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陳哲副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 產(chǎn)科 好不容易懷上，小心翼翼地搭配營(yíng)養(yǎng)，滿懷期待地準(zhǔn)備寶寶用品，突然發(fā)現(xiàn)出血了！準(zhǔn)媽媽內(nèi)心的恐慌和焦慮可想而知。首先我們來(lái)看看，先兆流產(chǎn)是什么情況？要不要緊？什么情況要懷疑先兆流產(chǎn)？準(zhǔn)媽媽下身出血就有可能是先兆流產(chǎn)，俗稱“見(jiàn)紅”，但見(jiàn)紅的顏色未必是鮮紅色，可能只是白帶帶血，出現(xiàn)粉紅色、紅褐色、褐色分泌物，也可能是點(diǎn)滴出血、少量出血。同時(shí)可能會(huì)伴有感到腹脹、腹痛、腰酸甚至下墜等感覺(jué)。在妊娠12周以后發(fā)生先兆流產(chǎn)，容易出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛以及腹部發(fā)緊感。此時(shí)應(yīng)該及時(shí)就診，如果醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)宮口未開(kāi)，胎膜完整，無(wú)妊娠組織排出，可確診為先兆流產(chǎn)。其實(shí)，先兆流產(chǎn)顧名思義只是出現(xiàn)了流產(chǎn)的先兆，還不是真正的流產(chǎn)，其次，經(jīng)過(guò)及時(shí)的診治，大部分的先兆流產(chǎn)可以成功保胎1。采取臥床休息、服用維生素支持及地屈孕酮保胎的患者僅有13%的流產(chǎn)概率1，所以大可不必緊張。發(fā)現(xiàn)見(jiàn)紅，腹痛，應(yīng)該怎么辦？發(fā)現(xiàn)這種情況，首先要鎮(zhèn)定下來(lái)，因?yàn)闇?zhǔn)媽媽的心理健康可能會(huì)影響妊娠結(jié)局，而增加控制感有助于改善妊娠結(jié)局2。雖然心情緊張害怕可以理解，但是要理性看待，順其自然。出現(xiàn)陰道出血、下腹痛等情況常見(jiàn)三種結(jié)局，保胎成功、流產(chǎn)和非正常妊娠。第一種情況當(dāng)然比較理想，但如果最終流產(chǎn)，往往是胎兒本身存在問(wèn)題，比如染色體異常，無(wú)法正常發(fā)育成健康胎兒。第三種情況可能是宮外孕或葡萄胎等情況，需要及時(shí)治療，否則有生命危險(xiǎn)。鎮(zhèn)定下來(lái)之后要做的就是立即去醫(yī)院進(jìn)行確診和治療。千萬(wàn)不可盲目自行保胎，很可能會(huì)造成感染、敗血癥、大出血等嚴(yán)重后果。醫(yī)生如何治療先兆流產(chǎn)？醫(yī)生需要通過(guò)詢問(wèn)病史、進(jìn)行產(chǎn)科檢查和B超等醫(yī)學(xué)檢查后，排除了不正常妊娠的情況和難免流產(chǎn)的情況，才能進(jìn)行保胎治療。確診為先兆流產(chǎn)后，一般會(huì)在檢查先兆流產(chǎn)原因的同時(shí)，給予孕激素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，《孕激素維持妊娠與黃體支持臨床實(shí)踐指南》指出3，“推薦先兆流產(chǎn)患者使用孕激素，以降低流產(chǎn)率；首選口服用藥，即地屈孕酮，即刻40mg，后10mg/8h至癥狀消失，或其他口服黃體酮制劑”。之后如果癥狀消失，B超檢查胎兒安全無(wú)恙，繼續(xù)服用1-2周或在醫(yī)生指導(dǎo)下停藥。同時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)建議準(zhǔn)媽媽臥床休息，服用葉酸等維生素進(jìn)行支持治療。醫(yī)生為什么用孕激素來(lái)保胎呢？孕激素是維持妊娠不可或缺的激素，卵巢排完卵以后會(huì)形成卵巢黃體，可以分泌大量孕激素用以維持妊娠，一般不需要額外人為添加，但先兆流產(chǎn)可能和孕激素不足有關(guān)，故補(bǔ)充孕激素有助于減少流產(chǎn)。先兆流產(chǎn)的原因很多，可能是胚胎異常、優(yōu)勝劣汰導(dǎo)致的流產(chǎn)，也可能是母親存在生殖系統(tǒng)問(wèn)題或全身性疾病導(dǎo)致的，也可能是環(huán)境因素比如接觸到有毒有害的物質(zhì)、外傷導(dǎo)致的。還有相當(dāng)一部分是無(wú)法查出原因的。對(duì)于能找到原因的先兆流產(chǎn)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)具體情況采取針對(duì)性治療措施或建議流產(chǎn)。選擇孕激素有什么講究？孕激素有三種給藥形式，口服給藥，肌注給藥，和陰道給藥。肌注是早期的孕激素給藥方式，不但不方便自行使用，而且會(huì)產(chǎn)生注射部位硬結(jié)，陰道內(nèi)微粒化的黃體酮可能不會(huì)被完全吸收，可能會(huì)因陰道出血而被沖洗掉，并可能引起局部刺激4，所以現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)患都會(huì)選擇使用方便、療效更有保障的口服孕激素。