下咽癌

部分喉或下咽腫瘤術(shù)后患者，頸部常規(guī)會敷料覆蓋，繃帶加壓包扎。敷料包扎松緊度以容納1指為宜，過松起不到加壓作用，過緊會影響血液回流，加重頭面部腫脹。術(shù)后需注意保持敷料清潔，患者的痰液及口水等分泌物要及時清理，避免污染敷料，如果敷料污染，尤其是氣管造瘺口周圍的滲血或痰液等容易污染敷料，需要及時找醫(yī)生或護士更換敷料。術(shù)后術(shù)區(qū)局部會有引流管，其作用是將術(shù)區(qū)的滲血及組織液能夠及時引流出來，避免局部腫脹及感染，翻身、坐起或體位改變時需要特別注意，以防牽扯到引流管，致其脫落。術(shù)后第一天會禁食水，同時行胃腸減壓，術(shù)后第二天，醫(yī)生會根據(jù)情況酌情開始鼻飼飲食，鼻飼流食，食物種類多樣，避免胃管堵塞。鼻飼應(yīng)少量多餐，避免一次鼻飼過多引起腹脹，腹瀉，量需而入。鼻飼后要經(jīng)胃管注水少許，避免胃管堵塞。鼻飼要記錄出入量，如鼻飼量不足，可靜脈營養(yǎng)作為補充。平時囑患者有口水時盡量吐出，避免吞咽，以免污染咽部吻合口引起咽瘺發(fā)生。術(shù)后需觀察患者是否發(fā)熱，術(shù)后第1-2天由于手術(shù)創(chuàng)傷刺激，患者可能會有發(fā)熱，但體溫一般不會超過38度，如果體溫超過38度，且發(fā)熱時間超過3天以上，需警惕感染的發(fā)生，需找醫(yī)生排除發(fā)熱原因。頸部敷料3天左右更換一側(cè)，術(shù)后7-10天，根據(jù)頸部愈合情況，頸部切口可間斷拆線，一般1-3天拆完，頸部拆完線后可不再包扎。術(shù)后10-14天，如無異?？山?jīng)口試進(jìn)食，食物種類可先進(jìn)食粘稠食物（香蕉，粽子等），無嗆咳后，再試進(jìn)固體食物（面條，米飯，饅頭等），最后練習(xí)喝水及液體食物。剛經(jīng)口試進(jìn)食時如嗆咳，需將氣管套管的氣囊充氣，避免食物誤吸引起肺部感染?；颊呓?jīng)口進(jìn)食食物（包括喝水及進(jìn)食）無嗆咳時方可拔除胃管。氣管切開后需每日進(jìn)行霧化吸入4-6次，隨時吸痰，避免痰痂形成堵塞氣道，引起呼吸困難或窒息。氣管套管的內(nèi)套管每天需清潔4-6次。氣管套管一般需在放療結(jié)束后復(fù)診時由醫(yī)生根據(jù)情況決定是否需要更換。平時房間需應(yīng)用加濕器，保持房間濕度，同時氣管套管口可覆蓋雙層濕紗布或帶人工鼻（網(wǎng)上有銷售），以增加吸入氣體的濕度，避免異物吸入或水分過多丟失。術(shù)后發(fā)聲訓(xùn)練，一般需術(shù)后2周左右，（由醫(yī)生根據(jù)具體情況，來決定是否可以進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練，發(fā)聲訓(xùn)練時需將氣管套管的氣囊松氣或者更換金屬氣管套管，）以手堵塞氣管套管口嘗試進(jìn)行發(fā)聲。

試想一個人如果不能正常講話，吃東西沒有酸甜苦辣咸，人生還有意義嗎？ 美國消化疾病周（DDW）是世界上最大和最負(fù)盛名的胃腸道專業(yè)學(xué)術(shù)會議。每年都吸引近15000名來自世界各地的頂級的胃腸病學(xué)、胃腸外科學(xué)、內(nèi)鏡學(xué)以及肝病學(xué)領(lǐng)域的醫(yī)師學(xué)者參加，并就本專業(yè)最前沿的進(jìn)展進(jìn)行探討。 近年中國內(nèi)鏡逐步走上世界舞臺，越來越多的內(nèi)鏡專家走出國門，參加各種國際消化內(nèi)鏡學(xué)術(shù)會議，進(jìn)行壁報交流、主題演講乃至手術(shù)演示，今年來自中國的下咽部早癌ESD內(nèi)鏡手術(shù)視頻還獲得了“內(nèi)鏡世界杯”的第二名，贏得了業(yè)內(nèi)廣泛的關(guān)注。作為手術(shù)操刀者的徐美東教授在會后感慨：我們一直在努力提高技術(shù)、拓寬內(nèi)鏡的治療領(lǐng)域，中國內(nèi)鏡技術(shù)可以為世界接受走上世界舞臺中心是中國內(nèi)鏡人多年共同努力的集體榮譽。為什么下咽部早癌的ESD治療在注重技術(shù)與創(chuàng)意的內(nèi)鏡高峰舞臺DDW上可以獲得認(rèn)可呢？ 首先我們來科普一下： 下咽癌雖不常見，僅約占頭頸部惡性腫瘤的3%-5%，人群發(fā)病率不到1/10萬，但因其部位隱秘難以發(fā)現(xiàn)，早期無癥狀，多數(shù)患者就診時已屬晚期，而且也易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 5年生存率僅30%左右，臨床療效很不滿意。