。早期識別血栓/栓塞高風(fēng)險人群，及時調(diào)整ITP的治療目標(biāo)及治療方案，對血栓/栓塞防治，保障醫(yī)療安全具有重大意義。引自：中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組.原發(fā)免疫性血小板減少癥合并血栓/栓塞診斷與防治中國專家共識（2023年版）[J].中華血液學(xué)雜志,2023,44(01)：6-11.

免疫性血小板減少癥，既往稱特發(fā)性血小板減少性紫癜（IdiopathicThrombocytopenicPurpura，ITP)，是一種原因未明的獲得性出血性疾病。目前大多認(rèn)為，ITP屬于免疫介導(dǎo)、以血小板減少為特征的綜合征。2007年國際ITP工作組將特發(fā)性／免疫性血小板減少性紫癜，正式統(tǒng)稱為免疫性血小板減少性紫癜（ImmunologicThrombocytopenicPurpura，ITP)，仍然簡稱為ITP。根據(jù)病因可將ITP分為原發(fā)性ITP和繼發(fā)性ITP。中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會止血與血栓學(xué)組于2009年將本病更名為“原發(fā)免疫性血小板減少癥”。ITP臨床上以皮膚、黏膜、內(nèi)臟出血及外周血血小板計數(shù)減少，骨髓巨核細(xì)胞數(shù)目正?；蛟龆嗖橛谐墒煺系K為主要表現(xiàn)。既往國內(nèi)有報道，ITP發(fā)病率約1/20,000，多見于兒童和青壯年，30歲以下占60—70%，40歲以上＞10%；死亡率＜1%，多死于內(nèi)臟特別是顱內(nèi)出血；國外報道的成人ITP年發(fā)病率為（2-10）/10萬，60歲以上老年人是高發(fā)群體，育齡期女性略高于同年齡組男性。老年患者致命性出血發(fā)生風(fēng)險明顯高于年輕患者。中醫(yī)無免疫性血小板減少癥病名，因患者以皮膚黏膜出血為主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)者將其歸屬于“血證”、“發(fā)斑”、“紫斑”、“肌衄”等范疇。2009年由中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會血液病專業(yè)委員會、中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會血液病專業(yè)委員會組織全國部分高校、科研院所從事血液病臨床與科研專家就常見血液病中醫(yī)病證名進(jìn)行了專題討論并達(dá)成共識，建議用“紫癜病”作為本病中醫(yī)病名?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】一、西醫(yī)病因病理目前公認(rèn)，免疫性血小板減少癥是一種自身免疫性疾病，其臨床表現(xiàn)主要為免疫介導(dǎo)的血小板破壞增加和生成減少。ITP發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，至今尚未明確，其中涉及較多的是體液免疫和細(xì)胞免疫機(jī)制異常，另外，細(xì)胞程序性死亡、氧化應(yīng)激、感染、遺傳、妊娠、藥物等因素在ITP發(fā)病中亦發(fā)揮重要作用。（一）抗血小板自身抗體免疫性血小板減少癥是一種自身免疫性疾病，發(fā)病的直接機(jī)制是自身抗體介導(dǎo)的血小板破壞。骨髓、肝臟、脾臟及淋巴結(jié)等器官是產(chǎn)生血小板相關(guān)抗體（plateletassociatedimmunoglobulin，PAIg)的主要場所，其中以脾臟為主。血小板抗體屬于IgG、IgM、IgA、IgD及補(bǔ)體C3。研究發(fā)現(xiàn)，50%-60%的血小板減少癥患者，血小板表面能檢測到以IgG型為主的自身抗體，并且此抗體能識別血小板表面的一種或多種膜糖蛋白（GP)。此類自身抗體的存在形式有：①結(jié)合于血小板表面的相關(guān)抗體；②游離在血清中的抗血小板抗體。研究證實(shí)，約75%的血小板自身抗原都位于血小板膜GPIIb/IIIa或GPIb/IX復(fù)合體上，較少見的血小板自身抗原包括GPIV、GPV、GPM、GPIa/IIa、GMP-140、膜骨架蛋白等幾種。自身抗體與相應(yīng)的抗原在血小板膜上相結(jié)合，形成了抗原抗體復(fù)合物，從而使包裹抗體的血小板被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞，導(dǎo)致血小板數(shù)目減少而發(fā)病。另一方面，由于巨核細(xì)胞表面也存在GPIIb/IIa和GPIb/IX復(fù)合體，自身抗體與巨核細(xì)胞膜上對應(yīng)的抗原相結(jié)合，從而阻止巨核細(xì)胞的成熟、影響血小板的生成。但是對于此機(jī)制的研究尚欠深入，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。（二）T細(xì)胞異常ITP的免疫發(fā)病機(jī)制另一重要作用可能是細(xì)胞免疫異常，尤其是T細(xì)胞免疫失耐受或凋亡受阻而直接破壞血小板。血小板自身抗原由固有免疫細(xì)胞呈遞給自身反應(yīng)性CD4+T細(xì)胞，后者輔助激活自身反應(yīng)性B細(xì)胞產(chǎn)生抗體，介導(dǎo)外周血中血小板的破壞以及骨髓中對巨核細(xì)胞的免疫攻擊，導(dǎo)致血小板的破壞增多和生成減少。在ITP發(fā)病過程中，CD4+T細(xì)胞不僅可連接固有免疫系統(tǒng)和獲得性免疫系統(tǒng)，而且可通過釋放細(xì)胞因子和細(xì)胞間接觸對其他免疫細(xì)胞發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，使機(jī)體對血小板、巨核細(xì)胞免疫失耐受；同時，CD4T細(xì)胞亞群分布異常往往對ITP的預(yù)后有提示作用ITP發(fā)病中具有重要地位。研究表明：ITP患者與對照組相比較，CD3、CD4有所降低，而CD8有所升高，CD4/CD8的比值降低，ITP組與對照組組間的比較差異有顯著性（P＜0.05)。Th1/Th2和Tc1/Tc2比率均高于正常人，提示細(xì)胞免疫異常在ITP的發(fā)病方面起到了不可忽視的作用。（三）血小板的生成與破壞了解血小板的生成與破壞情況，對血小板減少癥發(fā)病機(jī)制的判斷極為重要。血小板由骨髓造血組織中的巨核細(xì)胞產(chǎn)生；新生成的血小板先通過脾，約有1/3在此儲存，儲存的血小板可與進(jìn)入循環(huán)血中的血小板自由交換，以維持血中的正常量。一般認(rèn)為，血小板的生成受血液中的血小板生成素調(diào)節(jié)，但其詳細(xì)過程和機(jī)制尚不清楚。血小板壽命7-11天，每天約更新總量的1/10，衰老的血小板大多在脾臟中被清除，肝臟、骨髓、淋巴結(jié)也可能是血小板破壞和潴留的場所。（四）其他因素：如細(xì)菌及病毒感染，首診的急性ITP患者往往有前驅(qū)感染病史,部分患者血液中可檢測到流感病毒、EB病毒、CMV病毒或帶狀皰疹病毒等，尤其在兒童患者中最為常見，若病情遷延不治，則形成慢性ITP。另有學(xué)者認(rèn)為，ITP的發(fā)病機(jī)制亦可能與幽門螺旋桿菌的感染有一定相關(guān)性?？赡軝C(jī)制還包括氧化與抗氧化狀態(tài)失衡，有研究者利用血液表達(dá)譜檢測發(fā)現(xiàn)，活性氧相關(guān)分子信號通路在ITP患者體內(nèi)被激活，因此考慮氧化應(yīng)激反應(yīng)與ITP發(fā)病機(jī)制具有一定相關(guān)性，ITP患者血清氧化劑含量增高，但抗氧化劑含量卻減低，考慮由血小板膜受到破壞導(dǎo)致。隨著免疫學(xué)的進(jìn)步，腸道菌群研究和免疫代謝研究提示ITP發(fā)病與腸道菌群失調(diào)有關(guān)。另外，目前認(rèn)為ITP是一種獲得性自身免疫缺陷性疾病，該類疾病常有一定的遺傳因素，可能和疾病的遺傳易感性有關(guān)，已有學(xué)者找到了與ITP發(fā)病具有顯著相關(guān)的基因共176個，如EPST11、CCR2、IL-10(-627)、INPP1、B2M等，在ITP患者中檢測到這些基因均處于高表達(dá)狀態(tài)，并認(rèn)為這些基因參與了機(jī)體的免疫異常調(diào)節(jié)。另外，IFN基因的異?？赡軈⑴c了ITP的發(fā)病，ITP的發(fā)病還可能與BAFF基因多態(tài)性相關(guān)。除了上述發(fā)病機(jī)制之外，還有一些藥物、妊娠因素亦可導(dǎo)致ITP。二、中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識《內(nèi)經(jīng)》中記載有六淫、七情六欲、飲食勞倦等為導(dǎo)致出血的常見原因?！毒霸廊珪ぱC》對血證的病機(jī)概括為“火盛”、“氣傷”兩個方面。在《血證論》和《醫(yī)林改錯》中均認(rèn)為瘀血可以導(dǎo)致出血?，F(xiàn)代多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，ITP的病因可歸納為外感和內(nèi)傷兩方面；病理因素為虛、瘀、熱；病機(jī)為血熱妄行、氣不攝血、陰虛火旺、瘀血阻絡(luò)。其中在臨床上以后三者最為多見，它們不但是出血的原因，還是出血的結(jié)果，且三者往往兼并存在。病性可分虛、實(shí)兩端，血熱妄行、瘀血阻滯多為實(shí)；陰虛火旺、氣虛不攝屬虛。然而虛實(shí)之間，又可互相轉(zhuǎn)化。血熱妄行者，若出血過多，可轉(zhuǎn)為陰虛或氣虛；陰虛、氣虛之證，復(fù)感外邪，或溫補(bǔ)太過，可轉(zhuǎn)以標(biāo)實(shí)為主，或向火熱證轉(zhuǎn)化；血熱、陰虛、氣虛之出血，若蓄血留而不去，可停而成瘀；瘀滯日久，可化熱化火；瘀血若隨氣逆、隨火升，又可閉竅，動風(fēng)，是為危候。總之，本病的病因病機(jī)有血熱傷絡(luò)、陰虛火旺、氣不攝血及瘀血阻絡(luò)之不同。病位在血脈，與心、肝、脾、腎關(guān)系密切。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“血?dú)庀嘁?，絡(luò)有留瘀”。無論血熱、陰虛、氣虛之出血，若蓄血留而不去，均可停而成瘀。中醫(yī)認(rèn)為濕、熱、毒為ITP急性發(fā)作的主要因素，濕熱、邪毒可相互膠著，久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)阻，此為因?qū)嵵吗?；ITP病程纏綿，久病體虛，氣血陰陽虧虛，又可因虛致瘀。慢性ITP因病程長，病情纏綿，虛實(shí)夾雜，常因出血而留瘀，因此，血瘀貫穿病程始終。【西醫(yī)診斷思路】該病臨床表現(xiàn)變化較大，無癥狀血小板減少、皮膚黏膜出血、嚴(yán)重內(nèi)臟出血、致命性顱內(nèi)出血均可發(fā)生。部分患者有乏力、焦慮等表現(xiàn)，且部分患者靜脈血栓形成風(fēng)險增高。ITP的診斷仍基于臨床排除法，須除外其他原因所致血小板減少。除詳細(xì)詢問病史及細(xì)致體檢外，其余診斷要點(diǎn)包括：1.至少連續(xù)2次血常規(guī)檢查示血小板計數(shù)減少，外周血涂片鏡檢血細(xì)胞形態(tài)無明顯異常。2.脾臟一般不增大。3.骨髓檢查：ITP患者骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為巨核細(xì)胞增多或正常，伴成熟障礙。4.須排除其他繼發(fā)性血小板減少癥：自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、骨髓增生異常綜合征（MDS）、再生障礙性貧血（AA）、各種惡性血液病、腫瘤浸潤、慢性肝病、脾功能亢進(jìn)、普通變異型免疫缺陷?。–VID）、感染、疫苗接種等所致繼發(fā)性血小板減少；血小板消耗性減少；藥物所致血小板減少；同種免疫性血小板減少；妊娠期血小板減少；先天性血小板減少及假性血小板減少。5.診斷ITP的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血小板糖蛋白特異性自身抗體：對抗體介導(dǎo)的免疫性血小板減少癥有較高的特異性，可鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，但不能區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)免疫性血小板減少。（2）血清血小板生成素（TPO）水平測定：有助于ITP（TPO水平正常）和骨髓衰竭性疾病（TPO水平升高）的鑒別診斷。【中西醫(yī)結(jié)合治療】一、西醫(yī)診治要點(diǎn)ITP的治療遵循個體化原則，鼓勵患者參與治療決策，兼顧患者意愿，在治療不良反應(yīng)最小化基礎(chǔ)上提升血小板計數(shù)至安全水平，減少出血事件，關(guān)注患者健康相關(guān)生活質(zhì)量。對于血小板計數(shù)≥30×109/L、無出血表現(xiàn)且不從事增加出血風(fēng)險工作、無出血風(fēng)險因素的ITP患者，可予以觀察隨訪。若患者有活動性出血癥狀，不論血小板減少程度如何，都應(yīng)給予治療。（一）緊急處理：ITP患者發(fā)生危及生命的出血（如顱內(nèi)出血）或需要急癥手術(shù)時，應(yīng)迅速提升血小板計數(shù)至安全水平。可給予靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）1g·kg-1·d-1×1-2d（C級推薦）、靜脈甲潑尼龍1000mg/d×3d和重組人血小板生成素（rhTPO）300U·kg-1·d-1皮下注射治療。上述措施可單用或聯(lián)合應(yīng)用，并及時予以血小板輸注。（二）常規(guī)治療：1.一線治療：包括糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白。（1）糖皮質(zhì)激素使用方法：①大劑量地塞米松（HD-DXM）40mg/d×4d，口服或靜脈給藥，無效或復(fù)發(fā)患者可重復(fù)1個周期。②潑尼松1mg·kg-1·d，最大劑量80mg/d，分次或頓服，起效后應(yīng)盡快減量，6～8周內(nèi)停用，減停后不能維持。治療過程中注意監(jiān)測血壓、血糖水平，注意預(yù)防感染及消化道潰瘍。（2）靜脈用免疫球蛋白：IVIg主要用于：①緊急治療；②糖皮質(zhì)激素不耐受或有禁忌證的患者；③妊娠或分娩前。推薦400mg·kg-1·d-1×5d或1g·kg-1·d-1×1-2d。IgA缺乏和腎功能不全患者應(yīng)慎用。2.二線治療（1）促血小板生成藥物：包括rhTPO、艾曲泊帕等。此類藥物于1-2周起效，有效率可達(dá)60％以上，停藥后多不能維持療效，需進(jìn)行個體化維持治療。（2）利妥昔單抗：有效率50％左右，長期反應(yīng)率為20％-25％。常用給藥方案：①標(biāo)準(zhǔn)劑量方案：375mg/m2靜脈滴注，每周1次，共4次，通常在首次用藥后4-8周內(nèi)起效。