急性心包炎

胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部。 胸痛是臨床最常見的癥狀之一，引起胸痛的原因很多，涉及多個器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一，不同原因引起的胸痛，其疼痛部位、疼痛持續(xù)時間、疼痛性質、疼痛緩解方式不同，且胸痛的部位和嚴重程度并不一定和病變的部位和嚴重程度相一致。在臨床實踐中應熟悉胸痛的診斷及鑒別診斷，避免誤診及漏診。 胸痛的病因涵蓋多個系統(tǒng)，有多種分類方法，從急診處理和臨床實用角度，可將胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛兩大類，按照胸痛與心血管系統(tǒng)的關系分為心源性胸痛和非心源性胸痛。 致命性心源性胸痛 1、急性冠狀動脈綜合征 急性心肌梗死的胸痛強度輕重不一，從無癥狀或輕微癥狀到心臟性猝死或嚴重血流動力學障礙均可出現(xiàn)。原有心絞痛患者疼痛部位和性質類似心絞痛，但多無明顯誘因，程度較重且持續(xù)時間長，休息或含服硝酸甘油不能緩解，常伴煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。部分患者疼痛位于上腹部被誤認為胃穿孔或急性胰腺炎等消化系統(tǒng)急腹癥，部分患者疼痛放射至下頜、背部被誤認為骨關節(jié)痛。NSTE-ACS的心電圖表現(xiàn)為至少2個相鄰導聯(lián)ST段壓低>0.1 mV或者T波改變，并呈動態(tài)變化。 STEMI典型心電圖表現(xiàn)為：相關導聯(lián)ST段弓背向上抬高，新發(fā)的左束支傳導阻滯也提示STEMI；cTnI或cTnT峰值超過正常對照值的99百分位可考慮心梗診斷；肌酸激酶同工酶(CK-MB)對判斷心肌壞死也有較好的特異性，可用于判斷再發(fā)心肌梗死。具備臨床癥狀（持續(xù)性胸痛大于30分鐘）、心電圖（有ST-T的動態(tài)變化）、血清生化標記物測定（心肌酶升高）3個特征中的2個即可診斷急性心肌梗死。急性心肌梗死一旦確立診斷，應按指南規(guī)范及時治療，早期再灌注治療是改善預后的關鍵措施。 2、主動脈夾層 臨床表現(xiàn)為：突發(fā)心前區(qū)、背部或腰部劇烈刀割樣、撕裂樣疼痛是最常見且特征性的癥狀，性質劇烈難以忍受，可伴煩躁大汗惡心嘔吐及瀕死感。疼痛部位多位于胸骨區(qū)，可向肩胛區(qū)及后背擴展。疼痛持續(xù)時間長，阿片類藥物效果不佳?？砂橛蟹种用}急性閉塞表現(xiàn)，腦、心肌、腸、腎臟以及脊髓均可累及。超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)主動脈根部擴張夾層處主動脈壁假腔形成，是否合并主動脈瓣關閉不全和心臟壓塞。主動脈 CTA可顯示主動脈腔內膜片、假腔及主動脈內膜和中層之間夾層等征象，明確急性主動脈夾層的分型及受累范圍。 致命性非心源性胸痛 急性肺栓塞 肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，大面積肺栓塞出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難、低氧血癥，甚至暈厥。主要體征為肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖有 SⅠQⅢTⅢ改變，胸導R波過渡區(qū)左移和右胸導聯(lián)T波倒置。超聲心動圖為肺動脈高壓、右心擴大和右心負荷過重的表現(xiàn)。肺動脈CTA對較大分支肺動脈栓塞診斷價值較大。 2、氣胸 臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的胸痛、呼吸困難，胸痛可放射至同側肩部、對側胸廓或腹部，類似急性心肌梗死或急腹癥。