小兒弱視

先天性內(nèi)斜不在今天討論范圍內(nèi)。今天說的內(nèi)斜主要指的是調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。即便發(fā)現(xiàn)弱視初期時(shí)孩子戴鏡仍然明顯內(nèi)斜（沒確定是不是調(diào)節(jié)性內(nèi)斜），也在今天討論范圍。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜在雙眼遠(yuǎn)視孩子中很常見（也偶爾有單眼遠(yuǎn)視/屈光參差的孩子出現(xiàn)）。我用大白話講一下這種內(nèi)斜的邏輯：遠(yuǎn)視度高、調(diào)節(jié)刺激量大→帶來眼球內(nèi)轉(zhuǎn)力量大（調(diào)節(jié)性集合；調(diào)節(jié)和集合有聯(lián)動(dòng)關(guān)系；有些人的調(diào)節(jié)刺激量不大，也會(huì)如此）、超出正位控制力→內(nèi)斜出現(xiàn)。什么情況的調(diào)節(jié)刺激量會(huì)大？最主要是兩類：①近距離精細(xì)目標(biāo)或者低對(duì)比度目標(biāo)；②遠(yuǎn)視度代償。內(nèi)斜孩子家長多數(shù)都知道，遠(yuǎn)視+內(nèi)斜的時(shí)候，配鏡基本原則是足矯遠(yuǎn)視。按照上面①②的說法，是不是佩戴了足矯遠(yuǎn)視的眼鏡后，問題就解決了？是不是無論怎么用眼，都沒有遠(yuǎn)視度代償產(chǎn)生調(diào)節(jié)刺激的問題了？并不是。這里有一個(gè)眼視光常識(shí)——人眼在看近時(shí)需要調(diào)用調(diào)節(jié)。例如，正常眼看30cm距離目標(biāo)時(shí)，需要300度的調(diào)節(jié)；看10cm距離目標(biāo)時(shí)，就需要1000度的調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜孩子佩戴的遠(yuǎn)視足矯眼鏡叫作“遠(yuǎn)用鏡”，只解決了看遠(yuǎn)時(shí)候的遠(yuǎn)視度代償；戴這副遠(yuǎn)用眼鏡看近的時(shí)候，仍然需要調(diào)用調(diào)節(jié)。調(diào)用調(diào)節(jié)，就有產(chǎn)生調(diào)節(jié)性內(nèi)斜的力量根源。有這種內(nèi)斜的孩子，絕大多數(shù)都有弱視。很多調(diào)節(jié)性內(nèi)斜孩子戴鏡后正位了，做了一段時(shí)間穿珠子、穿孔訓(xùn)練后，家長猛然間的發(fā)現(xiàn)孩子戴鏡又斜了！除了這種內(nèi)斜本身有波動(dòng)的問題，產(chǎn)生這種結(jié)果的原因一般就是近距離精細(xì)訓(xùn)練。因?yàn)楹⒆釉谧鼋嚯x精細(xì)訓(xùn)練的時(shí)候一般是低頭狀態(tài)，又遮蓋了健眼，家長多數(shù)情況都注意不到孩子做視覺訓(xùn)練時(shí)的眼位變化。經(jīng)常是嚴(yán)重到脫下眼罩的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)戴眼鏡時(shí)斗雞眼了！這篇，給家長們兩個(gè)提醒：1、有調(diào)節(jié)性內(nèi)斜，遠(yuǎn)距離增視訓(xùn)練是更好的選擇。2、要每一兩天關(guān)注一下孩子戴鏡眼位。如果平時(shí)看不出斗雞眼，記得時(shí)不時(shí)讓孩子站在你對(duì)面、距離30~40厘米、盯著你鼻尖上的毛孔或者鼻梁上的痣，觀察一下孩子這時(shí)有沒有斗雞眼。

