特納綜合征

隨著生活水平的提高，現(xiàn)在家長對孩子身高問題的關注與日俱增。因為矮小來兒科內分泌門診就診的兒童越來越多。不少家長在來之前已經做了不少功課，有的在就診過后還會彼此交流。這時候，有些家長會有疑問，為什么他家的男娃娃不用查染色體，而自己家的女娃娃就一定要做染色體檢查？這是因為，有一種發(fā)病率較高的染色體疾?。òl(fā)病率：1/2000~1/2500）是造成女孩生長落后的常見原因，它被稱為特納綜合征（Turner syndrome， TS）。什么是特納綜合征?TS是一種僅僅對女性的健康造成影響的疾病?；加蠺S的女孩們通常都具有相似的體格特征，其中最值得注意的就是身材矮小和缺乏青春期，以至于沒有女性的第二性征和月經來潮。造成這些改變的終極原因就是孩子的染色體出了問題：正常人有46條染色體，其中有兩條為性染色體（女性為兩條X染色體，而男性則為一條X染色體和一條Y染色體）。但TS的患兒，通常少了一條X染色體。這是少了一條X染色體，影響了女孩正常的骨骼生長和卵巢發(fā)育，從而導致了女孩子的生長發(fā)育出現(xiàn)異常。此外，疾病還可能會有腎臟、心臟等多方面的發(fā)育問題。特納綜合征會有哪些異常表現(xiàn)？患有TS的女孩通常會有如下的體格發(fā)育異常：矮?。ǔ錾鷷r大都正常，自2、3歲起明顯矮于正常同齡兒），胸廓畸形（盾狀胸），兩乳頭間距增寬，頸部多余的皮膚皺褶（頸蹼），上下肢的外翻畸形（肘外翻、膝外翻），出生時手腳水腫。由于卵巢無法正常發(fā)育，所以大部分不會進入青春期，這意味著患兒的乳房一直未幼稚狀態(tài)，也不會出現(xiàn)月經，成年后無法自己生育。也因無法生育，TS并不是遺傳病。TS患兒的智商并不受影響，出了某些特定領域，她們大都可以勝任日常的學習和工作。此外，部分孩子也會出現(xiàn)其他器官的發(fā)育異常，比如：心臟異常慢性或復發(fā)性中耳炎及聽力損失嬰兒期和兒童期喂食困難腎臟和泌尿道畸形其他內分泌疾?。杭谞钕偌膊?、糖尿病、骨質疏松眼睛問題與高腭弓相關的牙科問題脊柱彎曲血壓高視覺空間學習有麻煩社交技能有困難懷疑特納綜合征怎么辦？由于矮小是幾乎所有TS患兒早期就能發(fā)現(xiàn)的異常，所以身材明顯矮小的女孩子，尤其那些具有上述特殊體型的矮小女孩，必須進行染色體檢查，從而在早期明確診斷。此外，醫(yī)生還會做以下檢查輔助診斷：性激素（評價卵巢的功能）、子宮、卵巢、腎臟、心臟的超聲檢查（篩查有無畸形），脊柱攝片等。確診為TS的患兒，今后在隨訪中還會針對上述可能發(fā)生的異常進一步進行篩查，例如骨密度，甲狀腺功能，血糖代謝等。雖然就目前的科技水平，尚不能根治TS，但依然可以應用相應的藥物和技術幫助TS患兒過上健康，富有成效的和愉快的生活。盡管TS患兒并非由于缺乏生長激素而長不高，但似乎她們自身分泌的生長激素不起作用，而目前已經有大量的研究正是早期長程注射重組人生長激素可以明顯增加患兒的最終成人身高，干預的早的話甚至可以完全達到正常身高。在進入青春發(fā)育的年齡，醫(yī)生可以聯(lián)合使用生長激素和性激素（包括雌激素、雄激素和孕激素），不僅可以進一步增加身高，而且逐步使患兒出現(xiàn)女性第二性征，并通過藥物實現(xiàn)月經來潮。而成年后的一部分患者，也可以通過人工輔助生殖的手段擁有下一代。本文系肖園醫(yī)生授權好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

在2500名活產女嬰中約有1名受累特納綜合癥。這種疾病給臨床醫(yī)生提出了有關遺傳、發(fā)育、內分泌、心血管、社會心理和生殖等一系列的挑戰(zhàn)性問題。自從上一次TS女孩和婦女診斷與治療推薦意見發(fā)表以來，在上述各方面都取得了重要的進展。本文依據(jù)于國家兒童保健和人類發(fā)育研究所（National Instituteof Child Health and Human Development，NICHD)發(fā)起的，在2006年4月召開的國際多學科討論會記錄。這次會議上的討論和隨后的推薦意見基于最近經同行評議的科學出版物。但是，能夠提出基于證據(jù)的建議而作為指南的TS研究很少。因此，下述指南中的大部分為得出目前最新見解的專家一致性意見。本文的段落劃分為：1）診斷問題；2）先天性心血管疾??；3）生長和發(fā)育；4）心理和教育問題；5）成年TS。診斷問題定義 TS的診斷要求為，存在有表型女性的典型身體特征，同時有另一條性染色體的完全或部分缺失，有或無細胞系鑲嵌性。有45,X細胞群體但無臨床癥狀的個體不能認為是TS。有表型的男性，不管其核型如何，也要排除在TS診斷之外。對性染色體結構異常者是否診斷為TS需要臨床的判斷。典型TS特征病人普遍有環(huán)狀X和Xq等臂染色體等異常，其中許多病人表型難以和非嵌合體單體X（45,X）的病人表型相區(qū)分。包括有SHOX基因的短臂遠端小部分缺失病人（Xp-），常常有矮身高和其它TS有關的骨骼異常，但是大部分病人的卵巢功能障礙風險較低，如果Xp22.3帶不缺失一般不應診斷為TS。長臂遠端到Xq24缺失個體常常有原發(fā)性或繼發(fā)性閉經，而無矮身高或其它TS特征，診斷為卵巢功能早衰（prematureovarian failure）更適合。出生前的診斷 通過絨毛膜取樣或羊膜穿刺，出生前檢測出性染色體異常的日益增多，在出生前診斷過程之前的遺傳咨詢始終都要包括檢測出異?？赡苄缘挠懻?。一定超聲檢查結果說明了TS的可能性增加。在TS，經?？梢姵暡ㄏ骂i背半透明物的增多，但在常染色體三體性綜合癥也可能觀察到這種現(xiàn)象。囊性水瘤的存在更可能診斷為TS。其它提示TS的超聲表現(xiàn)為主動脈縮窄和/或左側心臟缺損、短頭畸形、腎臟異常、羊水過多、羊水過少以及生長的延遲。母親血清篩查中三種或四種標志指標（α-胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素、抑制素A和非結合的雌三醇）異常也提示了TS的診斷。超聲和母親血清篩查不是診斷癥狀，而是TS出生前診斷，必須以核型證實。 出生前診斷的性染色體單體性個體的出生后結果和核型構成是不確定的，特別是在嵌合體病例。因此，出生后應對所有病例重新評價染色體。出生后所檢查到的鑲嵌性程度一般不能預測TS表型的嚴重程度。一般而言，任何普通染色體結構都可見到TS的特征。有胸腔積液和囊性水瘤的非鑲嵌型45,X胎兒常常自發(fā)地異常中斷。不過，45,X核型，甚至有囊性水瘤超聲證據(jù)、淋巴水腫和流出物的，也與可存活新生兒的分娩相一致。 目前，有許多出生前診斷為TS的妊娠被終止了，但做出終止妊娠的決定是困難的，因此，關鍵是要向雙親提供當前最新的信息資料。雖然支持關于生殖的個人選擇是被廣泛接受的倫理原則，但終止TS胎兒的決定決不能依據(jù)誤解的和非理性的信息資料。許多關于基因型-表型相互關系的研究可能有相當大的確認偏差。因先前超聲檢查異常而檢測出的的45,X鑲嵌型個體比根據(jù)年長母親年齡篩查而偶然檢測出的45,X鑲嵌型更可能有臨床TS表現(xiàn)，因為母親年齡年長本身并不與TS發(fā)生率的增長相關。偶然檢測出的45,X和46,XX鑲嵌型的后果難以在出生前預測，但是高分辨力的超聲通常能夠提供有價值的預兆信息。出生前診斷的兒童受累者較出生后依臨床表現(xiàn)診斷的要少，并非出乎意料。 在診斷前后的咨詢中，醫(yī)生和遺傳咨詢者需要詳細告知TS受累個體的預后、并發(fā)癥和生活質量，以及治療處理的最新進展。TS臨床譜非常寬大，常常不像許多教科書所描述的那樣嚴重。出生前的咨詢要包括癥狀特征的可變性、矮身高的可能性、卵巢功能障礙、以及這些問題的處理治療的討論。應當強調大部分TS個體雖然可能有特殊類型的學習無能，但智力得分值在正常范圍之內，大部分TS成年人功能健康與自立。一項關于TS女孩和婦女的研究指出，對不育所進行的奮斗是適應TS生活的最大挑戰(zhàn)。與TS兒童和成年人及其家庭的交流對于將來的父母面對妊娠的決定有重要作用，通過支持組織，例如特納綜合癥協(xié)會，可能更有幫助。出生后的診斷 對所有懷疑TS的個體都應做核型檢查。美國醫(yī)學遺傳學學會推薦應用標準的30-細胞核型， 95%的置信度至少鑒別10%的鑲嵌性，如果懷疑有未檢測到的鑲嵌性時，可以增加分裂中期分析或進行熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization,FISH)分析。在這種情況下應當考慮與細胞發(fā)生學專家商討。雖然通常情況下外周血核型檢查就足夠了，但如果臨床上強烈懷疑TS，盡管存在正常的血液核型也可檢測第二種組織，例如皮膚。 如果TS病人（或胎兒）有標記染色體（已知來源的性染色體片段，X或Y），也應當進行Y染色體的檢測，使用Y著絲粒探針，必要時補充以短臂或長臂探針，由DNA或FISH分析完成。如果TS病人出現(xiàn)男性化，則提示應當探查性腺、腎上腺或中線瘤，并分析Y染色質核型。對于無男性化或標記染色體的病人，僅由FISH或DNA檢測出的隱藏Y染色質的發(fā)生率和臨床意義有待于進一步的研究。假陽性可能是基于Y檢測方法的高度靈敏的PCR問題。 應將對性別同一性問題有極度靈敏性的Y染色體檢查結果告知病人和/或其父母，將心理性傷害減到最小。根據(jù)最近的合并數(shù)據(jù)分析，Y染色體的存在與約12%的成性腺細胞瘤風險有關。成性腺細胞瘤可能轉化為惡性生殖細胞瘤，因此，目前的建議為經腹腔鏡進行預防性性腺切除術。通常假設，有TS和Y染色體鑲嵌性的病人無生殖的可能性，但曾有報告這樣的婦女曾出現(xiàn)自發(fā)妊娠。因此，對某些性腺切除術的病人保留卵泡或卵母細胞可能是將來的選擇。引起成性腺細胞瘤的基因尚未鑒別出來，但定位數(shù)據(jù)說明，不同于SRY-男性決定基因。目前，對無男性化的45,X個體進行常規(guī)SRY或Y染色體存在檢驗尚無臨床依據(jù)。核型跡象 對于有無法解釋的生長障礙，或青春期延遲，或有任何下列臨床表現(xiàn)的女性都應考慮TS的診斷：手或腳水腫、頸褶、左側心臟異常，特別是主動脈縮窄或左側心臟發(fā)育不全、低發(fā)際線、低位耳、小下頜骨、生長速度低于年齡10th百分位數(shù)的矮身高、FSH水平顯著升高、肘外翻、指甲發(fā)育不全、過度凸而隆起的指甲、皮膚色素痣增多、典型的面部、短第四掌骨、高腭穹或慢性中耳炎（otitis media，OM）。