當(dāng)然了，藥物好不好最終還是要看療效，《孕激素維持妊娠與黃體支持臨床實(shí)踐指南》指出，口服孕激素對(duì)比安慰劑/無(wú)治療明顯降低先兆流產(chǎn)患者流產(chǎn)率（13.7%比23.9%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但陰道孕激素對(duì)比安慰劑/無(wú)治療，結(jié)果則沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異。這可能提示，口服孕激素對(duì)于先兆流產(chǎn)的作用較陰道用孕激素更為明顯3。其中，地屈孕酮作為一種口服孕激素，得到《孕激素維持妊娠與黃體支持臨床實(shí)踐指南》的優(yōu)先推薦，這是因?yàn)?，地屈孕酮?duì)孕酮受體有很高的選擇性和親和力，這個(gè)特點(diǎn)使其具有很高的生物利用度，即藥物的吸收利用率很高，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是用量小，作用好，地屈孕酮的使用劑量是口服微?；S體酮的十分之一到二十分之一；小劑量避免了大劑量服用帶來(lái)的嗜睡、惡心和頭痛等不良反應(yīng)4，且地屈孕酮的代謝產(chǎn)物也具有很高的選擇性，不與雄激素受體結(jié)合可以最大限度地減少不良反應(yīng)2。但需要提醒的是，指南做出這樣的推薦是基于原研產(chǎn)品的臨床數(shù)據(jù)，不能以為只要化學(xué)名稱叫做“地屈孕酮”，就和原研的地屈孕酮具有一樣的效果和安全性，因?yàn)樯a(chǎn)工藝的不同，不同廠家生產(chǎn)的地屈孕酮可能有差異。地屈孕酮于60年代在國(guó)外上市，根據(jù)1960年4月至2021年4月的數(shù)據(jù)，估計(jì)上市后患者暴露量為1.375億患者治療年2，在中國(guó)也已經(jīng)使用了近20年了，其療效和安全性相當(dāng)可靠。怎么樣選擇原研的地屈孕酮呢？其實(shí)也很簡(jiǎn)單，認(rèn)準(zhǔn)荷蘭原裝進(jìn)口，藥盒上有進(jìn)口商品注冊(cè)證號(hào)的才是原研。??1.CarpH.Asystematicreviewofdydrogesteroneforthetreatmentofthreatenedmiscarriage.GynecolEndocrinol.2012;28(12):983-990.2.TetruashviliN,DomarA,BashiriA.PreventionofPregnancyLoss:CombiningProgestogenTreatmentandPsychologicalSupport.JClinMed.2023;12(5):1827.?3.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì).孕激素維持妊娠與黃體支持臨床實(shí)踐指南[J].中華生殖與避孕雜志，2021，41（2）：95-105.?4.MirzaFG,PatkiA,Pexman-FiethC.Dydrogesteroneuseinearlypregnancy.GynecolEndocrinol.2016;32(2):97-106.?2023年07月18日
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李國(guó)華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 個(gè)。 嗯。 吃了十天的黃體酮固腎，還是天天見(jiàn)紅是什么？這個(gè)其實(shí)先兆流產(chǎn)的原因真的是很多很多，嗯，有的人呢，是因?yàn)楸热缯f(shuō)黃體功能不足的，那么這時(shí)候如果你服用了，嗯，孕酮，包括黃體酮膠囊，包括打針，包括中藥的保胎，那么其實(shí)是有效的，那么也有部分人就是他這個(gè)胚胎質(zhì)量是不好的，當(dāng)然這種很少了，也會(huì)引起來(lái)。 那么還有一個(gè)，我們先兆流產(chǎn)，如果你確診了是可以，那么要看一下出血的來(lái)源在哪里，因?yàn)槲覀兣龅竭^(guò)，就門(mén)診碰到她一直出血嘛，然后一查宮頸長(zhǎng)那個(gè)息肉，息肉在出血，所以大家要嗯，看一下到底是哪里在出血。 第二個(gè)空腹胰島素是5.221小時(shí)73，兩小時(shí)四十一三。2022年11月09日349