第一部分什么是弱視弱在哪里？弱視發(fā)病率雖然沒有近視那么高，但是這是一種比較難治療的兒童眼病，當(dāng)我們治療后好轉(zhuǎn)，會(huì)給我?guī)砗芏嗟目诒?，小孩可以從嬰兒階段一直到比我們還高都跟著我們，那種成就感其實(shí)是支持我們一路前行的動(dòng)力我們有個(gè)很典型的例子，諾諾小朋友在我們這里看到了效果，幾乎就是我們行走的廣告，所以我們給他佩戴了一副很舒服的眼鏡，孩子是很清楚的，他當(dāng)然會(huì)一直跟著我們。我們來看一看弱視的定義，書上關(guān)于弱視的定義很多，過去認(rèn)為排除器質(zhì)性病變，視力低于0.8，過去也認(rèn)為，超過九歲以后弱視基本不能治療“2021弱視共識(shí)”里確立的弱視程度診斷標(biāo)準(zhǔn)是：1.輕中度弱視：最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡視力正常值下限，且≥0.2。2.重度弱視：最佳矯正視力＜0.22021年專家共識(shí)修正了定義認(rèn)為：在視覺發(fā)育期，由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、未矯正的高度屈光不正、形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力為弱視；或雙眼視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視。根據(jù)兒童視力發(fā)育規(guī)律，年齡3~5歲兒童視力的正常值下限為0.5，6歲及以上兒童視力的正常值下限為0.7，所以不再提0.8這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大家想一想，弱視到底弱在哪里，為什么弱？我們知道遠(yuǎn)視容易導(dǎo)致弱視，那每個(gè)小朋友都有不同程度的原始儲(chǔ)備，為什么不會(huì)造成弱視？我們小兒眼科大夫都認(rèn)為近視相對(duì)遠(yuǎn)視不容易導(dǎo)致弱視，大家有想過是什么原因嗎？所以這里要抓住一個(gè)關(guān)鍵詞，視覺發(fā)育關(guān)鍵期，過去認(rèn)為的9歲前，的確是非常關(guān)鍵期，但是我們更要認(rèn)識(shí)到從出生開始，都非常重要我來談一下我的理解，為什么近視不容易弱視，因?yàn)榻暤难矍蛲瓿闪苏暬倪^程，眼球是過大的；而有遠(yuǎn)視儲(chǔ)備的孩子不一定弱視，也是因?yàn)樯砟挲g范圍內(nèi)的遠(yuǎn)視，是會(huì)隨著年齡逐漸完成正視化的，所以這也是國家要更改標(biāo)準(zhǔn)的原因，也就是說3-5歲孩子因?yàn)橛幸稽c(diǎn)生理性的遠(yuǎn)視儲(chǔ)備，視力達(dá)不到0.8，只有0.5是可以接受的，可以等待的。那么有家長會(huì)問，我的孩子5歲，一個(gè)眼0.5，一個(gè)月0.6，為什么高醫(yī)生建議戴鏡？因?yàn)槲铱吹胶⒆拥囊暳Σ涣际怯捎谖覀兌x力說的：單眼斜視、未矯正的屈光參差、未矯正的高度屈光不正、形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力是不能等待的，等待的結(jié)果就是錯(cuò)過視覺發(fā)育的關(guān)鍵期。所以新的定義里年齡不是決定因素，遠(yuǎn)視不是決定性因素，視力不是決定性因素，那么什么是決定性因素呢？我再總結(jié)一下我的看法：視覺發(fā)育關(guān)鍵期內(nèi)：存在非器質(zhì)性的斜視、屈光（高度遠(yuǎn)視、屈光參差、散光等）、形覺剝奪問題能不能通過調(diào)節(jié)看清楚影響正視化進(jìn)程+不能通過正視化的孩子未經(jīng)矯正或治療+依從性不良導(dǎo)致看不清：出現(xiàn)弱視所以“弱”就是努力動(dòng)用“調(diào)節(jié)”仍然看不清導(dǎo)致的“弱”所以視覺發(fā)育期+不能通過自身?xiàng)l件代償?shù)姆瞧髻|(zhì)性的斜視、屈光問題、形覺剝奪+未接受正確的治療才是決定性因素所以即使有很高度數(shù)的遠(yuǎn)視或者散光，只要及時(shí)戴鏡，弱視有就有機(jī)會(huì)在視覺發(fā)育的關(guān)鍵期獲得發(fā)育機(jī)會(huì)，就不會(huì)形成弱視，甚至有些孩子在完成正視化以后還有機(jī)會(huì)脫鏡第二個(gè)部分什么是正確的治療在我做小兒眼科大夫的第二年，我開始問自己的問題，為什么這個(gè)孩子遮蓋治療后視力停留在0.5然后又做了海丁格、光刷、后像、精細(xì)訓(xùn)練，提高一行孩子來復(fù)查始終就是0.6上下波動(dòng)，每3個(gè)月來復(fù)查都是這樣的視力于是我們開始說你回去沒有好好遮蓋，你是不是偷看啦下一次好好遮蓋以后也是這樣的視力！