下咽癌

咽痛，俗稱嗓子疼，是成年人最常見的癥狀之一，大多數(shù)人認為是“上火”的表現(xiàn)。所以當醫(yī)生說：“你這種情況很嚴重，需要留院觀察”，或者“必須馬上手術(shù)”，甚至有可能開出一張心電圖檢查單時，相信絕大多數(shù)患者朋友都不能理解：為啥要留院觀察？為啥要手術(shù)？我嗓子疼你為啥開一張心電圖單子給我？開點“去火藥”不就行了？下面，我來講述六個典型的病例，揭示那些隱藏在咽痛背后的致命陷阱。病例1、青年男性，因咽痛1天就診于某醫(yī)院，診斷“咽喉炎”，給予口服抗生素治療。后咽痛加重，再次就診時已出現(xiàn)呼吸困難（喉梗阻），給予環(huán)甲膜穿刺未能緩解；轉(zhuǎn)院后因心跳呼吸停止未能搶救成功。分析：這名患者確診是急性會厭炎。會厭是位于喉部的一個可以活動的結(jié)構(gòu)，核心是軟骨，外面被覆一層薄薄的粘膜。其主要功能是防止食物或異物進入氣道，如下圖所示。當會厭腫脹時，如同一個球堵在氣管上方，患者就會出現(xiàn)呼吸困難，這時必須馬上給予靜脈輸液抗生素和激素治療，需要有家屬陪同留院觀察。如果呼吸困難進一步加重，有隨時發(fā)生窒息的風險，必須要做緊急氣管切開，在頸部打開一個可以通氣的旁路，放入塑料通氣管，才能維持呼吸。搶救不及時后果不堪設想。關鍵詞：急性會厭炎 危險指數(shù)：★★★★★病例2、青年男性，因咽痛7天就診，診斷為“急性扁桃體炎”，給予靜脈輸液抗生素治療疼痛沒有好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)診至我院，患者已經(jīng)不能張嘴進食，此時診斷為扁桃體周圍炎，除了常規(guī)給予輸液抗感染治療，還進行了切開引流治療。分析：病情由扁桃體炎發(fā)展為扁桃體周圍炎，是因為細菌感染向周圍間隙擴散，患者的突出表現(xiàn)就是一側(cè)咽痛加重伴有張口受限，如果炎癥沒有控制可形成扁桃體周圍膿腫，就需要進行切開引流，促進病情好轉(zhuǎn)。關鍵詞：扁桃體周圍炎 扁桃體周圍膿腫危險指數(shù)：★★★★病例3、中老年男性，咽痛5天就診，既往糖尿病史，未規(guī)律用藥。檢查結(jié)果提示頸部間隙感染，CT發(fā)現(xiàn)頸部可見含氣膿腔，行急診頸部膿腫切開引流手術(shù)，術(shù)后給予抗感染治療，并請內(nèi)分泌科會診調(diào)控血糖。分析：此例患者是牙源性感染，糖尿病是病情加重的“罪魁禍首”。感染隨著頸部間隙向下擴展并形成膿腫，此時僅依靠抗生素已經(jīng)不能控制病情，所以必須手術(shù)引流膿腫。此外還需要控制血糖，防止病情反復。關鍵詞：頸部間隙感染 糖尿病危險指數(shù)：★★★★★病例4、中年女性，吃粽子后誤將棗核吞下，未感覺明顯不適。但是幾個小時以后就出現(xiàn)了咽痛，無法吞咽口水，伴有發(fā)熱。行消化道造影檢查，提示食管異物，行急診手術(shù)將異物取出，后痊愈。分析：此例患者是典型的食管異物，棗核一般嵌頓于頸段食管（第一狹窄處），很容易誘發(fā)細菌感染，會出現(xiàn)疼痛和發(fā)熱的癥狀。如果還不盡快就診將異物取出，病情會進一步加重，甚至可能出現(xiàn)縱膈感染，危及患者生命。關鍵詞：食管異物危險指數(shù)：★★★病例5、中老年男性，長期吸煙飲酒，近2個月出現(xiàn)咽痛伴有吞咽困難，開始尚可以正常進食，后期僅能吃流食。通過鼻咽鏡檢查發(fā)現(xiàn)是腫瘤，需要進行手術(shù)治療。分析：這個患者最終確診是下咽癌，原因主要是長期煙酒刺激導致。對于長期咽痛不緩解的病人，應該進行鼻咽鏡檢查，除外腫瘤的可能性。對于咽喉部腫瘤，應該做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。關鍵詞：下咽癌危險指數(shù)：★★★★★病例6、中年男性，左側(cè)咽痛2天。既往高血壓和冠心病史.咽喉部檢查未見異常，心電圖檢查提示心梗，轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科給予治療，后癥狀緩解。分析：急性心梗的常見臨床表現(xiàn)是胸悶胸痛，但是也有少數(shù)患者以一側(cè)牙痛或者咽痛為主訴首先就診于耳鼻喉科，此時需要耳鼻喉科醫(yī)生有豐富的臨床經(jīng)驗和比較扎實的內(nèi)科基礎，才能撥開迷霧找到真相。關鍵詞：急性心梗危險指數(shù)：★★★★★看似一個小小的嗓子疼，背后居然隱藏了這么多的陷阱。需要特別指出的是，這些病例都是比較極端的情況，大多數(shù)成年人咽痛只需要注意休息和口服藥物。當主診醫(yī)生的診治方案超出您的預想時，請不要想當然地認為“這個醫(yī)生嚇唬我”或者“我這么一點小病至于興師動眾嗎？”醫(yī)生的專業(yè)判斷源自他多年的臨床經(jīng)驗，每一份謹慎與認真，都是患者的福音。本文系增進醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