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劉劍煌主治醫(yī)師 福建省泉州市第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科 先兆流產(chǎn)的病因十分復(fù)雜，尚不完全明確。為什么會(huì)得先兆流產(chǎn)？雖然先兆流產(chǎn)的病因不明確，但醫(yī)學(xué)界研究認(rèn)為，下述因素可能和疾病的發(fā)生相關(guān)。哪些人容易得先兆流產(chǎn)？●遺傳因素：主要是指染色體異常，在早期流產(chǎn)中最為常見(jiàn)，約50%~60%；在中期流產(chǎn)中約占1/3；在晚期流產(chǎn)中僅占5%?！駜?nèi)分泌因素：多種內(nèi)分泌異常均可以導(dǎo)致胎停育，如卵巢早衰、黃體功能不全、胎盤(pán)功能異常、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、甲狀腺疾病以及糖尿病等，均不利于胚胎發(fā)育，與先兆流產(chǎn)密切相關(guān)。●免疫因素：母體免疫排斥：母親的免疫系統(tǒng)將胎兒當(dāng)成異物，而進(jìn)行免疫攻擊。免疫系統(tǒng)疾?。憾喾N免疫系統(tǒng)疾病都會(huì)導(dǎo)致胎停育，如抗磷脂抗體綜合征?！窀腥疽蛩兀喝焉镌缙趪?yán)重的TORCH感染可引起胎停育,TORCH包括弓形蟲(chóng)、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒和其他微生物?！褡訉m結(jié)構(gòu)異常：如先天性子宮畸形、宮腔粘連、子宮肌瘤、子宮息肉、子宮腺病等，會(huì)導(dǎo)致胚胎著床及發(fā)育障礙，導(dǎo)致本病發(fā)生?！癍h(huán)境因素：孕期接觸放射性物質(zhì)、有毒的化學(xué)制劑、高溫、微波、噪聲、過(guò)度受刺激等，都可以導(dǎo)致胚胎的損傷，甚至停止發(fā)育。●藥物因素：服用孕期禁止服用的胚胎毒性藥物，如地西泮、氫氯噻嗪、四環(huán)素、甲氨蝶呤等，可以導(dǎo)致胚胎損傷?！裨衅谖鼰?、飲酒：孕前及孕早期不良生活習(xí)慣，如吸煙、飲酒均會(huì)損害胚胎發(fā)育，導(dǎo)致胎停育?！窬褚蛩兀涸袐D或育齡婦女焦慮、抑郁、悲觀、失眠等不良情緒，會(huì)導(dǎo)致其機(jī)體功能低下，引起免疫及內(nèi)分泌功能紊亂，也與本病的發(fā)生密切相關(guān)。先兆流產(chǎn)的治療先兆流產(chǎn)患者應(yīng)該首先進(jìn)行期待治療，一般治療臥床休息，避免性生活，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持情緒穩(wěn)定；結(jié)合藥物治療。如果陰道出血不止，腹痛癥狀加重，流產(chǎn)難以避免時(shí)應(yīng)終止妊娠。危急情況如何處理？患者可能會(huì)出現(xiàn)陰道持續(xù)大量出血，并導(dǎo)致失血性休克等緊急情況。為避免危及生命，醫(yī)生需要立即施行救治：補(bǔ)液或輸血治療●目的：補(bǔ)充循環(huán)血容量?！癯Ｓ盟幬铮荷睇}水、乳酸鈉林格注射液、血漿、全血等。先兆流產(chǎn)有哪些治療方法？藥物治療孕激素●目的：通過(guò)補(bǔ)充孕激素降低先兆流產(chǎn)患者的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)?！癯Ｓ盟幬铮旱厍型?、黃體酮膠囊（口服、肌注）。抗生素●目的：控制可能存在感染?！癯Ｓ盟幬铮侯^孢西丁、阿莫西林等。甲狀腺激素●目的：維持甲狀腺功能減退者的正常甲狀腺素水平?！癯Ｓ盟幬铮鹤蠹谞钕偎?。藥物流產(chǎn)●目的：當(dāng)流產(chǎn)難以避免時(shí)，通過(guò)模擬自然流產(chǎn)過(guò)程，使用藥物促進(jìn)妊娠物排出，終止妊娠?！癯Ｓ盟幬铮好追撬就?、米索前列醇等。手術(shù)治療●負(fù)壓吸引術(shù)：當(dāng)流產(chǎn)難以避免時(shí)，通過(guò)負(fù)壓直接將妊娠物吸出體外，目的是終止妊娠?！胥Q刮術(shù)：當(dāng)流產(chǎn)難以避免時(shí)，直接將妊娠物破壞并鉗出，目的是終止妊娠。其他治療●期待治療：o目的是通過(guò)臥床休息、嚴(yán)格禁止性生活、足夠的營(yíng)養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)并適當(dāng)配合藥物治療，逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)展，維持妊娠的穩(wěn)定。如果期待治療下，陰道流血停止、腹痛消失、超聲證實(shí)胚胎存活，可繼續(xù)妊娠。o若臨床癥狀加重，超聲發(fā)現(xiàn)胚胎發(fā)育不良，B-hcG持續(xù)不升或下降，表明流產(chǎn)不可避免，應(yīng)終止妊娠。先兆流產(chǎn)疾病發(fā)展的結(jié)果怎樣？●如果沒(méi)有及時(shí)接受治療：可能導(dǎo)致難以避免的流產(chǎn)，導(dǎo)致妊娠失敗，部分患者可能因?yàn)槿焉镂餁埓嬖谧訉m內(nèi)，造成宮腔感染等繼發(fā)性損傷，可能出現(xiàn)持續(xù)性下腹部不適、發(fā)熱、陰道出血等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并可能影響患者生育?！袢绻皶r(shí)接受正規(guī)治療：多數(shù)患者可以避免流產(chǎn)的發(fā)生，維持妊娠狀態(tài)，一般不遺留后遺癥?