②小劑量方案：100mg靜脈滴注，每周1次，共4次，或375mg/m2靜脈滴注1次，起效時間略長。（3）rhTPO聯(lián)合利妥昔單抗：推薦rhTPO300U·kg-1·d-1×14d；利妥昔單抗100mg靜脈滴注，每周1次，共4次。（4）脾切除術(shù)：適用于糖皮質(zhì)激素正規(guī)治療無效、潑尼松安全劑量不能維持療效及存在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌癥的患者。脾切除應(yīng)在ITP確診12-24個月后進(jìn)行，術(shù)中留意有無副脾，如發(fā)現(xiàn)則應(yīng)一并切除。3.三線治療：①全反式維甲酸（ATRA）聯(lián)合達(dá)那唑：ATRA20mg/d（分2次口服），達(dá)那唑400mg/d（分2次口服），二者聯(lián)合應(yīng)用16周。②地西他濱：3.5mg·m-2·d-1×3d靜脈滴注，間隔3周后再次給藥，共3～6個周期，治療3個周期無效患者應(yīng)停用。二、中醫(yī)辨治方案1.瘀血內(nèi)阻證：肌膚斑色紫黑，面色晦暗或唇指青紫，心悸失眠，身體或腰腹固定疼痛，舌質(zhì)紫暗或有紫斑，脈澀。治法：祛瘀止血。推薦方藥：桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）加減。當(dāng)歸炭、生地黃、川芎、白芍、桃仁、紅花、三七粉、蒲黃炭、大黃炭。2.血熱妄行證：肌膚斑色鮮紅或紫暗，甚或發(fā)黑，發(fā)熱，煩渴，起病急驟，尿赤便秘，或關(guān)節(jié)腰腹疼痛，舌紅苔黃，脈滑數(shù)或弦。治法：清熱解毒，涼血止血。推薦方藥：犀角地黃湯合十灰散加減。水牛角、生地、赤芍、丹皮、側(cè)柏炭、黃柏炭、茜根炭、梔子炭、大黃炭、棕櫚炭。本證多因外感邪熱引動實(shí)火，臨床以火盛動血，灼傷脈絡(luò)，導(dǎo)致各種出血為辨證要點(diǎn)，故選方側(cè)重于清熱解毒，涼血止血。3.陰虛火旺證：起病緩慢，時發(fā)時愈，遇勞加劇，頭暈?zāi)垦?，肌膚斑色鮮紅或紫暗，五心煩熱，口干咽燥，潮熱盜汗，顴紅便秘，舌干紅，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火，寧絡(luò)止血。推薦方藥：茜根散加減。茜草根、黃芩、阿膠、側(cè)柏葉、生地黃、甘草。ITP患者反復(fù)出血，或服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等攻伐峻猛的藥物，陰血耗傷，造成內(nèi)虛之體，風(fēng)熱等邪易乘虛而入，內(nèi)外相合，煎灼津液，造成肝腎陰虧，不能抑陽，導(dǎo)致虛火灼絡(luò)、血脈受損則成紫癜。故治以滋陰清熱、涼血止血。4.氣不攝血證：病程較長，時發(fā)時愈，面色蒼白或萎黃，頭暈氣短，肌膚斑色淡紅，神疲乏力，食少便溏，舌質(zhì)淡胖，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)氣攝血。推薦方藥：歸脾湯加減。人參、炙黃芪、炒白術(shù)、當(dāng)歸、白茯苓、遠(yuǎn)志、龍眼肉、炒酸棗仁、木香、炙甘草。本證常見于慢性患者，好發(fā)于中青年女性，患者久病脾虛，難以速復(fù)，脾統(tǒng)攝無權(quán)，氣不攝血，血溢于肌膚脈絡(luò)之外，故出血，紫斑反復(fù)出現(xiàn)?！堆C論》云：“離經(jīng)之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血”，“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機(jī)，故凡血證總以去瘀為要”，“瘀血不去，新血不生”，纏綿難愈。血瘀是ITP發(fā)生與發(fā)展過程中的主要病機(jī)，又是臨床主要證候表現(xiàn)之一。瘀血貫穿病程始終，除瘀血內(nèi)阻證型，其他諸證均可夾瘀，故活血化瘀治法尤為重要。2022年發(fā)布的《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥中醫(yī)診治專家共識》指出:鑒于“出血留瘀”“虛久必瘀”，所以各證型ITP患者可適時、適度使用活血化瘀藥，以推陳出新，促進(jìn)血小板計數(shù)提升。可選擇加用當(dāng)歸、丹參、三七、生蒲黃等，也可選用補(bǔ)陽還五湯、桃紅四物湯等加減，治療以活血化瘀為寧血之要，使瘀血消散，新血得以歸經(jīng)。三、中西醫(yī)結(jié)合治療思路ITP目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無根治方法，包括糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、免疫抑制劑、促血小板生成藥物、脾切除等在內(nèi)的治療方式雖能使一部分患者獲益，但也存在反復(fù)復(fù)發(fā)、藥物副作用大、療效難以維持、部分治療價格昂貴等問題。中醫(yī)學(xué)在治療ITP上則顯示出一定的優(yōu)勢，從臨床研究到動物實(shí)驗(yàn)研究表明中醫(yī)藥可能通過抑制血小板相關(guān)抗體的產(chǎn)生、促進(jìn)巨核細(xì)胞成熟產(chǎn)板、調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫及體液免疫、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子表達(dá)等多方面對ITP起到治療作用。無論是單純中藥治療還是中西醫(yī)結(jié)合治療，都取得了較好的療效，體現(xiàn)了其整體觀念、辨證論治的特色。特別是對于慢性ITP的治療上優(yōu)勢顯著，在控制疾病、改善臨床癥狀的同時，可幫助減輕西藥的用量及副作用，維持治療療效，提高患者生活質(zhì)量。不少患者經(jīng)過中藥治療甚至可以得到長期緩解或痊愈。有研究者在對照組激素治療的基礎(chǔ)上加用歸脾丸治療ITP患者，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的總有效率為98.13%，高于對照組的78.50%，且臨床癥狀消失時間短于參照組，不良反應(yīng)較少。有研究者在重組人血小板生成素治療的基礎(chǔ)上加用槐杞黃顆粒，結(jié)果治療效果明顯提升，能降低血小板相關(guān)抗體，改善機(jī)體免疫功能，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。有研究者在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯治療ITP，結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合治療組效果較好，且對患者的細(xì)胞因子及免疫狀態(tài)也有積極的調(diào)節(jié)作用。大量研究結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合治療具有優(yōu)于單純西醫(yī)治療的效果。2022年發(fā)布的《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥中醫(yī)診治專家共識》指出：該病證候分型參照《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》“紫癜?。庖咝匝“鍦p少性紫癜）診療方案”，分為血熱妄行證、陰虛火旺證、氣不攝血證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證五個證型，其治療遵循分層次、個體化原則，對血小板計數(shù)≥20×109/L或無明顯出血表現(xiàn)者，可采用中醫(yī)藥為主治療；對血小板計數(shù)＜20×109/L或存在明顯出血表現(xiàn)者，可采用中西醫(yī)結(jié)合治療?！镜湫筒±治雠c點(diǎn)評】張某，女，38歲，體重56kg。主訴：血小板減少3年初診：3年前偶然發(fā)現(xiàn)兩大腿內(nèi)側(cè)瘀斑，當(dāng)時血小板5×109/L，完善骨髓常規(guī)、自身抗體等檢查后明確診斷“免疫性血小板減少癥”，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后瘀斑消失，血小板升至149×109/L出院。出院后血小板時升時降，多家醫(yī)院反復(fù)與糖皮質(zhì)激素、TPO、丙球、艾曲波帕等治療，療效欠佳?？淘\：皮下散在瘢點(diǎn)、瘀斑，如針尖樣大小，色紅，伴咽紅，舌質(zhì)淡、苔薄黃，脈浮緩，關(guān)澀，尺脈微。查血小板13×109/L。西醫(yī)診斷：免疫性血小板減少癥；中醫(yī)診斷：紫瘢病。辨證：風(fēng)熱外襲，腎虛血瘀。西醫(yī)治療：潑尼松50mg口服，每日一次，泮托拉唑40mg口服，每日一次；中醫(yī)治療：治以輕清宣透，涼血散血。予涼血消風(fēng)飲加減，處方：荊芥15g，薄荷6g（后下），桑葉15g，蟬蛻10g，生地黃30g，赤芍10g，川芎10g，牡丹皮15g，生石膏30g（先煎），紫草15g，桃仁10g，紅花10g，地龍10g，肉蓯蓉15g。5劑，每劑分3份，每次1份，溫服，日3次。二診：瘀點(diǎn)顏色轉(zhuǎn)暗，查血小板25×109/L，咽部不紅不腫，訴乏力，腿疼，舌淡紅，關(guān)脈澀，尺脈微，辨為氣陰兩虛，腎虛血瘀，治宜益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，予李東垣之清暑益氣湯合桃紅飲加減，處方：黨參15g，黃芪30g，蒼術(shù)15g，白術(shù)15g，青皮15g、陳皮12g，五味子10g，黃柏15g，澤瀉15g，六神曲15g，麥冬15g，桃仁10g，紅花10g，地龍10g，肉蓯蓉15g。7劑，每劑分3份，每次l份，溫服，日3次。西醫(yī)治療藥物及劑量同前。三診：瘀點(diǎn)消退，查血小板54×109/L，乏力稍減，舌脈無甚變化，囑照上方續(xù)服10劑。西醫(yī)治療藥物及劑量同前。四診：無瘀點(diǎn)瘀斑，查血小板63×109/L。舌淡紅，乏力較前明顯改善，腿疼改善，關(guān)脈澀相已不明顯。辨證：腎氣虛弱，濕阻血瘀。補(bǔ)益腎氣，溫養(yǎng)腎陽，予地黃飲合桃紅飲加減，處方：肉桂15g（后下），炮附子15g（先煎），麥冬15g，石斛15g，五味子10g，熟地黃30g，酒山萸肉15g，肉歡蓉15g，制遠(yuǎn)志15g，茯苓15g，巴戟天15g，石菖蒲15g，桃仁10g，紅花10g，地龍10g，薏苡仁30g，虎杖30g，炙甘草10g。10劑，每劑分3份，每次1份，溫服，日3次。西醫(yī)治療：潑尼松減量為45mg口服每日一次，余藥物及劑量同前。五診：無瘀點(diǎn)瘀斑，查血小板145×109/L。舌淡紅，乏力較前明顯改善，脈仍微。辨證：腎氣虛弱。處方：原方減炮附片10g，加黃芪30g，續(xù)服10劑。西醫(yī)治療:潑尼松減量為35mg口服每日一次，余藥物及劑量同前。后每周復(fù)查血常規(guī)，血小板計數(shù)均大于100×109/L，潑尼松每周減5mg，經(jīng)2個月治療，停用潑尼松，病愈。隨訪半年，血小板未再下降。點(diǎn)評：初診可見鮮紅色瘀斑，咽紅，急則治其標(biāo)，以荊齊、薄荷、桑葉、蟬蛻疏散風(fēng)熱；以生地黃、赤芍、川芎、牡丹皮、石膏、紫草涼血止血；以桃仁、紅花、地龍活血化淤，并將活血化瘀貫穿始終；稍佐以肉蓯蓉以溫補(bǔ)腎氣，助力祛邪外出。二診時，瘀斑顏色轉(zhuǎn)暗，咽不紅不腫，訴乏力、腿疼，血小板仍未達(dá)標(biāo)，外邪己去，轉(zhuǎn)為正虛為主，辨為氣虛血瘀，改用東垣清暑益氣湯合桃紅飲，益氣養(yǎng)陰、活血化瘀。三診，血小板少許升高，瘀斑消退，乏力稍減，脈證同前，病久非一時可愈，守方續(xù)服，乘勝追擊。四診，瘀點(diǎn)瘀斑未出，乏力明顯改善，腿疼改善，但血小板升高不明顯，關(guān)脈澀相已不明顯。然治病求本，考慮氣虛血瘀減輕，改予地黃飲合桃紅飲以固養(yǎng)先天，活血化瘀。舌淡，腎陽虛弱，重用附片溫元陽以強(qiáng)正氣，驅(qū)伏邪，疾病纏綿日久，有濕困之象，輔以薏苡仁、虎杖以運(yùn)濕。五診，血小板升高，但尚未達(dá)標(biāo)，仍專注補(bǔ)腎活血，舌淡紅，酌減附片以防溫燥，重用黃芪以實(shí)衛(wèi)氣、益脾胃、補(bǔ)腎元、使補(bǔ)而不滯。《血證論》“故凡血證總以去瘀為要”。外感風(fēng)熱、濕熱等六淫之邪，內(nèi)傷飲食起居之過，致熱血相涌，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，由聚至積，瘀血稽留，阻礙新血之化機(jī)，終必妄走而外溢，互為因果，遷延難愈，“瘀阻”貫穿慢性ITP的始終。治療上佐以活血之法，在辨證的基礎(chǔ)上加予活血化瘀之品，如自擬桃紅飲（桃仁、紅花、地龍）活血化瘀。桃仁、紅花均具活血化瘀之效，前者質(zhì)重，喜入里走下，破瘀力強(qiáng)；后者質(zhì)輕，喜透外浮上，行血力勝。有研究表明桃仁、紅花對通過降低紅細(xì)胞壓積、降低纖維蛋白原濃度、改善紅細(xì)胞和血小板聚集能力，降低全血黏度，抑制血栓形成。地龍善走竄搜剔，周行全身，具有溶栓等作用。另外，血瘀重證加蒲黃以治衄、消瘀、調(diào)經(jīng)，瘀水膠結(jié)加澤蘭以分離水血。對于ITP的治療，治療應(yīng)明辨氣血陰陽，分清虛實(shí)，治療原則為補(bǔ)虛以統(tǒng)攝血運(yùn)，瀉實(shí)以調(diào)暢血運(yùn)，虛證應(yīng)運(yùn)用補(bǔ)氣生血、滋陰養(yǎng)血、溫補(bǔ)陽氣等治法，實(shí)證可運(yùn)用清熱涼血、化濕解毒、活血化瘀等治法，尤重視虛實(shí)同調(diào)，使血生成，運(yùn)行如常?！狙芯窟M(jìn)展與展望】ITP是涉及多種病理生理機(jī)制參與的自身免疫性疾病，隨著當(dāng)代對其發(fā)病機(jī)制的逐漸認(rèn)識，臨床上應(yīng)根據(jù)其不同發(fā)病機(jī)制采取相應(yīng)的治療策略，做到分型施治。個體化治療將是以后ITP治療的重點(diǎn)研究方向。對于新型藥物，其有效性、安全性以及組合方法、藥物劑量等方面仍需進(jìn)一步研究。另外，臨床醫(yī)師在治療的同時也應(yīng)注意患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量，在保證患者外周血小板數(shù)的同時盡量減少藥物對患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響。近些來ITP西醫(yī)治療研究主要是CD20拮抗劑美羅華以及促血小板生成素制劑的應(yīng)用，其臨床治療療效較前有了長足的進(jìn)步，2019年國際和2020年國內(nèi)ITP指南都做了更新。