下咽癌

頭頸部腫瘤主要涵蓋以下六個解剖部位的腫瘤：口腔和唇部，鼻腔鼻竇，咽，喉，大涎腺（腮腺、頜下腺、舌下腺），甲狀腺。包括良性腫瘤及惡性腫瘤，其中良性腫瘤對身體健康危害較小，根據(jù)解剖部位細胞組成不同可以形成囊腫、腺瘤、神經(jīng)鞘瘤、乳頭狀瘤等多種形式的良性腫塊，由于良性腫瘤難以通過藥物根除，往往逐漸增大，有些腫塊還有逐步惡變的傾向，往往也需要擇期手術(shù)治療（非緊急手術(shù)，可以挑相對方便的時間盡早手術(shù)治療即可）。 頭頸部惡性腫瘤種類繁雜，但大多數(shù)為鱗狀細胞癌，簡稱鱗癌（尤其在口腔和唇部，鼻腔鼻竇，咽，喉部），大涎腺惡性腫瘤類型及惡性程度多樣（常見類型有粘液表皮樣癌、腺樣囊性癌等），甲狀腺惡性腫瘤最常見為乳頭狀癌（其余還有濾泡癌、髓樣癌、未分化癌等），少數(shù)為淋巴瘤、軟組織肉瘤等。 由于分類眾多，每個癌種又有不同的分期和優(yōu)缺點各異的治療方案，即使專業(yè)的醫(yī)生選擇治療方案有時也會猶豫，讓患者自行選擇就更加困難了。筆者在診治許多的頭頸腫瘤患者的過程中，也確實能夠感覺到這種難處，在此就頭頸部最常見的鱗狀細胞癌（以下簡稱“頭頸部鱗癌”）治療方案向大家做簡要的介紹，便于有需要的患者朋友能夠選擇最適合自己的治療方案。 頭頸部鱗癌主要位于口鼻咽喉處，與面頸部外形、言語、呼吸、吞咽功能密切相關(guān)，且鄰近頸部重要血管神經(jīng)，不僅威脅生命健康，也嚴重影響生活質(zhì)量。 目前主要的治療方案為手術(shù)、放療、化療，以及近年興起的靶向及免疫治療。每種治療都有其優(yōu)缺點，手術(shù)治療是最經(jīng)典的治療方式，盡管手術(shù)有一定程度的創(chuàng)傷，對于晚期腫瘤往往大范圍的切除會犧牲重要器官功能，但是度過手術(shù)后短期的風險期后，大多數(shù)患者的恢復(fù)過程會逐漸穩(wěn)定。放療也是非常重要的治療方式，不同于手術(shù)的切除，放射線可以比較精準的定位在腫瘤上發(fā)揮“隔山打?！钡淖饔?，對于患者頭頸部的功能保留很有優(yōu)勢，特別是鼻咽癌對于放療非常敏感，國內(nèi)外均作為首選的治療方式；但是放療難免對于周圍的正常組織也有破壞，甚至很長時間后有放射線誘發(fā)新的腫瘤的風險；另外有的腫瘤對于放療不敏感，腫瘤復(fù)發(fā)后由于放射線對周圍組織的損害和瘢痕形成，再手術(shù)的風險和并發(fā)癥會高很多。化療由于難以通過藥物根除頭頸部鱗癌，目前主要用于配合晚期患者手術(shù)或者放療的綜合治療。此外還有之前提到的靶向及免疫治療，可以近似理解為新型的化療（都屬于藥物治療），由于療效及副反應(yīng)還缺乏充足的應(yīng)用經(jīng)驗，目前也僅應(yīng)用于晚期患者綜合治療或者常規(guī)治療手段失敗后的挽救治療。 對于早期頭頸部鱗癌，一般單純手術(shù)或者單純放療即可達到根治性的治療效果，不需要綜合治療增加治療費用及副作用。早期腫瘤范圍一般比較小，手術(shù)切除如果不會帶來重要功能影響的話，一般首選手術(shù)治療，優(yōu)點是切除范圍清晰，根治效果好，遠期的后遺癥比較少，治療周期短（根治性放療一般需要6-7周治療時間，費用一般也遠高于手術(shù)治療）。尤其對于部分咽喉部早期腫瘤的患者，可以采取經(jīng)口激光或者經(jīng)口機器人微創(chuàng)手術(shù)的方式，獲得快速康復(fù)和較高的生活質(zhì)量。 對于晚期鱗癌患者，由于腫瘤發(fā)展快、生存率低、器官功能保留困難，一般均采取綜合治療的方案，以獲得更長的生存時間和更高的生活質(zhì)量。經(jīng)常采取的模式是誘導(dǎo)化療縮小腫瘤后，進行保留重要器官功能的手術(shù)治療，然后再追加術(shù)后放療或放化療（具體根據(jù)術(shù)后病理報告決定是否添加術(shù)后化療）。對于大手術(shù)對器官功能毀損嚴重（如全喉切除不能正常發(fā)聲）、患者保留功能意愿強烈的情況，也可以選擇同步放化療（放療過程中穿插數(shù)次化療），在口咽癌、下咽癌等腫瘤中也可以獲得和大手術(shù)接近的生存時間（一般會略低些），但是大概率能獲得更高的生活質(zhì)量。 其實，在不考慮治療時間、治療費用等社會因素的情況下，頭頸部鱗癌的治療往往是生存時間和生活質(zhì)量的一種博弈。在這里，作為一個頭頸腫瘤外科醫(yī)生，我們一定是先強調(diào)生存時間，沒有生存時間作為基礎(chǔ)，提高生活質(zhì)量就是空談，正如古語云“留得青山在，不怕沒柴燒”，所以一定是先爭取“活得長”，后講究“活得好”。 綜上所述，對于頭頸部腫瘤，我們首選的方案最好是在現(xiàn)有條件下選擇根治效果最好的，盡可能地保留頭頸部重要器官的功能，以達到“生存”和“質(zhì)量”的雙重獲益。在選擇腫瘤外科治療時，我們往往會考慮生存、功能、美觀三要素，但一定是生存＞功能＞美觀，微創(chuàng)技術(shù)和美容切口均非難事，但前提是能達到和大手術(shù)相似的效果，切勿舍本逐末，否則得不償失。 最后，我們對于咽喉頭頸部的不適，尤其是2-4周不能緩解的，要及時重視并于正規(guī)醫(yī)院就診。“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，才能獲得頭頸腫瘤治療的最佳效果。

