心包炎

這個(gè)是一位70歲的男性，身體素質(zhì)還行。平時(shí)不抽煙不喝酒。比較消瘦。因?yàn)殡p側(cè)胸腔積液反復(fù)發(fā)作。決心做手術(shù)。我們給他做了心包剝脫，?部分肺切除，手術(shù)比較順利，術(shù)后恢復(fù)也好?？磥砥綍r(shí)的健康生活還是有很大的幫助。

患者四個(gè)月前在外院診斷為食管鱗癌，轉(zhuǎn)入我科的時(shí)候情況非常糟糕，嚴(yán)重的進(jìn)食障礙，雙側(cè)胸腔、心包大量積液，心衰，發(fā)熱，電解質(zhì)紊亂。我們首先果斷行左胸腔探查，發(fā)現(xiàn)患者心包積液是由于急性化膿性性心包炎所致！通過心包開窗引領(lǐng)、積極抗感染，患者心衰及發(fā)熱得到控制緩解，這時(shí)又檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有一處腫瘤轉(zhuǎn)移灶。我們?cè)u(píng)估患者身體狀況后予以化療聯(lián)合免疫新輔助治療三個(gè)周期，患者吞咽困難癥狀有所緩解，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶基本上消失，今日終于在胸腹腔鏡下順利完成食管腫瘤切除。回想整個(gè)處置過程可以說步步驚心，要是某個(gè)環(huán)節(jié)處理不及時(shí)，患者就可能危及生命。這里也要贊一下患者家屬，自始至終支持配合醫(yī)生，不拋棄不放棄，醫(yī)患合力病人才能走到今天

脖子作為身體中非常重要的部位，如果發(fā)現(xiàn)脖子上有青筋明顯凸起的話，多與兩種情況有關(guān)：1.肺心病導(dǎo)致的心功能不全，發(fā)生時(shí)可出現(xiàn)咳嗽，咳痰，胸悶，氣短，心悸，心慌，呼吸困難等癥狀。2.心包炎等慢性心臟疾病導(dǎo)致，發(fā)生時(shí)可出現(xiàn)胸悶，胸痛，咳嗽，咳痰，呼吸不暢等癥狀。因此，如果發(fā)現(xiàn)脖子部位青筋凸起的話，首先需要做的就是及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行心臟彩超或CT等檢查，看看是否是哪種心臟疾病，盡早做出相應(yīng)治療，以免病情惡化。