目前全球范圍內(nèi)還有多個基于ITP發(fā)病機(jī)制的新藥物、新方案,如脾酪氨酸激酶(Spleentyrosinekinase，Syk)抑制劑、Bruton酪氨酸激酶（Brutontyrosinekinase，BTK）抑制劑、新生的FC受體（neonatalFcreceptor，F(xiàn)cRn）拮抗劑等，現(xiàn)已經(jīng)用于臨床或是已經(jīng)在臨床試驗(yàn)中取得很好的療效，能進(jìn)一步改善ITP患者的臨床預(yù)后。另一方面，ITP患者生存質(zhì)量和心理健康問題，也日益得到重視。但是，由于免疫性血小板減少癥的發(fā)病機(jī)制的研究尚未取得突破性進(jìn)展，如何進(jìn)一步升高并長期維持血小板于安全水平，提高患者生存質(zhì)量，也是亟待解決的臨床和社會問題?！净钛龇ㄔ诿庖咝匝“鍦p少癥中的應(yīng)用】免疫性血小板減少癥是血小板減少所致的出血性疾病，西醫(yī)治療目前以提升血小板數(shù)量、降低出血風(fēng)險為主。中醫(yī)治療的精髓在于辨證論治，有是證，用是藥。從病機(jī)而言，瘀血貫穿ITP疾病過程的始終，可出現(xiàn)在發(fā)病的不同階段。因虛致瘀者，可因氣虛致瘀、陰虛致瘀、陽虛致瘀；因?qū)嵵吗稣?，可因痰濕致瘀、熱毒致瘀、氣滯血瘀。治療ITP應(yīng)審證求因，對癥用藥，明辨氣血陰陽，分清虛實(shí)，因虛致瘀者，應(yīng)辨明心脾腎，運(yùn)用補(bǔ)氣生血、滋陰養(yǎng)血、溫補(bǔ)陽氣等治法；因?qū)嵵吗稣撸瑧?yīng)辨明肝脾，瀉實(shí)以調(diào)暢血運(yùn)，運(yùn)用清熱涼血、化濕解毒、活血化瘀等治法，尤重視虛實(shí)同調(diào)，使血生成，運(yùn)行如常。任何階段出血都應(yīng)以活血化瘀為先，活血化瘀藥物的應(yīng)用對于促進(jìn)瘀斑的吸收，提高臨床止血的效果，改善全身機(jī)能狀況，加速病體的康復(fù)，都有積極作用。《血證論》云：“舊血不去，則新血斷然不生，而新血不生，則舊血亦不能自去也”，瘀血不僅可引起出血，也可加重出血，更是病情反復(fù)的主要原因，故以活血化瘀為法，常用藥物包括雞血藤、丹參、生地、益母草、三七、蒲黃等，使止血不留瘀，祛瘀不傷正，瘀去新血生。血止后，加以消瘀之法可讓舊血去，新血生。舊血已去，脈道通順，血行通暢，可防止再次出血，可消除瘀血后患。但應(yīng)注意消瘀當(dāng)忌用莪術(shù)、三棱等破血之品，以防加重出血。參考文獻(xiàn)（略）（宋娟楊洪涌）

一、特發(fā)性血小板減少癥（ITP）包含以下意思：1.I(idiopathic):先天、特發(fā)。有統(tǒng)計顯示，在1/5的ITP病例中，醫(yī)生可以明確是病毒或甚至是藥物引發(fā)了無序的免疫攻擊，但是對于另外4/5的病例，目前尚不清楚是由什么原因引發(fā)。2.T(thrombocytopenic):血小板減少。血小板也叫血栓細(xì)胞，是血液中的微小細(xì)胞碎片，像塞子（或血塊）一樣控制出血。當(dāng)血管受損時（由于打擊或割傷），血小板就會涌入并粘在一起，阻止流血。但當(dāng)免疫系統(tǒng)混淆并錯誤地攻擊血小板，認(rèn)為其是外來入侵者時，它實(shí)際上攻擊了健康的組織和血小板，便會導(dǎo)致體內(nèi)血小板減少。3.P(purpura):紫癜，指的是出現(xiàn)在皮膚或口腔內(nèi)壁上的紫斑、青斑。二、ITP是免疫相關(guān)性疾病，因此任何影響免疫的因素都可以使ITP的病情反復(fù)，如勞累、生氣、情緒郁悶、過敏、感染、生?。ㄈ绺忻埃┑?，所以治療ITP必須有患者和其家屬的良好配合，否則治療效果會差很多。三、ITP的9種常見癥狀。日常生活中，上火流鼻血或牙齦出血，輕微磕碰后皮膚出現(xiàn)紫斑都很常見。但如果出現(xiàn)流血不止還伴有明顯乏力感時，就需要及時到醫(yī)院排除ITP的可能。ITP常見癥狀包括：1.牙齦出血。刷完牙后牙刷可能會變紅，或者牙齦會自發(fā)出血。但與牙齦疾病不同的是，這種出血將持續(xù)超過幾秒鐘，或者更難停止。2.受傷/割傷后出血。與割傷相同，很難阻止血液的流動。3.口腔內(nèi)的血泡。嘴里有血泡的人發(fā)生腦出血的幾率要高得多。4.大便或小便帶血。大便可能是黑色，甚至是紅色，小便看起來是粉紅色或是紅色。這兩種情況都很嚴(yán)重，但相對罕見，是內(nèi)出血的跡象，出血通常是在你的胃腸道某處。5.瘀傷。每個人在跌倒或受到打擊后，導(dǎo)致靜脈破裂并出血時都會出現(xiàn)瘀傷，但是患有ITP的人非常容易毫無征兆地產(chǎn)生瘀傷。6.月經(jīng)量大。在婦女和少女中，比正常的月經(jīng)出血量大可能是ITP的一個癥狀。分娩后，甚至?xí)谐鲅娘L(fēng)險。7.流鼻血。經(jīng)常有血從鼻子里涌出來，而且很難停止。8.皮疹。由小紅點(diǎn)組成的皮疹，那是ITP標(biāo)志性的瘀斑，它看起來像是一大堆紅色的針孔，通常在四肢，尤其是下肢。當(dāng)按壓瘀斑的紅點(diǎn)時，顏色不會褪去。9.吐血。吐血表明有內(nèi)出血，出血通常來自胃或小腸。

ITP患者接種新冠肺炎疫苗后的確存在加劇血小板減少的風(fēng)險，但是小概率事件，且為暫時性的。我們團(tuán)隊(duì)的文章建議ITP患者在疾病未控制期可暫緩接種疫苗；如接種后發(fā)生血小板減少則需通過強(qiáng)化臨床監(jiān)測和治療管理后得到有效控制，這給ITP患者接種疫苗提供了重要的參考價值。

原發(fā)免疫性血小板減少性紫癜(ITP)，既往被稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜。本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，總體可認(rèn)為是免疫機(jī)制異常介導(dǎo)的血小板破壞增多，臨床常表現(xiàn)為皮膚黏膜出血甚至內(nèi)臟、顱腦等嚴(yán)重出血。ITP患者吳女士于2022年5月27日體檢時發(fā)現(xiàn)血小板減少，血小板計數(shù)僅有18×109/L，口服血小板生成素受體激動劑等特效藥治療后血小板能夠提升至100×109/L左右，但是停用藥物后血小板無法維持正常水平，加上相關(guān)治療費(fèi)用昂貴等原因，吳女士于2022年10月10日慕名來到江西省中醫(yī)院血液科曾英堅(jiān)主任門診求診，希望能夠得到中醫(yī)中藥的幫助。曾主任先是耐心安撫了吳女士焦慮的情緒，然后仔細(xì)詢問了吳女士情況，得知：吳女士平素常感疲勞乏力、頭痛頭暈，納少，寐尚可，腹部有墜脹感，大便干結(jié)，無力排出，舌質(zhì)淡紅，苔白厚，脈弦細(xì)。曾主任結(jié)合相關(guān)癥狀，中醫(yī)辨證論治后認(rèn)為其病屬紫癜，辨證屬脾虛氣滯證，治以健脾補(bǔ)中，理氣化滯，于是曾主任建議吳女士先結(jié)合中藥湯劑輔助治療，再逐漸減少艾曲波帕用量。治療8周后，吳女士已經(jīng)可以停用相關(guān)西藥，僅服用中藥便能將血小板維持在正常水平。在停藥近3個月后的幾次復(fù)查中，吳女士的血小板一直維持在140×109/L左右，吳女士欣喜萬分：“感覺最近精氣神足了，也幾乎沒有之前乏力頭暈的感覺了。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療血小板減少主要是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、促血小板生成素、血小板生成素受體激動劑等，這些方法雖然能有效提升血小板，但相對而言，或是毒副作用明顯，或是價格昂貴，且對于某些患者而言，用藥短期療效尚可，但長期療效欠佳，或是對藥物依賴性大，難以減停藥物。而中醫(yī)治療本病能夠四診合參、辨證施治，根據(jù)患者實(shí)際情況，隨時調(diào)整用藥，有效防治副作用。同時充分發(fā)揮中醫(yī)中藥治療優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合、協(xié)同治療，既可以保證短期療效的充分提高，還能穩(wěn)定提升并維持血小板計數(shù)，持續(xù)改善出血癥狀，擁有較好的遠(yuǎn)期療效。?

第二節(jié)血證凡由多種原因引起火熱熏灼或氣虛不攝，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的疾患，統(tǒng)稱為血證。也就是說，非生理性的出血性疾患，稱為血證。在古代醫(yī)籍中，亦稱為血病或失血。血證是涉及多個臟腑組織，而臨床又極為常見的一類病證。它既可以單獨(dú)出現(xiàn)，又常伴見其他病證的過程中。中醫(yī)學(xué)對血證具有系統(tǒng)而有特色的理論認(rèn)識，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了許多有效的治療方藥，對多種血證尤其是輕中度的出血，大多能獲得良好的療效。早在《內(nèi)經(jīng)》即對血的生理及病理有較深入的認(rèn)識。有關(guān)篇章對血溢、血泄、衄血、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等病證作了記載，并對引起出血的原因及部分血證的預(yù)后有所論述?！督饏T要略·悸悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑，沿用至今?！吨T病源候論，血病諸候》將血證稱為血病，對各種血證的病因病機(jī)作了較詳細(xì)的論述。《備急千金要方》收載了一些較好的治療血證的方劑，至今仍廣泛應(yīng)用的犀角地黃湯即首載于該書?！稘?jì)生方·失血論治》認(rèn)為失血可由多種原因?qū)е?，“所致之由，因大虛損，或飲酒過度，或強(qiáng)食過飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒”，而對血證的病機(jī)，則強(qiáng)調(diào)因于熱者多?！端貑栃C(jī)原病式·熱類》亦認(rèn)為失血主要由熱盛所致?！夺t(yī)學(xué)正傳·血證》率先將各種出血病證歸納在一起，并以“血證”之名概之。自此之后，血證之名即為許多醫(yī)家所采用。《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記，吐血》提出了著名的治吐血三要法，強(qiáng)調(diào)了行血、補(bǔ)肝、降氣在治療吐血中的重要作用?！毒霸廊珪ぱC》對血證的內(nèi)容作了比較系統(tǒng)的歸納，將引起出血的病機(jī)提綱挈領(lǐng)地概括為“火盛”及“氣虛”兩個方面?！堆C論》是論述血證的專書，對各種血證的病因病機(jī)、辨證論治均有許多精辟論述，該書所提出的止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血的治血四法，確實(shí)是通治血證之大綱。血證的范圍相當(dāng)廣泛，凡以出血為主要臨床表現(xiàn)的內(nèi)科病癥，均屬本證的范圍。本節(jié)討論內(nèi)科常見的鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血證。西醫(yī)學(xué)中多種急慢性疾病所引起的出血，包括呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)疾病有出血癥狀者，以及造血系統(tǒng)病變所引起的出血性疾病，均可參考本節(jié)辨證論治。【病因病機(jī)】1．感受外邪：外邪侵襲、損傷脈絡(luò)而引起出血，其中以感受熱邪所致者為多。如風(fēng)、熱、燥邪損傷上部脈絡(luò)，則引起衄血、咳血、吐血；熱邪或濕熱損傷下部脈絡(luò)，則引起尿血、便血。2．情志過極憂思惱怒過度，肝氣郁結(jié)化火，肝火上逆犯肺則引起衄血、咳血；肝火橫逆犯胃則引起吐血。3．飲食不節(jié)飲酒過多以及過食辛辣厚味，或滋生濕熱，熱傷脈絡(luò)，引起衄血、吐血、便血；或損傷脾胃，脾胃虛衰，血失統(tǒng)攝，而引起吐血、便血。4．勞倦過度心主神明，神勞傷心；脾主肌肉，體勞傷脾；腎主藏精，房勞傷腎。勞倦過度會導(dǎo)致心、脾、腎氣陰的損傷。若損傷于氣，則氣虛不能攝血，以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑；若損傷于陰，則陰盛火旺，迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑。5．久病或熱病之后久病或熱病導(dǎo)致血證的機(jī)理主要有三個方面：久病或熱病使陰精傷耗，以致陰虛火旺，迫血妄行而致出血；久病或熱病使正氣虧損，氣虛不攝，血溢脈外而致出血；久病人絡(luò)，使血脈瘀阻，血行不暢，血不循經(jīng)而致出血。當(dāng)各種原因?qū)е旅}絡(luò)損傷或血液妄行時，就會引起血液溢出脈外而形成血證。正如《三因極一病證方論·失血敘論》說：“夫血猶水也，水由地中行，百川皆理，則無壅決之虞。血之周流于人身榮、經(jīng)、府、俞，外不為四氣所傷，內(nèi)不為七情所郁，自然順適。萬一微爽節(jié)宣，必致壅閉，故血不得循經(jīng)流注，榮養(yǎng)百脈，或泣或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰諸證生焉?！鄙鲜龈鞣N原因之所以導(dǎo)致出血，其共同的病機(jī)可以歸結(jié)為火熱熏灼、迫血妄行及氣虛不攝、血溢脈外兩類。正如《景岳全書，血證》說：“血本陰精，不宜動也，而動則為病。血主榮氣，不宜損也，而損則為病。蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無以存?！痹诨馃嶂校钟袑?shí)火及虛火之分，外感風(fēng)熱燥火，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝郁化火等，均屬實(shí)火；而陰虛火旺之火，則屬虛火。氣虛之中，又有僅見氣虛和氣損及陽、陽氣亦虛之別。從證候的虛實(shí)來說，由火熱亢盛所致者屬于實(shí)證；由陰虛火旺及氣虛不攝所致者，則屬于虛證。實(shí)證和虛證雖各有其不同的病因病機(jī)，但在疾病發(fā)展變化的過程中，又常發(fā)生實(shí)證向虛證的轉(zhuǎn)化，如開始為火盛氣逆，迫血妄行，但在反復(fù)出血之后，則會導(dǎo)致陰血虧損，虛火內(nèi)生；或因出血過多，血去氣傷，以致氣虛陽衰，不能攝血。因此，在某些情況下，陰虛火旺及氣虛不攝，既是引起出血的病理因素，又是出血所導(dǎo)致的結(jié)果。此外，出血之后，已離經(jīng)脈而未排出體外的血液，留積體內(nèi)，蓄結(jié)而為瘀血，瘀血又會妨礙新血的生長及氣血的正常運(yùn)行。【臨床表現(xiàn)】血證具有明顯的證候特征，即表現(xiàn)血液或從口、鼻，或從尿道、肛門，或從肌膚而外溢。出血既是一個常見的癥狀，又是一個常見的體征，患者及家屬一般均對此高度重視，常能做到快速求醫(yī)診治。；血證以出血為突出表現(xiàn)，隨其病因、病位的不同，而表現(xiàn)為鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。隨病情輕重及原有疾病的不同，則有出血量或少或多、病程或短或長及伴隨癥狀等的不同。與出血同時出現(xiàn)的癥狀及體征，以火熱亢盛、陰虛火旺及正氣虧虛證候?yàn)槎嘁?