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郝麗軍主治醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院 心血管內(nèi)科 感染性心內(nèi)膜炎（IE）是指由細(xì)菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，有別于由于風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等所致的非感染性心內(nèi)膜炎。瓣膜為最常受累部位，但感染可發(fā)生在室間隔缺損部位、腱索和心壁內(nèi)膜。而動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈瘺（如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）或主動(dòng)脈狹窄處的感染雖屬于動(dòng)脈內(nèi)膜炎，但臨床與病理均類似于感染性心內(nèi)膜炎。 引起心內(nèi)膜感染的因素有： 1.病原體侵入血流 引起菌血癥、敗血癥或膿毒血癥，并侵襲心內(nèi)膜。 2.心瓣膜異常 有利于病原微生物的寄居繁殖。 3.防御機(jī)制的抑制 腫瘤患者使用細(xì)胞毒性藥物和器官移植患者用免疫抑制劑。臨床經(jīng)過(guò)與病原微生物有關(guān)，病原微生物包括各種細(xì)菌、真菌等。傳統(tǒng)分為急性和亞急性兩類，其臨床經(jīng)過(guò)及病理變化均有所不同。急性感染性心內(nèi)膜炎是由于被累心內(nèi)膜常有潰瘍形成，故又稱為潰瘍性心內(nèi)膜炎。此類心內(nèi)膜炎起病急劇，多由毒力較強(qiáng)的化膿菌引起，其中大多為金黃色葡萄球菌，其次為化膿鏈球菌。通常病原菌先在機(jī)體某局部引起化膿性炎癥（如化膿性骨髓炎、癰、產(chǎn)褥熱等），當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)（如腫瘤、心臟手術(shù)、免疫抑制等）病原菌則侵入血流，引起敗血癥并侵犯心內(nèi)膜。此型心內(nèi)膜炎多發(fā)生在本來(lái)正常的心內(nèi)膜上，多單獨(dú)侵犯主動(dòng)脈瓣，或侵犯二尖瓣。亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，其次為先天性血管病。 臨床表現(xiàn) 1.疾病分類及表現(xiàn) 根據(jù)病程、有無(wú)全身中毒癥狀和其他臨床表現(xiàn)常將感染性心內(nèi)膜炎分為急性和亞急性，但兩者有相當(dāng)大的重疊性。 （1）急性感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)生于正常的心臟。病原菌通常是高毒力的細(xì)菌，如金葡菌或真菌。起病往往突然，伴高熱、寒戰(zhàn)，全身毒血癥癥狀明顯，常是全身嚴(yán)重感染的一部分，病程多急驟兇險(xiǎn)，易掩蓋急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床癥狀。 （2）亞急性感染性心內(nèi)膜炎多數(shù)起病緩慢，有全身不適、疲倦、低熱及體重減輕等非特異性癥狀。少數(shù)以并發(fā)癥形式起病，如栓塞、不能解釋的卒中、心瓣膜病的進(jìn)行險(xiǎn)加重、頑固性心力衰竭、腎小球腎炎和手術(shù)后出現(xiàn)心瓣膜雜音等。 （3）病史部分患者發(fā)病前有齲齒、扁桃體炎、靜脈插管、介入治療或心內(nèi)手術(shù)史。 2.常見(jiàn)癥狀特征 （1）感染癥狀發(fā)熱是心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的癥狀。幾乎所有的患者都有過(guò)不同程度的發(fā)熱、熱型不規(guī)則、熱程較長(zhǎng)，個(gè)別患者無(wú)發(fā)熱。此外患者有疲乏、盜汗、食欲減退、體重減輕、關(guān)節(jié)痛、皮膚蒼白等表現(xiàn)，病情進(jìn)展較慢。 （2）心臟體征80%～85%的患者可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致。原有的心臟雜音可因心臟瓣膜的贅生物而發(fā)生改變，出現(xiàn)粗糙響亮、呈海鷗鳴樣或音樂(lè)樣的雜音。原無(wú)心臟雜音者可出現(xiàn)音樂(lè)樣雜音，約一半患兒由于心瓣膜病變、中毒性心肌炎等導(dǎo)致充血性心力衰竭，出現(xiàn)心音低鈍、奔馬律等。 （3）栓塞癥狀視栓塞部位的不同而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，一般發(fā)生于病程后期，但約1/3的患者為首發(fā)癥狀。皮膚栓塞可見(jiàn)散在的小瘀點(diǎn)，指趾屈面可有隆起的紫紅色小結(jié)節(jié)，略有觸痛，此即Osler結(jié)節(jié)；內(nèi)臟栓塞可致脾大、腹痛、血尿、便血，有時(shí)脾大很顯著；肺栓塞可有胸痛、咳嗽、咯血和肺部啰音；腦動(dòng)脈栓塞則有頭痛、嘔吐、偏癱、失語(yǔ)、抽搐甚至昏迷等。病程久者可見(jiàn)杵狀指、趾，但無(wú)發(fā)紺。 同時(shí)具有以上三方面癥狀的典型患者不多，尤其2歲以下嬰兒往往以全身感染癥狀為主，僅少數(shù)患兒有栓塞癥狀和（或）心臟雜音。 檢查 1.