于是我就納悶了于是就開始研究視覺訓(xùn)練的事，這個(gè)時(shí)候給孩子做脫抑制，做調(diào)節(jié)靈活度訓(xùn)練，還有一些計(jì)算機(jī)輔助的弱視訓(xùn)練軟件，孩子蹭蹭蹭視力上來，真到1.0了開始給孩子打開遮蓋了，一打開，壞事了，孩子的視力蹭蹭蹭往下掉，回退了這明明視力訓(xùn)練到1.0了，立體視20″了，為什么還回退呢？那以后的孩子還能不能取遮蓋，能不能脫鏡啦諸如此類的問題，可能我們會(huì)從國外視光的視光理論中找到答案如果我們還繼續(xù)用過去沿用多年的視力檢查、屈光度數(shù)測量、傳統(tǒng)的弱視訓(xùn)練，我們是無法達(dá)到勝利的彼岸的，醫(yī)生和家長一樣的困惑。我們第一部分講到弱視的弱體現(xiàn)在患眼即使努力看，也看不清，那么就不能刺激我們視力最敏銳的地方——黃斑去成像，于是呢，黃斑區(qū)的視錐細(xì)胞就不能得到很好發(fā)揮。那么我們治療的思路來了：第一是不是要幫助弱視那個(gè)眼去看第二是不是要幫助弱視的眼看的時(shí)候需要付出的努力要跟好眼一樣那么我們就要理解弱視的分類，我們才能幫助弱視的眼去看1.斜視性弱視定義：單眼斜視形成的弱視。斜視引起弱視、弱視引起斜視，兩者就像雞生蛋、蛋生雞一樣的關(guān)系，一定是相輔相成的，所以比如先天性內(nèi)斜視，當(dāng)交替遮蓋后，雙眼視力接近相同時(shí)就要立即考慮手術(shù)，而一旦高度遠(yuǎn)視就要考慮戴鏡，避免調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，所以手術(shù)和弱視治療是密切結(jié)合的。2.屈光參差性弱視定義：雙眼遠(yuǎn)視性屈光不正，球鏡屈光度數(shù)相差≥1.50DS，或柱鏡屈光度數(shù)相差≥1.00DC，屈光度數(shù)較高眼形成的弱視。這一類患者在臨床上非常常見，也非常隱匿，因?yàn)楹⒆觽冇幸粋€(gè)眼看得見，所以容易被忽視，所以這就是出生就做視力篩查的意義。小兒眼科大夫普遍認(rèn)為呢，屈光參差導(dǎo)致兩眼差別大，大腦競爭不能融像，所以形成抑制和弱視。但是我們仔細(xì)想想大腦對(duì)雙眼的屈光差別耐受1.50D，超過這個(gè)度數(shù)容易融像困難，融像困難是形成弱視的原因，這也是過去很多年我的認(rèn)知。但是我們想一想。一個(gè)患者一個(gè)眼不近視，一個(gè)眼-2.50D,那么這樣的孩子為什么不近視，而另外一個(gè)孩子一個(gè)眼正常，另外一個(gè)眼+2.50遠(yuǎn)視，卻弱視了，那么這樣看來屈光參差是怎樣導(dǎo)致弱視的呢?我們來思考一下，如果-2.50D近視的孩子，看遠(yuǎn)雖然困難，但是看近處不動(dòng)用調(diào)節(jié)都很清楚,那么黃斑可以獲得清晰的像，不容易形成弱視。而+2.5D的孩子如果沒有很好的調(diào)節(jié)，看遠(yuǎn)不清楚，看近處需要?jiǎng)佑酶嗟恼{(diào)節(jié)，也看不清楚，于是遠(yuǎn)近都不能獲得清晰的像，所以這里就很清楚，屈光參差引起的融像困難是一個(gè)因素，但不是決定性因素。調(diào)節(jié)才是決定性因素。所以為什么高度遠(yuǎn)視、大散光的孩子容易形成弱視，因?yàn)楹⒆拥恼{(diào)節(jié)不能代償高度的遠(yuǎn)視、大散光，不能在視網(wǎng)膜上形成清晰的像。這會(huì)導(dǎo)致弱視。而屈光參差引起的物像大小的差異，在大腦的融像困難，會(huì)引起什么問題呢？容易引起抑制或者交替注視，最后導(dǎo)致斜視，那么這個(gè)時(shí)候怎么解決呢，這個(gè)時(shí)候采用特殊設(shè)計(jì)的等像眼鏡，可以減少物象的大小的差異，減輕融像的困難，去避免斜視的可能。