心衰

在心臟超聲檢查中，常?？梢钥吹竭@樣的報告：左室舒張功能減退，這個結(jié)論是不是說明心臟有異常？很多人都提出這樣的疑問？回答這個問題，這就要從心臟的結(jié)構(gòu)和功能說起。左心室是心臟最大的腔室，心室壁最厚，收縮力也最強(qiáng)，心室具有收縮功能和舒張功能，心臟舒張功能減退是指心臟在舒張期無法有效松弛，或松弛功能不全，使心室充盈變慢、或不完全，或由于心室順應(yīng)性不良、膨脹受限導(dǎo)致心室充盈障礙。舒張功能減低有器質(zhì)性因素與功能性因素，功能性原因所致者問題不大，而器質(zhì)性病變要引起足夠的重視。一、器質(zhì)性因素可由多種病因所致，常見原因及解釋如下1.年齡增長發(fā)病機(jī)制：隨著年齡增長，心肌逐漸硬化，彈性下降，心臟舒張期的主動松弛能力減弱。臨床表現(xiàn)：老年人常見心臟舒張功能輕度減退，可能無明顯癥狀，但嚴(yán)重時會引發(fā)心力衰竭，發(fā)生在舒張期即舒張性心力衰竭。2.長期未控制、2級以上的高血壓發(fā)病機(jī)制：長期高血壓導(dǎo)致左心室壁增厚、左心室擴(kuò)大、心肌變得僵硬，順應(yīng)性下降，舒張期無法有效放松。臨床風(fēng)險：約60%-70%的高血壓患者可能出現(xiàn)舒張功能異常，最終可能發(fā)展為心衰。3.冠心病與心肌缺血發(fā)病機(jī)制：冠狀動脈狹窄或堵塞導(dǎo)致心肌供血不足，局部心肌缺血缺氧，影響舒張期的能量代謝，使心肌松弛延遲。臨床表現(xiàn)：活動后胸悶、氣短，嚴(yán)重時靜息狀態(tài)下也會出現(xiàn)癥狀。4.糖尿病與代謝異常發(fā)病機(jī)制：高血糖引發(fā)心肌細(xì)胞代謝紊亂，導(dǎo)致心肌纖維化和脂肪沉積。胰島素抵抗促進(jìn)炎癥反應(yīng)，加速心肌硬化。研究數(shù)據(jù)表明，糖尿病患者心臟舒張功能減退的風(fēng)險比非糖尿病患者高2-3倍。5.心肌病變肥厚型心肌?。夯蛲蛔儗?dǎo)致心肌異常增厚，舒張期充盈受阻。限制型心肌?。盒募』蛐膬?nèi)膜纖維化使心臟彈性喪失，例如淀粉樣變性。心肌炎后遺癥：炎癥導(dǎo)致心肌損傷，修復(fù)后形成纖維化瘢痕。6.心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄：左心室排血阻力增加，導(dǎo)致心肌肥厚和舒張功能下降。二尖瓣狹窄：左心房血液流入左心室受阻，長期壓力升高間接影響舒張功能。二、功能性因素常見的原因有以下幾種1.肥胖：內(nèi)臟脂肪堆積增加心臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)炎癥和心肌纖維化。2.睡眠呼吸暫停：夜間反復(fù)缺氧導(dǎo)致血壓波動和心肌損傷。3.某些藥物或毒素：某些化療藥物，例如蒽環(huán)類，酒精濫用可直接損傷心肌。4.心動過速：心率加快導(dǎo)致舒張期充盈時間縮短，左室松弛度降低，引起舒張功能減退。5.心律失常、各種早搏、房顫：心律不齊引起心室運(yùn)動不規(guī)則，順應(yīng)性降低，導(dǎo)致左室舒張功能減低。三、如何預(yù)防或改善？1.控制基礎(chǔ)疾?。簢?yán)格管理好血壓、血糖、血脂，控制好心率，糾正心律失常，定期復(fù)查心臟超聲。2.健康生活方式：低鹽飲食、適度運(yùn)動（如快走、游泳）、戒煙限酒。3.減輕心臟負(fù)荷：肥胖者減重，睡眠呼吸暫?；颊呤褂煤粑鼨C(jī)治療。4.藥物治療：根據(jù)具體的病癥，優(yōu)化治療方案，選擇使用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑、他汀類降脂藥、利尿劑等，降低血壓、血脂、控制心率、改善心肌供血、減輕心臟負(fù)擔(dān)，可以逆轉(zhuǎn)左心室舒張功能。

全國首10例植，9例在本心臟中心完成！AuroraEV-ICD系統(tǒng)是全球唯一可以同時提供心臟復(fù)律除顫、抗心動過速起搏（ATP）以及停搏預(yù)防起搏（PPP）功能的血管外植入式除顫器，也是首款將除顫電極導(dǎo)線置于胸骨后左緣、心包表面的ICD。在保障安全的同時電極更靠近心臟使得所需除顫能量更低，裝置使用壽命更長。

1、沙庫巴曲纈沙坦如何發(fā)揮作用？沙庫巴曲纈沙坦是血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），是心血管領(lǐng)域首個雙活性物質(zhì)的單一共晶體，由沙庫巴曲和纈沙坦按摩爾比1:1組成，此藥物屬于沙庫巴曲和纈沙坦的復(fù)方制劑，但并非傳統(tǒng)意義上的復(fù)方制劑。沙庫巴曲是一種前體藥物，進(jìn)入體內(nèi)后代謝成活性腦啡肽酶抑制劑，發(fā)揮增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)的作用，包括利鈉利尿、血管舒張、抑制?RAAS?和交感神經(jīng)的多途徑降壓作用以及抑制心肌肥大、心肌纖維化、腎臟纖維化等靶器官保護(hù)作用。纈沙坦屬于血管緊張素?Ⅱ?受體拮抗劑（ARB）類藥物，可以抵消腦啡肽酶抑制劑引起的AngⅡ?升高，以便充分發(fā)揮利鈉肽效應(yīng)。沙庫巴曲纈沙坦正是由沙庫巴曲與纈沙坦這兩種藥物活性成分，通過化學(xué)反應(yīng)合成的一種新型鹽復(fù)合物共晶體，具有穩(wěn)定性好不易降解的特點(diǎn)。沙庫巴曲纈沙坦可在抑制腦啡肽酶的同時阻斷ATR，使兩種活性成分發(fā)揮雙重機(jī)制協(xié)同作用。2、適應(yīng)癥有哪些？目前該藥的適應(yīng)癥有2種：射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭和原發(fā)性高血壓。沙庫巴曲纈沙坦片是全球第一個上市的血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），最初是作為治療慢性心力衰竭的藥物，后來發(fā)現(xiàn)它對高血壓也有很好的控制作用。最新的《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》已將ARNI列為新的一類常用降壓藥物。3、治療高血壓是哪些人群降壓的優(yōu)選？沙庫巴曲纈沙坦鈉是高血壓的一線治療藥物。基于其作用機(jī)理，更適用于：高血壓合并心力衰竭、左心室肥厚、腎臟疾病、老年及難治性高血壓。4、心衰領(lǐng)域，能替代ACEI/ARB嗎？目前暫不推薦ARNI替代ACEI/ARB治療心功能?Ⅰ?級和?Ⅳ?級患者。2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南[7]及中國心力衰竭診斷和治療指南2018僅推薦ARNI在可耐受ACEI/ARB且NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ?級的HFrEF患者中替代ACEI/ARB。5、高血壓和心衰時，用法用量一樣嗎？不一樣。01、治療慢性心竭對于慢性心力衰竭的治療，如果患者沒有服用ACEI（如依那普利）或ARB（如纈沙坦），或者只服用了小劑量的這些藥物，建議從50mg，每天兩次的劑量開始。根據(jù)患者的反應(yīng)，每2至4周可以將劑量翻倍，直至達(dá)到每次200mg，每天兩次的目標(biāo)維持劑量。02、治療原發(fā)性高血壓對于原發(fā)性高血壓的治療，推薦起始劑量為每次200mg，每天一次。但是，對于年齡較大、同時患有射血分?jǐn)?shù)下降的心衰、慢性腎臟病（第3至第4期）的患者，建議從50mg至100mg，每天一次開始。如果患者每天服用200mg的一次性劑量無法有效控制血壓，劑量可以增加到400mg，每天一次。在使用沙庫巴曲纈沙坦時，需要密切監(jiān)測患者的血壓、腎功能和血鉀水平。該藥物可以單獨(dú)使用，也可以與其他非ACEI和非ARB類降壓藥物聯(lián)合使用。6、肝腎功能不全患者，如何調(diào)整劑量？7、治療高血壓，該藥能與哪些藥物聯(lián)用？哪些藥物不能聯(lián)用？沙庫巴曲纈沙坦鈉在聯(lián)合治療中可與CCB、β受體阻滯劑、利尿劑聯(lián)用。不能與ACEI、ARB（相同成分的纈沙坦除外）、阿利吉侖聯(lián)用。如果從ACEI轉(zhuǎn)換成ARNI，必須在停止ACEI治療至少36h（相當(dāng)于大多數(shù)ACEI的2~3個消除半衰期）之后才能開始應(yīng)用，以降低發(fā)生潛在的血管性水腫的風(fēng)險，同時又不易導(dǎo)致心力衰竭惡化或血壓明顯波動。8、不良反應(yīng)有哪些？如何應(yīng)對？低血壓：減少劑量或暫時停用。高鉀血癥：對存在高鉀危險因素（如腎功能損害、糖尿病、低醛固酮血癥或正在接受高鉀飲食）的患者，則考慮減小沙庫巴曲纈沙坦劑量或暫停用藥。腎功能損害：大部分出現(xiàn)在用藥初期，多數(shù)癥狀較輕微，繼續(xù)服用或停藥后可消失。當(dāng)血肌酐水平增幅達(dá)39%~50%或>265μmol/L時，應(yīng)減少沙庫巴曲纈沙坦劑量或暫時停用。血管性水腫：一旦發(fā)生血管性水腫應(yīng)立即停藥，并根據(jù)嚴(yán)重程度采取相應(yīng)治療。

在緩解心衰的時候。我們就要講到三個特殊的藥物，就三個對心衰有治療作用的藥物。這三個藥物是我們經(jīng)常忽視的。我們一說到心衰就是附片，強(qiáng)心，附片有類似于西藥的就是洋地黃一樣的作用。附片的這個藥理活性很接近于西醫(yī)的洋地黃。大家一說的心衰肯定就是附片、洋地黃。但是還有三個藥會改善心衰，這是大家不太注意的，也不太會用。哪三個藥物呢？枳實(shí)、玉竹和桔梗。枳實(shí)我們先說枳實(shí)。金匱講了個枳術(shù)湯叫做“心下堅大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之。”枳實(shí)白術(shù)治水飲，這一條描述的就包括肺心病心衰到胃腸瘀血，當(dāng)然這是胃了，心下就是胃，消化道的瘀血。這個時候枳實(shí)白術(shù)兩個配起來，它能夠促進(jìn)消化道的運(yùn)動，改善消化道的血液循環(huán)，增強(qiáng)肌力。心衰導(dǎo)致消化道瘀血，出現(xiàn)消化道的功能減退，消化道的運(yùn)動的功能減退，枳實(shí)能夠增強(qiáng)肌力，典型的枳術(shù)丸。枳實(shí)為什么健脾？它增強(qiáng)肌力。再給舉個例子，大承氣湯為什么用枳實(shí)呢？增強(qiáng)了肌肉的收縮。再舉個例子，補(bǔ)中益氣湯治療中氣下陷治療脫肛，脫肛啊子宮下垂為啥要用枳實(shí)呢？枳實(shí)增強(qiáng)肌力，促進(jìn)肌肉的收縮。就是在說肺心病的心衰，如果伴有明顯的消化道瘀血出現(xiàn)肚子脹，心下堅，就是肚子脹了，上腹脹滿，真武湯加枳實(shí)。就是附子白術(shù)增強(qiáng)肌肉的收縮，再加枳實(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)心肌的收縮，改善他的收縮，但是這里有附子，增強(qiáng)心肌收縮，附子強(qiáng)心加白術(shù)，白術(shù)本身能夠改善肌肉的營養(yǎng)代謝，增強(qiáng)肌力，這是第三個再加枳實(shí)。能夠進(jìn)一步增強(qiáng)心臟的收縮強(qiáng)肌力，也有助于維持血壓，增強(qiáng)心肌的收縮，改善外周的灌流。玉竹再一個藥就是玉竹，這個人有沒有陰虛都可以用。玉竹強(qiáng)心不需要見到陰虛的征象，有陰虛也用，有陰虛當(dāng)然用它了?！皞呷?，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之?！边@個寸脈沉而遲，手足厥逆。寸脈沉而遲，手足厥逆他是一個心衰的病人，所以用了麻黃，用了玉竹。麻黃腎上腺素，用了玉竹是個強(qiáng)心的藥。還用了升麻，為什么用了升麻？寸脈沉而遲，這個人肯定有心衰，手足厥逆就是手足冰涼，可能有心衰，可能還有休克。那么他寸脈沉而遲是個是個什么意思呢？因?yàn)榇缑}不夠，所以用升麻，如果說他是個其脈浮大，其脈浮大肩息，用升麻容易脫，這個時候不能用升麻。跟我們前面講越婢加半夏湯，那里就講到了，升麻就不要用。但是這里主要是給大家講玉竹強(qiáng)心。這是第二個藥物。玉竹強(qiáng)心不論有沒有陰虛都可以用，玉竹不是要見到陰虛才可以用的，這里就用它的強(qiáng)心作用。桔梗第三個有強(qiáng)心作用的是少陰病篇講的桔梗湯?！吧訇幉《?，咽痛者，可與甘草湯;不瘥，與枯梗湯。”為什么用桔梗湯呢？桔梗湯里頭有桔梗、甘草兩個藥組成，桔梗甘草。甘草含甘草酸，具有擬腎上腺素皮質(zhì)激素作用。腎上腺皮質(zhì)激素和腎上腺素有允許作用，這是西醫(yī)的一個詞，腎上皮質(zhì)激素對腎上腺素有允許作用，如果我們用中醫(yī)的詞來說的話，它有協(xié)同作用。也就是說皮質(zhì)激素能增強(qiáng)腎上腺素的作用，心血管活性，簡單的說甘草配麻黃，甘草配附子能增強(qiáng)療效。用中醫(yī)人能夠懂的話來說，就是甘草能夠增加麻黃的療效，他們都是擬腎上腺素激素，甘草增強(qiáng)附子的療效。促進(jìn)腎上腺素的合成，就是這么一句話。第二個就是說這個桔梗湯，桔梗湯是桔梗，在甘草湯又配上了桔梗。甘草湯桔梗這個藥你要記住，《湯液本草》說桔梗入少陰、手太陰?！吨貞c堂隨筆》說桔梗開肺氣之結(jié)、散心氣之郁。我們說桔梗能夠降低冠狀動脈和四肢血管的阻力，增加血流。我們在胸痹的病人常常就用它，什么意思？冠心病的話，它能夠降低冠狀動脈和四肢血管的阻力，一個擴(kuò)血管的作用。所以天王補(bǔ)心丹，用桔梗。桔梗對心臟高濃度的時候呈負(fù)性肌力作用，這就是雞鳴散治療舒張性心衰的道理。什么叫負(fù)性肌力作用呢？就是高濃度的桔梗是對抗附子的，我不知道有沒有把這話說清楚，附子正性肌力。類似于洋地黃，如果是高濃度的桔梗對抗附子，就桔梗，如果說大劑量的桔梗去配附子的話。他倆作用是反的，桔梗是用來治療舒張期心衰的。我們的肺心病是收縮期心衰的，也就是說我們在這個治療肺心病的時候，心衰的時候，桔梗要注意謹(jǐn)慎使用，而且劑量不要大。因?yàn)榻酃?，有的人喜歡用桔梗，桔梗有好多作用，桔梗比如說桔梗能排痰，桔梗含桔梗皂苷，促進(jìn)痰液分泌，有稀釋痰液的作用，所以有時候好多人喜歡把這個用到30g。當(dāng)桔梗到30克的時候，是負(fù)性肌力，什么叫負(fù)性肌力？它是抑制心臟收縮的，大劑量的桔梗是抑制心臟收縮的，這你一定要注意。第二個桔梗湯排痰和甘草干姜湯化痰不一樣。我們中醫(yī)有個甘草干姜湯，這個治肺痿對不對？桔梗湯是甘草配桔梗，甘草干姜湯是甘草配干姜都化痰。但是不一樣，桔梗的桔梗皂苷是稀釋痰液，它促使稠厚的痰變得更清晰，服用桔梗湯之后，你咳的痰會增加。特別適合于那個痰不好咳的，那個甘草干姜湯是使清晰的痰液變得稠厚，你服用了這個痰量會減少。在呼吸病里頭用甘草配桔梗和甘草配干姜，這是截然不同的兩個方法。甘草配桔梗這種特別就是他嗓子有點(diǎn)痰，咳咳咳?？劝胩炜纫稽c(diǎn)痰出來?；蛘吆粑揽人?，痰液少，有點(diǎn)痰刺激他老咳嗽，或者痰出現(xiàn)很濃很稠，像果凍一樣。那個時候就用桔梗，桔梗你覺得不夠，還可以用皂莢。都是含皂苷，它的作用就是稀釋痰液，那個痰很白，病人吃了以后排痰是增加的，用干姜或者姜辛味或者甘草干姜湯，甘草配干姜或者甘草或者干姜去配細(xì)辛五味子。這類似的方，它是使痰液清晰如水的人痰量減少兩個作用機(jī)理是完全不同的。當(dāng)然還有一個化痰的藥就是葶藶子。葶藶子是關(guān)閉水通道蛋白，直接使痰液減少，那中醫(yī)講的寒飲射肺，尤其是合并水腫，大家一定要區(qū)別知道在肺心病心衰中的使用，它主要應(yīng)該是用來治療舒張期心衰，雞鳴散對舒張期心衰我們常常不用桔梗，或者少量桔梗，很少有重用桔梗的。因?yàn)榻酃┝看罅藭种菩呐K收縮。所以桔梗適合于痰液痰稠，就是它和干姜半夏不一樣，半夏和干姜都是抑制腺體分泌。