；颊邞?yīng)遵醫(yī)囑用藥，積極保胎；對(duì)于少部分最終流產(chǎn)的婦女，家人應(yīng)安撫其情緒，以利于盡快恢復(fù)健康。日常有哪些注意事項(xiàng)？●如何觀察病情與復(fù)查？o觀察病情：治療期間應(yīng)該注意觀察陰道流血是否停止、腹痛是否加重消失，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。o復(fù)查：流產(chǎn)是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程，在診斷先兆流產(chǎn)并進(jìn)行相應(yīng)處理后，除了觀察癥狀和體征的變化，還要特別注意隨訪HCG水平和超聲圖像的變化。●如何安排飲食？宜吃高蛋白、維生素和礦物質(zhì)含量豐富食物。少食高鹽高脂肪食物，如油炸、熏制、燒烤，和生冷等刺激性食物?！裥枰鲂睦硎鑼?dǎo)嗎？需要，家屬關(guān)愛(ài)與安撫患者，消除不良情緒（如緊張、焦慮和抑郁情緒），增加安全感和自信心，積極配合醫(yī)生治療?！袷欠裼绊懶陨?，是否影響生育？。性生活：影響。。生育：一般不影響。●如何運(yùn)動(dòng)？治療期間鼓勵(lì)患者臥床休息，治愈后可以適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如慢跑、游泳等，促進(jìn)身體恢復(fù)?！襁€有哪些注意事項(xiàng)？保胎期間，應(yīng)適當(dāng)休息，避免勞累，避免任何外界刺激。根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)用藥，補(bǔ)充適量的維生素，不要隨意服用營(yíng)養(yǎng)品和保健品。o在身體康復(fù)過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦有任何身體或心理的異常狀況，都要及時(shí)就診、咨詢。o如果流產(chǎn)難以避免，患者應(yīng)該積極對(duì)妊娠物及夫妻雙方進(jìn)行染色體檢測(cè)，確定是否是存在導(dǎo)致胎停育的遺傳因素，以便于指導(dǎo)下次妊娠。治療期間，患者應(yīng)該注意個(gè)人衛(wèi)生，嚴(yán)格避免性生活。2022年08月02日484
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劉玉蓮主治醫(yī)師 柘城縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 先兆流產(chǎn)是我們臨床上經(jīng)常碰到的問(wèn)題 但是否需要保胎？ 什么時(shí)候保胎？ 又該如何保胎？ 今天就來(lái)分享北京協(xié)和醫(yī)院的孫曉光教授 對(duì)先兆流產(chǎn)保胎方面的建議 什么是先兆流產(chǎn)？ 停經(jīng)后出現(xiàn)少量陰道出血， 或伴有輕微下腹部或腰骶部疼痛。無(wú)妊娠物排出，宮頸口未開(kāi)，子宮大小與停經(jīng)時(shí)間相符合。經(jīng)過(guò)休息或治療后癥狀消失、妊娠繼續(xù)者稱為先兆流產(chǎn)。 出現(xiàn)先兆流產(chǎn)不能盲目保胎 這個(gè)常識(shí)人們已經(jīng)有所認(rèn)知。我們知道近一半的流產(chǎn)，是胚胎自身存在基因問(wèn)題，導(dǎo)致了自然的優(yōu)勝劣汰，所以如果盲目保胎危害良多。 無(wú)癥狀但早孕期孕酮低是否需要補(bǔ)黃體酮保胎？ 從末次月經(jīng)第一天算起，如果孕期小于6周，即使孕酮低也并不預(yù)示可能發(fā)生流產(chǎn)。孕酮主要是由卵巢內(nèi)黃體分泌，孕6周內(nèi)黃體分泌孕酮并不穩(wěn)定，還沒(méi)有達(dá)到頂峰。因此，該階段孕酮略低也不能說(shuō)明什么問(wèn)題（黃體期孕酮正常值：6.5-32.2ng/ml）。但如果孕期≥6周，孕酮就應(yīng)該在25ng/ml以上。 如何知道是否需要保胎？ 首先我們要明確，如果是第一次懷孕發(fā)生先兆流產(chǎn)癥狀，我們不建議保胎。 因?yàn)檠芯勘砻鳎^胎流產(chǎn)的胎兒中染色體異常的比例占50%以上，所以發(fā)生流產(chǎn)常常是一個(gè)自然淘汰的過(guò)程。 但如果第二胎以上（含）再次出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的癥狀，就要做一些基本的檢查。 ● B超：孕期在6周以上，Beta- HCG大于1500-2000U/L，首先檢查B超，確定胎兒是否生長(zhǎng)在宮內(nèi)，以及是否存活 ● 甲狀腺功能：其次，要查甲狀腺功能（TSH、FT4、FT3、TPO-Ab、 TG-Ab）、Beta-HCG、 泌乳素、孕酮等激素指標(biāo)。 甲狀腺功能過(guò)低或過(guò)高，均可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩甚至胎死腹中。甲減影響胎兒智力發(fā)育，甚至造成嚴(yán)重智力障礙時(shí)。 