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2022年09月26日
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王煥強副主任醫(yī)師 大同市第六人民醫(yī)院 精神科 孩子的天性就是活潑好動，通過活動可以鍛煉身體、學習新鮮事物、滿足情緒需求。但是如果孩子活動過度、沖動任性、注意力不集中、自我控制能力差、情緒不穩(wěn)，伴有不同程度的學習困難，但智力正?；蚧菊＃鸵瓒鄤影Y。兒童多動癥的3大特點多動癥全稱是“注意缺陷多動障礙”，是一種注意力不集中和過度活動為特點的精神障礙。如果某小孩的行為符合下述3大類共18項標準中的6項或更多，并且持續(xù)6個月以上，而且這些行為與該小孩的發(fā)育水平是不相適應的，就可以將之診斷為兒童多動癥：1、注意力不集中①在學習、工作或其他活動中，粗心大意。②在作業(yè)或游戲活動中經(jīng)常難于保持注意力集中。③與他人談話時，經(jīng)常走神。④經(jīng)常不能自始至終地遵循指導和完成學業(yè)、工作任務，而這一行為并非由于自己或他人的阻撓或自己未能理解所致。⑤在安排作業(yè)和活動時經(jīng)常發(fā)生困難。⑥經(jīng)常逃避、厭惡或拒絕從事學校作業(yè)或家庭作業(yè)等腦力工作。⑦丟三落四，經(jīng)常遺失東西。⑧易受外界干擾而分心。⑨健忘，即使是一些簡單的日常活動。2、動作多①手足不能安定下來，或在座位上輾轉(zhuǎn)不安。②無法長時間坐在座位上，經(jīng)常離開座位。③經(jīng)常過度奔跑攀爬，即使在不適合做的情景下。④經(jīng)常難于安靜做游戲或從事悠閑的活動。⑤經(jīng)常無端地“忙個不?！?。⑥經(jīng)常過多說話。3、易沖動①經(jīng)常在他人問題尚未說完，就脫口而出作出回答。②當要依次排隊輪流時，經(jīng)常難于等候。③經(jīng)常打斷或打擾他人交談或游戲，而不顧及他人感受。?兒童多動癥的治療多動癥如果不治療，將終身影響一個人生活的各個方面，包括學校、家庭及社會上的功能。美國馬薩諸塞綜合醫(yī)院的研究人員發(fā)現(xiàn)，在患多動癥的女孩中，超過3/4的人會患抑郁癥、焦慮癥、厭食癥或反社會型人格障礙等心理疾病，將近2/3的人會出現(xiàn)吸毒或酗酒的問題。對于多動癥兒童要建立多層次的治療方案，主要包括：行為干預治療、藥物治療、父母及患兒教育、心理教育、學校教育模式干預等。1、藥物治療是首選方式臨床常用的有中樞興奮劑鹽酸哌甲酯緩釋片（專注達）、選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑托莫西?。〒袼歼_）以及可樂定等。這些藥物在控制多動癥的核心癥狀上效果不錯。2011年，國家中醫(yī)管理局將兒童多動癥納入中醫(yī)優(yōu)勢病種，大力提倡兒童多動癥的中醫(yī)藥治療。?2、適宜的心理治療至關重要患兒患病之后因其活動過多，沖動任性,自我控制力差，不能集中精力學習，常常受到家長、教師及周圍兒童的批評、責備和異議，日久患兒大多有不同程度的心理障礙和缺陷，而且病程越長，病情越重，患兒心理缺陷就越加明顯和嚴重。有鑒于此，藥物治療的同時，心理治療顯得至關重要。1、對患兒要細致耐心,多鼓勵,少批評,樹立患兒的自信心,消除自卑心理患兒一般自控力差，不分場合、地點多動、任性,常常影響其他人，難以集中學習做一件事，學習成績不理想。家長和學校老師應當充分認識到這是一種病態(tài)，而不是患兒玩皮，故意所為，這些行為同樣使患兒內(nèi)心緊張，時常處于恐懼、焦慮的心境。針對患兒這樣的心態(tài)，父母和老師應當給患兒一個輕松的生活環(huán)境，減少憂恐、愁慮，避免驚嚇，要耐心而細致地引導孩子，并且要少批評，多鼓勵，善于發(fā)現(xiàn)孩子的優(yōu)點而予以贊揚，切忌歧視、責罵或體罰。給孩子的夸獎必須是具體的，越具體越好，而不是籠統(tǒng)、虛情假意的夸獎。