房顫是心內(nèi)科經(jīng)常遇到的疾病。有些患者只是心悸，有些卻伴有明顯的胸悶氣促等心衰癥狀。各種媒體中房顫的科普內(nèi)容不少，但更偏重房顫可以導(dǎo)致腦梗風(fēng)險增加的宣傳，所以很多患者前來詢問抗凝或者左心耳封堵的相關(guān)事宜。然而，房顫導(dǎo)致心臟功能惡化的危害卻似乎較少被提及。在原本左心室收縮功能正常的患者，房顫導(dǎo)致心臟泵功能惡化主要有兩個機(jī)制。在正常心臟，左心房的收縮也是維持前向血流泵出的重要因素。房顫的時候心房收縮消失，可以使患者損失10-15%的心臟輸出量。另一方面，房顫會導(dǎo)致左心房迅速擴(kuò)大，瘀滯在左心房內(nèi)的血液導(dǎo)致肺循環(huán)壓力增高，使患者出現(xiàn)胸悶氣促的癥狀。房顫時患者的心室率是另外一個影響心臟功能的重要因素。我們通常所說的心率是指心室的跳動頻率。正常情況下，心房的跳動以1:1的比例傳遞到心室。但房顫時，心房的跳動頻率增加到250次以上，在人體的保護(hù)機(jī)制下，心房的跳動雖然不會全部傳導(dǎo)到心室，但大多數(shù)患者在沒有用藥的情況下，心室率仍然會在100次以上，即所謂“快房顫”?？焖俚男氖衣视袃蓚€不利作用，一方面快速心率下心室無法完全舒張，導(dǎo)致泵出的血液更少；另一方面，心室長期快速跳動，最終導(dǎo)致收縮功能的下降，臨床稱之為“心動過速心肌病”。在后一種情況下，心房收縮的消失疊加了心室收縮功能的下降，可謂雪上加霜，患者會出現(xiàn)明顯的心衰征象。所以，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)重視房顫對心臟功能的損害。越來越多的研究證據(jù)表明，恢復(fù)并維持正常的心臟節(jié)律是早期房顫的優(yōu)選策略。鑒于藥物維持正常節(jié)律的效果有限，射頻消融手術(shù)目前已經(jīng)成為一線治療方案。盡管目前的技術(shù)下部分患者會有房顫復(fù)發(fā)，但至少可以減少房顫的負(fù)荷（發(fā)生頻率）并延緩心臟結(jié)構(gòu)損害的進(jìn)程。對于已經(jīng)錯過射頻消融治療窗口的患者，通過藥物積極預(yù)防快房顫也是非常重要的治療手段。

今天和大家分享的話題是沙庫巴曲纈沙坦在心力衰竭和高血壓治療方面用法有什么不同？沙庫巴曲纈沙坦是血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，含有沙庫巴曲與纈沙坦兩種藥物活性成分，二者通過化學(xué)反應(yīng)合成一種新型鹽復(fù)合物共晶體。沙庫巴曲是一種前體藥物，進(jìn)入體內(nèi)后代謝成活性腦啡肽酶抑制劑，發(fā)揮增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)的作用?！?022中國慢性腎臟病高血壓管理指南》、《中國透析患者慢性心衰管理指南》以及《中國血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2021年版》均一致推薦沙庫巴曲纈沙坦，適用于CKD合并高血壓或心衰患者的全程管理，推薦目標(biāo)劑量為200毫克每天一次。但由于歐洲和美國沒有專門做一些ARNI和五大類常用降壓藥或者復(fù)方制劑進(jìn)行比較的臨床研究，所以2023ESH高血壓管理指南仍以五大類降壓藥物為主（包括ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB和利尿劑）。與ACEI（依那普利）比較，ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）可以顯著降低HFrEF患者的全因死亡風(fēng)險16%，心血管死亡風(fēng)險20%，心衰住院風(fēng)險21%。因此《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》對于NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級的HFrEF患者，在ARNI可獲取的情形下，推薦優(yōu)先、直接啟動ARNI治療。起始劑量為25-100mg每天兩次，推薦目標(biāo)劑量為200毫克每天兩次。

心功能分級通俗來講，1.如果一下子能爬3層樓梯，且沒有明顯氣喘，你的心功能就是Ⅰ級；2.一下子能爬3層樓梯，但是明顯感到氣短的，心功能為Ⅱ級；3.如果平地走路也感覺氣短乏力，心功能為Ⅲ級；4.歇著不動都感覺氣不夠用的，心功能就是Ⅳ級了。如有心律失常應(yīng)及時糾正，有嚴(yán)重缺血性心臟?。ㄈ绮环€(wěn)定性心絞痛，射血分?jǐn)?shù)＜30%）的患者對于任何介入操作都屬于高危人群。近期有心肌梗死的患者，除非搶救生命，否則6個月內(nèi)最好不施行擇期手術(shù)；心力衰竭者，最好在心力衰竭控制后3-4周手術(shù)。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

作者：中華醫(yī)學(xué)會??中華醫(yī)學(xué)會雜志社??中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會??中華醫(yī)學(xué)會《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會??中國心衰中心聯(lián)盟專家委員會??《中國心力衰竭基層診斷與治療指南（2024年）》編寫專家組通信作者：楊杰孚，北京醫(yī)院心血管內(nèi)科國家老年醫(yī)學(xué)中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院；王華，北京醫(yī)院心血管內(nèi)科國家老年醫(yī)學(xué)中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院本文刊于：中華全科醫(yī)師雜志,?2024,23：網(wǎng)絡(luò)預(yù)發(fā)表DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20231227-00476本文編輯：徐靜?劉嵐??????????????????心力衰竭（心衰）已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題，患病率逐年上升。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，受資源和專業(yè)知識所限，心衰的管理存在一定困難。為此，中華醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會雜志社、中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會等多個組織、機(jī)構(gòu)聯(lián)合組織專家小組，結(jié)合最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國內(nèi)外相關(guān)指南和我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，制訂了《中國心力衰竭基層診斷與治療指南（2024年）》。本指南主要面向基層的全科醫(yī)師和心血管科醫(yī)師，以幫助他們在資源有限的情況下為心衰患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。本指南對推薦類別的表述沿用國際通用的方式，具體如下：Ⅰ類推薦，指已證實(shí)和/或一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療；Ⅱ類推薦，指有用和/或有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療，其中Ⅱa類推薦指有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用和/或有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的，Ⅱb類推薦指有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)尚不能被充分證明有用和/或有效，可考慮應(yīng)用；Ⅲ類推薦，指已證實(shí)和/或一致公認(rèn)無用和/或無效，并對一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。對證據(jù)級別的表達(dá)如下：A級，證據(jù)來自多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)或隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析；B級，證據(jù)來自單項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)或多項(xiàng)大型非隨機(jī)研究；C級，僅為專家共識和/或小型臨床試驗(yàn)、回顧性研究或注冊登記。一、概述要點(diǎn)提示●心衰是由心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常引起的復(fù)雜臨床綜合征●中國心衰患病率逐年上升，尤其是在老年人群中●按左心室射血分?jǐn)?shù)（leftventricularejectionfraction，LVEF）進(jìn)行分類，心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)改善的心衰（heartfailurewithimprovedejectionfraction，HFimpEF）、射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（heartfailurewithmildlyreducedejectionfraction，HFmrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（heartfailurewithpreservedejectionfraction，HFpEF）●按發(fā)病時間和進(jìn)展速度進(jìn)行分類，心衰分為慢性心衰和急性心衰●心衰的發(fā)展可分為A、B、C、D4個階段，強(qiáng)調(diào)心衰預(yù)防、早期診斷的重要性（一）定義心衰是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是由于多種原因?qū)е碌男呐K結(jié)構(gòu)和/或功能異常，使心臟在靜息或運(yùn)動時難以有效地收縮和/或充盈，導(dǎo)致心輸出量下降或心腔內(nèi)壓力增高，引起相關(guān)癥狀（如呼吸困難、疲乏）和/或體征（如頸靜脈壓力升高、肺部啰音和外周水腫）。（二）流行病學(xué)據(jù)報道，2015年我國35歲及以上人群心衰患病率為1.3%［1］。2017年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險數(shù)據(jù)顯示，我國城鎮(zhèn)居民標(biāo)化的心衰患病率為1.1%，25~64歲為0.57%，65~79歲為3.86%，80歲及以上為7.55%，估計我國心衰患者達(dá)1210萬，心衰發(fā)病率為275/10萬人年，25~64歲為158/10萬人年，65~79歲為892/10萬人年，80歲及以上為1655/10萬人年，我國每年新增心衰患者約300萬［2］。我國心衰住院患者出院后30d、1年和3年的全因死亡率分別為2.4%、13.7%和28.2%［3］。由于心衰相關(guān)危險因素的流行與人口老齡化加劇，預(yù)計未來我國心衰疾病負(fù)擔(dān)仍呈上升趨勢。（三）分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)1.根據(jù)LVEF分類：分為HFrEF、HFimpEF、HFmrEF和HFpEF［4,?5］。詳見表1。表1?心力衰竭的分類與定義a2.根據(jù)發(fā)病時間和進(jìn)展速度分類：分為慢性心衰和急性心衰。慢性心衰患者的癥狀和體征是在原有慢性心臟病的基礎(chǔ)上逐漸顯現(xiàn)的。急性心衰患者的癥狀和體征則是突然出現(xiàn)，或是在慢性心衰的基礎(chǔ)上突然加重，需要立即給予醫(yī)療干預(yù)。（四）心衰的發(fā)展階段心衰的發(fā)生和進(jìn)展可分為4個階段［5］，強(qiáng)調(diào)心衰預(yù)防、早期診斷的重要性，詳見表2。表2?心衰發(fā)生發(fā)展的4個階段二、病因及誘因要點(diǎn)提示●心衰的主要病因包括冠心病、高血壓、擴(kuò)張型心肌病和心臟瓣膜病等●心衰患者常合并心房顫動、糖尿病、貧血、慢性腎臟病●心衰可由感染、心律失常、肺栓塞等因素誘發(fā)（一）病因原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因，詳見表3。除心血管疾病外，非心血管疾病也可導(dǎo)致心衰。