傳統(tǒng)治療以放療或手術(shù)為主，放療雖然創(chuàng)傷小，但并發(fā)癥并不少，如味覺喪失、放射性皮炎、口干、喉軟骨炎、持久吞咽困難等；而手術(shù)切除全喉后，患者基本失去味覺、吞咽和發(fā)聲功能，術(shù)后不僅不能回歸社會生活，個體幾乎沒有生活質(zhì)量。 因此下咽部癌的早診早治對于患者的意義極其重大！ 下咽部的組織學(xué)類型與食管相似，均是鱗狀上皮。淺表癌是指病變較淺，局限于上皮或上皮下，但未侵及肌層。根據(jù)WHO分類，咽部高級別上皮內(nèi)瘤變、原位癌及微浸潤癌可診斷為咽部淺表癌，95%為鱗癌。多發(fā)生于喉咽部的梨狀窩區(qū)域，其內(nèi)鏡下表現(xiàn)也與食管早癌相似，白光下黏膜發(fā)紅或粗糙，NBI棕色區(qū)（包括其他的光學(xué)染色）和碘染色不染都是較明顯的異常提示。Lugol碘染色因其刺激性大不適合用于常規(guī)篩查，NBI色素內(nèi)鏡下表現(xiàn)為IPCL分型中IV型和V型的對于異型增生或淺表癌有提示及診斷價值。白光內(nèi)鏡及NBI下表現(xiàn) 常規(guī)無痛胃鏡檢查的患者沒有惡心嘔吐反射，只要內(nèi)鏡醫(yī)生檢查時注意觀察，多花上1-2分鐘，即可能早發(fā)現(xiàn)早診斷很多下咽部癌前病變和早期癌。而絕大部分的下咽部早期癌是可以通過胃鏡行ESD治療，并能達(dá)到治愈的效果，所以此處的早癌發(fā)現(xiàn)的意義可能比其他部位早癌的發(fā)現(xiàn)意義更大。常規(guī)喉鏡檢查因其發(fā)病率低目前尚未列入健康人群篩查項目，但胃鏡已被推薦為40歲以上人群的首選健康體檢項目。 所以，對于有高風(fēng)險的人群，如中老年男性，長期抽煙飲酒史，有上消化道早癌病史，尤其有咽喉部異物感、吞咽梗阻感者，在胃鏡檢查時加強注意。臨床研究發(fā)現(xiàn)，6.7%-11%食管癌患者伴有咽部癌（同時或異時相），也就是說有食管癌的患者常常伴有下咽部早癌的高風(fēng)險。 所以，我們在進(jìn)行消化道早癌內(nèi)鏡篩查的時候，尤其是對有食管癌、鼻咽癌或其他消化道腫瘤病史的患者，在進(jìn)鏡或退鏡的時候，仔細(xì)觀察一下咽部，可能會改變一個患者的一生。 下咽部早癌的內(nèi)鏡ESD治療僅日本有少數(shù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，國內(nèi)僅極少數(shù)內(nèi)鏡專家對此進(jìn)行了探索。根據(jù)上海市東方醫(yī)院內(nèi)鏡中心徐美東教授20余例的經(jīng)驗，建議適應(yīng)證是術(shù)前病理證實鱗狀上皮高級別瘤變、原位癌或淺表上皮癌，CT或PET排除淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者；而禁忌證是累積全周或雙側(cè)梨狀隱窩的病變，以及累及黏膜下深層以上的病變。 內(nèi)鏡治療時，常規(guī)采用左側(cè)臥位，常規(guī)經(jīng)口或者選擇性經(jīng)鼻氣管插管，可以采取不同的措施抬高喉部暴露咽部，用NBI及Lugol染色輔助確定范圍，之后切除的過程與常規(guī)ESD相同。但由于下咽空間狹小，器械和氣管插管會相互影響，因此操作較為困難，需要十分仔細(xì)耐心，以減少出血、皮下氣腫、穿孔、喉頭水腫及聲帶短暫癱瘓等并發(fā)癥。其中喉頭水腫是內(nèi)鏡治療最嚴(yán)重的可能并發(fā)癥，與操作時局部黏膜下注射及操作時間過長有關(guān)，可以蘇醒拔管前全身應(yīng)用激素或延遲拔管，術(shù)后嚴(yán)密觀察，必要時氣管切開。 下咽部早癌ESD術(shù)后隨訪結(jié)果令人滿意，5年生存率可以達(dá)84.4%，5年病因相關(guān)生存率基本達(dá)100%，死亡原因大多為其他疾病，以食管癌居多，所以內(nèi)鏡下早診早治對下咽部早癌臨床意義重大。 因此，十分有必要普及和推廣這種主動發(fā)現(xiàn)下咽部早癌的意識，在常規(guī)胃鏡檢查時，僅需多花費1-2分鐘對咽喉部進(jìn)行仔細(xì)觀察。檢查者一個簡單常規(guī)的動作，卻可能惠及患者一生。這就是ESD技術(shù)自誕生之日發(fā)展成熟至今，應(yīng)用于下咽部又成為一個新熱點得到業(yè)界廣泛認(rèn)可的原因吧。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/bSnuAWJ3RQFFyIbZwZHsTg