新生兒篩查 未能進行TS全面診斷和延遲診斷仍然是一個問題。重要的是，早期診斷可以鑒別出心血管系統(tǒng)的畸形，例如兩葉主動脈瓣異常，一種需要治療以防止并發(fā)癥的異常。而且，及早診斷有利于預防或糾正生長障礙、聽覺問題和學習的困難。最后，將來數(shù)年內有可能在女孩仍舊有生育能力的卵泡時，收獲卵子或卵巢組織超低溫保存，來預防某些TS病人的不育?；赑CR的篩查方法檢測性染色體非整倍性是可行的，但是尚未在新生兒人群樣本得到驗證。如果進行了TS分子學篩查，對于陽性結果將需要核型的驗證、追蹤和治療性染色體異常病人的基礎設施和支持服務，幫助父母和照料者處理這種診斷類型所固有的不確定性。由出生前診斷檢驗推斷，很可能新生兒篩查也可鑒別出某些表型正常個體無臨床意義的性染色體異常，這種風險肯定對及早檢出TS和其它X染色體疾病患者產生影響。心血管系統(tǒng)先天性缺陷的類型和發(fā)生率 X染色體單倍體不足（X-chromosomehaploinsufficiency）的最嚴重的、威脅生命的后果在于心血管系統(tǒng)。在胎兒發(fā)育期最為明顯，心臟和主動脈的主要缺陷導致45,X核型胎兒非常高的死亡率。在有心血管障礙的胎兒，幾乎都證實了頸淋巴管被頸部囊性淋巴瘤阻塞。在妊娠后期這些水囊瘤轉化為淋巴管，但出生后頸部的殘留帶預測了存活的TS個體二葉主動脈瓣（bicuspidaortic valve, BAV)和主動脈變窄(aortic coarctation) 的缺陷。這種關系導致了胎兒水囊瘤通過壓縮流動管引起心血管缺陷的假設。然而本綜述仍然是推測性的，而且同一X連鎖基因的單倍體不足似乎也同樣損害淋巴和血管的發(fā)育。 在最近的幾項群體研究中，使用成像方法調查了TS女孩和婦女主動脈變窄和BAV的發(fā)生率。這些研究提示，主動脈變窄平均約11%、BAV約16%。蹼狀頸病人主動脈變窄和BAV的發(fā)生率幾乎高4倍，例如，37%的蹼狀頸病人有BAV，而沒有蹼狀頸的病人為12%。重要是，發(fā)現(xiàn)在嬰兒時期可能檢測不到變窄，最早的診斷出現(xiàn)在年齡較大的兒童或成年人，而且磁共振成像（MRI）多次鑒別出了超聲波未檢測出的病例。在臨床上，通常無小年齡病人出現(xiàn)主動脈瓣異常的記載，而僅在篩查結果中有所發(fā)現(xiàn)。TS病人的BAV風險可能與非綜合癥的病例類似，異常瓣膜處于感染性心內膜炎的風險之中，隨時間進展可能惡化，導致有臨床意義的主動脈縮窄或回流。BAV也與主動脈壁異常有關，包括升主動脈擴張、動脈瘤生成和主動脈夾層。 最近的研究認為TS心血管異常譜比過去所認識的更加廣泛，無癥狀TS個體的磁共振血管造影術篩查研究已確定了臨床意義未確定的高血管異常發(fā)生率，幾乎50%的有非尋常的主動脈弓角度和延長，Ho et al.稱其為橫拱延長（elongated transverse arch）。僅橫拱延長本身似乎無臨床意義，但是可能反應了主動脈壁擴張、或許夾層的異常傾向。在磁共振血管造影研究中發(fā)現(xiàn)的其它血管異常，部分肺部連接（partial anomalous pulmonary connection, PAPVC)和持久性左上腔靜脈異常，二者受累均約13%，而在一般人群則不足1%。TS病人的PAPVC常常包括左上肺靜脈，而在一般人群則多見于右側，這給超聲心動圖檢測提出了更多的挑戰(zhàn)。這種缺陷是否有臨床意義依賴于由左向右的分流程度。 在TS婦女似乎普遍存在主要脈管的擴張，包括臂和頸動脈以及主動脈。這種血管病變的遠端范圍尚不清楚。雌性激素缺乏增大內膜中層的厚度、改變動脈壁的動力學，但不增加脈管的口徑。心電圖學 TS成年人有心電圖傳導和復極化異常表現(xiàn)。TS婦女心電圖的右軸偏離、T波異常AV傳導加速和QTc延長比正常同齡對照組顯著多見。右軸偏離可能與潛在的PAPVC有關，但其它的發(fā)現(xiàn)似乎與解剖學缺陷無關。。這些數(shù)據(jù)和最近觀察到的在子宮中就開始的安靜時異常心動過速、以及受到損害的交感-迷走神經狀況的證據(jù)提示，TS病人心血管系統(tǒng)的自主調節(jié)存在固有缺陷。這些最近的觀察研究的臨床意義尚不清楚，但說明應當對TS進行額外的心電圖監(jiān)測。主動脈夾層的風險 TS的一個重要的問題是在相對年輕的個體出現(xiàn)主動脈擴張、夾層或破裂，雖然這種狀況極少出現(xiàn)但卻是致命的。TS的夾層主動脈瘤通常與額外的風險因素有關，這些因素包括BAV或其它主動脈瓣異常、主動脈的縮窄或擴張、全身性高血壓。全身性高血壓在TS普遍存在，因此可能是最重要和可治療的主動脈擴張和夾層風險因素。但是，在少數(shù)病例未能夠清楚地證實這種已確定的風險因素，而提出了TS的血管病變僅是易導致夾層的可能性。聯(lián)合美國特納綜合癥協(xié)會建立了國際特納綜合癥夾層登記，以更好地了解這種嚴重疾病問題。篩查： 所有新診斷的個體需要由熟悉TS心血管疾病譜（表1）的心臟病專家進行基線評價。在臨床檢查中應包括兩維和彩色多普勒超聲心動圖和基線心電圖檢查。由兒科心臟病專家對所有診斷為TS的嬰兒進行綜合性的出生后超聲心動圖評價，甚至包括那些表面正常胎兒的超聲心動圖。在嬰兒和兒童超聲心動圖評價通常是有效的，但在某些成年人，因為異常的胸腔性狀和肥胖而受到限制。必須要能夠看清所有主動脈瓣的葉瓣，以排除明顯異常。如果超聲心動圖不適用，可由有經驗的專業(yè)人員應用計算機X線斷層掃描或心臟MRI方法，要清楚地顯現(xiàn)主動脈瓣，并提供小動脈以及主動脈弓遠端和降主動脈的重要信息。重要的是，要注意這些不同的形態(tài)可能不直接可比，使用一次成像技術進行監(jiān)測是首選方法。在無需鎮(zhèn)靜劑皆可完成的年齡上，都應對TS個體進行心臟磁共振成像分析。在醫(yī)療中心所做的這些檢查都要由有適當技術的專家完成，來篩查主動脈弓和降主動脈的異常。如果在臨床基礎上需要對較小年齡兒童進行額外的成像檢查，即使在必須鎮(zhèn)靜的情況下，MRI也是最好的選擇。 除了篩查解剖學缺陷外，對所有新診斷的TS病人進行血壓和心電圖評價也是重要的。約25%的TS女孩受累高血壓，成年TS受累比例更大。全身性高血壓是主動脈擴張和夾層的重要風險因素。因此，對所有TS病人都應有規(guī)律地監(jiān)測血壓并積極治療。如果基線ECG顯示顯著延長的QTc，那么就應避免使用可能進一步延長QT的藥物。GH治療和心血管系統(tǒng) 為了增高成年身高，現(xiàn)在對大部分TS女孩都使用GH治療。兩項超聲心動圖研究報告以GH治療的TS女孩左心室形態(tài)和功能正常，最近的兩項MRI研究也未發(fā)現(xiàn)GH治療對主動脈直徑或順應性的損害性影響。常規(guī)保健 對在綜合性評價后未鑒別出心血管缺陷的病人，應進行常規(guī)兒科保健，繼續(xù)監(jiān)測血壓，并在由兒科至成年保健的轉換時期需要再次評價心血管系統(tǒng)，包括上述提到的MRI。對血壓正常、無潛在心血管疾病的成年TS，監(jiān)測頻率或是否還需要繼續(xù)超聲心動圖檢查還不清楚，但是應當謹慎，以5-10年的間隔檢查主動脈直徑。 有重大心血管缺陷的病人需要心臟病專家的連續(xù)監(jiān)測，監(jiān)測的頻率由個體條件所決定。高血壓病人（單純的）通?？捎蓛嚎漆t(yī)生或內科醫(yī)生保健處理，但需要定期檢查主動脈直徑。當因存在BAV、變窄或高血壓而致主動脈擴張和夾層的風險增加時，應當向病人及其父母說明其危險性，順從醫(yī)學監(jiān)測和治療的必要性，以及可能出現(xiàn)的癥狀，例如胸背疼痛。有多種風險因素（BAV、主動脈根擴張和高血壓）而處于主動脈惡化高風險的病人，應考慮在皮夾攜帶醫(yī)學信息或攜帶能夠向醫(yī)務人員發(fā)放主動脈疾病信號的手鐲。對于這些病人，也需要提出關于妊娠和適當運動計劃的忠告，不要對心血管系統(tǒng)給以過大的壓力。也必須通知成年TS或兒童TS的父母，在牙科或髖部外科手術之前應給以預防性的抗生素。主動脈擴張的監(jiān)測 升主動脈直徑正常值與身體大小和年齡有關。因為大部分TS個體矮小，所以可預期主動脈直徑小于相應年齡對照組女性的平均數(shù)，但是，在一般情況下，TS的主動脈直徑卻較大。所有的主動脈指標的測量都應在收縮期末進行，升主動脈應當在主動脈瓣的根部環(huán)面水平上，與升主動脈長軸垂直的Valsalva竇水平上測量，在竇-管連接處之上10mm?，F(xiàn)在已有按身體表面積標準化的主動脈直徑標準數(shù)據(jù)，主動脈弓和降主動脈橫斷面測量數(shù)據(jù)尚未完全標準化。 現(xiàn)已有成年TS病人以體表面積標準化的主動脈直徑數(shù)據(jù)，也有TS婦女以及相應年齡對照組的超聲和MRI主動脈直徑絕對值范圍的數(shù)據(jù)。通過回顧這些數(shù)據(jù)（包括超聲心動圖環(huán)面測量和MRI在肺動脈分支點測量的降主動脈直徑）提示，大于28-32mm的未調整數(shù)值可鑒別出直徑大于對照組95%受試者的病人，清楚地說明了身體普遍矮小的TS婦女的異常。當發(fā)現(xiàn)主動脈根擴大時，要建議醫(yī)學治療和連續(xù)成像檢查。應積極地控制血壓在正常值的最低限度。因為許多TS個體在夜間表現(xiàn)高血壓，所以24小時監(jiān)測可能有助于取得最優(yōu)控制。主動脈根擴大同時也有安靜下心動過速的高血壓病人，使用β腎上腺素受體阻斷劑是極好的治療選擇。在馬方綜合癥（Marfan syndrome）已經證明β-阻斷劑降低主動脈擴張和夾層率，雖然治療TS主動脈擴張的有效性尚未得到研究。妊娠 在徹底的心臟評價之后TS病人才可考慮自然的或輔助的妊娠。關于妊娠期胎兒及其產后期出現(xiàn)主動脈夾層的令人擔憂的報告，提出了關于TS妊娠安全性的問題。如果考慮妊娠，預先的評估必須包括主動脈MRI的心臟學評價。心血管缺陷外科修復史、存在BAV、或有主動脈擴張或全身性高血壓當前證據(jù)的，應視為妊娠的禁忌癥。