小兒感染性心內膜炎

最近，接連手術了兩例感染性心內膜炎患者，雖均為感染性心內膜炎患者，但是兩個孩子的預后則不完全相同，后一患者的經歷值得引起所有人的重視。 第一例患者為一7歲女孩，患者出現不明原因的高熱，抗生素控制得并不理想，仍每日有高熱，后患者出現心臟雜音，查心臟彩超患者二尖瓣上有贅生物同時伴有二尖瓣中度反流，診斷得以明確；經過心內外科討論之后，為了防止贅生物脫落引起器官栓塞，我們決定盡快安排手術；手術如期進行，術中發(fā)現二尖瓣前瓣瓣體破損，瓣葉有缺失，瓣葉之上有菜花樣贅生物，我們將贅生物完全去除，并采用自體未固定的心包修補瓣葉，瓣葉反流明顯減輕至輕度。術中我們留取標本送病理以及細菌培養(yǎng)。術后患者病情平穩(wěn)后轉至心內科繼續(xù)行抗感染治療6周。 第二例患者為一5歲女孩，患者亦出現不明原因的發(fā)熱，抗生素控制的不理想，病程反反復復，后患者出現右下肢疼痛、腫脹同時伴有心臟雜音，當地醫(yī)生給患者行心臟彩超才明確診斷為感染性心內膜炎；后患者轉至我院心內科，心臟彩超證實患者二尖瓣中度反流、二尖瓣前瓣有贅生物，下肢動脈造影證實右側腘動脈栓塞但患者存在側支循環(huán)遠端血管仍有血供；在心內外科討論后決定安排手術摘除贅生物以防出現新的栓塞；術中筆者發(fā)現患者的二尖瓣前瓣中央近瓣膜邊緣處有菜花樣贅生物，瓣葉游離緣有缺失，首先將贅生物完全清除，然后再行瓣膜整形，術中食道超聲證實二尖瓣反流僅為輕微。 通過這兩個病歷我們可以發(fā)現感染性心內膜炎均會引起高熱，且一般的抗生物很難將其控制的較為理想，故病程較長，因此對于不明原因的高熱、抗生素控制的不理想、且病程超過1－2周，我們應考慮到有感染性心內膜炎的可能性，應關注心臟方面的體征、完善彩超檢查。 感染性心內膜炎破壞力大，除了造成心臟瓣膜破壞之外，贅生物脫落還會引起器官栓塞，造成嚴重的并發(fā)癥，甚至引起死亡。 綜上所述，不明原因的高熱一定要考慮到有感染性心內膜炎的可能性，感染性心內膜炎危害巨大，一經診斷應該及時手術摘除贅生物、修復瓣膜。

患有先心病的孩子，比較容易出現反復高燒不退的現象，如果不及時治療，可能會引起“感染性心內膜炎”！感染性心內膜炎指因細菌、真菌等直接感染而產生心瓣膜或心室壁內膜的炎癥。典型的臨床表現有發(fā)熱、貧血、脾腫大、心臟雜音等。該病病因主要是鏈球菌和葡萄球菌。急性發(fā)病者主要由金黃色葡萄球菌引起。臨床上以細菌血培養(yǎng)陽性為診斷標準。感染性心內膜炎與先心病什么關系呢？正常心臟的內膜和瓣膜非常光滑，一般不會附著細菌。如果存在室間隔缺損、動脈導管未閉等血液流向異常的先心病，來自異常通道的血流快速沖刷足以使心內膜和瓣膜壁損傷，并且會變得非常粗糙，這就為細菌滋生創(chuàng)造了條件。一旦患呼吸道感染、口腔感染，細菌很容易隨血流到心臟，引發(fā)感染性心內膜炎。在先天性心臟病引發(fā)的感染性心內膜炎中，細菌會黏附到心臟的瓣葉組織上繁殖并形成一些包含細菌菌團的贅生物，這些贅生物有的比較大而且易碎似爛豆腐渣，極易脫落成小栓子，隨動脈血流至機體遠處的臟器，造成該部位的栓塞。這不僅給患者造成嚴重的身體危害，還會增加手術風險。先心患兒感染心內膜炎該如何治療呢？先心患兒要盡量避免感冒，一旦感冒要及時治療。尤其是缺口較小的室缺患兒，平時可能沒什么癥狀，往往會讓人大意。當家長發(fā)現孩子發(fā)燒持續(xù)不退，應考慮感染性心內膜炎的可能，這時一定要盡快就醫(yī)，給予足量抗生素治療的同時做好手術治療的準備。所謂“小洞不補，大洞吃苦”，室間隔缺損是最常見的先天性心臟病，只要及時實施缺損修補手術就能治好。但由于一場感冒，引起了“急性感染性心內膜炎”，最后只能置換心臟瓣膜，而且出院后需終身服用抗凝血藥物。

