小兒急性白血病

白血病是15歲以下兒童最常見的癌癥類型，它讓人恐懼，沒有任何人愿意把它跟自己的孩子聯(lián)系在一起。然而，如果它真的出現(xiàn)，我們能做的最好的事情，就是盡可能早地發(fā)現(xiàn)。雖然白血病的最早跡象很難發(fā)現(xiàn)，而且早期癥狀還取決于孩子患的是急性還是慢性白血病。急性白血病的癥狀通常很快出現(xiàn)，并且可能更明顯。所以兒童“白血病”多半是拖出來的，一旦身體出現(xiàn)“3反?！?，早就醫(yī)！

阿糖胞苷是小兒急性淋巴細(xì)胞白血病和急性非淋巴細(xì)胞白血病的重要化療藥物之一，它的主要副作用及應(yīng)對(duì)措施：1、骨髓抑制——表現(xiàn)為白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板的減少，骨髓抑制期常長(zhǎng)達(dá)2周左右。因此用該藥前應(yīng)該注意孩子是否存在感染灶，如果有感染灶，則應(yīng)暫緩使用；用藥前應(yīng)該檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能（生化），以方便醫(yī)生判斷能否應(yīng)用該藥。用完藥后定期監(jiān)測(cè)血象變化，當(dāng)白細(xì)胞降低時(shí)，在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用造血刺激因子（吉粒芬）等。一旦孩子在骨髓抑制期出現(xiàn)發(fā)熱或感染、出血等表現(xiàn)，需要及時(shí)到兒科門診就診。關(guān)于孩子在骨髓抑制期的注意要點(diǎn)，還可以讀一讀以前我寫的文章《孩子化療以后掉血象要注意些啥？》、《孩子化療后血小板降低時(shí)怎么辦》。此外，家長(zhǎng)還要記得定期給孩子口服復(fù)方磺胺甲基異惡唑和碳酸氫鈉（請(qǐng)讀我的文章：《白血病患兒為什么要經(jīng)常口服吃三停四的磺胺？》）。2、 胃腸道反應(yīng)——可有食欲減退、惡心及嘔吐，化療的同時(shí)醫(yī)生會(huì)同時(shí)應(yīng)用止吐藥物，適當(dāng)給孩子補(bǔ)充液體，所以絕大多數(shù)孩子都能平穩(wěn)度過化療期，即使胃腸反應(yīng)偏大的孩子一般在停藥1-3天胃腸道癥狀也會(huì)逐漸消失。3、 皮膚瘙癢——有少部分孩子在應(yīng)用阿糖胞苷化療過程中會(huì)出現(xiàn)明顯的皮膚瘙癢，在夜間加重，這時(shí)候只要在主管醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用一些抗過敏藥物，如口服開瑞坦或者西替利嗪，外抹爐甘石洗劑止癢，就可以順利度過化療期了。不常見的副作用：結(jié)膜炎——如果孩子覺得眼睛刺痛、畏光流淚或其它不舒服時(shí)，可請(qǐng)主管醫(yī)生開上相應(yīng)的眼藥水滴眼即可。口腔粘膜炎、肝功能異常等——在醫(yī)生指導(dǎo)下采取相應(yīng)治療措施就能逐步恢復(fù)的。其他注意事項(xiàng)：由于阿糖胞苷具有明顯的骨髓抑制，任何的不潔食物都可能引起急性胃腸炎。因此從上化療起，家長(zhǎng)就要嚴(yán)把食物關(guān)，注意食品清潔衛(wèi)生。不妨參考我以前的文章：《小兒白血病飲食大查房》。（本文系兒科吳珺醫(yī)生原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載需征得作者同意）本文系吳珺醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