對已經懷孕的TS病人必須在妊娠期和產后期進行密切的心臟病學觀察。運動 一般情況下應當鼓勵TS病人進行有利于心臟健康的運動，主要是經常性的有氧運動。高強度的競技運動和很激烈的等長運動將會顯著增加心率和血壓，對于主動脈根擴張的個體可能有不利影響。因此，要在心臟病專家在包括最近的主動脈MRI的心臟綜合評價之后，決定TS是否適合競技性運動。應當勸阻主動脈顯著擴張的個體極端用力。通過投票，專家們一致同意，主動脈擴張定義為：Valsalva的主動脈竇或升主動脈的、以身體大小調整的Z分值大于2，加之后來主動脈圖像分析Z分值增加的證據(jù)；或是一次Z分值大于3。這樣的病人參加競技體育運動為處置不當。TS兒童的醫(yī)療處理 一旦做出TS 的診斷，如果可能，病人應當轉診到有TS專家和多學科治療方法的醫(yī)療中心。最為理想的，兒科處理組成員應包括兒科內分泌學、生長學、遺傳學、心臟病學、皮膚病學、發(fā)育學、腎臟學、職業(yè)療法、眼科學、整形外科、耳鼻喉學、心理學和語音治療學方面的專家。表2匯總了新診斷的TS個體評價指南，表3為連續(xù)醫(yī)療處理的程序。淋巴腺 在出生后三個月內未能存活的大部分胎兒，發(fā)現(xiàn)了心血管和淋巴腺發(fā)育異常。對于存活下來的女孩，胎兒淋巴水腫和水囊瘤的殘留為外周淋巴水腫與蹼狀頸，是新生兒期診斷的主要關鍵。無治療情況下，出生時的淋巴水腫通常在2歲時分解。但是，在任何年齡上淋巴水腫都可能出現(xiàn)或重新出現(xiàn)，可能與開始鹽潴留的治療，例如GH或雌性激素有關。某些兒童和青少年可能需要支撐繃帶和挺起治療。對于淋巴水腫顯著者，推薦使用降低充血的完全物理療法，包括皮膚和指甲處理，人工按摩排泄淋巴，加壓繃帶法，及隨后的運動療法的四步過程。因為利尿劑僅有最低限度的有效性以及病人體液和電解質不平衡問題，要避免長期使用。不要進行脈管外科手術?；颊呒彝タ芍苯釉趪伊馨退[網(wǎng)（http://www.lymphnet.org）上了解更多的信息。泌尿系統(tǒng) 30-40%的TS病人存在先天性泌尿系統(tǒng)異常。使用超聲方法發(fā)現(xiàn)，最常見的是收集系統(tǒng)的畸形（~20%），然后是馬蹄形腎（~10%）和旋轉不良以及其它位置的異常（~5%）。如果也使用靜脈腎盂X線造影篩查，甚至可鑒別出更多的異常，但這些異常傾向于無臨床意義。在診斷時，所有TS女孩都應進行腎臟超聲檢查，在45,X的TS病人更多見腎臟結構畸形，而收集系統(tǒng)畸形更多地出現(xiàn)在鑲嵌/結構的X核型。在最近的一項追蹤期平均為6年的研究中，基線超聲檢查正常的病人都未出現(xiàn)腎臟疾病，但是某些畸形的病人出現(xiàn)了高血壓和尿路感染。眼 TS普遍可見的眼外附件異常包括：內眥贅皮皮折疊、上瞼下垂、器官距離過遠、上斜的瞼裂。這個人群的約8%的病人存在紅-綠色覺缺失，在男性的比例也相似。最多的是斜視和遠視，在TS兒童中各占25~35%，使其處于弱視的高風險之中。為了促進早期檢出和治療，預防視力損失，除了初級醫(yī)生的常規(guī)眼科檢查外，應當由兒科眼科專家在12-18個月時對TS兒童進行評價。耳 在TS，普遍存在聽力問題和耳畸形，并與核型有關。中耳炎（otitis media,OM)高發(fā)生率可能由耳咽管與中耳之間的異常關系所致，是顱底解剖異常的后果。因0M，小年齡的TS女孩普遍出現(xiàn)傳導性聽力損失。雖然聽力是成年期更重要的一個問題，但早在6歲時就可能出現(xiàn)僅對1.5~2kHz的區(qū)域的進行性感覺神經性聽力損失和/或對高頻的聽力損失（8kHz以上），而在兒童期就需要使用助聽器。 對于TS女孩，要加強中耳流出物的監(jiān)督，至少持續(xù)到在7~8歲，對于有OM史者監(jiān)督的時間應更長。檢查評價至少每年檢查一次，檢查應當包括耳鏡檢查，最好使用氣動耳鏡檢查法（pneumatic otoscopy），鼓室測壓法（tympanometry），或二者都應用。應當積極治療TS女孩的OM，因為聽力損失對語音和語言發(fā)育有重要影響，在持久性耳漏的病人存在形成膽脂瘤的風險。在急性OM之后的6~10周要經常檢查TS女孩的中耳流出物，以確證流出物是否清理干凈。對于中耳流出物持續(xù)3個月以上或再次出現(xiàn)急性OM（化膿性）的TS病人要轉診于耳鼻喉學專家。對OM復發(fā)和氣道問題的外科手術有鼓膜造孔術，扁桃體切除術和腺樣體切除術。扁桃腺肥大切除可能加劇腭的功能紊亂，對語音質量有消極作用，這是在手術前所必須考慮的因素。 在較大年齡上診斷為TS的女孩和婦女，在診斷時應轉診于聽覺病矯治專家進行評價。對于有OM史或聽力下降的病人，建議每年一次或按照專家意見進行聽力學評價。在沒有聽力損失史的TS大齡女孩和婦女每2-3年進行一次聽力學檢查。在兒童期堅持耳-鼻-喉問題的治療，避免內耳其它損傷減小聽力損失的風險?？谇徽麑W TS獨特的顱面特征包括：顱底角度變平，后顱底長度和后顎面減小。上頜骨通常狹窄有高的拱形顎，而下頜骨傾向于較寬和小頜。遠側臼齒咬合、性開牙合，側面反咬合顯著增加。牙齒發(fā)育和形態(tài)的異常包括次級牙齒較早萌出、牙冠形態(tài)單一、釉質較薄、牙質較少、牙根短。TS女孩也存在牙根再吸收的較大風險，導致牙齒損失，特別是在畸齒矯正治療之中。因此，建議所有TS女孩在2歲時應就診于兒科牙科專家，就診于正牙醫(yī)生的年齡不大于7歲。因為GH治療能夠改變顱面比例，所以，所有已GH治療的TS女孩應定期接受正牙學追蹤。在已知心臟畸形的TS女孩牙科治療前應使用預防性的抗生素藥物。自身免疫性 在TS個體，自身免疫性甲狀腺炎和乳糜瀉的風險明顯增加。在TS兒童期，自身免疫性甲狀腺疾病普遍，已經報告可早在4歲時發(fā)生。在最近的一項對84名TS兒童縱向追蹤（平均持續(xù)時間為8年）的研究中，24%的病人出現(xiàn)甲狀腺機能減退，2.5%的出現(xiàn)甲狀腺機能亢進。一般情況下，無明顯甲狀腺機能減退臨床癥狀。雖然甲狀腺抗體鑒別高風險的病人，但對所有的TS病人，4歲以后每年都應進行篩查自身免疫性甲狀腺疾病。 TS病人的乳糜瀉風險增加，4-6%的個體受累。正如北美兒科腸胃病學、肝臟病學、和營養(yǎng)學指南所推薦的那樣，TS女孩應當測量組織轉谷氨酰胺酶IgA抗體進行篩查，這種篩查應在4歲開始，每2-5年重復一次。如果做了KLA分型，無DQ2或DQ8的個體無需再抗體測量。皮膚 在TS，可見獲得性黑色素細胞痣數(shù)量增加，但黑色素瘤的風險似乎沒有增加。據(jù)說形成瘢痕疙瘩的傾向可能是TS個體普遍進行多處整形手術（頭、頸和上胸部）的反映，而不是康復固有的差異。骨骼系統(tǒng) 矮身高可能是最普遍的、迅速識別的TS臨床特征。身高虧損的大部分由位于Xp末端的X染色體擬常染色體區(qū)域的矮身高同源框基因（short-stature homeobox-containinggene, SHOX)單倍體不足引起。實際上，它使所有TS個體受累，導致平均成年身高比靶身高矮20cm。TS的典型生長形式以輕微的子宮內生長延遲、嬰兒期緩慢生長、生長的兒童期成分開始的延遲、兒童期生長障礙和無青春期生長突增為特征。 骨骼異常問題比線性生長不足更多。不成比例的生長引起許多TS女孩表現(xiàn)出短而粗外形，寬軀體、相對較大的手和腳。此外，不同骨的發(fā)育異常引起許多共同的臨床表現(xiàn)，例如短頸、前臂外翻、膝外翻和短第四掌骨。雖然常常提到手腕部的馬德隆畸形（Madelungdeformity）與TS有關，但實際上很少發(fā)生。TS嬰兒先天性髖部脫臼的風險增加，TS女孩脊柱側凸和后凸的風險較一般人群高，10-20%的TS女孩出現(xiàn)側凸和駝背，楔形椎體也似乎更為普遍。在臨床上對后者的察覺相當困難，這兩方面的問題隨迅速生長而發(fā)展。已有報告兒童期指骨骨密度正常。促進生長的治療 促進生長治療的目的是盡快地達到正常的年齡身高，在正常年齡進入青春期，達到正常的成年身高。促進生長治療的主要藥物是GH，GH能夠增加生長速度和最終成年身高。一般情況下TS女孩的GH分泌形式正常，應僅對那些相對于預期值生長明顯異常的TS女孩進行GH刺激試驗，預期值依據(jù)TS特定的身長或身高生長圖表確定。 現(xiàn)在已經完全確定，GH有效地增加最終成年身高，但收益的大小卻在很大程度上依研究設計和治療參數(shù)而不同。在最早的一項追蹤GH治療TS受試者至最終身高的隨機對照實驗研究中，加拿大GH咨詢委員會確證了以歷史對照組研究所報告的成年身高的增高。在加拿大研究中，TS女孩（7-13歲）隨機接受GH（0.3mg/kg/week，最大周劑量15mg）治療，在平均5.7年后達到的最終身高比對照組高7.2cm，預測較高的成年身高的因素包括開始治療時相對高的身高、高的父母身高、開始治療時的較小年齡、治療持續(xù)時間長和較高的GH劑量。 開始GH治療的最佳年齡尚未確立。在幼兒特納綜合癥研究中，88名9個月-4歲（平均2歲）TS女孩隨機分為GH治療與未治療組，初步數(shù)據(jù)說明早在9個月年齡開始GH治療是有效的，而且安全性問題與較大年齡TS兒童相似。只要證實了生長障礙（正常曲線上身高百分位數(shù)下降）問題，并與其家庭討論了GH治療的可能風險和益處后，就應考慮GH治療。 在美國，一般以FDA批準的0.375 mg/kg·wk劑量開始GH治療。每天給藥（通常在晚間）最為有效。根據(jù)病人的生長反應和IGF-I水平調整劑量，生長預測模型有助于確定劑量變化的可能效果。雖然高于 (0.054mg/kg·d = 0.162 IU/kg·d =4.8 IU/m2·d) FDA批準的劑量未增加短期不利事件，但引起最終身高的增長相對較小。例如，在荷蘭工作組的研究中以4 IU/m2·d(0.045 mg/kg·d)、6 IU/m2·d和 8 IU/m2·d劑量治療的平均最終身高增長分別為11.9±3.6、15.7±3.5和16.9±5.2 cm，但是當給以更高的GH劑量時，IGF-I水平常常在正常范圍之上。從理論上來說，應當避免長期暴露于過高的IGF-I水平，因為存在有長期不利作用的可能性。 對于9歲左右以下的女孩，通常僅應用GH開始治療。在較大年齡女孩或極端矮身高的女孩，可以考慮使用較高的GH劑量并增加非可芳香化的合成類固醇，例如氧雄龍（oxandrolone）。