心內膜炎主要系心瓣膜的炎癥。有感染性及非感染性（如風濕性、紅斑狼瘡性、類風濕性）兩大類。臨床上以感染性為主，多數由細菌感染引起，故又稱細菌性心內膜炎。 感染性心內膜炎依其發(fā)病基礎，細菌毒力的不同，又分為急性與亞急性。但由于細菌毒力與人體抵抗力對比間常有個體差異，同一細菌在不同病人中可以有不同臨床差別，再加上近年來，抗生素的廣泛應用，兩者臨床表現，已無明顯界限，有時難以嚴格區(qū)分。 急性感染性心內膜炎 （Acute Infective Endocarditis） 病因 常因致病力強的細菌引起，以金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、流感桿菌、變形桿菌和大腸桿菌為多見。這些細菌毒力較強，起病急，病情重，常繼發(fā)于其他部位的感染，為全身感染的一部分，如腦膜炎、肺炎、血栓性靜脈炎等，有時伴有其他器官的轉移性化膿病灶。通常發(fā)生于正常心臟。 病理 急性感染性心內膜炎，50－60％發(fā)生于正常心瓣膜，瓣膜及腱索可有潰瘍穿孔，腱索斷裂及大而脆的贅生物，贅生物脫落為細菌栓子，導致栓塞及遷移性膿腫。 臨床表現 主要為：①敗血癥表現，起病急，進展快，有高熱，寒戰(zhàn)、乏力等中毒癥狀。②皮膚出血點及栓塞現象。③心臟表現，早期多無雜音，個別起病后短期內出現新的雜音并迅速變?yōu)楦哒{、粗糙、及出現心力衰竭。④葡萄球菌感染可并發(fā)肺膿腫、腦膿腫及其他遷移膿腫，表現為咳嗽，呼吸困難、抽搐、偏癱等。⑤白細胞增加，進行性貧血，多次連續(xù)血培養(yǎng)陽性率較高。 診斷及鑒別診斷 急性感染性心內膜炎，主要為敗血癥的臨床表現，尤其在心臟無雜音時，本病常為原發(fā)感染所掩蓋，易于漏診，對一周以上的發(fā)熱，需注意心臟聽診改變，皮膚出血點及栓塞現象。常需與流行性感冒、急性關節(jié)炎、急性化膿性腦膜炎、急性腎盂腎炎等鑒別。近年來，由于心臟外科學手術的進展和抗生素的廣泛應用，不典型或特殊類型的感染性心內膜炎有日漸增加之勢，如人工瓣膜置換術，血液透析或先心病矯正術后，均增加了心內膜感染機會，對手術后發(fā)熱患者，應提高警惕。 治療 本病預后取決于治療早晚，抗生素對原發(fā)細菌的控制能力，心臟瓣膜的損傷程度及患者的抵抗能力，金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、革蘭氏陰性桿菌等，由于細菌毒力強，可較快使感染的瓣葉損傷，在抗生素治療過程中若出現心力衰竭或原心力衰竭加重，出現新的雜音或雜音多變，有栓塞現象等，均為感染不能控制的征兆，需考慮更換抗生素。加強支持療法，改善一般情況后，爭取早日手術，延遲過久，病情可能進行性惡化，常喪失手術機會。 抗生素治療的具體細節(jié)同亞急性感染性心內膜炎節(jié)。 亞急性感染性心內膜炎 （Subacute Infective Endocarditis） 亞急性感染性心內膜炎遠較急性者為常見且重要。 病因 亞急性感染性心內膜炎多發(fā)生于風濕性心瓣膜病，如二尖瓣與主動脈瓣關閉不全，及某些先天性心臟病，如室間隔缺損，動脈導管未閉與二葉主動脈瓣等器質性心臟病。個別亦有發(fā)生于原無心臟病的基礎上，本病病原多為條件性致病菌，如草綠色鏈球菌、白色葡萄球菌、產鹼桿菌和腸球菌等。