同時(shí)，孕婦妊娠高血壓的發(fā)病幾率也會(huì)升高； 孕酮的過(guò)低， 會(huì)使得子宮肌細(xì)胞緊張產(chǎn)生宮縮，子宮內(nèi)膜的分泌期改變不充分缺乏糖原者，都不利于胚胎的發(fā)育；有時(shí)候泌乳素會(huì)大幅度增高，可能導(dǎo)致流產(chǎn)；有時(shí)候餐后兩小時(shí)血糖超標(biāo)，可能預(yù)示糖代謝異常， 或胰島素抵抗，均能影響胎兒的發(fā)育以及流產(chǎn)；如果B超顯示為宮內(nèi)孕、胎兒存活，且前述的各項(xiàng)檢查正常，那么可以考慮適當(dāng)保胎。 有三次以上流產(chǎn)史，可以診斷為習(xí)慣性流產(chǎn)。 但是目前2次流產(chǎn)史者就往往會(huì)引起高度重視，需要在懷孕之前做全面的檢查。 具體包括： ● 全面仔細(xì)地了解個(gè)人病史，家族糖尿病高血壓史和遺傳病史，以往妊娠生育史，個(gè)人的身高體重血型等。 ● 夫妻外周血染色體檢查，排除遺傳因素； ● B超、子宮輸卵管造影或?qū)m腔鏡，排除女方生殖器官解剖異常； ● 感染因素，如TORCH檢查（TORCH是指一組病原體：T即剛地弓形蟲(chóng)，O即others，比如乙型肝炎病毒、HIV病毒、梅毒螺旋體等；R即風(fēng)疹病毒，C即巨細(xì)胞病毒，H即單純皰疹病毒）。 ● 空腹胰島素、空腹及餐后2小時(shí)血糖測(cè)定，排除潛在的糖尿病傾向； ● 甲狀腺功能測(cè)定、甲狀腺自身抗體（抗TPO、抗TG），排除甲狀腺功能異常； ● 生殖內(nèi)分泌激素測(cè)定，排除生殖內(nèi)分泌疾?。ㄐ约に匕ǎ捍萍に谽2、孕激素P、雄激素T；卵泡刺激素FSH、黃體生成素LH，以及垂體泌乳素PRL）； ● 各種自身抗體的存在與否, 比如 心磷脂抗體、 抗精子抗體、抗核抗體等。 ● 血凝狀況檢測(cè)； ● 丈夫精液檢查，排除男方因素。 ● 特別需要指出的是：多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、代謝紊亂綜合征是影響胚胎發(fā)育的重要因素，應(yīng)該在懷孕前給予充分的調(diào)整和治療。 反復(fù)流產(chǎn)者經(jīng)過(guò)上述的檢查和調(diào)整治療，才能考慮繼續(xù)懷孕。并且根據(jù)個(gè)人具體情況的不同，在孕早期，即使沒(méi)有出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的征兆，也要采取主動(dòng)的方式予以保胎?？梢哉f(shuō)，針對(duì)前述各種異常情況的治療， 都屬于保胎治療。絕不是通常認(rèn)為的，只有用黃體酮才算是保胎治療。 孕早期是否能做羊水穿刺檢測(cè)胎兒基因？ 羊水穿刺有時(shí)間限制，只能在孕16-22周進(jìn)行。時(shí)間早些的有絨毛膜取樣篩查，但也需要在孕13-14周進(jìn)行，且有一定的風(fēng)險(xiǎn)。 現(xiàn)在有一種新的檢測(cè)手段叫無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)，在孕12-20周可以進(jìn)行。無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)是一種比較精確的產(chǎn)前篩查手段，但不是診斷，確診仍然需要進(jìn)一步做羊水檢查。 作者 | 孫曉光教授 來(lái)源 | 北京協(xié)和醫(yī)院2021年03月29日2041
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王清主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 很多孕媽特別是有過(guò)流產(chǎn)失敗經(jīng)歷的孕媽一旦發(fā)現(xiàn)自己懷孕了就會(huì)處于高度緊張戰(zhàn)備狀況，各種擔(dān)心，各種小心。倘若再有一點(diǎn)點(diǎn)的淡紅色陰道出血那就更不淡定了，立刻大補(bǔ)黃體酮，自此臥床不起，直至分娩結(jié)束。結(jié)果生完寶寶自己肌肉都萎縮，路都不會(huì)走了，損失慘重。 其實(shí)，自然流產(chǎn)的病因是很復(fù)雜的，一半以上的流產(chǎn)的發(fā)生是偶然事件，是染色體新發(fā)突變所導(dǎo)致的染色體非整倍體異常。其它還有母體免疫學(xué)因素（包括自身免疫和同種免疫）、易栓因素（包括遺傳性和獲得性易栓癥）、女性生殖道解剖結(jié)構(gòu)異常以及內(nèi)分泌異常都可以造成胎停育。胎停育、流產(chǎn)發(fā)生的時(shí)間越早，胚胎本身就有問(wèn)題的可能性就越大，這種情況用多少劑量的黃體酮都是無(wú)濟(jì)于事的。大概只有5%左右的胎停育是因?yàn)樘悄虿 ⒁葝u素抵抗、甲狀腺功能減退、排卵障礙等內(nèi)分泌因素影響孕酮的分泌，造成孕激素不足，需要適量補(bǔ)充黃體酮“保胎”觀察。 早孕期評(píng)估胚胎發(fā)育的方法主要有兩個(gè)：超聲和血β-hCG的監(jiān)測(cè)。