氧雄龍的劑量應為0.05 mg/kg·d或低于這個數(shù)值的劑量，并要監(jiān)測肝臟酶類。過高的劑量可能引起男性化（陰蒂增大、痤瘡、嗓音降低等）和更迅速的骨成熟。在達到滿意身高或生長潛力剩余很小時（骨齡大于或等于14歲和生長速度小于2cm/yr）停止治療。GH治療要在兒科內分泌專家的指導下進行，以3-6個月間隔進行監(jiān)測。整形外科問題的評價以及生長速度要作為定期身體檢查的一部分。脊柱側凸和后凸的出現(xiàn)不一定妨礙GH治療，但需要與整形外科醫(yī)生密切協(xié)作。青春期誘發(fā) 缺少青春期發(fā)育是TS最普遍的臨床特征之一，僅30%或30%以上的TS女孩出現(xiàn)一定程度的自發(fā)的青春期發(fā)育，2%-5%的TS可能達到自然妊娠?；旧希?0%以上的TS個體存在性腺功能不全。在開始雌性激素治療前，應當測定血清促性腺激素水平以排除自發(fā)的延遲的青春期發(fā)育可能性。 在需要雌性激素誘發(fā)青春期發(fā)育時，形式、劑量和時間應反映正常青春期過程（表4）。以前曾推薦，為最佳化身高生長潛力，延遲到15歲再進行雌性激素治療的意見似乎不當。這種對身高的強調，傾向于低估了與性成熟年齡相對應的社會心理的重要性，可能有害于骨和兒童健康的其它方面。此外，最近的證據(jù)提示，在12歲開始使用雌二醇的某些治療方案可以引起正常的青春期速度，并未干擾GH對最終成年身高的正向作用。 有許多形式的雌性激素可供應用，最經常使用的是口服的雌性激素。但是就生理學來說，透皮吸收和注射的儲庫型雌二醇可能是更好的選擇?？稍缭?2歲就開始低劑量的雌二醇治療，通常以成人劑量的1/10至1/8的劑量開始替代治療，然后在2-4年的期間內逐漸增加。下述為雌二醇水平達到青年婦女正常值范圍的等效劑量：口服雌二醇，2 mg/天；透皮吸收雌二醇0.1 mg/天；可注射的雌二醇環(huán)戊丙酸酯2.5 mg/月。為了使乳房和子宮正常發(fā)育，在開始雌性激素治療后至少延遲2年，或是在陰道出血后再增加孕酮。最好不要使用口服避孕藥來達到青春期發(fā)育，因為在大部分劑型中的合成雌激素劑量太高，典型的合成孕酮可能有礙于乳房和子宮的最佳發(fā)育。重要的是，要使病人懂得，為保持女性化和防止骨質疏松，在正常絕經期之前需要雌性激素替代治療。 在青春期發(fā)育過程中，與病人交談是很重要的，要逐漸討論TS及其治療如何影響性發(fā)育與性功能，以及生殖的可能性。而且如果需要，也要提供預防性傳播疾病的咨詢。轉換期的管理 在青春期后期完成生長和青春期時（通常在18歲），應當由兒科過渡到成年衛(wèi)生保健。但是，轉換應當分階段開始，在12歲左右時開始，照料的中心應由父母逐漸轉移到TS青少年本人上來，衛(wèi)生保健的中心也由最大化身高轉向女性化的誘導，開展TS青少年關于本人病情進入成年期的影響進展，促進獨立自我保健行為的咨詢服務。 轉換期是評價個體潛在的成年疾病風險和促進健康生活方式的適當時機。為有助于確保適當?shù)墓堑V物質自然增長，鼓勵TS女孩在青春期前每天攝入1000mg以上的鈣，在11歲以后每天攝入1200-1500mg。一般情況下需要口服補劑。關于健康的飲食、運動習慣和保持健康體重的咨詢是必要的。在轉換的后期階段，兒科內分泌專家應當與病人的新保健醫(yī)生密切合作，為過渡病人制訂成年保健計劃，促使其繼續(xù)接受成年健康和壽命最優(yōu)化所需要的監(jiān)督。心理和教育問題認知的和教育的表現(xiàn) 雖然微小環(huán)形X染色體病人智力延遲的風險增大，但大部分TS個體有正常的智力。由于小環(huán)失活，病人可能有嚴重的非TS典型特征的表型。TS個體選擇性受損的非語言技能的風險增加，作為整體來講，標準智力測驗中的行為表現(xiàn)得分低于口頭部分的得分。在學校中，這些損害表現(xiàn)在數(shù)學，視覺空間和實行功能的不足。在這三個范圍內都觀察到響應時間緩慢。特定神經心理學缺陷包括4個相互作用的機能領域：視-空組織缺陷（例如，難以定向）、社會認知的困難（例如不能識別細微的社交暗示）、解決問題的困難（例如數(shù)學）、和運動的缺陷。在青春期激素治療時某些缺陷可得到改善。在學齡女童報告，注意力不足紊亂者的發(fā)生率（即24%）高于預期。根據(jù)更廣泛的教育領域的研究，針對學習或注意力困難的教育學干涉可能具有額外的益處。作為整體來講，盡管有不同程度和不同方面的學習困難，但TS女孩和婦女語言能力突出，許多TS成年人具有大學教育水平。心理發(fā)育 總的說來，TS女孩的行為功能正常，但社會隔離、不成熟和焦慮的風險可能增加。 TS女孩有與其性別身份一致的女性模式，但TS青少年和成年婦女達到性別重要事件的時間比同等對照者晚，并不大可能結婚。這種性活動延遲是否反映了影響行為或青春期時間的某些遺傳的或激素的因素尚不清楚。最近的研究未能夠支持身高對性活動年齡和引發(fā)的影響，但身體異常的作用還不清楚。發(fā)育的過程可能受到GH和雌性激素治療的影響，因為這些激素潛在影響兒童本身的知覺。成年TS的心理功能 一般情況下，以GH治療的年輕成年人具有正常的身體和心理健康自我感知，但某些婦女自尊心下降，大部分體現(xiàn)在社會功能方面。成年身高似乎不影響成年生活質量。在國家衛(wèi)生研究所的自然史研究中，對100名TS成年自愿者的正規(guī)精神病學評價顯示，主要的精神病學診斷并未增長，但與疾病有關的抑郁和焦慮高于社區(qū)樣本，但與普通婦產科臨床樣本相似。據(jù)報告，TS婦女較正常月經期婦女有顯著高程度的膽怯和社交焦慮，自尊心下降，而與核型正常的卵巢功能早衰婦女相似，提示卵巢功能障礙和不育貢獻于社會心理功能障礙。在自由回答訪談報告的TS婦女中，卵巢功能早衰和生育能力喪失TS婦女的討論最為困難，支持了上述的觀點。建議 TS具有顯著的社會心理風險，包括認知的、社會的和行為的。應當提出醫(yī)學和心理學干涉計劃，以增加和支持個體的自尊心，保證個體仍然處于社會、教育和職業(yè)活動的主流之中。美國特納綜合癥學會以及其它地方和國家TS組織有指導病人的材料，其中有許多關于這些問題的討論。應當鼓勵盡早加入TS支持團體。 建議在入學前或在TS診斷時就進行心理-教育學評價，如果出現(xiàn)學習困難的現(xiàn)象，在小學期間可能需要進行重復評價。TS兒童也可能存在其它方面的疾病，就所有兒童來講，如果出現(xiàn)其它困難的證據(jù)（例如，朗讀困難或注意力不集中），應當進行評估與治療。因為任何兒童都可能有學習無能的情況，所以可能必須對教室進行調節(jié)與修正，例如，在看到TS女孩處理速度較慢時，應進行非定時的檢查。在許多情況下，讓兒童和他們的家庭去請教教育專家，幫助提出應對策略，例如建立相對出眾的語言能力信心來解決問題。在兒童期，父母應當警惕類似的問題，教給孩子處理困難的方法，例如社會隔離問題。 因為延遲的青春期發(fā)育可能涉及長期的社會心理學問題，所以建議在適當年齡誘發(fā)青春期，開始時應當進行與其年齡相適應的性特征和生殖問題的討論。有時，成年人難以和兒童討論TS的后果，特別是不育問題，但是以坦誠的和公開的方式談論這些問題是很重要的，因為保守秘密可能有無意識的負面后果，而在實際上卻擴大了女孩和年輕婦女的這些問題。要鼓勵與年齡相適合的社會交互作用。最后，在青春期開始要注意職業(yè)和就業(yè)計劃，以及向獨立生活過渡的準備。雖然許多TS婦女達到高等專業(yè)地位，但學習無能可能是走出家庭和事業(yè)發(fā)展的主要障礙。TS成年人的醫(yī)療處理醫(yī)學追蹤和雌性激素替代治療 成年TS婦女需要仔細的醫(yī)學追蹤。較早地醫(yī)學干涉可降低TS婦女的已增長的發(fā)病率和死亡率，改善生活質量。理想的是，在青春期后期進行為期2-3年的過渡過程，有成年內分泌醫(yī)生和有卵巢功能早衰經驗的婦產科醫(yī)生參加。在第三級保健中心成立包括內分泌學、心臟病學、聽力和耳鼻喉、不育/婦產學和心理學專家組成的多學科治療組，提出專家服務的議程，以協(xié)調醫(yī)學專業(yè)人員和特納綜合癥支援團體之間的合作關系。遺憾的是，很晚甚至在成年才診斷出TS仍然是一個問題。無論病人年齡如何，都要完成全面醫(yī)學檢查，評價先天性異常，包括對年輕病人所推薦的所有篩查試驗。 在轉到成年保健診所時，應對年輕TS婦女進行綜合性的醫(yī)學估價，不僅診斷與TS有關的特定問題，也要進行骨質疏松、高血壓、糖尿病和血脂異常的篩查。在成年期要追蹤所有在兒童期出現(xiàn)的醫(yī)學問題，特別是先天性心血管方面的疾病、甲狀腺和乳糜瀉疾病，以及聽力喪失（表3）。每年進行病史和一般身體檢查評估，包括血壓、聽診、甲狀腺大小和功能的臨床評價、乳房檢查和子宮頸涂片檢查。像在兒童期一樣，定期進行耳科檢查是重要的，因為約60%的TS成年人經歷感覺神經性聽力損失。聽力損失是一個逐漸的過程，但在35歲以后更迅速，導致較早的老年耳聾，因此常常需要助聽器。無癥狀的和以前聽力正常的病人至少每2-3年進行一次聽力篩查，對已經確定聽力損失的、或出現(xiàn)聽力損失新癥狀的病人更要經常進行聽力檢查。 TS病人的許多成年生活問題與肥胖混合在一起，部分是因為體適能低和久坐的生活方式。在預防糖尿病、骨質疏松和高血壓的計劃中必須包括有飲食和運動忠告的生活方式教育。TS婦女應確立BMI小于25 kg/m2、腰/髖比例小于0.80的目標，所提出的運動計劃要考慮到個體骨骼或心血管方面的問題，在對有身體限制問題的病人設計個體化運動計劃時，身體康復專家和教練的意見是很有價值的。實驗室檢查 應以1-2年的間隔對TE婦女進行實驗室檢查，檢查指標包括通常的篩查檢驗，例如血紅蛋白、白細胞計數(shù)、腎功能（肌酐和血尿素氮），特別是禁食血糖和血脂、肝功能、TSH以及總的和自由的T4。 與一般人群一樣，建議進行乳房檢查（自我檢查和乳房X線照相）。肝臟疾病 在TS婦女，肝臟酶類普遍升高，特別是γ-谷?；D移酶、丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶和堿性磷酸酶。但與慢性肝臟疾病的關系尚不清楚。雖然TS的病毒性肝炎的發(fā)生率并不高，如果有征兆也能夠當進行肝炎血清學檢查。