少數為霉菌感染，其中以念珠菌為多。感染途徑：草綠色鏈球菌感染常與口腔手術有關，腸球菌常發(fā)生于泌尿道手術或流產分娩后，葡萄球菌，革蘭氏陰性桿菌、霉菌感染常發(fā)生于心內手術后。 發(fā)病機理 口腔局部手術、流產、分娩或泌尿道手術，心臟手術或呼吸道感染，細菌均可進入血流，由于機體防御機制，多不產生危害。但當細菌附著在已有病損的心瓣膜或心內膜時，則局部有血小板，纖維蛋白的沉積，包繞細菌，形成贅生物，吞噬細胞對細菌難以發(fā)揮吞噬作用，當贅生物破裂、脫落、細菌多次釋放入血流，形成反復慢性菌血癥過程。 感染性心內膜炎有一定的好發(fā)部位，多發(fā)生于血流沖擊或局部產生渦流的部位，如二尖瓣關閉不全的心房面，主動脈瓣關閉不全的心室面，室間隔缺損的右心室面動脈導管未閉的肺動脈內膜面等。 亞急性感染性心內膜炎系慢性病程，贅生物上的細菌難以消滅，能長期生存，由于細菌毒力低，較少發(fā)生遷移性感染。 病理 基本病理變化有病損的心瓣膜或心內膜上有贅生物形成，贅生物由纖維蛋白，血小板及白細胞聚集而成，細菌隱藏于其中，該處缺乏毛細血管，較少吞噬細胞浸潤，因而藥物難以達到深部，且細菌難以被吞噬，此為細菌得以長期存在的原因。 贅生物所附著的瓣膜有炎性反應及灶性壞死，其周邊有淋巴細胞，纖維細胞及巨細胞浸潤。壞死細胞周圍有新生毛細血管，結締組織及肉芽組織，當炎癥消退，贅生物纖維化，表面為內皮細胞所覆蓋，經治療痊愈的病例，三個月才能完全愈合，未治愈的病例，愈合與炎癥反應交叉存在。贅生物大而易碎，脫落可致臟器及周圍動脈栓塞，如腎、腦、脾、腸系膜及四肢等，先心病并感染性心內膜炎病例，多并發(fā)肺栓塞，局部細菌滋長可使瓣葉產生潰瘍或穿孔，腱索及乳頭肌斷裂及細菌性動脈瘤?？乖贵w復合物在腎血管球沉積，可發(fā)生腎血管球性腎炎，由于免疫反應引起小動脈內膜增生，阻塞及小血管周圍炎，表現為皮膚及粘膜的淤點，發(fā)生于手指、足趾末端的掌面，稍高于皮面，有壓痛，5－15mm大小，稱奧氏（Osler）結節(jié)，后掌及足趾有數毫米大小的紫紅色斑點，稱為Janeway氏結節(jié)。 臨床表現 大多數病例起病緩慢，低熱、乏力、疲倦，少數起病急，有寒戰(zhàn)、高熱或栓塞現象，部分患者起病前有口腔手術，呼吸道感染，流產或分娩的病史。 一、全身性感染 發(fā)熱最常見，常呈原因不明的持續(xù)發(fā)熱一周以上，不規(guī)則低熱，多在37.5℃－39℃之間，也可為間歇熱或弛張熱，伴有乏力、盜汗、進行性貧血脾腫大，晚期可有杵狀指。 二、心臟表現 固有的心臟病的體征，由于贅生物的增長或脫落，瓣膜、腱索的破壞，雜音多變，或出現新的雜音。若無雜音時也不能除外心內膜炎存在，晚期可發(fā)生心力衰竭。當感染波及房室束或室間隔，可引起房室傳導阻滯及束支傳導阻滯，心律失常少見，可有早搏或心房纖顫。 三、栓塞現象及血管病損 （一）皮膚及粘膜病損 由感染毒素作用于毛細血管使其脆性增加而破裂出血，或微栓塞所引起。可在四肢以皮膚及眼鹼結合膜、口腔粘膜成批出現瘀點，在手指、足趾末節(jié)掌面可出現稍高于表面的紫或紅色的奧氏（Osler）結節(jié)，也可在手掌或足部有小結節(jié)狀出血點（Janewey結節(jié)），無壓痛。 （二）腦血管病損 可有以下幾種表現： ①腦膜腦炎 類似結核性腦膜炎，腦脊液壓力增高，蛋白及白細胞計數增加，氯化物或糖定量正常。②腦出血有持續(xù)性頭痛或腦膜刺激癥狀，系由于細菌性動脈瘤破裂引起。