環(huán)磷酰胺是小兒急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤的重要化療藥物之一，今天我向大家介紹一下它的注意事項(xiàng)。環(huán)磷酰胺的主要副作用及應(yīng)對(duì)措施：1、 骨髓抑制——和很多化療藥物一樣，環(huán)磷酰胺也會(huì)產(chǎn)生骨髓抑制，但是如果單獨(dú)應(yīng)用這一種藥物 ，骨髓抑制的程度并不厲害。通常白細(xì)胞的減少較血小板減少更為常見，最低值在用藥后1-2周，多在2-3周后恢復(fù)。和以前我反復(fù)強(qiáng)調(diào)的一樣（見去甲氧柔紅霉素用藥注意事項(xiàng)）：①用該藥前應(yīng)該注意孩子是否存在感染灶，如果有感染灶，則應(yīng)暫緩使用；②用藥前應(yīng)該檢測(cè)血常規(guī)，以方便醫(yī)生判斷能否應(yīng)用該藥；③用完藥后定期監(jiān)測(cè)血象變化，當(dāng)白細(xì)胞降低時(shí)，在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用造血刺激因子（吉粒芬）等。一旦孩子在骨髓抑制期出現(xiàn)發(fā)熱或感染表現(xiàn)，需要及時(shí)到兒科門診就診。關(guān)于孩子在骨髓抑制期的注意要點(diǎn)，還可以讀一讀以前我寫的文章《孩子化療后掉血象要注意些啥》。2、 胃腸道反應(yīng)——可有食欲減退、惡心及嘔吐，化療的同時(shí)醫(yī)生會(huì)同時(shí)應(yīng)用止吐藥物，所以絕大多數(shù)孩子都能平穩(wěn)度過化療期，即使胃腸反應(yīng)偏大的孩子一般在停藥1-3天癥狀也會(huì)逐漸消失。3、 泌尿道毒副反應(yīng)——主要有出血性膀胱炎，表現(xiàn)為血尿、少尿、蛋白尿。值得慶幸的是，該藥常規(guī)劑量應(yīng)用時(shí)，發(fā)生率較低，而且醫(yī)生也都會(huì)有一些預(yù)防措施，用藥的同時(shí)醫(yī)生會(huì)給孩子輸入大量的液體和碳酸氫鈉（我們稱之為：水化堿化），化療期間，液體應(yīng)24小時(shí)勻速輸入，不可日間過快夜間過慢，以致泌尿系統(tǒng)上皮細(xì)胞不能充分水化，引起泌尿系統(tǒng)的損傷。家長(zhǎng)也應(yīng)鼓勵(lì)孩子多喝水、多排尿，以最大程度地減輕泌尿道副作用。同時(shí)，在應(yīng)用環(huán)磷酰胺藥物期間，不要應(yīng)用復(fù)方新諾明（磺胺），防止兩藥重疊應(yīng)用后腎臟毒性增加。環(huán)磷酰胺不常見的副作用：脫發(fā)——這一點(diǎn)不用擔(dān)心，過不了多久孩子又會(huì)長(zhǎng)出黑黑的卷卷的新頭發(fā)?？谇徽衬ぱ?、肝功能異常等——在醫(yī)生指導(dǎo)下采取相應(yīng)治療措施就能逐步恢復(fù)的。異環(huán)磷酰胺是結(jié)構(gòu)上與環(huán)磷酰胺相似的化療藥物，毒副作用及注意事項(xiàng)也類似。（本文系兒科吳珺醫(yī)生原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載需征得作者同意）

外用：1、西吡氯銨漱口液（或口泰漱口液）：每天早、中、晚飯后漱口。2、高錳酸鉀片：每晚睡前用1/3片泡成淺粉色水，坐浴10分鐘以上。3、復(fù)方薄荷腦滴鼻液或紅霉素軟膏：每天早晚滴鼻?？诜?、迪巧片：預(yù)防骨質(zhì)疏松，每天1次，每次1片（根據(jù)患兒年齡酌情增減），嚼服。2、福松：預(yù)防便秘，每次1袋，每袋用250ml水溶解，每天1-2次（根據(jù)患兒年齡及癥狀酌情增減）。嬰幼兒可選擇乳果糖口服預(yù)防便秘。