通常情況下，肝臟酶升高不發(fā)展為明顯的肝臟疾病，但在活組織檢查中發(fā)現(xiàn)再生的結節(jié)增生和其它的結構上的異?；蚰懙啦∽儯旈T靜脈高壓時，應根據(jù)肝臟病學指南進行治療。雌性激素與對肝臟的不利作用無關，而是通常降低TS的肝臟酶水平，因此，在肝臟酶升高病人并非治療處理不當。如果肝臟酶升高持續(xù)6-12個月以上，應當進行超聲檢查，以排除肝脂肪變性。如果未出現(xiàn)脂肪變性而且肝臟酶仍然是升高的或增長，應當考慮在肝臟超聲指引下的活組織檢查和多普勒血流評估。在受累病人，可能有肝臟毒性的藥物，例如斯達?。╯tatins）和格列酮（glitazones）必須謹慎處方。腎功能 雖然約30%的TS病人發(fā)現(xiàn)有先天性腎臟結構異常，但腎臟功能通常是正常的，唯一多見的并發(fā)癥為與阻塞有關的泌尿系感染。因此，已知有腎臟收集系統(tǒng)異常的個體可能需要更經常地篩查尿路感染。骨代謝 老年TS病人的骨折增加，但以前這些病人可能未接受適當?shù)拇菩约に刂委?。使用雙能X線吸收法的大部分研究發(fā)現(xiàn)骨礦物質密度(BMD)下降，然而骨的大小較小可能導致雙能X吸收法低估BMD。當以大小調整后，接受適當雌性激素治療的婦女通常有正常的小梁骨（例如椎骨）BMD。但是，在TS病人可能存在固有的與雌性激素無關的皮質骨丟失。開始在成年診所就診時應當獲得基線BMD，根據(jù)初始的測定結果進行追蹤。如果BMD正常（以身體大小調整的），那么在40-50歲之前或病人計劃停止雌性激素治療前就不再需要額外的檢查。如果青年婦女的BMD低，就需要研究和處理可能的作用因素，例如雌性激素替代治療不順從、吸煙、過度飲酒、可能的乳糜瀉或維生素D缺乏。正確的雌性激素治療改善BMD，是保護骨骼的主要支持。適當?shù)拟}和維生素D攝入也是必要的，因為許多婦女有低水平的維生素D。為達到和維持BMD承重運動也很重要，應當予以鼓勵。 對于年輕TS婦女骨質減少的處理，建議不使用二磷酸鹽類或其它抗骨質疏松藥物，因為尚未證明TS病人皮質骨BMD下降導致骨折增加，而且也未證明二磷酸鹽有效地增強TS病人皮質骨BMD。此外，這些藥物與將來新療法相比可能不敏感，而且在要嘗試妊娠的婦女為治療不當。對于已經證實有骨質疏松的，特別是有骨折危險的，或已經為持續(xù)性低撞擊骨折的婦女需要通常的骨質疏松藥物治療。冠狀動脈疾病的風險因素 除了先天性心血管疾病的負擔以外，TS婦女動脈粥樣硬化的風險也增加了。50%的年輕成年病人受累高血壓，因此應密切監(jiān)測血壓，積極地治療高血壓。在TS，普遍心率增加和心臟自主神經支配的改變。在TS病人中，2型糖尿病也很普遍，口服葡萄糖耐受實驗說明50%以上的病人葡萄糖耐受下降或為糖尿病，通常與TS病人胰島素分泌缺陷有關。許多病人的胰島素敏感性可能是正常的，但在肥胖的或有2型糖尿病家族史的病人胰島素敏感性下降。通常，糖尿病相對較輕，對降體重或治療敏感。 與年齡和BMI相似的、核型正常的卵巢功能不良的婦女相比，TS婦女的低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯升高，而且脂類粒度大小下降，提示X染色體缺失本身除了影響卵巢功能早衰外，也與血脂異常有關。甲狀腺和乳糜瀉 如在兒科段落所指出，因為顯性疾病發(fā)展的風險增加，所以甲狀腺和乳糜瀉的篩查可能要持續(xù)全部成年期。卵巢激素的替代 建議TS婦女周期性接受雌性激素和孕酮。應處方足夠的雌性激素以防止雌性激素缺乏的癥狀和后遺癥。相當于每天2mg雌二醇的雌性激素劑量能夠滿足大部分成年婦女的需要，但個體需求可能不同，每天1-4mg。理想地是應用自然的雌二醇，而不是類似物，通過透皮吸收或透膜通道給藥，盡可能地模擬與年齡相適應的生理模式。但是，符合個體容忍性和喜好的給藥方式有很大的不同，最重要的問題是婦女實際接受卵巢激素替代，這是一個關鍵問題，因為在不應用雌性激素的TS年輕婦女，存在有臨床意義的自發(fā)性骨折骨質疏松的高風險。在接收雌性激素替代治療的其它婦女，當有異常陰道出血時應當考慮骨盆超聲波檢查和子宮內膜活組織檢查。在許多TS婦女，雄性激素濃度下降，在某些情況下雄性激素替代治療是有價值的，這是一個需要額外進行研究的領域。雌性激素治療持續(xù)時間應當個體化，在正常絕經年齡時可重新調整劑量或停止。生育力與計劃生育問題 雖然少數(shù)TS病人達到了自然妊娠，但大部分是不育的?，F(xiàn)在已有各種達到妊娠的輔助生殖方法。最近的研究表明，TS婦女可以和其它類型的不育婦女一樣容易地懷孕，妊娠至足月，而未增加流產率。但是，母親并發(fā)癥發(fā)生率增加，首先是由于身體的矮小，許多TS婦女需要剖腹產，第二是TS妊娠中普遍的高血壓和糖尿病，最嚴重的是妊娠期間主動脈擴張和夾層風險增加。Karnis et al.也發(fā)現(xiàn)，在美國生育治療前僅約50%婦女有心臟診斷檢查。在預期自然或輔助妊娠前，TS個體需要全面的身體檢查，特別要注意心血管系統(tǒng)，在嘗試妊娠前需要做超聲心動圖、ECG、MRI檢查。要勸告有心血管問題的婦女（BAV、主動脈擴張或縮窄史）不應嘗試妊娠。此外，也要監(jiān)測甲狀腺狀態(tài)和葡萄糖耐受性。要有多學科組追蹤所有妊娠者，多學科組由高風險妊娠?？漆t(yī)生、內分泌學醫(yī)生、心臟病學醫(yī)生組成，一般地應當具備第三級保健設施。有卵巢功能的婦女 有自然月經周期并正常排卵的TS婦女應當接受關于妊娠時間的咨詢服務：由于卵巢功能早衰的風險，無適當理由和不存在卵母細胞或胚胎超低溫保存的可能性、不存在流產和后代染色體異常風險、以及存在出生前遺傳學檢查的可能性時不應延遲妊娠。無卵巢功能的婦女 在無卵巢功能的TS病人，可以應用卵母細胞或胚胎捐贈的方法達到妊娠。對于子宮的適當準備要給以特別的注意，要求在卵母細胞或胚胎移植前1-2年進行適當?shù)募に靥娲委?，以增加子宮的大小，改善血流。必須完成適當?shù)淖訉m準備（4，6，8mg的17β-雌二醇和促孕激素），子宮內膜的厚度最好在7mm。在一次只能移植一個胚胎，以防止多胎妊娠的額外風險，因此必須有胚胎超低溫保存計劃。在適宜的條件下陰道順產是可接受的選擇，但因骨盆狹窄常常采用剖腹產。領養(yǎng)是許多TS婦女的另一種選擇，在某些國家可選擇代孕母親。卵巢組織和未成熟卵母細胞的超低溫保存 最近幾年所出現(xiàn)的新資料表明，僅有很少自然青春期征兆的青少年可能仍然有帶卵泡的卵巢。最近，關于超低溫保存卵巢組織和未成熟卵母細胞可能性在深入的研究之中，在兒童期卵巢衰退前獲得卵巢組織和未成熟卵母細胞，研究結果似乎很有希望。雖然在目前僅是一種研究的手段，但這種技術可能為病人使用自己的卵母細胞妊娠提供了可能性。本文系秦建平醫(yī)生授權好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

108.特納綜合征患者存在哪些腦發(fā)育的異常？臨床上發(fā)現(xiàn)很多特納綜合征患兒表現(xiàn)為神經精神發(fā)育延遲和認知功能損傷，經常會聽到家長說孩子數(shù)學或者物理學的不好。有研究表明，特納綜合征患者存在腦結構發(fā)育的異常。這種異常既有管理思維的細胞如：腦灰質、白質等的異常，也有掌管細胞和細胞間連接的胼胝體和神經元突觸等的異常。特納綜合征患者出現(xiàn)智力和認知的降低還是和遺傳密切相關。在X染色體上有一些基因位點主管大腦發(fā)育。Brown等研究單體特納綜合征患者頂枕葉灰質體積萎縮。此外Marzeli等研究特納患兒還存在中央后回灰質體積萎縮。由于這些結構都與視覺空間、計算能力、邏輯思維和運動感覺功能密切相關，因此上述異?？赡苁腔純撼霈F(xiàn)運動感覺功能、定向感覺、空間成形、計算能力、邏輯思維、注意力集中障礙的原因。特納綜合征患者不僅存在腦結構發(fā)育的異常，自如的運用知識能力也有欠缺。比如有的特納綜合征患者，雖然自己能感覺到危險和恐懼，但不能正確理解他人的恐懼表情。109.特納綜合征患者存在哪些認知行為學的障礙？人類大腦發(fā)育的進程中，腦白質的成熟是非常重要的組成部分。國內有學者研究發(fā)現(xiàn)特納患者存在左側中央溝附近、左側頂下小葉區(qū)域腦白質體積萎縮。O’Sullivan等研究也發(fā)現(xiàn)，白質結構的完整性不僅影響患者的整體認知功能，也影響執(zhí)行功能。因此我們推測特納患者白質部分區(qū)域體積的萎縮是其認知功能和執(zhí)行力障礙的重要神經機制之一，進一步的研究尚在進行中。雖然特納患者存在上述非語言性認知功能障礙，但是國內學者研究同時發(fā)現(xiàn)特納患者存在大部分語言區(qū)的灰質體積增大，因此患兒無語言功能障礙：比如音韻處理、單詞聽力等。此外Brown等研究發(fā)現(xiàn)小腦灰質體積增加是特納患者主要的腦結構變化。小腦含有50%以上的神經元是學習的關鍵組織，這些區(qū)域灰質體積的增加，使患兒可能更多地利用語言區(qū)的神經通路來彌補其它認知功能障礙。特納綜合征患者還有社會交往和行為學的異常。雖然她們能正常說話并表達她們的意愿，但是她們在注意力、社交技巧、日常行為、交往能力等方面較正常人差，仍不能很好的和別人交流。一句話，特納綜合征患者智商和情商都偏低。110.生長激素對特納綜合征患者神經認知有何影響？動物研究的結果顯示生長激素的產物：胰島素樣生長因子（IGF-1）在大腦發(fā)育過程中發(fā)揮了重要的作用,包括在神經元損傷后的神經保護、神經再生、髓鞘化、突觸形成和樹突分支形成等過程中的促進作用；侏儒小鼠局部腦組織來源的生長激素和IGF-1在保證神經元功能的正常發(fā)育以及改善由衰老引發(fā)的認知障礙的過程中都發(fā)揮著作用。111.雌性激素對特納綜合征患者神經認知有何影響？首先以絕經期婦女為例：婦女絕經時雌激素水平顯著下降，同時發(fā)現(xiàn)神經遞質的合成、分泌及其受體功能受損，并存在神經元細胞突觸的數(shù)量和連接減少，直接影響神經元的功能和生長。女性絕經以后卒中、認知與記憶力受損的發(fā)病率顯著增加?？梢酝茢啵丶{綜合征患者終身處于低雌激素甚至無雌激素分泌的狀態(tài)，這種持續(xù)的低雌激素狀態(tài)可能通過神經-內分泌途徑影響特納綜合征患者的神經認知功能。有關雌激素對特納綜合征患者神經認知的報道也逐漸展開。國外學者應用12.5-50 ng/kg.d雌二醇替代治療10-12歲的特納綜合征患者，發(fā)現(xiàn)該組兒童非語言的反應能力較安慰劑組快，替代治療后特納綜合征患者的工作記憶能力得到改善。有數(shù)據(jù)表明，GH聯(lián)合兒童期超低劑量雌激素治療可以改善生長以及特納患兒的認知功能，但是雌激素替代的最佳年齡、劑量、替代的持續(xù)時間還需要進一步的研究。112.特納綜合征患者神經認知異常該如何治療呢？特納綜合征患者伴有大腦發(fā)育和神經認知的異常，而基因遺傳、生長激素、雌激素等因素對特納綜合征患者大腦發(fā)育和神經認知功能有重要影響。目前對于神經認知功能障礙的診療體系尚不完善。有學者提出的生長激素聯(lián)合兒童期小劑量雌激素的治療為我們提供了新思路，但是其臨床應用有待進一步研究觀察。當患兒正處于學習期時，進行一定的認知功能障礙的康復訓練也是大有裨益的。本文文獻參考：Brown WE, Kesler SR, Eliez S, et al. Brain development in Turner syndrome: a magnetic resonance imaging study.Psychiatry Res,2002,116:187-196.本文系潘慧醫(yī)生授權好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