左側氣胸會出現(xiàn)心電圖異常Q波，酷似急性心肌梗死，但氣胸引流后心電圖恢復正常。查體有氣胸側胸廓運動減弱，縱隔移位，叩診鼓音，語顫減弱或消失，呼吸音消失。胸部X線示肺外周部分空氣，無肺紋理可確診。 非致命性胸痛 非致命性心源性胸痛 1、穩(wěn)定性心絞痛 符合缺血性心絞痛特點，符合缺血性心絞痛特點，胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側面，也可放射至頸與下頜部，持續(xù)數分鐘，往往經休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。發(fā)作常由體力勞動或情緒激動所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等也可誘發(fā)。典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生。1~3個月內心絞痛發(fā)作的頻率、持續(xù)時間，誘發(fā)胸痛的勞力程度及含服硝酸酯類后癥狀緩解的時間保持穩(wěn)定。心絞痛發(fā)作時可出現(xiàn)暫時性ST段移位，常見ST段壓低0.1 mV以上，發(fā)作緩解后恢復，有時出現(xiàn)T波倒置。靜息心電圖ST段壓低（水平型或下斜型）或T波倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)闊o壓低或直立的所謂“假性正?；?，也支持心肌缺血的診斷。 變異性心絞痛 多在靜息時發(fā)生，無體力勞動或情緒激動等誘因，集中在午夜至上午8點之間。發(fā)病基礎為冠脈痙攣，吸煙是最重要誘發(fā)因素。經典發(fā)作時心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，而不是一般心絞痛發(fā)作時的ST段壓低。非完全閉塞性痙攣表現(xiàn)為ST段壓低或T波改變。 動態(tài)ECG發(fā)現(xiàn)，多為無癥狀性，嚴重持續(xù)痙攣可導致急性心肌梗死，惡性心律失常甚至猝死。 3、X綜合征 患者具有心絞痛或類似心絞痛的胸痛，平板運動時出現(xiàn)ST段下移而冠狀動脈造影無異常發(fā)現(xiàn)。目前發(fā)病機制尚不清楚可能與微血管灌注功能障礙、交感迷走神經平衡失調以及患者痛閾降低有關。絕經前期女性多見，心電圖可以正常，也可以有非特異性ST-T改變。 4、急性心包炎 胸骨后心前區(qū)疼痛為急性心包炎的特征，疼痛性質尖銳與呼吸運動相關，常因深呼吸、咳嗽、變換體位加劇，可放射到頸部、左肩、左臂也可達上腹部。 心包摩擦音在胸骨左緣第三、四肋間、胸骨下部和劍突附近最清楚，持續(xù)時間不等。急性心包炎的心電圖除aVR和V1外所有導聯(lián)ST段呈弓背向下抬高，aVR和V1導聯(lián)ST段壓低。這些改變可于數小時至數日后恢復正常，隨著ST段回到基線，T波逐漸低平倒置，數周至數月后恢復正常，也可長期存在。 5、病毒性心肌炎 發(fā)病前1~3周有病毒感染前驅癥狀，隨后可以有心悸、胸痛、呼吸困難、水腫，甚至暈厥、猝死。檢查多有心律失常，心音低鈍，第三、第四心音奔馬律，心衰患者可有頸靜脈怒張、肺部濕啰音、肝大等體征。心電圖變化可有房早室早、傳導阻滯及非特異性ST段抬高，T波倒置及QT間期延長等。心肌酶升高持續(xù)時間較長，心臟核磁有釓延遲增強心肌片狀強化特征性改變。 6、肥厚型梗阻性心肌病 最常見癥狀是勞力性呼吸困難和乏力，1/3可有勞力性胸痛，似心絞痛，但可不典型。心室流出道梗阻的患者胸骨左緣下段心尖內側可聽到收縮中期或晚期噴射性雜音，向心尖傳播，可伴有收縮期震顫。