隨著我國城市化進(jìn)程的加速，人們的生活節(jié)奏及工作壓力不斷提高，空氣、飲水等環(huán)境污染也隨之加重，加之不少人還伴有吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣，催生了很多困擾我們的疾病及“亞健康癥狀”。作為呼吸和進(jìn)食的交通要道，咽喉部位的不適也是耳鼻咽喉頭頸外科最常見的癥狀之一。相信絕大多數(shù)人都抱怨過“嗓子不舒服”，如咽痛、咽異物感、聲音嘶啞、咽干咽癢等等。在日常生活中，吸煙飲酒、刺激性食物、胃酸反流、病毒感染、用聲過度、生活及工作中的化學(xué)污染物、電離輻射等，都是導(dǎo)致咽喉不舒服的因素。由于很多誘因難以避免，因此咽喉不舒服的癥狀往往反復(fù)發(fā)作。大部分反復(fù)咽喉不適來就診的患者，經(jīng)過醫(yī)生的檢查，會診斷為常見的“慢性咽炎”，這些患者時常在感冒、勞累或進(jìn)食刺激食物后癥狀加重，合理休息、注意飲食或者適當(dāng)藥物治療后癥狀會明顯好轉(zhuǎn)。另一部分患者會通過檢查發(fā)現(xiàn)咽喉部有喉咽返流、囊腫、息肉甚至良惡性腫瘤，其中，下咽癌是危害最大的一種咽喉部惡性腫瘤。下咽癌約占頭頸部惡性腫瘤的2%，雖然發(fā)病率不高，但因為部位在咽喉最深處，早期癥狀不明顯，往往會誤以為是慢性咽炎而延誤診斷治療，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已是晚期，很多患者不得不進(jìn)行全喉切除（喪失正常言語功能）及放化療，但即便這樣治療后，5年生存率也不到50%；而確診是早期的患者，喉功能保留率和生存率則大大提高。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷下咽癌是當(dāng)前改善療效的最重要手段。早期下咽癌最常見癥狀是反復(fù)出現(xiàn)的咽部異物感及咽痛，異物感一般不影響吞咽和進(jìn)食，咽痛位置常常偏一側(cè)、嚴(yán)重時還會引起同側(cè)耳痛。而出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞、進(jìn)食嗆咳、痰中帶血以及頸部腫塊時往往提示腫瘤已屬晚期。盡管下咽癌發(fā)病部位隱蔽，不過耳鼻咽喉科的醫(yī)生還是可以通過電子/纖維喉鏡、頸部的增強CT/MRI發(fā)現(xiàn)深部的病灶（圖1）；對于良惡性難以區(qū)分的病變，還可以應(yīng)用窄帶成像技術(shù)（惡性腫瘤會特殊顯影）大大提高檢出率，讓下咽癌無所遁形。 圖1 A-C,下咽癌喉鏡照片（*為腫瘤）；D，正常喉鏡照片 因此，對于反復(fù)發(fā)作的咽異物感、咽痛及其他咽喉不適的患者，尤其是40歲以上，伴有吸煙、飲酒不良嗜好者，我們建議門診行電子/纖維喉鏡做定期檢查。一旦發(fā)現(xiàn)可疑病灶，及早行病例活檢明確診斷，爭取早期發(fā)現(xiàn)下咽癌并最大程度提高療效。同時，我們強烈呼吁及早戒煙酒、積極治療喉咽反流相關(guān)疾病，由“治療”到“預(yù)防”，減少下咽癌對人民健康帶來的危害。

咽喉部常見的良惡性腫瘤有哪些？ 喉乳頭狀瘤 鼻咽癌 扁桃體惡性腫瘤 喉癌 下咽癌 喉乳頭狀瘤 病因：人類乳頭瘤狀病毒（HPV-6、11）感染所致。 兒童和成年人均可患病。 兒童患病與母親的生殖系統(tǒng)感染有關(guān)。 兒童型：一般為多發(fā)性，生長快，極易復(fù)發(fā)。 成年型：有癌變的可能。 癥狀：聲音嘶啞，呼吸困難。 治療：支撐喉鏡下CO2激光切除，可應(yīng)用干擾素抗病毒治療。 鼻咽癌 發(fā)病情況：鼻咽癌是我國高發(fā)的惡性腫瘤之一。高發(fā)地區(qū)包括廣東、廣西、湖南、福建、江西。男性發(fā)病率約為女性的2-3倍。 病因 遺傳因素：鼻咽癌患者具有種族及家族聚集現(xiàn)象。廣州地區(qū)某家族三代9人中有5人患有鼻咽癌。湖南一對孿生兄弟先后患鼻咽癌。僑居國外的中國南方人后裔仍可保持較高的鼻咽癌發(fā)病率。 EB病毒：是一種人類皰疹病毒，鼻咽癌患者的血清及腫瘤組織中均可檢測到EB病毒。但是，EB病毒感染遍布世界各地人群，而鼻咽癌的發(fā)病具有明顯的地域性，因此，EB病毒感染并非是鼻咽癌唯一的致病因素。 環(huán)境因素：飲食習(xí)慣，魚干、臘制品中亞硝胺、苯并芘含量高,研究表明，這些化學(xué)物質(zhì)可誘發(fā)大白鼠發(fā)生鼻咽癌。 