“吳醫(yī)生，最近我的胸口經(jīng)常像壓了塊大石頭，出氣不暢，近半年特別明顯，我是不是患上了心臟?。俊痹谶@里，吳靈敏醫(yī)生給大家詳細(xì)講解“胸悶”，看似最常見的癥狀，背后隱藏著無數(shù)的秘密。答：這是在日常生活中，不少患者經(jīng)常會(huì)的困惑，其實(shí)胸悶是一種主觀感覺，是癥狀而不是診斷，患者感覺呼吸費(fèi)力或氣不夠用，通常與氣短同時(shí)發(fā)生，許多疾病都可以出現(xiàn)胸悶。有了胸悶不適，我們首先要區(qū)分該癥狀是功能性病變引起，還是器質(zhì)性病變導(dǎo)致。所謂“功能性病變”是由支配器官的神經(jīng)系統(tǒng)的失調(diào)引起，組織結(jié)構(gòu)不發(fā)生改變，病情輕微，一般不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果；“器質(zhì)性病變”是指該器官或組織系統(tǒng)永久性損害，病變往往是不可逆的。因此，我們首先建議患者不適發(fā)作時(shí)就近醫(yī)院或社區(qū)做心電圖，之后到正規(guī)醫(yī)院心血管內(nèi)科就診，在排除功能性胸悶后，要做心臟彩超，胸片、必要時(shí)做心臟64排CT檢查、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、肺功能檢測(cè)，和抽血化驗(yàn)心梗三項(xiàng)、血?dú)夥治?、D-二聚體等，醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果給予明確診斷，規(guī)范治療。首先要明確患者是否為功能性胸悶，即無器質(zhì)性病變的胸悶。功能性胸悶主要表現(xiàn)是：在門窗密閉、空氣不流通的房間內(nèi)逗留較長(zhǎng)時(shí)間，或遇到某些不愉快的事情,往往會(huì)產(chǎn)生胸悶的感覺，伴或不伴有心前區(qū)針刺樣疼痛，疼痛范圍只有一個(gè)點(diǎn)，按壓疼痛的位置會(huì)痛，發(fā)作的時(shí)間只有幾秒，心電圖提示大致正?；蛘?，或有時(shí)在肩膀或手臂活動(dòng)時(shí)引起胸悶。這一類的胸悶可以稱之為功能性胸悶，不必緊張，經(jīng)過短時(shí)間的休息、開窗通風(fēng)或到室外呼吸鮮空氣、思想放松、適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，轉(zhuǎn)移注意力保持好心情，很快就能恢復(fù)正常。如果胸悶嚴(yán)重影響到了患者日常生活，可建議其看精神心理門診，做一個(gè)漢密爾頓抑郁量表的篩查以輔助診斷。對(duì)于高度懷疑功能性胸悶但又不能確診的患者，可做胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、肺功能測(cè)定、血液生化等檢查等和病理性胸悶相鑒別。排除功能性胸悶后，我們就要考慮患者是否為病理性胸悶，即有器質(zhì)性病變的胸悶。該胸悶若是由于身體內(nèi)某些器官發(fā)生疾病而引起的，內(nèi)科疾病為主，最常見的依次為冠心病、心律失常、心力衰竭、心包炎、肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾?。–OPD），和氣胸。心血管疾病引起的“胸悶”主要是由于多種原因?qū)е聶C(jī)體的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，體內(nèi)兒苯酚胺分泌增多，后者可使人的肢體血管發(fā)生收縮，心率加快，心臟工作負(fù)荷增大，耗氧量增多，因此病人感覺“胸悶”。冠心病只是我們?nèi)粘Ｉ钪械暮?jiǎn)稱，其全名為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，包括5種類型，無痛性心肌缺血、穩(wěn)定型心絞痛、急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定心絞痛、ST段抬高和不抬高心肌梗死）、缺血性心肌病、猝死。針對(duì)該患者的主要主訴“半年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)不適”，若胸悶由體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)（如憤怒、焦急、興奮等）、飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速等誘發(fā)，且胸悶不適多發(fā)生在勞累或激動(dòng)當(dāng)時(shí)，而不是勞累之后，持續(xù)時(shí)間在數(shù)分鐘至10余分鐘，很少超過30分鐘，在停止誘發(fā)活動(dòng)或舌下含服硝酸甘油后胸悶可緩解，則考慮為“穩(wěn)定型心絞痛”。之后，我們需要進(jìn)一步患者是否有冠心病危險(xiǎn)因素，胸悶伴胸疼（可以是緊縮感、灼燒感、甚至瀕死感，而不是針刺感）時(shí)抽血化驗(yàn)心肌肌鈣蛋白I或T、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）。查血常規(guī)注意有無貧血，必要時(shí)檢查甲功5項(xiàng)，了解甲狀腺功能。若胸悶癥狀在休息或輕微活動(dòng)下可誘發(fā)，則考慮為“不穩(wěn)定心絞痛”，心電圖改變與實(shí)驗(yàn)室檢查與“穩(wěn)定型心絞痛”相似。