心電圖變化多變，主要表現(xiàn)為QRS波左室高電壓、ST段壓低和T波導致、異常Q波，多見于I、aVL、V4~V6導聯(lián)。超聲心動圖檢查心室間隔厚度＞15 mm或與后壁厚度之比≥1.3需考慮診斷。伴有流出道梗阻的病例可見心臟收縮時二尖瓣前瓣葉向前移位。 應激性心肌病 是指由于各種應激因素誘發(fā)的左室心尖部呈球形擴張伴室壁運動障礙，表現(xiàn)為左心室功能不全，影像學與心電圖呈一過性改變的一組癥候群。有劇烈胸痛，心電圖酷似急性心肌梗死的改變，可伴有心肌生物酶學標志物的升高，但冠狀動脈造影多數正常。 8、二尖瓣脫垂 此種胸痛特征是：反復非典型性胸痛伴二尖瓣反流性雜音或喀喇音，常伴有胸前區(qū)不適、胸悶、心悸、心電圖示特異性T波異常，心臟超聲可確診。 9、主動脈瓣重度狹窄 典型表現(xiàn)三聯(lián)征：心絞痛、暈厥和心力衰竭。主動脈瓣聽診區(qū)遞增-遞減型收縮期雜音。超聲心動圖主動脈瓣口面積小于1 cm2可以確定診斷。 非致命性非心源性胸痛 1、胸膜炎與胸膜痛 年輕人居多，發(fā)病急，胸痛多伴有發(fā)熱或與呼吸相關，胸痛多刺痛，偶可聽到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔積液伴或不伴小片的肺滲出影。 2、肺部炎癥 有受涼感染史，胸痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、深呼吸時加劇，肺部聽診有支氣管呼吸音及羅音，白細胞增多，胸片可見片狀致密影，即可確診。 3、肺癌 以咳嗽伴有痰中帶血或咯血為首發(fā)癥狀，原發(fā)灶或腫物侵犯胸壁胸膜時亦可出現(xiàn)胸痛癥狀，可表現(xiàn)為隱痛、鈍痛，隨呼吸咳嗽加重，侵犯肋骨、脊柱時疼痛持續(xù)而明顯，且與呼吸咳嗽無關。 4、縱隔氣腫 胸骨后劇烈銳痛，向肩部放射，伴有呼吸困難，發(fā)紺，頸、前胸甚至面部皮下氣腫，有捻發(fā)感，X線檢查示縱隔增寬，本病常為食管穿孔所致。 消化系統(tǒng)疾病 食管炎癥、痙攣、功能失調和胃食管反流胸痛的特征表現(xiàn)為疼痛為燒灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位緩解，吞咽可誘發(fā)，并且常在一次短暫劇痛后可持續(xù)幾個小時。食管癌為進行性吞咽困難伴有不同程度的咽下疼痛，晚期可發(fā)生放射痛或持續(xù)性、穿透性胸背部疼痛。急性膽囊炎為發(fā)熱、黃疸，Murphy征陽性。急性胰腺炎為中上腹劇烈疼痛，淀粉酶顯著升高。 7、神經疾病胸痛 見于頸、胸椎骨質增生，椎間盤變性后凸，及胸脊髓外腫瘤壓迫神經根．呈燒灼樣、閃電樣胸痛，放射至肩及手部，活動頸肩部深吸氣或打噴嚏及久臥加重，不典型病患者口含硝酸甘油可緩解。 8、帶狀皰疹 呈淺表性燒灼痛，亦可有深部位劇痛，出疹前難以診斷，但若胸痛局限于單側，不超過中線，受損皮膚有節(jié)段性感覺減退可提示本病。 9、肌肉、骨骼病引起的胸痛 如非化膿性肋軟骨炎(Tietze綜合征)、肌痙攣及纖維質炎、肋間肌勞損、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特點是局限、持續(xù)、部位確切，隨呼吸及身體活動加重，局部可有壓痛點。 10、精神性胸痛 多有焦慮性、情感性疾病或軀體性精神病，胸痛表現(xiàn)多樣，性質易變，短暫或持續(xù)，常訴心尖部疼痛，并用手指指示具體部位，自感呼吸困難，呈嘆氣樣，但必須排除器質性疾病后方可確診。 建議 急性胸痛的病因十分繁雜，較易引起誤診和漏診。在診斷過程中應盡早對疾病進行評估，診斷思路應從高危到低危。生命體征不穩(wěn)定的高?；颊撸瑧撌紫确€(wěn)定生命體征，再尋找病因，動態(tài)、嚴密地觀察病情變化，必要時要重復檢查以及及時請相關科室會診，通過多學科合作，為胸痛患者提供快速而準確的診斷、危險評估和恰當的治療手段，從而提高胸痛的早期診治能力，減少誤診和漏診。

胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛。 『致命性心源性胸痛』 01.急性冠狀動脈綜合征 急性心肌梗死的胸痛強度輕重不一，從無癥狀或輕微癥狀到心臟性猝死或嚴重血流動力學障礙均可出現(xiàn)。 原有心絞痛患者疼痛部位和性質類似心絞痛，但多無明顯誘因，程度較重且持續(xù)時間長，休息或含服硝酸甘油不能緩解，常伴煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。 部分患者疼痛位于上腹部被誤認為胃穿孔或急性胰腺炎等消化系統(tǒng)急腹癥，部分患者疼痛放射至下頜、背部被誤認為骨關節(jié)痛。NSTE-ACS的心電圖表現(xiàn)為至少2個相鄰導聯(lián)ST段壓低>0.1mV或者T波改變，并呈動態(tài)變化。 STEMI典型心電圖表現(xiàn)為相關導聯(lián)ST段弓背向上抬高，新發(fā)的左束支傳導阻滯也提示STEMI； cTnI或cTnT峰值超過正常對照值的99百分位可考慮心梗診斷； 肌酸激酶同工酶(CK-MB)對判斷心肌壞死也有較好的特異性，可用于判斷再發(fā)心肌梗死。 具備臨床癥狀（持續(xù)性胸痛大于30分鐘）、心電圖（有ST-T的動態(tài)變化）、血清生化標記物測定（心肌酶升高）3個特征中的2個即可診斷急性心肌梗死。 急性心肌梗死一旦確立診斷，應按指南規(guī)范及時治療，早期再灌注治療是改善預后的關鍵措施。 02.主動脈夾層 臨床表現(xiàn)為突發(fā)心前區(qū)、背部或腰部劇烈撕刀割樣、裂樣疼痛是最常見且特征性的癥狀，性質劇烈難以忍受，可伴煩躁大汗惡心嘔吐及瀕死感。 疼痛部位多位于胸骨區(qū)，可向肩胛區(qū)及后背擴展。疼痛持續(xù)時間長，阿片類藥物效果不佳?？砂橛蟹种用}急性閉塞表現(xiàn)，腦、心肌、腸、腎臟以及脊髓均可累及。 超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)主動脈根部擴張夾層處主動脈壁假腔形成，是否合并主動脈瓣關閉不全和心臟壓塞。 主動脈 CTA可顯示主動脈腔內膜片、假腔及主動脈內膜和中層之間夾層等征象，明確急性主動脈夾層的分型及受累范圍。 『致命性非心源性胸痛』 03.急性肺栓塞 肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，大面積肺栓塞出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難、低氧血癥，甚至暈厥。 主要體征為肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，頸靜脈充、盈肝大、下肢水腫等。心電圖有 SⅠQⅢTⅢ改變，胸導R波過渡區(qū)左移和右胸導聯(lián)T波倒置。 超聲心動圖為肺動脈高壓、右心擴大和右心負荷過重的表現(xiàn)。肺動脈CTA對較大分支肺動脈栓塞診斷價值較大。 04.氣胸 臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的胸痛、呼吸困難，胸痛可放射至同側肩部、對側胸廓或腹部，類似急性心肌梗死或急腹癥。 左側氣胸會出現(xiàn)心電圖異常Q波，酷似急性心肌梗死，但氣胸引流后心電圖恢復正常。 查體有氣胸側胸廓運動減弱，縱隔移位，叩診鼓音，語顫減弱或消失，呼吸音消失。胸部X線示肺外周部分空氣，無肺紋理可確診。 『非致命性心源性胸痛』 05.穩(wěn)定性心絞痛 符合缺血性心絞痛特點，胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側面，也可放射至頸與下頜部，持續(xù)數分鐘，往往經休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。 