頭頸惡性腫瘤（喉癌、下咽癌）的治療除了手術(shù)、放化療以外，后續(xù)的隨訪也是一個非常重要的環(huán)節(jié)。醫(yī)生和患者應該積極配合進行后續(xù)的隨訪工作，包括言語功能、吞咽功能的康復以及對復發(fā)和轉(zhuǎn)移密切監(jiān)控。因此，患者應堅持定期復診檢查。有時患者太多，難以交待和解釋得非常詳細，或者交待后患者會忘記復診的時間，甚至有些患者自己認為好了，不來復診，以至于腫瘤復發(fā)了才來就診，延誤最佳的治療時機。根據(jù)《NCCN頭頸部腫瘤臨床實踐指南》的隨訪監(jiān)控建議，患者應注意在以下時間回來復診（復診時建議帶齊出院記錄、病理及相關影像資料）：第1年：每1～3月1次，建議規(guī)律性每2個月復診1次，首次復診時間為術(shù)后1個月，術(shù)后半年內(nèi)要進行一次影像學基線檢查，以后每年復查一次影像學檢查，必要時檢查胸部影像學。第2年：每2～4月1次，建議規(guī)律性每3個月復診1次。第3～5年：每4～6月1次。5年以上：每6～12月1次。如果接受過頸部放療的患者，請?zhí)嵝盐颐?-12個月復查一次促甲狀腺素激素（TSH）。本文系文譯輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

一、診療步驟：（一）病史詢問和體格檢查?，F(xiàn)病史記錄：是否有聲嘶、是否有吞咽困難、是否有咽痛（尤其是下咽癌）、是否有咳痰帶血、是否消瘦等。既往史、個人史記錄：吸煙、飲酒情況，與病情有關的特殊嗜好或特點，家族史。?？茩z查重點觀察和記錄，1、下咽和喉：腫物浸潤范圍及其大小，會厭形態(tài)，杓會厭襞形態(tài)，披裂運動情況（活動好、活動受限、固定），室?guī)螒B(tài)，喉室情況，聲帶運動情況（活動好、活動受限、固定），聲門下情況，梨狀窩是否對稱、是否飽滿、有無積液；聲門上型還需描述會厭谷、舌根情況；下咽癌還需描述環(huán)后區(qū)、咽后壁是否被侵犯。2、頸部檢查：捫診雙側(cè)頸部有無腫大淋巴結(jié)，描述其位置、數(shù)量、大小、質(zhì)地、活動度、與周圍組織是否粘連等；喉體是否膨隆及其運動情況（有無摩擦感）。胸部有無三凹征。有無肝脾腫大，有無干、濕性啰音或呼吸音減弱等。(胸片、B超了解有無肺部、肝脾等遠處轉(zhuǎn)移、全身骨掃描)（二）明確診斷、確定腫物浸潤范圍。徒手或電子喉鏡下活檢，通過病理檢查明確腫物性質(zhì)。下咽、喉部的CT或MRI檢查明確病變范圍，食道吞鋇了解食道是否受侵（必要時電子胃鏡檢查）。如疑頸部大血管受侵還需行頸部彩超檢查（必要時DSA）。（三）根據(jù)診斷確定治療計劃。根據(jù)腫物性質(zhì)、范圍、是否有遠處轉(zhuǎn)移、各種治療技術(shù)療效情況、患者及家屬的意愿等確定治療方案。低分化鱗癌可選擇放療。初治病例T1、T2病變可以選擇單純放療或手術(shù)，T3、T4病變需進行綜合治療即手術(shù)前或后應用放療（部分患者可加誘導化療）。復發(fā)病例可根據(jù)具體情況選擇手術(shù)或放療。頸部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者可選擇頸清掃術(shù)。二、診斷標準：（參考2002年UICC標準）三、手術(shù)期治療計劃：1、手術(shù)前檢查：我科入院全麻常規(guī)、甲狀腺功能、腫瘤五項、胸片、心電圖、腹部B超、食道吞鋇照片、下咽或喉部CT或MRI。補充檢查：電子胃鏡、頸部彩超、DSA血管照影、全身骨掃描、甲狀腺核素掃描。年齡大的患者還需行肺功能檢查。有Ⅱ度呼吸困難的床旁需備氣管切開包。Ⅲ、Ⅳ度需立即進行氣管切開。2、麻醉選擇：氣管切開后插管氣管內(nèi)麻醉。3、術(shù)前、術(shù)中用藥及準備：術(shù)前朵貝氏液含漱、口服抗生素3-5天，術(shù)前12小時靜脈用抗生素，如手術(shù)超過4小時，出血超過1000ml，術(shù)中還需靜脈用藥（一般選擇頭孢三代抗生素）。術(shù)前晚給予安眠藥。如進行胃代食道或結(jié)腸代食道手術(shù)的術(shù)前需進行胃腸道準備（灌腸）。