特納（Turner）綜合癥又稱女性先天性性腺發(fā)育不全或先天性卵巢發(fā)育不全綜合征，在新生女嬰中的發(fā)病率為1/2500，在自發(fā)流產胚胎中特納綜合征發(fā)生率高達7.5%，在原發(fā)閉經患者中占1/3。將近99%的特納胚胎在孕早期流產，在妊娠12-40周，宮內死亡率約為65%。特納綜合征是由于性染色體數(shù)目或結構異常引起，典型的核型為45X，約占55%，其余導致特納綜合征的核型包括45X/46XX、45X/46XX/47XXX、45X/46XY、一條結構異常的X染色體及其嵌合體等?！驹\斷標準】（1）臨床表現(xiàn)：特納綜合征的臨床表現(xiàn)因核型不同而呈現(xiàn)多樣性。身材矮小和性腺發(fā)育不全是大多數(shù)患者的主要表現(xiàn)，患者成年后平均身高3675px，兒童期使用生長激素者可增加身高。智力一般正常，但常低于其同胞。患者常有蹼頸、上瞼下垂、低發(fā)際等，陰毛稀少，無腋毛，外生殖器呈幼稚型。約15%-50%的患者合并心血管畸形，以主動脈縮窄和室間隔缺損最常見。約1/3患者合并馬蹄腎或腎臟發(fā)育不全。（2）超聲檢查：子宮和卵巢大小明顯落后于同齡人。超聲心動圖和腎臟超聲可協(xié)助診斷患者是否合并心血管及腎臟畸形。（3）實驗室檢查：患者血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）明顯升高，而雌二醇（E2）水平降低。外周血染色體檢查可明確各種核型。【對妊娠的影響】大多數(shù)特納綜合征婦女不孕，癥狀較輕的嵌合型患者能夠受孕，但流產、死胎、胎兒異常核型發(fā)生率高。【孕前優(yōu)生建議】（1）患者，已經生育一患兒的夫婦，建議轉至設立遺傳咨詢門診的醫(yī)療機構就診。（2）生育（或流產）過一胎45X、夫婦核型正常者，再發(fā)風險很低。女方為45X者很少自然受孕，若自然受孕，后代21三體和45X風險高。攜帶X染色體結構重排的女性，下一代再發(fā)風險高。（3）孕前進行核型分析。高危婦女妊娠時，應通過絨毛取樣或羊膜腔穿刺進行產前診斷。對自然受孕困難，期望通過輔助生殖技術妊娠的患者，應向其提供胚胎植入前診斷（PGD）。（4）核型中有46XY的個體，其殘留性腺有發(fā)生性母細胞瘤的風險，應做預防性切除。本文系張月萍醫(yī)生授權好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載

特納綜合征患者真的不能生育嗎？（于萍，潘慧）“我的孩子以后是不是真的不能生育了？”這是特納綜合征孩子的家長們在門診最常問的問題之一。這是因為特納綜合征患者除了身高長不高之外，另一大特征就是第二性征發(fā)育障礙甚至不孕。但另一方面，筆者也見到過這樣的案例：一位家長帶著她的女兒前來看病，孩子最終診斷為特納綜合征。而在對母親進行染色體分析時，卻驚訝的發(fā)現(xiàn)這位母親也是特納綜合征！特納綜合征是一種由于X染色體缺失或結構異常所致的染色體異常性疾病。正常女性有2條X染色體，但Turner綜合征患者其中的1條X染色體出了問題。一類是臨床中最常見的X染色體缺失（即核型45，X，約占50%），這些患者體內的細胞僅含有一條X染色體。還有一類患者屬于嵌合型，意思是人體內有一部分細胞是X染色體缺失，而另一部分細胞染色體是正常的。另外還有一部分患者的X染色體數(shù)目正常，但結構發(fā)生了改變。根據(jù)染色體病變的程度不同，患者發(fā)生第二性征不發(fā)育及不孕的表現(xiàn)也是輕重不一的。據(jù)統(tǒng)計約20-30%患者可以和正常同齡人一樣青春發(fā)育，2%可月經來潮，1.8-7.6%的可以自然生育，但其中僅有30-40%的人可以生出健康的寶寶。雖然有些特納綜合征的患者能夠自然生育，但畢竟那只是一小部分，大部分患者是不能自然生育的。那么，是不是這些患者就不能完成做媽媽的夢想呢？正常的卵巢會有很多未成熟的卵子在女性的一生中逐漸丟失，當所有的卵子都丟失的時候就進入了絕經期。而特納綜合征的患者這種卵子丟失的過程要比正常人快，大多數(shù)患者在出生的最初幾年大部分的卵子已經消耗殆盡。但至少也說明特納綜合征患者的卵巢并不是完全沒有功能，這就為接下來的輔助生殖技術提供了理論依據(jù)。隨著輔助生殖技術的迅速發(fā)展，目前特納綜合征的女性除了領養(yǎng)孩子，還可以通過輔助生殖來真正擁有自己的寶寶。所謂輔助生殖，簡而言之就是將卵子與精子在體外結合形成受精卵，再將受精卵移植入患者的子宮內，但這要基于特納患者在接受雌激素治療使子宮發(fā)育的前提下。根據(jù)卵子的來源不同，可以分為異源性和同源性。異源性是利用其他女性的卵子與精子結合，再植入患者自己的子宮內。捐獻卵子的人可以是與患者有血緣關系的人，也可以是沒有。這一技術首次應用于1984年，此后贈卵成為不孕癥新的治療手段，相繼在芬蘭、丹麥、瑞典等國家開展，但在澳大利亞、德國、挪威仍禁止贈卵行為。我國于2003年對贈卵進行了相關規(guī)定（見附文）。同源性輔助生殖，顧名思義是用患者自己的卵子進行受精。具體方法是趁卵巢衰竭之前將成熟的卵子或包含有未成熟卵泡的卵巢低溫儲藏起來，以備未來受孕之用。因為只有卵巢組織發(fā)育后才能獲得成熟的卵子，所以卵子的低溫儲藏只能在青春期后進行。而卵巢組織的低溫儲藏則可以在更小的女孩中進行?？吹揭陨系慕榻B，患者和家長朋友們是不是對輔助生殖都充滿希望呢？但美中不足的是輔助生殖并不是打包票的！患者在接受卵母細胞捐獻后有45 %到60%的人能夠成功懷孕，有40-60%的人會因為子宮的問題而發(fā)生自然流產。在孕期和圍產期孕婦發(fā)生并發(fā)癥的風險也較正常孕婦高，尤其是孕期高血壓和先兆子癇的發(fā)生率在36-63%。此外還有早產兒、宮內生長受限、胎兒異常的風險。另外，醫(yī)生并不是對所有特納綜合征的女性都建議嘗試生育。因25 %– 50%的患者會出現(xiàn)先天性心血管畸形，故孕期可能會出現(xiàn)致命性的并發(fā)癥。2003年Karnis等人就報道過特納綜合征患者在孕期死于動脈夾層的發(fā)生率可能有2%或者更高。因此提出患心臟及大血管畸形的特納綜合征女性是禁忌妊娠的，但二葉式主動脈瓣畸形可以除外。鑒于患者孕期并發(fā)癥的發(fā)生率較高，且合并心血管疾病時有致命風險，建議在準備懷孕前要進行詳細的身體檢查，尤其是心血管系統(tǒng)的評估。在懷孕期間還要進行嚴密的隨訪、監(jiān)測。附：我國衛(wèi)生部相關規(guī)定，接受卵母細胞贈送的適應癥為：1、喪失產生卵母細胞的能力；2、女方是嚴重的遺傳性疾病攜帶者或患者；3、具有明顯影響卵母細胞數(shù)量和質量的因素。贈卵者適應癥為：1、僅限于接受人類輔助生殖治療周期中取卵的婦女；2、為保證增卵者的切身利益，應當在其每周期取成熟卵母細胞20個以上，并保留15個以上的基礎上進行贈卵；3、應當在贈卵者對所贈卵母細胞的用途、自身權利和義務完全知情同意的基礎上進行；4、對贈卵者應參照供精者篩選的程序和標準進行相關的健康檢查及管理；5、對實施贈卵技術獲得的胚胎必須進行冷凍，對贈卵者應在半年后進行艾滋病抗體和其他相關疾病的檢查，獲得確定安全的結果后方可解凍相關胚胎；6、對接受贈卵的患者要依據(jù)情況和就診時間進行排隊；7、嚴禁任何形式的商業(yè)化贈卵和供卵行為。