要關注孩子成長中的每一個優(yōu)點、每一個進步，適時表揚，逐漸樹立他們的自信心，消除其自卑心理。要學會忽略孩子所犯的錯誤，做到從內(nèi)心相信孩子不是故意的犯錯誤，而是出于病癥的表現(xiàn)，孩子是無辜的。2、制定作息時間,安排豐富多彩的生活有計劃地制定規(guī)律的作息時間。做功課宜分步驟逐一完成。啟發(fā)輔導，切忌長時間做單一的事情。生活要豐富多彩，學習和業(yè)余活動交替進行。每天把學習任務安排在孩子情緒穩(wěn)定、心情愉快的時間內(nèi)，不要時間過長。當孩子這種愉快的情緒體驗還在持續(xù)時要結(jié)束學習，讓其自由游戲玩耍。同時對此期間的良好表現(xiàn)予以表揚，讓孩子把學習與快樂、被他人的肯定聯(lián)系在一起。在校學習時宜安排座位于注意力難以分散，教師又易察覺之處，可有意識地安排患兒在上課時站立或活動一下，如回答問題等。游戲及玩耍宜多想多作，滿足孩子的好奇心理及多動特點，讓孩子多動手，嘗試自己做各種事。戶內(nèi)與戶外活動有機結(jié)合，但應避免一些無聊和刺激強烈的活動，如逛商場、打電子游戲等。3、培養(yǎng)患兒的社會交往能力患多動癥的孩子,大多數(shù)表現(xiàn)為孤僻、任性,脾氣暴躁,做事不顧后果,不善于與他人進行交流和溝通。在游戲中稍不注意,?就會任性哭鬧,?亂發(fā)脾氣,?甚至動手打人。這些病態(tài)行為常常會導致同伴孤立他,?不愿與其玩耍。針對這種情況，?應注意多安排病兒與其他孩子溝通。玩耍中，?當孩子出現(xiàn)異常行為即發(fā)病時父母應當保持理智，不要過分地訓斥孩子。2022年08月28日1367
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張媛媛副主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 兒童保健科 一、做學習型家長1.科學認識而不是道聽途說：認識ADHD是一種疾病（神經(jīng)發(fā)育障礙），了解病因、癥狀和功能損害意識到多動分心并不是孩子的錯，理解和包容孩子，對孩子建立客觀的期望首先調(diào)控好自己的情緒，著眼眼前問題，站在孩子角度尋找解決問題的可行方法2.科學治療了解藥物治療的有效性和必要性學習家庭干預方法家校溝通，共同評估孩子的癥狀二、常用家庭干預方法1.?增加戶外運動體育鍛煉可以增強體質(zhì)、改善睡眠質(zhì)量?同時可以幫助釋放過多的能量、穩(wěn)定情緒、促進多巴胺分泌乒乓球和羽毛球等運動可以改善孩子的執(zhí)行功能，改善親子關系2.?正面管教?每一個孩子都是獨立個體，學習認識孩子的優(yōu)勢和閃光點抓大放小，只要孩子獲得一點點進步，就應該鼓勵表揚，從而鞏固好習慣做孩子的朋友，了解孩子的心事，幫助解決困難，如緩解學習壓力，改善同伴關系3.?培養(yǎng)學習動機建立合適的期望值，循序漸進，設定可執(zhí)行的目標計劃分散學習量，不要讓他有厭煩感把時間分割，并多元化，培養(yǎng)興趣愛好，將成就感和信心泛化到學習4.?培養(yǎng)學習習慣整理書房和書桌，文具擺放整潔，減少無關刺激不要讓孩子自己待在房間，應保留門縫，避免獨自發(fā)呆居家網(wǎng)課時間，應在課間走出書房，適當活動，有利于保持課堂專注根據(jù)孩子注意力維持時間，將作業(yè)適當分段，做好作業(yè)和休息的良好的轉(zhuǎn)換讓孩子參與家務，有助于改善孩子的計劃組織能力跟孩子一起，共同制定和執(zhí)行計劃，讓孩子逐步學習自我管理制定獎懲措施，使用代幣制，逐步延遲滿足5.?情緒管理家長調(diào)控好自己的情緒，不要讓工作壓力釋放在孩子身上。遇到問題，先解決情緒，再解決問題減少說教，做孩子的朋友，學習溝通、接納和引導當孩子發(fā)脾氣時，家長應耐心傾聽表示同情和理解認同孩子的感受分析孩子發(fā)脾氣的原因，反思自己的指令是否明確，是否可執(zhí)行適當降低對孩子的要求和期望引導孩子應對挫折、解決問題鼓勵孩子用語言表達自己的情緒，講出自己遇到的困難必要時選擇冷靜的方法作為懲罰，如暫時隔離法，要知道打罵并不能解決問題6.?學習行為管理的方法指令明確學習有效溝通策略制定獎懲策略：如代幣制、暫時隔離閥7.?執(zhí)行功能訓練抑制能力、工作記憶、時間管理、計劃能力、靈活適應、組織條理、情緒調(diào)控、社交知覺2022年05月08日1368