4、手術(shù)醫(yī)囑：阿托品、魯米納術(shù)前30分鐘肌注，備皮，術(shù)前8小時禁食，配血400-800ml（根據(jù)手術(shù)范圍大小決定是否準備和用量），帶CT片或MRI片入手術(shù)室，代抗生素入手術(shù)室，代氣管套管入手術(shù)室（根據(jù)手術(shù)類型選用），術(shù)前留置尿管、胃管（或代入手術(shù)室麻醉后插）。5、術(shù)后處理：術(shù)后前3天每天換藥（如敷料被滲出濕透隨時更換），傷口加壓包扎需7天。一般第1天拔除皮下引流條并可進行鼻飼流質(zhì)。第2天拔除引流管（一日引流量少于20ml時）。第3天復查血常規(guī)、生化11項。術(shù)后第7天拆線。部分喉切除范圍不廣的（如一側(cè)聲帶切除）第8、9天練習吞咽動作，第10天可以試經(jīng)口進食軟食，如順利可拔除胃管，第12天可試堵管并可同時進行發(fā)音訓練（堵管前要換小管、行電子喉鏡檢查），觀察48小時后無呼吸困難的可戴管出院，1-3個月后回院拔管。部分喉切除范圍較廣的（如3/4喉切除），術(shù)后第12-14天開始試進食及進行發(fā)音訓練，戴管出院，3個月后回院行電子喉鏡檢查決定是否堵管和拔管。術(shù)后第1、2天就可囑患者盡量下床活動。胃代食道或結(jié)腸代食道需胃腸減壓2-3天并肛門排氣后可鼻飼流質(zhì)。6、術(shù)后醫(yī)囑：氣管切開術(shù)后護理，口腔護理，記24小時出入量，護胃藥（如雷尼替丁、洛賽克等），化痰藥（沐舒坦等），三升袋營養(yǎng)液，靜脈使用抗生素（可選頭孢三代等和甲硝唑，使用7天），止血藥（使用3天），術(shù)后第1天開始朵貝氏液含漱和霧化吸入（Ⅱ方）。四、出院后隨診計劃第1年每3個月復查一次，以后2-3年每半年一次，然后每年一次至終生。復查項目：下咽、喉部的電子喉鏡檢查，頸部的觸診。必要時進行頸部CT或MRI、血常規(guī)、生化、胸片、食道吞鋇、腹部B超等檢查。五、療效評價：無瘤生存率、帶瘤生存率、生存質(zhì)量等。本文系解光醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

下咽癌的相關知識概念：下咽部在臨床上分為3個解剖區(qū)：梨狀窩、環(huán)狀軟骨后區(qū)（簡稱環(huán)后區(qū)）、喉咽后壁區(qū)。在原發(fā)性喉咽惡性腫瘤中，絕大多數(shù)（約95%）為鱗狀細胞癌。國外資料統(tǒng)計，喉咽癌的發(fā)病率為0.8/10萬。上海市（1986）的統(tǒng)計資料顯示：男性的發(fā)病率為0．15/10萬，女性為0.02/10萬。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院在收治病例統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，喉咽惡性腫瘤占頭頸部惡性腫瘤的1.4%，占全身惡性腫瘤的0.2%。喉咽癌多發(fā)生在梨狀窩，其次為喉咽后壁，環(huán)后區(qū)最少。梨狀窩癌和喉咽后壁癌多發(fā)生在男性，而環(huán)后癌多發(fā)生在女性。喉咽癌的好發(fā)年齡為50～70歲。病因下咽癌的病因有：吸煙，飲酒，電離輻射，營養(yǎng)缺乏（如缺鐵，缺乏維生素C等），EB病毒、人乳頭狀瘤病毒感染，反流性食管炎，DNA修復系統(tǒng)的基因缺陷，職業(yè)暴露，如從事職業(yè)暴露于石棉、化學溶劑、多環(huán)芳烴、鎳金屬提煉、異丙醇生產(chǎn)、硫酸、木屑及從事皮革行業(yè)生產(chǎn)，都可能成為促癌因素。臨床表現(xiàn)早期癥狀不典型，僅僅表現(xiàn)為咽部異物感、喉部輕壓迫感等非特異性表現(xiàn)，常常當做慢性咽炎、咽易感癥治療。一旦出現(xiàn)下列癥狀，表示病程已到中晚期。1、吞咽困難為下咽癌特有，腫瘤累及梨狀窩尖、食道入口等部位所致。隨腫瘤增大，吞咽困難逐漸加重，由進普食到流食，嚴重時最后滴水不能進。2、咽喉疼痛腫瘤破潰或繼發(fā)感染或浸及喉部軟骨時可出現(xiàn)疼痛，甚至劇痛。3、聲音嘶啞當腫瘤累及環(huán)勺關節(jié)、喉返神經(jīng)及聲帶時可出現(xiàn)。這時需和喉部惡性腫瘤鑒別。4、轉(zhuǎn)移癥狀頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大非常常見，有時成為就診的首發(fā)癥狀。