所以我們?cè)俅慰偨Y(jié)一下，弱視的弱不再體現(xiàn)在視力，還體現(xiàn)在調(diào)節(jié)能力弱，所以弱視不光是弱視，不僅是視力上的減退，它是一個(gè)綜合癥，包括多項(xiàng)視功能不足包括對(duì)擁擠現(xiàn)象的敏感度提高，視力調(diào)節(jié)較差，注視力不穩(wěn)定，對(duì)比敏感度下降出現(xiàn)空間性扭曲，眼球追蹤能力差。所以弱視一定要了解孩子的視功能問題，而視功能問題可能就是導(dǎo)致弱視出現(xiàn)視力弱的關(guān)鍵，所以要比視力更重要那么戴鏡就相當(dāng)于喚醒黃斑區(qū)視錐細(xì)胞，喚醒后還需要鍛煉它，所以視功能訓(xùn)練相當(dāng)于反復(fù)訓(xùn)練視錐細(xì)胞，這樣視力才能達(dá)到1.0，達(dá)到以后還不能馬上脫鏡或者停止訓(xùn)練，要繼續(xù)鍛煉，甚至比好眼強(qiáng)，在我們國外視光教程中，弱視眼被稱為LAZYeye,既然是lazy，那就要每天鍛煉，才不會(huì)回退?？偨Y(jié)一下：屈光參差形成的弱，首先是調(diào)節(jié)功能弱，需要調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練，其次是融像功能弱，需要等像鏡片，比如超主點(diǎn)鏡片的幫助3.屈光不正性弱視定義：為雙眼弱視，多發(fā)生于未配戴過矯正眼鏡的高度屈光不正患者，遠(yuǎn)視屈光度數(shù)≥5.00DS和（或）散光度數(shù)≥2.00DC可增加形成弱視的危險(xiǎn)性，雙眼矯正視力相等或接近。一般在配戴屈光不正矯正眼鏡3~6個(gè)月后確診。它的發(fā)活力制只涉及模糊的視網(wǎng)膜影像作用只有大于6.00Ds的高度近視才有可能導(dǎo)致弱視的發(fā)生，因此近視性弱視的診斷需慎重，需排除高度近視性視網(wǎng)膜病變和一些異常性眼病。所以近視的孩子如果你再給他做上弱視訓(xùn)練，你會(huì)看到一個(gè)可怕的結(jié)果。視力雖然有一點(diǎn)點(diǎn)提高，但是提高很快的是什么？近視的度數(shù)臨床上我們看到從弱視治療到近視的孩子多不多啊，多，為什么？就是這樣的情況，本身遠(yuǎn)視度數(shù)高，是因?yàn)榻悄で时容^平，結(jié)果弱視訓(xùn)練過程中引起了眼軸增長，當(dāng)角膜曲率不能代償時(shí)就發(fā)生近視，而且度數(shù)越來越高，所以弱視訓(xùn)練不要盲目一直的做。弱視的診斷也要當(dāng)心！屈光不正里面有一個(gè)特殊類型的：散光，這個(gè)是很多家長糾結(jié)，我到底該不該戴，因?yàn)楝F(xiàn)在兒保做得早，很多孩子篩查出來散光，孩子有早產(chǎn)、戶外運(yùn)動(dòng)不足，上瞼下垂、過敏性結(jié)膜炎、倒睫都可以造成散光大家要知道比較公認(rèn)的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：125以下的散光，果沒有影響到視功能和視力，是可以不用矯正。而超過125的散光是我們需要矯正的。3歲以后基本角膜發(fā)育比較完整了，有大散光的也要考慮，5歲前基本要戴上。另外對(duì)于不規(guī)則散光：比如逆規(guī)散光、斜軸散光，由于他們對(duì)成像質(zhì)量影響很大，即使低于1.00也要矯正4.形覺剝奪性弱視形覺剝奪性弱視是由于眼的屈光間質(zhì)完全或局部不透明，導(dǎo)致視網(wǎng)膜上影像模糊而引起的。最常見的原因是先天性或生后早期獲得性白內(nèi)障。角膜混濁、感染性或非感染性眼內(nèi)炎、玻璃體積血以及上瞼下垂也會(huì)造成形覺剝奪性弱視。兩個(gè)科學(xué)家，他們兩個(gè)人是在國際上第一個(gè)拿到諾貝爾獎(jiǎng)的視覺科學(xué)家，他們倆做了什么工作？就做了這種剝奪。貓小貓生下來之后，小貓的一只眼睛給它縫合，是不是給它造成剝奪了，對(duì)嗎？