鼻咽、喉及下咽惡性腫瘤是耳鼻咽喉科常見的惡性腫瘤，都有一個共同點，發(fā)現(xiàn)的時候大多已經(jīng)是晚期，或者有的已經(jīng)出現(xiàn)了遠處轉(zhuǎn)移。為什么會出現(xiàn)這樣的情況呢？因為這幾個部位的腫瘤除了聲帶癌會有早期聲嘶的表現(xiàn)外，其他部位的均沒有典型的早期臨床表現(xiàn)，目前臨床上也缺乏針對鼻咽癌、喉癌及下咽癌特異性高的分子標志物。但有些人可能會說，鼻咽癌不是有EBV（即EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)這個指標嘛？但病友如果看過我的好大夫文章《EB病毒抗體陽性就是鼻咽癌嗎？》就會知道，EB病毒的感染并不等于就是得了鼻咽癌，特異性不是很高，有興趣大家可以回頭再讀一下那篇文章。 晚期的鼻咽、喉及下咽惡性腫瘤治療效果總體不佳，即使隨著免疫治療藥物的出現(xiàn)，這種狀況到目前也沒有很大的改觀。相反，早期的鼻咽癌、喉癌治療效果總體應(yīng)該是非常好的，特別像早期的聲門型喉癌，通過微創(chuàng)手術(shù)或者根治性放療大多可以得到徹底治愈的效果；早期的鼻咽癌通過放化療5年生存率也可以達到甚至超過90%；早期的下咽癌通過手術(shù)結(jié)合放化療也可以取得不錯的效果。也就是說，如果鼻咽癌、喉癌及下咽癌能被早期發(fā)現(xiàn)，將會大大改變目前這種治療效果不佳的局面。 那么問題來了，如何早期發(fā)現(xiàn)？早期沒有典型的癥狀，又缺乏針對鼻咽癌、喉癌及下咽癌特異性高的分子標志物，這不是空談么？腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)的確比較難，但是在現(xiàn)有的技術(shù)條件下應(yīng)該說還是有的，那就是電子鼻咽喉鏡檢查。胃鏡檢查的普及使得食管癌和胃癌的早期診斷率有了明顯的提升，作為比胃鏡更細、創(chuàng)傷更小的電子鼻咽喉鏡檢查同樣有望提高鼻咽癌、喉癌及下咽癌的早期診斷率。 電子鼻咽喉鏡是用于耳鼻喉科臨床檢查及治療的醫(yī)學(xué)設(shè)備，采用領(lǐng)先的光學(xué)數(shù)字技術(shù)提供高清晰度畫質(zhì)，具備高質(zhì)素光學(xué)優(yōu)點，能提供高清晰度、大畫面圖像，采用RGB順次方式所得到逼真的顏色再現(xiàn)和黏膜的表現(xiàn)，從而更易于觀察到患者鼻腔、鼻咽部、喉及下咽部粘膜的細微病變，另外有條件的情況下可以利用窄帶成像技術(shù)（Narrow Band Imaging, NBI）對可疑部位進行針對性檢查進一步提高檢出率，往往會比CT，磁共振甚至PETCT更早發(fā)現(xiàn)病變。以下是幾張早期鼻咽癌、喉癌及下咽癌的內(nèi)鏡照片，患者均早期得到了治療，效果良好。 哪些人群需要定期做電子鼻咽喉鏡檢查？綜合起來有以下幾類人群：①有鼻咽癌、喉癌或下咽癌家族史；②EB病毒抗體陽性者或者HPV感染者；③長期吸煙飲酒的人群；④有鼻塞、涕血、聲嘶、咽異物感等癥狀者。上述人群建議將電子鼻咽喉鏡檢查納入每年的健康體檢項目。 總之，如果將電子鼻咽喉鏡納入高危人群的常規(guī)體檢，將會大大提高上述耳鼻咽喉腫瘤的早期檢出率，治療效果也會大大提高。

目前我國頭頸腫瘤常見的致病因素就是吸煙和飲酒，煙酒往往會造成人體整個上呼吸和消化道的多處惡變，這個從很多頭頸腫瘤病人查食管鏡時會發(fā)現(xiàn)食管也常常存在多處惡性病變。因此，病人從診斷為頭頸腫瘤開始，就需要終身戒煙。然而有部分病人難以釋懷，放療后繼續(xù)吸煙，常常會每天吸個幾支煙，甚至仍繼續(xù)與吸煙的朋友聚眾消遣。殊不知，吸煙會導(dǎo)致放療的晚期損傷加重，包括恢復(fù)變慢、食欲不好、營養(yǎng)不良，我們在臨床上常見到很多下咽癌病人放療后出現(xiàn)喉部水腫，甚至出現(xiàn)憋氣，需要緊急氣管切開。同時吸煙會促進腫瘤的復(fù)發(fā)，根據(jù)國內(nèi)外的多個研究發(fā)現(xiàn)，放療后吸煙病人的腫瘤復(fù)發(fā)率明顯上升。另外，吸煙還會促進第二甚至第三個腫瘤的發(fā)生。

（本文內(nèi)容來自中國醫(yī)師協(xié)會放射腫瘤治療醫(yī)師分會2021年學(xué)術(shù)年會筆記）◆概述★下咽癌是頭頸腫瘤中預(yù)后較差的腫瘤之，50%的病人在診斷后第一年內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，以遠處轉(zhuǎn)移為主，五年累計生存率約為30-35%?！锵卵拾┎±眍愋陀绪[癌、腺癌、基底細胞癌、小細胞癌、非小細胞癌等，其中95%以上為鱗癌。下咽癌最常發(fā)生于梨狀窩，約占60%-70%，其次為咽后壁區(qū)，25%-35%及環(huán)后區(qū)，5%?！锵卵拾┗颊叱：喜⒍嘣l(fā)癌，且已合并食管癌最常見，下咽癌合并食管癌的發(fā)生率約為8%-28.3%。