急淋到了維持階段,家長(zhǎng)們都松了口氣,可以整月在家自己服藥,定期回院復(fù)查了，這時(shí)候很多問題就要試著自己處理了：1.口服藥物也是化療的一部分，要認(rèn)真對(duì)待，也要盡可能完整緊湊，如果遇到因血常規(guī)或肝腎功異常，不得不停藥，也要等口服藥物結(jié)束后再去醫(yī)院進(jìn)行階段強(qiáng)化治療，不要以為在家口服不重要，結(jié)果口服劑量不足同樣會(huì)影響療效；但如果停藥時(shí)間過長(zhǎng)，使骨穿腰穿的間隔太久，就需要跟醫(yī)生聯(lián)系后再?zèng)Q定了。2.服藥前的查血很重要，尤其是維持階段初期，不確定孩子對(duì)藥物的反應(yīng)大小，一定不可以只吃不查，有些孩子肝臟對(duì)6-MP的解毒功能比較差，一旦發(fā)生不可逆的肝腎損害就后悔莫及了。對(duì)血常規(guī)的解讀可參考前面的《讀懂血常規(guī)》一文。3.對(duì)于醫(yī)生規(guī)定的劑量,家長(zhǎng)們不可擅自調(diào)整,也務(wù)必出院前了解清楚。正確的服藥方式是：復(fù)查血常規(guī)及肝腎功無異常后，開始口服氨甲喋呤（MTX）每周一次，共三周，6-巰基嘌呤（6-MP）每晚一次，共21天，兩種藥是同時(shí)開始的，有家長(zhǎng)以為6-MP結(jié)束后再開始口服MTX，也有的家長(zhǎng)覺得一次服的MTX太多，自己分開與6-MP一樣每天口服，還有家長(zhǎng)將兩種藥物搞顛倒了，該每天口服的每周吃，該每天吃的每天吃，這些做法都是不正確的，會(huì)影響治療效果或增加身體損害，家長(zhǎng)們一定認(rèn)真對(duì)待，實(shí)在弄不清了，可以與病房聯(lián)系，務(wù)必保證口服藥物的療效。另外，在家口服藥物的時(shí)間，孩子們應(yīng)當(dāng)注意合理營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，要像個(gè)普通孩子一樣生活，不要過度保護(hù)，保持心情愉快，為恢復(fù)免疫系統(tǒng)做最大的努力，為將來順利停藥做好過渡。

根據(jù)國外的長(zhǎng)期研究結(jié)果和我們自己的治療經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)維持期和停藥后的反復(fù)骨穿和腰穿檢查并不能全面監(jiān)測(cè)和預(yù)示白血病的復(fù)發(fā)，所以我們最近將白血病維持期和停藥后的定期復(fù)查內(nèi)容做了調(diào)整，特別是大大減少了骨穿、腰穿等有創(chuàng)穿刺，這樣不僅減少了外地家長(zhǎng)和孩子的長(zhǎng)途奔波，更重要的是有利于孩子身心健康的成長(zhǎng)發(fā)育。下面給家長(zhǎng)介紹一下白血病兒童維持期和停藥后的定期復(fù)查內(nèi)容：一、骨穿檢查1、維持期：用03方案治療的孩子每半年行骨髓檢查一次，用08方案治療的孩子每4-6個(gè)月檢查一次。2、 停藥后：停藥后3個(gè)月（最多不超過半年）應(yīng)來院復(fù)查，行全面體格檢查、血常規(guī)及骨穿。如果本次骨穿檢查基本正常，則以后不再行骨穿檢查。二、腰穿檢查1、維持期：完成最后一次鞘內(nèi)注射化療藥后，03方案的孩子6個(gè)月后行腦脊液檢查（空鞘），08方案的孩子4個(gè)月后行腦脊液檢查，如果檢查正常，其后不再做腦脊液檢查，直至停藥評(píng)估時(shí)再行腦脊液檢查。如果此次檢查正常，停藥后不再做腰穿腦脊液檢查。2、停藥后：一般不再做腰穿腦脊液檢查，除非孩子停藥評(píng)估時(shí)仍在做鞘內(nèi)注射化療藥。這種情況時(shí)，在停藥后3月需做腦脊液檢查，如果此次檢查正常，其后不再做腦脊液檢查。三、停藥后隨訪1、停藥第一年：每1-2月行血常規(guī)檢查及全面體格檢查，重點(diǎn)檢查淋巴結(jié)、肝脾及睪丸。停藥滿一年時(shí)，建議行胸片、腹部B超、免疫功能檢查，如果免疫功能恢復(fù)，以后不再行免疫功能檢查，其康復(fù)兒童可以行疫苗接種。2、停藥第二年：每2-3月行血常規(guī)檢查及全面體格檢查，重點(diǎn)檢查淋巴結(jié)、肝脾及睪丸。停藥滿兩年時(shí)，建議行胸片、腹部B超或免疫功能檢查。3、停藥第三年：每3月行血常規(guī)檢查及全面體格檢查，重點(diǎn)檢查淋巴結(jié)、肝脾及睪丸。停藥滿三年時(shí)，建議行胸片、腹部B超或免疫功能檢查。4、建議家長(zhǎng)帶孩子每年到北京兒童醫(yī)院隨診1-2次，其他時(shí)間可在當(dāng)?shù)仉S診。四、高危及復(fù)發(fā)病人按醫(yī)囑執(zhí)行骨穿、腰穿及預(yù)后追蹤。* 本文系原創(chuàng)文章，歡迎大家轉(zhuǎn)載，但請(qǐng)注明出處“本文引自北京兒童醫(yī)院鄭胡鏞大夫文章”。