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陸小彥主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 精神心理科 多動癥是兒童期最常見的心理行為障礙，是一種慢性疾病，是從兒童到成人的疾病，需要全生命周期管理，需要長期治療，定期復查，需要家長注意幾個問題。 1.重視多動癥對孩子、家庭和社會的危害。做到早發(fā)現(xiàn)、早診治。客觀對待病情，不夸大，不回避。 2.孩子的多動不是故意的，不是不上進，不努力，不專心，而是中樞神經(jīng)發(fā)育異常和神經(jīng)遞質(zhì)失衡所導致的，是受遺傳和環(huán)境相互作用所致的疾病。 3.家長要多學習疾病相關知識，科學武裝頭腦，了解孩子疾病，理解孩子所作所為，有更多愛心、耐心、信心，積極治療，科學管理，有效幫助孩子。用理智戰(zhàn)勝情感，更好的面對和接納孩子，調(diào)整自己的心態(tài)，多看孩子的變化和發(fā)展，相信孩子能有更好的未來。 4.家長不要采取指責、挖苦、體罰、打罵等簡單粗暴的教育方法，盡量不要傷害孩子的自尊心和自信心。要采取積極幫助的態(tài)度，配合醫(yī)生和老師，積極治療，及時發(fā)現(xiàn)孩子的點滴進步，發(fā)現(xiàn)孩子的微小變化，多給予表揚鼓勵和獎勵。 有時家長的改變，家長的配合，勝于更多的藥物。2022年04月05日3665
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陳登念主治醫(yī)師 重慶大學附屬三峽醫(yī)院江南分院 小兒內(nèi)科 孩子活潑好動是天性，只要是符合這個年齡階段孩子的行為特點，那就算“多動”也是正常的。但是，多動癥真的是一種病。多動癥也叫“注意缺陷多動障礙”（ADHD），主要表現(xiàn)在三個方面： ·和年齡不相符的注意力不集中 ·不分場合的過度活動 ·不合適的情緒沖動 他們的好動以及注意力不集中程度遠高于同年齡其他孩子，并且容易和其他小朋友起沖突，給老師和父母都會帶來很多困擾。 根據(jù)調(diào)查顯示，中國青少年的注意力缺陷多動障礙占6.4%。 也就是說，50個孩子里可能就有3個孩子是多動癥。而且一般男孩的發(fā)病率高于女孩，兩者發(fā)病率之比大約為3:1。 哪些表現(xiàn)可能是多動癥？ 1.注意力集中困難 很容易受到周圍環(huán)境的影響而分散——比如，寫作業(yè)時，可能做1、2道題就做不下去了。別的孩子花半小時完成的功課他們可能需要花上4、5個小時，而且還經(jīng)常因為粗心大意出錯。 2.過度活躍 很難安靜下來——在課堂上不停地扭動身體、亂跑亂動、不能安靜下來，看書也愛把書撕掉，喜歡翻箱倒柜，搞得亂七八糟。 3.較為沖動，情緒不穩(wěn)定 自制力明顯比同齡孩子低——比如在回答問題時，會經(jīng)常搶著說答案，或常打斷別人說話，也容易在沖動之下傷人或者破壞東西。 4.學習困難 多動癥的孩子智力水平大多都是正常的，但是因為平時上課太好動，不太聽人講話，因此在學習上會有些困難，但如果進行必要的重復和引導，多動癥兒童和正常孩子在學習方面沒有差別。 家有多動的孩子怎么辦？ 現(xiàn)在多動癥的治療包括兩種：行為治療和藥物治療，建議帶孩子優(yōu)先進行行為治療，因為有研究表明行為治療可以起到和藥物治療同樣的作用。 首先是讓孩子每天進行大量的運動和充足的睡眠。多運動可以鍛煉身體，消耗精力，好睡眠可以促進他的注意力成熟。 接下來就是一個長期的事情了，需要一些持續(xù)的學習來強化，比如： 培養(yǎng)一個長期的愛好——這樣可以鍛煉“堅持、耐心、毅力” 完成買東西、問路、準備生日等小任務——這樣可以鍛煉“邏輯、順序、條理” 聽故事、講故事、說故事——鍛煉“專注力和語言組織” 如果堅持了很久感覺效果不是很理想，也可以考慮在醫(yī)生的指導下使用藥物治療，目前通過FDA審核的神經(jīng)中樞興奮劑哌醋甲酯，可以增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)里的多巴胺，改善孩子的注意力。2022年03月24日729