血液檢查 血常規(guī)檢查,為進(jìn)行性貧血，多為正細(xì)胞性貧血與白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、中性粒細(xì)胞升高。血沉增快、C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性。當(dāng)合并免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎、嚴(yán)重心衰或缺氧造成紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增多癥時(shí)，血清球蛋白常增多，甚至清蛋白、球蛋白比例倒置。免疫球蛋白升高、γ-球蛋白升高、循環(huán)免疫復(fù)合物增高及類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。 2.血培養(yǎng) 血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性是確診感染性心內(nèi)膜炎的重要依據(jù)，凡原因未明的發(fā)熱、體溫持續(xù)在1周以上，且原有心臟病者，均應(yīng)積極反復(fù)多次進(jìn)行血培養(yǎng)，以提高陽(yáng)性率，若血培養(yǎng)陽(yáng)性，尚應(yīng)做藥物敏感試驗(yàn)。 3.尿液檢查 常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。紅細(xì)胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球腎炎。 4.心電圖 由于心肌可以同時(shí)存在多種病理改變，因此可能出現(xiàn)致命的室性心律失常。房顫提示房室瓣反流。完全房室傳導(dǎo)阻滯、右束支阻滯、左前或左后分支阻滯均有報(bào)道，提示心肌化膿灶或炎性反應(yīng)加重。 5.超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖檢查能夠檢出直徑大于2mm以上的贅生物，因此對(duì)診斷感染性心內(nèi)膜炎很有幫助，此外在治療過(guò)程中超聲心動(dòng)圖還可動(dòng)態(tài)觀察贅生物大小、形態(tài)、活動(dòng)和瓣膜功能狀態(tài)，了解瓣膜損害程度，對(duì)決定是否做換瓣手術(shù)具有參考價(jià)值。該檢查還可發(fā)現(xiàn)原有的心臟病。 6.CT檢查 對(duì)懷疑有顱內(nèi)病變者應(yīng)及時(shí)做CT，了解病變的部位范圍。 診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查做出診斷。 治療 1.抗生素的應(yīng)用 抗生素的應(yīng)用是治療心內(nèi)膜炎最重要的措施。選擇抗生素要根據(jù)致病菌培養(yǎng)結(jié)果或?qū)股氐拿舾行?。療程亦要足夠長(zhǎng)，力求治愈，一般為4～6周。對(duì)臨床高度懷疑本病，而血培養(yǎng)反復(fù)陰性者，可憑經(jīng)驗(yàn)按腸球菌及金黃色葡萄球菌感染，選用大劑量青霉素和氨基糖甙類藥物治療2周，同時(shí)作血培養(yǎng)和血清學(xué)檢查，除外真菌、支原體、立克次體引起的感染。若無(wú)效，改用其他殺菌劑藥物，如萬(wàn)古霉素和頭孢菌素。感染心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)再治療，且療程宜適當(dāng)延長(zhǎng)。 2.手術(shù)治療 下述情況需考慮手術(shù)治療： （1）瓣膜穿孔、破裂、腱索離斷，發(fā)生難治性急性心力衰竭。 （2）人工瓣膜置換術(shù)后感染，內(nèi)科治療不能控制。 （3）并發(fā)細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂或四肢大動(dòng)脈栓塞。 （4）先天性心臟病發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，經(jīng)系統(tǒng)治療，仍不能控制時(shí)，手術(shù)應(yīng)在加強(qiáng)支持療法和抗生素控制下盡早進(jìn)行。 本文系郝麗軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年09月16日
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劉超主任醫(yī)師 鄭大一附院 心血管外科 一．什么是感染性心內(nèi)膜炎？感染性心內(nèi)膜炎，指因細(xì)菌、真菌和其它微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生心臟瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，有別于由于風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡等所致的非感染性心內(nèi)膜炎。二．感染性心內(nèi)膜炎的病因？1．接受長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)靜脈治療、靜脈注射麻醉藥成癮、由藥物或疾病引起免疫功能抑制的患者。2．常多發(fā)于原已有病的心臟：左側(cè)心臟的心內(nèi)膜炎主要累及主動(dòng)脈瓣和二尖瓣，尤多見(jiàn)于輕至中度關(guān)閉不全者。