，所以掌握這三種證候的特征，對于血證的辨證論治具有重要意義。熱盛迫血證：多發(fā)生在血證的初期，大多起病較急，出血的同時，伴有發(fā)熱，煩躁，口渴欲飲，便秘，尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃，少津，脈弦數(shù)或滑數(shù)等癥。陰虛火旺證：一般起病較緩，或由熱盛迫血證遷延轉(zhuǎn)化而成。表現(xiàn)為反復(fù)出血，伴有口干咽燥、顴紅、潮熱、盜汗、頭暈、耳鳴、腰膝酸軟、舌質(zhì)紅、苔少、脈細(xì)數(shù)等癥。氣虛不攝證：多見于病程較長，久病不愈的出血患者。表現(xiàn)為起病較緩，反復(fù)出血，伴有神情倦怠，心悸，氣短懶言，頭暈?zāi)垦?，食欲不振，面色蒼白或萎黃，舌質(zhì)淡，脈弱等癥?！驹\斷】鼻衄凡血自鼻道外溢而非因外傷、倒經(jīng)所致者，均可診斷為鼻衄。齒衄血自齒齦或齒縫外溢，且排除外傷所致者，即可診斷為齒衄。咳血（1）多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等肺系病證。（2）血由肺、氣道而來，經(jīng)咳嗽而出，或覺喉癢胸悶一咯即出，血色鮮紅，或夾泡沫；或痰血相兼、痰中帶血。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查，如白細(xì)胞及分類、血沉、痰培養(yǎng)細(xì)菌、痰檢查抗酸桿菌及脫落細(xì)胞，以及胸部X線檢查、支氣管鏡檢或造影、胸部Cr等，有助于進(jìn)一步明確咳血的病因。吐血（1）有胃痛、脅痛、黃疸、癥積等宿疾。（2）發(fā)病急驟，吐血前多有惡心、胃脘不適、頭暈等癥。（3）血隨嘔吐而出，常會有食物殘?jiān)任竷?nèi)容物，血色多為咖啡色或紫暗色，也可為鮮紅色，大便色黑如漆，或呈暗紅色。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查，嘔吐物及大便潛血試驗(yàn)陽性。纖維胃鏡、上消化道鋇餐造影、B超聲波等檢查可進(jìn)一步明確引起吐血的病因。便血（1）有胃腸道潰瘍、炎癥、息肉、憩室或肝硬化等病史。（2）大便色鮮紅、暗紅或紫暗，或黑如柏油樣，次數(shù)增多。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查如大便潛血試驗(yàn)陽性。尿血（1）小便中混有血液或夾有血絲，或如濃茶或呈洗肉水樣，排尿時無疼痛。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查，小便在顯微鏡下可見紅細(xì)胞。紫斑（1）肌膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)，小如針尖，大者融合成片，壓之不褪色。（2）紫斑好發(fā)于四肢，尤以下肢為甚，常反復(fù)發(fā)作。（3）重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血及崩漏?！ぃ?）小兒及成人皆可患此病，但以女性為多見。（5）輔助檢查。血、尿常規(guī)，大便潛血試驗(yàn)，血小板計數(shù)，出凝血時間，血管收縮時間，凝血酶原時間，毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)及骨髓穿刺，有助于明確出血的病因，幫助診斷?！捐b別診斷】鼻衄1．與外傷鼻衄鑒別因碰傷、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出血多在損傷的一側(cè)，且經(jīng)局部止血治療不再出血，沒有全身癥狀，與內(nèi)科所論鼻衄有別。2．與經(jīng)行衄血鑒別經(jīng)行衄血又名倒經(jīng)、逆經(jīng)，其發(fā)生與月經(jīng)周期有密切關(guān)系，多于經(jīng)行前期或經(jīng)期出現(xiàn)，與內(nèi)科所論鼻衄機(jī)理不同。齒衄與舌衄相鑒別齒衄為血自齒縫、牙齦溢出；舌衄為血出自舌面，舌面上常有如針眼樣出血點(diǎn)，與齒衄不難鑒別?？妊?．與吐血相鑒別咳血與吐血血液均經(jīng)口出，但兩者截然不同?？妊茄煞蝸?，經(jīng)氣道隨咳嗽而出，血色多為鮮紅，常混有痰液，咳血之前多有咳嗽、胸悶、喉癢等癥狀，大量咳血后，可見痰中帶血數(shù)天，大便一般不呈黑色；吐血是血自胃而來，經(jīng)嘔吐而出，血色紫暗，常夾有食物殘?jiān)?，吐血之前多有胃脘不適或胃痛、惡心等癥狀，吐血之后無痰中帶血，但大便多呈黑色。2．與肺癰相鑒別肺癰患者的咳血多由風(fēng)溫轉(zhuǎn)變而來，常為膿血相兼，氣味腥臭。初期也可見風(fēng)熱襲于肺衛(wèi)的證候，當(dāng)演變到吐膿血階段時，多伴壯熱、煩渴、胸痛、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等熱毒熾盛證候，以此可與咳血證相鑒別。3．與口腔出血相鑒別鼻咽部、齒齦及口腔其他部位的出血，常為純血或血隨唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病變的相應(yīng)癥狀可尋，可與咳血相區(qū)別。吐血1．與咳血相鑒別見上文所述。2．排除鼻腔、口腔及咽喉出血這些部位出血，血色鮮紅，不夾雜食物殘?jiān)?，在五官科作有關(guān)檢查即可明確具體部位。便血1．與痢疾相鑒別痢疾初起有發(fā)熱惡寒等癥，其便血為膿血相兼，且有腹痛、里急后重、肛門灼熱等癥。便血無里急后重，無膿血相兼，與痢疾不同。2．與痔瘡相區(qū)別痔瘡屬外科疾病，其大便下血的特點(diǎn)為便時或便后出血，常伴有肛門異物感或疼痛，作肛門直腸檢查時，可發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔或外痔，與內(nèi)科所論之便血不難鑒別。尿血1．與血淋相鑒別血淋與尿血均可見血隨尿出，以小便時痛與不痛為其鑒別要點(diǎn)，不痛者為尿血，痛（滴瀝刺痛）者為血淋。2．與石淋相鑒別兩者均有血隨尿出。但石淋尿中時有沙石夾雜，小便澀滯不暢，時有小便中斷，或伴腰腹絞痛等癥，若沙石從小便排出則痛止，此與尿血不同。紫斑1．與出疹相鑒別紫斑與出疹均有局部膚色的改變，紫斑呈點(diǎn)狀者需與出疹的疹點(diǎn)區(qū)別。紫斑隱于皮內(nèi)，壓之不褪色，觸之不礙手；疹高出于皮膚，壓之褪色，摸之礙手。且二飛者成因、病位均有不同。2．與溫病發(fā)斑相鑒別紫斑與溫病發(fā)斑在皮膚表現(xiàn)的斑塊方面，區(qū)別不大。但兩者病情病勢預(yù)后迥然有別。溫病發(fā)斑發(fā)病急驟，常伴有高熱煩躁、頭痛如劈、昏狂譫語、四肢抽搐、鼻衄、齒衄、便血、尿血、舌質(zhì)紅絳等，病情險惡多變；雜病發(fā)斑（紫斑）病勢較緩，常有反復(fù)發(fā)作史，也有突然發(fā)生者，雖時有熱毒亢盛表現(xiàn)，但一般舌不紅絳，不具有溫病傳變急速之征。3．與丹毒相鑒別丹毒屬外科皮膚病，以皮膚色紅如丹得名，輕者壓之褪色，重者壓之不褪色，但其局部皮膚灼熱腫痛與紫斑有別?！颈孀C論治】辨證要點(diǎn)1．辨病證的不同血證具有明確而突出的臨床出現(xiàn)——出血，一般不易混淆。但由于引起出血的原因以及出血部位的不同，應(yīng)注意辨清不同的病證。例如：從口中吐出的血液，有吐血與咳血之分；小便出血有尿血與血淋之別；大便下血則有便血、痔瘡、痢疾之異。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史等加以鑒別。2．辨臟腑病變之異同一血證，可以由不同的臟腑病變而引起，應(yīng)注意辨別。例如：同屬鼻衄，但病變臟腑有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃及病在肝之別；齒衄有病在胃及在腎之分；尿血則有病在膀胱、腎或脾的不同。3．辨證候之寒熱虛實(shí)血證由火熱熏灼，熱迫血行引起者為多。但火熱之中，有實(shí)火及虛火的區(qū)別。血證有實(shí)證及虛證的不同，一般初病多實(shí)，久病多虛；由實(shí)火所致者屬實(shí)，由陰虛火旺、氣虛不攝血甚至陽氣虛衰所致者屬虛。證候的寒熱虛實(shí)不同，則治法各異，應(yīng)注意辨明。治療原則治療血證，應(yīng)針對各種血證的病因病機(jī)及損傷臟腑的不同，結(jié)合證候虛實(shí)及病情輕重而辨證論治。《景岳全書·血證》說：“凡治血證，須知其要，而血動之由，惟火惟氣耳。故察火者但察其有火無火，察氣者但察其氣虛氣實(shí)。知此四者而得其所以，則治血之法無余義矣?！备哦灾?，對血證的治療可歸納為治火、治氣、治血三個原則。1．治火火熱熏灼，損傷脈絡(luò)，是血證最常見的病機(jī)，應(yīng)根據(jù)證候虛實(shí)的不同，實(shí)火當(dāng)清熱瀉火，虛火當(dāng)滋陰降火。并應(yīng)結(jié)合受病臟腑的不同，分別選用適當(dāng)?shù)姆剿帯?．治氣氣為血帥，氣能統(tǒng)血，血與氣密切相關(guān)，故《醫(yī)貫·血癥論》說：“血隨乎氣，治血必先理氣。”對實(shí)證當(dāng)清氣降氣，虛證當(dāng)補(bǔ)氣益氣。3．治血《血證論·吐血》說：“存得一分血，便保得一分命?！币_(dá)到治血的目的，最主要的是根據(jù)各種證候的病因病機(jī)進(jìn)行辨證論治，其中包括適當(dāng)?shù)剡x用涼血止血、收斂止血或活血止血的方藥。分證論治以下分別敘述鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等共七種類型的辨證論治。『鼻衄』鼻腔出血，稱為鼻衄。它是血證中最常見的一種。鼻衄多由火熱迫血妄行所致，其中肺熱、胃熱、肝火為常見。另有少數(shù)病人，可由正氣虧虛，血失統(tǒng)攝引起。鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。內(nèi)科范圍的鼻衄主要見于某些傳染病、發(fā)熱性疾病、血液病、風(fēng)濕熱、高血壓、維生素缺乏癥、化學(xué)藥品及藥物中毒等引起的鼻出血。至于鼻腔局部病變引起的鼻衄，一般屬于五官科的范疇。·熱邪犯肺癥狀：鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身熱、咳嗽痰少等癥，舌質(zhì)紅，苔薄，脈數(shù)。治法：清泄肺熱，涼血止血。方藥：桑菊飲。方中以桑葉、菊花、薄荷、連翹辛涼輕透，宜散風(fēng)熱；桔梗、杏仁、甘草宣降肺氣，利咽止咳；蘆根清熱生津?？杉拥て?、茅根、旱蓮草、側(cè)柏葉涼血止血。肺熱盛而無表證者，去薄荷、桔梗，加黃芩、梔子清泄肺熱；陰傷較甚，口、鼻、咽干燥顯著者，加玄參、麥冬、生地養(yǎng)陰潤肺。·胃熱熾盛癥狀：鼻衄，或兼齒衄，血色鮮紅，口渴欲飲，鼻干，口干臭穢，煩躁，便秘，舌紅，苔黃，脈數(shù)。治法：清胃瀉火，涼血止血。方藥：玉女煎。方中以石膏、知母清胃瀉火，地黃、麥冬養(yǎng)陰清熱，牛膝引血下行，共奏瀉火養(yǎng)陰，涼血止血的功效?？杉哟笏E、小薊、白茅根、藕節(jié)等涼血止血。熱勢甚者，加山梔、丹皮、黃芩清熱瀉火；大便秘結(jié)者，加生大黃通腑瀉熱；陰傷較甚，口渴、舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)者，加天花粉、石斛、玉竹養(yǎng)胃生津。．·肝火上炎癥狀：鼻衄，頭痛，目眩，耳鳴，煩躁易怒，面目紅赤，口苦，舌紅，脈弦數(shù)。治法：清肝胃火，涼血止血。方藥：龍膽瀉肝湯。方中以龍膽草、柴胡、梔子、黃芩清肝瀉火；木通、澤瀉、車前子清利濕熱；生地、當(dāng)歸、甘草滋陰養(yǎng)血，使瀉中有補(bǔ)，清中有養(yǎng)?？勺眉影酌└⑵腰S、大薊、小薊、藕節(jié)等涼血止血。若陰液虧耗，口鼻干燥，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)者，可去車前子、澤瀉、當(dāng)歸，酌加玄參、麥冬、女貞子、旱蓮草養(yǎng)陰清熱?！庋澨摪Y狀：鼻衄，或兼齒衄、肌衄，神疲乏力，面色蒼白，頭暈，耳鳴，心悸，夜寐不寧，舌質(zhì)淡，脈細(xì)無力。治法：補(bǔ)氣攝血。方藥：歸脾湯。本方由四君子湯和當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味而成。方中以四君子湯補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸、黃芪益氣生血；酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉補(bǔ)心益脾，安神定志；木香理氣醒脾，使之補(bǔ)而不滯。全方具有補(bǔ)養(yǎng)氣血、健脾養(yǎng)心及益氣攝血的作用?？杉酉生Q草、阿膠、茜草等加強(qiáng)其止血．作用。對以上各種證候的鼻衄，除內(nèi)服湯藥治療外，鼻衄當(dāng)時，應(yīng)結(jié)合局部用藥治療，以期及時止血。可選用：①局部用云南白藥止血；②用棉球蘸青黛粉塞入鼻腔止血；③用濕棉條蘸塞鼻散（百草霜15g，龍骨15g，枯礬60g，共研極細(xì)末）塞鼻等?！糊X衄』齒齦出血稱為齒衄，又稱為牙衄、牙宣。以陽明經(jīng)脈人于齒齦，齒為骨之余，故齒衄主要與胃腸及腎的病變有關(guān)。齒衄可由齒齦局部病變或全身疾病所引起。內(nèi)科范圍的齒衄，多由血液病、維生素缺乏癥及肝硬化等疾病所引起。至于齒齦局部病變引起的齒衄，一般屬于口腔科范圍?！の富馃胧Y狀：齒衄血色鮮，齒齦紅腫疼痛，頭痛，口臭，舌紅，苔黃，脈洪數(shù)。治法：清胃瀉火，涼血止血。方藥：加味清胃散合瀉心湯。加味清胃散中，以生地、丹皮、水牛角清熱涼血，黃連、連翹清熱瀉火，當(dāng)歸、甘草養(yǎng)血和中。合用瀉心湯以增強(qiáng)其清熱瀉火的作用?？勺眉影酌└?、大薊、小薊、藕節(jié)等涼血止血。煩熱口渴者，加石膏、知母清熱除煩?！り幪摶鹜Y狀：齒衄，血色淡紅，起病較緩，常因受熱及煩勞而誘發(fā)，齒搖不堅(jiān)，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火，涼血止血。方藥：六味地黃丸合茜根散。六味地黃丸養(yǎng)陰補(bǔ)腎，滋陰降火；茜根散滋陰養(yǎng)血，涼血止血。二方合用，互為補(bǔ)充，適用于腎陰虧虛，虛火上炎之齒衄?？勺眉影酌└?、仙鶴草、藕節(jié)以涼血止血。虛火較甚而見低熱、手足心熱者，加地骨皮、白薇、知母清退虛熱?！嚎妊谎煞渭皻夤芡庖?，經(jīng)口而咳出，表現(xiàn)為痰中帶血，或痰血相兼，或純血鮮紅，間夾泡沫，均稱為咳血，亦稱為嗽血或咯血。多種雜病及溫?zé)岵《紩鹂妊?。?nèi)科范圍的咳血，主要見于呼吸系統(tǒng)的疾病，如支氣管擴(kuò)張癥，急性氣管-支氣管炎、慢性支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。其中由肺結(jié)核、肺癌所致者，尚需參閱本書的肺癆及肺癌兩節(jié)。溫?zé)岵≈械娘L(fēng)溫、暑溫都會導(dǎo)致咳血，詳見溫病學(xué)的有關(guān)部分?！ぴ餆醾伟Y狀：喉癢咳嗽，痰中帶血，口干鼻燥，或有身熱，舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃，脈數(shù)。