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王文亮主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 中醫(yī)科 如果孩子確診為多動癥，首先要在專業(yè)醫(yī)師的指導下進行治療，家長能做的還有，第一，不要責怪孩子，不要當著孩子的面露出絕望、抱怨的情緒，因為得了多動癥并不是孩子的責任，尤其是60%的多動患兒有品行障礙，偷拿別人的東西的，家長一方面要嚴肅的告訴孩子這是不對的，另一方面更不要反應過激，尤其不要羞辱打罵孩子。第二，多陪伴，要有耐心。當孩子興奮度降低的時候，想辦法引導孩子保持幸福度。第三，配合治療。家長要配合藥物治療，并加強對孩子的行為訓練和社會性的訓練，如果長期合理治療，愈后一般是良好的。如果不治療，多數(shù)患兒到少年期仍有沖動行為和學習問題，甚至30%的患兒到成年后仍有癥狀。第四，重視心理治療。心理治療在多動癥的治療中也是非常重要的。多動癥的誘發(fā)原因中有社會心理因素，家長面對患兒也容易失望。及早心理治療可以幫助家長調(diào)整養(yǎng)育方式，促進與患兒的良性互動。 及時處理情緒、行為等沖突，看了還想看？點擊下方頭像關注公眾號進入知鳥爸爸了解更多育兒健康知識吧，只鳥爸爸。2021年12月13日928
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黃敬之主任醫(yī)師 福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院 兒科 如果患有注意力缺陷多動障礙（ADHD），你可能會在靜坐、集中注意力、完成任務、有效管理時間或應對壓力等方面遇到困難。 雖然ADHD是無法治愈的，但可以通過藥物治療、非藥物治療和心理行為治療（如冥想）等來控制ADHD癥狀。 冥想的主要目的是讓一個人不加評判地與自己的思想、情感或感覺一起坐著。它既與意識的覺醒有關，也和不評判自己的能力有關。 其實，對抗ADHD并不容易，尤其是當ADHD癥狀已經(jīng)影響了一個人的生產(chǎn)力、飲食習慣、睡眠、動力、情緒、行為、人際關系或在學校、工作或社交活動中成功率時。 當每天都會遇到這些ADHD的問題時，你可能會感到焦慮、沮喪或不快樂。但是，冥想也許可以幫助ADHD的你。冥想不僅是免費的，而且也易于在日常生活中實施，并且冥想也已被證實是科學有效的。冥想只需要最小的努力，就可以獲得最佳的效果2021年12月06日541
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王廣海心理治療師 上海兒童醫(yī)學中心 發(fā)育行為兒科（兒?？疲?/a> 推薦語仔細研讀這篇ADHD指南解讀，作為臨床心理專業(yè)人員，最大的感受是指南明確將社會心理行為干預作為6歲以下兒童的首選干預方案，并且作為6歲及以上兒童的聯(lián)合干預方案。說易行難，目前臨床ADHD診療中社會心理行為干預被普遍忽視，或嚴重缺失，擅長ADHD系統(tǒng)社會心理干預的專業(yè)人員少之又少，很多時候只是停留在紙上談兵，理論上說教，面子上貼金，實際上不知如何實施開展的尷尬境地。誠然，藥物治療可以靶向干預生理性因素，如前額葉發(fā)育功能問題，但是藥物不能解決的是不良的社會生態(tài)環(huán)境，家庭養(yǎng)育環(huán)境，學校教育和人際環(huán)境，自尊心低，情緒低落，睡眠問題，以及作業(yè)和學習行為問題等，而這恰恰是ADHD兒童在接受藥物治療的同時最需要應對的巨大挑戰(zhàn)。