腫大淋巴結(jié)質(zhì)硬，無痛，多為單側(cè)，亦可是雙側(cè)。晚期出現(xiàn)骨、肝、肺等遠處轉(zhuǎn)移。診斷下咽癌早期由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，因而易被誤診為咽炎或咽喉神經(jīng)官能癥。因此，凡年齡在40歲以長期咽部異物感或吞咽疼痛，尤其是伴有頸淋巴結(jié)腫大者，均需常規(guī)檢查喉咽、喉部，尤其是要仔細觀察喉咽各解剖區(qū)有無腫瘤，注意局部黏膜有無水腫，梨狀窩有無飽滿及積液。必要時需行X線拍片、CT、MRI檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)病變，避免誤診。病理檢查是腫瘤確診的依據(jù)。治療首選手術(shù)治療，輔以術(shù)前或術(shù)后化學治療或放射治療，術(shù)后化學治療或者放射治療能明顯提高5年生存期單一治療目前少用，效果不佳，現(xiàn)主張聯(lián)合治療。最常用聯(lián)合為手術(shù)加術(shù)后放療。

下咽癌延誤診斷32例原因分析福建醫(yī)科大學臨床教學基地三明市第二醫(yī)院耳鼻咽喉科（366000）鄭迎春陳雪玉李建美［摘要］目的：探討下咽癌延誤診斷的原因,從而提高下咽癌患者早期診斷率,改善治療效果。方法：回顧性分析32例在我科接診前因各種因素而延誤診斷的下咽癌患者首發(fā)癥狀;誤診科室,誤診疾病。結(jié)果：本組病例首發(fā)癥狀分別為頸部包塊8例,咽異物感11例,聲嘶6例,有兩種并發(fā)癥狀7例,首診誤診的疾病有頸淋巴結(jié)炎、咽炎、喉炎、咽喉官能癥。結(jié)論：加強下咽癌知識普及，積極尋找下咽癌的早期診斷方法，能減少下咽癌的延誤診斷。［關鍵詞］下咽癌,診斷,延誤診斷.下咽癌為原發(fā)于喉咽的惡性腫瘤，根據(jù)發(fā)生部位，分梨狀窩癌、環(huán)狀軟骨后區(qū)癌及喉咽后壁癌。因原發(fā)部位隱蔽，出現(xiàn)癥狀較晚，臨床癥狀多無特異性，又易侵犯周圍結(jié)構(gòu)，臨床上發(fā)現(xiàn)的患者往往處于晚期，因其延誤診斷而影響其治療，我科自1998年5月-2010年5月共收治延誤診斷的下咽癌32例，現(xiàn)報告如下：1資料與方法1.1一般資料本組32例,男26例,女6例,年嶺35歲-70歲,平均48.5歲,35-45歲,9例,46-55歲,10例,56-70歲,13例,,病程最短的2周,最長的達12個月,平均5個月.其中男性患者全有10-30年的吸煙史,每天10-40根左右,,16例伴發(fā)嗜酒;原發(fā)于梨狀窩的23例,喉咽后壁的5例,環(huán)后區(qū)4例.發(fā)生肝轉(zhuǎn)移2例,雙重癌4例.1.2臨床特點主要表現(xiàn)為咽部不適感,異物感明顯,聲音嘶啞,咽痛,尤其是單側(cè)性向耳部放射性疼痛,吞咽困難,吞咽疼痛,痰中帶血絲,頸部腫塊,呼吸困難等癥狀.腫瘤壓迫或侵及喉部時可有喉體增寬或不對稱,環(huán)后區(qū)受侵則喉氣管向前膨隆明顯,左右推擠喉頭時摩擦感消失,一側(cè)或兩側(cè)頸部常觸及質(zhì)硬腫大淋巴結(jié).1.3方法本組病例到我科住院后全部經(jīng)間接喉鏡檢查,纖維喉鏡檢查,食道鋇餐造影檢查,CT或MRI檢查.間接喉鏡下常見下咽上區(qū)、梨狀窩或下咽后壁隆起的菜花樣或潰瘍型病變，環(huán)后區(qū)和梨狀窩尖病變則不易窺見，常有杓會厭縱壁水腫、梨狀窩唾液和食物殘留。梨狀窩癌CT可顯示梨狀窩實質(zhì)性團塊、甲狀軟骨和頸部軟組織不對稱、杓狀軟骨移位、同側(cè)環(huán)甲隙增寬、甲狀軟骨斷離等；環(huán)后癌則表現(xiàn)為環(huán)后軟組織影變厚，喉、氣管前移；下咽后壁區(qū)癌則見下咽后壁軟組織變厚。最終確診是在間接喉鏡或纖維喉鏡下取病變組織送病理檢查,95%以上均報告為鱗狀細胞癌。2結(jié)果本組患者來我科就診之前,約一半的病例在外院有做食道鋇餐攝片,未見異常,以咽異物感而誤診為咽炎、咽喉官能癥11例；以頸部包塊而誤診為頸淋巴結(jié)炎的有8例，以聲嘶為首發(fā)癥狀而誤診為慢性喉炎的有6例，部分病例因誤診而久治無效。誤診涉及的科室有耳鼻咽喉科、口腔科、普外科、腫瘤科及中醫(yī)科。3.討論下咽癌中梨狀窩癌較多見。環(huán)狀軟骨后區(qū)癌多見于女性，而梨狀窩癌及喉咽后壁癌多見于男性。目前病因不明，病理上95%以上為鱗狀細胞癌，少見小涎腺來源的腺癌以及惡性黑色素瘤、惡性淋巴瘤和軟組織肉瘤等。