識別病因是心衰診斷的重要組成部分，有助于盡早采取特異性或針對性的治療方法。表3?心力衰竭的病因（二）誘因感染、心律失常、肺栓塞、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、腎功能損害、貧血、缺鐵、靜脈補(bǔ)液過快或過多、強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)、過度的身體活動、損害心肌或心功能的藥物、慢性心衰治療藥物的不規(guī)范停用或減量等均可誘發(fā)心衰。《中國心衰中心聯(lián)盟心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量報告（2022年）》顯示，住院心衰患者的主要病因，冠心病占59.9%、擴(kuò)張型心肌病占12.2%、心臟瓣膜病占9.3%；常見合并癥依次為高血壓（58.3%）、心房顫動/撲動（34.8%）、糖尿病（27.4%）、貧血（25.3%）、慢性腎臟?。?2.8%）、卒中/一過性腦缺血發(fā)作（13.5%）、低鈉血癥（9.8%）和慢性阻塞性肺疾?。?.7%）［6］。三、診斷及病情評估要點(diǎn)提示●心衰診斷應(yīng)基于病史、體格檢查和輔助檢查（Ⅰ，C）●心衰的主要癥狀包括呼吸困難、疲乏和水腫●心衰診斷及評估的常規(guī)檢查包括心電圖（Ⅰ，C）、胸部X線片（Ⅰ，C）、血及尿液分析（Ⅰ，C）、利鈉肽檢測（Ⅰ，A）、超聲心動圖（Ⅰ，C）（一）診斷心衰的診斷應(yīng)基于病史、體格檢查和輔助檢查（Ⅰ，C），完整準(zhǔn)確的病史采集和全面仔細(xì)的體格檢查是心衰診斷的基礎(chǔ)。1.癥狀和體征（1）主要癥狀：呼吸困難、運(yùn)動耐量下降、夜間陣發(fā)呼吸困難、疲乏、踝部水腫等。（2）不典型癥狀：夜間咳嗽、納差、抑郁、心悸、頭暈等。（3）特異性體征：頸靜脈擴(kuò)張、肝頸靜脈回流征陽性、病理性第三心音（奔馬律）、心尖搏動向左或左下移位、心界擴(kuò)大。（4）非特異性體征：體重增加、水腫、肺部濕啰音、心動過速。2.常規(guī)檢查（1）心電圖：所有懷疑心衰的患者均應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（Ⅰ，C）。（2）胸部X線片：所有懷疑心衰的患者均應(yīng)進(jìn)行胸部X線片檢查，查看是否有肺水腫/肺淤血和心臟增大征象（Ⅰ，C）。（3）血及尿液分析：所有懷疑心衰的患者均應(yīng)檢查血常規(guī)，尿常規(guī)，血鈉、鉀，血尿素氮、肌酐或估算的腎小球?yàn)V過率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR），肝功能、膽紅素，鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，空腹血糖、糖化血紅蛋白，血脂，以及促甲狀腺激素等（Ⅰ，C）。（4）生物標(biāo)志物：①血漿利鈉肽：血漿利鈉肽［B型利鈉肽（B-typenatriureticpeptide，BNP）或N末端B型利鈉肽原（N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide，NT-proBNP）］水平升高可輔助診斷心衰。BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L時通?？膳懦乃?。推薦血漿利鈉肽檢測常規(guī)用于心衰的篩查（Ⅱa，B）、診斷和鑒別診斷（Ⅰ，A）、病情嚴(yán)重程度和預(yù)后評估（Ⅰ，A）。出院前檢測利鈉肽可輔助評估心衰患者出院后的心血管事件風(fēng)險（Ⅰ，B）。多種心血管和非心血管疾病可導(dǎo)致BNP/NT-proBNP水平升高，這可能影響其診斷心衰的準(zhǔn)確性，常見的影響因素包括心房顫動、高齡和腎功能不全等，詳見表4。值得注意的是，在肥胖患者中BNP/NT-proBNP水平可能降低；腦啡肽酶抑制劑可抑制BNP降解，而對NT-proBNP沒有明顯影響。表4?導(dǎo)致血BNP/NT-proBNP升高的常見原因②心臟肌鈣蛋白（cardiactroponin，cTn）：用于急性心衰患者的病因分析和評估預(yù)后。嚴(yán)重心衰患者cTn水平可能會升高，是由于心肌供氧和需氧之間的不平衡，心肌局部發(fā)生缺血損傷，cTn升高的心衰患者死亡風(fēng)險增加。③其他：包括反映心肌纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激的標(biāo)志物，如可溶性ST2（solublesuppressoroftumorgenicity2，sST2）、半乳糖凝集素3（galectin-3，Gal-3）及生長分化因子15（growthdifferntiationfactor15，GDF-15）也有助于心衰患者的危險分層和預(yù)后評估［7,?8］。（5）超聲心動圖：所有懷疑心衰的患者均應(yīng)進(jìn)行超聲心動圖檢查（Ⅰ，C），評估心臟的結(jié)構(gòu)和功能，了解房室大小、心室收縮舒張功能、室壁厚度、瓣膜功能、肺動脈高壓等信息。反映心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的超聲心動圖指標(biāo)詳見表5［4,?5］。表5?反映心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的超聲心動圖指標(biāo)3.特殊檢查用于進(jìn)一步明確心衰的病因和病情嚴(yán)重程度，若基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能完成，可將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院以完善相關(guān)檢查。（1）心臟磁共振（CMR）：當(dāng)超聲心動圖成像不佳時，推薦行CMR評估心肌的結(jié)構(gòu)和功能（Ⅰ，C）；對疑似浸潤性心肌病、法布雷病、心肌炎、左心室致密化不全、淀粉樣變病、心臟結(jié)節(jié)病、血色病的患者應(yīng)行CMR以明確診斷（Ⅰ，C）；對于擴(kuò)張型心肌病（DCM）患者，可行CMR以區(qū)分缺血性與非缺血性心肌損傷（Ⅱa，C）。（2）冠狀動脈造影：對于藥物治療后仍有心絞痛的患者，以及合并有癥狀的室性心律失常或有心臟停搏史的患者應(yīng)進(jìn)行冠狀動脈造影檢查（Ⅰ，C）；有冠心病危險因素、無創(chuàng)檢查提示存在心肌缺血的患者可行冠狀動脈造影（Ⅱa，C）。（3）冠狀動脈CT血管成像（CTA）：對低中度可疑的冠心病或負(fù)荷試驗(yàn)未能明確診斷心肌缺血的患者，可行冠狀動脈CTA以排除冠狀動脈狹窄（Ⅱa，C）。（4）核素心室造影及核素心肌灌注和/或代謝顯像：當(dāng)超聲心動圖未能作出診斷時，可使用核素心室造影評估左心室容量和LVEF（Ⅱa，C）。對于冠心病合并心衰患者，行心肌核素顯像和/或代謝顯像評價心肌缺血和活性也許是有益的，可用于指導(dǎo)冠狀動脈血運(yùn)重建策略（Ⅱb，B）。對疑診轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白心肌淀粉樣變的患者，推薦應(yīng)用焦磷酸鹽心臟顯像進(jìn)行診斷（Ⅰ，B）。（5）6min步行試驗(yàn)：心衰患者初次診斷及隨訪時應(yīng)行6min步行試驗(yàn)，以評估患者活動耐量和心衰嚴(yán)重程度（Ⅰ，C）。6min步行距離<150m為重度心衰，150~450m為中度心衰，>450m為輕度心衰，6min步行距離<300m提示預(yù)后不良。適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)心衰患者的管理，具體操作和評價標(biāo)準(zhǔn)可參考《六分鐘步行試驗(yàn)臨床規(guī)范應(yīng)用中國專家共識》［9］。（6）心肺運(yùn)動試驗(yàn)：推薦用于心臟移植和/或機(jī)械循環(huán)支持的臨床評估（Ⅰ，C），可指導(dǎo)運(yùn)動訓(xùn)練處方的優(yōu)化（Ⅱa，C），可用于原因不明呼吸困難的鑒別診斷（Ⅱa，C）。（7）血流動力學(xué)檢查：包括有創(chuàng)和無創(chuàng)方法。對重癥心衰患者推薦行有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查，以評估心臟移植或機(jī)械循環(huán)支持指征（Ⅰ，C）；對經(jīng)規(guī)范治療后仍存在嚴(yán)重癥狀或血流動力學(xué)狀態(tài)不清楚的患者，可考慮有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查，以指導(dǎo)治療（Ⅱa，C）。（8）心肌活檢：對經(jīng)規(guī)范治療病情仍快速進(jìn)展，臨床懷疑心衰是由可治療的特殊病因所致的患者可考慮行心肌活檢，以明確診斷（Ⅱa，C）。（9）基因檢測：對于可疑遺傳性心肌病家系，先證者（家系中首個發(fā)病成員）應(yīng)轉(zhuǎn)診進(jìn)行基因檢測，以明確其遺傳基礎(chǔ)。（10）生活質(zhì)量評估：可考慮在患者初始評估及隨訪過程中定期進(jìn)行生活質(zhì)量評估（Ⅱa，C），如采用《明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表》或《堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表》，以指導(dǎo)治療和康復(fù)。（二）心功能分級紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級按誘發(fā)心衰癥狀的活動程度將心功能分為4級，詳見表6。表6?紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級（三）診斷流程心衰的診斷和評估依賴于病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟影像學(xué)檢查和功能檢查。慢性心衰診斷流程見圖1。首先，根據(jù)病史（危險因素、癥狀）、體格檢查、心電圖、胸片判斷有無心衰的可能性。然后，通過利鈉肽檢測和超聲心動圖明確是否存在心衰（診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1），并進(jìn)一步確定心衰的病因和誘因。最后，還需評估并發(fā)癥、合并癥、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。全面準(zhǔn)確的診斷是心衰患者有效治療的前提和基礎(chǔ)。圖1?慢性心力衰竭的診斷流程HFpEF的診斷主要依賴于病史、癥狀、體征、超聲心動圖和利鈉肽水平。對臨床高度懷疑但常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖和利鈉肽檢測未能確診HFpEF的患者，建議進(jìn)一步行負(fù)荷超聲心動圖檢查，仍不能確診者，有條件可行有創(chuàng)血液動力學(xué)檢查。（四）鑒別診斷在診斷心衰時，需考慮癥狀相似的其他疾病，進(jìn)行鑒別診斷，這些疾病也可能是心衰的病因或誘因，主要包括以下幾類疾病。1.肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、肺炎、支氣管哮喘。2.腎臟疾?。郝阅I臟病、腎功能衰竭可引起水腫和高血壓。3.肝臟疾?。焊斡不烷T靜脈高壓癥可引起腹水、下肢水腫。4.貧血：嚴(yán)重貧血可引起心率快、呼吸困難。5.甲狀腺功能異常：甲狀腺功能亢進(jìn)可引起心悸，甲狀腺功能減退可引起疲勞、體重增加。甲狀腺功能亢進(jìn)或減退均可影響心臟功能。6.腫瘤：某些腫瘤可能導(dǎo)致液體潴留。四、心衰的預(yù)防要點(diǎn)提示●高危人群應(yīng)定期進(jìn)行心衰風(fēng)險評估，并通過改善生活方式進(jìn)行管理●應(yīng)按相關(guān)指南控制心衰危險因素，包括血壓、血糖、血脂等●糖尿病患者應(yīng)使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（sodium-glucosecotransporter2inhibitor，SGLT-2i）（Ⅰ，A）●對于無癥狀性左心室功能障礙的患者，應(yīng)使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）和β受體阻滯劑（Ⅰ，A）；不能耐受ACEI者應(yīng)使用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensinⅡreceptorantagonists，ARB）（Ⅰ，B）（一）心衰危險因素的干預(yù)1.評估心衰風(fēng)險：應(yīng)高度關(guān)注高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常、使用心臟毒性藥物、攜帶心肌病致病基因、有心肌病家族史等的人群。有心衰風(fēng)險的人群應(yīng)通過檢測利鈉肽進(jìn)行篩查。對于遺傳性心肌病患者的一級親屬，推薦進(jìn)行遺傳篩查和咨詢，以檢測是否存在心臟疾病，并及時考慮預(yù)防心衰進(jìn)展和猝死，并考慮相應(yīng)的干預(yù)措施（Ⅰ，B）。2.改善生活方式：心衰A階段的人群應(yīng)規(guī)律運(yùn)動，每周至少150min的中等強(qiáng)度運(yùn)動。避免久坐、控制體重、健康飲食、戒煙、限酒。3.控制心衰危險因素：對于高血壓、血脂異常、糖尿病患者，應(yīng)定期監(jiān)測并調(diào)整藥物治療方案，以使血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)。應(yīng)優(yōu)化冠心病的二級預(yù)防。糖尿病患者應(yīng)使用SGLT-2i預(yù)防心衰的發(fā)生和住院風(fēng)險（Ⅰ，A）。對于2型糖尿病伴慢性腎臟病患者，推薦使用SGLT-2i（達(dá)格列凈或恩格列凈）以降低心衰住院或心血管死亡風(fēng)險（Ⅰ，A）［10,?11］，推薦使用新型鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（aldosteronereceptorantagonists，MRA）非奈利酮以降低心衰住院風(fēng)險（Ⅰ，A）［12,?13,?14］。