當(dāng)他們縫合了一只小貓之后，這只小貓三個(gè)月之后打開給他做VEP，潛伏期會(huì)延長，振幅會(huì)下降，然后把小貓?zhí)幩溃タ此耐鈧?cè)膝狀體和大腦視皮層的視覺信息。本來我們的外側(cè)膝狀體應(yīng)該是雙眼視細(xì)胞，因?yàn)橐暯徊?，傳到我們的大腦171819三個(gè)區(qū)，我做了單眼剝奪之后，他奇怪的會(huì)發(fā)現(xiàn)外側(cè)肌狀體出現(xiàn)的視覺信息都是？單眼的了，沒有雙眼視細(xì)胞，都是單眼視細(xì)胞，所以他得到了一個(gè)結(jié)論，他說這種剝奪是造成他弱視最主要的什么原因？其后的科學(xué)家比他的貢獻(xiàn)更大，他又做了一個(gè)更讓驚嘆的實(shí)驗(yàn)，同樣是出生的小貓，右眼縫合是不是形成視覺剝奪了？三個(gè)月之后他把小貓右眼打開，左眼縫合，再過三個(gè)月，他奇怪的發(fā)現(xiàn)，如果弱視眼打開，對(duì)側(cè)眼縫合，弱視眼怎么樣？好了而另一組弱視眼打開，對(duì)側(cè)眼不縫合，兩只眼都睜著，三個(gè)月之后弱視眼怎么樣？沒有好。這是我們遮蓋的理論基礎(chǔ)恒河猴實(shí)驗(yàn)來證明人的視覺發(fā)育是分成關(guān)鍵期和敏感期。0~3歲他認(rèn)為是關(guān)鍵期，關(guān)鍵期有一些一點(diǎn)點(diǎn)視覺異常，比如先天性白內(nèi)障，先白術(shù)后一定要及時(shí)戴鏡；我們現(xiàn)在兒童的斜視手術(shù)，也主張術(shù)后即刻不包那么反過來，視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，我沒有要不要用電視，手機(jī)，或者過多的閱讀去刺激眼球的發(fā)育，如果這么做會(huì)帶來什么？早發(fā)性近視弱視治療期間，弱視眼的VEP的改變會(huì)比視力先提高，視力一點(diǎn)都沒提高，但實(shí)際上它有一些悄悄的變化，就是傳導(dǎo)的變化。所以弱視的早篩查，是出生就開始，比如早產(chǎn)兒做眼底篩查，紅光眼底檢查，稍微大一點(diǎn)半歲能做起來，做偉倫視力篩查儀，做厭惡實(shí)驗(yàn)，再大一點(diǎn)2-3歲能配合的做眼軸，色覺，4歲前做散瞳，能配合眼軸的做眼軸，能配合視功能的做視功能。還有九個(gè)診斷眼位.看斜視弱視找高博士

實(shí)際上，想要摘鏡得分情況而定！首先，少數(shù)近視性弱視的孩子確實(shí)要終身戴鏡。其次，一些伴有中、高度遠(yuǎn)視的弱視在臨床中比較常見，這部分孩子隨著年齡增長遠(yuǎn)視度數(shù)會(huì)逐漸降低長大后是有很大機(jī)會(huì)摘掉眼鏡的。弱視治愈后若想摘鏡，要達(dá)到這四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：參照上述條件，弱視治療后視力恢復(fù)正常，摘鏡后又不影響學(xué)習(xí)生活的話，那就可以按醫(yī)囑摘掉了。當(dāng)然，治愈后如不科學(xué)用眼還是有可能造成近視的，要是這樣又得戴矯正眼鏡了，請(qǐng)警惕！

昨天，有一個(gè)家長在群里說孩子幾年前是個(gè)屈光參差性弱視（一只眼遠(yuǎn)視度高導(dǎo)致的），最近學(xué)校體檢，原來那只弱視眼的視力又不合格了。這里先排除掉那些原本是弱視、弱視好了以后變成近視眼或者其他眼病的情況（近視后，裸眼視力會(huì)下降的）。只站在弱視角度分析，拋出以下幾個(gè)知識(shí)點(diǎn)，希望對(duì)家長們有用：1、摘鏡問題。弱視治愈后，不等于孩子眼睛跟正常孩子一樣了、也不用戴眼鏡了。因?yàn)槿跻曋斡?，大多?shù)弱視孩子的屈光不正度數(shù)仍然很高（指中高度的遠(yuǎn)視、散光、近視度），仍需要戴鏡和定期換鏡。有兩類情況需要特別注意：①有些孩子散瞳后的遠(yuǎn)視度不低（例如300~500度遠(yuǎn)視），但檢查視力時(shí)，裸眼視力是可以達(dá)到1.0的。②大散光的孩子（例如200~400度散光），有時(shí)裸眼視力也可以接近1.0。