在生物學行為上具有沿黏膜或黏膜下擴散的特點，80%以上的病變呈侵潤性生長，易侵犯周圍結(jié)構(gòu)如口咽，喉和頸段食管，并出現(xiàn)受侵犯部位的臨床癥狀，再者，下咽部有豐富的淋巴網(wǎng)，病變組織即使很小，也極容易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這些均可導致誤診,要想及早干預,防止誤診,必須從以下幾個方面著手:3．1詳細詢問病史,認真仔細的下咽部檢查是早期診斷的必要條件,這些基礎醫(yī)療工作說起來容易,但所有誤診都往往沒有真正做到這一點.3．2對于慢性咽炎及咽喉官能癥的診斷應慎重,由于下咽部處于隱蔽部位,原發(fā)灶較難發(fā)現(xiàn),下咽部腫瘤多被誤診為咽炎或咽喉官能癥,凡咽部癥狀持續(xù)存在,應行間接喉鏡或纖維喉鏡檢查,對于持續(xù)陰性者,也應隨診觀察,必要時行鋇餐攝片下咽部檢查,以排除惡性腫瘤,防止漏診、誤診。3.3加強耳鼻咽喉科會診可以防止誤診，特別是對于頸部包塊，應想到下咽部惡性腫瘤頸部轉(zhuǎn)移可能，有關科室應及時請耳鼻咽喉科醫(yī)師會診，行下咽部檢查，以排除下咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，以避免延誤診斷。綜上所述，下咽癌的誤診可發(fā)生在對其診斷的每一過程中，隨著下咽癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，下咽癌是否能早期診斷,應引起臨床醫(yī)師的高度重視,尤其是臨近器官的鑒別診斷及相關檢查.近年來隨著診療技術(shù)的發(fā)展,對下咽癌原發(fā)灶的控制已經(jīng)取得很大進展,但防止誤診顯得尤為重要.只要在臨床上重視影象學及其輔助檢查,掌握疾病發(fā)展規(guī)律和特點進行早期診斷,提高下咽癌患者的生存率,是可以達到的。參考文獻：[1]潘新良，雷大鵬,許風雷，等，下咽癌的外科治療[J]，山東大學耳鼻咽喉眼學報，2007，21(1)：1-7.[2]王天鐸，陳萬軍，李梅，下咽癌的診斷與外科治療[J]，中華腫瘤防治雜志，2006，13（12），1-3.[3]屠規(guī)益,喉癌下咽癌現(xiàn)代理論與臨床[M].濟南:山東科技出版社,2002:112-113.

一.診斷依據(jù)（一）臨床表現(xiàn)吞咽痛，吞咽困難，聲音嘶啞，同側(cè)耳痛，嗆咳或咳嗽，呼吸道梗阻癥狀，舌肌麻痹，頸部腫塊。（二）輔助檢查喉鏡/胃鏡，細胞學穿刺，頸部CT/MRI，食道鋇餐，胸片/縱隔CT，腹部B超，心電圖、血常規(guī)及肝腎功能檢查。二.臨床分期（AJCC2002）TNM分期：原發(fā)腫瘤(T)T1：腫瘤局限于下咽的一個解剖部位，而且腫瘤的最大徑≤2cmT2：腫瘤侵犯一個以上解剖部位或鄰近組織，或腫瘤的最大徑＞2cm,但≤4cm，不伴有半喉固定T3：腫瘤的最大徑＞4cm,或伴有半喉固定T4a：腫瘤侵犯甲狀軟骨／環(huán)狀軟骨，舌骨，頸部軟組織，甲狀腺，食管T4b：腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)頸動脈，椎前筋膜／肌肉，縱隔區(qū)域淋巴結(jié)(N)N0：無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其最大徑≤3cmN2：同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其最大徑＞3cm但≤6cm；或同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其最大徑均≤6cm或雙側(cè)／對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其最大徑均≤6cmN2a：同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其最大徑＞3cm但≤6cmN2b：同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其最大徑均≤6cmN2c：雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其最大徑均≤6cmN3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的最大徑＞6cm遠位轉(zhuǎn)移(M)M0：無遠處轉(zhuǎn)移MI：有遠處轉(zhuǎn)移 三.