（二）對臨床前心衰患者的干預(yù)對于臨床前心衰患者，應(yīng)治療心衰危險因素和器質(zhì)性心臟病。對于無癥狀性左心室收縮功能障礙的患者，應(yīng)使用ACEI和β受體阻滯劑預(yù)防心衰（Ⅰ，A），不耐受者應(yīng)使用ARB（Ⅰ，B）。心衰預(yù)防至關(guān)重要，全科醫(yī)師和社區(qū)衛(wèi)生工作者在教育和引導(dǎo)患者采取健康行為方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。心衰的預(yù)防可參考《心力衰竭早期篩查與一級預(yù)防中國專家共識（2024年）》［15］。五、心衰的一般治療要點(diǎn)提示●心衰患者應(yīng)保持健康生活方式，限制鈉攝入和液體攝入，低脂飲食，戒煙限酒，適度活動●應(yīng)給予心衰患者心理支持，若患者存在抑郁、焦慮，應(yīng)及時進(jìn)行干預(yù)●心衰患者應(yīng)接種肺炎、流感和新型冠狀病毒感染（COVID-19）疫苗等，以預(yù)防感染（一）鈉和液體攝入對于NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ級的心衰患者應(yīng)限制鈉攝入（<3g/d），有助于控制淤血癥狀和體征。不主張將限鈉擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定期的心衰患者。對于明顯容量超負(fù)荷的患者，液體攝入應(yīng)限制在1.5~2.0L/d。輕中度心衰的患者常規(guī)限制液體攝入并無益處。（二）飲食心衰患者宜采用低脂飲食，戒煙、限酒，酒精性心肌病的患者應(yīng)戒酒，肥胖的患者應(yīng)減重，明顯消瘦的患者應(yīng)給予營養(yǎng)支持。（三）身體活動心衰失代償期的患者應(yīng)臥床休息，并進(jìn)行被動運(yùn)動以預(yù)防深靜脈血栓形成。臨床狀況改善后，鼓勵患者進(jìn)行適度規(guī)律活動。對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級的患者，可在康復(fù)專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動。（四）精神心理干預(yù)抑郁、焦慮和孤獨(dú)感可能會加重癥狀并影響心衰患者的生活質(zhì)量。精神心理干預(yù)包括心理疏導(dǎo)、心理治療和藥物治療等。（五）預(yù)防感染心衰患者應(yīng)接種肺炎疫苗、流感疫苗、COVID-19疫苗等以預(yù)防感染。六、慢性心衰的治療（一）HFrEF的藥物治療HFrEF藥物治療的目標(biāo)：降低死亡率；預(yù)防因心衰加重導(dǎo)致的住院；改善臨床癥狀、功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。各類治療HFrEF藥物的機(jī)制及臨床獲益見表7。表7?各類治療HFrEF藥物的機(jī)制及臨床獲益1.利尿劑要點(diǎn)提示●利尿劑用于緩解心衰癥狀（Ⅰ，C）●根據(jù)患者的液體潴留情況、血壓和腎功能選擇利尿劑和調(diào)整劑量，并監(jiān)測尿量和體重●注意電解質(zhì)失衡、低血壓、腎功能惡化的風(fēng)險，適當(dāng)監(jiān)測利尿劑可消除水鈉潴留，有效緩解呼吸困難和水腫，改善運(yùn)動耐量，降低心衰住院風(fēng)險。準(zhǔn)確評估患者的容量狀態(tài)，恰當(dāng)使用利尿劑是心衰藥物治療成功的基礎(chǔ)。（1）適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的HFrEF患者應(yīng)使用利尿劑（Ⅰ，C）。（2）禁忌證：①從無液體潴留的癥狀和體征。②對某種利尿劑過敏或發(fā)生過不良反應(yīng)。（3）使用方法：起始劑量應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、血壓和腎功能選擇，并根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整劑量。初始治療期間，使用利尿劑，以體重每天減輕0.5~1.0kg為宜。在癥狀和水腫緩解后利尿劑應(yīng)逐漸減至最小有效劑量。長期應(yīng)用過程中建議監(jiān)測每天體重變化，以保持體重穩(wěn)定為宜。有明顯液體潴留的患者，首選襻利尿劑，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼等。噻嗪類藥物僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓且腎功能正常的HFrEF患者。對于伴有低鈉血癥、頑固性水腫或常規(guī)利尿劑治療效果不佳的患者可使用托伐普坦。利尿劑與其他藥物（如ARNI/ACEI/ARB、SGLT-2i等）可能有相互作用，應(yīng)注意調(diào)整劑量。HFrEF患者常用口服利尿劑及其劑量見表8。表8?HFrEF患者常用口服利尿劑及其劑量（4）不良反應(yīng)：①電解質(zhì)紊亂：如低鉀、低鎂、低鈉血癥，應(yīng)給予相應(yīng)的補(bǔ)充。②低血壓：應(yīng)調(diào)整利尿劑和其他擴(kuò)血管藥物的劑量。③腎功能惡化：應(yīng)停用可能導(dǎo)致腎功能惡化的藥物，評估容量狀態(tài)，確定是否為腎前性因素導(dǎo)致。④高尿酸血癥：可考慮使用降尿酸藥物。此外，托伐普坦的不良反應(yīng)主要為口渴和高鈉血癥，應(yīng)確?；颊哌m量飲水，避免過量飲水。建議小口頻繁喝水，以緩解口渴，同時避免水?dāng)z入量突然增加。監(jiān)測患者的液體攝入量和尿量，以確保出入平衡。若出現(xiàn)高鈉血癥，托伐普坦應(yīng)減量或停藥。2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS）抑制劑要點(diǎn)提示●應(yīng)根據(jù)患者的耐受性和癥狀選擇適當(dāng)?shù)腞AAS抑制劑，逐漸增加劑量以達(dá)到目標(biāo)劑量，并長期使用●應(yīng)監(jiān)測患者的血壓、腎功能和電解質(zhì)，必要時調(diào)整RAAS抑制劑的劑量ARNI/ACEI/ARB可有效改善HFrEF患者的心臟重構(gòu)，并降低其心血管死亡和因心衰住院的風(fēng)險。（1）適應(yīng)證：①對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級的HFrEF患者，推薦使用ARNI以降低心衰的發(fā)病率及死亡率（Ⅰ，A）。②對于曾經(jīng)有癥狀或目前有癥狀的HFrEF患者，如無法獲得ARNI，推薦使用ACEI（Ⅰ，A）。③如患者不能耐受ACEI引發(fā)的咳嗽或血管性水腫，且無法獲得ARNI，建議使用ARB（Ⅰ，A）。④對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級的HFrEF患者，如能夠耐受ACEI/ARB，推薦替換為ARNI，以進(jìn)一步降低心衰住院和死亡風(fēng)險（Ⅰ，B）。（2）禁忌證：①有血管神經(jīng)性水腫病史。②雙側(cè)腎動脈嚴(yán)重狹窄。③妊娠期和哺乳期婦女。④重度肝損害（Child-PughC級）、膽汁性肝硬化及膽汁淤積者禁用ARNI。④ARNI/ACEI/ARB過敏。以下情況須慎用：血肌酐水平>221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2；血鉀濃度>5.4mmol/L；癥狀性低血壓［收縮壓<90mmHg（1mmHg=0.133kPa）］。（3）使用方法：應(yīng)盡早使用RAAS抑制劑，小劑量起始，逐漸增加劑量，通常每隔2周增加1次，但劑量調(diào)整應(yīng)個體化。在沒有明確禁忌證的情況下，應(yīng)長期維持使用，避免突然停藥。應(yīng)監(jiān)測血壓，在開始治療時和調(diào)整劑量后的1~2周內(nèi)檢測血鉀和腎功能，之后每月定期復(fù)查，尤其是對于可能出現(xiàn)低血壓、低鈉血癥、糖尿病、慢性腎臟病以及需要補(bǔ)鉀治療的患者。對于接受ARNI治療的HFrEF患者，起始治療的2~3個月內(nèi)，BNP水平可能升高，應(yīng)優(yōu)先選擇NT-proBNP進(jìn)行監(jiān)測，但二者均可用于預(yù)測治療后主要不良事件的風(fēng)險［16］。從ACEI切換到ARNI，至少間隔36h。HFrEF患者常用RAAS抑制劑及其劑量見表9［17,?18］。表9?HFrEF患者常用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑及其劑量（4）不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：①腎功能惡化：起始治療后的1~2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測腎功能，血肌酐升高超過30%時應(yīng)減少劑量，超過50%時應(yīng)停藥。②高鉀血癥：用藥后1周應(yīng)復(fù)查血鉀，若發(fā)生高鉀血癥應(yīng)進(jìn)行定期檢查，血鉀超過5.5mmol/L時應(yīng)停藥，超過6.0mmol/L時應(yīng)使用口服鉀結(jié)合劑，如環(huán)硅酸鋯鈉。③低血壓：癥狀性低血壓的處理策略包括調(diào)整或停用其他具有降壓作用的藥物；若無液體潴留利尿劑可減量；適當(dāng)增加食鹽攝入；必要時調(diào)整ARNI/ACEI/ARB劑量。④血管神經(jīng)性水腫：應(yīng)密切關(guān)注發(fā)生血管神經(jīng)性水腫的患者，并終生禁用RAAS抑制劑。3.β受體阻滯劑要點(diǎn)提示●穩(wěn)定的HFrEF患者應(yīng)使用β受體阻滯劑以降低心衰住院和死亡風(fēng)險，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）●具有適應(yīng)證的HFrEF患者，應(yīng)盡早使用β受體阻滯劑，以小劑量起始，逐漸滴定至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量后長期維持使用●使用β受體阻滯劑期間，應(yīng)監(jiān)測心率和血壓，患者出現(xiàn)心動過緩或低血壓時應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量（1）適應(yīng)證：所有病情相對穩(wěn)定的HFrEF患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑以降低心衰住院和死亡風(fēng)險，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。（2）禁忌證：①心原性休克。②病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（未植入心臟起搏器）、心率<50次/min。③低血壓（收縮壓<90mmHg）。④支氣管哮喘急性發(fā)作期。（3）使用方法：HFrEF患者病情相對穩(wěn)定時應(yīng)盡早使用β受體阻滯劑。推薦使用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛。NYHA心功能Ⅳ級患者應(yīng)在血流動力學(xué)穩(wěn)定后使用。應(yīng)以小劑量起始，每隔2~4周可劑量加倍，逐漸滴定至指南推薦的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，并長期使用。靜息心率降至60次/min的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。滴定的劑量及過程需個體化，應(yīng)密切監(jiān)測和觀察患者的心率、血壓、體重以及呼吸困難、淤血的癥狀和體征。對于出現(xiàn)液體潴留或最近曾有液體潴留的患者，啟動β受體阻滯劑時須同時使用利尿劑。突然停藥會導(dǎo)致病情惡化。慢性HFrEF患者常用β受體阻滯劑及其劑量見表10。表10?HFrEF患者常用β受體阻滯劑及其劑量慢性HFrEF急性失代償期可繼續(xù)使用β受體阻滯劑。對于心動過緩（50~60次/min）和血壓偏低（收縮壓85~90mmHg）的患者，可考慮減量，但對于嚴(yán)重心動過緩（<50次/min）、嚴(yán)重低血壓（收縮壓<85mmHg）和休克的患者應(yīng)停用，應(yīng)在出院前再次啟動β受體阻滯劑治療。（4）不良反應(yīng)：包括心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、液體潴留、心衰惡化、乏力、外周血管痙攣導(dǎo)致的外周肢體發(fā)冷、可能被掩蓋的低血糖反應(yīng)等。4.MRA要點(diǎn)提示●對于有癥狀的HFrEF患者推薦使用MRA，以降低心衰住院和死亡風(fēng)險（Ⅰ，A）●MRA起始劑量應(yīng)謹(jǐn)慎，應(yīng)逐步滴定至目標(biāo)劑量，并定期監(jiān)測血鉀和腎功能●注意腎功能惡化和高鉀血癥風(fēng)險，應(yīng)避免同時使用補(bǔ)鉀劑（1）適應(yīng)證：對于有癥狀的HFrEF患者，推薦使用MRA以降低心衰住院和死亡風(fēng)險，除非存在禁忌證或不可耐受（Ⅰ，A）（2）禁忌證：①肌酐>221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2。②血鉀>5.0mmol/L。③妊娠期婦女。（3）使用方法：使用MRA期間應(yīng)避免同時使用補(bǔ)鉀劑，除非出現(xiàn)低鉀血癥。啟動MRA治療后3d和1周應(yīng)監(jiān)測血鉀和腎功能，前3個月每月監(jiān)測1次，后續(xù)每3個月監(jiān)測1次。HFrEF患者常用MRA及其劑量見表11。表11?HFrEF患者常用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑及其劑量（4）不良反應(yīng)：主要為腎功能惡化和高鉀血癥。血鉀>5.5mmol/L或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2時，應(yīng)考慮減量并密切觀察。血鉀>6.0mmol/L或eGFR<20ml·min-1·1.73m-2時應(yīng)停用。