右側(cè)心臟的心內(nèi)膜炎較少見(jiàn)，主要累及三尖瓣。各種先天性心臟病中，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 、室間隔缺損、法樂(lè)四聯(lián)癥最常發(fā)生，在單個(gè)瓣膜病變中，二葉式主動(dòng)脈瓣狹窄最易發(fā)生，瓣膜脫垂（主動(dòng)脈瓣、二尖瓣）也易患本病。瓣膜置換術(shù)后也較易罹患此病。三．感染性心內(nèi)膜有那些表現(xiàn)？最常見(jiàn)的是發(fā)熱，還有心臟雜音、貧血、栓塞（可出現(xiàn)任何器官的栓塞并引起相應(yīng)器官的癥狀）、皮膚病損、脾腫大和血培養(yǎng)陽(yáng)性等。四．常見(jiàn)的致病菌？金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌五．彩超檢查：瓣膜上的贅生物可由超聲心動(dòng)圖探得，尤在血培養(yǎng)陽(yáng)性的感染性心內(nèi)膜炎中起著特別重要的作用，能探測(cè)到贅生物所在部位、大小、數(shù)目和形態(tài)。經(jīng)食道二維超聲心動(dòng)圖顯著地優(yōu)于經(jīng)胸壁二維超聲心動(dòng)圖。90%的病例可發(fā)現(xiàn)贅生物，能檢出更小的直徑在1～1.5mm的贅生物。六．及早治療可以提高治愈率，但在應(yīng)用抗生素治療前應(yīng)抽取足夠的血培養(yǎng)，根據(jù)病情的輕重推遲抗生素治療幾小時(shí)乃至1～2天，并不影響本病的治愈率和預(yù)后。而明確病原體，采用最有效的抗生素是治愈本病的最根本的因素：一般認(rèn)為應(yīng)選擇較大劑量的青霉素類、鏈霉素、頭孢菌素類等殺菌劑，它們能穿透血小板-纖維素的贅生物基質(zhì)，殺滅細(xì)菌，達(dá)到根治瓣膜的感染、減少?gòu)?fù)發(fā)的危險(xiǎn)。真菌性心內(nèi)膜炎死亡率高達(dá)80%～100%，藥物治愈極為罕見(jiàn)，應(yīng)在抗真菌治療期間早期手術(shù)切除受累的瓣膜組織，尤其是真菌性的人工瓣膜心內(nèi)膜炎，且術(shù)后繼續(xù)抗真菌治療才有可能提供治愈的機(jī)會(huì)。七．手術(shù)治療：近年來(lái)手術(shù)治療的開(kāi)展，使感染性心內(nèi)膜炎的病死率有所降低，尤其在伴有明顯心衰者，死亡率降低得更為明顯。自然瓣心內(nèi)膜炎的手術(shù)治療主要是難治性心力衰竭；其它有藥物不能控制的感染，尤其是真菌性和抗生素耐藥的革蘭陰性桿菌心內(nèi)膜炎；多發(fā)性栓塞；化膿性并發(fā)癥如化膿性心包炎、瓦氏竇菌性動(dòng)脈瘤（或破裂）、心室間膈穿孔、心肌膿腫等。當(dāng)出現(xiàn)完全性或高度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可給予臨時(shí)人工心臟起搏，必需時(shí)作永久性心臟起搏治療。人造瓣膜心內(nèi)膜炎病死率較自然瓣心內(nèi)膜炎為高。單用抗生素治療的人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎死亡率為60%，采用抗生素和人造瓣再手術(shù)方法可使死亡率降至40%左右。因此一旦懷疑人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎宜數(shù)小時(shí)內(nèi)至少抽取3次血培養(yǎng)后即使用至少兩種抗生素治療。早期人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎致病菌大多侵襲力強(qiáng)，一般主張?jiān)缙谑中g(shù)。后期人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎大多為鏈球菌引起，宜內(nèi)科治療為主。真菌性人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎內(nèi)科藥物治療僅作為外科緊急再換瓣術(shù)的輔助手術(shù)，應(yīng)早期作再換瓣術(shù)。耐藥的革蘭陰性桿菌人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎亦宜早期手術(shù)治療。其他如瓣膜功能失調(diào)所致中、重度心衰，瓣膜破壞嚴(yán)重的瓣周漏或生物瓣膜的撕裂及瓣膜狹窄，和新的傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)。頑固性感染，反復(fù)周圍栓塞，都應(yīng)考慮更換感染的人造瓣。絕大多數(shù)右側(cè)心臟心內(nèi)膜炎的藥物治療可收到良效，同時(shí)由于右心室對(duì)三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣的功能不全有較好的耐受性，一般不考慮手術(shù)治療。對(duì)內(nèi)科治療無(wú)效，進(jìn)行性心力衰竭和伴有綠膿桿菌和真菌感染者常須外科手術(shù)，將三尖瓣切除或置換。為了降低感染活動(dòng)期間手術(shù)后的殘余感染率，術(shù)后應(yīng)持續(xù)使用維生素4～6周。2010年12月19日7146
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