治療（一）治療原則下咽癌最佳的治療模式可取得最高的局部控制率和最少的功能損害的療效。如果可能，應盡量保存呼吸、吞咽和語音功能，而避免永久性地使用人工假體裝置。對絕大多數(shù)的T1N0和選擇性的T2N0病變，根治性放射治療和保守性手術(shù)可達到同樣的治療效果。如果梨狀窩腫瘤已侵及喉并伴有聲帶固定，則根治性放療的效果甚差。病理類型為低分化癌或未分化癌者，不論病期早晚，均應首選放療，如放療后有殘存，可行手術(shù)切除。如原發(fā)腫瘤較大且頸部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應考慮手術(shù)和放射治療的綜合治療模式。⒈ T1N0～1，T2N0：⑴ 根治性放療（推薦）：原發(fā)灶CR，而頸部LN殘存，行頸清；原發(fā)灶殘存，行挽救手術(shù)＋頸清；⑵ 部分喉切除術(shù)＋同側(cè)（或兩側(cè)）選擇性頸清（N0）擴大頸清（N1）：A.術(shù)后可以觀察（無危險因素的）；B.行術(shù)后放化療（有主要危險因素的或次要危險因素為廣泛LN轉(zhuǎn)移）；C.行術(shù)后單純放療（有次要危險因素的）；⒉ T1N2～3，T2～3N0～3：⑴ 誘導化療2周期（推薦）：A.原發(fā)灶CR，行根治性療，若頸部LN殘存則行頸清；若頸部LN CR，隨訪（初診分期為N2～3可選擇行頸清）；B. 原發(fā)灶未達PR，行手術(shù)，術(shù)后行單純放療（無危險因素的及有次要危險因素的）或行術(shù)后放化療（有主要危險因素的或次要危險因素為廣泛LN轉(zhuǎn)移）C. 原發(fā)灶PR，加用1周期化療，若原發(fā)灶CR，按A方案執(zhí)行；原發(fā)灶殘存，按B方案執(zhí)行；⑵ 步放化療，原發(fā)灶CR，而頸部LN殘存，行頸清；原發(fā)灶及頸部LN均CR，隨訪（初診分期為N2～3可選擇行頸清）；原發(fā)灶殘存，行挽救手術(shù)＋頸清；⑶ 喉咽切除＋頸清術(shù)，術(shù)后行單純放療（無危險因素的及有次要危險因素的）或行術(shù)后放化療（有主要危險因素的或次要危險因素為廣泛LN轉(zhuǎn)移）⒊ T4N0～3：⑴ 手術(shù)＋擴大頸清術(shù)，術(shù)后行放化療（推薦）；⑵ 同步放化療，原發(fā)灶CR，而頸部LN殘存，行頸清；原發(fā)灶及頸部LN均CR，隨訪（初診分期為N2~3可選擇行頸清）；原發(fā)灶殘存，行挽救手術(shù)+頸清；（二）放療⒈ 根治性放療：原發(fā)灶及大體腫瘤區(qū)：70～80Gy(2.0Gy/Day)頸部低危LN區(qū)：≥50Gy(2.0Gy/Day)⒉ 術(shù)后放療：原發(fā)灶：≥60Gy(2.0Gy/Day)頸部高危LN區(qū)：≥60Gy(2.0Gy/Day)頸部低危LN區(qū)：≥50Gy(2.0Gy/Day)同步化療推薦DDP 100mg/m2 每3周一次。主要危險因素：LN突破包膜和/或切緣陽性次要危險因素：廣泛LN轉(zhuǎn)移或周圍神經(jīng)/淋巴管/血管受侵⒊ 放射治療技術(shù)⑴ 術(shù)前放療：放療靶區(qū)應包括喉、咽和頸部；照射野側(cè)野范圍從顱底、乳突水平到鎖骨上淋巴結(jié)，應包括前后頸淋巴；對向上侵及口咽部的梨狀窩癌，照射野的上界應達顱底，以包括咽后淋巴結(jié)組。術(shù)前放療劑量45～50Gy／4.5～5w⑵ 術(shù)后放療面頸部采用兩側(cè)對穿野照射技術(shù)，照射針對從顱底到上頸部淋巴結(jié)范圍內(nèi)的原發(fā)腫瘤，下頸部采用前野照射技術(shù)包括氣管造瘺口和下頸部淋巴結(jié)。不主張前野擋鉛，以免遺漏咽、氣管淋巴結(jié)和造瘺口周圍組織；避免在脊髓處的劑量重疊可采用側(cè)野的后下角擋鉛及半野照射技術(shù)；對低能超高壓線束使用補償濾過板，可彌補頸部由于厚度不同而導致的劑量不均勻性；脊髓受量應限制在42～44Gy的范圍內(nèi)，后頸部包含脊髓的部位可采用9MeV電子線加量至所需要的劑量。⒋ 單純放療照射野的設計：由兩側(cè)上頸部平行對穿野和一下頸部的前野所組成，上界一般至顱底，下界至食管人口(相當于環(huán)狀軟骨下緣水平)，包括整個鼻咽、口咽、下咽部、喉部、頸段食管人口及上、中頸部和咽后壁淋巴引流區(qū)，后界的位置應根據(jù)頸部有無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)而定：如頸部陰性，后界置于頸椎轍的位置；如頸部陽性，則后界應后移以包括頸后淋巴結(jié)為準。