同時性下咽癌與食管多原發(fā)癌的發(fā)生率14.3%-37.5%，下咽癌治療后，異時性食管多原發(fā)癌發(fā)生率為6.9%-17.6%?！锿扑]基于多學(xué)科團隊（MDT）的綜合治療原則，合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，最大限度地提高生存率，降低不良反應(yīng)，改善生命質(zhì)量◆治療原則★T1-2N0M0：手術(shù)和放療都可獲得相似的療效和功能保留。T1N0者術(shù)后不需要放療，T2N0術(shù)后有高危因素的需要術(shù)后放療或者化療。高危因素包括：切緣陽性、低分化癌等?！颰2-3N0-3或T1N+或T4aN0-3：①誘導(dǎo)化療2-3周期，評價療效后決定治療策略 ※CR：根治性放療（1類證據(jù)） 或全身治療+放療（2B類證據(jù)） ※PR：全身治療+放療（2B類證據(jù)） 或手術(shù)，手術(shù)后根據(jù)不良因素決定后續(xù)治療 如有淋巴結(jié)包膜外侵犯和/或切緣陽性進行全身治療+放療（1類證據(jù)）。 其他不良因素放療或全身治療+放療。 ※小于PR：可選擇手術(shù)。術(shù)后根據(jù)不良因素決定后續(xù)治療 如有淋巴結(jié)包膜外侵犯和/或切緣陽性進行全身治療加放療（1類證據(jù)）。 如果是其他不良特征，選擇放療或者考慮全身治療+放療。②手術(shù)：部分或全喉咽切除術(shù)+頸清掃術(shù)+甲狀腺切除術(shù)及氣管前和同側(cè)氣管旁淋巴結(jié)清掃。根據(jù)術(shù)后病理判斷有無不良特征，選擇術(shù)后輔助治療③同步，全身治療+放療。★T4bN0-3或不適合手術(shù)：①全身治療加放療②誘導(dǎo)化療序貫放療或放療+全身治療（3類證據(jù)）③單純放療或單藥治療或支持治療◆手術(shù)適應(yīng)癥★適用于早期下咽癌（T1-2 N0M0）★甲狀腺、環(huán)狀軟骨或舌骨受侵的T4a，咽喉功能喪失的局部晚期患者，首選手術(shù)。包繞頸總動脈，侵犯椎前肌及椎體，侵犯縱隔大動脈，難以完整切除，根治性放療后復(fù)發(fā)及切緣難以把握者慎重手術(shù)★放療效果不佳，手術(shù)作為挽救性治療手段★器官保留手術(shù)禁忌癥：腫瘤侵犯聲門、軟骨受累、聲帶麻痹，環(huán)后區(qū)受侵、梨狀窩深部及喉外侵犯?！舴暖熯m應(yīng)癥★T1-2N0病變，尤其是腫物呈外生性生長者★對于可以手術(shù)的T3- 4N0-1的患者做計劃性的術(shù)前放療★對>3cm的淋巴結(jié)，質(zhì)硬且固定或者侵犯皮膚，應(yīng)以術(shù)前放療聯(lián)合手術(shù)治療為主★T4原發(fā)灶、切緣較近，軟骨或骨破壞、>1個頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或包膜外受侵，行術(shù)后放療★不能手術(shù)切除者或者拒絕手術(shù)治療的患者可行放療★術(shù)后復(fù)發(fā)的患者可行放療★病理類型為低分化癌或者未分化癌，不論病期早晚，均應(yīng)首選放療，如放療后有殘存，可行手術(shù)挽救?！舴派渲委熛鄬砂Y★局部腫瘤嚴重水腫、壞死和感染★鄰近氣管、軟組織或者軟骨廣泛受侵★頸部淋巴結(jié)大而固定、液化明顯或有破潰者★有明顯的呼吸道梗阻癥狀者◆靶區(qū)勾畫建議靶區(qū)/定義和描述★GTV影像或者體格檢查所見大體腫瘤★GTVnd①最大短徑：咽后淋巴結(jié)>5mm，或頸部淋巴結(jié)>10mm（頸內(nèi)靜脈二腹肌下淋巴結(jié)>11mm）②3個及3個以上連續(xù)、融合的淋巴結(jié)，單個淋巴結(jié)短徑至少大于8mm③任何大小中心壞死或邊緣強化的淋巴結(jié)④任何大小結(jié)外浸潤的淋巴結(jié)：淋巴結(jié)周邊脂肪間隙不清；淋巴結(jié)相互融合；淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則強化★PTV原發(fā)腫瘤外擴3-8mm，下咽靶區(qū)移動度大，不推薦過小PTV外擴標準轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)外擴3-5mm◆原發(fā)病灶靶區(qū)CTV1=GTV+5mmCTV2=GTV+10mm★T1期CTV1在GTVnx均勻外擴5 mmCTV2 = GTVnx 均勻外擴10 mm。根據(jù) GTVnx的位置，CTV2 包括咽旁間隙的后部 (梨狀窩前角和內(nèi)側(cè)壁腫瘤)杓狀軟骨間區(qū)和杓狀軟骨 (環(huán)后區(qū)腫瘤)咽后壁 (咽后壁腫瘤)下咽側(cè)壁 (梨狀窩側(cè)壁腫瘤)若GTVnx不靠近食管交界處，CTV2不需延伸到食管CTV2 不包括甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨或舌骨，且不包括咽以外的結(jié)構(gòu)，如咽后間隙對于小的和/或淺表的 T1 下咽癌, 是否勾畫CTV2由醫(yī)師自行決定。