發(fā)作常由體力勞動或情緒激動所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等也可誘發(fā)。 典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生。1-3個月內心絞痛發(fā)作的頻率、持續(xù)時間，誘發(fā)胸痛的勞力程度及含服硝酸酯類后癥狀緩解的時間保持穩(wěn)定。 心絞痛發(fā)作時可出現(xiàn)暫時性ST段移位，常見ST段壓低0.1mV以上，發(fā)作緩解后恢復，有時出現(xiàn)T波倒置。 靜息心電圖ST段壓低（水平型或下斜型）或T波倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)闊o壓低或直立的所謂“假性正?；?，也支持心肌缺血的診斷。 06.變異性心絞痛 多在靜息時發(fā)生，無體力勞動或情緒激動等誘因，集中在午夜至上午8點之間。 發(fā)病基礎為冠脈痙攣，吸煙是最重要誘發(fā)因素。經典發(fā)作時心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，而不是一般心絞痛發(fā)作時的ST段壓低。非完全閉塞性痙攣表現(xiàn)為ST段壓低或T波改變。 動態(tài)ECG發(fā)現(xiàn)，多為無癥狀性，嚴重持續(xù)痙攣可導致急性心肌梗死，惡性心律失常甚至猝死。 07.X綜合征 患者具有心絞痛或類似心絞痛的胸痛，平板運動時出現(xiàn)ST段下移而冠狀動脈造影無異常發(fā)現(xiàn)。 目前發(fā)病機制尚不清楚可能與微血管灌注功能障礙、交感迷走神經平衡失調以及患者痛閾降低有關。 絕經前期女性多見，心電圖可以正常，也可以有非特異性ST-T改變。 08.急性心包炎 胸骨后心前區(qū)疼痛為急性心包炎的特征，疼痛性質尖銳與呼吸運動相關，常因深呼吸、咳嗽、變換體位加劇，可放射到頸部、左肩、左臂也可達上腹部。 心包摩擦音在胸骨左緣第三、四肋間、胸骨下部和劍突附近最清楚，持續(xù)時間不等。 急性心包炎的心電圖除aVR和V1外所有導聯(lián)ST段呈弓背向下抬高，aVR和V1導聯(lián)ST段壓低。 這些改變可于數小時至數日后恢復正常，隨著ST段回到基線，T波逐漸低平倒置，數周至數月后恢復正常，也可長期存在。 09.病毒性心肌炎 發(fā)病前1-3周有病毒感染前驅癥狀，隨后可以有心悸、胸痛、呼吸困難、水腫，甚至暈厥、猝死。 檢查多有心律失常，心音低鈍，第三、第四心音奔馬律，心衰患者可有頸靜脈怒張、肺部濕羅音、肝大等體征。 心電圖變化可有房早室早、傳導阻滯及非特異性ST段抬高，T波倒置及QT間期延長等。心肌酶升高持續(xù)時間較長，心臟核磁有釓延遲增強心肌片狀強化特征性改變。 10.肥厚性梗阻性心肌病 最常見癥狀是勞力性呼吸困難和乏力，1/3可有勞力性胸痛，似心絞痛，但可不典型。 心室流出道梗阻的患者胸骨左緣下段心尖內側可聽到收縮中期或晚期噴射性雜音，向心尖傳播，可伴有收縮期震顫。 心電圖變化多變，主要表現(xiàn)為QRS波左室高電壓、ST段壓低和T波導致、異常Q波，多見于I、aVL、V4-V6導聯(lián)。 超聲心動圖檢查心室間隔厚度＞15mm或與后壁厚度之比≥1.3需考慮診斷。伴有流出道梗阻的病例可見心臟收縮時二尖瓣前瓣葉向前移位。 11.應激性心肌病 是指由于各種應激因素誘發(fā)的左室心尖部呈球形擴張伴室壁運動障礙，表現(xiàn)為左心室功能不全，影像學與心電圖呈一過性改變的一組癥候群。 臨床表現(xiàn)有劇烈胸痛，心電圖酷似急性心肌梗死的改變，可伴有心肌生物酶學標志物的升高，但冠狀動脈造影多數正常。 12.