心律失常，是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常。臨床中的“胸悶”最常見于心臟傳導(dǎo)阻滯，可以是間歇性傳導(dǎo)阻滯，也可以是持續(xù)性阻滯，比如竇性心動(dòng)過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度Ⅱ型及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等。這類疾病有一個(gè)共同特別，就是平均心率低于60次/分，可伴有心悸、疲倦、乏力、頭暈、心絞痛等癥狀，心電圖和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖即可確診。患者在自覺“胸悶”發(fā)作時(shí)，也可以通過號(hào)脈自己數(shù)心跳來判斷。心力衰竭，是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和(或)射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。患者除了“胸悶”感外，還常常伴有不同程度的呼吸困難，最常見的是勞力性呼吸困難和夜間陣發(fā)性呼吸困難，以后者特異性顯著，患者往往在夜間入睡后被憋醒，被迫端坐位呼吸，下肢可伴有或不伴有水腫。醫(yī)生通過體格檢查可發(fā)現(xiàn)，叩診心界擴(kuò)大，聽診可聞及雙肺濕羅音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。該疾病心臟彩超提示收縮功能減退、射血分?jǐn)?shù)降低、心腔擴(kuò)大，瓣膜出現(xiàn)相對(duì)關(guān)閉不全。胸片可見心臟擴(kuò)大、肺淤血表現(xiàn)。抽血化驗(yàn)利鈉肽明顯升高。心包炎，一般會(huì)伴隨胸痛，且疼痛與運(yùn)動(dòng)、咳嗽、深呼吸、體位變化、吞咽明顯相關(guān)。心臟彩超檢查可以迅速確診有無心包積液。心電圖可以出現(xiàn)特異性表現(xiàn)：除aVR和V1導(dǎo)聯(lián)外的所有常規(guī)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高，aVR和V1導(dǎo)聯(lián)壓低。肺栓塞，是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，患者往往伴有所謂的“三聯(lián)癥”，即同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血。血D-二聚體、血?dú)夥治?，心電圖和肺血管CT可綜合確診。慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）簡(jiǎn)稱慢阻肺，是以持續(xù)氣流受限為特征的可預(yù)防和治療的疾病。常伴有清晨咳嗽明顯，夜間有陣咳和排痰，劇烈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣短或呼吸困難，叩診肺部過清音、心濁音界縮小，聽診雙肺呼吸音減低，部分患者可出現(xiàn)干濕羅音。主觀體檢，結(jié)合肺功能檢查、胸片、肺CT以及血?dú)夥治隹梢悦鞔_診斷。氣胸，通俗來講就是肺破裂漏氣了，患者會(huì)有劇烈胸痛，咳嗽，胸悶，呼吸困難。X 線檢查是診斷氣胸的常規(guī)方法。氣胸胸片上大多有明確的氣胸線，即萎縮肺組織與胸膜腔內(nèi)的氣體交界線。通常發(fā)病較急。除上述7種最常見的病理性胸悶原因外，食管破裂、肺心病、慢支、先天性心臟病、瓣膜病、心肌病、縱隔腫瘤，甚至酸堿代謝失衡等等均會(huì)出現(xiàn)胸悶，這就需要正規(guī)醫(yī)院的心內(nèi)科醫(yī)生結(jié)合患者發(fā)病的誘因、胸悶具體位置、持續(xù)時(shí)間、緩解方式、是否有牽涉痛及伴隨癥狀、是否有夜間陣發(fā)性呼吸困難、是否有慢支咳嗽咳痰的表現(xiàn)，和客觀檢查綜合判斷。因此，是否得了“心臟病”，必須在主觀癥狀符合前提下，心電圖、血化驗(yàn)、心臟64排CT、心臟彩超、胸片、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、肺功能檢測(cè)等客觀證據(jù)支持的情況下，有正規(guī)醫(yī)院的心內(nèi)科醫(yī)生給予最終診斷，而不是一有胸悶就立刻給自己扣上“心臟病”的大帽子。最后，我們還要提醒經(jīng)常發(fā)作胸悶的患者，胸悶發(fā)作時(shí)不要驚慌，多數(shù)情況下胸悶的發(fā)作與周圍環(huán)境或情緒的改變有關(guān)，避免到密閉的環(huán)境或保持良好的心情通?？梢员苊庑貝炘俅伟l(fā)作。若已明確診斷有冠心病或曾經(jīng)因胸悶而在心內(nèi)科就診的，特別是伴有胸部緊縮感和大汗時(shí)，應(yīng)立即停止手頭工作或正在進(jìn)行的活動(dòng)，保持平臥，撥打急救電話或請(qǐng)家屬送醫(yī)院進(jìn)一步診療，并在就診前自行服用硝酸甘油或速效救心丸，有吸氧條件時(shí)可以在送醫(yī)院前先吸氧。經(jīng)常胸悶發(fā)作的患者，若已明確診斷有哮喘病史或慢性阻塞性肺疾病，特別是出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，可以在就診前先用平喘的藥物。