腎功能惡化或高鉀血癥的進(jìn)展往往是疾病進(jìn)展的表現(xiàn)，除了減量或停用MRA外，還要評估整體治療方案和其他導(dǎo)致高鉀血癥的原因。此外，螺內(nèi)酯可引起男性乳房疼痛或乳腺增生癥，為可逆性。5.SGLT-2i要點(diǎn)提示●有癥狀的HFrEF患者應(yīng)使用SGLT-2i，以降低心衰加重和心血管死亡風(fēng)險（Ⅰ，A）●使用期間需定期監(jiān)測腎功能和血糖水平，注意泌尿生殖系統(tǒng)感染、容量狀態(tài)、酮癥酸中毒癥狀，必要時調(diào)整治療方案對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、LVEF≤40%的HFrEF患者，在指南指導(dǎo)的藥物治療（guideline-directedmedicaltherapy，GDMT）基礎(chǔ)上，使用達(dá)格列凈或恩格列凈可降低心衰加重事件（因心衰住院或急診靜脈注射治療）和心血管死亡風(fēng)險［10,?11］。（1）適應(yīng)證：對于有癥狀的HFrEF患者，應(yīng)使用SGLT-2i（達(dá)格列凈或恩格列凈）（Ⅰ，A）。（2）禁忌證：①SGLT-2i過敏。②妊娠或哺乳期婦女。③eGFR<25ml·min-1·1.73m-2時禁用達(dá)格列凈，eGFR<20ml·min-1·1.73m-2時禁用恩格列凈。④癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg）。（3）使用方法：達(dá)格列凈、恩格列凈的推薦劑量均為每日10mg。視患者基線血壓、體重、血容量及血糖等情況，起始劑量可減半。起始治療前，應(yīng)評估患者是否有酮癥酸中毒、泌尿生殖系統(tǒng)感染、低血糖、脫水、低血壓和腎前性腎功能衰竭等的風(fēng)險。起始治療時需監(jiān)測腎功能，并定期復(fù)查。盡管起始治療時eGFR會輕微下降，但長期使用對腎臟有保護(hù)作用。需監(jiān)測血糖水平，并根據(jù)需要調(diào)整其他降糖藥物的劑量。需注意識別并避免可能導(dǎo)致酮癥酸中毒的危險因素。應(yīng)避免在手術(shù)或應(yīng)激事件后24h內(nèi)使用SGLT-2i。定期評估患者的容量狀態(tài)，特別是對于年老、體弱或服用利尿劑的患者，需要調(diào)整利尿劑和液體攝入量。（4）不良反應(yīng)：①泌尿生殖道感染：建議患者注意外陰部衛(wèi)生，適量飲水，需定期評估患者尿路感染的癥狀和體征，并及時治療。②酮癥酸中毒：如患者出現(xiàn)酮癥酸中毒可疑癥狀，如多尿、口渴、乏力等，應(yīng)立即檢測血酮體和動脈血?dú)猓唤?jīng)確診，立即停藥。6.新型可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（solubleguanylatecyclase，sGC）刺激劑要點(diǎn)提示●對近期心衰加重的LVEF<45%的心衰患者，可考慮使用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險（Ⅱa，B）●維立西呱起始劑量為2.5mg/d，逐步滴定至10mg/d●妊娠期婦女、嚴(yán)重腎功能不全以及癥狀性低血壓患者避免使用sGC刺激劑維立西呱是一種新型口服sGC刺激劑，直接刺激sGC，增加環(huán)鳥苷酸（cyclicguanosinemonophosphate，cGMP）合成，增加其對內(nèi)源性一氧化氮（NO）的敏感性，通過修復(fù)受損的NO-sGC-cGMP通路，改善心肌重構(gòu)和腎臟血流。研究顯示維立西呱可降低近期發(fā)生心衰加重事件的慢性HFrEF患者的心血管死亡或心衰住院風(fēng)險，且安全性、耐受性良好［19］。（1）適應(yīng)證：對于近期發(fā)生過心衰加重事件（如住院、急診應(yīng)用靜脈利尿劑）的有癥狀的HFrEF患者（LVEF<45%），可考慮在現(xiàn)有指南推薦的心衰治療的基礎(chǔ)上加用維立西呱，以降低心血管死亡或心衰住院風(fēng)險（Ⅱa，B）。（2）禁忌證：①妊娠期婦女。②eGFR<15ml·min-1·1.73m-2。（3）使用方法：起始劑量為2.5mg每日1次，與食物同服，每2周左右劑量加倍，最終滴定至10mg/d的目標(biāo)劑量。如患者出現(xiàn)癥狀性低血壓或收縮壓<90mmHg，建議暫時下調(diào)劑量或停用。不推薦與磷酸二酯酶-5抑制劑或長效硝酸鹽同時服用，因可能增加低血壓風(fēng)險。7.伊伐布雷定要點(diǎn)提示●對于已使用GDMT，但心率仍≥70次/min的竇性心律的HFrEF患者，當(dāng)β受體阻滯劑達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量（Ⅱa，B）或存在不耐受時（Ⅱa，C），可考慮使用伊伐布雷定，以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險●需根據(jù)心率調(diào)整伊伐布雷定的使用劑量，以使靜息心率維持在55~60次/min伊伐布雷定通過特異性抑制心臟竇房結(jié)起搏電流（If），減慢心率。（1）適應(yīng)證：竇性心律的有癥狀的HFrEF患者，合并下列情況之一時可考慮使用伊伐布雷定：①對使用GDMT后β受體阻滯劑已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min的患者（Ⅱa，B）。②心率≥70次/min，對β受體阻滯劑不耐受或存在禁忌證者（Ⅱa，C）。（2）禁忌證：①患有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇房傳導(dǎo)阻滯、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯者。②治療前靜息心率<60次/min。③重度肝功能不全。④血壓<90/50mmHg。⑤急性失代償性心衰。（3）使用方法：起始劑量為2.5mg每日2次，治療2周后，根據(jù)心率調(diào)整劑量，每次劑量增加2.5mg，使患者的靜息心率控制在60次/min左右，不宜低于55次/min，最大劑量為7.5mg每日2次?；颊甙l(fā)生心房顫動時，使用伊伐布雷定無法控制心室率。使用伊伐布雷定期間應(yīng)監(jiān)測心率和QT間期，應(yīng)避免與強(qiáng)效細(xì)胞色素P4503A4抑制劑（如伊曲康唑、紅霉素、克拉霉素）合用。（4）不良反應(yīng)：①光幻癥：出現(xiàn)閃光現(xiàn)象時一般無需調(diào)整劑量，出現(xiàn)視覺功能惡化時需停藥。②心動過緩：心率<50次/min或出現(xiàn)與心動過緩有關(guān)的癥狀時，需減少劑量或停用。8.洋地黃類藥物要點(diǎn)提示●對于已使用GDMT后仍有癥狀的HFrEF患者，可使用地高辛，以減少心衰住院風(fēng)險（Ⅱa，B）●推薦劑量為0.125~0.25mg/d，使用期間需監(jiān)測血藥濃度（維持在0.5~0.9μg/L）、腎功能和電解質(zhì)●使用期間需監(jiān)測不良反應(yīng)包括心律失常、胃腸道癥狀和神經(jīng)精神癥狀等洋地黃類藥物通過抑制Na+/K+-ATP酶，發(fā)揮正性肌力作用，增強(qiáng)副交感神經(jīng)活性，減慢房室傳導(dǎo)。（1）適應(yīng)證：使用GDMT后仍有癥狀的HFrEF患者，可使用地高辛，以減少心衰住院風(fēng)險（Ⅱa，B）。（2）禁忌證：①病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯，已植入永久性心臟起搏器者除外。②心肌梗死急性期（<24h），尤其是存在進(jìn)行性心肌缺血。③預(yù)激綜合征合并心房顫動或撲動。④患有梗阻性肥厚型心肌病。⑤存在嚴(yán)重低鉀血癥或高鈣血癥。（3）使用方法：地高辛0.125~0.25mg/d，老年、腎功能受損、低體重的患者可給予0.125mg，每日或隔日1次。用藥期間應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，建議維持在0.5~0.9μg/L；監(jiān)測腎功能、血鉀、血鈣、血鎂。檢測地高辛血藥濃度的最佳時機(jī)是在連續(xù)服用地高辛5~7d后，達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度時。在患者出現(xiàn)疑似地高辛不良反應(yīng)、腎功能變化、使用影響地高辛代謝或排泄的藥物以及出現(xiàn)心肌缺血等情況時，也應(yīng)檢測地高辛血藥濃度。適當(dāng)?shù)膭┝空{(diào)整和血藥濃度監(jiān)測策略對于確保地高辛治療的安全性和有效性至關(guān)重要。（4）不良反應(yīng)：①心律失常：最常見為室性早搏，快速性房性心律失常伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。②胃腸道癥狀。③神經(jīng)精神癥狀（視覺異常、定向力障礙）。9.中藥慢性心衰的中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)辨證施治，通過調(diào)整患者的整體狀態(tài)改善癥狀和生活質(zhì)量，并有助于改善長期預(yù)后。慢性心衰患者常見的中醫(yī)證型有氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、陽虛水泛證、痰飲阻肺證、心陽亡脫證。研究顯示，對于已接受GDMT的HFrEF患者，聯(lián)合應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊12周可降低NT-proBNP水平，改善NYHA心功能分級、心血管復(fù)合終點(diǎn)事件（死亡、心臟驟停行心肺復(fù)蘇、因心衰入院、心衰加重需要靜脈用藥、卒中、心衰惡化患者放棄治療）、6min步行距離以及生活質(zhì)量［20］。在GDMT基礎(chǔ)上加用芪參益氣滴丸，可以改善6min步行距離、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分［21］。使用建議：在HFrEFGDMT的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者意愿和具體情況，可考慮選擇相應(yīng)的中藥制劑作為輔助治療方法。10.其他藥物（1）血管擴(kuò)張劑：對于有癥狀但因存在禁忌證無法使用ARNI/ACEI/ARB的HFrEF患者，可考慮使用硝酸酯類藥物。（2）改善能量代謝的藥物：曲美他嗪用于合并冠心病的HFrEF患者可能是有益的（Ⅱb，B）。對于合并帕金森病、帕金森綜合征、震顫和嚴(yán)重腎功能損害的患者，禁用曲美他嗪。輔酶Q10、磷酸肌酸、左卡尼汀、煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（輔酶Ⅰ）可能可以改善患者癥狀，但應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。（3）ω-3多不飽和脂肪酸：補(bǔ)充ω-3多不飽和脂肪酸（1g/d）可輕度降低慢性心衰患者死亡或因心血管原因再入院風(fēng)險，對慢性心衰患者可能是有益的。11.應(yīng)避免使用或慎用的藥物HFrEF患者應(yīng)避免使用非二氫吡啶類藥物（維拉帕米、地爾硫?）、索他洛爾、決奈達(dá)隆、多沙唑嗪、非甾體類抗炎藥或Cox-2抑制劑、噻唑烷二酮類（羅格列酮和吡格列酮）、沙格列汀。糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致水鈉潴留，使用前應(yīng)評估。HFrEF患者藥物治療推薦詳見表12。表12?HFrEF患者藥物治療推薦（二）HFrEF的心臟植入型電子器械治療要點(diǎn)提示●需熟悉HFrEF的器械植入指征，對有介入指征的患者建議轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院的心血管?？圃u估、治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)隨訪管理●對于優(yōu)化GDMT3~6個月后仍有癥狀，竇性心率，LVEF≤35%，存在左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS時限≥150ms的患者，推薦進(jìn)行心臟再同步化治療（cardiacresynchronizationtherapy，CRT），以改善生活質(zhì)量，降低心衰住院和死亡風(fēng)險（Ⅰ，A）●對于發(fā)生過血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失?；颊?，或者LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級的HFrEF患者，推薦植入植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantablecardioverterdefibrillator，ICD），以預(yù)防心臟猝死（Ⅰ，A）1.CRT：恢復(fù)心臟收縮的協(xié)調(diào)性，有利于改善HFrEF患者的癥狀，改善生活質(zhì)量，降低死亡風(fēng)險。對于接受GDMT3~6個月后仍有癥狀的HFrEF患者，可酌情進(jìn)行CRT，具體推薦見表13［4］。表13?心力衰竭患者CRT治療的推薦意見2.ICD：用于心衰患者心臟猝死的一級和二級預(yù)防。（1）一級預(yù)防：①缺血性心臟病導(dǎo)致心衰的患者，優(yōu)化GDMT3~6個月后，心肌梗死后至少40d且血運(yùn)重建至少90d，預(yù)期生存期>1年，NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級、LVEF≤35%或NYHA心功能Ⅰ級、LVEF≤30%時推薦植入ICD以預(yù)防心臟猝死（Ⅰ，A）。②非缺血性心臟病導(dǎo)致心衰的患者，優(yōu)化GDMT3~6個月后，預(yù)期生存期>1年，NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級、LVEF≤35%時可植入ICD以預(yù)防心臟猝死（Ⅱa，A）。（2）二級預(yù)防：對既往發(fā)生過惡性室性心律失常伴有血液動力學(xué)不穩(wěn)定或心臟驟停事件，預(yù)計生存期>1年且生活質(zhì)量良好的HFrEF患者，推薦植入ICD，以降低死亡和心臟猝死風(fēng)險（Ⅰ，A）。