二尖瓣脫垂 此種胸痛特征是：反復非典型性胸痛伴二尖瓣反流性雜音或喀喇音，常伴有胸前區(qū)不適、胸悶、心悸、心電圖示特異性T波異常，心臟超聲可確診。 13.主動脈瓣重度狹窄 典型表現(xiàn)三聯(lián)征：心絞痛、暈厥和心力衰竭。主動脈瓣聽診區(qū)遞增-遞減型收縮期雜音。超聲心動圖主動脈瓣口面積小于1cm2可以確定診斷。 『非致命性非心源性胸痛』 14.胸膜炎與胸膜痛 年輕人居多，發(fā)病急，胸痛多伴有發(fā)熱或與呼吸相關，胸痛多刺痛，偶可聽到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔積液伴或不伴小片的肺滲出影。 15①肺部炎癥 有受涼感染史，胸痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、深呼吸時加劇，肺部聽診有支氣管呼吸音及羅音，自細胞增多，胸片可見片狀致密影，即可確診。 16.肺 癌 以咳嗽伴有痰中帶血或咯血為首發(fā)癥狀，原發(fā)灶或腫物侵犯胸壁胸膜時亦可出現(xiàn)胸痛癥狀，可表現(xiàn)為隱痛、鈍痛，隨呼吸咳嗽加重，侵犯肋骨、脊柱時疼痛持續(xù)而明顯，且與呼吸咳嗽無關。 17.縱隔氣腫 胸骨后劇烈銳痛，向肩部放射，伴有呼吸困難，發(fā)紺，頸、前胸甚至面部皮下氣腫，有捻發(fā)感，X線檢查示縱隔增寬，本病常為食管穿孔所致。 18.消化系統(tǒng)疾病 食管炎癥、痙攣、功能失調和胃食管反流胸痛的特征表現(xiàn)為疼痛為燒灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位緩解，吞咽可誘發(fā)，并且常在一次短暫劇痛后可持續(xù)幾個小時。食管癌為進行性吞咽困難伴有不同程度的咽下疼痛，晚期可發(fā)生放射痛或持續(xù)性、穿透性胸背部疼痛。急性膽囊炎為發(fā)熱、黃疸，Murphy征陽性。急性胰腺炎為中上腹劇烈疼痛，淀粉酶顯著升高。 19.神經疾病胸痛 見于頸、胸椎骨質增生，椎間盤變性后凸，及胸脊髓外腫瘤壓迫神經根．呈燒灼樣、閃電樣胸痛，放射至肩及手部，活動頸肩部深吸氣或打噴嚏及久臥加重，不典型病患者口含硝酸甘油可緩解。 20.帶狀皰疹 呈淺表性燒灼痛，亦可有深部位劇痛，出疹前難以診斷，但若胸痛局限于單側，不超過中線，受損皮膚有節(jié)段性感覺減退可提示本病。 21.肌肉、骨骼病引起的胸痛 如非化膿性肋軟骨炎(Tietze綜合征)、肌痙攣及纖維質炎、肋間肌勞損、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特點是局限、持續(xù)、部位確切，隨呼吸及身體活動加重，局部可有壓痛點。 22.精神性胸痛 多有焦慮性、情感性疾病或軀體性精神病，胸痛表現(xiàn)多樣，性質易變，短暫或持續(xù)，常訴心尖部疼痛，并用手指指示具體部位，自感呼吸困難，呈嘆氣樣，但必須排除器質性疾病后方可確診。

胸痛主要是指胸前區(qū)的疼痛或不適感，患者常主訴悶痛、緊縮感、燒灼感、針刺樣痛、壓榨感、撕裂樣痛、刀割樣痛等，以及一些難以描述的癥狀。 胸痛的部位一般指從頸部到胸廓下端的范圍內，有時可放射至頜面部、牙齒和咽喉部、肩背部、雙上肢和上腹部。 1、穩(wěn)定型心絞痛：典型的心絞痛位于胸骨后，呈憋悶感、緊縮感、壓榨感和燒灼感等，可放射至頸部、頜面部、肩背部、雙上肢和上腹部，一般持續(xù)數分鐘，休息或含服硝酸甘油后3～5分鐘內可緩解。 2、ACS（急性冠脈綜合征）:心肌梗死胸痛時間常＞30分鐘，硝酸甘油治療效果不佳，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等癥狀。需注意高齡、糖尿病等患者癥狀可不典型，還有一部分心肌梗死患者以消化道癥狀為主要表現(xiàn)，尤其多見于下壁心肌梗死。 