心肌肌鈣蛋白由 TnC、TnI 和 TnT 三種蛋白組成。當(dāng)心肌細(xì)胞因任何機(jī)制受損時(shí)，肌鈣蛋白就會(huì)釋放到血液中，表現(xiàn)為 cTnI 和 cTnT 升高。 與標(biāo)準(zhǔn) cTn 相比，高敏 cTn（hs-cTn）可檢測(cè)出遠(yuǎn)低于正常參考人群第 99 百分位數(shù)（0.04 ng/mL）的 cTn，敏感性的升高使可檢出 cTn 的患者數(shù)量顯著增加，為鑒別診斷帶來挑戰(zhàn)。 值得注意的是，盡管引起 cTn 升高的病因眾多，但不同疾病 cTn 升高的程度并不相同，結(jié)合臨床表現(xiàn)有助于鑒別診斷。 下面逐一詳述。 一、除 ACS 外，引起 cTn 升高的心臟原因： 01. 急性心包炎 雖然在心包中無肌鈣蛋白，但由于心外膜參與炎癥過程，肌鈣蛋白可能升高。此外，還可能發(fā)生一些心肌損傷。急性心包炎的肌鈣蛋白釋放模式與 ACS 相似。 急性心包炎與 ACS 可能同時(shí)存在，因此肌鈣蛋白不能用于兩者的鑒別診斷。但與 ACS 不同，肌鈣蛋白陽性與急性心包炎不良預(yù)后無關(guān)。 02. 急性心肌炎 急性心肌炎與 MI 均存在胸痛、節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常和心肌壞死。在活檢證實(shí)心肌炎的研究人群中，肌鈣蛋白陽性率為 34%。 研究還發(fā)現(xiàn)，肌鈣蛋白比 CK-MB 更敏感，與急性心肌炎后 1 個(gè)月的心衰癥狀相關(guān)性良好。cTn 持續(xù)升高的時(shí)間與炎癥的嚴(yán)重程度有關(guān)。 03. 心肌病 Takotsubo 心肌病，通常稱為應(yīng)激性心肌病或心臟破裂綜合征。這種心肌病最常影響具有潛在情緒或生理應(yīng)激的老年女性，在男性和年輕患者中很少發(fā)生。 該疾病被認(rèn)為與兒茶酚胺誘導(dǎo)的心肌損傷、多支心外膜或多支血管痙攣以及局灶性心肌炎癥同時(shí)發(fā)生。患者通常表現(xiàn)為胸痛和/或呼吸困難。 ECG 可顯示 ST 段抬高伴肌鈣蛋白升高。肌鈣蛋白升高通常在前 24 h 內(nèi)達(dá)到峰值，但與 ST 段抬高型 MI 患者相比，升高幅度較低。 04. 心動(dòng)過速 室上性或室性心動(dòng)過速、房顫伴高心室反應(yīng)或任何其他心動(dòng)過速均可能通過增加心肌需氧量而引起肌鈣蛋白升高，而不伴心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄。血流動(dòng)力學(xué)受損導(dǎo)致的暫時(shí)性心肌細(xì)胞損傷是造成這一現(xiàn)象的機(jī)制。 05. 心肌挫傷 由于心肌細(xì)胞完整性受損，直接心臟創(chuàng)傷可能引起肌鈣蛋白升高。 Velhamos 等入選了 333 例直接心肌挫傷患者，檢查肌鈣蛋白水平的預(yù)測(cè)價(jià)值。連續(xù)評(píng)價(jià) ECG、肌鈣蛋白測(cè)量值以及選擇性超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)，ECG 和 cTnT 的陰性結(jié)果可直接排除鈍性心臟創(chuàng)傷，而單獨(dú)使用 cTnI 的陰性預(yù)測(cè)值為 94%。 二、引起 cTn 升高的非心源性原因： 01. 慢性腎臟病 ACS 是終末期腎病患者的首要死因，然而使用肌鈣蛋白進(jìn)行診斷并不準(zhǔn)確，原因是即使未發(fā)生急性缺血事件 cTn 水平也可能升高。 心衰是慢性腎病的常見合并癥，前負(fù)荷和心肌應(yīng)變?cè)黾訉?dǎo)致心肌收縮蛋白損傷，后者泄漏到循環(huán)中。腎臟清除率降低是肌鈣蛋白升高的另一原因。 在腎衰竭中，cTnT 升高比 cTnI 更常見。cTnI 在血液中不太穩(wěn)定，除透析過程中較高的清除率外，還與其更容易發(fā)生化學(xué)變化有關(guān)；因此在腎損害患者中的價(jià)值優(yōu)于 cTnT。 02. 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH） 急性腦損傷有可能導(dǎo)致去甲腎上腺素從心肌交感神經(jīng)末梢大量釋放到心肌間質(zhì)，除交感神經(jīng)末梢損傷外，后續(xù)還可導(dǎo)致肌細(xì)胞壞死和收縮功能障礙。 在蛛網(wǎng)膜下腔出血的情況下，心臟損傷標(biāo)志物升高的比例為 20%～40%。在動(dòng)脈瘤性 SAH 患者中，cTn 與出血嚴(yán)重程度成正比，在預(yù)測(cè) SAH 的預(yù)后中也起一定作用。 03. 急性肺栓塞 急性大面積或次大面積肺栓塞與血清 cTn 水平升高有關(guān)。肌鈣蛋白被認(rèn)為是可能有助于決定進(jìn)行溶栓或栓子切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)決定因素。 大面積肺栓塞可引起心源性休克和急性右心室擴(kuò)張。右心室需氧量的突然增加、右心室壁內(nèi)壓的增加、心輸出量的減少以及內(nèi)皮介質(zhì)如血栓素、5-羥色胺和內(nèi)皮素的釋放導(dǎo)致右心室缺血和損傷。 04. COPD 心血管危險(xiǎn)因素和心臟合并癥在 COPD 患者中常見。發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白升高是 COPD 急性加重期入院患者需要無創(chuàng)機(jī)械通氣和死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。 急性加重期呼吸做功和耗氧量增加，胸內(nèi)負(fù)壓增加使左心室后負(fù)荷增加，可引起心肌損傷；此外，肺動(dòng)脈高壓惡化、缺氧和高碳酸血癥也會(huì)導(dǎo)致急性加重期的心肌損傷。 05. 膿毒血癥 膿毒癥中 cTn 的釋放機(jī)制包括氧供需不匹配、內(nèi)毒素或自由基的直接損傷、心肌炎癥、細(xì)胞因子和血管加壓藥的作用、左心室壁張力增加和微血管凝血異常。 在膿毒癥患者中，cTn 升高是潛在心肌功能障礙的生物標(biāo)志物。 06. 劇烈運(yùn)動(dòng) 耐力運(yùn)動(dòng)與心臟生物標(biāo)志物升高相關(guān)，尤其是 cTn。 耐力運(yùn)動(dòng)時(shí)，心肌耗氧量增加可促進(jìn)心肌肌鈣蛋白的生理性更新。此外，應(yīng)激誘導(dǎo)自由基增多，引起膜通透性一過性增加，可導(dǎo)致肌鈣蛋白從胞質(zhì)中漏出；還有報(bào)道顯示，運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的脫水、血液濃縮和酸堿平衡改變也與膜通透性增加相關(guān)。