3.心臟收縮力調(diào)器（cardiaccontractilitymodulation，CCM）CCM可通過在絕對不應(yīng)期對心室進(jìn)行非興奮性的電刺激，增強(qiáng)心肌收縮力。LVEF25%~45%、NYHA心功能Ⅲ級且QRS<130ms（無CRT適應(yīng)證）、藥物治療無效的HFrEF患者，可考慮使用CCM［22,?23］。（三）HFrEF的治療流程要點(diǎn)提示●HFrEF治療起始應(yīng)以利尿劑處理液體潴留，隨后使用ARNI/ACEI/ARB、SGLT-2i、β受體阻滯劑和MRA●應(yīng)定期增加藥物劑量至目標(biāo)或最大耐受劑量，并監(jiān)測治療效果●根據(jù)病情可增加維立西呱、伊伐布雷定、地高辛等藥物治療，或進(jìn)行CRT/ICD治療●晚期HFrEF患者可考慮心臟移植、機(jī)械循環(huán)支持等治療明確診斷HFrEF后，首先應(yīng)使用利尿劑治療容量負(fù)荷過重引起的癥狀和體征，啟動GDMT。應(yīng)盡早啟動ARNI/ACEI/ARB、SGLT-2i、β受體阻滯劑、MRA治療，除非有禁忌證或不能耐受。應(yīng)根據(jù)用藥指征合理選擇藥物及起始劑量，小劑量藥物聯(lián)合優(yōu)先。詳見表13［4］。應(yīng)逐漸滴定至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量（尤其是ARNI/ACEI/ARB和β受體阻滯劑），以使患者最大獲益。根據(jù)患者的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，每隔1~2周對GDMT進(jìn)行滴定和優(yōu)化。應(yīng)在出院前以及心衰住院后前6周密切隨訪期間，啟動并迅速提升有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物的劑量，以降低心衰再住院或死亡風(fēng)險（Ⅰ，B）［24］。注意監(jiān)測患者的癥狀、體征、腎功能和電解質(zhì)等。若患者癥狀改善，轉(zhuǎn)為HFimpEF，則繼續(xù)GDMT；若患者LVEF持續(xù)≤40%則需要根據(jù)情況進(jìn)一步調(diào)整治療方案。應(yīng)根據(jù)患者病情在GDMT的基礎(chǔ)上增加藥物或器械治療。可考慮的藥物包括伊伐布雷定、地高辛、維立西呱等。器械治療包括CRT/ICD等（需具有適應(yīng)證）。以上治療方法可聯(lián)合使用，不分先后。經(jīng)過上述治療后再次重新評估患者病情，若仍進(jìn)展至晚期心衰，可考慮心臟移植、姑息治療，有適應(yīng)證的患者可選擇機(jī)械循環(huán)支持治療等。HFrEF的治療流程總結(jié)如圖2。圖2?射血分?jǐn)?shù)降低的心衰的治療流程（四）HFmrEF的治療對于HFmrEF患者，應(yīng)考慮個體化的治療方案。應(yīng)使用SGLT-2i以降低患者心衰再住院和心血管死亡風(fēng)險（Ⅰ，A）［25］?？墒褂肁RNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑、MRA，尤其對于LVEF接近40%的患者，以降低死亡和住院風(fēng)險（Ⅱb，B）［26,?27,?28］。（五）HFimpEF的治療HFimpEF患者，無論有無臨床癥狀，均應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行GDMT，以減少心衰復(fù)發(fā)風(fēng)險（Ⅰ，B）。聯(lián)合使用ARNI/ACEI/ARB、MRA和SGLT-2i治療穩(wěn)定的HFimpEF患者，可考慮停用利尿劑。（六）HFpEF的治療要點(diǎn)提示●診斷HFpEF時應(yīng)排查心臟瓣膜病、肥厚型心肌病等特定病因，并進(jìn)行針對性的治療●應(yīng)對HFpEF患者進(jìn)行綜合管理，包括基礎(chǔ)疾病及合并癥治療，如冠心病、高血壓等（Ⅰ，C）●應(yīng)根據(jù)具體情況選擇SGLT-2（iⅠ，A）、利尿劑（Ⅰ，B）、ARNI/ARB（Ⅱb，B）、MRA（Ⅱb，B）等藥物進(jìn)行治療1.病因篩查診斷HFpEF時需進(jìn)行病因排查，并進(jìn)行針對性的治療，詳見表14。表14?HFpEF的病因及其治療2.基礎(chǔ)疾病及合并癥的管理HFpEF患者常合并高血壓、糖尿病、肥胖、冠心病、心房顫動、慢性腎臟病等。對于HFpEF患者應(yīng)進(jìn)行心血管疾病和非心血管疾病合并癥的篩查及評估，應(yīng)給予相應(yīng)的治療，以改善癥狀及預(yù)后。詳見“心衰常見病因及合并癥的處理”部分。3.HFpEF的藥物治療（1）SGLT-2i：研究證實(shí)SGLT-2i可降低HFpEF患者心衰住院和心血管死亡風(fēng)險［25］。HFpEF患者應(yīng)使用SGLT-2i（達(dá)格列凈、恩格列凈），除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。達(dá)格列凈和恩格列凈的起始劑量和目標(biāo)劑量均為10mg，1次/d。（2）利尿劑：有液體潴留的HFpEF患者，應(yīng)使用利尿劑以減輕癥狀（Ⅰ，B）。利尿劑使用方法見HFrEF藥物治療中的利尿劑部分。（3）ANRI：研究顯示ARNI可減少LVEF≤57%的患者及女性HFpEF患者心衰住院風(fēng)險［26］。對女性和LVEF≤57%的男性HFpEF患者使用ARNI可能是有益的（Ⅱb，B）。（4）ARB：研究顯示坎地沙坦可減少部分HFpEF患者心衰住院風(fēng)險［29］。對于有ARNI適應(yīng)證但ARNI不耐受或不可獲取的HFpEF患者，使用ARB可能是有益的（Ⅱb，B）。（5）MRA：研究提示螺內(nèi)酯可減少部分HFpEF患者心衰住院風(fēng)險，主要為女性、LVEF較低和BNP水平較低的患者［30,?31,?32］。對于有心衰癥狀的女性或LVEF≤57%的男性HFpEF患者，使用MRA可能是有益的（Ⅱb，B）。（6）胰高糖素樣肽-1受體激動劑（glucagon-likepeptide-1receptoractivitor，GLP-1RA）：研究顯示對于合并肥胖（BMI≥30kg/m2）、LVEF≥45%、NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級的心衰患者，司美格魯肽可緩解癥狀和活動受限，提高活動耐量［33］。（7）運(yùn)動康復(fù)：在接受常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)治療，可改善HFpEF患者的運(yùn)動耐量、生活質(zhì)量、左心房容積指數(shù)和E/e′比值。HFpEF患者應(yīng)行運(yùn)動康復(fù)治療以改善運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量。HFpEF患者的藥物治療推薦詳見表15。表15?HFpEF患者的藥物治療推薦4.HFpEF的治療流程HFpEF的治療流程總結(jié)如圖3［34］。圖3?HFpEF的治療流程七、急性心衰的診斷與治療要點(diǎn)提示●急性心衰是一種嚴(yán)重臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難和肺水腫，需立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)●常見病因包括急性心肌梗死、重癥心肌炎和高血壓急癥等，心肌缺血、心律失常、感染等可誘發(fā)慢性心衰急性失代償●早期識別與干預(yù)對改善預(yù)后至關(guān)重要（一）定義、病因和誘因1.定義：急性心衰是一種由多種病因引起的急性嚴(yán)重臨床綜合征，心衰的癥狀和體征迅速發(fā)生或急性加重，如急性肺水腫，常危及生命，需立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)。急性心衰可分為急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者更為常見，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽（可能有粉紅色泡沫狀痰）、端坐呼吸等。急性心衰是老年人急診就診和住院的主要原因之一。早期識別急性心衰并進(jìn)行干預(yù)可改善患者預(yù)后。2.病因和誘因：新發(fā)急性心衰的常見病因包括急性心肌梗死、重癥心肌炎、高血壓危象、急性心臟瓣膜功能障礙、心臟壓塞、嚴(yán)重心律失常等。慢性心衰急性失代償常有一個或多個誘因，如血壓明顯升高、心肌缺血、心律失常、感染、治療依從性差、急性肺栓塞、貧血、慢性阻塞性肺疾病急性加重、圍手術(shù)期、腎功能惡化、電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能異常、藥物（如非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、負(fù)性肌力藥物等）等。（二）診斷和病情評估要點(diǎn)提示●急性心衰的診斷主要基于病史、臨床癥狀（如呼吸困難、肺部濕啰音、水腫）和體征，同時需結(jié)合心電圖、血氧飽和度、胸部X線片以及BNP/NT-proBNP等輔助檢查結(jié)果1.臨床表現(xiàn)（1）病史：大多數(shù)患者既往有心血管疾病及其危險因素。原心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動耐量明顯減低，以及心率增加15~20次/min，可能是左心功能降低的最早征兆。（2）癥狀：呼吸困難是最主要的臨床表現(xiàn)，根據(jù)病情嚴(yán)重程度可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等。（3）體征：心臟增大，舒張早期或中期奔馬律，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，肺部干濕啰音，以及體循環(huán)淤血體征（頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、下肢和骶部水腫、肝大、腹腔積液）等。（4）急性肺水腫：突發(fā)呼吸困難伴端坐呼吸，心率快，心尖部常可聞及奔馬律，呼吸頻率>25次/min，雙肺滿布濕啰音和哮鳴音。（5）心原性休克：表現(xiàn)為在血容量充足的情況下存在低血壓（收縮壓<90mmHg）及組織低灌注。組織低灌注的表現(xiàn)包括少尿（尿量<0.5ml·kg-1·h-1）、四肢濕冷、皮膚蒼白或發(fā)紺、意識障礙、血乳酸>2mmol/L、代謝性酸中毒（pH值<7.35）等。2.初始評估（1）通過病史和體格檢查初步判斷循環(huán)和呼吸是否穩(wěn)定，是否存在呼吸窘迫、低血壓、液體潴留等。（2）盡早進(jìn)行無創(chuàng)監(jiān)測，包括經(jīng)皮動脈血氧飽和度（SpO2）、血壓、心率、呼吸及連續(xù)心電監(jiān)測等。（3）根據(jù)初步評估結(jié)果采取相應(yīng)的處理措施。SpO2<90%者，給予氧療。呼吸窘迫者（呼吸頻率>25次/min）可給予無創(chuàng)通氣。根據(jù)血壓和/或淤血程度決定是否應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和/或利尿劑。盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的大中型醫(yī)院（具備心臟專科/心臟監(jiān)護(hù)室/重癥監(jiān)護(hù)室）。3.輔助檢查應(yīng)急查心電圖、X線胸片、利鈉肽水平（BNP、NT-proBNP）、肌鈣蛋白（cTn）、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血糖、全血細(xì)胞計數(shù)、肝功能、D-二聚體。BNP<100ng/L/NT-proBNP<300ng/L是排除急性心衰的界值。胸部X線片或肺部超聲檢查有助于了解肺間質(zhì)水腫情況。伴有急性肺水腫或慢性阻塞性肺疾病、心原性休克的患者應(yīng)進(jìn)行動脈血?dú)夥治觥?.急性心衰的診斷流程首先根據(jù)患者的癥狀、體征和心電圖表現(xiàn)進(jìn)行初步評估，然后行NT-proBNP/BNP和影像學(xué)檢查進(jìn)一步評估，最后綜合做出診斷，并制定治療方案。及時做出急性心衰的正確診斷至關(guān)重要，因?yàn)榧毙孕乃タ赡苎杆賽夯?，需要緊急醫(yī)療干預(yù)。急性心衰的診斷流程詳見圖4。圖4?急性心力衰竭的診斷流程5.鑒別診斷需要排除其他可能導(dǎo)致類似癥狀的疾病，并對心衰的病因進(jìn)行鑒別，詳見表16。表16?急性心力衰竭的鑒別診斷（三）急性期治療要點(diǎn)提示●應(yīng)根據(jù)是否存在淤血（干、濕）和組織灌注不足（冷、暖），對患者進(jìn)行分型，并給予相應(yīng)的治療（Ⅰ，C）●容量管理：應(yīng)嚴(yán)格控制水鈉攝入，保持每日液體負(fù)平衡，并根據(jù)病情調(diào)整治療方案●藥物治療：包括利尿劑（Ⅰ，B）、血管擴(kuò)張劑（Ⅱa，B）、正性肌力藥物（Ⅱb，C）、洋地黃類藥物（Ⅱa，C）和抗凝藥物（Ⅰ，B）等，需根據(jù)病情進(jìn)行選擇并及時做出調(diào)整●病情嚴(yán)重的患者可考慮機(jī)械通氣、超濾治療、腎臟替代治療及機(jī)械循環(huán)支持●對表現(xiàn)為低血壓和組織灌注不足的患者，應(yīng)立即給予循環(huán)支持1.治療流程對疑診急性心衰的患者，應(yīng)盡量縮短確立診斷及開始治療的時間，在完善檢查的同時即應(yīng)開始治療。在急性心衰的早期階段，如果患者存在休克或呼吸衰竭，需盡早提供循環(huán)支持和/或通氣支持。應(yīng)迅速識別威脅生命的臨床情況（急性冠狀動脈綜合征、高血壓急癥、心律失常、急性機(jī)械性病因、急性肺栓塞、腎功能衰竭、心肌炎、感染、心包填塞等），并給予相關(guān)指南推薦的針對性治療。應(yīng)根據(jù)是否存在淤血和低灌注，選擇最優(yōu)的治療策略。急性心衰治療流程見圖5。圖5?急性心力衰竭的治療流程2.治療方法（1）體位：對于有明顯呼吸困難的患者，建議采用半臥位或端坐位，以減輕呼吸負(fù)擔(dān)。根據(jù)患者的舒適度和呼吸狀況調(diào)整體位。