3、主動脈夾層：患者常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，疼痛多為撕裂樣或刀割樣等難以忍受的持續(xù)性銳痛，可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關。 4、肺栓塞：呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見的癥狀，還可表現(xiàn)為胸痛（多為胸膜炎性胸痛）、咯血、煩躁不安、甚至有瀕死感；暈厥或意識喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。 5、急性心包炎：一般為穩(wěn)定的、擠壓性的胸骨后疼痛，常常伴有胸膜炎表現(xiàn)。咳嗽、深吸氣、仰臥可使疼痛加重，而坐起則使疼痛減輕。?？陕劶靶陌Σ烈?。 6、急性氣胸：起病急，患者突感一側胸痛，針刺樣或刀割樣，持續(xù)時間短暫，繼而出現(xiàn)胸悶和呼吸困難，伴刺激性咳嗽。張力性氣胸時患者煩躁不安、發(fā)紺、出冷汗、脈速、虛脫、心律失常，甚至意識不清、呼吸衰竭。 7、縱隔氣腫：疼痛尖銳、強烈、局限在胸骨后，?？陕劶澳戆l(fā)音。 8、胸膜炎：由炎癥引起，其次常見病因為腫瘤和氣胸。通常為單側、刀割樣、淺表痛?？人院臀鼩饪墒固弁醇又?。 9、食管痛：胸部深處的不適，可以伴有吞咽障礙和食管反流。 10、肋軟骨痛：位于前胸部，常常疼痛特征為尖利性而范圍局限?？蔀槎虝旱暮烷W電樣或持續(xù)性鈍痛。按壓肋軟骨和胸骨柄關節(jié)可致疼痛。Tietze綜合征時有關節(jié)紅、腫和觸壓痛。 11、胸壁痛：由于超負荷的鍛煉，肌肉和韌帶的扭傷或由于創(chuàng)傷導致的胸骨骨折，伴有局部觸痛。 12、情緒障礙：遷延性的疼痛或一過性樣、短暫，與疲勞、情緒緊張有關，有明確的焦慮和/或抑郁，并可排除器質性病因。

兒童急性心包炎10年診治經驗［英］/S. Roodpeyma…//Pediatr Cardiol.—2000,21(4).—363~367急性心包炎的發(fā)病率較少，根據文獻報道大約每850個住院病人中有1個心包炎患者，男性略多于女性，常見病因主要是：細菌、病毒感染，結締組織或膠原血管性疾病，代謝性疾病，腫瘤，心包切開術后綜合癥和特發(fā)性疾病。其臨床特點包括發(fā)熱、胸痛、呼吸急促、心動過速、心包摩擦音和心電圖的一些異常表現(xiàn)。心超是診斷心包積液最有效的方法，而心包引流術則是心包積液患者常用的診斷和治療方法，并可緩解并發(fā)的心包填塞癥狀。目前大多數患者治療效果良好，預后佳。開展此項研究的目的在于明確那些被收治的急性心包炎患兒的病因學、臨床特征、治療方法和結果。資料和方法 所有在1987～1997年間收治的20例急性心包炎患兒的臨床資料均得到證實，且心超檢查均發(fā)現(xiàn)有心包積液存在。其中男性11人，女性9人，平均年齡7.4歲（6月～13歲）。臨床表現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、呼吸急促，體檢發(fā)現(xiàn)心動過速、心音低鈍或心包摩擦音，而血壓正常且無一例存在心包填塞癥狀，所有病人都給予心電圖、胸片、心超檢查。17例施以心包穿刺術，血液和積液樣本送鏡檢和培養(yǎng)實驗，吸出物還被進行Gram染色和細菌培養(yǎng)（結核桿菌除外），以及糖、蛋白質水平的測定和細胞學計數。另外，對部分采自滑膜關節(jié)腔和骨髓炎膿腫的樣本也進行了相應的檢查。其中，8例被證實為化膿性心包炎，給予抗菌素聯(lián)合治療（通常是抗金葡菌藥物如萬古霉素+第三代頭孢類抗菌素），療程4周。6例結締組織疾病患者給予甾體類化合物治療；而4例病毒性心包炎則給予非甾體類消炎藥治療。