治法：清熱潤肺，寧絡(luò)止血?！し剿帲荷Ｐ訙７街幸陨Ｈ~、梔子、淡豆豉清宣肺熱，沙參、梨皮養(yǎng)陰清熱，貝母、杏仁肅肺止咳?？杉影酌└④绮?、藕節(jié)、側(cè)柏葉涼血止血。出血較多者，可再加用云南白藥或三七粉沖服。兼見發(fā)熱，頭痛，咳嗽，咽痛等癥，為風(fēng)熱犯肺，加銀花、連翹、牛蒡予以辛涼解表，清熱利咽；津傷較甚，而見干咳無痰，或痰粘不易咯出，苔少舌紅乏津者，可加麥冬、玄參、天冬、天花粉等養(yǎng)陰潤燥。痰熱壅肺，肺絡(luò)受損，癥見發(fā)熱，面紅，咳嗽，咳血，咯痰黃稠，舌紅，苔黃，，脈數(shù)者，可改用清金化痰湯去桔梗，加大薊、小薊、茜草等，以清肺化痰，涼血止血；熱勢較甚，咳血較多者，加金銀花、連翹、黃芩、蘆根，及沖服三七粉?！じ位鸱阜伟Y狀：咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅，胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治法：清肝瀉火，涼血止血。方藥：瀉白散合黛蛤散。合用之后，以桑白皮、地骨皮清瀉肺熱，海蛤殼、甘草清肺化痰，青黛清肝涼血。可酌加生地、旱蓮草、白茅根、大小薊等涼血止血。肝火較甚，頭暈自赤，心煩易怒者，加丹皮、梔子、黃芩清肝瀉火；若咳血量較多，純血鮮紅，可用犀角地黃湯加三七粉沖服，以清熱瀉火，涼血止血。·陰虛肺熱癥狀：咳嗽痰少，痰中帶血或反復(fù)咳血，血色鮮紅，口干咽燥，顴紅，潮熱盜汗，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰潤肺，寧絡(luò)止血。方藥：百合固金湯。本方以百合、麥冬、玄參、生地、熟地滋陰清熱，養(yǎng)陰生津；當(dāng)歸、白芍柔潤養(yǎng)血；貝母、甘草肅肺化痰止咳。方中之桔梗其性升提，于咳血不利，在此宜去?？杉影准啊⑴汗?jié)、白茅根、茜草等止血，或合十灰散涼血止血。反復(fù)咳血及咳血量多者，加阿膠、三七養(yǎng)血止血；潮熱、顴紅者，加青蒿、鱉甲、地骨皮、白薇等清退虛熱；盜汗加糯稻根、浮小麥、五味子、牡蠣等收斂固澀?！和卵谎晌竵?，經(jīng)嘔吐而出，血色紅或紫黯，常夾有食物殘?jiān)?，稱為吐血，亦稱為嘔血。古代曾將吐血之有聲者稱為嘔血，無聲者稱為吐血。但從臨床實(shí)際情況看，兩者不易嚴(yán)格區(qū)別，且在治療上亦無區(qū)分的必要，正如《醫(yī)碥·吐血》說：“吐血即嘔血。舊分無聲曰吐，有聲曰嘔，不必?！蓖卵饕娪谏舷莱鲅渲幸韵詽兂鲅案斡不碌氖彻?、胃底靜脈曲張破裂最多見。其次見于食管炎，急慢性胃炎，胃粘膜脫垂癥等，以及某些全身性疾?。ㄈ缪翰?、尿毒癥、應(yīng)激性潰瘍）引起的出血?！の笩巅帐Y狀：脘腹脹悶，甚則作痛，吐血色紅或紫黯，常夾有食物殘?jiān)?，口臭，便秘，大便色黑，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清胃瀉火，化瘀止血。方藥：瀉心湯合十灰散。瀉心湯由黃芩、黃連、大黃組成，具有苦寒瀉火的作用?！堆C論·吐血》說：“方名瀉心，實(shí)則瀉胃?！笔疑鲅寡婺芑?。其中大薊、小薊、側(cè)柏葉、茜草根、白茅根清熱涼血止血，棕櫚炭收斂止血，丹皮、梔子清熱涼血，大黃通腑瀉熱，且大薊、小薊、茜草根、大黃、丹皮等藥均兼有活血化瘀的作用，故全方具有止血而不留瘀的優(yōu)點(diǎn)。胃氣上逆而見惡心嘔吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆；熱傷胃陰而表現(xiàn)口渴、舌紅而干、脈象細(xì)數(shù)者，加麥冬、石斛、天花粉養(yǎng)胃生津?！じ位鸱肝赴Y狀：吐血色紅或紫黯，口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢多，舌質(zhì)紅絳，脈弦數(shù)。治法：瀉肝清胃，涼血止血。方藥：龍膽瀉肝湯。本方具有清肝瀉火的功效，可加白茅根、藕節(jié)、旱蓮草、茜草，或合用十灰散，以加強(qiáng)涼血止血的作用。脅痛甚者，加郁金、制香附理氣活絡(luò)定痛?！馓撗绨Y狀：吐血纏綿不止，時輕時重，血色暗淡，神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。治法：健脾養(yǎng)心，益氣攝血。，方藥：歸脾湯?？勺眉酉生Q草、白及、烏賊骨、炮姜炭等以溫經(jīng)固澀止血。若氣損及陽，脾胃虛寒，癥見膚冷、畏寒、便溏者，治宜溫經(jīng)攝血，可改用柏葉湯。方中以側(cè)柏葉涼血止血，艾葉、炮姜炭溫經(jīng)止血，童便化瘀止血，共奏溫經(jīng)止血之效。上述三種證候的吐血，若出血過多，導(dǎo)致氣隨血脫，表現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、汗出、脈微等癥者，亟當(dāng)益氣固脫，可用獨(dú)參湯等積極救治?！罕阊槐阊滴改c脈絡(luò)受損，出現(xiàn)血液隨大便而下，或大便顯柏油樣為主要臨床表現(xiàn)的病證。便血均由胃腸之脈絡(luò)受損所致。內(nèi)科雜病的便血主要見于胃腸道的炎癥、潰瘍、腫瘤、息肉、憩室炎等?！つc道濕熱癥狀：便血色紅，大便不暢或稀溏，或有腹痛，口苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。治法：清化濕熱，涼血止血。方藥：地榆散合槐角丸。地榆散以地榆、茜草涼血止血；梔子、黃芩、黃連清熱燥濕，瀉火解毒；茯苓淡滲利濕?；苯峭枰曰苯恰⒌赜軟鲅寡?，黃芩清熱燥濕，防風(fēng)、枳殼、當(dāng)歸疏風(fēng)理氣活血。上述兩方均能清熱化濕、涼血止血，但兩方比較，地榆散清化濕熱之力較強(qiáng)，而槐角丸則兼能理氣活血，可根據(jù)臨床需要酌情選用。若便血日久，濕熱未盡而營陰已虧，應(yīng)清熱除濕與補(bǔ)益陰血雙管齊下，以虛實(shí)兼顧，扶正祛邪?？蛇x用清臟湯或臟連丸。清臟湯中，以黃連、黃芩、梔子、黃柏清熱燥濕，當(dāng)歸、川芎、地黃、芍藥養(yǎng)血和血，地榆、槐角、阿膠、側(cè)柏葉養(yǎng)血涼血止血。臟連丸中，以黃連、黃芩清熱燥濕，當(dāng)歸、地黃、赤芍、豬大腸養(yǎng)血補(bǔ)臟，槐花、槐角、地榆涼血止血，荊芥、阿膠養(yǎng)血止血。兩方比較，清臟湯的清熱燥濕作用較強(qiáng)，而臟連丸的止血作用較強(qiáng)，可酌情選用?！馓摬粩z-癥狀：便血色紅或紫黯，食少，體倦，面色萎黃，心悸，少寐，舌質(zhì)淡，脈細(xì)。治法：益氣攝血。方藥；歸脾湯?？勺眉踊被ā⒌赜?、白及、仙鶴草，以增強(qiáng)止血作用?！て⑽柑摵Y狀：便血紫黯，甚則黑色，腹部隱痛，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，便溏，舌質(zhì)淡，脈細(xì)。治法：健脾溫中，養(yǎng)血止血。方藥：黃土湯。方中以灶心土溫中止血；白術(shù)、附子、甘草溫中健脾；地黃、阿膠養(yǎng)血止血；黃芩苦寒堅(jiān)陰，起反佐作用?？杉影准啊踬\骨收斂止血，三七、花蕊石活血止血。陽虛較甚，畏寒肢冷者，可加鹿角霜、炮姜、艾葉等溫陽止血。輕癥便血應(yīng)注意休息，重癥者則應(yīng)臥床。可根據(jù)病情進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)或無渣飲食。應(yīng)注意觀察便血的顏色、性狀及次數(shù)。若出現(xiàn)頭昏、心慌、煩躁不安、面色蒼白、脈細(xì)數(shù)等癥狀，常為大出血的征象，應(yīng)積極救治。『尿血』小便中混有血液，甚或伴有血塊的病癥，稱為尿血。隨出血量多少的不同，而使小便呈淡紅色、鮮紅色，或茶褐色。以往所謂尿血，一般均指肉眼血尿而言。但隨著檢測手段的進(jìn)步，出血量微小，用肉眼不易觀察到而僅在顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞的“鏡下血尿”，現(xiàn)在也應(yīng)包括在尿血之中。尿血是一種比按常見的病癥。西醫(yī)學(xué)所稱的腎小球腎炎、泌尿系腫瘤等泌尿系統(tǒng)疾病，以及全身性疾病，如血液病、結(jié)締組織疾病等出現(xiàn)的血尿，均可參考本篇辨證論治?！は陆?jié)駸岚Y狀：小便黃赤灼熱，尿血鮮紅，心煩口渴，面赤口瘡，夜寐不安，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。治法：清熱瀉火，涼血止血。方藥：小薊飲子。方中以小薊、生地、藕節(jié)、蒲黃涼血止血；梔子、木通、竹葉清熱瀉火；滑石、甘草利水清熱，導(dǎo)熱下行；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，共奏清熱瀉火，涼血止血之功。熱盛而心煩口渴者，加黃芩、天花粉清熱生津；尿血較甚者，加槐花、白茅根涼血止血；尿中夾有血塊者，加桃仁、紅花、牛膝活血化瘀?！つI虛火旺癥狀：小便短赤帶血，頭暈耳鳴，神疲，顴紅潮熱，腰膝酸飲，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火，涼血止血。方藥：知柏地黃丸。方中以地黃丸滋補(bǔ)腎陰，“壯水之主，以制陽光”；知母、黃柏滋陰降火?？勺眉雍瞪彶?、大薊、小薊、藕節(jié)、蒲黃等涼血止血。顴紅潮熱者，加地骨皮、白薇清退虛熱?！て⒉唤y(tǒng)血癥狀：久病尿血，甚或兼見齒衄、肌衄，食少，體倦乏力，氣短聲低，面色不華，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)脾攝血。方藥：歸脾湯?？杉邮斓?、阿膠、仙鶴草、槐花等養(yǎng)血止血，氣虛下陷而且少腹墜脹者，可加升麻、柴胡，配合原方中的黨參、黃芪、白術(shù)，以起到益氣升陽的作用。·腎氣不固癥狀：久病尿血，血色淡紅，頭暈耳鳴，精神困憊，腰脊酸痛，舌質(zhì)淡，脈沉弱。治法：補(bǔ)益腎氣，固攝止血。方藥：無比山藥丸。方中以熟地、山藥、山茱萸、懷牛膝補(bǔ)腎益精，肉蓯蓉、菟絲子、杜仲、巴戟天溫腎助陽，茯苓、澤瀉健脾利水，五味子、赤石脂益氣固澀?？杉酉生Q草、蒲黃、槐花、紫珠草等止血。必要時再酌加牡蠣、金櫻子、補(bǔ)骨脂等固澀止血。腰脊酸痛、畏寒神怯者，加鹿角片、狗脊溫補(bǔ)督脈?！鹤习摺谎阂绯鲇诩∧w之間，皮膚表現(xiàn)青紫斑點(diǎn)或斑塊的病癥，稱為紫斑。亦有稱為肌衄及葡萄疫者。如《醫(yī)宗金鑒·失血總括》說：“皮膚出血曰肌衄?！薄夺t(yī)學(xué)入門·斑疹》說：“內(nèi)傷發(fā)斑，輕如蚊跡疹子者，多在手足，初起無頭痛身熱，乃胃虛火游于外?！薄锻饪普凇て咸岩摺氛f：“感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面，．．．…邪毒傳胃，牙根出血，久則虛人，斑漸方退?！倍喾N外感及內(nèi)傷的原因都會引起紫斑。外感溫?zé)岵崛藸I血所出現(xiàn)的發(fā)斑，可參閱溫?zé)岵W(xué)的有關(guān)內(nèi)容。本篇主要討論內(nèi)科雜病范圍的紫斑。內(nèi)科雜病的紫斑，可見于西醫(yī)學(xué)的原發(fā)性血小板減少性紫癜及過敏性紫癜。此外，藥物、化學(xué)和物理因素等引起的繼發(fā)性血小板減少性紫癜，亦可參考本篇辨證論治?！ぱ獰嵬邪Y狀：皮膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)或斑塊，或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血，或有發(fā)熱，口渴，便秘，舌紅，苔黃，脈眩數(shù)。；治法：清熱解毒，涼血止血。方藥：十灰散?！し街幸源笏E、小薊、側(cè)柏葉、茜草根、白茅根清熱涼血止血，棕櫚皮收斂止血，丹皮、梔子清熱涼血，大黃通腑瀉熱。且大薊、小薊、茜草根、大黃、丹皮等藥均兼有活血化瘀的作用，故全方具有止血而不留瘀的優(yōu)點(diǎn)。熱毒熾盛，發(fā)熱，出血廣泛者，加生石膏、龍膽草、紫草，沖服紫雪丹；熱壅胃腸，氣血郁滯，癥見腹痛、便血者，加白芍、甘草、地榆、槐花，緩急止痛，涼血止血；邪熱阻滯經(jīng)絡(luò)，兼見關(guān)節(jié)腫痛者，酌加秦艽、木瓜、桑枝等舒筋通絡(luò)。·陰虛火旺癥狀：皮膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)或斑塊，時發(fā)時止，常伴鼻衄、齒衄或月經(jīng)過多，顴紅，心煩，口渴，手足心熱，或有潮熱，盜汗，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火，寧絡(luò)止血。方藥；茜根散。該方具有滋陰降火、涼血止血的功效，適用于有陰虛火旺表現(xiàn)的血證。方中以茜草根、黃芩、側(cè)柏葉清熱涼血止血，生地、阿膠滋陰養(yǎng)血止血，甘草和中解毒，臨床應(yīng)用時尚可根據(jù)陰虛、火旺的不同情況而適當(dāng)化裁。陰虛較甚者，可加玄參、龜板、女貞子、旱蓮草養(yǎng)陰清熱止血。潮熱可加地骨皮、白薇、秦艽清退虛熱。若表現(xiàn)腎陰虧虛而火熱不甚，癥見腰膝酸軟、頭暈乏力、手足心熱、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)者，可改用六味地黃丸滋陰補(bǔ)腎，酌加茜草根、大薊、槐花、紫草等涼血止血，化瘀消斑。·氣不攝血癥狀：反復(fù)發(fā)生肌衄，久病不愈，神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，面色蒼白或萎黃，食欲不振，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)氣攝血。方藥：歸脾湯。本方為益氣養(yǎng)血、補(bǔ)氣攝血的常用方，可酌情選加仙鶴草、棕櫚炭、地榆、蒲黃、茜草根、紫草等，以增強(qiáng)止血及化斑消瘀的作用。若兼腎氣不足而見腰膝酸軟者，可加山茱萸、菟絲子、續(xù)斷補(bǔ)益腎氣。上述各種證候的紫斑，兼有齒衄且較甚者，可合用漱口藥：生石膏30G，黃柏15G，五倍子15G，兒茶6G，濃煎漱口，每次5-10分鐘?！巨D(zhuǎn)歸預(yù)后】血證的預(yù)后，主要與下述三個因素有關(guān)：一是引起血證的原因，一般來說，外感易治，內(nèi)傷難治，新病易治，久病難治；二是與出血量的多少密切有關(guān)。出血量少者病輕，出血量多者病重，甚至形成氣隨血脫的危急重病；三是與兼見癥狀有關(guān)。出血而伴有發(fā)熱、咳喘、脈數(shù)等癥者，一般病情較重。正如《景岳全書·血證》說：“凡失血等證，身熱脈大者難治，身涼脈靜者易治，若喘咳急而上氣逆，脈見弦緊細(xì)數(shù)，有熱不得臥者死。”【預(yù)防與調(diào)攝】注意飲食有節(jié)，起居有常。勞逸適度，避免情志過極。對血證患者要注意精神調(diào)攝，消除其緊張、恐懼、憂慮等不良情緒。注意休息，病重者應(yīng)臥床休息。嚴(yán)密觀察病情的發(fā)展和變化，若出現(xiàn)頭昏、心慌、汗出、面色蒼白、四肢濕冷、脈芤或細(xì)數(shù)等，應(yīng)及時救治，以防產(chǎn)生厥脫之證。