現(xiàn)在看病不是困難的事情，到醫(yī)院檢查就診也不是問題。病人關(guān)心的是手術(shù)費(fèi)用，手術(shù)治療效果。我遇到很多這樣的病人，對(duì)于心包炎的病人來說，費(fèi)用是一個(gè)大問題。我處理了很多病人，總之建議是早做手術(shù)，手術(shù)順利，費(fèi)用會(huì)降低很多。我的病人大約自負(fù)費(fèi)用是4-6萬。住院時(shí)間大約是兩周。治療效果還是很好。

心包炎的病人其實(shí)很多，大多都會(huì)有胸腔積液。病人都會(huì)問我：可以用藥物治療嗎？不用手術(shù)是不是也可以？我治療過很多這樣的病人，對(duì)于藥物治療有效的，確實(shí)很多。他們的治療時(shí)間不一樣，有的病人需要一個(gè)月左右，有的需要三個(gè)月，治療結(jié)果就是心包變得越來越薄，胸腔積液幾乎沒有了。當(dāng)然這需要系統(tǒng)治療。如果說情況沒有改善，還是要手術(shù)治療。對(duì)于年齡大的病人，尤其是近七十的病人，建議藥物控制。對(duì)于目前的治療整體能力來說，藥物治療或許是最好的方法。

在工作中經(jīng)常會(huì)遇到這樣的病人，他有縮窄性心包炎，也有冠心病或者瓣膜病，這種情況怎么治療？ 如果是單純的解決心包問題，并不能解決心臟問題，反而會(huì)加重心臟衰竭，造成圍術(shù)期死亡。這樣的例子太多了。這就需要同期做換瓣手術(shù)或者搭橋手術(shù)，手術(shù)難度很大，術(shù)后恢復(fù)也很艱難，死亡率較高。這樣的情況要同病人和家屬講明風(fēng)險(xiǎn)，如果年齡大，體質(zhì)虛弱，有可能用藥物控制，就盡量用藥物治療，以免人財(cái)兩空。如果病人年輕，還是要搏一把，畢竟手術(shù)還有生存的希望，不手術(shù)，生活質(zhì)量和壽命都很差。

一般認(rèn)為，心包炎術(shù)后恢復(fù)正常，是沒有或者很少有積液的。如果積液量是少量，用藥物治療就可以了。如果說病人術(shù)后胸腔積液很多，是中到大量，說明心包剝脫不徹底，或者手術(shù)后的治療方案不當(dāng)。方案是加大利尿強(qiáng)心，補(bǔ)充白蛋白，看積液量是否有變化，如果變化不大，可能還是要手術(shù)處理，有的病人是很痛苦的，可能要做多次手術(shù)。因?yàn)槊總€(gè)人情況不同，我們遇到過手術(shù)后心包迅速增長(zhǎng)的例子，只能再次手術(shù)，這種情況的病人確實(shí)是很可憐的。