③腦栓塞 病人發(fā)熱，突然出現癱瘓或失明。④中心視網膜栓塞可引起突然失明。 （三）腎栓塞 最常見，約占1/2病例，有肉眼或鏡下血尿，嚴重腎功能不全常由于細菌感染后，抗原－抗體復合物在腎血管球內沉積，引起腎血管球性腎炎的結果。 （四）肺栓塞 常見于先天性心臟病并感染性心內膜炎的病例，贅生物多位于右心室或肺動脈內膜面，發(fā)病急，胸痛，呼吸困難，咳血，紫紺或休克。若梗塞面積小，也可無明顯癥狀。 此外，還可有冠狀動脈栓塞，表現為急性梗塞，脾栓塞有左上腹痛或左季肋部痛，有發(fā)熱及局部摩擦音。腸系膜動脈栓塞，表現為急腹癥，血便等。四肢動脈栓塞可有栓塞肢體蒼白發(fā)冷，動脈搏動減弱或消失，肢體缺血疼痛等。 實驗室及其他檢查 一、血培養(yǎng) 陽性可確定診斷，并為選擇抗生素提供依據。為了提供培養(yǎng)的陽性率，需注意以下幾點：①抗生素應用前，連續(xù)培養(yǎng)4－6次。②每次抽血量10ml，同時作需氧及厭氧培養(yǎng)。③培養(yǎng)時間要長，不少于三周。④培養(yǎng)結果陽性，應作藥敏試驗。 二、血象 有進行性貧血，白細胞計數正?；蛟龈?。 三、血沉增快 四、尿常規(guī) 有蛋白尿及血尿，約1／3晚期病人有腎功能不全。 五、超聲心動圖 心瓣膜或心內膜壁有贅生物，及固有心臟病的異常表現。 診斷及鑒別診斷 早期診斷主要靠提高對本病的警惕，凡有器質性心臟病病人有不明原因發(fā)熱持續(xù)一周以上，需考慮本病的可能。并應立即連續(xù)送血培養(yǎng)及藥敏試驗。血培養(yǎng)陽性可確診本病及其病原。若多次血培養(yǎng)陰性，需注意風濕熱復發(fā)或左心房粘液瘤，非細菌性心內膜炎進行鑒別。只有心臟雜音，發(fā)熱，而血培養(yǎng)陰性，也需與長期發(fā)熱病如結核、布氏桿菌瘤、淋巴瘤、肝膿腫等鑒別。若出現出血點或栓塞現象雖對診斷本病有幫助，但多數已進入病的較晚期。 預后 本病預后和治療的早晚，抗生素對病原菌的控制能力，心臟瓣膜的損傷程度及患者抵抗力有關。術后發(fā)生的人工瓣膜感染，尤其是革蘭氏陰性桿菌和霉菌性感染預后最差。多次復發(fā)者預后不佳。 治療 一、抗生素的應用 選擇抗生素要根據致病菌培養(yǎng)結果或對抗生素的敏感性。由于細菌多被纖維蛋白，血小板所掩蓋，細菌位于贅生物的深層，抗生素只能通過血漿滲透進入贅生物。應用抗生素的原則：①選用殺菌劑，如青霉素、鏈霉素、先鋒霉素、萬古霉素等。②劑量要大。按體外殺菌濃度的4－8倍給藥。若作殺菌滴價測定，以患者血清二乘積稀釋加入血培養(yǎng)出來細菌，如1:8或更高滴價無菌生長，表示抗生素有效和劑量已足。③療程要夠。一般需4－6周，對抗生素敏感性差的細菌或有并發(fā)癥的頑固病例可延長至8周。④盡早治療。在連續(xù)血培養(yǎng)4－6次后即開始試驗治療，根據臨床特點及可能的感染途徑，致病菌可選用兩種不同抗菌譜的抗生素聯合應用。 二、藥物選擇 （一）致病菌不明確者 β－內酰胺環(huán)類抗生素（青霉素、頭孢霉素）和氨基甙類抗菌素（鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素）聯合應用對大多數細菌有殺滅作用，故可首先選用，先以青霉素G1000－2000萬單位靜脈滴注，鏈霉素每日1.0g肌注，有效時，可連續(xù)應用6周左右。若上述治療無效時，可改用苯甲異惡唑青霉素，每日6－12g或二甲氧苯青霉素，每日6－12g，靜脈滴注，亦可用萬古霉素每日2-3g，分4－6次靜脈注射，或靜脈滴注。