宜進(jìn)食清淡、易于消化、富有營養(yǎng)的食物，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、蛋等，忌食辛辣香燥、油膩炙嬌之晶，戒除煙酒。吐血量大或頻頻吐血者，應(yīng)暫予禁食，并應(yīng)積極治療引起血證的原發(fā)疾病?！窘Y(jié)語】血證以血液不循常道，溢于脈外為共同特點(diǎn)。隨出血部位的不同，常見的血證有鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等多種。外感內(nèi)傷的多種病因均會導(dǎo)致血證。其基本病機(jī)可以歸納為火熱熏灼及氣虛不攝兩大類。在火熱之中有實(shí)火、虛火之分；在氣虛之中有氣虛和氣損及陽之別。治療血證主要應(yīng)掌握治火、治氣、治血三個基本原則。實(shí)火當(dāng)清熱瀉火，虛火當(dāng)滋陰降火；實(shí)證當(dāng)清氣降氣，虛證當(dāng)補(bǔ)氣益氣。各種血證均應(yīng)酌情選用涼血止血、收斂止血或活血止血的藥物。嚴(yán)密觀察病情，做好調(diào)攝護(hù)理，對促進(jìn)血證的治愈有重要意義?！疚墨I(xiàn)摘要】《靈樞·百病始生》：“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血。”《素問·大奇論》：“脈至而搏，血衄身熱者死。”《金匱要略，驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》：“心氣不足，吐血，衄血，瀉心湯主之?！薄短绞セ莘健ぶ文蜓T方》：“夫尿血者，是膀胱有客熱，血滲于脬故也。血得熱而妄行，故因熱流散，滲于脬內(nèi)而尿血也?！薄度驑O一病證方論，失血敘論》：“夫血猶水也，水由地中行，百川皆理，則無壅決之虞。血之周流于人身榮、經(jīng)、府、俞，外不為四氣所傷，內(nèi)不為七情所郁，自然順適，萬一微爽節(jié)宣，必至壅閉，故血不得循經(jīng)流注，榮養(yǎng)百脈，或注或散，或下而亡返，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰諸證生焉?！薄稘?jì)生方·血病門》：“夫血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)，蓋血得熱而淖溢，血?dú)饩銦幔S氣上，乃吐衄也?！薄夺t(yī)學(xué)正傳，血證》：“從胃而上溢于口者，曰嘔血”；“咳血嗽血者出于肺也”?！秹凼辣Ｔ?，衄血》：“衄血者，鼻中出血也。陽熱怫郁，于足陽明而上熱則血妄，故衄也，治宜涼血行血為主?！薄断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記·吐血》：“吐血三要法：宜行血不宜止血。血不行經(jīng)絡(luò)者，氣逆上壅也，行血則血循經(jīng)絡(luò)，不止自止。止之則血凝，血凝則發(fā)熱惡食，病日痼矣。宜補(bǔ)肝不宜伐肝。經(jīng)曰：五臟者，藏精氣而不瀉者也。肝為將軍之官，，主藏血。吐血者，肝失其職也。養(yǎng)肝則肝氣平而血有所歸，伐之肝虛不能藏血，血愈不止矣。宜降氣不宜降火。氣有余便是火，氣降即火降，火降則氣不上升，血隨氣行，無溢出上竅之虞矣。降火必用寒涼之劑，反傷胃氣，胃氣傷則脾不能統(tǒng)血，血愈不能歸經(jīng)矣。”《景岳全書·血證》：“血從齒縫牙齦中出者為齒衄，此手足陽明二經(jīng)及足少陰腎家之病。蓋手陽明人下齒中，足陽明人上齒中，又腎主骨，齒者骨之所終也。此雖為齒病，然血出于經(jīng)，則惟陽明為最”；“便血之與腸辯，本非同類，蓋便血者，大便多實(shí)而血自下也，腸擗者，因?yàn)a痢而見膿血，即痢疾也”?！粳F(xiàn)代研究】鼻衄1．辨證論治王氏從五臟辨治鼻衄。分為燥熱傷肺灼絡(luò)、肝經(jīng)氣血上沖、腎經(jīng)虛火傷絡(luò)、氣不攝血四證。并在辨證的基礎(chǔ)上加川牛膝、白茅根、仙鶴草等，以引血?dú)w經(jīng)、活血止血[浙江中醫(yī)雜志192；（10）：448L有人統(tǒng)計100例鼻衄患者，中醫(yī)辨證分型由實(shí)火導(dǎo)致者占絕大多數(shù)（約80例），陰虛火旺14例，氣不攝血5例，有瘀血見證者占1／4。以活血化瘀、瀉火涼血（生地、蒲黃、茜草、丹參、制大黃、仙鶴草、生甘草）為主隨證加減，治療鼻衄100例，總有效率為85％。并通過臨床總結(jié)出瘀與火是鼻出血的主要原因，祛瘀涼血是基本治則，同時應(yīng)根據(jù)具體病例辨證施治；另外還觀察到病人大便是否通暢，面紅、目赤等火氣上逆征象是否消退，是可否抽紗條的重要指征[上海第一醫(yī)學(xué)院活血化瘀研究專輯1975：109L陳氏曾治5例卒然暴發(fā)鼻出血，且出血量大者，辨證均屬胃火所致，予清胃止血湯（生地、生膏、知母、麥冬、仙鶴草等）獲效[河北中醫(yī)1993；（3）：15]。2．專方專藥葉氏結(jié)合患者病理生理特點(diǎn)，以健脾止衄湯（黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、耦節(jié)、仙鶴草等）治療100例鼻衄患兒，并設(shè)西藥對照組70例，結(jié)果治療組痊愈率達(dá)82％，而對照組為18％[中醫(yī)雜志1993；（10）：617]。俞氏以清金止血湯（桑白皮、黃芩、山梔炭、白茅根等）治療鼻衄143例，并設(shè)常規(guī)西藥對照組144例，結(jié)果總有效率兩組分別為94％和53．5％，有非常顯著差異（P<0．01）[中國醫(yī)藥學(xué)報1988；（1）：44]。3．外治孫氏以蘆薈外用治鼻衄，取蘆薈3-6g（研粉），用油紗條粘著，填塞出血鼻腔，適用于急性出血。量多者，或取蘆薈0。5-l，0G，加溫開水5-lOml攪化，滴人出血鼻腔內(nèi)，適用于慢性出血，量少較稀者。用此兩種方法治療鼻衄55例均獲良效[中醫(yī)雜志1989；（4）：226]。董氏以血余炭、血竭、三七、大黃等做成藥膜，折疊成條塊狀置于出血處，以此法治療128例多種原因所致的鼻衄均獲滿意療效[中醫(yī)雜志1990；（10）：586]?？妊?．辨證論治周氏認(rèn)為支氣管擴(kuò)張咯血有虛實(shí)之分，實(shí)證主要責(zé)之于肺熱和肝火，虛證主要責(zé)之于肺腎。外邪、飲食、情志、勞倦往往是支氣管擴(kuò)張咯血誘發(fā)或加重的因素。治療以治火、治氣、治血為三大原則。主要分四型論治：痰熱蘊(yùn)肺型、肝火犯肺型、肺胃實(shí)火型及陰虛肺熱型[黑龍江中醫(yī)藥1993；（1）：4）。王氏對肺結(jié)核大咯血分七型論治：①外邪犯肺型：急需辛涼解表、涼血止血，方用銀翹散加減；后服月華丸加減以滋陰潤肺。②熱結(jié)陽明型：用“釜底抽薪”之法，方用增液承氣湯加味，后用百合固金湯加減。③肝火犯肺型：治以清肝瀉火、滋陰止血法，服月華丸合四君子湯，滋陰潤肺。④氣陰兩虛型：治以益氣養(yǎng)陰、降火安絡(luò)，服六昧地黃湯合四君子湯加減。⑤瘀血內(nèi)停型：祛瘀止血、清肺保津并進(jìn)，慎用香燥之品。⑥氣不攝血型：治以益氣養(yǎng)陰、健脾攝血。⑦亡陰亡陽型：急救回陽、益氣固脫，用別直參log、淡附子15g，煎湯頻頻飲下。若咳血止，繼用黨參、北沙參、玄參、麥冬、當(dāng)歸等調(diào)理[中醫(yī)雜志1992；（6）：337]。2．專方專藥吳氏治療支氣管擴(kuò)張咯血118例，治以鎮(zhèn)沖止血法，藥用代赭石、生地、太子參、百合、桑白皮等隨證加味，并配合丸劑治本。繼用滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰斂肺、散瘀鎮(zhèn)沖之品以善后。治療后經(jīng)支氣管碘油造影攝片復(fù)查共75例，支氣管擴(kuò)張情況均有好轉(zhuǎn)，余43例因咯血停止不愿作造影復(fù)查。隨訪1年以上118例患者咯血均已停止，咳嗽、痰量均明顯減少[中醫(yī)雜志1992；（11）：667]。劉氏以咯血片（青黛、海蛤粉、黃芩、桑白皮等）治療205例咯血患者，并設(shè)西藥對照組95例。治療組屬肺熱壅盛者84例，肝火犯肺者邱例，陰虛肺熱者53例。結(jié)果治療組痊愈率為92．7％，對照組為78，9％。止血時間治療組平均為3．77土3．45天，對照組為6．03土5．04天。中醫(yī)辨證的三種證型間止血平均時間無統(tǒng)計學(xué)差異。血液流變學(xué)檢查顯示，咯血患者（尤其是病程較長者）大都存在不同程度的血液粘滯凝集性增高狀況。治療組可使各項(xiàng)異常升高指標(biāo)明顯下降，西藥組無此作用。并認(rèn)為咯血多屬痰熱壅阻，灼傷肺絡(luò)所致，其病變部位尤與肺、肝有密切關(guān)系。治療之法貴在澄源而截流[中醫(yī)雜志1992；（4）：30]。李氏以紅花魚腥草注射液霧化吸人治療頑固性大咯血25例，在大咯血時應(yīng)急給一次腦垂體后葉素，并設(shè)西藥組21例，結(jié)果治療組治愈率和止咳有效率均優(yōu)于對照組[中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1994；（4）：251L劉氏采用自擬白鶴湯（白及、山梔、生地、杏仁、川貝母、生黃芩、仙鶴草、桑白皮、地骨皮、花蕊石、黛蛤散、生甘草、鮮藕汁30-60ml另服為主治療支氣管擴(kuò)張咯血82例，顯效60例（73，2％），有效18例，無效4例，總有效率為95．1％[陜西中醫(yī)1996；（5）：194L劉氏用清肺止血湯（南沙參、黃芩、黑山梔、蒲黃炒阿膠、紫珠草、花蕊石、丹皮、藕節(jié)炭、茜草根、側(cè)柏炭、三七、白及、生大黃）加味治療咯血135例，并附設(shè)西藥對照組50例，兩組均以常規(guī)輸液、適量輸血、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥治療，1周后評估療效。結(jié)果：治療組痊愈122例，顯效5例，有效2例，無效6例，總有效率為95．56％；對照組痊愈37例，顯效2例，無效6例，有效2例，無效6例，總有效率為95．56％；對照組痊愈37例，顯效2例，無效6例，總有效率為84％。止血所需天數(shù)：治療組為2．98土1．52天，對照組為5．腿土4，73天，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，治療組的痊愈率及總有效率均顯著優(yōu)于西藥對照組（P<0．01），止血所需天數(shù)也顯著少于西藥對照組（P<0．01）[中國中醫(yī)急癥1997；6（1）：24）。陸氏采用秘紅丹（大黃末、生代赭石、肉桂）治療老年性支氣管擴(kuò)張咯血36例，經(jīng)一個療程后血止者26例（72．2％），2-3個療程血止者7例（19．4％），無效者3例（8，3yo）[陜西中醫(yī)1995；（4）：147L楊氏重用仙鶴草（仙鶴草重用至40g，可配伍其它止血藥）治咯血16例，一般口服1-5劑后，即可止血，16例病人全部有效[四川中醫(yī)1995；（8）：33）信王氏以白及15g，桔梗log，旱蓮草60g，夏枯草30g等藥治療各種咯血62例。每日1-2劑，>300ral者可加用抗生素靜滴。其中原發(fā)病為肺結(jié)核病者32例，支氣管擴(kuò)張20例，慢性支氣管炎3例，原因不明者7例；咯血量300mi者7例。結(jié)果：咯血量lOOml以內(nèi)者1-2劑全部治愈（咯血停止3天以上）；咯血300ml以上者4-7劑治愈24例，顯效（咳嗽時仍帶少量血絲）1例；咯血量在300ral以上者治愈5例，顯效2例，總治愈率為95．2％[中西醫(yī)結(jié)合實(shí)用臨床急救1996；（9）：386]吐血、便血吐血與便血是上消化道出血的特殊癥狀，在引起上消化道出血的疾病中以潰瘍病及門靜脈高壓癥最常見。一般門靜脈高壓以吐血為常見，潰瘍病以便血為多見。近年來中醫(yī)治療上消化道出血的臨床及實(shí)驗(yàn)研究，取得較好成績，尤其是對胃、十二指腸潰瘍出血的治療研究，更是取得了可喜成果。1．辨證論治綜合各地經(jīng)驗(yàn)，其中最基本的證型主要有三型：一是胃火熾盛型，治療著重在清胃瀉火、涼血止血，常用三黃瀉心湯、大黃甘草湯加減；二是脾胃氣虛型，治宜益氣養(yǎng)血攝血，代表方如歸脾湯、黃土湯；三是寒熱虛實(shí)夾雜型，常用半夏瀉心湯加大黃、黃芪、白及等。在此三型基礎(chǔ)上，再隨證增減[中醫(yī)雜志1988；（5）：375）。2．專病專藥程氏以瀉心湯加味治療上消化道出血24例，結(jié)果全部病例止血成功。大使?jié)撗D(zhuǎn)陰時間2-7日，并總結(jié)本病的治療經(jīng)驗(yàn)為“清胃瀉火，寧血治本；止血為急，謹(jǐn)防留瘀；通腑清脈，降氣止逆；瘥后調(diào)理，歸脾最宜”，對臨床治療具有一定啟示[黑龍江中醫(yī)藥1991；（4）：15）。魏氏以止血沖劑（黃連、半夏、赤芍、茜草、白及等）治療316例急性上消化道出血，并設(shè)西藥對照組102例。治療組總有效率為96．2％，療效明顯優(yōu)于西藥對照組（P<0．01）。結(jié)果還表明，該方治療急性上消化道出血的脾虛胃熱型療產(chǎn)較佳[中國甌學(xué)報1989~（3）：192）。唐氏將115例便血患者隨機(jī)分為兩組治療，應(yīng)用大黃地黃湯（大黃、生地黃、槐角、升麻）治療72例，顯效率為93．1％，對照組43例，應(yīng)用一般藥物治療，顯效率為32．5％，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理P<0．005，差異非常顯著[承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報1995；（4）：348]。蘇氏等以生大黃40g、參三七8g、白及60g，混合研末，篩取藥粉分10包，每包含生藥約log，每次一包，每日三次，用涼開水調(diào)成糊狀內(nèi)服，治療肝硬化并發(fā)上消化道出血79例，總有效率為98．7％[四川中醫(yī)1998；（4）：24）。馬氏以五倍子15g，明礬12g，烏梅15g，大黃15g，甘草10s水煎服，治療上消化道出血計115例，一般1-3天內(nèi)即可止血，大便潛血試驗(yàn)可逐漸轉(zhuǎn)陰[中醫(yī)雜志1998；（1）：5]。單方驗(yàn)方治療急性上消化道出血，以大黃、白及、云南白藥、三七、地榆等多用。尤其是大黃，其療效確切、安全無毒，對虛證、實(shí)證均有效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，大黃具有多方面的止血作用。因此治療急性上消化道出血，大黃常作為首選藥物。粉劑，每次3-5g，每日4次，溫水調(diào)服；或?qū)⒋簏S粉調(diào)成糊劑，冷凍，以不凝為度，用量及次數(shù)同上。氣血大虧的上消化道出血在出血階段仍可用大黃止血，急則治標(biāo)，但要注意中病即止，血止之后，再針對出血之因辨證論治[中醫(yī)雜志1994；（1）：54L3．特殊途徑給藥任氏用冰涼血愁湯（烏賊骨、大黃炭、苧麻根等）灌胃治療上消化道出血85例，總有效率98．8％[四川中醫(yī)1989；（4）：17L陶氏以止血煎（馬勃lOOg、大黃50G，制成藥液）口服和內(nèi)窺鏡下直視給藥，分別治療上消化道出血40例和35例。