先說遠(yuǎn)視的情況。經(jīng)?？匆悦骺破盏募议L應(yīng)該了解，人眼是可以代償遠(yuǎn)視度的，尤其是小孩子調(diào)節(jié)力非常強(qiáng)，瞬間可以代償?shù)倪h(yuǎn)視度甚至可以上千度，三五百度更是不在話下。這種調(diào)節(jié)代償是不可持續(xù)的。就好比抓起一個(gè)40斤的水桶并不難，但抓住后不動(dòng)、挺住十五分鐘是非常難的。短時(shí)間孩子可以通過調(diào)節(jié)代償裸眼看到1.0，如果全天多次監(jiān)測他這只眼的裸眼視力，會(huì)發(fā)現(xiàn)后面的視力開始劇烈波動(dòng)和下降。隨著年齡增加，調(diào)節(jié)代償能力逐漸下降后，這種遠(yuǎn)視代償能力和持續(xù)時(shí)間會(huì)越來越短，逐漸表現(xiàn)出明顯的調(diào)節(jié)疲勞癥狀。長期大幅度使用調(diào)節(jié)代償還有一個(gè)隱患，就是虹膜肥厚。虹膜肥厚會(huì)在瞳孔區(qū)和前房角擠壓防水循環(huán)通道，有時(shí)會(huì)形成閉角型青光眼（虹膜高褶型青光眼），尤其是那些晶體厚度大、扁平角膜和淺前房的眼睛。視力檢查時(shí)，家長發(fā)現(xiàn)孩子裸眼都能看到1.0，誤以為這種情況戴眼鏡已經(jīng)沒什么意義了，就自作主張的給孩子摘鏡了。再說大散光的情況。大散光的眼睛，在調(diào)節(jié)功能健全時(shí)，可以將最小彌散環(huán)定位到視網(wǎng)膜平面，這時(shí)的裸眼視力也可以很高。但彌散環(huán)畢竟不是焦點(diǎn)，成像還是“虛”的，是個(gè)連續(xù)變動(dòng)的區(qū)間，久而久之就會(huì)造成調(diào)節(jié)波動(dòng)；隨著年齡增加，逐漸表現(xiàn)為大散光特有的視疲勞癥狀。由“弱視愈而又發(fā)”，牽出的知識(shí)點(diǎn)干貨還有很多。篇幅所限，續(xù)集見。關(guān)注我，讓你孩子的斜弱視家庭訓(xùn)練不迷路。

這是個(gè)9歲4個(gè)月大的女孩，孩子爸爸12月5號(hào)帶著疑問到以明咨詢。因?yàn)榍闆r特殊，我在抽時(shí)間親自跟家長聊了一下。她真的很特殊。小瞳驗(yàn)光，右眼沒有明顯度數(shù)，左眼是個(gè)100度遠(yuǎn)視、100度近視散光。視力是右眼1.0、左眼0.9。（普通家長可能不了解兩眼這樣的度數(shù)有什么含義；對(duì)眼科醫(yī)生來說，這種度數(shù)意味著“常見、沒事、有問題也是小問題”）環(huán)噴托酯滴眼液散瞳后，單算遠(yuǎn)視度數(shù)（等效遠(yuǎn)視度），右眼200多度、左眼接近600度。兩眼矯正視力都是1.0。這種散瞳方式俗稱“中散”，如果換成阿托品慢散，兩眼的遠(yuǎn)視度都還會(huì)更高一些。這證明孩子左眼是高度遠(yuǎn)視，兩眼有明顯的屈光參差。這種情況在眼科醫(yī)生看來，左眼毫無疑問曾經(jīng)有過弱視（屈光參差性弱視），經(jīng)過治療、現(xiàn)在左眼弱視眼視力已經(jīng)達(dá)標(biāo)了。還沒到最關(guān)鍵時(shí)刻！家長說：孩子兩年前體檢時(shí)眼睛沒有問題，一年前的體檢結(jié)果里左眼視力是0.9，沒當(dāng)回事。之后是家長說出的“王炸”——從未治療過！他最近就診過的醫(yī)生也都說不清楚是怎么回事，只說孩子調(diào)節(jié)力強(qiáng)。家長的訴求比較直接——怎么才能把左眼高度遠(yuǎn)視治好……就是說：這個(gè)孩子右眼是正常眼，左眼是個(gè)高度遠(yuǎn)視，妥妥的單高遠(yuǎn)屈光參差，但左眼沒有發(fā)生弱視！更為罕見的是——2023年11月5日的雙眼視功能檢查結(jié)果提示：除了很小角度的內(nèi)斜，這個(gè)孩子的雙眼視功能發(fā)育得非常好！那個(gè)很小角度的內(nèi)斜，對(duì)這個(gè)孩子的影響微乎其微。在我近二十年的執(zhí)業(yè)生涯中，這是絕無僅有的一個(gè)！