特納綜合征（Turner綜合征）是由于X染色體畸變所致的一種常見遺傳性疾病，又稱為先天性卵巢發(fā)育不全。 患者均為女性，由于其卵巢先天性發(fā)育不全、卵巢功能低下及雌激素分泌不足，在發(fā)育過程中可表現(xiàn)出青春期第二性征不發(fā)育、原發(fā)性閉經、身材矮小、軀體畸形等表現(xiàn)。大部分患者都會首先選擇就診于內分泌科。然而，大約有60-90%的患者會合并有耳鼻咽喉方面的疾病，而這些疾病則往往容易被忽略。1.Turner綜合征與耳鼻喉科疾病到底有什么關系？由于Turner綜合征染色體的缺失，導致患者在胚胎期存在各種各樣的發(fā)育障礙，其在耳鼻咽喉方面的表現(xiàn)主要有：復發(fā)性中耳炎、聽力下降、前庭功能障礙、內耳發(fā)育畸形、耳廓發(fā)育畸形以及高腭穹、小下頜、頸蹼等頭面部發(fā)育畸形。其中，最顯而易見的為耳廓及頭面部的發(fā)育畸形，最容易被忽視、后果最嚴重的癥狀為耳聾。2.Turner綜合征合并的耳聾可以有什么表現(xiàn)？首先，概括來說，這些聽力下降可以分為三種類型：傳導性、感音神經性和混合性聽力下降。兒童時期，由于顱底結構發(fā)育不完善導致中耳炎反復發(fā)作可引起傳導性的聽力下降，影響患兒在課堂的聽講以及造成一定人際交往的障礙。雖然大部分兒童傳導性聽力下降的癥狀可以隨年齡的增長和發(fā)育的完善而逐漸好轉，但是聽力不好對患兒產生的言語發(fā)育及學習能力的影響卻可能已經無法彌補。并且如果任其發(fā)展，可能會造成聽力下降的進一步加重，甚至最后形成粘連性中耳炎——分泌性中耳炎最嚴重的后遺癥。對于成年人來說，聽力下降多表現(xiàn)為感音神經性的聽力下降，它多發(fā)生的悄無聲息，在你意識到它的存在時，可能已經對你的生活產生影響了。目前神經性聽力下降的發(fā)生原因諸多，尚不明確，但是可以確定的是，它在Turner患者中的發(fā)生率不容小覷。有學者統(tǒng)計，在40歲時，大約僅有40%的患者擁有正常40歲女性的聽力水平。3.我們應該如何及時發(fā)現(xiàn)這些疾病呢？正如前文所說，如果放任耳聾癥狀的發(fā)展，那么將產生不可逆轉的后果。我們應該如何做呢？早在2007年，《Turner 綜合征研究小組的指導方針》即已指出，聽力檢查應作為各年齡段兒童都要進行的篩查項目。因此，我們建議常規(guī)進行耳鼻喉科疾病篩查，以實現(xiàn)早期診斷及干預。為了實現(xiàn)這些耳鼻咽喉科疾病的診斷，我們需要進行聽力學、內耳功能以及影像學檢查，以明確是否合并有相關癥狀，包括：純音測聽、聲導抗、前庭功能檢查、畸變耳聲發(fā)射檢查（DPOAE）、顳骨CT檢查及電子喉鏡檢查等，特殊情況可能需要進行MRI檢查。4.如果發(fā)現(xiàn)這些疾病，需要進行哪些治療？總體上來說，由于Turner綜合征的特殊性，所有患者無論是否確診合并有耳鼻喉的疾病，均需進行長期隨診。建議每半年到一年進行一次聽力檢查，觀察聽力的變化情況。對于明確患有中耳炎患者，根據(jù)病情不同，需接受不同的治療，如：鼓膜穿刺引流、鼓膜置管甚至進行中耳乳突手術等；對于非中耳炎導致的傳導性聽力下降，需行鼓室探查術以明確進一步治療方案；對于神經性聽力下降的患者可尋求早期聽力保護指導，對于聽力嚴重下降的患者可以驗配助聽器甚至行人工耳蝸植入術?？傊?，我們不能忽視Turner綜合征合并的耳鼻咽喉科疾病，越早的診斷與干預越有利于減緩這些合并癥的發(fā)生發(fā)展，將不良后果降到最少。

于萍 潘慧 “我的孩子以后是不是真的不能生育了？”這是特納綜合征孩子的家長們在門診最常問的問題之一。這是因為特納綜合征患者除了身高長不高之外，另一大特征就是第二性征發(fā)育障礙甚至不孕。但另一方面，筆者也見到過這樣的案例：一位家長帶著她的女兒前來看病，孩子最終診斷為特納綜合征。而在對母親進行染色體分析時，卻驚訝的發(fā)現(xiàn)這位母親也是特納綜合征！ 特納綜合征是一種由于X染色體缺失或結構異常所致的染色體異常性疾病。正常女性有2條X染色體，但Turner綜合征患者其中的1條X染色體出了問題。一類是臨床中最常見的X染色體缺失（即核型45，X，約占50%），這些患者體內的細胞僅含有一條X染色體。還有一類患者屬于嵌合型，意思是人體內有一部分細胞是X染色體缺失，而另一部分細胞染色體是正常的。另外還有一部分患者的X染色體數(shù)目正常，但結構發(fā)生了改變。根據(jù)染色體病變的程度不同，患者發(fā)生第二性征不發(fā)育及不孕的表現(xiàn)也是輕重不一的。據(jù)統(tǒng)計約20-30%患者可以和正常同齡人一樣青春發(fā)育，2%可月經來潮，1.8-7.6%的可以自然生育，但其中僅有30-40%的人可以生出健康的寶寶。 雖然有些特納綜合征的患者能夠自然生育，但畢竟那只是一小部分，大部分患者是不能自然生育的。那么，是不是這些患者就不能完成做媽媽的夢想呢？ 正常的卵巢會有很多未成熟的卵子在女性的一生中逐漸丟失，當所有的卵子都丟失的時候就進入了絕經期。而特納綜合征的患者這種卵子丟失的過程要比正常人快，大多數(shù)患者在出生的最初幾年大部分的卵子已經消耗殆盡。但至少也說明特納綜合征患者的卵巢并不是完全沒有功能，這就為接下來的輔助生殖技術提供了理論依據(jù)。 隨著輔助生殖技術的迅速發(fā)展，目前特納綜合征的女性除了領養(yǎng)孩子，還可以通過輔助生殖來真正擁有自己的寶寶。所謂輔助生殖，簡而言之就是將卵子與精子在體外結合形成受精卵，再將受精卵移植入患者的子宮內，但這要基于特納患者在接受雌激素治療使子宮發(fā)育的前提下。根據(jù)卵子的來源不同，可以分為異源性和同源性。異源性是利用其他女性的卵子與精子結合，再植入患者自己的子宮內。捐獻卵子的人可以是與患者有血緣關系的人，也可以是沒有。這一技術首次應用于1984年，此后贈卵成為不孕癥新的治療手段，相繼在芬蘭、丹麥、瑞典等國家開展，但在澳大利亞、德國、挪威仍禁止贈卵行為。我國于2003年對贈卵進行了相關規(guī)定（見附文）。同源性輔助生殖，顧名思義是用患者自己的卵子進行受精。具體方法是趁卵巢衰竭之前將成熟的卵子或包含有未成熟卵泡的卵巢低溫儲藏起來，以備未來受孕之用。因為只有卵巢組織發(fā)育后才能獲得成熟的卵子，所以卵子的低溫儲藏只能在青春期后進行。而卵巢組織的低溫儲藏則可以在更小的女孩中進行。 看到以上的介紹，患者和家長朋友們是不是對輔助生殖都充滿希望呢？但美中不足的是輔助生殖并不是打包票的！患者在接受卵母細胞捐獻后有45 %到60%的人能夠成功懷孕，有40-60%的人會因為子宮的問題而發(fā)生自然流產。在孕期和圍產期孕婦發(fā)生并發(fā)癥的風險也較正常孕婦高，尤其是孕期高血壓和先兆子癇的發(fā)生率在36-63%。此外還有早產兒、宮內生長受限、胎兒異常的風險。另外，醫(yī)生并不是對所有特納綜合征的女性都建議嘗試生育。因25 %– 50%的患者會出現(xiàn)先天性心血管畸形，故孕期可能會出現(xiàn)致命性的并發(fā)癥。2003年Karnis等人就報道過特納綜合征患者在孕期死于動脈夾層的發(fā)生率可能有2%或者更高。因此提出患心臟及大血管畸形的特納綜合征女性是禁忌妊娠的，但二葉式主動脈瓣畸形可以除外。 鑒于患者孕期并發(fā)癥的發(fā)生率較高，且合并心血管疾病時有致命風險，建議在準備懷孕前要進行詳細的身體檢查，尤其是心血管系統(tǒng)的評估。在懷孕期間還要進行嚴密的隨訪、監(jiān)測。 附：我國衛(wèi)生部相關規(guī)定，接受卵母細胞贈送的適應癥為：1、喪失產生卵母細胞的能力；2、女方是嚴重的遺傳性疾病攜帶者或患者；3、具有明顯影響卵母細胞數(shù)量和質量的因素。贈卵者適應癥為：1、僅限于接受人類輔助生殖治療周期中取卵的婦女；2、為保證增卵者的切身利益，應當在其每周期取成熟卵母細胞20個以上，并保留15個以上的基礎上進行贈卵；3、應當在贈卵者對所贈卵母細胞的用途、自身權利和義務完全知情同意的基礎上進行；4、對贈卵者應參照供精者篩選的程序和標準進行相關的健康檢查及管理；5、對實施贈卵技術獲得的胚胎必須進行冷凍，對贈卵者應在半年后進行艾滋病抗體和其他相關疾病的檢查，獲得確定安全的結果后方可解凍相關胚胎；6、對接受贈卵的患者要依據(jù)情況和就診時間進行排隊；7、嚴禁任何形式的商業(yè)化贈卵和供卵行為。

患有此病的女孩在出生時即表現(xiàn)為身高、體重的落后，手、足背明顯浮腫，頸側皮膚松弛。出生后身高增長緩慢，比起同齡的孩子個子明顯矮了許多，長大后身高在139－147厘米之間?；疾∨⒊Ｓ幸韵碌谋憩F(xiàn)：皮膚體毛多，皮膚有較多的黑色素痣；后發(fā)際低，脖子粗而短，50％有頸蹼即脖子兩側長有兩塊皮瓣；盾形胸，乳頭間的距離增寬；肘外翻和指（趾）甲異常凹陷等，其他還有如眼距寬、上瞼下垂、內眥贅皮、牛奶咖啡斑、腭弓高、第4掌骨短、指甲發(fā)育不良、乳房不發(fā)育、智力正?；蜉p度異常等。約35％患兒伴有心臟畸形，以及腎臟畸形（如馬蹄腎、異位腎、腎積水等）?；即瞬〉呐⒊３Ｔ?4~15歲還沒開始向大姑娘方向發(fā)育，外生殖器呈幼女型，性腺不發(fā)育。但部分患兒智能是正常的。

患兒，女，11歲6月，于2007年2月26日在我院門診就診。一、接診時家長主訴：自幼身材矮小。二、病史詢問對于主訴身材矮小的患兒首先應當確定其是否為真正的矮小。如果患兒的身高低于同年齡同性別兒童身高的第3百分位線，則需要對其生長激素和甲狀腺功能等進行檢查。而對于女性患兒，還需要進行染色體檢查，除外染色體異常所致矮小。（一）進一步詢問內容及目的：1.詢問家長有無患兒近年的生長記錄，以便于確定患兒的生長速度。如果家長不能提供上述記錄可以問家長患兒買一身衣服是穿一年就小了，還是可以穿兩年都沒有問題。正常兒童生長發(fā)育過程中，一身衣服很少可以穿兩年。2.詢問患兒智力發(fā)育情況。如果是生長激素缺乏所致身材矮小，患兒的智力發(fā)育是正常的。如果是甲狀腺功能低減或先天卵巢發(fā)育不全綜合征（Turner綜合征，TS），患兒可以有不同程度的智力落后。3.如果是較大年齡的女性患兒，應注意其有無第二性征青春期發(fā)育。4.患兒出生時情況，是否為早產或低出生體重兒。5. 詢問患兒有無嚴重心臟、肝臟和腎臟等重要臟器的患病史和功能異常。6.患兒父母身高，協(xié)助診斷是否為家族性身矮。家族中是否有類似患兒。7. 母孕期有無異常，如孕早期患病史，先兆流產史，放射等毒物接觸史。（二）詢問結果（病史）：患兒為足月順產，出生體重未稱，但外觀同正常兒。1歲以后，發(fā)現(xiàn)患兒行走晚于同齡兒，1歲半才會走路。智力發(fā)育接近同齡兒，可以適應正常學習。沒有患兒近年的生長速度記錄，但是患兒一身衣服通?？梢源﹥赡辍Ｄ壳吧袩o青春期發(fā)育征象。本患兒為第一胎第一產，足月順產，母孕期順利，無患病史。其妹，5歲，現(xiàn)身高110cm。無嚴重心肺肝腎疾病病史。患兒父母身高均正常。詢問結果（病史）分析： ①患兒生長發(fā)育落后，身高低于同年齡同性別身高第三百分位線，說明患兒身材矮小診斷成立；②目前沒有青春期發(fā)育征象，說明其沒有青春期發(fā)育，對于處于青春發(fā)青春發(fā)育期身矮的女孩，應注意其是否為先天卵巢發(fā)育不全綜合征；③沒有嚴重疾病患病史，除外嚴重疾病所致生長發(fā)育落后；④患兒妹妹生長發(fā)育正常； ⑤患兒父母身高均正常，可以除外家族性身矮。⑥患兒足月出生，出生時情況大致正常，可以除外早產兒或低出生體重所致身材矮小。 三、體格檢查（一）初步體格檢查內容及目的：準確測量身高，協(xié)助評價患兒是否屬于身材矮?。簧舷虏苛?