兩種方法即刻止血幾乎全部病例有效，經(jīng)72小時觀察，75例中72例未再出血。實(shí)驗(yàn)研究表明，止血煎對家兔實(shí)驗(yàn)性胃粘膜創(chuàng)傷性潰瘍出血，可顯著減少出血量和縮短出血時間，在內(nèi)窺鏡下于出血處直視給予止血煎后，出血病灶處立即呈現(xiàn)暗紅色凝塊，有即刻止血效果[中醫(yī)雜志1989；（4）：206]信郭氏將便血患者131例隨機(jī)分兩組治療，采用復(fù)方大黃炭膠囊（由大黃炭、黃芩炭、荊芥炭、蒲黃炭等各500克，研成細(xì)粉末，經(jīng)100目篩，裝0號膠囊，每粒重0．61g），直視下通過乙狀結(jié)腸鏡確定腸粘膜出血部位的高低和大小，再將膠囊塞入腸管患處，每次5-15粒，日1次。內(nèi)服每日3次，每次15—20粒，治療組61例。采用西藥止血藥的對照組70例，療程結(jié)束后進(jìn)行腸鏡檢查。結(jié)果：復(fù)方大黃炭膠囊組顯效率達(dá)95．1％，西藥止血藥組顯效率為28．6％，兩組比較，P<0．005。復(fù)方大黃炭膠囊組療效明顯優(yōu)于西藥止血藥對照組[中醫(yī)研究1995；8（4）：41]。尿血近年來中醫(yī)藥治療急性腎小球腎炎、慢性腎炎、過敏性紫癜性腎炎等多種疾病引起的尿血，取得了較好效果。1．尿血病因病機(jī)的研究近年來各種論著對尿血的病因病機(jī)看法較為一致，認(rèn)為主要有熱、濕、瘀、虛，尤以前三者多見。時氏則尤強(qiáng)調(diào)血瘀在尿血中的意義[黑龍江中醫(yī)藥1983；（4）：28]。黎氏則認(rèn)為尿血不外熱、氣兩端，早期膀胱實(shí)熱累及于腎，是發(fā)生尿血的病理基礎(chǔ)，而脾腎氣虛是尿血久治不愈的根本[中醫(yī)藥學(xué)報1985；（4）：39]。2．辨證分型及治法的研究目前辨證分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，綜合起來主要有以下幾種證型：下焦熱盛型，氣滯血瘀型，陰虛火旺型，氣不攝血型等。關(guān)于尿血的治法，針對不同病因病機(jī)，提出了相應(yīng)的治法。王氏認(rèn)為尿血之因以熱為主，清下焦熱為治療尿血之大法，非清無以止血[河北中醫(yī)1986；（4）：15）。時氏認(rèn)為滋養(yǎng)腎陰為治本之法，并當(dāng)配合清熱利濕、涼血化瘀以治標(biāo)[中醫(yī)雜志1991；（9）：4L李氏多以清熱利濕、涼血止血；滋陰降火、養(yǎng)血止血；補(bǔ)脾固腎、益氣攝血三法治療尿血[中醫(yī)雜志1991；（9）：24）信榮氏強(qiáng)調(diào)尿血的治療以治火、治氣、治瘀、治因?yàn)樗囊猍中醫(yī)雜志1991；（9）：4L何氏則歸納為清熱涼血、泄肺解毒、清熱利濕、活血化瘀、滋陰降火、健脾固腎治尿血六法[北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報1988；（2）：24）。另外，由于引起尿血的疾病達(dá)百余種，李氏強(qiáng)調(diào)在尿血的診斷和治療過程中，于辨證論治的同時，應(yīng)與西醫(yī)學(xué)的辨病相結(jié)合，以提高療效[中醫(yī)雜志1991；（9）：4）。臨床用藥經(jīng)驗(yàn)方面，下列幾種藥物既有止血作用，又可利小便，是治療尿血的要藥：白茅根、小薊、琥珀、三七[中醫(yī)雜志1991；（9）：4）。陳氏善用海金沙治腎炎尿血[上海中醫(yī)藥雜志1982；（6）：7]。時氏認(rèn)為出現(xiàn)尿血則必有瘀滯，因此活血之品可隨證加用[中醫(yī)雜志1986；（10）：15]。3．中醫(yī)藥治療怠慢性腎炎急性腎小球腎炎尿血一般認(rèn)為屬熱傷血絡(luò)，治療多用小薊飲子、二至丸合導(dǎo)赤散、知柏八味丸等。對嚴(yán)重尿血有人主張涼血活血以止血，如北京中醫(yī)學(xué)院用茜草、丹參、生地治療。急性腎炎往往因上呼吸道感染而反復(fù)加重，若伴上呼吸道感染，宜用銀翹散加減，平時則可服玉屏風(fēng)散以實(shí)衛(wèi)固表，增加抵抗力[遼寧中醫(yī)雜志1980；（11）：28L尿血而伴有泌尿道感染者，則多選用對大腸桿菌有效的黃柏、蒲公英等[中華腎臟病雜志1991；（3）：185]。慢性腎炎尿血有虛實(shí)之分，而多為虛證，實(shí)者多屬熱傷腎絡(luò)，虛者多是陰虛火旺或氣不攝血，沈氏認(rèn)為慢性腎炎隱匿型出現(xiàn)尿血，應(yīng)以扶正為主，·采用調(diào)理脾胃加益氣養(yǎng)陰止血藥。慢性腎炎普通型出現(xiàn)尿血，則以氣陰兩虛多見，且常反復(fù)發(fā)作，可重用黃芪加生地、知母、丹皮、仙鶴草、旱蓮草等[中醫(yī)雜志1991；（9）：4]。阮氏辨證論治慢性腎炎尿血63例：①脾腎虧損：治以健脾益腎，補(bǔ)氣固攝；②陰虛火旺：治以滋陰降火，涼血止血；③熱傷腎絡(luò)：治以清熱宣肺，涼血止血；④下焦?jié)駸幔褐我郧鍩崂麧瘢瑳鲅寡?；⑤氣滯血瘀：多見于各型慢性腎炎，尤其是伴血液高凝狀態(tài)或血脂偏高及情緒欠佳的患者，治以活血化瘀，行氣利水。經(jīng)治58例鏡檢血尿轉(zhuǎn)陰[浙江中醫(yī)雜志1992；（2）：253]。常氏辨證治療腎炎尿血54例，·其中下焦?jié)駸嵝?7例，陰虛內(nèi)熱型14例，氣血兩虛型3例，結(jié)果治愈46例，好轉(zhuǎn)8例，臨床治愈率為85％[吉林中醫(yī)藥1987；（3）：18]。時氏以標(biāo)本兼治為治則，用滋腎化瘀清利湯（女貞子、旱蓮草、白花蛇舌草、生側(cè)柏葉等）治療腎炎尿血，并隨證加減[中醫(yī)雜志1991；（9）：4]。4．中醫(yī)藥治療過敏性紫癜性腎炎過敏性紫癜性腎炎血尿在初期治療以清熱涼血止血為主，在后期多用養(yǎng)陰清熱藥[中醫(yī)雜志1991；（9）：4]。王氏以紫癜膠囊（焦大黃、焦山楂、炙甘草、紫草等）治療過敏性紫癜性腎炎52例，均有肉眼或鏡檢血尿，總有效率96％[北京中醫(yī)1992；（2）：21]。5．中醫(yī)藥治療真9＼腎病IGA腎病之血尿一般用活血化瘀法可取得較好療效。陳氏辨證以氣虛挾瘀型為主，治以益氣活血，總有效率為74％。并認(rèn)為祛瘀止血是治療IGA腎病血尿的主要治則[中西醫(yī)結(jié)合雜志1988；（9）：56]。紫斑原發(fā)性血小板減少性紫癜及過敏性紫癜為臨床常見的出血性疾病，近年來中醫(yī)對其進(jìn)行治療及研究，取得了良好效果。1．原發(fā)性血小板減少性紫癜（簡稱1TP）在基礎(chǔ)研究方面，一般認(rèn)為原發(fā)性血小板減少性紫癜以血熱妄行、陰虛火旺、氣不攝血為主要病機(jī)。隨著對1TP免疫機(jī)理的深入研究，提示1TP發(fā)病機(jī)制可能與機(jī)體免疫內(nèi)環(huán)境平衡紊亂有關(guān)。如楊氏指出，T淋巴細(xì)胞亞群和PA小板相關(guān)抗體（PAIg）的改變按血熱妄行型一氣血兩虛型—）脾腎陽虛型—>肝腎陰虛型一陰陽兩虛型的順序逐漸明顯。在肝腎陰虛型中，PAIG及血漿抗血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb、Ⅲa、工b的升高最明顯[中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1992；（5）：263）。孫氏的研究顯示，在血熱妄行、氣不攝血和陰虛火旺三型中，血熱妄行型雖PAlgG、PAIgM均高于正常，但一般屬起病之初，療效較好。氣不攝血型只有PAIgG單項(xiàng)增高，其值也低于其他兩型，療效也較好。而陰虛火旺型PAlgG高于氣不攝血型，且PAIGM在三型中最高，療效較差[黑龍江中醫(yī)藥1991；（6）：14）信免疫指標(biāo)的數(shù)值變化與中醫(yī)辨證分型有著一定的聯(lián)系，血小板計數(shù)（BPC）、PAIg和T淋巴細(xì)胞亞群等指標(biāo)的檢測可作為本病辨證分型較有價值的參考依據(jù)[中醫(yī)雜志1991；（10）：31]。在治療方面，活血化瘀中藥治療1TP研究進(jìn)展較快，這類中藥可抗變態(tài)反應(yīng)，抑制抗體形成，調(diào)節(jié)輔助性T淋巴細(xì)胞和抑制性T淋巴細(xì)胞的平衡，降低毛細(xì)血管脆性和通透性，加強(qiáng)其抵抗力，能使ITP患者外周血小板增多，降低PAIGM，具有免疫抑制作用[中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1992；（5）：304]。但是在臨床上單用活血化瘀藥效果不夠理想，應(yīng)結(jié)合臨床證候特征，針對不同病因病機(jī)，與清熱涼血、降火、滋陰、益氣諸法合理配伍使用，方可取得較好療效。王氏等以止血補(bǔ)虛、活血化瘀為治則組成的基本方（仙鶴草、紫珠草、荔枝草、當(dāng)歸、雞血藤等）對氣虛、陰虛、陽虛隨證加味，治療慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜32例，并與西藥組32例進(jìn)行對照，兩組總有效率相仿，而中藥組顯效率及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改善（血小板計數(shù)、PAIgG、血紅蛋白和紅細(xì)胞）均優(yōu)于對照組[中醫(yī)雜志1993；（4）：229L劉氏以益氣活血治療頑固性原發(fā)性血小板減少性紫癜43例，治療前均用潑尼松等效果不佳，以基礎(chǔ)方（太子參、白術(shù)、黃精、赤芍等）隨證加味，每日1劑，30天為1個療程，一般2-3個療程患者的血小板計數(shù)及出血征象即有不同程度改善，總有效率達(dá)92．8％，并有較好的遠(yuǎn)期療效[中醫(yī)藥研究1993；（5）：49]。2．過敏性紫癜中醫(yī)藥治療過敏性紫癜具有療效好、療程短、復(fù)發(fā)率低、用藥后副作用極少等優(yōu)點(diǎn)。用中醫(yī)藥治療不僅能較快消除癥狀，且能調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，從而避免了用激素或免疫抑制劑造成免疫力低下的弊病。對過敏性紫癜的病因病機(jī)研究，歸納起來主要有毒犯營血、熱迫血行、風(fēng)擾營陰、瘀血阻滯、脾虛濕盛、氣血兩虛等幾個方面。其中以熱毒熾盛所引起者居多，以清熱解毒、涼血化瘀為重要治則。通過臨床及有關(guān)實(shí)驗(yàn)觀察表明，活血化瘀療法對過敏性紫癜有較好療效。這與活血化瘀藥物能改善毛細(xì)血管脆性、改善微循環(huán)、改善血液物化特性、改善免疫功能及具有抗炎作用等有關(guān)。以活血化瘀法結(jié)合辨證論治治療過敏性紫癜多能取得良效[中醫(yī)雜志1987；（3）：48]。李氏以青紫湯（青黛、紫草、乳香、白及）加味治療200例過敏性紫癜，總有效率達(dá)97％[中醫(yī)雜志1990；（5）：2861潘氏以三草湯（紫草、茜草、旱蓮草、甘草）加減治療過敏性紫癜50例，痊愈45例，好轉(zhuǎn)5例，均有效[四川中醫(yī)1998；（3）：8）?？资蠈^敏性紫癜伴腎臟損害74例分為風(fēng)熱夾瘀型、腎虛濕熱型和脾腎兩虛型，分別用工號方（蟬蛻、白蒺藜、連翹、黃芩、生地、赤芍、丹皮、大薊、小薊、地膚子、甘草），Ⅱ號方（生地、丹皮、山萸肉、女貞子、旱蓮草、金櫻子、地膚子、大薊、小薊、仙鶴草、阿膠等），Ⅲ號方（黃芪、黨參、生地、當(dāng)歸、山萸肉、桑寄生、杜仲、淫羊藿、金櫻子、澤瀉等）隨證加減治療，結(jié)果治愈39例，顯效4例，好轉(zhuǎn)29例，未愈2例[遼寧中醫(yī)雜志1996；（1）：23]。孔氏等還對皮膚紫癜、關(guān)節(jié)損害、消化道出血等分別辨證論治，認(rèn)為皮膚紫癜主要由于風(fēng)邪及熱毒引起，治療時可加人具有抗過敏作用的祛風(fēng)藥，如蟬蛻、防風(fēng)、白蒺藜、白鮮皮、地膚子等；關(guān)節(jié)腫痛的病機(jī)在于風(fēng)濕熱瘀交阻經(jīng)絡(luò)，常于清熱涼血方中加入秦艽、威靈仙、忍冬藤等；消化道出血可先予10％白及膠漿塞流止血，繼以復(fù)方湯藥澄源治本，佐以少量參三七活血化瘀[中醫(yī)雜志1995；（1）：37）。余氏治療過敏性紫癜49例，辨證分為血熱、寒凝脈絡(luò)、脾虛血虧三型，分別予以清熱涼營、活血散風(fēng)法，溫經(jīng)散寒、活血化瘀法及健脾益氣、養(yǎng)血止血法。結(jié)果痊愈43例，顯效5例，總有效率為98％[江蘇中醫(yī)1993；（7）：7]。王氏對87例過敏性紫癜腎炎分為熱毒傷血型、陰虛化熱瘀滯型和氣虛血瘀夾郁型，基本方藥分別為青黛、紫草、黃芩、赤芍、丹皮、小薊；知母、黃柏、生地、旱蓮草、茅根、丹參、石韋；黃芪、紅花、益母草、穿山甲、乳香、石韋、白花蛇舌草、當(dāng)歸，均隨證加減。結(jié)果完全緩解54例，好轉(zhuǎn)24例，無效8例；療程最短7天，最長102天，總有效率為90％Cj匕京中醫(yī)1996；（4）：27]。陳氏以涼血活血法（水牛角、仙鶴草、生地、丹皮、赤芍、連翹、桃仁、黑梔子、側(cè)柏葉、荊芥炭、地龍、紅花）治療過敏性紫癜36例，關(guān)節(jié)痛加防風(fēng)、秦艽；腹痛加木香、枳殼；皮膚瘙癢加白鮮皮、地膚子；腎型加白茅根、車前子、澤瀉。結(jié)果治愈33例，好轉(zhuǎn)3例，用藥時間最短5天，最長30天[實(shí)用中醫(yī)藥雜志1998；（8）：26L黃氏自擬消癜飲（水牛角、黃芪、黨參、生地黃、紫草、大薊、小薊、當(dāng)歸、白術(shù)、花生衣、松針）治療過敏性紫癜86例，顯效40例，良效25例，進(jìn)步11例，無效10例[湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報1996；（11）：26）信馬氏等以自擬消斑飲（生地、丹皮、紫草、玄參、赤芍、銀花、板藍(lán)根、荊芥、防風(fēng)、牛蒡子、丹參、生甘草、大棗）為主治療過敏性紫癜112例，單純皮膚型者用上方隨證加減，混合型病情較重者，酌加皮質(zhì)激素，結(jié)果痊愈91例，顯效9例，有效7例，無效5例，總有效率95，54％[河北中醫(yī)1995；（5）：10）。李氏采用抗過敏湯（丹參、茜草、紫草、雞血藤、大棗）隨證加減治療38例過敏性紫癜，結(jié)果顯效24例，好轉(zhuǎn)12例，無效2例[實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合雜志1994；（6）：334L張氏等用大棗150g，甘草20g，水煎，日一劑，吃棗飲湯，7天為一療程，治療過敏性紫癜20例，結(jié)果1個療程治愈16例，4個療程治愈4例，19例隨訪半年未見復(fù)發(fā)[四川中醫(yī)1995；（8）：49]轉(zhuǎn)自中醫(yī)世家網(wǎng)站