早孕期血β-hCG水平反映絨毛活性，β-hCG在5000以下的時(shí)候大概隔天翻一倍；5000-一萬(wàn)隔兩天翻一倍；血β-hCG在一萬(wàn)以上的時(shí)候，每天大概增長(zhǎng)4000；血HCG在10萬(wàn)以上的時(shí)候HCG基本處于一個(gè)平臺(tái)期，這時(shí)候主要靠超聲來(lái)監(jiān)測(cè)胚胎發(fā)育。超聲檢查是判斷早期妊娠結(jié)局的“金標(biāo)準(zhǔn)”。建議于孕6～7周時(shí)行首次超聲檢查，如見(jiàn)異常應(yīng)每隔1～2周定期復(fù)查，根據(jù)孕囊大小、胚芽發(fā)育、心管搏動(dòng)以及卵黃囊等情況綜合判斷胚胎發(fā)育是否正常，避免盲目保胎。一般認(rèn)為孕囊平均直徑達(dá)25mm，仍未見(jiàn)胚芽，胚芽7mm以上仍未見(jiàn)心管搏動(dòng)者，均預(yù)示流產(chǎn)不可避免。 而一些孕媽媽心心念念的孕酮其實(shí)是妊娠黃體分泌的一種孕激素，能夠促使子宮內(nèi)膜蛻膜化，以供胚胎良好著床條件，還能降低子宮平滑肌的敏感性，起到“安胎”的作用。但孕期孕酮的水平無(wú)法判斷胚胎的發(fā)育情況和預(yù)后。孕早期孕酮呈脈沖性分泌，時(shí)高時(shí)低，水平波動(dòng)很大，有時(shí)甚至可低至5ng/ml。孕酮在孕6-10周的范圍中基本處于一個(gè)平臺(tái)期，在孕7-9周時(shí)還會(huì)出現(xiàn)生理性下降，然后再回升。所以即使測(cè)到孕酮值低，也并不說(shuō)明胚胎發(fā)育異常。 對(duì)于僅有1次流產(chǎn)史的患者，再次妊娠時(shí)如無(wú)特殊異常及臨床表現(xiàn)，無(wú)需采取特殊治療措施，僅一般對(duì)癥處理即可，不用全程臥床，一般日?；顒?dòng)都是可以的。如果連續(xù)發(fā)生兩次以上，就稱作復(fù)發(fā)性流產(chǎn)了。應(yīng)該尋找病因，針對(duì)病因給予相應(yīng)的處理。 在剛懷孕時(shí)有些孕媽會(huì)有少量陰道出血，表現(xiàn)為內(nèi)褲上有點(diǎn)兒淡紅色血跡或者少量紅色、褐色分泌物，一般都沒(méi)有腹痛，這種情況大多數(shù)是正常的，不用太緊張，這是因?yàn)榕咛ブ踩胱訉m內(nèi)膜時(shí)會(huì)碰到微小血管而出現(xiàn)少量出血，一般2-3天就干凈了。而懷孕后盆腔處于一個(gè)充血狀態(tài)，小腹有點(diǎn)兒墜墜漲漲的感覺(jué)也是正常的。當(dāng)然，出血越來(lái)越多甚至跟月經(jīng)量一樣，同時(shí)伴明顯腹痛就需要盡快就診看醫(yī)生了。 總之，說(shuō)別人挺容易，輪到自己也要淡定啊！希望孕媽們都能順順利利、平平安安生下健康漂亮的寶寶。2020年11月26日7043
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張心聳副主任醫(yī)師 濟(jì)寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科 先兆流產(chǎn)的定義？先兆流產(chǎn)是指妊娠28周前，妊娠物尚留在子宮腔內(nèi)，但有少量陰道出血或僅有暗褐色血跡，有輕微的陣發(fā)性下腹痛，或如月經(jīng)痛，有時(shí)伴有腰痛、腰酸或僅有腰部癥狀。檢查時(shí)可見(jiàn)陰道、宮頸 著色，柔軟，宮頸口未開(kāi)，羊膜囊未破裂，子宮柔軟，大小與停經(jīng)時(shí)間相符。B超監(jiān)測(cè)如胎兒存活，胎盤(pán)剝離面尚小，經(jīng)休息及治療后，如流血停止或腹痛消失，妊娠可繼續(xù)進(jìn)行。若流血增多或腹痛加劇，則可能發(fā)展為難免流產(chǎn)。 先兆流產(chǎn)的分型①普通型。最為多見(jiàn)，主要癥狀有陰道流血，腹痛及腰酸。先兆流產(chǎn)的流血一般較月經(jīng)量少，呈鮮紅色，若積于陰道較久，則呈褐色。陰道流血早期，先兆流產(chǎn)為絨毛與蛻膜有部分分離，致血竇開(kāi)放。晚期提示有胎盤(pán)剝離可能，要常規(guī)B超監(jiān)測(cè)胎盤(pán)有否剝離及剝離面大小。腹痛系子宮收縮所致。 ②胎盤(pán)低置型。妊娠早期胎盤(pán)低置是先兆流產(chǎn)的特殊類(lèi)型，也是流產(chǎn)過(guò)程的一種表現(xiàn)。因?yàn)殡S著胚胎發(fā)育及孕囊增長(zhǎng)，胎盤(pán)可能升移而轉(zhuǎn)向正常位置。但有部分不能轉(zhuǎn)歸正常位置，特別是中央性或部分性前置胎盤(pán)。因此，胎盤(pán)低置具有雙向轉(zhuǎn)歸的可能性。 ③炎癥型。本型除具有普通型癥狀外，常伴有陰道膿血性分泌物，或檢測(cè)到子宮頸管分泌物，提示有衣原體或支原體感染，而局部有蛻膜炎，甚至因炎癥水腫而引起蛻膜脫垂。 發(fā)現(xiàn)有先兆流產(chǎn)怎么辦？孕婦發(fā)現(xiàn)自己有先兆流產(chǎn)的跡象，應(yīng)盡快到醫(yī)院檢查，以明確病因和胎兒的狀況，但要盡量減少不必要的陰道檢查，以減少對(duì)子宮的刺激。如妊娠反應(yīng)陽(yáng)性，結(jié)合基礎(chǔ)體溫和B超檢查認(rèn)為適合 保胎時(shí)，應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行保胎治療。如陰道出血量多于月經(jīng)量，或其他診斷査明胎兒已死亡或難免流產(chǎn)，應(yīng)盡早終止妊娠，防止出血及感染。孕婦宜臥床休息，嚴(yán)禁性生活。減少下蹲動(dòng)作，避免顛簸和振動(dòng)。盡可能防止便秘和腹瀉。不可受驚嚇和過(guò)度精神刺激，戒怒戒悲，不要有思想顧慮。2020年09月27日2622