TD40Gy時，后界前移至頸椎體中、后1／3交界處以避開脊髓，TD50Gy時照射野的上下界可適當內(nèi)收繼續(xù)照射，TD60Gy時再次縮野，僅包括病變區(qū)，使總量TD達70Gy左右；對淋巴結(jié)陽性的病人，如縮野后不能全部包括轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，則在TD40Gy改野時，頸后可用合適能量的電子線來補量，一般不宜超過12MeV能量，而對N0的病人則無此必要。下頸鎖骨上常規(guī)作預防性照射，預防性照射的劑量為50Gy／25F。⒌ 放射治療禁忌證⑴ 局部腫瘤嚴重水腫、壞死和感染者⑵ 鄰近氣管、軟組織或軟骨廣泛受侵者⑶ 頸部淋巴結(jié)大而固定，且有破潰者⑷ 有明顯的喉喘鳴、憋氣、呼吸困難等呼吸道梗阻癥狀者。前三種情況并非是放射治療的絕對禁忌證，主要是指放射治療在這些情況下很難奏效，不主張首選放射治療，應先爭取手術(shù)切除，術(shù)后根據(jù)具體情況決定是否行術(shù)后放射治療。第四種情況，應先行氣管切開術(shù)后才能考慮放射治療問題。五.隨訪（一）隨診頻率1年內(nèi)：根據(jù)不同情況可在1～3個月2年內(nèi)：每2～4個月隨診一次3～5年內(nèi)：每4～6個月隨診一次。5年后：每6～12個月隨診一次。3年內(nèi)最好不拔牙練習張口：并告知方法（二）隨診項目原發(fā)腫瘤情況及區(qū)域淋巴結(jié)情況；易發(fā)遠轉(zhuǎn)部位有無轉(zhuǎn)移（胸部CT較為重要）；若頸部接受過放療，需檢測TSH，每6～12月一次；急性放療反應（粘膜、皮膚、耳、放射性脊髓炎等）；晚期放療反應（粘膜、皮膚、唾液腺、聽力、CNS等）。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者男，63歲，有抽煙史。不過以前身體挺好。大約二十天前感覺吃飯堵，疼，沒什么食欲。 一開始做喉鏡說是潰瘍，輸了幾天液不見好轉(zhuǎn)。復查說潰瘍好了，但右聲帶不怎么活動（第一次做喉鏡活動正常）。轉(zhuǎn)到市區(qū)醫(yī)院，做喉部CT說下咽有腫瘤，看外面看不怎么出來，醫(yī)生說是從里往外長的，已經(jīng)不太小了，但是為什么摸不到？ 如果是下咽癌屬于哪一期你們這做這手術(shù)嗎手術(shù)成功率大嗎，術(shù)后好護理嗎河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院耳鼻喉科葛俊恒：應該手術(shù)探查，術(shù)中取腫物組織作冰凍，如果是惡性的，一并手術(shù)切除。下咽位置隱蔽，一般是摸不到的。具體是哪一期，還有看術(shù)中腫物的范圍。手術(shù)成功率很大的。

人一生中一般都會出現(xiàn)幾次咽部不適。有時感覺喉嚨口像被什么東西堵住了，咽不下去又吐不出來；有時感覺吞咽食物時有粘附感，不順暢。然而，許多人常常會忽視這種咽部不適感，誤以為只是慢性咽炎發(fā)作而已。對此，上海市耳鼻喉學會副主任委員、上海市第一人民醫(yī)院耳鼻喉-頭頸外科的董頻主任特別提醒：“對于咽部不適，切莫大意！如果這種不適感覺偶然發(fā)生又很快消失，往往同進食不當有關，不必過分在意；如果這種不適感覺反復出現(xiàn)，或遷延加重，則最好及時到醫(yī)院耳鼻喉科就診檢查，因為下咽癌早期癥狀就表現(xiàn)為咽部梗阻感與進食粘滯感?！笔裁词窍卵始跋卵拾?？一般而言，下咽即喉咽，即食物自口腔向食道轉(zhuǎn)移的通道，是口腔向食道過度的重要組成部分。它位于發(fā)聲器官—喉的后方，與喉的關系比較緊密，且位置隱蔽，功能極為重要。所謂下咽癌即下咽部發(fā)生的上皮源性惡性腫瘤。臨床上，下咽癌患者并不多見,每年發(fā)病率約為0.17～0.8/10萬,占頭頸部惡性腫瘤的1.4%～5.0%,占全身惡性腫瘤的0.5%。董主任介紹說：“下咽癌作為一種惡性程度最高的上消化呼吸道腫瘤,其5年生存率約為25%～40%。近年來，下咽癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，由于其癥狀不明顯，易被混淆或忽視，所以大部分患者確診時已屬于中晚期?！毕卵拾┑陌Y狀有哪些？下咽部解剖位置較為隱蔽，其主要功能為進食和吞咽。因此，下咽部出現(xiàn)腫瘤后首先產(chǎn)生的癥狀就與吞咽有關，表現(xiàn)為進食的粘滯感，但不一定有進食梗阻、進食困難。