十余年兒童青少年心理咨詢和心理治療的臨床經(jīng)驗和深入研究提示我，是時候“脫下皇帝的新裝”，直面ADHD診療現(xiàn)狀的不足和挑戰(zhàn)，能夠為更多兒童和家庭提供“醫(yī)-教-養(yǎng)”結(jié)合的綜合干預方案，而切實可行，系統(tǒng)的社會心理行為干預必將發(fā)揮越來越重要的作用。 王廣海 博士 心理睡眠咨詢師，心理治療師，副研究員，精神病與精神衛(wèi)生學碩導 轉(zhuǎn)載內(nèi)容以下為轉(zhuǎn)載： 本文刊于：中華兒科雜志2021,59(11): 912-915 摘要 注意缺陷多動障礙是兒童期最常見的神經(jīng)發(fā)育障礙，可導致多種功能損傷并增加成年期精神與心理健康風險。2020年美國發(fā)育行為兒科學會發(fā)表了“兒童及青少年復雜注意缺陷多動障礙評估和治療的臨床實踐指南”，首次提出“復雜注意缺陷多動障礙”的定義，并提供了詳細的綜合性、跨專業(yè)的評估及治療方案。本文就該指南進行解讀，以期為評估、治療及管理復雜注意缺陷多動障礙兒童及青少年提供相關幫助。 注意缺陷多動障礙（attention deficit/hyperactivity disorder，ADHD）是最常見的兒童神經(jīng)發(fā)育障礙，可以導致多種功能損傷，甚至影響成人期精神與心理健康。既往理論認為，ADHD的治療結(jié)局與疾病的嚴重程度、共患病的復雜情況、治療效果和隨訪管理等相關。隨著臨床循證醫(yī)學證據(jù)的積累和診療水平的提高，為應對ADHD患兒的復雜情況對診療提出的更高挑戰(zhàn)，美國發(fā)育行為兒科學會（Society for Developmental and Behavioral Pediatrics，SDBP）首次提出了“復雜ADHD”的概念，并在2020年發(fā)表了“美國發(fā)育行為兒科學會兒童及青少年復雜ADHD評估和治療的臨床實踐指南”（以下簡稱“指南”）。該指南是SDBP的第一個臨床實踐指南，在美國兒科學會發(fā)布的“兒童及青少年ADHD診斷、評估和治療的基層臨床實踐指南”基礎上，基于大量循證醫(yī)學證據(jù)，第一次明確界定并闡明了復雜ADHD的定義及相關重要內(nèi)容、臨床診療及管理要點，旨在促進復雜ADHD綜合和跨學科的評估與治療，為高質(zhì)量的?？漆t(yī)療服務提供理論支持，對發(fā)育行為兒科醫(yī)生及相關專業(yè)醫(yī)生的臨床工作具有重要指導價值。2015年中華醫(yī)學會精神醫(yī)學分會鄭毅和劉靖撰寫了《中國注意缺陷多動障礙防治指南》第2版從精神專業(yè)角度系統(tǒng)講授了 ADHD 防治的相關內(nèi)容，提高了精神科醫(yī)生及兒科醫(yī)生規(guī)范診療ADHD的意識。2020年中華醫(yī)學會兒科學分會發(fā)育行為學組邀請兒童精神醫(yī)學專家、兒童神經(jīng)內(nèi)科專家參與，撰寫了“注意缺陷多動障礙早期識別、規(guī)范診斷和治療的兒科專家共識”，進一步提高了我國兒童及婦幼三級衛(wèi)生服務體系 ADHD早期識別、診斷及治療的規(guī)范性和同質(zhì)性。但目前，我國兒童及青少年ADHD防治仍存在諸多問題。發(fā)育行為兒科醫(yī)生及相關醫(yī)務人員尤其需要對復雜ADHD統(tǒng)一認識、提高評估及治療、管理復雜ADHD兒童及青少年的能力。為此對2020版美國發(fā)育行為兒科學會指南進行解讀，以促進多學科聯(lián)合診治及管理。 一、“復雜ADHD”和“共存情況”的定義 發(fā)展心理學中“生態(tài)系統(tǒng)理論”指出“生物因素和環(huán)境因素交互影響著人的發(fā)展”，微觀系統(tǒng)、中間系統(tǒng)、外層系統(tǒng)、宏觀系統(tǒng)及時間緯度等對兒童發(fā)展具有重要影響。