CTV1按照上述的CTV2的描述進行勾畫，但需至少外擴 5 mm?！颰2期CTV1在GTVnx均勻外擴5 mmCTV2 = GTVnx 均勻外擴10 mm。由于下咽癌具有廣泛的粘膜下浸潤的特點，因此上下界可以考慮外擴15mm毫米。外界：CTV2包括聲門旁間隙的后部以及與GTVn x相關(guān)的部分甲狀軟骨,但不超出軟骨。內(nèi)界：CTV2包括同側(cè)杓狀軟骨和部分環(huán)狀軟骨但不延伸到喉部。后界：CTV2包括部分咽縮肌但不需要包括椎前筋膜所覆蓋的頸長肌或頭長肌。前界：CTV2可包括部分會厭前間隙。下界：根據(jù)GTVn x的位置，CTV2可延伸到頸段食管。上界：CTV2可以延伸到口咽部。★T3期CTV1在GTVnx均勻外擴5 mmCTV2 = GTVnx 均勻外擴10 mm。由于下咽癌具有廣泛的粘膜下浸潤的特點，因此上下界可以考慮外擴15mm毫米。外界：CTV2包括聲門旁間隙的后部，與GTVnx相關(guān)的部分甲狀軟骨（但除非侵犯甲狀軟骨，否則不需延伸到軟骨之外，另外不需要勾畫至頸帶狀肌肉之外）以及與GTVnx相關(guān)的部分靠近顱骨的甲狀舌骨肌。內(nèi)界：CTV2包括同側(cè)杓狀軟骨、同側(cè)半喉和部分環(huán)狀軟骨。后界：CTV2包括部分咽縮肌但不需要包括椎前筋膜所覆蓋的頸長肌或頭長肌。前界：CTV2可包括部分會厭前間隙。下界：根據(jù)GTVn x的位置，CTV2可延伸到頸段食管。上界：CTV2可以延伸到口咽部?！颰4期CTV1在GTVnx均勻外擴5 mmCTV2 = GTVnx 均勻外擴10 mm。由于下咽癌具有廣泛的粘膜下浸潤的特點，因此上下界可以考慮外擴15mm毫米。與T3腫瘤相比，CTV2需包括喉部的帶狀?。ㄐ毓?甲狀腺或甲狀腺-舌骨?。?，可勾畫至帶狀肌外的皮下組織和同側(cè)甲狀腺。對于腫瘤浸潤椎前間隙（即T4b），CTV2可通過椎前筋膜延伸至頸長肌或頭長肌，并包括部分錐體。下界：CTV2須包括頸段食管?！纛i部淋巴引流區(qū)靶區(qū)★CT Vl n1※包括GTVnd和至少3mm的邊界?！鵑1-2b包括同側(cè)淋巴引流區(qū)II-V及咽后，N2c-3包括雙側(cè)淋巴引流區(qū)II-V及咽后。※咽后淋巴結(jié)需包括顱底頸動脈管，II區(qū)上界包括莖突后間隙?！魹榄h(huán)后區(qū)和咽后壁腫瘤臨近中線，需包括雙側(cè)淋巴結(jié)。※下部下咽及食管上段受侵包括環(huán)后區(qū)及上縱隔氣管旁淋巴結(jié)。★CT Vl n2N1-2b包括對側(cè)淋巴引流區(qū)II-IV區(qū)，咽后淋巴結(jié)（上界至C1即可）?！粜g(shù)后靶區(qū)★CTV1包括手術(shù)術(shù)腔N0-2b同側(cè)淋巴引流區(qū)II-V區(qū)N2c-3雙側(cè)淋巴引流區(qū)II-V區(qū)切緣陽性、淋巴結(jié)包膜外侵：同側(cè)淋巴引流區(qū)II-V區(qū)★CTV2N0-2b對側(cè)淋巴引流區(qū)II-IV區(qū)★PTV外擴3-5mm

一個人如果不能正常講話 吃東西沒有酸甜苦辣咸 人生的樂趣還剩多少？ 下咽癌 其實是一種不常見的病癥 僅約占頭頸部惡性腫瘤的3%-5% 人群發(fā)病率不到1/10萬 但是一旦不能早期發(fā)現(xiàn) 它的治療就需要放療或喉部切除 導(dǎo)致患者基本失去味覺、吞咽和發(fā)聲功能 下咽癌下咽癌雖不常見，僅約占頭頸部惡性腫瘤的3%-5%，人群發(fā)病率不到1/10萬，臨床研究發(fā)現(xiàn)，6.7%-11%食管癌患者伴有咽部癌（同時或異時相），也就是說有食管癌的患者常常伴有下咽部早癌的高風險。但因其部位隱秘難以發(fā)現(xiàn)，早期無癥狀，多數(shù)患者就診時已屬晚期，而且也易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 5年生存率僅30%左右，臨床療效很不滿意。傳統(tǒng)治療以放療或手術(shù)為主，放療雖然創(chuàng)傷小，但并發(fā)癥并不少，如味覺喪失、放射性皮炎、口干、喉軟骨炎、持久吞咽困難等；而手術(shù)切除全喉后，患者基本失去味覺、吞咽和發(fā)聲功能，術(shù)后不僅不能回歸社會生活，個體幾乎沒有生活質(zhì)量。 因此 下咽部癌的早診早治對于患者的意義極其重大！ 哪些人易患下咽癌？雖然下咽癌并不常見，但不良習(xí)慣和長期接觸有害環(huán)境，仍會導(dǎo)致一部分人成為這類病癥的“犧牲者”。如果您有以下情況的一種或多種，就需要留意一下了： △ 中老年男性 這類病癥相對與女性，更加青睞中老年男性。因此這類人群需要對自己的咽部予以適當關(guān)注。 △ 長期抽煙飲酒 煙與酒的危害，不僅僅是眾人所熟知的肺部和肝部，更有可能危害到作為“通道”的咽部。 △ 有上消化道早癌病史 如果有上消化道早癌病史，特別是咽喉部有異物感、吞咽梗阻感者，應(yīng)在做胃鏡檢查時加強注意。 