隨后我問了師兄弟和幾個(gè)常聯(lián)系的眼科同道，都嘖嘖稱奇。所以，把這個(gè)孩子放在“罕見”這個(gè)歸類，并不虛夸。緊接著，我腦海中反應(yīng)出來的是這些：強(qiáng)大的調(diào)節(jié)代償能力、強(qiáng)大而巧合的遠(yuǎn)近距離主眼交替、強(qiáng)大的雙眼融合能力……請(qǐng)?jiān)徫业脑~窮和孤陋寡聞。家長的訴求很簡單嘆為觀止之余，但我也給了家長幾條建議：1、別勞民傷財(cái)?shù)摹爸委熯h(yuǎn)視”。2、孩子兩眼有幸被加持的東西，隨著年齡增長會(huì)逐漸減弱，疲勞會(huì)逐漸顯現(xiàn)。3、隱形眼鏡、框架等像鏡，以及成年后的屈光手術(shù)是目前和未來面臨的三個(gè)視光干預(yù)選擇。

我們的大腦非?！皠堇保?dāng)我們雙眼視物的時(shí)候，大腦會(huì)選擇那只聚焦準(zhǔn)確的眼睛，因?yàn)橹挥袦?zhǔn)確聚焦的眼睛傳遞信息到大腦皮層后成像才會(huì)清晰。久而久之，大腦就放棄另一只成像不清晰的眼睛，那只眼睛就被邊緣化，醫(yī)學(xué)上稱為“抑制”。在這種情況下，我們只有人為的壓抑好眼睛（遮蓋、壓抑膜、藥物），弱化好眼的注視功能，讓出機(jī)會(huì)給那只不好的眼睛，不斷地鍛煉，增強(qiáng)功能，以提高視力。所以，在弱視治療的過程中，嚴(yán)密遮蓋是非常重要的環(huán)節(jié)。

這是個(gè)五歲半的男孩，2023年10月14日阿托品慢散后，兩眼都是高度遠(yuǎn)視——右眼650度、左眼750度。他右眼矯正視力接近正常，但左眼矯正視力只有0.15，是個(gè)重度弱視。為什么兩眼都是高度遠(yuǎn)視，兩眼僅僅相差100度，視力發(fā)育水平卻差別這么大？從他的小瞳驗(yàn)光結(jié)果里，就能找到根源了。2023年10月1日小瞳驗(yàn)光，右眼僅僅表現(xiàn)為25度近視?？辞宄墙?，不是遠(yuǎn)視。左眼是525度遠(yuǎn)視。這里面，25度和525度叫作“顯性遠(yuǎn)視度”。這種單眼弱視的病因里，最最核心的因素是“調(diào)節(jié)”——右眼的調(diào)節(jié)發(fā)育的很好、可以把650度的高度遠(yuǎn)視完全“消化”掉；左眼的調(diào)節(jié)發(fā)育的不好，僅僅能把750度里的225度消化掉。盡管右眼遠(yuǎn)視度也高，但因?yàn)閮和瘡?qiáng)大的調(diào)節(jié)能力、“顯性遠(yuǎn)視度”低，右眼視力得到了正常的發(fā)育；而左眼的“顯性遠(yuǎn)視度”太高，眼底成像長期處于模糊狀態(tài)，視力發(fā)育就停滯了。當(dāng)然，發(fā)育停滯的還不止左眼視力，雙眼視功能發(fā)育也被阻礙了。幾個(gè)知識(shí)點(diǎn)分享給大家：1、遠(yuǎn)視引起的弱視，深層病因是調(diào)節(jié)不足。2、如果不做慢散，我們沒辦法知道右眼原來也是高度遠(yuǎn)視。3、右眼“消化”高度遠(yuǎn)視的能力，并不能持久，隨著年齡增長，問題也會(huì)暴露出來。4、如果遇到一個(gè)不求甚解的醫(yī)生，再加上家長以為只是左眼有問題、在家散瞳時(shí)只給左眼點(diǎn)散瞳藥；陰差陽錯(cuò)，接診醫(yī)生給這個(gè)孩子右眼配了平光片，后期右眼的視力波動(dòng)、調(diào)節(jié)疲勞、雙眼視覺難以建立等等問題就無法避免。5、調(diào)節(jié)喚醒是這類弱視早期最重要的訓(xùn)練內(nèi)容之一。而很多人以為反轉(zhuǎn)拍只是近視眼訓(xùn)練用的。