在此基礎上，發(fā)育行為兒科倡導臨床醫(yī)生在疾病診療中除了考慮生物因素外，還應關注家庭、學校、同伴關系、親友、社區(qū)、醫(yī)療服務、政策、文化及年齡增長等對兒童的影響。 與既往各國ADHD診療指南中常用的“共患病”概念不同的是指南首次提出“共存情況”及“復雜ADHD”的概念。所謂“共存情況”除以往定義的“共患病”外尚需考慮不良的心理社會環(huán)境對ADHD兒童的影響。為方便理解及應用，特將“復雜ADHD”及“共存情況”的定義梳理成表（表1），凡表中所有條目中任意一項陽性的兒童及青少年ADHD即可被定義為“復雜ADHD”；表中涉及的共患病、特殊生產(chǎn)史及復雜的心理社會因素均可被定義為復雜ADHD 的“共存情況”。 二、用系統(tǒng)醫(yī)學和生命歷程的方法開展復雜ADHD診療 在既往ADHD診療指南的基礎上，該指南基于大量循證醫(yī)學證據(jù)、用系統(tǒng)醫(yī)學和生命歷程的方法提出“全生命周期”及“生物-心理-社會”視角開展復雜ADHD診療及管理的核心內(nèi)容。 1. 指南首次在“共患病”基礎上提出“共存情況”的概念，首次明確提出復雜ADHD診療中必須考慮心理社會因素對患兒的影響。提示發(fā)育行為兒科醫(yī)生詢問家族史時要常規(guī)詢問不良心理社會因素，如家庭的重大事件、收入?yún)T乏、父母離異、父母先天氣質(zhì)等對兒童的影響。 2. 指南首次提出復雜ADHD的治療是在社會心理行為干預的基礎上采用與藥物治療相結(jié)合的多模式治療方法。而以往指南一般是對6歲以下ADHD首選行為干預，按照該指南要求復雜ADHD治療首選社會心理行為干預，然后根據(jù)情況選擇藥物，開展綜合治療。再次強調(diào)社會心理行為在發(fā)病和干預中的重要性，提示中國發(fā)育行為兒科醫(yī)生要改變臨床診治ADHD的觀念，重視兒童發(fā)育進程及社會心理行為因素的影響。 3. 指南強調(diào)應從“全生命周期”的角度看復雜ADHD患兒的治療及其關鍵功能的改善，聚焦那些與遠期結(jié)局有關的關鍵功能損傷，關注全天候的功能改善，并開展長期慢病管理。 4. 指南強調(diào)“建立聯(lián)合管理ADHD的社會生態(tài)大系統(tǒng)”。我國兒童 ADHD 患病率為 6.26%，約2 300 萬人，因此，醫(yī)院要與學校、家庭、社會及行政管理部門形成合力，理解接納ADHD患兒，改善患兒所處的“生態(tài)環(huán)境”，進而達到改善遠期結(jié)局的目標。 三、對復雜ADHD患兒診斷治療要采取基于循證、系統(tǒng)、多學科、全方位的綜合治療管理模式 與既往ADHD診療指南相比，指南在首次提出“復雜ADHD”概念的同時，特別強調(diào)了循證、系統(tǒng)及多學科、全方位的診療及管理模式對患兒遠期獲益的重要性。 指南首先強調(diào)了“分級診療”在復雜ADHD診療體系中的作用。對基層醫(yī)生轉(zhuǎn)介的診斷不清或療效不佳的ADHD患兒，應制定跨專業(yè)、多模式的診療計劃，由專業(yè)和（或）有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生與父母或照養(yǎng)人或患兒本人共同決策、制定治療方案，并提供更高水平或更長時間的、跨?？漆t(yī)療服務，最大限度地提高治療的成功率。診療中，需特別重視4歲以下、癥狀符合ADHD診斷標準的患兒以及12歲前未被正式診斷、共存1種或以上學習或心理健康問題、評估診斷困難的患兒。 指南強調(diào)對疑診復雜ADHD的患兒診斷和治療應進行規(guī)范化的全面評估。診斷評估應包括全面的病史采集、行為觀察和體格檢查，心理行為評估包括認知或發(fā)育水平測試、ADHD的專項評估、共患病和家庭功能評估。需對接受藥物治療的患兒開展定期監(jiān)測與隨訪。此外，還應監(jiān)測藥物不良反應和心血管系統(tǒng)相關指標（如心率、血壓）。結(jié)合中國臨床情況，認為對部分復雜ADHD患兒的綜合干預治療可參考以下方法。 1. 