此外，從事職業(yè)暴露于石棉、化學(xué)溶劑、多環(huán)芳烴、鎳金屬提煉、異丙醇生產(chǎn)、硫酸、木屑及從事皮革行業(yè)生產(chǎn)等人群，都可能成為促癌因素。 下咽部癌因為發(fā)病部位隱匿，癥狀沒有特異性，往往被忽視；并且因為發(fā)病率低，喉鏡沒有列入體檢常規(guī)篩查項目。 但胃鏡作為40歲以上健康人群的篩查項目已成為共識，早期診斷后發(fā)現(xiàn)的下咽部癌可以通過胃鏡下ESD治愈，患者術(shù)后可正常吃喝、免于永久失聲之苦，日常生活質(zhì)量完全不受影響。 如果你出現(xiàn)了以下癥狀 請不要掉以輕心 盡早去正規(guī)醫(yī)院進行檢查 并重點檢查咽部情況 1. 喉咽部異物感 2. 吞咽疼痛或進行性吞咽困難 下咽癌侵犯喉咽腔或侵犯食管入口時常出現(xiàn)進行性吞咽困難，合并頸段食管癌時更明顯。 3.聲嘶 腫瘤侵犯喉部，累及聲帶；或侵犯聲門旁間隙；或侵犯喉返神經(jīng)時均可出現(xiàn)聲嘶，且常伴有不同程度的呼吸困難。 4.咳嗽或嗆咳 因聲帶麻痹、喉咽組織水腫或腫瘤阻塞，在吞咽時唾液或食物可誤入氣管而引起嗆咳，嚴重時可發(fā)生吸人性肺炎。腫瘤組織壞死或潰瘍時常出現(xiàn)痰中帶血。 5.頸部腫塊 約1/3的患者因頸部腫塊作為首發(fā)癥狀就診。腫塊通常位于中頸或下頸部，多為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)。腫塊質(zhì)硬，無痛，且逐漸增大。 6.下咽癌晚期時，患者常有貧血、消瘦、衰竭等惡病質(zhì)的表現(xiàn)。腫瘤侵犯頸部大血管時可發(fā)生嚴重的出病質(zhì)的表現(xiàn)。腫瘤侵犯頸部大血管時可發(fā)生嚴重的出血。 所以 提高下咽癌的早發(fā)現(xiàn)、早治療 對防止此類疾病發(fā)生 有著非常關(guān)鍵的作用

下咽與喉是兩個比鄰的解剖關(guān)系，位置比較臨近。所以對于一些晚期的下咽癌或者喉癌的患者，往往是相互之間要侵犯。所以在臨床上是很難區(qū)分下咽癌和喉癌的 癥狀區(qū)別但是下咽癌和喉癌還是有明顯的區(qū)別的，因為下咽癌的患者，往往是腫瘤分化程度很低，非常早期容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，容易出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移，下咽癌的愈后比喉癌差。而喉癌的患者往往是早期癥狀比較典型，往往是以聲音嘶啞為主的早期癥狀，所以容易早期發(fā)現(xiàn)，而且他的治療效果也比較好，而且愈后也比下咽癌好。 喉癌喉癌分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性喉癌指原發(fā)部位在喉部的腫瘤，以鱗狀細胞癌最為常見。繼發(fā)性喉癌指來自其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至喉部，較為少見。喉癌癥狀主要為聲嘶、呼吸困難、咳嗽、吞咽困難、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。高危人群應(yīng)當注意戒煙，適當飲酒，做好預(yù)防工作。早期發(fā)現(xiàn)，早期診療對于減輕喉癌的危害非常重要，一方面可提高患者術(shù)后生存率，另外有可能盡量保留喉的發(fā)音功能，減少術(shù)后并發(fā)癥。 下咽癌病因下咽癌的病因有：吸煙，飲酒，電離輻射，營養(yǎng)缺乏（如缺鐵，缺乏維生素C等），EB病毒、人乳頭狀瘤病毒感染，反流性食管炎，DNA修復(fù)系統(tǒng)的基因缺陷，職業(yè)暴露，如從事職業(yè)暴露于石棉、化學(xué)溶劑、多環(huán)芳烴、鎳金屬提煉、異丙醇生產(chǎn)、硫酸、木屑及從事皮革行業(yè)生產(chǎn)，都可能成為促癌因素。 本文轉(zhuǎn)載于公眾號“健康關(guān)愛卡”

眾所周知，腫瘤能夠吸收人體內(nèi)的營養(yǎng)來支撐自己存活和生長。因此，人們不禁會想，是否能夠通過少吃或不吃來把腫瘤餓死？ 答案是否定的。其實，腫瘤病人營養(yǎng)對于腫瘤的治療乃至預(yù)后，也就是預(yù)期的生存狀態(tài)都是至關(guān)重要的。 腫瘤“非常聰明”地存在于人體內(nèi)。當人體從外界攝入的營養(yǎng)不足以時，除了正常細胞不能正常發(fā)揮其生理功能外，腫瘤細胞還會進一步消耗正常細胞的營養(yǎng)來維持自己的生存，導(dǎo)致機體代謝發(fā)生改變，進一步影響正常細胞營養(yǎng)吸收和利用，難以維持其正常功能，從而造成惡性循環(huán)，這就是為什么很多腫瘤病人都會有消瘦表現(xiàn)，而到了腫瘤晚期常常會出現(xiàn)“皮包骨頭”也就是醫(yī)學(xué)上所稱的“惡病質(zhì)”現(xiàn)象。因此，腫瘤是“餓”不死的！ 此外，營養(yǎng)攝入不足還會影響正常細胞的功能，造成人體免疫機能下降，對治療的耐受性下降，治療并發(fā)癥加重，生活質(zhì)量減低，嚴重時甚至縮短生存時間。 