此外，在未進食的時候則表現(xiàn)為咽部梗阻感，這種梗阻的感覺同慢性咽炎的表現(xiàn)極為相似，故容易不受人們重視。病情一旦發(fā)展就可表現(xiàn)出咽喉部的疼痛，但咽痛仍不是特異性的癥狀，容易與咽炎引起的咽痛相混淆，亦不易引起人們重視。病情發(fā)展到后期往往影響喉腔，則會表現(xiàn)出聲嘶；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時則出現(xiàn)頸部包塊。后期的癥狀容易受到人們重視，但此時疾病往往已屬于晚期，治療上具有很大難度。盡管如此，有咽部不適的患者在檢查確診前大可不必過分擔憂。因為中老年女性患者中慢性咽炎相對多見，而下咽癌一般在40歲以上并有長期煙酒史的男性相對多發(fā)。有調(diào)查表明，下咽癌在男女中的發(fā)病比例為12.6:1。下咽癌怎樣診斷和治療？“慢性咽炎的患者應當加強自我保護意識，定期至醫(yī)院的耳鼻咽喉科行?？企w檢。中老年男性又具有長期煙酒史者應當密切關注咽喉部的癥狀變化，一旦咽部梗阻感、進食粘滯感有明顯加重或伴發(fā)咽痛，應及時至醫(yī)院耳鼻喉科就診。如?？漆t(yī)生建議需要行進一步的纖維喉鏡或硬管喉鏡檢查時（拍一張照片就可發(fā)現(xiàn)腫瘤），且不可盲目以為慢性咽炎而自行服藥治療，卻不行?？茩z查。另外，對于咽部梗阻感、進食粘滯感反復發(fā)作的患者，一旦出現(xiàn)聲音嘶啞或頸部出現(xiàn)包塊則需格外注意，及早來院就醫(yī)。”據(jù)悉，上海市第一人民醫(yī)院耳鼻喉-頭頸外科目前所開展的保留喉功能下咽腫瘤切除術(shù)在國內(nèi)處于領先水平，具有豐富的臨床診治經(jīng)驗。董頻主任強調(diào)指出：“手術(shù)加放療的綜合治療模式是目前治療下咽癌的最佳選擇,而手術(shù)徹底切除腫瘤是提高療效的關鍵。雖然下咽癌的惡性程度較高，但只要早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，此時腫瘤局限，手術(shù)仍然可以取得較為良好的效果。上面已經(jīng)提到下咽部同喉腔的關系密切，晚期下咽癌會侵犯喉腔，此時手術(shù)切除腫瘤以后會不同程度地影響喉的呼吸、發(fā)聲功能；同時，一般術(shù)后需行氣管切開術(shù)，有可能需終身帶氣管套管。反之，如能夠早期發(fā)現(xiàn)病情，腫瘤局限于下咽部，沒有侵犯到喉腔，那么手術(shù)后喉腔的功能就可以得到保留；某些患者甚至可以不行氣管切開術(shù)，大大提高患者的生活質(zhì)量。由于腫瘤的部位較復雜，其切除與成形的方法很關鍵。不同的腫瘤部位采用不同的手術(shù)入路，不同的修補方法。常用的修復材料有：胸舌骨肌瓣、胸乳肌皮瓣、游離組織、人工材料等。下咽癌治療原則為徹底切除腫瘤，然后才考慮保留功能；有條件的患者可行術(shù)前誘導化療，術(shù)后補充放療。專家密碼董頻 教授、博士生導師、上海市耳鼻喉學會副主任委員；主要從事咽喉部腫瘤的臨床與基礎研究、鼾癥及嗓音疾病的診斷與治療。咽喉部惡性腫瘤的診治是上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院（上海市第一人民醫(yī)院）耳鼻咽喉-頭頸外科的特色與專長。通過以董頻主任為核心的一大批中青年專家的共同努力，獲得了上海醫(yī)學獎。目前承擔國家、市科委重點項目各1項，獲市科技進步獎等省部級獎4項。

患者：2008年6月 2008年6月30日在山東齊魯醫(yī)院手術(shù)后8月20日--9月26日放療25次出院。2009年2月21日當?shù)貐^(qū)醫(yī)院復查未發(fā)現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移但醫(yī)生建議應該再化療4-6個周期，考慮到化療的毒副作用，特咨詢沈主任，是否有化療必要？上海市第六人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科沈贊：下咽癌的病理類型中有不少是低分化癌和未分化癌，這兩種情況都容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，所以在規(guī)范的放療之后，加上化療能夠盡可能地降低發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性?；煂θ说膫Υ_實比較大，但是運用恰當可以達到以最小的代價收獲最大的益處。