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王海英主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 有先兆流產(chǎn)，能保住嗎？ 啊，先兆流產(chǎn)呢，嗯，我們臨床上的定義呢，是在28周以前出現(xiàn)了，啊，陰道的出血，少量的出血，還有下腹部的不適，或者，呃，腹痛，那么這個(gè)就是先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，那么顧名思義，先兆流產(chǎn)它是一個(gè)先兆，它當(dāng)然可以有保住的機(jī)會(huì)，只要腹痛沒(méi)有持續(xù)的加劇，陰道出血沒(méi)有繼續(xù)的增多，沒(méi)有妊娠物的排出，都是有希望可以保住的，那么出現(xiàn)了先兆流產(chǎn)，我們首先要，呃，休息，然后停止性生活，可以積住或者口服黃體酮啊，同時(shí)呢，去醫(yī)院尋找?guī)椭?，呃，只要沒(méi)有妊娠物的排出，超聲確定這個(gè)胚胎是存活的，就是可以繼續(xù)妊娠。2020年08月27日1380
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蔣平副主任醫(yī)師 安徽省中醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 隨著國(guó)家生育政策的開(kāi)放，很多家庭更迫切的希望擁有健康的寶寶，但因?yàn)楦鞣N原因備孕過(guò)程并非一帆風(fēng)順，即使是受孕了也會(huì)遇到這樣或那樣的問(wèn)題，近年來(lái)因先兆流產(chǎn)保胎的病人逐漸增多，大致整理了先兆流產(chǎn)保胎最常見(jiàn)的幾個(gè)問(wèn)題，希望對(duì)大家有所幫助。什么情況下需要保胎？目前保胎主要是針對(duì)先兆流產(chǎn)的患者，那么何為先兆流產(chǎn)？是指孕早期出現(xiàn)陰道少量流血、伴小腹疼痛或腰酸脹痛，婦科檢查宮口未開(kāi)，無(wú)妊娠物排出等臨床癥狀，子宮大小、胚胎發(fā)育與停經(jīng)周數(shù)相符，血激素水平偏低，可以通過(guò)激素支持治療繼續(xù)妊娠的一類(lèi)患者。保胎期間需要常規(guī)做些什么檢查？除了常規(guī)的身體檢查外，需進(jìn)行動(dòng)態(tài)的血激素水平檢測(cè)和B超檢查，其中最重要的是血HCG水平。β－HCG是由滋養(yǎng)層過(guò)渡型細(xì)胞和合體細(xì)胞產(chǎn)生的，在受精后6-7天開(kāi)始分泌，在妊娠的前8周增值很快，48小時(shí)β－HCG可增加大于66％，約8-10周到頂峰，之后逐漸下降，直到大約20周達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定。孕酮值在同一天不同時(shí)間段測(cè)定可能有所波動(dòng)，一般血清孕酮值大于15 ng/ml的患者保胎預(yù)后較好，補(bǔ)充孕激素時(shí)也應(yīng)結(jié)合患者的癥狀，稍有波動(dòng)不需藥物補(bǔ)充。早孕期的B超主要用于排除異位妊娠，判斷胚胎發(fā)育情況，超聲檢查相對(duì)安全，是否需要進(jìn)行檢查需經(jīng)醫(yī)生根據(jù)停經(jīng)天數(shù)、癥狀及血激素水平綜合判斷。臨床上會(huì)有個(gè)體差異，檢查結(jié)果患者之間不需要進(jìn)行相互比較，以免引發(fā)緊張焦慮情緒。從哪些方面來(lái)評(píng)估保胎效果？一般來(lái)說(shuō)我們需要根據(jù)以下幾點(diǎn)進(jìn)行綜合的評(píng)估：停經(jīng)天數(shù)、臨床癥狀、血激素水平、B超檢查情況是否相符，同時(shí)我們還要關(guān)注患者既往的月經(jīng)史及不良妊娠史，以確定我們保胎治療的時(shí)限。若綜合評(píng)估發(fā)現(xiàn)妊娠已不可避免的發(fā)展至難免流產(chǎn)，應(yīng)果斷及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理。血HCG值水平低，打了HCG針就會(huì)正常？HCG是由滋養(yǎng)層過(guò)渡型細(xì)胞和合體細(xì)胞產(chǎn)生的，反映了胚胎質(zhì)量及發(fā)育潛力，外源供給的HCG可支持妊娠黃體，促進(jìn)雌激素及孕激素的分泌，而不是直接的補(bǔ)充。