美國美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、歐洲臨床營養(yǎng)代謝學(xué)會（ESPEN）及我國國家衛(wèi)計委均多次發(fā)布腫瘤病人的營養(yǎng)膳食指南，來指導(dǎo)腫瘤病人的營養(yǎng)膳食。因此充足合理的營養(yǎng)支持應(yīng)該成為腫瘤的基本治療措施，當日常經(jīng)口進食不足以滿足營養(yǎng)需求的腫瘤病人，還應(yīng)該咨詢專業(yè)醫(yī)師，尋求腸內(nèi)營養(yǎng)劑進行口服補充；對經(jīng)口進食有困難的病人，還需要進一步的營養(yǎng)管置入或胃造瘺來保證腸內(nèi)營養(yǎng)；對于無法配合腸內(nèi)營養(yǎng)條件的病人，則需要進行腸外營養(yǎng)（靜脈）來維持身體的營養(yǎng)需求。 因此，充足合理的營養(yǎng)攝入已成為國際公認的腫瘤病人支持治療最重要組成部分。通過充足的營養(yǎng)攝入，即便腫瘤細胞也“營養(yǎng)充足”，此時機體正常細胞的功能，尤其是免疫功能活躍（如同體內(nèi)的“抗癌衛(wèi)兵”），同時在抗腫瘤治療（如同衛(wèi)兵手中的兵器，兵器可以殺敵，也可以傷己）的配合下，才能夠有能力充分抵御腫瘤的侵犯，同時不給自己造成嚴重的損傷，最終實現(xiàn)腫瘤得以控制，生命得以延長，生活質(zhì)量得以保障。

原創(chuàng) Rossy 環(huán)宇達康 美國癌癥協(xié)會（American Cancer Society, ACS）是美國的一個致力于消除癌癥的全國性的自愿健康組織，提供全球范圍內(nèi)有關(guān)降低癌癥風險的最新方法及應(yīng)對癌癥診斷的方法。每年,美國癌癥協(xié)會(ACS)都會預(yù)計全美新發(fā)癌癥病例數(shù)和死亡人數(shù)、總癌癥發(fā)病率、死亡率和生存期的大數(shù)據(jù)。此外，每5年要發(fā)布一期關(guān)于飲食、營養(yǎng)和運動與癌癥預(yù)防之間關(guān)系的報告，對世界范圍內(nèi)的防癌抗癌舉措都具有重大意義。 2020年6月9日，美國癌癥協(xié)會剛剛更新了有關(guān)飲食和身體活動的預(yù)防癌癥指南。并發(fā)表在美國癌癥協(xié)會的同行評審雜志《CA：臨床醫(yī)生的癌癥雜志》上。研究證實保持健康的體重，保持健康的生活，遵循健康的飲食習(xí)慣以及避免或限制飲酒可大大降低人一生中患癌癥或死于癌癥的風險。這份新指南詳細介紹了降低癌癥風險的最佳方法。相關(guān)閱讀：美國公布第三版癌癥預(yù)防報告：迄今為止最全面的飲食、營養(yǎng)、運動建議（囊括14種癌癥） 該報告將幫助： 1.降低癌癥風險或在診斷后生活得很好； 2.醫(yī)療機構(gòu)通過提供可靠的最新癌癥預(yù)防和幸存的信息與患者分享。 適用于所有人的四大防癌建議 01 達到并保持健康的體重 世界衛(wèi)生組織對成人的超重定義為BMI為25.0至29.9 kg / m 2，將肥胖定義為BMI≥30 kg / m 2。肥胖癥可進一步分為1類（BMI，30.0-34.9 kg / m 2），2類（BMI，35.0-39.9 kg / m 2）和3類（BMI，≥40.0kg/ m 2）。除了BMI，平時還可以測測腰臀比，即腰圍和臀圍（臀部最隆起的部位測得的數(shù)值）的比值，男性>0.9、女性>0.8時，內(nèi)臟脂肪超標的可能性比較大。 此次指南建議，保持體重在健康范圍內(nèi)，并避免成年后體重增加。有強有力的證據(jù)表明：成年后體重超重或肥胖增加患心臟病以及12類癌癥的風險。包括： 口腔癌，咽癌和喉癌 食管癌（腺癌） 胃癌（賁門） 胰腺癌 膽囊癌 肝癌 結(jié)腸直腸癌 乳腺癌（絕經(jīng)后） 卵巢癌 子宮內(nèi)膜癌 前列腺癌（高級） 腎 那么如何科學(xué)的減肥？世界衛(wèi)生組織（WHO）的建議是，每周減肥0.5~1公斤，一個月減1~3公斤，這種“勻速”減肥的方法，對身體損傷小且不易反彈。 WHO提出的減肥總原則是： 限制來自于總脂肪和糖的能量攝入； 增加水果、蔬菜以及豆類、全谷類及堅果的食用量； 定期運動，兒童每天60分鐘，成人每周150分鐘。 少吃點油 不同食物提供的能量不同，油、肉、高脂食物的能量較高，減肥期間要少吃。 一般來說，食用油宜選擇花生油、菜籽油等植物油，每天控制在20~25克（搪瓷勺約兩勺半）。 烹飪：多用蒸、煮、燉等方法，少用炸、煎、烤。餐館菜品的用油量往往高于家庭，最好在自己家吃飯。 點菜：如果外出吃飯，點菜時要選少清淡類的菜品，盡量別點水煮魚、地三鮮、宮保雞丁等油多的菜肴，以免不知不覺中攝入過多的油脂。 忌口：少吃“藏油”的食物，如起酥面包、蛋黃派、奶油泡芙，以及燒餅、油條、油餅、麻團、炸糕等。 吃對主食 減肥時，需要減少精白淀粉的攝入量，但不能不吃主食，因為淀粉吃太少，很快就會餓，讓你瘋狂投入甜食、點心的懷抱。 