Q1.ITP和幽門螺桿菌有什么關(guān)系？目前，血小板減少癥的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但大多認(rèn)為是與自身免疫有關(guān)的疾病，即由于自身免疫異常、紊亂導(dǎo)致血小板生成不足或破壞過多，致使血小板計數(shù)下降，存在一定出血風(fēng)險。幽門螺桿菌可引起慢性免疫刺激，且與血小板某些抗原具有相似/相同的抗原表位，可又到集體產(chǎn)生血小板抗體，致使血小板被破壞，計數(shù)降低。當(dāng)血小板減少癥病友出現(xiàn)幽門螺桿菌時，需要針對病癥進(jìn)行治療。但病友需要注意的是，幽門螺桿菌雖然能夠通過有效規(guī)范的治療治愈，但必須嚴(yán)格注意衛(wèi)生和生活習(xí)慣，否則有再次感染的可能。Q2、服用抗幽門螺桿菌（HP）藥物時，ITP的治療藥物是否需要停用？抗HP的藥物選擇哪幾種對血小板影響最小？?服用抗幽門螺桿菌（HP）藥物時，ITP的治療藥物不需要停用。治療幽門螺桿菌一般采用四聯(lián)療法，是指一種質(zhì)子泵抑制劑和一種鉍劑，再加兩種抗生素，質(zhì)子泵抑制劑包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、艾索美拉唑等藥物，鉍劑包括枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍等藥物。兩種抗生素的選擇上，如果青霉素不過敏，建議優(yōu)先選擇阿莫西林，另外一種抗生素根據(jù)當(dāng)?shù)氐目股啬退幍那闆r決定，常用克拉霉素，青霉素過敏換用甲硝唑或氧氟沙星，療程14天。其中喹諾酮類抗生素左氧氟沙星對血小板相對影響較大。Q3.血小板減少患者不出血，病情就不嚴(yán)重嗎？臨床發(fā)現(xiàn)部分血小板減少患者，血小板數(shù)值低到10×109/L以下，也沒有發(fā)生任何出血現(xiàn)象，甚至可以正常生活。但有些患者即便血小板數(shù)值維持在30×109/L以上，依然會有皮膚出血點(diǎn)，淤青，紫癜，以及月經(jīng)過多現(xiàn)象。因此，血小板減少程度只是判斷是否容易發(fā)生出血的一個方面，影響出血的還有另外一個重要因素——個體對血小板減少耐受的差異。個體差異是指不同的患者由于在年齡、性別、血管功能、身體結(jié)構(gòu)、出血耐受性及發(fā)病急緩等諸多方面存在一定差異，相同的血小板計數(shù)者的臨床表現(xiàn)也不相同。有的病人血小板中度減少即可出現(xiàn)廣泛皮膚的皮下紫癜，而有的病人即使血小板已經(jīng)降至20×10^9/L以下，也無任何出血表現(xiàn)。但血小板數(shù)值低于20×109/L時，出血的風(fēng)險更高，嚴(yán)重的可能發(fā)生顱內(nèi)出血構(gòu)成生命威脅，尤其是在發(fā)生磕碰創(chuàng)傷的情況下，一旦出血，很難止住。即便沒有出血，也要提高警惕，做好出血的預(yù)防性護(hù)理，必要時采取有效治療措施，提升血小板數(shù)值。Q4.ITP顱內(nèi)出血現(xiàn)象看不到，摸不著，如何提前防治?其實(shí)，任何疾病癥狀在發(fā)生之前，都會有一定的征兆，因血小板減少誘發(fā)的顱內(nèi)出血現(xiàn)象同樣如此，為此，只要看到以下幾種情況，要當(dāng)心顱內(nèi)出血現(xiàn)象：??常常出現(xiàn)反復(fù)性的流鼻血;??突發(fā)性劇烈頭痛，病程較長、且有逐漸加重的趨勢，多伴有惡心、嘔吐的癥狀表現(xiàn);??和他人聊天時突然出現(xiàn)語言障礙，或口齒不清，聽不懂他人所說的話。??意識出現(xiàn)障礙，神志不清醒，大小便失禁。??出現(xiàn)頭暈的癥狀，感覺周圍環(huán)境不斷旋轉(zhuǎn)，無法穩(wěn)定的站立或是暈倒在地。這些表現(xiàn)可是一過性的，也可反復(fù)出現(xiàn)或是愈發(fā)嚴(yán)重。??雙眼有重影出現(xiàn)，頸部變得僵直。??走路不穩(wěn)，身體一側(cè)通常會感到麻木、乏力、不能靈活運(yùn)動，手持物容易掉落，嘴歪，流口水。??一旦出現(xiàn)原因不明的困倦、貪睡現(xiàn)象，—定要高度重視，很可能是缺血性中風(fēng)的征兆?，F(xiàn)代生活節(jié)奏加快，使腦血管疾病發(fā)病率明顯增加，此時如果大腦血管出現(xiàn)險情，大腦供血供氧就會出現(xiàn)問題，出現(xiàn)疲倦、乏力癥狀。??出現(xiàn)手指麻木、原因不明摔倒、精神狀態(tài)發(fā)生變化等前兆。其實(shí)，在多數(shù)情況下，因血小板減少誘發(fā)的顱內(nèi)出血情況并不多見，可一旦發(fā)生，就會給患者造成嚴(yán)重的危害，甚至危及生命，因此，ITP患者切不可心存僥幸，要隨時關(guān)注血小板數(shù)值，謹(jǐn)防嚴(yán)重內(nèi)出血發(fā)生!Q5.ITP可能會引起缺血性腦卒中？腦卒中，俗稱為“中風(fēng)”，分為缺血性和出血性，缺血性腦卒中也被稱為腦梗死，比出血性腦卒中（腦出血）更為常見。雖然ITP是一種以血小板減少為特征的出血性疾病，與缺血性腦卒中（IS）或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）看似關(guān)聯(lián)不大，但諸多研究發(fā)現(xiàn)ITP患者會發(fā)生IS或TIA。ITP患者發(fā)生IS/TIA有多種可能的解釋，其中之一是因?yàn)槲⒘＃羌?xì)胞在活化或凋亡過程中產(chǎn)生的一種小膜囊泡。在血液中有血小板微粒（PMP）、紅細(xì)胞微粒（RMP）等，這些微粒有促凝止血保護(hù)作用，具有高血栓形成的潛力。當(dāng)發(fā)生ITP時，PMP水平會明顯升高，這些高水平的微粒則造成了血栓前狀態(tài)，從而引發(fā)IS/TIA的發(fā)生。也有研究者認(rèn)為，某些無癥狀I(lǐng)TP病人雖然血小板計數(shù)減少，但并沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的出血表現(xiàn)，可能也有因?yàn)镻MP的促凝止血作用彌補(bǔ)了其血小板數(shù)量的減少。IS/TIA在ITP病人中并不少見，因此在治療ITP患者時，無論患者是否有IS/TIA病史，醫(yī)生都應(yīng)警惕IS/TIA的風(fēng)險。患者也要遵醫(yī)囑規(guī)律用藥，定期隨診，不偏聽偏信，以免發(fā)生其他合并疾病。Q6、有血栓病史的患者服用ITP的治療藥物時，是否需要同時服用阿司匹林等抗血小板聚集的藥物預(yù)防血栓？血栓與血小板減少常同時發(fā)生，而不論是出血或是血栓均有可能導(dǎo)致危及生命的風(fēng)險，并且在治療上通常也相互矛盾。血小板減少時，應(yīng)嚴(yán)格對患者出血及血栓形成風(fēng)險進(jìn)行評估，依據(jù)臨床情況選擇不同的抗血栓治療，或者可將血小板計數(shù)提高到安全水平，保證抗血栓治療安全進(jìn)行。對于血小板計數(shù)≥50×109/L的患者給予抗血栓治療是相對安全的，而血小板計數(shù)介于(30～50)×109/L時，目前臨床抗血栓治療未達(dá)成共識，尚需更多的臨床數(shù)據(jù)加以討論及探索。血小板減少的主要危險是導(dǎo)致出血，但是血小板減少并不能阻止血栓的發(fā)生，應(yīng)結(jié)合患者疾病類型、血小板計數(shù)及合并癥的具體情況，綜合判斷出血與血栓形成風(fēng)險，進(jìn)行個體化治療。Q7.老年ITP患者的治療有哪些特殊風(fēng)險？老年ITP患者常伴有高血壓、腎功能衰竭、胃潰瘍或肝臟疾病等，這些疾病有增加出血的風(fēng)險?；加行难芗膊〉睦夏昊颊咄锌寡“搴涂鼓闹委煟院喜TP的心血管疾病患者治療時需要平衡血栓和出血的風(fēng)險。出血風(fēng)險會隨著年齡的增加而增加，對于合并心血管疾病的老年ITP患者，當(dāng)血小板計數(shù)≥50x109/L時，可以安全使用一種抗血小板或者抗凝治療的藥物。Q8.女性ITP患者月經(jīng)周期長、量多應(yīng)該怎么辦？月經(jīng)量過多，對于女性ITP患者來說無疑是“雪上加霜”，如果出現(xiàn)嚴(yán)重不適的癥狀時，患者可先到院進(jìn)行輸血緩解失血過多的癥狀；或與主治醫(yī)生進(jìn)行溝通，服用藥物或帶避孕環(huán)減少月經(jīng)量；還可以先進(jìn)行停經(jīng)處理，等血小板減少癥緩解后再使月經(jīng)恢復(fù)正常狀態(tài)。服藥需遵循醫(yī)囑，切忌自行買藥服用，以免藥物中的化學(xué)成分相沖突。在月經(jīng)期間盡量避免服用活血的食物，如紅糖，山楂、黑木耳、番茄等。特別指出，血小板數(shù)值的減少才是導(dǎo)致女性患者月經(jīng)不正常的緣由，所以積極治療血小板減少癥才是最重要的，只有血小板計數(shù)趨向穩(wěn)定正常時，患者的出血傾向才會得到緩解。最后，建議女性患者經(jīng)期結(jié)束后及時復(fù)查血常規(guī)，若血紅蛋白低于正常，請遵醫(yī)囑根據(jù)血紅蛋白減少的程度進(jìn)行相應(yīng)處理。Q9.在血小板恢復(fù)之前，出血口腔血皰應(yīng)如何緩解？口腔中出現(xiàn)血皰說明現(xiàn)在血象較低，有自發(fā)性出血的風(fēng)險。為避免發(fā)生更嚴(yán)重的出血癥狀，建議采取快速提升血小板的治療措施，如：激素、丙球、輸注血小板等等，使血小板數(shù)值盡快達(dá)到安全水平，同時建議臥床休息。在血小板恢復(fù)之前，可同時針對性處理。首先，咬合盡量緩慢，避免血皰破裂導(dǎo)致口腔出血或感染。如果血皰很大影響進(jìn)食，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下處理血泡，必要時可遵醫(yī)囑使用一下幾種藥物緩解癥狀：局部抗菌藥物：氯己定含漱液、金霉素藥膏；局部皮質(zhì)類固醇：氫化可的松或氟輕氫化潑尼松龍藥膜、倍氯米松含漱液或噴霧劑等；局部止痛劑：芐達(dá)明含漱液或噴霧劑、局部麻醉凝膠。具體情況建議咨詢您的專業(yè)醫(yī)生，在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。后續(xù)要及時給予針對性的治療方案，穩(wěn)定血小板。Q10.能夠靠輸血小板讓血小板水平保持在正常水平嗎?不行。因?yàn)镮TP的病因就是身體里產(chǎn)生了破壞血小板的抗體，輸入的血小板會被身體里的血小板抗體迅速破壞，而且輸入的血小板還有可能誘發(fā)體內(nèi)產(chǎn)生更多的血小板抗體。因此輸入血小板不能有效的提高血小板水平。只有發(fā)生了嚴(yán)重的可能危及生命的出血時，才會考慮輸入血小板。?Q11.ITP患者有哪些用藥禁忌？ITP患者禁忌藥品主要包括以下幾個方面：1）禁忌易引起血小板減少的藥物血小板減少癥可由藥物引起，比如利福平、奎尼丁、奎寧、氯霉素、磺胺藥等，因?yàn)檫@些藥物可通過免疫反應(yīng)異常而導(dǎo)致血小板減少，誘發(fā)血小板減少癥。2）禁忌抗凝血類藥物抗凝血藥物用于血小板減少癥可導(dǎo)致出血加重，所以必須禁用，如肝素、替羅非班、華法令鈉、新抗凝藥物等。3）禁忌抑制血小板功能類的藥物ITP患者血小板免疫性破壞增多，所以抗血小板這類藥物要避免使用，如阿司匹林、氯吡格雷、維腦路通、前列環(huán)素等，都有抑制血小板功能的作用。?

2022年12月10日~13日，第64屆美國血液學(xué)年會（ASH）以線下（美國新奧爾良）及線上的形式盛大召開。作為全球血液學(xué)領(lǐng)域規(guī)模最大、涵蓋最全面的國際學(xué)術(shù)盛會之一，ASH每年都會公布和發(fā)表世界各國的最新血液學(xué)進(jìn)展，分享全球最前沿的研究進(jìn)展和突破性臨床數(shù)據(jù)。今年，中國學(xué)者在ASH上共計有34篇大會口頭報告，327篇壁報交流，其中國家中醫(yī)（血液?。┡R床研究基地/國家中醫(yī)區(qū)域診療中心——浙江中醫(yī)院血液科，繼去年2項(xiàng)成果入選，今年再次有2項(xiàng)成果入選大會壁報交流。中文標(biāo)題：全外顯子測序發(fā)現(xiàn)年齡小于40歲的中國再障患者中范可尼家族基因胚系雜合突變是免疫抑制治療的不良預(yù)后因素第一作者：沈英英醫(yī)師通訊作者：吳迪炯教授研究概況：再生障礙性貧血（簡稱：再障）是血液系統(tǒng)疾病中常見且又難治病種，尤其是重型再障患者。浙江省中醫(yī)院血液科是國家中醫(yī)臨床研究基地/國家中醫(yī)區(qū)域診療中心，是浙江省乃至全國范圍內(nèi)再障的診療中心，每年有大量省內(nèi)和省外的患者慕名前來就診。浙江省中醫(yī)院在再障的整體治療中，強(qiáng)調(diào)在精準(zhǔn)診斷的基礎(chǔ)上給予中西醫(yī)聯(lián)合治療。盡管中醫(yī)藥聯(lián)合免疫抑制治療或造血干細(xì)胞移植大大提高了患者的療效和生存質(zhì)量，但仍有不少患者處于難治和預(yù)后不良的范疇。針對這一現(xiàn)象，浙江省中醫(yī)院血液科團(tuán)隊(duì)一直致力于中西醫(yī)并重以及中西醫(yī)的精準(zhǔn)診治。經(jīng)過前期的探索實(shí)踐，研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)不少后天獲得性再障患者同樣存在著先天范可尼家族基因的胚系雜合遺傳突變（父母遺傳）的問題，而且發(fā)生率達(dá)到了驚人的45.9%。針對這一現(xiàn)象，研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步優(yōu)化了臨床治療決策，大大提高了患者免疫抑制治療和造血干細(xì)胞移植治療的療效水平，達(dá)到國內(nèi)領(lǐng)先水平。中文標(biāo)題：小劑量環(huán)孢素協(xié)同艾曲泊帕治療多線治療失敗難治性免疫性血小板減少癥患者的療效觀察第一作者：洪一磊（在讀研究生）通訊作者：吳迪炯教授研究概況：免疫性血小板減少癥（ITP）是常見的血液系統(tǒng)疾病，患者表現(xiàn)為血小板減少、不同程度的出血傾向，嚴(yán)重者可威脅生命。目前，疾病一線的治療方案仍為糖皮質(zhì)激素，但隨著二線治療用藥包括特比澳、艾曲泊帕的廣泛應(yīng)用，以及患者對于激素治療副作用的顧慮和對生活質(zhì)量的要求提升，一線激素治療的地位也在逐漸減弱。盡管TPO受體激動劑（如：艾曲泊帕）能使得60-80%的患者獲得較好的療效反應(yīng)，并且約30%的患者獲得停藥緩解，但仍有部分患者在治療早期或者治療中出現(xiàn)對該藥物的耐藥或反應(yīng)不佳。浙江省中醫(yī)院血液科長期致力于對于出血性疾病的診治，在中醫(yī)藥聯(lián)合在減輕激素毒副反應(yīng)、提升艾曲泊帕療效方面積累了大量的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。臨床中，對于部分多線治療失敗，特別難治復(fù)發(fā)的ITP患者，研究團(tuán)隊(duì)使用小劑量環(huán)孢霉素聯(lián)合治療，能使得75%患者重新對艾曲泊帕反應(yīng)，并且在長期隨訪中沒有一例患者疾病復(fù)發(fā)。這一研究成果為難治性ITP患者帶去了新的治療選擇，并且團(tuán)隊(duì)在其他聯(lián)合方案中做了更進(jìn)一步的探索實(shí)踐，具有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。