兒童白血病的治療方法主要是化療，而化療藥的毒性很大，在殺傷白血病細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)對(duì)我們機(jī)體的各個(gè)臟器造成損害，尤其是對(duì)肝臟的損害最為常見，這是因?yàn)閹缀跛械幕熕幎夹枰?jīng)過肝臟代謝排除，所以我們?cè)诎籽〉闹委熯^程中，需要定期的肝功能監(jiān)測(cè)和適當(dāng)?shù)谋８沃委煛７从掣喂δ軗p害比較有意義的指標(biāo)是膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素增高比轉(zhuǎn)氨酶增高還有意義，就是說如果只是轉(zhuǎn)氨酶增高而膽紅素不高，則肝臟受到的損害還不十分嚴(yán)重。但要注意如果孩子在抽血時(shí)不順利造成紅細(xì)胞破壞，間接膽紅素就會(huì)明顯升高，這種情況時(shí)并不是肝臟有損害。一般來說，只要轉(zhuǎn)氨酶不超過400，就不用停用化療藥。如果膽紅素不高，轉(zhuǎn)氨酶在100以內(nèi)，就可以不用保肝藥；轉(zhuǎn)氨酶在200以內(nèi)，可以用肝泰樂（葡醛酸內(nèi)酯）+美能（復(fù)方甘草酸苷片），或肝泰樂+思美泰（丁二磺酸腺苷蛋氨酸），或肝泰樂+瑞苷（門冬氨酸鳥氨酸）。美能或思美泰或瑞苷用1～2周即可，肝泰樂可長(zhǎng)期服用。服用肝泰樂時(shí)最好配上維C，這樣可以增強(qiáng)保肝的作用。如果轉(zhuǎn)氨酶在200以上，并伴有膽紅素的增高，此時(shí)就要輸液保肝治療1-2周，然后再口服保肝藥維持一段時(shí)間。在保肝藥中，除了肝泰樂，其他也都是需要肝臟解毒代謝的，所以在化療過程中盡量不要用保肝藥，不要再給肝臟增加負(fù)擔(dān)。需要強(qiáng)調(diào)的是，以上所述只是針對(duì)化療藥毒性所致的肝臟損害的保肝治療原則，并且無論什么時(shí)候，都要結(jié)合孩子的機(jī)體狀況考慮。比如說，如果孩子能吃能喝，沒有惡心嘔吐，體格檢查正常，6MP用量也很好，白細(xì)胞控制在合適范圍內(nèi)，這時(shí)即使轉(zhuǎn)氨酶100多，我們也可能不用任何保肝藥。不僅保肝治療如此，其他任何治療及病情分析都是如此，即一定要密切結(jié)合孩子的具體情況，這樣才能作出合理的分析判斷和提供有效的治療措施。另外，需要注意的是，如果發(fā)現(xiàn)孩子肝酶總是容易升高，而且升高幅度很大，就要警惕有無其他原因如肝炎病毒的感染，建議做一個(gè)肝炎病毒（包括甲乙丙丁戊型）篩查，找到原因才能合理治療。* 本文系原創(chuàng)文章，歡迎大家轉(zhuǎn)載，但請(qǐng)注明出處“本文引自北京兒童醫(yī)院鄭胡鏞大夫文章”。本文系鄭胡鏞醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。