不良飲食習(xí)慣誘發(fā)疾病，保護環(huán)境，遠(yuǎn)離污染，科學(xué)飲食，為健康加分！ 臨床表現(xiàn) 鼻塞，回吸涕中帶血 頭痛 耳悶脹感，耳痛，聽力下降 頸部淋巴結(jié)腫大，無痛，固定，抗炎治療無效 治療 鼻咽癌的治療首選放射治療，根據(jù)病情，可以同時配合化療和免疫治療。先進(jìn)的適型調(diào)強放射治療技術(shù)和高效、低副反應(yīng)的化療藥物可以幫助我們有效地對抗鼻咽癌，5年生存率可以達(dá)到70%以上。 扁桃體惡性腫瘤 常見的扁桃體惡性腫瘤包括扁桃體癌，扁桃體惡性淋巴瘤等。 病因 煙酒刺激 慢性扁桃體炎 注意事項 如果您有扁桃體反復(fù)發(fā)炎（發(fā)熱、咽痛）的病史，且發(fā)作頻繁，如經(jīng)醫(yī)生診斷為慢性扁桃體炎，即符合扁桃體切除術(shù)的手術(shù)指證，應(yīng)接受扁桃體切除手術(shù)，以免扁桃體發(fā)生癌變或引起機體變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致腎炎、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病等嚴(yán)重并發(fā)癥。兒童時期慢性扁桃體炎的反復(fù)發(fā)作，不僅更容易引起并發(fā)癥，而且嚴(yán)重影響身體發(fā)育。切除扁桃體并不會帶來免疫缺陷。 臨床表現(xiàn) 扁桃體迅速增大，表面可形成潰瘍，引起呼吸困難（睡眠時打鼾）和吞咽梗阻。 扁桃體反復(fù)發(fā)炎，體溫升高、咽痛、應(yīng)用抗生素?zé)o法完全控制。 局部病變并不顯著，早期出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 扁桃體惡性腫瘤極易誤診為扁桃體炎，應(yīng)盡早就醫(yī)，明確診斷，切勿濫用抗生素，延誤診治。 治療：扁桃體毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，位置 深在，手術(shù)根治困難，目前以放療作為首選治療方法。 喉癌 病因：吸煙是罹患喉癌的第一殺手。 哪些病變是喉癌的預(yù)兆？ 癌前病變：不典型增生 聲帶白斑 成人型喉乳頭狀瘤 成人慢性肥厚型喉炎 臨床表現(xiàn)： 喉癌中最常見的是聲帶癌。 聲音嘶?。菏呛戆┯绕涫锹晭О┑牡湫捅憩F(xiàn)。 咳嗽、血痰、疼痛、咽部異物感 進(jìn)食嗆咳 呼吸困難 吞咽困難 頸部包塊 喉部新生物活檢是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)！出現(xiàn)聲音嘶啞等癥狀時，請及時就醫(yī)，切勿諱疾忌醫(yī)，延誤時機！ 得了喉癌應(yīng)盡早接受手術(shù)治療，既能保全喉的發(fā)音和呼吸功能，又能收到良好的療效，如果延誤時機，不僅無法保留喉功能，術(shù)后也容易復(fù)發(fā)，最后患者將死于腫瘤轉(zhuǎn)移、窒息、大出血或全身衰竭。 常用的手術(shù)方式： 支撐喉鏡下CO2激光切除—微創(chuàng)，針對早期喉癌 喉部分切除術(shù) 垂直半喉切除術(shù) 水平半喉切除術(shù) 喉次全切除術(shù) 喉全切術(shù) 預(yù)后（5年生存率） 聲門上型癌：65-75% 聲帶癌： 80-85% 聲門下型癌： 40% 只要治療得當(dāng)，聲帶癌的臨床治愈率可以高達(dá)80%以上，是一種預(yù)后較好的惡性腫瘤，所以，請尊重生命，不要輕言放棄！ 下咽癌 下咽位于喉的后面及兩側(cè)，下端連接食管，是食物的通道。 病因：致病因素與喉癌基本相同。 長期大量吸煙和飲酒者是高危人群。 病毒感染：EB病毒及人乳頭瘤狀病毒感染可誘發(fā)本病。 空氣污染以及粉塵、石棉等職業(yè)暴露。 臨床表現(xiàn)：下咽癌是一種可怕的疾病，因為位置隱匿，大部分病人早期缺乏特異性癥狀，可能僅有咽部異物感、咽痛等癥狀，容易疏漏，50%以上的病人就診時已屆晚期。 咽喉疼痛或有異物感 吞咽梗阻或不暢 頸部包塊 治療方法：以綜合治療為主，其中手術(shù)加放療是最佳治療方案，療效明顯優(yōu)于單純放療和單純手術(shù)。