，以確定患兒是否身材勻稱；有無特殊面容和體征，青春期發(fā)育情況，協(xié)助診斷TS或甲狀腺功能低減等。（二）體格檢查結果：身高128.5cm，坐高70cm，指間距126cm，體重36.5kg。身高低于同年齡同性別身高第三百分位線，神志清，精神反應可，身矮偏胖體型，沒有明顯粘液水腫面容，頭發(fā)際低，耳位大致正常，頸蹼（＋），胸廓外形呈桶狀，乳距增寬，心音有力，無雜音，腹部肝脾未觸及腫大，肘外翻（＋），神經系統(tǒng)檢查未見異常。雙側乳房TannerⅠ期，外生殖器陰毛TannerⅠ期。四、門診及外院檢查結果：骨齡：11歲。子宮、卵巢超聲示：子宮較同齡兒小，雙側卵巢內呈條索狀。生長激素運動試驗：前2.2ng/mL，后7.6ng/mL胰島素樣生長因子－1 367.1ng/mL，胰島素樣生長因子結合蛋白－3 3998ng/mL性四項：促濾泡成熟激素 59.2mIU/mL，促黃體生成激素18.3mIU/mL，雌二醇19.6pg/mL，睪酮27.6ng/dL。甲功五項：T3 199ng/dL，T4 9.4ug/dL，TSH 1.8uIU/mL，F(xiàn)T3 6.7pmol/L，F(xiàn)T4 21.7pmol/L。體格及目前檢查結果分析：①患兒身高低于同年齡同性別正常兒童身高的3百分位線，身材矮小診斷成立；②生長激素運動試驗峰值<10ng/mL，可能存在生長激素部分缺乏；但是運動試驗只是過篩試驗，且患兒骨齡正常，是否診斷為生長激素缺乏，有待于藥物刺激的生長激素刺激試驗；③體格檢查可見頭發(fā)際低，頸蹼，胸廓外形呈桶狀，乳距增寬，肘外翻等體征，沒有第二性征發(fā)育征象，提示是否為TS；④盆腔B超提示子宮發(fā)育落后，卵巢發(fā)育不良，應該考慮是否存在TS；⑤沒有明顯的粘液水腫面容，甲狀腺功能正常，可以除外甲狀腺功能低減所致身材矮?。虎扌约に貦z查：促性腺激素明顯升高，而外周激素均無明顯升高。 五、初步診斷：身材矮小原因待查：①先天性卵巢發(fā)育不全綜合征（TS）；②生長激素缺乏？六、進一步實驗室（一）進一步檢查內容與目的1．染色體檢查，以確定是否為染色體異常所致身材矮小。2．住院做藥物刺激的生長激素刺激試驗。3．頭顱MRI檢查，以除外中樞神經系統(tǒng)病變所致身材矮小。（二）檢查結果：1．染色體核型：45，X/46，X，r（X）；2．頭部MRI檢查未見異常；3．因家長拒絕住院檢查，故暫時未做生長激素刺激試驗。實驗室檢查結果分析：染色體核型異常。染色體核型為嵌合型，45，X與46，X,，r(X)，嵌合。根據(jù)檢查結果，進一步明確或除外的疾?。孩偃旧w核型異常，可以診斷為先天性卵巢發(fā)育不全綜合征；②患兒生長激素運動刺激試驗峰值沒有達到10ng/mL，但是患兒骨齡與時間年齡相符合，不支持診斷生長激素缺乏所致身材矮小，故需要進一步做確診的刺激試驗協(xié)助診斷，除外生長激素缺乏癥。七、下一步檢查內容與目的：TS患兒可以合并先天性心臟病、腎臟先天發(fā)育畸形，以及其他異常包括代謝、免疫、消化、神經精神等系統(tǒng)異常，如肥胖、特發(fā)性高血壓、糖耐量異常甲狀腺病、骨質疏松、中耳炎、傳導性耳聾、結腸炎等。本患兒體形偏胖，可能與TS有關。為確定患兒是否有合并癥的存在，需要做糖耐量檢測除外糖耐量異常，拍骨骼X線片，以除外有無骨質疏松，對患兒的聽力等五官科情況進行檢查，除外耳聾等情況。如果家長同意，需要住院做生長激素刺激試驗，除外生長激素缺乏癥。八、診斷：先天卵巢發(fā)育不全綜合征根據(jù)本患兒的臨床體征和染色體的檢查結果，TS診斷成立。九、治療 TS的治療目的是改善患兒成年期最終身高，矯正軀體畸形，誘導和維持第二性征，以及模擬人工周期。促進生長使用大劑量的生長激素治療。目前的推薦劑量為0.15U/(kg.d)。雌激素替代治療待患兒年齡達到13歲，骨齡超過11歲可以開始雌激素替代治療。本患兒診斷明確后，加用生長激素5U/天，每晚睡前皮下注射。用藥半年后身高增長4.5cm。尚未開始雌激素替代治療。十、有關Turner綜合征TS又稱為先天性卵巢發(fā)育不全綜合征，是由于全部或部分體細胞中一條X染色體完全或部分缺失所致。TS最典型的臨川表現(xiàn)為身材矮小，缺乏第二性征發(fā)育，特殊的軀體特征，有時伴有不同程度的智力低下。（一）臨床表現(xiàn)1．身材矮小，部分病人伴不同程度的智力低下。嵌和型患兒的生長落后程度表現(xiàn)不一。2. 女性表型，性腺發(fā)育不全。通常表現(xiàn)為至外陰呈幼稚型；青春期發(fā)育年齡無第二性癥發(fā)育的表現(xiàn)，乳房不發(fā)育，無陰毛和腋毛，原發(fā)性無月經初潮。3. 本病有特征性的軀體畸形，常見頸蹼，盾狀胸，乳距增寬，乳頭發(fā)育不良，肘外翻；第四、五掌骨和／或跖骨短而彎曲，上頜和腭弓窄，下頜小，內眥贅皮，低耳位，后發(fā)際低等。4. 可合并內分泌代謝、免疫、消化和神經等系統(tǒng)癥狀和體征，如糖尿病，甲狀腺病，肥胖；偶見特發(fā)性高血壓，類風濕等。5. 其它畸形：先天性心臟病，主要是二尖瓣，主動脈瓣和主動脈縮窄；先天性泌尿系統(tǒng)畸形，如，馬蹄腎等；新生兒期可見手，足背淋巴性水腫；上頜（腭）窄，下頜相對小，內眥贅皮，耳位低，耳畸形，后發(fā)際低，皮膚色素痣等。（二）輔助檢查1. 染色體核型分析為確診試驗，可有多種核型表現(xiàn)：(1) 45,XO最多見；(2) 45,XO/46,XX；(3) 45,XO/46,XY；45,XO/47XXX等；(4) 等臂X染色體或部分缺失的X染色體。口腔粘膜涂片查X染色質（Barr 小體，X小體）可做為篩選，已很少采用。2.青春期血清LH,FSH明顯增高，而E2水平低下3.盆腔B超：卵巢呈條索狀或囊狀，子宮幼稚型或發(fā)育不良。4.其他異常的相關檢查，如心臟B超，腎臟超聲檢查，甲狀腺功能必要時進行糖耐量，甲狀腺功能和聽力等檢查。治療為促進生長和雌激素替代治療維持女性性征。點評：TS在活產女嬰中的發(fā)病率為1/2000-2500。身材矮小是兒科內分泌門診最常見的主訴，對女性矮小的患兒是否為TS應引起足夠重視，常規(guī)檢測染色體核型。TS患兒達到成年時可能沒有正常的生育功能，實際預后則依據(jù)染色體核型異常的不同和并發(fā)癥的情況有很大不同。改善表觀是最主要的治療目的。（李文京）

最近收治一例非常罕見的病人，反復在重醫(yī)，西南醫(yī)院查性染色體，最終經我院確診為46XX/46XY嵌合體性腺發(fā)育不全，并最終經過北京協(xié)和醫(yī)院的我國兩性發(fā)育異常的權威-田秦杰教授會診后，行了腹腔鏡條索狀性腺切除。此類病人，常常因為反復的就診，花費了不少錢財，誤診誤治也很常見。下面簡要敘述。 性腺發(fā)育不全，是性發(fā)育異常比較少見的類型，最早由Turner首先描述，常見的為45XO染色體類型，另外還有46XX和46XY。而45XO/46XY ，46XX/46XY嵌合體則比較罕見。這類病人特別是染色體比較罕見的嵌合體類型，常常引起醫(yī)生的誤診，并導致患者反復四處求醫(yī)，浪費了時間，花去了病人的不少錢財，越醫(yī)治越窮，最終卻沒有好的效果，有些沒有及時手術，還可能遺留發(fā)生腫瘤的風險，給病人再增加額外的經濟負擔。所以這類患者和真兩性畸形等其他的性別不清的鑒別很重要。 性腺發(fā)育不全的類型很復雜，用Turner來命名這個疾病，是因為在1938年，Turner首先描述了7位成年女性有侏儒、性幼稚和肘外翻癥狀。1959年，發(fā)現(xiàn)此類典型病例的染色體核型為45，X。以后隨著時間的推移和科學技術的進步，又陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了染色體組型不同，臨床癥狀有所差異的各種性腺發(fā)育不全的變型。所以嚴格來講，Turner綜合征只是性腺發(fā)育不全中的一類表現(xiàn)。 因為有不同的核型，所以，染色體的檢查尤為重要，我院接收了一例反復在不同大的附屬醫(yī)院查核型，多次都不一樣的病例，也給臨床帶來了很多的困惑。前后的核型為46XY，46XY，46XX，46XX/46XY。最后確認為46XX/46XY。所以，能做核型檢查的醫(yī)院實驗室，凡是遇到FSH,LH高促性腺激素水平，雌激素低水平的患者，都要注意仔細判斷核型，以便發(fā)現(xiàn)嵌合體及時處理。 性腺為卵巢或性腺發(fā)育不全的條索樣性腺，無論性染色體是什么，出生時外生殖器為女性。而真兩性畸形的外生殖器或多或少受雄激素影響，呈現(xiàn)不同形式的性別不清。性腺發(fā)育不全呈現(xiàn)低雌激素低雄激素高促性腺激素，真兩性畸形雌激素、雄激素和促性腺激素水平一般正常。另外通過病理檢查可以鑒別。 45,X/46,XY這類嵌合體，盡管這些患者可能有睪丸組織，但尚不清楚為何此時的睪酮和MIS不足以導致正常外生殖器男性化并引起苗勒氏管退化。其中一種可能是有性染色體嵌合時，睪丸的分化誘導延遲以至不能產生足夠的睪酮和MIS，從而錯過了內外生殖器分化的最佳敏感期。 控制正常卵巢功能的基因則分別位于Xp和Xq。在缺乏X染色體的情況下，比如45XO，卵母細胞丟失速度加快，正常女性2歲時卵母細胞有2百萬個，而本病患者則幾乎無卵母細胞，結果，出生的女性，其卵巢為條索狀，僅含結締組織，很少有生殖細胞存在。 臨床尤其應注意含Y染色體的性腺的處理，凡含Y染色體的位置異常與發(fā)育不全的睪丸容易發(fā)生腫瘤，均需切除。對嵌合體含Y染色體者，應切除雙側性腺。性腺發(fā)育不全中含Y染色體的嵌合體發(fā)生率是5%，還有一小部分病人雖沒有Y染色體，但有Y染色體物質。這些個體發(fā)生性腺生殖細胞瘤的危險性是15%～25%。因此，預防性性腺切除顯得相當必要，即使CT或MRI檢查時并未發(fā)現(xiàn)性腺腫瘤存在。手術切除性腺后，有子宮者E+P周期療法。無子宮者，可僅E替代。 在女孩青春期時，要用雌激素替代療法。目的有兩個：一是誘導乳房、陰唇等發(fā)育成熟;另一個是減少骨質疏松的發(fā)生發(fā)展。雌激素治療對身高的增長也有一定的作用。具體的用法是雌激素每天使用，共6個月，這在誘導青春期非常有效。然后每月第1~23天給予雌激素，在第10～23天加用孕激素每天8~10mg，至下個月起再重復進行。