建議體力活動較少的女性減肥期間每天吃3兩糧食（1兩糧食大約相當于半碗米飯的量），男性或體力活動較多的人酌情增加。 A級減肥主食：豆類 紅小豆、蕓豆、干豌豆、干蠶豆、綠豆、鷹嘴豆等富含淀粉的豆子。它們飽腹感強、消化速度慢。 B級減肥主食：谷類 燕麥、蕎麥、莜麥面、小麥粒、黑米、小米等粗糧，其中燕麥和莜麥是最佳選擇。它們飽腹感遠超白米白面，但維生素和礦物質(zhì)含量卻更高。 C級減肥主食：薯類 土豆、紅薯、山藥、芋頭、蓮藕、嫩蠶豆、嫩豌豆等各種含淀粉的薯類或蔬菜。它們飽腹感強，富含維C，但必須用蒸煮的方法烹飪，替代主食，才能起到減肥效果。 用ABC三類食物代替一部分精白面、大米飯等主食，既可以減少總熱量的攝入，也可以完成WHO提出吃豆類和全谷的任務(wù)。 每天運動半小時 光吃不動，很難消耗體內(nèi)已經(jīng)積攢的脂肪，因此減肥也需要運動來幫忙，成年人最好每天運動半小時。 一般來說，運動相同的時間，跳繩、游泳消耗熱量較多，籃球、足球、羽毛球次之，騎車、跑步、走路更少一點。 每項運動具體消耗多少熱量，跟運動強度有關(guān)。運動強度越大、心率越快，消耗的熱量越多。 慢跑、騎車、游泳、羽毛球、跳舞等都可以是不錯的選擇。有的小伙伴會選擇吃完飯出去散個步，對著手機數(shù)步數(shù)，還美其名曰：我每天都走一萬步呢！但是由于未達到目標心率，這一類“佛系運動”是沒有效果的，散步一小時，不如慢跑30分鐘。 02 積極運動 成人每周應(yīng)進行150至300分鐘的中等強度的體育鍛煉，或進行75至150分鐘的劇烈強度的體育鍛煉，或同等的組合；達到或超過300分鐘的上限是最佳選擇。 兒童和青少年每天應(yīng)至少參加1個小時的中等強度或劇烈運動。 限制久坐的行為，例如坐著，躺下，看電視和其他形式的基于屏幕的娛樂。 有強有力的證據(jù)表明：運動減少以下癌癥風險： 結(jié)腸癌 乳腺癌（絕經(jīng)后） 子宮內(nèi)膜癌 中等強度的活動包括： 步行 腳踏車 家務(wù) 園藝 游泳 跳舞 激烈的活動包括： 賽跑 快速游泳 快速自行車 有氧運動 團隊競技 03 健康的飲食習(xí)慣 飲食和營養(yǎng)是癌癥風險的重要決定因素，無論是通過其對能量平衡的貢獻，還是通過改變體重無關(guān)風險的生物學(xué)機制。最近的研究顯示，每年約4.2％-5.2％的癌癥病例直接歸因于不良飲食。 健康的飲食習(xí)慣包括： 營養(yǎng)含量高的食物，有助于達到并保持健康的體重； 各種蔬菜-深綠色，紅色和橙色，富含纖維的豆類（豆和豌豆）等； 水果，尤其是各種顏色的完整水果； 全谷類。 不健康的飲食習(xí)慣包括： 紅色和加工肉類； 含糖飲料； 高度加工的食品和精制谷物產(chǎn)品。 蔬菜和水果 2018 WCRF / AICR報告得出結(jié)論，食用非淀粉類蔬菜水果“可能”可以預(yù)防多種消化道癌癥，包括口腔癌，咽癌，喉癌，鼻咽，食道癌，肺癌，胃癌和大腸癌。 蔬菜要多吃包括深綠色和橙色蔬菜：十字花科蔬菜（例如卷心菜，西蘭花，花椰菜，抱子甘藍），豆制品，豆類，蔥類蔬菜（洋蔥和大蒜）和番茄制品。蔬菜和水果還可能通過影響能量攝入或體重而間接影響癌癥風險。 全谷類 WCRF / AICR認為100％的全麥谷物可以降低結(jié)腸直腸癌風險。每天食用30克全谷物，可使結(jié)直腸癌的風險降低5％。全谷物包括小麥、黑麥、大米、燕麥、大麥、玉米、小米、蕎麥、奎奴亞藜以及野生稻米等。 膳食纖維 在植物性食品（包括豆類，全谷類，水果和蔬菜以及堅果和種子）中發(fā)現(xiàn)的膳食纖維被認為“可能”與降低結(jié)直腸癌的風險以及降低體重。膳食纖維對腸道中的細菌有強烈影響; 腸道微生物營養(yǎng)不良，體重和癌癥風險之間的關(guān)系是一個主要研究領(lǐng)域。因此，ACS的建議是從全植物食品（例如蔬菜，水果，全谷物，堅果和種子）中獲取大部分膳食纖維。 紅肉和加工肉 紅肉是指未經(jīng)加工的哺乳動物肉，例如牛肉，豬肉，羊肉，馬或山羊肉，而經(jīng)加工的肉是經(jīng)過固化，熏制，腌制，發(fā)酵或其他改善保存或增強風味的過程，例如培根，香腸，火腿，熱狗和熟食店的肉。 紅色和加工后的肉類增加癌癥風險的證據(jù)已有數(shù)十年了，衛(wèi)生組織建議限制或避免食用這些食物。 ACS建議選擇蛋白質(zhì)食品，例如魚，家禽和豆類，而不是紅色（未經(jīng)加工的）肉類，對于食用加工過的肉類的人產(chǎn)品，請謹慎使用。 糖 白糖，原糖和紅糖，玉米甜味劑，高果糖玉米糖漿以及含糖飲料和高能量食品中添加的其他糖分與體重增加，超重或肥胖的風險密切相關(guān)。建議選擇水和不加糖的飲料。 加工食品 高度加工食品對健康的影響已成為引起公眾健康關(guān)注的領(lǐng)域。某些類型的加工（例如削皮，切割和冷凍新鮮的蔬菜和水果以備后用）具有重要的健康益處，可增加食品的安全性，便利性。但是有些高度加工的食品中脂肪，添加的糖，精制的谷物和/或鈉含量往往較高，建議限制食用“快餐”和其他富含脂肪，淀粉或添加糖的加工食品。 鈣，維生素D和乳制品 WCRF / AICR認為，高鈣飲食和乳制品飲食可能會降低大腸癌和乳腺癌風險。