（2）吸氧：當(dāng)患者的SpO2<90%或動脈血氧分壓（PaO2）<60mmHg時，應(yīng)進(jìn)行吸氧治療，維持SpO2≥95%（慢性阻塞性肺病患者>90%）（Ⅰ，C）?？刹捎帽菍?dǎo)管吸氧，從低流量（1~2L/min）開始，根據(jù)需要調(diào)整至高流量（6~8L/min），特別是對于無二氧化碳潴留風(fēng)險的患者；對于需要更高氧濃度或伴有呼吸性堿中毒的患者可采取面罩吸氧。（3）鎮(zhèn)靜：嗎啡2.5~5.0mg，靜脈緩慢注射，亦可肌肉或皮下注射。需密切監(jiān)測患者的呼吸狀態(tài)和血壓，警惕呼吸抑制的風(fēng)險。低血壓、休克、意識障礙或慢性阻塞性肺疾病等患者應(yīng)慎用或避免使用。（4）根據(jù)臨床分型確定治療方案：根據(jù)是否存在淤血和組織灌注狀態(tài)可將急性心衰分為4型，即干暖（無淤血、灌注良好），干冷（無淤血、灌注不足），濕暖（有淤血，灌注良好），以及濕冷（有淤血、灌注不足）。①干暖型：調(diào)整現(xiàn)有心衰藥物治療方案。②干冷型：若有輕度低血壓或灌注不足，可適當(dāng)補(bǔ)液。若補(bǔ)液后仍有癥狀，可考慮使用小劑量正性肌力藥物。③濕暖型：使用利尿劑，監(jiān)測尿量和腎功能。如有高血壓，可加用血管擴(kuò)張劑。④濕冷型：建議盡快轉(zhuǎn)診至高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如不可行，如收縮壓<90mmHg，首選正性肌力藥物，若無效可考慮使用血管收縮劑，當(dāng)?shù)凸嘧⒓m正后再使用利尿劑。對藥物治療無反應(yīng)的患者，可行機(jī)械循環(huán)支持治療。治療中應(yīng)監(jiān)測患者血壓、心率、尿量、呼吸狀態(tài)和意識水平，根據(jù)反應(yīng)和耐受性及時調(diào)整治療方案。（5）容量管理：①限制水鈉攝入：對于有肺淤血、體循環(huán)淤血和水腫的患者，建議每天的液體攝入量控制在1500ml以內(nèi)，不超過2000ml。同時限制鈉攝入量，一般鈉不超過2g/d。②監(jiān)測和調(diào)整：保持每日出入量為負(fù)平衡。若肺淤血和水腫明顯緩解，應(yīng)減少液體負(fù)平衡量，逐漸過渡到水平衡狀態(tài)。③注意事項(xiàng)：警惕低血容量、低鉀血癥和低鈉血癥。容量管理應(yīng)根據(jù)患者具體情況個體化調(diào)整。需密切監(jiān)測患者的反應(yīng)，并根據(jù)情況靈活調(diào)整治療方案。④重點(diǎn)提示：需在沒有大出血、嚴(yán)重脫水或大量出汗等可導(dǎo)致低血容量因素的前提下進(jìn)行上述管理。（6）利尿劑：①適應(yīng)證：對于有明顯液體潴留的急性心衰患者，利尿劑是首選治療方法，其可緩解淤血癥狀并幫助患者達(dá)到最佳的容量狀態(tài)（Ⅰ，B）。②禁忌證：低血容量、嚴(yán)重電解質(zhì)失衡、對利尿劑成分過敏。③使用方法：通常首選靜脈給藥以快速緩解癥狀，如呋塞米的起始劑量為20~40mg。對于已使用利尿劑的患者，靜脈劑量應(yīng)為口服劑量的1~2倍。密切監(jiān)測患者的癥狀、尿量、腎功能和電解質(zhì)水平，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量和治療時長。利尿反應(yīng)可通過測量尿鈉含量和每小時尿量來評估，良好的利尿反應(yīng)是2h尿鈉含量超過50~70mmol/L，前6h尿量超過100~150ml/h。如利尿反應(yīng)不足，可能需要增加劑量或考慮其他治療策略，如腎臟替代療法或超濾。急性心衰患者在常規(guī)襻利尿劑基礎(chǔ)上聯(lián)合乙酰唑胺或氫氯噻嗪，有助于提高利尿反應(yīng)［35］。利尿劑的使用需要根據(jù)患者的具體情況個性化調(diào)整，包括評估患者的灌注狀況，以及是否存在可能影響利尿劑使用的其他情況。④不良反應(yīng)：包括電解質(zhì)失衡（如低鉀血癥、低鈉血癥）、腎功能減退、聽力損傷、尿酸和血糖升高等。（7）血管擴(kuò)張劑：①適應(yīng)證：適用于收縮壓>110mmHg的急性心衰患者（Ⅱa，B）；收縮壓90~110mmHg的患者可酌情謹(jǐn)慎使用，使用期間需嚴(yán)密觀察。②禁忌證：收縮壓<90mmHg；左心室流出道梗阻。③使用方法：應(yīng)根據(jù)患者收縮壓和整體狀況選擇血管擴(kuò)張劑及其劑量，詳見表17［36］。硝酸酯類藥物適用于急性心衰合并高血壓、冠心病心肌缺血、明顯二尖瓣反流的患者。緊急情況下可選擇舌下含服硝酸甘油。硝普鈉適用于嚴(yán)重心衰、后負(fù)荷增加伴肺淤血或肺水腫的患者，特別是高血壓危象、急性主動脈瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室間隔穿孔合并急性心衰等需快速減輕后負(fù)荷疾病的患者。重組人利鈉肽適用于急性失代償性心衰，其可增強(qiáng)利尿、輕度擴(kuò)張血管、改善血流動力學(xué)和呼吸困難。④注意事項(xiàng)：過度減少前、后負(fù)荷可能會導(dǎo)致低血壓，使用期間需密切監(jiān)測患者血壓，應(yīng)根據(jù)血壓情況調(diào)整至合適的維持劑量。表17?急性心力衰竭常用血管擴(kuò)張劑的劑量與調(diào)整（8）正性肌力藥物：①適應(yīng)證：癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg）伴低心排量和/或組織器官低灌注的急性心衰患者（Ⅱb，B）。②禁忌證：血壓正常且無器官和組織灌注不足的患者禁用正性肌力藥物。若低血壓是由低血容量或其他可糾正的因素引起的，應(yīng)先處理誘發(fā)因素。③使用方法：低血壓伴低心排量或低灌注的患者，應(yīng)盡早治療。需根據(jù)患者的臨床反應(yīng)個體化調(diào)整劑量和滴注速度。一旦器官灌注恢復(fù)或淤血減輕，應(yīng)停用。④注意事項(xiàng)：需進(jìn)行心電和血壓監(jiān)測，應(yīng)警惕心動過速、心律失常和心肌缺血等不良反應(yīng)。急性心衰常用正性肌力藥物及其劑量詳見表18。表18?急性心力衰竭常用正性肌力藥和血管收縮藥及其劑量（9）血管收縮藥物：①適應(yīng)證：血管收縮藥物主要用于治療急性心衰患者，在使用了正性肌力藥物后仍然發(fā)生了心原性休克或明顯低血壓的情況下（Ⅱb，B）。②注意事項(xiàng)：應(yīng)特別注意藥物的不良反應(yīng)，包括心律失常、心肌缺血和其他器官損害等。③使用方法：去甲腎上腺素是治療心原性休克的首選藥物，主要用于維持收縮壓。使用期間需密切監(jiān)測血壓、心律、心率和血流動力學(xué)狀態(tài)，以便及時調(diào)整治療策略。并在必要時向高級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尋求幫助。一旦器官灌注恢復(fù)和/或循環(huán)淤血減輕，應(yīng)停藥。急性心衰常用血管收縮藥物及其劑量詳見表18。（10）洋地黃類藥物：①適應(yīng)證：急性心衰伴快速心室率的心房顫動患者可使用洋地黃類藥物（Ⅱa，C）。②使用方法：去乙酰毛花苷0.2~0.4mg靜脈緩慢注射，視情況在2~4h后可再用0.2mg；地高辛靜脈注射液0.25mg，5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射，每日不超過1mg。需注意，急性心肌梗死后24h內(nèi)慎用。（11）抗凝治療：①適應(yīng)證：因急性心衰住院的患者應(yīng)進(jìn)行抗凝治療，以預(yù)防靜脈血栓栓塞（包括深靜脈血栓和肺栓塞）（Ⅰ，B）。②使用方法：可選用低分子肝素或批準(zhǔn)用于預(yù)防深靜脈血栓的直接口服抗凝藥物，如依諾肝素40mg皮下注射每日1次，口服利伐沙班10mg每日1次。（12）機(jī)械通氣：初步氧療后仍存在呼吸困難（呼吸頻率>25次/min，SpO2<90%）的急性心衰患者可考慮無創(chuàng)通氣（Ⅱa，B）。可選用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）或雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）。若無創(chuàng)通氣后仍存在低氧血癥（PaO2<60mmHg）、高二氧化碳血癥（PaCO2>50mmHg）或酸中毒（pH值<7.35），應(yīng)實(shí)施有創(chuàng)通氣（Ⅰ，C）。（13）腎臟替代治療和超濾治療：液體復(fù)蘇后仍少尿、血鉀>6.5mmol/L、pH值<7.2、血尿素氮>25mmol/L、血肌酐>300μmol/L者可考慮腎臟替代治療。超濾治療適用于嚴(yán)重肺淤血或體循環(huán)淤血，且利尿劑抵抗（使用適量利尿劑，尿量增加不明顯或液體超負(fù)荷情況未得到明顯改善）的患者。（14）機(jī)械循環(huán)支持治療：適用于藥物治療無效的急性心衰或心原性休克患者，包括經(jīng)皮心室輔助裝置、體外生命支持裝置或體外膜肺氧合裝置等。（15）心原性休克的識別與處理：①識別標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓<90mmHg或平均動脈壓<60mmHg持續(xù)超過30min，伴有低灌注表現(xiàn)，如精神狀態(tài)改變、尿量<30ml/h、乳酸>2mmol/L等。②緊急處理：給予循環(huán)支持，增加心輸出量、提升血壓，以改善重要臟器的灌注。建議盡快轉(zhuǎn)診至高級別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。（四）急性心衰住院期間改善預(yù)后的藥物治療要點(diǎn)提示●血流動力學(xué)穩(wěn)定且無禁忌證的HFrEF患者即使病情加重，還是應(yīng)繼續(xù)使用改善預(yù)后的藥物●調(diào)整劑量應(yīng)基于患者的癥狀和耐受性，特別是在低血壓、心率減慢、高鉀血癥或嚴(yán)重腎功能不全時●對于新診斷的HFrEF患者，應(yīng)在住院后前6周及出院前的密切隨訪期間，啟動并迅速提高GDMT劑量，以降低心衰再住院或死亡風(fēng)險（Ⅰ，B）1.慢性HFrEF患者：①優(yōu)化藥物治療：慢性HFrEF患者發(fā)生失代償或心衰加重，在血流動力學(xué)穩(wěn)定且無禁忌證的情況下，應(yīng)繼續(xù)原有的GDMT，包括β受體阻滯劑、ARNI/ACEI/ARB/、MRA、SGLT-2i等。②劑量調(diào)整：根據(jù)患者的癥狀和耐受性適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。③停藥指征：出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定（如收縮壓<85mmHg，心率<50次/min）、血鉀>5.5mmol/L、嚴(yán)重腎功能不全時，應(yīng)考慮暫停或減少相關(guān)藥物劑量。發(fā)生心原性休克時應(yīng)停用β受體阻滯劑。2.新發(fā)心衰患者：臨床狀況穩(wěn)定后，對于新發(fā)HFrEF患者，應(yīng)在出院前啟動GDMT，具體參見“慢性心衰的治療”部分。（五）急性心衰穩(wěn)定后處理1.出院前評估和管理：住院期間使用利尿劑的患者出院后通常需要繼續(xù)口服利尿劑，需及時調(diào)整劑量以優(yōu)化液體狀態(tài)。需啟動或優(yōu)化改善心衰預(yù)后的藥物。需評估是否需要進(jìn)行器械治療，如是否適用ICD、CRT等。2.合并癥管理：需管理冠心病、高血壓、心律失常等可誘發(fā)急性心衰或心衰加重的心血管疾病。此外，還要管理其他可能誘發(fā)急性心衰或心衰加重的其他系統(tǒng)疾病，如貧血、鐵缺乏等。3.出院后隨訪：強(qiáng)調(diào)早期隨訪，在出院后1至2周內(nèi)進(jìn)行1次隨訪，評估癥狀、心功能狀態(tài)、血壓、心率及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如腎功能、電解質(zhì)、BNP/NT-proBNP等）。4.預(yù)防措施：注意避免再次誘發(fā)急性心衰，對于可能的誘因（如感染）應(yīng)及時控制。八、心衰常見病因及合并癥的管理要點(diǎn)提示●全面評估患者的病因、合并癥和整體狀況，進(jìn)行個體化治療●控制高血壓、冠心病、糖尿病等，以延緩心衰發(fā)展、降低并發(fā)癥風(fēng)險心衰患者常伴有多種合并疾病，其的識別與評估對于判斷心衰預(yù)后至關(guān)重要。應(yīng)基于合并癥與心衰之間的相關(guān)性進(jìn)行合理的轉(zhuǎn)診或遵循相應(yīng)治療指南，同時關(guān)注心衰的病因管理和合并癥治療。在此過程中，注意藥物相互作用及潛在不良反應(yīng)至關(guān)重要?；鶎俞t(yī)師與?？漆t(yī)師之間應(yīng)緊密合作，包括及時轉(zhuǎn)診、藥物調(diào)整和對患者的教育。（一）高血壓應(yīng)控制血壓，65歲以下心衰患者的目標(biāo)為診室收縮壓120~129mmHg，65歲及以上為130~139mmHg［37］。合并高血壓的HFpEF患者降壓藥物首選利尿劑，還可選擇RAAS抑制劑（ARNI/ARB/ACEI）。（二）冠心病規(guī)范藥物治療后仍有心絞痛癥狀或心肌缺血的冠心病患者，可考慮轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進(jìn)行診斷和治療。（三）心房顫動評價心房顫動患者卒中風(fēng)險及口服抗凝藥出血風(fēng)險，做好心室率控制及抗凝治療工作。對有介入治療指征的患者，應(yīng)與上級醫(yī)院專業(yè)人員協(xié)作，由他們評價行心房顫動射頻消融術(shù)或左心耳封堵術(shù)的可行性，并優(yōu)化治療。（四）糖尿病心衰與糖尿病之間的相互作用可能會使二者的病情加重。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，比如年齡、心衰的嚴(yán)重程度以及低血糖的風(fēng)險等設(shè)定個體化的血糖控制目標(biāo)。通常情況下，目標(biāo)是將糖化血紅蛋白（HbA1c）水平維持在7%~7.5%以下，但對于嚴(yán)重心衰或低血糖風(fēng)險高的患者，這一目標(biāo)需要適當(dāng)放寬。對于同時患有心衰和2型糖尿病的患者，應(yīng)使用SGLT-2i（Ⅰ，A）［38］。