共患學習障礙：在教育干預方面可采用學習干預。學習干預對閱讀障礙具有較高的治療價值，但對數(shù)學及寫作障礙干預效果不佳。在藥物干預方面，中樞興奮劑與選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（托莫西?。┚删徑鈱W習障礙，尤其是閱讀障礙的癥狀，且興奮劑效果更佳。而α2去甲腎上腺素能受體激動劑（可樂定、胍法辛）證據(jù)有限。 2. 共患孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）：當行為干預（如應用行為分析）療效不佳時，可使用藥物（如哌甲酯、托莫西汀、胍法辛和可樂定）以緩解ASD兒童的ADHD癥狀?？砂粗袠信d奮劑、α2去甲腎上腺素能受體激動劑或托莫西汀的順序嘗試使用藥物。 3. 共患智力障礙：以學校和社區(qū)為基礎的多模式干預（包括特殊教育服務和行為干預）、父母和照養(yǎng)人的培訓均有助于解決此類兒童學業(yè)和適應能力問題。哌甲酯等藥物對37%~75% ADHD共患智力障礙患兒有效，智商>50且ADHD癥狀嚴重的患兒對藥物治療反應較好。而胍法辛、可樂定或托莫西汀相關療效證據(jù)不足。 4. 共患抽動障礙：行為干預治療在改善抽動方面與其他療法（如抗精神病藥）效果相當，且不良反應更少。若抽動癥狀嚴重，可以考慮藥物治療，且α2去甲腎上腺素能受體激動劑可作為該類患兒的一線治療藥物。若ADHD癥狀更嚴重，應考慮綜合開展心理社會干預和藥物干預，并以中樞興奮劑作為一線用藥。 5. 共患破壞性行為障礙（disruptive behavior disorders，DBD）：即對立違抗性障礙和品行障礙，包括攻擊性行為和欺侮行為等。有循證醫(yī)學證據(jù)的行為干預通常能有效減少ADHD和DBD的癥狀和功能損傷。若療效有限，則需盡早啟動藥物治療。此外，在該類患兒的綜合干預治療中，家長行為訓練是一線行為干預，中樞興奮劑是一線治療藥物。 6. 存在不良社會心理因素等情況：對社會弱勢群體采用動機式訪談策略、幫助獲取相關醫(yī)學資源、尋求社會支持和解決同齡人之間的問題以及加強行為治療期間的指導均有助于提高該類患兒的治療參與度，并改善治療效果。在干預治療及管理中，應積極靈活地應用上述方法。 積極開展以社會心理行為干預為基礎的、“醫(yī)療-學校-家庭”充分協(xié)作的綜合干預。社會心理行為干預是復雜ADHD患兒的基礎干預治療措施，應始于治療之初。對年長兒進行干預時，還需要理解和尊重他們的目標和偏好，鼓勵其積極參與干預治療并開展自我管理。特別需要指出的是，尚無循證醫(yī)學證據(jù)支持認知訓練（如工作記憶訓練）、神經(jīng)生物反饋、游戲療法、感覺統(tǒng)合、嬉皮療法和眼動治療對兒童ADHD具有確切的療效，暫不推薦使用。復雜ADHD的治療應包括全生命周期的、適應個體需求、持續(xù)及規(guī)律的監(jiān)測，遵循慢病管理，定期檢測，特別要重視涉及關鍵發(fā)育階段（如升學及就業(yè)階段）的監(jiān)測及管理。 四、指南對我國發(fā)育行為兒科醫(yī)生及相關醫(yī)務人員的啟迪 1.從發(fā)育行為兒科學的角度首次提出“復雜ADHD”的概念，提示在中重度兒童青少年ADHD患兒診療中，不能把所有的癥狀均歸因于ADHD，而需要考慮對“共存情況”的評估、診斷、治療和隨訪管理。 2.首次提出的“共存情況”概念，除了考慮“共患病”對ADHD診療及管理的影響外，還強調(diào)了生態(tài)系統(tǒng)（如經(jīng)濟狀況不佳，經(jīng)歷虐待、忽視或其他創(chuàng)傷，或有親人患精神疾病等社會文化經(jīng)濟因素和家庭養(yǎng)育方式）對ADHD患兒的影響。因此，我國發(fā)育行為兒科醫(yī)生和相關醫(yī)務人員在ADHD患兒的病史采集中應增加“社會、經(jīng)濟、環(huán)境影響”等方面的內(nèi)容。 