2例有縱隔腫塊患者體檢及心超檢查發(fā)現(xiàn)心包積液，且CT掃描顯示存在異常包塊的壓迫，對此2例患兒進行手術摘除腫瘤，其中1人死亡，另1人術后開始接受化療。結果 在13例患兒中聞及心音低鈍，7例聞及摩擦音，所有患者均有心臟擴大表現(xiàn)，心電圖顯示13例有低電壓，5例存在ST段抬高，而2例伴幼兒型類風濕病的患者心電圖則正常，M型及二維超聲顯示所有病例均有心包積液且2例腫瘤患者還有腫塊壓迫表現(xiàn)。根據發(fā)病率，總結心包炎的病因學如下：化膿性心包炎8例（40%），結締組織疾病6例（30%），病毒性心包炎4例（20%），繼發(fā)中縱隔腫瘤2例（10%）。在化膿性心包炎患者中還發(fā)現(xiàn)有其它部位的感染：膿毒性關節(jié)炎（n=5），骨髓炎（n=2），肺炎（n=1），膿胸（n=1）和腎盂腎炎（n=1），僅2例未發(fā)現(xiàn)其它部位感染灶的證據；有7例血培養(yǎng)分離出金黃色葡萄球菌，其中4人的心包液、3人的滑膜腔液培養(yǎng)也陽性，另1例因入院前已使用過抗菌素所以培養(yǎng)陰性。一名患金葡菌敗血癥的12歲女孩在施行心包開窗術后不久因并發(fā)DIC和大量肺出血而死亡。6例有結締組織疾病的患者中，3例為幼兒型類風濕病，2例為SLE，1例為風濕熱。其中2例胸片顯示胸腔積液，1例還同時存在二尖瓣返流。4例病毒性心包炎患者，一人因病情惡化施以劍突下心包開窗術，吸出物非膿性液體，此類患兒在非甾體類消炎藥的治療下病情均有所改善。2例伴腫瘤的患兒，一人因中縱隔胚胎細胞瘤累及心包而引起大量心包積液，通過手術摘除腫瘤和化療而有所改善，另一個9月的男嬰因中縱隔原始淋巴細胞瘤累及心包和大腦，在術后6小時死亡?？偟恼f來，20例患兒中，除2例死亡外，其余18人均恢復良好且隨訪中未發(fā)現(xiàn)復發(fā)和縮窄性心包炎的患者。討論 原發(fā)性化膿性心包炎較少見，常繼發(fā)于其它部位的感染，通過血行和直接蔓延的方式到達心包。常見的臟器是肺臟，特別是金葡菌肺炎、嗜血流感桿菌肺炎和鏈球菌肺炎。那些伴有膿毒性關節(jié)炎、骨髓炎或皮膚金葡菌感染的患者，這些感染灶常成為心包炎的原發(fā)病因。在一些來自世界各地的文獻報道中，均顯示金黃色葡萄球菌是最常見的感染菌，而結核性心包炎的報道則極少見。在本組，化膿性滲液是心包炎最常見的形式，且感染菌多為金黃色葡萄球菌，膿毒性關節(jié)炎是最常見的伴發(fā)疾病，而在所有病例中沒有發(fā)現(xiàn)一個結核菌感染的病例。結締組織疾病是另一個在兒童中累及心包的病因，在幼兒型類風濕病和SLE當中心包炎是常見的心臟損害，而作為全心炎的一部分心包炎也偶爾會發(fā)生在急性風濕熱中。此型的心包炎無須外科引流，常常在藥物的單獨作用下就能治愈。本組的6名患者均在甾體類消炎藥的治療下逐步恢復。在兒童中，病毒性心包炎的發(fā)生機率較少，常見病毒是B組柯薩奇病毒、8型?？刹《荆R床上很難與特發(fā)性心包炎相鑒別，本組的4例病毒性心包炎患者，到目前為止病原體仍未明確。而腫瘤性心包積液則是心包直接受侵害所致，常見于何杰金氏瘤、淋巴瘤、白血病，本組的2例是伴有中縱隔腫瘤的患者。心包引流對于心包積液且并發(fā)有心包填塞患者的診斷和治療是非常有價值的，對化膿性心包炎來說適當的外科引流術聯(lián)合抗菌素治療比單用抗菌素的效果要明顯得多，這在以往的臨床治療中已得到證實。在各種有效的心包引流術當中，劍突下心包穿刺置管引流為大多數心包積液患者提供了一個簡單、安全、快捷的操作方法，尤其適合對較稀的膿液引流且效果良好。最近人們通過將引流管起始端改裝成闊口對防止縮窄性心包炎的發(fā)生起到很好的效果。本組病人當中沒有一例發(fā)展為縮窄性心包炎。在臨床觀察當中雖然一些急性心包炎患者可采用胸前心包造口術，但我們仍建議采用劍突下心包穿刺引流術，因為對大多數患者來說這是一個非常安全、有效的操作方法，且很容易在兒科手術中施行。