頭孢霉素抗菌范圍較廣，對青霉素有耐藥性者亦可選用此類抗生素。第一代頭孢霉素對革蘭氏陽性球菌作用較強，第二、三代頭孢霉素除前述作用外對革蘭氏陰性桿菌也有較強的抗菌作用。如環(huán)乙烯胺頭孢霉素（先鋒霉素Ⅵ），復達新（頭孢它定）等，每日4－8g，分3－4次靜脈注射，西力欣（頭孢呋新），每日1.5-4.5g，分3－4次，靜脈注射。若血培養(yǎng)陽性，可根據藥敏情況調整抗生素種類和劑量。 （二）致病菌為革蘭氏陽性球菌時 ，可選用前述藥物聯合治療，在應用大劑量青霉素G時需注意①可加用丙磺舒以減慢青霉素由腎臟排泄，可使青霉素濃度提高4倍，對無明顯腎功能損害者，可予以丙磺舒每次0.5g，口服，每日3－4次。②青霉素G鉀鹽，每100萬單位含鉀離子39.1mg，大劑量應用時，需注意高血鉀。 （三）革蘭氏陰性桿菌感染，可參考表，亦可選用頭孢霉素。 （四）霉菌感染可用二性霉素，首次10mg加入液體中靜滴，后每次增加5－10mg/d，直到0.5-1mg/kg/d，總劑量達3.0g,共6周。大蒜液，5－氟胞嘧啶，密康唑或酮康唑均有一定作用，但療效均不如二性霉素。表3－6－1 革蘭氏陰性桿菌心內膜炎的抗生素治療致病菌抗生素（每日劑量，分2－3次靜注）療程（周）（1）大腸桿菌①氨芐青霉素6～8g+卡那霉素1～1.5g②氨芐青霉素6～8g +慶大霉素24～32萬u4～64～6（2）變形桿菌氨芐青霉素6～8g+卡那霉素1～1.5g4～6（3）肺炎桿菌先鋒霉素Ⅰ4～6g+慶大霉素24～32萬u4～6（4）綠膿桿菌①羧芐青霉素20～40g＋慶大霉素24～32萬u②羧芐青霉素20～40g妥布霉素150～250mg4～64～6（5）產鹼桿菌鏈霉素1.5～2g+氯霉素2g肌注6（6）厭氧桿菌林可霉素1.8～2.4g+氯霉素2g紅霉素1～1.5g＋氯霉素2g4～64～6（7）沙門氏菌屬氯霉素2g+增效磺胺*2g口服氨芐青霉素6g+增效磺胺*2g口服4～64～6 ＊增效磺胺系磺胺甲基異惡唑0.4g+ 甲氧芐氨嘧啶0.08g 合劑 一般用藥3－5天后，若體溫有下降，白細胞下降，心率減慢，說明治療有效，如經充分劑量抗生素治療仍無效果，則需停藥數天觀察，再送血培養(yǎng)。 贅生物存在是抗生素徹底控制本病的難點，但抗凝治療不能抑制贅生物形成，且療效也難上肯定，并有導致臟器出血的危險。 三、治愈標準及復發(fā) 治療后體溫恢復正常，脾臟縮小，癥狀消失者，在抗生素療程結束后的第一、第二及第六周分別作血培養(yǎng)，如臨床未見復發(fā)，血培養(yǎng)陰性，則可認為治愈。本病復發(fā)率約5－10％，多在停藥后6周復發(fā)，復發(fā)多與下列情況有關：①治療前病程長，②抗生素不敏感，劑量或療程不足，③有嚴重肺、腦或心內膜的損害。有上述情況者治療時抗生素劑量應增大，療程應延長，復發(fā)病例再治療時，應采取聯合用藥，加大劑量和延長療程。 四、手術治療 下述情況需考慮手術治療：①瓣膜穿孔，破裂，腱索離斷，發(fā)生難治性急性心力衰竭。②工人瓣膜置換術后感染，內科治療不能控制。③并發(fā)細菌性動脈瘤破裂或四肢大動脈栓塞。④先天性心臟病發(fā)生感染性心內膜炎，經系統(tǒng)治療，仍不能控制時，手術應在加強支持療法和抗生素控制下盡早進行。 預防 有風濕性瓣膜病或先天性心臟病，需注意口腔衛(wèi)生，及時處理各種感染病灶，施行手術或器械檢查前應給予抗生素預防。心內膜炎往往發(fā)生在術后兩周左右。