本文著重科普，盡量應(yīng)用通俗易懂的方式對下咽高級別上皮內(nèi)瘤變做個解釋，如有不當(dāng)，敬請指正。先抄一段定義：上皮內(nèi)瘤變又稱上皮內(nèi)瘤（IN），是目前臨床病理診斷中常用的一種診斷術(shù)語，并且涵蓋了多個器官上皮性組織的非典型增生或異形增生性病變，所涉及的器官有宮頸、前列腺、宮內(nèi)膜和消化系統(tǒng)的食管、胃腸等器官。IN是上皮惡性腫瘤發(fā)生前的一個特殊階段，IN在細(xì)胞形態(tài)學(xué)和細(xì)胞排列方式上較正常組織有明顯的改變，其遺傳學(xué)上也存在基因克隆性改變，生物學(xué)行為上具有一定的侵襲性。對非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士很難理解是不是？接著往下看高級別上皮內(nèi)瘤變很常見，身體各部位如宮頸、胃腸道、下咽癌、皮膚等部位都可發(fā)生。高級別上皮內(nèi)瘤變首先是一種病理的術(shù)語描述，腫瘤診斷需要明確病理，病理是金標(biāo)準(zhǔn)，如果醫(yī)生懷疑有腫瘤，那就需要取病理明確診斷。那高級別上皮內(nèi)瘤變是腫瘤嗎？是也不是。這在臨床上叫癌前病變。高級別上皮內(nèi)瘤變接近腫瘤原位癌的診斷。但是還不能支持惡性腫瘤。原位癌的意思是腫瘤的最早期，剛剛惡變，沒擴散，沒有發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。那診斷為下咽高級別上皮內(nèi)瘤變是不是就可以覺得沒事？還不能掉以輕心。尤其是下咽部位的高級別上皮內(nèi)瘤變有其自身的特點。下咽癌出現(xiàn)高級別上皮內(nèi)瘤變診斷的原因主要有這么幾個1.取材不充分。常用的喉鏡是很細(xì)的，喉鏡活檢鉗長這樣，這是張開的狀態(tài)，看著很大，其實只能取下小米粒樣大的一塊組織。腫瘤位于粘膜下的時候取材可能取到了腫瘤邊緣，沒取到腫瘤實質(zhì)。組織太小導(dǎo)致診斷不充分。2.能不能換個大鉗子呢？換不了，人的喉部有吞咽反射，并且位置比較深，普通的活檢鉗進(jìn)不去。比如說，常見的鼻咽活檢鉗長這樣這種取材大，每次能取下大米粒樣大的組織，所以鼻咽癌很少出現(xiàn)高級別上皮樣瘤變。3.能不能多次取材達(dá)到充分取材的目的呢？這個理論上是可以的，實際上很難，組織粘膜會出血的，一鉗子下去，出血量大的時候視野就幾乎沒有了。剩下幾次都是盲取，這圖片是出血的喉鏡照片。這還算出血量小的。出血后會加重嗆咳的。4.另一種原因就是病灶確實是因為長期煙酒慢性刺激造成的癌前病變，這喉鏡照片就是一個典型的下咽部位的高級別上皮內(nèi)瘤變。5.得了下咽高級別上皮內(nèi)瘤變怎么辦？（1）需要再次行活檢取病理，如連續(xù)2-3次病理均一致可以基本排除惡性腫瘤。（2）大量補充新鮮蔬菜水果維生素有可能逆轉(zhuǎn)。（3）需要定期復(fù)查，畢竟有惡變風(fēng)險。（4）一般問題不大，有疑問可咨詢專業(yè)醫(yī)生。

惡性腫瘤膳食指導(dǎo)下載地址：http://www.moh.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2018/06/20180613134949368.pdf 本文系周雷醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

咽喉部是咽喉要道，有呼吸，講話，吞咽等人體最重要的功能。八九十年代甚至到現(xiàn)在，很多醫(yī)院醫(yī)生都以保命更重要而剝奪了很多原本可以保留喉功能的病人的說話的權(quán)利和經(jīng)正常呼吸道呼吸的功能。尤其在預(yù)后比較差的下咽癌，犧牲掉的喉就更多見。當(dāng)然晚期喉癌，部分晚期下咽癌是沒法保留喉功能的。 喉和下咽部是個折疊的結(jié)構(gòu)，有神經(jīng)關(guān)節(jié)的活動精細(xì)調(diào)節(jié)著呼吸和吞咽的和平共處。喉體主要有會厭，雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)依托各種肌肉及喉返神經(jīng)喉上神經(jīng)的支配，在吞咽時，會厭下拉，雙側(cè)關(guān)節(jié)帶動杓會厭皺襞將喉入口上提并關(guān)閉，這樣食物就可以順利通過下咽進(jìn)入食道。而避免嗆入氣管。所以在下咽癌腫瘤手術(shù)時，能否保喉，取決于會厭和雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)的侵犯情況。經(jīng)過多年的國內(nèi)外同仁的臨床實踐總結(jié)，至少保留一側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)，經(jīng)過病人的吞咽鍛煉，可以做到進(jìn)食不嗆。