3. ADHD的多模式干預治療需要兒童神經(jīng)病學、兒童精神病學、心理學、發(fā)育行為、兒童保健、教師等多專業(yè)人員的參與，將教育學和發(fā)育行為兒科學最先進的研究成果與最有效的教育實踐整合，構(gòu)建更系統(tǒng)全面、更科學、更符合復雜ADHD兒童青少年發(fā)展規(guī)律的診療體系，結(jié)合多場景（學校、家庭、社會）及多模態(tài)（生理、生化、行為）進行數(shù)據(jù)采集并開展標準化評估，選擇最優(yōu)醫(yī)學干預和教育干預方案，并從系統(tǒng)論出發(fā)，從生命歷程的視角來評估復雜ADHD的管理效果。臨床醫(yī)生在ADHD診治過程中，應密切關注兒童及青少年的生態(tài)系統(tǒng)（如家庭氛圍、父母對診療的態(tài)度是否一致、對治療方案有無分歧、與教師同學的關系、個人教育所面對的挑戰(zhàn)等）。 近年來，我國發(fā)育行為兒科專業(yè)人員已在基層醫(yī)生培訓、父母培訓、教室行為管理、醫(yī)教整合等方面做了大量工作，但仍需進一步構(gòu)建同質(zhì)化、規(guī)范化和標準化的篩查及診斷系統(tǒng)，促進個體發(fā)育潛能的最大發(fā)揮。2021年11月30日1282
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金志娟副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學中心 發(fā)育行為兒科（兒?？疲?/a> 關于ADHD的治療，首先我們要認識到ADHD是一種慢性疾病，需要長期干預治療。并且，在ADHD的治療過程中，并非“單打獨斗”，醫(yī)生、家長、老師應該形成統(tǒng)一的治療聯(lián)盟。 ADHD的治療方式有藥物治療和非藥物治療兩大類。 1 藥物治療 很多家長談“藥”色變，對于藥物治療有很大的心理負擔。事實上，ADHD的治療指南明確推薦，對于符合ADHD診斷標準的學齡期兒童及青少年，單純的藥物治療或者藥物聯(lián)合行為/心理干預是ADHD的一線治療選擇。舉個例子，如同戴眼鏡矯正視力一般，藥物就相當于“眼鏡”，帶上這個“眼鏡”就可以幫孩子做好每天的事情。 ADHD的藥物治療分為兩大類：中樞興奮劑和非中樞興奮劑，目前在中國使用的分別是哌甲酯（專注達）和托莫西?。〒袼歼_）。醫(yī)生會根據(jù)孩子的具體情況選擇合適的藥物，用藥過程中也會定期監(jiān)測藥物療效以及可能出現(xiàn)的一些不良反應。 常見的藥物不良反應包括食欲不振、睡眠改變等，通常在用藥初期的時候或者服用較高劑量時出現(xiàn)，大部分都是輕微的、可耐受的，一般通過調(diào)整藥物劑量或服藥時間、調(diào)整飲食和生活習慣得到緩解。 ADHD屬于慢性病，約70%的患者持續(xù)到青春期，約30%-50%持續(xù)到成年期，部分患者到成年期仍使用藥物治療。對于規(guī)范治療的ADHD兒童和青少年，如癥狀獲得穩(wěn)定的改善，可以在醫(yī)生、家長和學校老師共同密切監(jiān)測和評估其核心癥狀和功能的情況下嘗試停藥，停藥期間還需定期回訪。 2 非藥物治療 在藥物治療的同時，輔以非藥物治療，有助于進一步鞏固和改善療效。針對ADHD的非藥物治療包括行為治療、運動干預等。 行為治療主要是指家庭中的行為管理和行為習慣培養(yǎng)，通過采用恰當?shù)莫剳痛胧?，幫助兒童建立良好的行為，消除不良的行為。用于ADHD兒童行為矯正技術包括：正性強化、暫時隔離法、反應代價法以及代幣行為矯正法等。家長可以通過閱讀ADHD行為治療的相關書籍進行學習，或者參加行為療法的家長培訓課程。同時，家長和老師的配合對ADHD的治療也非常關鍵。要為ADHD患兒提供積極接納的環(huán)境,讓他們在和諧愉快的家庭和學校環(huán)境中建立良好的學習和生活習慣。 科學的運動干預對ADHD核心癥狀以及情緒、睡眠問題有明確的輔助療效，具體干預方式將在“運動療法”版塊做詳細介紹。2021年11月30日2361
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