若血HCG持續(xù)上升欠佳，則不排除胚胎發(fā)育異常，難免流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，保胎成功率下降。為什么保胎了，還是會(huì)流產(chǎn)？早期流產(chǎn)的原因有很多，原則是針對(duì)病因，糾正能糾正的，補(bǔ)充能補(bǔ)充的，但不能盲目保胎。從某種程度上妊娠成功與否也是一種優(yōu)勝劣汰的選擇。流產(chǎn)具體的原因有：染色體異常：包括數(shù)量異?；蚪Y(jié)構(gòu)異常；母體因素：全身感染時(shí)高熱可誘發(fā)子宮收縮引起流產(chǎn)；某些已知病原體感染；孕婦嚴(yán)重貧血、高血壓、慢性腎炎及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等缺血缺氧性疾病亦可導(dǎo)致流產(chǎn)；內(nèi)分泌異常：黃體功能不足、甲狀腺功能低下、未控制的糖尿病等；免疫功能異常；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)缺乏；不良習(xí)慣：如吸煙、酗酒、飲用過(guò)多咖啡；接觸環(huán)境中的不良因素；子宮缺陷：如先天性子宮畸形、子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連等；創(chuàng)傷或情感刺激。保胎用中藥效果好嗎？中西醫(yī)治療各有優(yōu)勢(shì)，應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況而定，先兆流產(chǎn)屬于中醫(yī)“胎動(dòng)不安”、“胎漏”、“妊娠腹痛”范疇，主要機(jī)理是沖任氣血失調(diào)，胎元不固。常見(jiàn)分型有腎虛、氣虛、血虛、血熱、外傷和癥瘕傷胎等。建議中西藥結(jié)合治療，臨床應(yīng)注意腰腹疼痛的性質(zhì)、程度，陰道流血的量、色、質(zhì)等征象，以及出現(xiàn)的兼癥、舌脈，進(jìn)行綜合分析，指導(dǎo)治療，治則以補(bǔ)腎固沖為主，并根據(jù)不同情況輔以益氣、養(yǎng)血、清熱等法，辨證施治。保胎期間對(duì)吃什么有特別要求嗎？很多患者保胎期間對(duì)飲食特別小心，實(shí)際上大可不必，注意好以下幾點(diǎn)即可：不宜過(guò)于進(jìn)補(bǔ)，不宜喝濃茶及咖啡，禁煙酒，不宜食用糖分較高食物，不宜菜肴過(guò)咸，不宜食用罐頭腌制食品，不宜辛辣燥熱之品，宜少量多餐，均衡飲食，多食蔬菜，適當(dāng)補(bǔ)充維生素。保胎期間還需要注意些什么？先兆流產(chǎn)期間以臥床休息為主，禁忌性生活；配合醫(yī)生治療，避免過(guò)于精神緊張、多與家人朋友交流獲得精神安慰和支持；防寒保暖，預(yù)防感冒，避免勞累，禁用妊娠禁忌藥物。作者簡(jiǎn)介：蔣平，副主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，安徽省首批名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承人。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)生殖專業(yè)委員會(huì)委員。曾就職于中國(guó)人民解放軍第91中心醫(yī)院泌尿外科。致力于泌尿男科疑難疾病及不孕不育癥的研究。擅長(zhǎng)男性不育癥（胎停育）的中西醫(yī)結(jié)合治療和輔助生育干預(yù)治療，擅長(zhǎng)綜合療法治療頑固性前列腺炎、針灸中藥結(jié)合治療性功能障礙（糖尿病性ED ）、中西藥-行為干預(yù)-階梯療法治療早泄（遺精）。門(mén)診時(shí)間：周一至周六上午，周二、周四下午。門(mén)診地點(diǎn)：安徽省中醫(yī)院門(mén)診樓生殖醫(yī)學(xué)中心（3樓生殖男科專區(qū)）。2020年06月22日2072
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韓磊副主任醫(yī)師 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 婦科 大家好，我是好大夫在線的韓磊醫(yī)生非常高興與大家一起分享關(guān)于黃體酮注射的相關(guān)問(wèn)題。 黃體酮通常是溶解于油性的一些溶質(zhì)在注射之后很容易形成注射部位的一個(gè)硬結(jié)。 如果是特別長(zhǎng)期的這種注射還容易形成肉芽腫甚至是一些纖維化的結(jié)節(jié)。 呃，如果是短期注射啊，局部可以采用熱敷的方法，在注射藥物之后24小時(shí)以后就可以進(jìn)行熱敷。 如果是長(zhǎng)期的注射已經(jīng)形成了比較硬的瘢痕，甚至是呃，這種纖維化的結(jié)節(jié)，有些人甚至?xí)纬梢粋€(gè)鈣化，那么這樣的方法用。 普通的這種處理是很難達(dá)到一個(gè)效果的可能要進(jìn)行手術(shù)治療啊，有可能需要到普通外科進(jìn)行就診。2019年09月11日4092
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