同時保留講話和進(jìn)食的功能，所以臨床T3，一側(cè)聲帶固定，臨床T4a，一側(cè)甲狀軟骨板侵犯，一側(cè)環(huán)狀軟骨環(huán)甲關(guān)節(jié)侵犯，或者侵犯食道入口，都可以考慮保留喉功能手術(shù)。環(huán)后侵犯，一側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)侵犯，可以保喉。環(huán)后侵犯超過中線，兩側(cè)環(huán)甲關(guān)節(jié)侵犯，不能保喉。腫瘤對側(cè)的喉同時也被侵犯，不能保喉。雙側(cè)聲帶麻痹，雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)都失去運動能力，不能保喉。目前我們已經(jīng)適應(yīng)癥選擇的做了保留喉功能的胃代食道。 保留喉功能手術(shù)是在保證切緣，不影響生存率的前提下實施的，大大提高病患的生存質(zhì)量。不能在損害生存率的情況下，過度強調(diào)喉功能保留。本文系程磊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

近期收治一例下咽癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。該患者命運多舛，個性突出，病情復(fù)雜，給我留下了深刻印象。經(jīng)外院確診，由于不同意外院的診治方案，遂來我院就診于我，報道如下：患者男，60歲，發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部腫物兩年，左側(cè)頸部腫物半年。包塊逐漸變大。在外院口腔頜面外科就診，體檢提示右側(cè)耳下及右側(cè)頸部均可觸及一腫物，腫物均約1.5cmX1.5cm,質(zhì)韌，活動度可，無明顯壓痛；左側(cè)頸部可觸及腫物，約4cmX3cm大小，質(zhì)韌，無明顯活動度，無明顯壓痛（見圖1-2）?？谇恍l(wèi)生情況差。入院后左側(cè)頸部腫物活檢證實是左側(cè)下咽癌伴雙側(cè)頸部轉(zhuǎn)移鱗癌，中高分化鱗癌，認(rèn)為患者無手術(shù)指針，建議其直接接受放化療?；颊卟唤邮茉撝委煼桨福靵砦铱平邮苤委?。綜合分析患者各種檢查后，做出了最終的臨床診斷：1.左側(cè)下咽癌（梨狀窩癌）2.雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌（pN3）3.左側(cè)聲帶麻痹4.右側(cè)腮腺包塊性質(zhì)待查5.甲狀腺包塊性質(zhì)待查。制定了手術(shù)+放化療的綜合治療方案（見圖3），但是患者堅決拒絕下咽病變的進(jìn)一步檢查，堅決拒絕切除下咽病變，只愿意接受做雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+術(shù)后放化療?；颊咝g(shù)后病理檢查報告：右側(cè)腮腺Warthin瘤，左側(cè)淋巴結(jié)可見鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移，右側(cè)淋巴結(jié)呈慢性炎。術(shù)后恢復(fù)良好，7天拆線，已經(jīng)轉(zhuǎn)入腫瘤科進(jìn)行放化療，療效密切觀察中......（本文待續(xù)......作者會將患者的后續(xù)治療情況寫出來分享給患友們。）圖1：頸部MRI報告結(jié)果圖2：頸部動脈成像CTA圖3 左上圖顯示雙側(cè)頸淋巴結(jié)腫大；右上圖顯示PET-CT雙側(cè)轉(zhuǎn)移灶；左下圖顯示II、III、IV區(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后，右側(cè)轉(zhuǎn)移灶被切除干凈；右下圖顯示左側(cè)根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后，胸鎖乳突肌，副神經(jīng)，頸內(nèi)靜脈三不保留,巨大的轉(zhuǎn)移灶被切除干凈，部分頸外動脈被切除。主要術(shù)式：1.右側(cè)腮腺包塊切除術(shù)2.右側(cè)II、III、IV區(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)3.