但每攝入400克乳制品（相當于每天近2杯牛奶），前列腺癌的危險性就會增加11％，因此，ACS沒有就預(yù)防癌癥的乳制品食用量提出具體建議。 膳食補充劑 膳食補充劑包含維生素和礦物質(zhì)以及氨基酸，草藥和其他種類。建議不要依賴膳食補充劑。 04 限制或避免飲酒 確實需要飲酒的人，女性每天的飲酒量不得超過1杯，男性每天不得超過2杯。 有強有力的證據(jù)表明攝入酒精飲料增加了以下癌癥風險： 口腔癌，咽癌和喉癌 食管癌（鱗狀細胞癌） 乳腺癌（絕經(jīng)前和絕經(jīng)后） 每天兩杯或更多含酒精飲料（30克或更多）增加了 結(jié)腸直腸癌 一天三杯或更多的酒精飲料（45克或更多）增加了 胃癌 肝癌 每天最多兩份酒精飲料（最多30克）減少 腎癌 在新版指南中，建議“最好是完全避免飲酒”，在不得不飲酒時，也應(yīng)限制飲酒量，女性每天不超過1杯，男性每天不超過2杯。 確鑿的證據(jù)表明，有40％的癌癥病例是可以預(yù)防的！包括吸煙、超重、飲酒、攝入牛羊肉和加工肉類、水果蔬菜和膳食鈣攝入量低、活動過少、紫外線輻射暴露、特定感染。這些因素并非遺傳而來，而是可以通過自身控制調(diào)節(jié)的。希望大家都能從此刻開始改變自己的生活習(xí)慣，用健康的生活方式，遠離癌癥。

下咽癌和喉癌，理論上是不同的兩個疾病，但是患者往往認為是一個疾病。 下咽癌跟喉癌相比，治療起來就困難多很多，因為喉癌它長在聲帶上面及附近，一旦發(fā)生了，比較容易發(fā)現(xiàn)，我們的聲音的聲調(diào)發(fā)生改變了以后，我們及時去就醫(yī)，就能夠發(fā)現(xiàn)早期的喉癌。 但是下咽不一樣，咽部位于喉的后方，它主要分成三個區(qū)域，一個是梨狀窩，一個是環(huán)后區(qū)，還有一個就是咽后壁，特別容易發(fā)生的部位就是梨狀窩。 梨狀窩是什么位置呢？在于咽的兩側(cè)，它就是我們吃魚的時候，非常容易卡到魚骨頭那個地方，它像一個兜兜，所以在這個地方長的腫瘤，它長在兜兜里面，它早期的時候你沒有任何的感覺，你只有一旦它長大了，引起了整個的咽腔的閉塞，你出現(xiàn)吞咽梗阻感的時候，你才會有感覺。 所以下咽癌一旦發(fā)生，有時候當你發(fā)現(xiàn)的時候就非常得晚了，這個病是比較難以去早期發(fā)生的，如果只是說你出現(xiàn)癥狀以后，還是及時就醫(yī)。 下面就和大家分享一個病例 該患者50歲，男性，“咽部異物感，伴吞咽不利6個月”就診?；颊?個月前感冒后出現(xiàn)咽部異物感，伴吞咽不利，口服“消炎藥”1周后疼痛癥狀未緩解，進行性加重，2月到當?shù)蒯t(yī)院就診，為“下咽新生物”，未住院，自行中醫(yī)藥治療 癥狀逐漸加重。到我院治療，檢查提示下咽新生物，表面欠光滑，不能窺及聲門，無聲音嘶啞。患者吸煙飲酒史20年。 入院完善相關(guān)檢查后，行“全喉切除+雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)” 術(shù)后恢復(fù)良好，目前患者正在進行化療及放療。 術(shù)前檢查 食道照影 支撐喉鏡活檢所見，腫瘤幾乎完全堵塞下咽 術(shù)后病理：可見脈管內(nèi)癌栓 有癌栓的病例，預(yù)后欠佳

“孫醫(yī)生，我父親智障，手術(shù)后若說不了話，咽不下東西，他肯定接受不了……”患者，男，59歲，發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部包塊2個月。2個月前，患者緣于無明顯誘因情況下，出現(xiàn)右側(cè)頸部無痛性腫塊，并呈漸進性生長。既往：飲酒史30年，每日飲酒量約半斤。5年前，患者出現(xiàn)精神疾患。電子喉鏡：梨狀窩內(nèi)側(cè)壁可見新生物，形態(tài)不規(guī)則，雙側(cè)劈裂運動正常。局部病理：鱗狀細胞癌。頸部MR平掃加增強：頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，伴有液化壞死，擠壓頸總動脈及其分叉，頸內(nèi)靜脈已被包裹。 針對這種特殊患者，我們進行MDT多學(xué)科會診：1） 根據(jù)NCCN指南及國內(nèi)專家共識，該患者應(yīng)行梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌根治術(shù)，根治性頸廓清術(shù)，氣管切開術(shù)；2） 患者特殊，有精神疾患，根據(jù)患者家屬所提供的患者性格信息，該患者不能耐受氣管切開，鼻飼飲食所造成的言語及吞咽障礙；3） 若首選放療，由于該患者頸部轉(zhuǎn)移癌范圍較大，放療根治的概率較低；4） 可給予倆周期誘導(dǎo)化療后評估原發(fā)灶反應(yīng)程度再進行MDT討論。倆個周期TP方案誘導(dǎo)化療，原發(fā)灶CR，頸部轉(zhuǎn)移灶無明顯變化。再次MDT討論：先行頸部根治性廓清術(shù)，后轉(zhuǎn)入放療科行放療?；颊咝g(shù)后半年復(fù)查，頸部及原發(fā)灶無復(fù)發(fā)。患者生活質(zhì)量無大礙。