我想說的是這類情況——家長只顧視覺訓(xùn)練，卻不重視戴鏡和遮蓋。這個(gè)孩子是2022年2月發(fā)現(xiàn)弱視的。散瞳后，右眼是50度遠(yuǎn)視散光，視力正常；左眼是525度的高度遠(yuǎn)視、100度中度遠(yuǎn)視散光，矯正視力0.2。調(diào)節(jié)功能檢查提示NRA和PRA值都低（這是這類患者的共性，不是特殊點(diǎn)，這里不討論）。孩子其他眼科和全身檢查結(jié)果沒有明顯異常。經(jīng)?？次易髌返募议L知道，這是個(gè)典型的屈光參差性弱視。因?yàn)槿跻暫Y出的比較晚（6歲），家長很著急。過去的一年零9個(gè)月時(shí)間里，家長給孩子做了很多種視覺訓(xùn)練（包括調(diào)節(jié)、集合、眼球運(yùn)動(dòng)、普通視知覺軟件、直接增視軟件），因?yàn)樽笱垡暳μ嵘幻黠@，后來又加上了針灸治療。怎奈，2023年11月15日復(fù)查時(shí)，左眼矯正視力仍然是0.2……重點(diǎn)向家長求證了孩子的戴鏡和遮蓋依從情況。家長給出了以下反饋：①孩子在家時(shí)間里能嚴(yán)格戴鏡和遮蓋。②全天遮蓋，眼罩+眼貼。③在校期間是否能保持戴鏡和遮蓋，家長不確定。家長說：“在學(xué)校我沒辦法看著，在家里我能肯定他不能偷看”、“剛剛問過他好多次，他也哭了，說沒有偷看”。家長又說：“就算他都偷看，我們?cè)谟?xùn)練的時(shí)候我都在看著，他也不可能偷看，也會(huì)有效果”。注意這幾個(gè)細(xì)節(jié)——①“問過他，他哭了”；②8歲孩子做全天遮蓋。想一下孩子在眾目睽睽之下被擋住一只眼時(shí)的心理感受。③遮蓋優(yōu)勢眼后，差眼0.2的視力看黑板和多媒體屏是很吃力的。由此引出了幾個(gè)專業(yè)思考，希望家長們細(xì)細(xì)品味：①家庭康復(fù)重壓之下，親子關(guān)系還是容易緊張的，孩子的言不由衷在所難免。②這類弱視，戴鏡和遮蓋是治療的基礎(chǔ)。這兩點(diǎn)做不好，其他方面再努力也難以奏效。③單眼弱視孩子，眼鏡是個(gè)負(fù)擔(dān)——因?yàn)閮?yōu)勢眼視力正常，不戴鏡他也看得清。④即便真的“白天也沒摘鏡”，從鏡框上方看東西，也等于沒戴眼鏡。⑤遠(yuǎn)視孩子，眼鏡摘摘戴戴或從鏡框上方看東西，會(huì)導(dǎo)致眼睛始終難以充分適應(yīng)鏡片。⑥上學(xué)期間可以用壓抑膜或鏡片壓抑，減少外觀焦慮。⑦這種情況，在家遮蓋、上學(xué)期間不遮蓋（部分遮蓋）也是可以的。⑧大齡單眼弱視孩子，RGP是個(gè)重要選項(xiàng)——因?yàn)楹⒆雍茈y偷偷摘掉隱形眼鏡。⑨在家的戴鏡+遮蓋+視覺訓(xùn)練產(chǎn)生的效果，會(huì)被偷摘鏡和摘眼罩產(chǎn)生的抑制抵消。

我說的這種情況，指的不是那些疑難雜癥類型。像新生兒期視路出血導(dǎo)致的“先天性弱視”、微小內(nèi)斜導(dǎo)致的單眼注視綜合征、黃斑劈裂等。經(jīng)常會(huì)遇到一些大齡患者，散瞳后一只眼是正視眼（沒有度數(shù)）或輕度近視、另一只眼是一兩百度遠(yuǎn)視，遠(yuǎn)視的這只眼的矯正視力很低（例如0.1~0.2）。家長往往被引導(dǎo)向這兩個(gè)方向：方向一：直接確定為弱視，不做解釋。建議抓緊戴鏡、遮蓋、做弱視訓(xùn)練。方向二：地毯式排查。查眼底、查調(diào)節(jié)功能、查電生理項(xiàng)目、查神經(jīng)科項(xiàng)目、查遺傳病，甚至懷疑是癔癥、偽盲。其實(shí)，這種情況大概率就是屈光參差性弱視。幼年時(shí)，遠(yuǎn)視的這只眼的度數(shù)較高（例如400~600度遠(yuǎn)視），但小時(shí)候沒有篩查出眼睛問題。隨著時(shí)間推移，這只眼的眼球發(fā)育速度較快，變成了現(xiàn)在這樣的100~200度遠(yuǎn)視。原本可以很容易確定為屈光參差性弱視的時(shí)間窗，陰差陽錯(cuò)、失之交臂，直到變成一個(gè)“疑難雜癥”。今天分享這個(gè)知識(shí)點(diǎn)，并不是為那些“一刀切確定為弱視”的做法開脫。弱視這個(gè)病，整體上是嚴(yán)重依賴病因查找的。一個(gè)孩子經(jīng)過一番檢查，在沒有找到任何一個(gè)可以歸類到四大弱視分類的病因的情況下，就做了弱視結(jié)論，多少是缺乏專業(yè)性的；不恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)論，輕則讓家屬患者勞民傷財(cái)，重則會(huì)因?yàn)楹鲆曊嬲∫蚨⒄`正確干預(yù)時(shí)機(jī)。