左側(cè)根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（胸鎖乳突肌，副神經(jīng)，頸內(nèi)靜脈三不保留）4.左側(cè)頸外動脈II區(qū)段結(jié)扎切斷術(shù)5.左側(cè)舌下神經(jīng)切除術(shù)（舌下神經(jīng)穿過轉(zhuǎn)移灶無法保留）診治體會（含患者注意）：1.長期過度煙酒嗜好者，如果出現(xiàn)無痛性逐漸變大的頸部包塊，需要警惕腫瘤的可能！出現(xiàn)喉癌和下咽癌的可能性比較大，喉癌預(yù)后尚可，下咽癌預(yù)后比較差。我的下咽癌，喉癌患者幾乎都有不同程度的煙酒嗜好！該患者吸煙40年，平均60支/日，飲酒40年，平均500ml/日。所以，患友們需要注意自己的生活習(xí)慣，有煙酒嗜好的，需要及時改正或者注意量的把握。2.出現(xiàn)雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后更差。3.PET-CT檢查對于明確原發(fā)灶以及明確是否有頸部轉(zhuǎn)移，全身轉(zhuǎn)移意義重大。對手術(shù)有一定的指導(dǎo)意義(見圖3右上)。4.該患者早期就診武漢某三甲醫(yī)院的口腔頜面外科，做了一系列檢查證實是左側(cè)下咽癌伴雙側(cè)頸部轉(zhuǎn)移鱗癌后，認(rèn)為患者無手術(shù)指針，建議其直接接受放化療。而實際上，患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況雖然比較嚴(yán)重，但是還是可以做到手術(shù)切除的。況且，患者術(shù)后病理檢查提示右側(cè)腫大淋巴結(jié)是炎癥，并不是鱗癌轉(zhuǎn)移。友情提示：不同的醫(yī)生，可能有不同的診斷和治療方案，建議多家醫(yī)院多名醫(yī)生會診，選擇優(yōu)者。5.中晚期的下咽癌患者，綜合治療是必須的。既先手術(shù)，后放化療或者先誘導(dǎo)化療，根據(jù)腫瘤的敏感性決定是放療，同步放化療或者手術(shù)。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有被膜外侵犯或者淋巴結(jié)與周圍組織有粘連的，頸部放射量應(yīng)該至65~70Gy。6.患者保留下咽病變，根據(jù)放化療情況，在決定后期處理。對于提高下咽癌患者的生活質(zhì)量而言，不失一種權(quán)宜之計。7.依據(jù)患者術(shù)前的資料，可以診斷為T3N3M0。術(shù)中情況發(fā)現(xiàn)左側(cè)轉(zhuǎn)移頸部淋巴結(jié)接觸，但是沒有發(fā)生融合，術(shù)后右側(cè)淋巴結(jié)為慢性炎癥，故將淋巴結(jié)分期修正為N2b,即是左側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑≤6cm。術(shù)后2018/7/26隨訪，左側(cè)聲帶恢復(fù)運動，故T分期由T3下降到T2，所以，目前診斷為左側(cè)梨狀窩鱗癌T2N2bM0。8.患者術(shù)中切除被腫瘤包繞的舌下神經(jīng)后，未做修復(fù)。如果能做神經(jīng)修復(fù)，可能患者會獲益更大些。隨訪情況：2017.8月初 患者到我門診接受第一次隨訪。已經(jīng)接受一輪化療，尚未接受放療。主訴左側(cè)上頸側(cè)部有疼痛感，能夠忍受，不需要口服鎮(zhèn)痛藥物。無吞咽障礙及呼吸障礙，目前身體狀況良好，頸部傷口恢復(fù)良好，觸診未及包塊，下咽部未做喉鏡及其他檢查?；颊弑硎灸芙邮芟乱徊降姆呕熤委?。2018/7/26 患者在門診接受第二次隨訪。訴化療和放療都結(jié)束了，頸部及咽部有疼痛感，無吞咽及呼吸障礙，傷口皮膚還在發(fā)紅，刻下腫大，按壓沒有凹陷，左側(cè)頸部可以明顯觸及皮下的頸動脈搏動，雙側(cè)頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)（圖4）。雙側(cè)抬肩都有受限。未帶影像學(xué)檢查，囑托下次務(wù)必帶來。復(fù)查喉鏡，發(fā)現(xiàn)原來麻痹的左側(cè)聲帶可以內(nèi)收和外展（這點是出乎我的預(yù)料的，術(shù)前呈現(xiàn)麻痹的左側(cè)聲帶，在經(jīng)歷了手術(shù)和放化療后竟然可以恢復(fù)運動?。髠?cè)梨狀窩無法暴露。會厭呈腫脹樣，喉腔及咽腔未見新生物。 圖4 術(shù)后一年頸部大體外觀照 2020/6/8 疫情期間，我耳鼻喉有幾位醫(yī)護人員不幸感染了新型冠狀病毒，門診被叫停，只保留急診。目前門診已經(jīng)恢復(fù)了正常的排班。算上疫情的4個月，患者有近兩年多沒有來我門診復(fù)查了，迫切的想知道患者的近況。遂電話隨訪（第三次隨訪），家屬告知2019年8月發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，一個月后呼吸衰竭去世，享年62歲。本文系陳金輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

下咽癌為耳鼻咽喉科不多見的惡性腫瘤，約占頭頸部惡性腫瘤的3%-5%,但近年來該病的發(fā)病率有上升的趨勢。其病理類型以鱗狀細(xì)胞癌為主，患者多為中老年男性，長期的吸煙酗酒史為公認(rèn)的致病因素。由于其早期臨床表現(xiàn)不明顯，發(fā)生部位隱秘，具有粘膜下浸潤趨勢，易于發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，初次治療時有60%-80%患者存在同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，40%的患者存在對側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,第二原發(fā)食管癌的發(fā)生率為10-50%,多數(shù)患者就診時已屬晚期，預(yù)后較差，5年生存率僅為30%左右。臨床上常見的下咽癌多數(shù)為局部晚期（Ⅲ-Ⅳ期），早期的下咽癌較少見。下咽癌早期難以發(fā)現(xiàn)的一大原因為缺乏典型癥狀：早期病灶很小的下咽癌往往可能只有輕微的咽部不適或者異物感等“慢性咽炎”的表現(xiàn)。實際上，臨床上大多數(shù)下咽癌在前期都有過被當(dāng)作慢性咽炎進(jìn)行治療的經(jīng)歷，也就是說，早期下咽癌的癥狀跟慢性咽炎非常類似，有時候通過肉眼間接喉鏡都很難看到病變，極個別者在電子喉鏡下有時也很難發(fā)現(xiàn)（位置隱蔽，電子喉鏡下往往需要患者做鼓氣動作后才能充分暴露下咽各個區(qū)域）。這也是臨床上大多數(shù)的下咽癌發(fā)現(xiàn)的時候已是晚期的一大原因。目前，臨床上也缺乏針對下咽癌特異性高的分子標(biāo)志物，比如肝癌，我們可以對危險人群進(jìn)行甲胎蛋白篩查，動態(tài)觀察該指標(biāo)的變化或者結(jié)合影像學(xué)特別是B超及磁共振可以早期診斷，正是這些手段的充分結(jié)合，我們可以對肝癌進(jìn)行早期診斷，所以近年來臨床上越來越多的小肝癌被早期發(fā)現(xiàn)也是得益于這些技術(shù)的良好應(yīng)用。而早期肝癌的預(yù)后也明顯優(yōu)于晚期的肝癌，肝癌總體的預(yù)后近年也是大幅提升。因此，如何使下咽癌在早期能夠得到診斷，使下咽癌的總體預(yù)后可以得到提高也是我們耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生努力的方向。就目前臨床上已有的檢查手段來說，電子喉鏡檢查可以作為下咽癌早期篩查的重要手段。對于有長期吸煙、飲酒史或者有家族史的危險人群，具有“慢性咽炎”的癥狀，建議進(jìn)行電子喉鏡檢查。針對下咽部區(qū)域位置比較隱蔽的情況，我們在進(jìn)行檢查的時候需要充分暴露下咽的各個區(qū)域（包括咽后壁、梨狀窩及環(huán)后區(qū)），對一些高度可疑的區(qū)域，有條件的情況下可以利用窄帶成像技術(shù)（NarrowBandImaging,NBI）對可疑部位進(jìn)行針對性檢查并指導(dǎo)活檢。關(guān)于電子喉鏡檢查，有些病人可能對它缺少了解，會有抗拒檢查的心理。實際上電子喉鏡檢查并不像胃鏡反應(yīng)那么大，臨床觀察下來一般配合比較好的五分鐘之內(nèi)可以完成檢查，快的可能就兩三分鐘時間，并且電子喉鏡的直徑比胃鏡細(xì)好多，最細(xì)的直徑可能就5mm左右，對咽部刺激小，可以做到無痛檢查。如果能對下咽癌高危人群進(jìn)行規(guī)范的電子喉鏡篩查，相信越來越多早期的下咽癌會被發(fā)現(xiàn)，盡早采取干預(yù)措施，使下咽癌病人的預(yù)后得以提高。這其中的高危人群主要包括：40歲以上男性、長期煙酒史特別是長期酗酒史者、有下咽癌食管癌家族史者、有HPV感染者，另外中老年患者有長期“咽部異物感”等慢性咽炎病史者也建議行電子喉鏡檢查。