對合并肥胖、伴動脈粥樣硬化性心血管疾病或高風(fēng)險的2型糖尿病患者，可考慮使用GLP-1RA以降低心血管病風(fēng)險［39］。應(yīng)避免使用可能增加心衰風(fēng)險的噻唑烷二酮類藥物。（五）慢性腎臟病對于eGFR>30ml·min-1·1.73m-2的心衰患者，推薦使用ARNI替代ACEI/ARB，以降低終末期腎病及心血管事件風(fēng)險［40,?41］。對eGFR≥25ml·min-1·1.73m-2的心衰患者推薦使用達(dá)格列凈，對eGFR≥20ml·min-1·1.73m-2的心衰患者推薦使用恩格列凈，以降低終末期腎病及心血管事件風(fēng)險［10,?11］。對于2型糖尿病合并慢性腎臟病的患者（eGFR25~75ml·min-1·1.73m-2伴白蛋白尿），推薦使用非奈利酮，以降低心衰住院風(fēng)險［12,?13,?14］。（六）貧血和鐵缺乏缺鐵和貧血是心衰常見合并癥，通常與運(yùn)動耐量下降、反復(fù)心衰住院和全因死亡相關(guān)?；谖覈≡盒乃セ颊叩恼{(diào)查顯示26.7%的心衰患者合并貧血［42］。鐵缺乏可獨(dú)立于貧血存在，心衰患者應(yīng)定期篩查相關(guān)指標(biāo)，包括全血細(xì)胞計數(shù)、血清鐵蛋白濃度、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等（Ⅰ，C）。對于合并鐵缺乏的有癥狀的HFrEF或HFmrEF患者應(yīng)靜脈補(bǔ)鐵，以緩解心衰癥狀，改善生活質(zhì)量（Ⅰ，A）［43］。對于有癥狀的HFrEF和HFmrEF患者，可考慮羧基麥芽糖鐵或異麥芽糖苷鐵靜脈補(bǔ)鐵，以降低心衰住院風(fēng)險（Ⅱa，A）［44］?？筛鶕?jù)公式計算補(bǔ)鐵量：體重（kg）×（需達(dá)到的血紅蛋白-實(shí)際血紅蛋白）（g/L）×0.24+體內(nèi)儲備鐵量（mg）。肝功能不全的患者補(bǔ)充鐵劑時要充分評估獲益風(fēng)險比，避免出現(xiàn)鐵過載。（七）睡眠呼吸暫停綜合征對于高度懷疑睡眠呼吸暫停、嚴(yán)重肥胖、肺動脈高壓、難治性高血壓、夜間缺氧或夜間緩慢性心律失常的HFpEF患者，建議進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測。明確合并阻塞性睡眠呼吸暫停的患者，可考慮持續(xù)氣道正壓通氣。心衰患者病因與合并癥的管理詳見表19［37，45,?46,?47,?48,?49,?50,?51,?52,?53,?54］。表19?心力衰竭常見病因與合并癥的管理九、終末期心衰的管理要點(diǎn)提示●及時識別終末期心衰患者，給予個體化藥物治療，考慮心室輔助裝置或心臟移植●關(guān)注安寧療護(hù)，重視改善生活質(zhì)量和緩解癥狀●基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)測、識別并發(fā)癥，應(yīng)密切與專業(yè)團(tuán)隊協(xié)作基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)將疑似終末期心衰的患者及時轉(zhuǎn)診至有條件的上級醫(yī)院或心衰中心。由心衰專業(yè)團(tuán)隊進(jìn)行綜合評估，確認(rèn)是否為終末期心衰，并制定相應(yīng)的個體化治療和管理計劃。要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對患者進(jìn)行全面評估和持續(xù)監(jiān)測。關(guān)鍵是識別患者的需求，提供適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀桶矊幆熥o(hù)，同時與專業(yè)心衰中心保持良好的溝通與協(xié)作。目標(biāo)是改善生活質(zhì)量，減輕癥狀，確?；颊咴谏淖詈箅A段得到適當(dāng)?shù)年P(guān)懷與支持。（一）終末期心衰的識別持續(xù)表現(xiàn)出嚴(yán)重的心衰癥狀（NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ級）、心臟結(jié)構(gòu)和功能嚴(yán)重異常、低血壓、BNP/NT-proBNP持續(xù)升高、頻繁就診或住院（1年內(nèi)發(fā)生≥2次）［55］，提示為終末期心衰患者。需注意排除其他可能導(dǎo)致上述表現(xiàn)的原因（如甲亢、貧血等）。（二）治療策略1.內(nèi)科治療：根據(jù)心衰類型和病因調(diào)整藥物治療方案。使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。2.機(jī)械循環(huán)支持或心臟移植患者的篩選：篩選并轉(zhuǎn)診適合心室輔助裝置或心臟移植的患者，基層醫(yī)師應(yīng)與心衰中心加強(qiáng)交流與協(xié)作。3.晚期安寧療護(hù)：改善患者生活質(zhì)量、減輕痛苦，包括處理呼吸困難、疼痛、精神和心理問題等。安寧療護(hù)措施詳見表20。表20?終末期心力衰竭患者安寧療護(hù)措施4.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的角色（1）監(jiān)測與管理：定期監(jiān)測患者的癥狀、體征，以及血液指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)心衰病情的變化。（2）識別并發(fā)癥：及時識別并妥善處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如感染、血栓形成、出血和心律失常等，提供全面的護(hù)理。（3）溝通與協(xié)作：與心衰中心團(tuán)隊密切合作，確?；颊吣軌虻玫奖匾膶？妻D(zhuǎn)診，并及時向中心團(tuán)隊反饋患者的情況。（4）容量管理：積極參與容量管理，這是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)重要任務(wù)，有助于維持患者的液體平衡。（5）識別心衰急性加重：能夠及時辨識患者是否發(fā)生心衰急性加重，以便及時采取必要的應(yīng)對措施。（6）患者教育：為患者提供必要的健康教育，幫助他們更好地了解病情，以及如何管理和控制病情。（7）轉(zhuǎn)診與隨訪：確?；颊叩玫奖匾膶？妻D(zhuǎn)診，并進(jìn)行定期的隨訪，以監(jiān)測病情變化，并調(diào)整治療計劃。十、老年心衰患者的管理要點(diǎn)提示●需關(guān)注老年心衰患者的不典型癥狀，采用個體化的診療方案，考慮合并癥的影響及藥物的相互作用●對老年心衰患者實(shí)施綜合評估和多學(xué)科團(tuán)隊管理●選擇適宜的隨訪方式，確保對老年心衰患者進(jìn)行連續(xù)有效的管理隨著年齡增長，心衰的發(fā)病率和患病率增加，老年患者心衰的惡化和再入院風(fēng)險更高。（一）診斷與評估的面臨挑戰(zhàn)老年心衰患者多癥狀不典型，如肺水腫和低氧血癥，診斷時易被誤診和漏診。常多種病因并存，非心血管合并癥隨年齡增加而增多，且常規(guī)的診斷性檢查在老年人群中特異度降低。≥85歲的高齡老年人心肌有淀粉樣物質(zhì)沉積，且在HFpEF患者中的比例較高，提示心肌淀粉樣變可能是老年HFpEF患者的重要病因之一［56］。（二）治療的特殊性循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在老年人群中較為缺乏，特別是非藥物治療。老年患者容易發(fā)生電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，合并用藥多，易產(chǎn)生藥物相互作用和不良反應(yīng)。治療時需考慮個體化劑量調(diào)整，特別是在合并癡呆和抑郁的老年人群中，需特別關(guān)注治療的依從性。（三）綜合評估與多學(xué)科管理需要對老年心衰患者進(jìn)行綜合評估和多學(xué)科管理，以識別和處理衰弱、認(rèn)知障礙、抑郁等問題。在≥65歲的老年住院患者中，B期心衰高達(dá)58.7%，NT-proBNP>280.45ng/L可預(yù)測B期心衰患者的1年心血管事件風(fēng)險［57］，B期心衰患者中34.5%為衰弱患者，衰弱是B期心衰患者1年全因死亡或再入院的獨(dú)立危險因素［58,?59］。衰弱的心血管病患者若合并認(rèn)知障礙則預(yù)后更差［60］。（四）非藥物治療考慮對老年心衰患者進(jìn)行非藥物治療時，需嚴(yán)格評估適應(yīng)證和風(fēng)險收益比，特別是在預(yù)期壽命較短和手術(shù)風(fēng)險增高的高齡患者中。（五）就醫(yī)和隨訪的適應(yīng)性應(yīng)選擇適合老年心衰患者生活狀態(tài)的就醫(yī)和隨訪方式，如電話隨訪和遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)等，鼓勵家庭監(jiān)測和在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪。鼓勵家庭成員或照顧者積極參與，給予心理和情感支持，幫助老年心衰患者更好地接受治療。十一、構(gòu)建心衰中心——全面管理與團(tuán)隊合作要點(diǎn)提示●心衰管理的多學(xué)科團(tuán)包括心臟?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、護(hù)士、藥師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師和心理醫(yī)師等●管理流程應(yīng)覆蓋從住院到社區(qū)的全過程，以確保連續(xù)性照護(hù)●根據(jù)患者病情制定個性化隨訪計劃●推薦進(jìn)行有規(guī)律的有氧運(yùn)動（Ⅰ，A）●應(yīng)通過患者教育提高其治療依從性和自我管理能力（Ⅰ，B）（一）心衰中心的建設(shè)與發(fā)展2016年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心力衰竭學(xué)組和心血管健康聯(lián)盟共同發(fā)起心衰中心建設(shè)?！吨袊乃ブ行恼J(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》和《心衰診斷與治療質(zhì)量評價和控制指標(biāo)專家共識》等文件的制定，為心衰的診治提供了規(guī)范化的指導(dǎo)意見［61,?62］。截至2023年12月，全國已有2328家心衰中心注冊單位，其中853家通過認(rèn)證。心衰中心分為標(biāo)準(zhǔn)版和基層版，以適應(yīng)不同醫(yī)療資源條件下的需求。國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局也發(fā)布了《心力衰竭分級診療服務(wù)技術(shù)方案》，明確了不同級別醫(yī)院的工作重點(diǎn)和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵二級以上醫(yī)院開展心衰中心建設(shè)，以形成覆蓋廣泛的心衰疾病診治網(wǎng)絡(luò)。（二）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在心衰中心建設(shè)中的角色和作用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)師、護(hù)士和社區(qū)健康工作者在心衰管理多學(xué)科團(tuán)隊中應(yīng)承擔(dān)重要的責(zé)任，應(yīng)與心臟專科醫(yī)師、藥師、康復(fù)治療師等其他專業(yè)人員緊密合作，為心衰患者提供全方位的關(guān)懷和支持，以降低心衰患者的死亡和住院風(fēng)險，改善生活質(zhì)量。心衰管理應(yīng)涵蓋從患者住院到社區(qū)的全過程，包括住院期間的健康教育、出院計劃制定、定期隨訪、患者教育及社區(qū)管理。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)與上級醫(yī)院的聯(lián)系，確?；颊咴谧≡汉蜕鐓^(qū)之間的無縫轉(zhuǎn)接，特別是在出院計劃的制定、定期隨訪中。依據(jù)患者的具體病情和需求，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定個性化的隨訪計劃，包括面對面隨訪、電話隨訪或使用信息技術(shù)手段進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測?；颊呓逃菧p少心衰患者反復(fù)住院的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是患者教育的前沿陣地，通過患者教育可有效提高患者的自我管理能力和治療依從性。患者教育的內(nèi)容主要涉及心衰的基本知識、癥狀監(jiān)測、合理用藥、飲食與生活方式調(diào)整等，詳見表21?；颊呓逃破找曨l見附件1。表21?心力衰竭患者教育內(nèi)容（三）隨訪頻率和內(nèi)容的制定心衰患者出院后2~3個月是一個高風(fēng)險期，需密切監(jiān)測和進(jìn)行藥物調(diào)整。建議在此期間每2周隨訪1次，病情穩(wěn)定后可延長至每1~2個月隨訪1次。隨訪內(nèi)容應(yīng)包括癥狀、NYHA心功能分級、生理指標(biāo)、藥物治療、必要檢測以及其他相關(guān)評估，詳見表22。心衰患者隨訪手冊見附件2。病情和治療方案穩(wěn)定的慢性心衰患者可在社區(qū)或基層醫(yī)院進(jìn)行隨訪，但每半年應(yīng)由心臟?？漆t(yī)師進(jìn)行治療方案審查及預(yù)后評估，與患者進(jìn)行病情討論。表22?心力衰竭患者隨訪管理建議十二、轉(zhuǎn)診建議要點(diǎn)提示●患者發(fā)生急性肺水腫或心原性休克等緊急情況時，應(yīng)立即轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院接受緊急治療，屬于緊急轉(zhuǎn)診，應(yīng)在現(xiàn)場急救、保證安全的情況下通過急救車進(jìn)行轉(zhuǎn)診●慢性心衰患者若出現(xiàn)癥狀加重、藥物不良反應(yīng)或需要更專業(yè)的治療時，應(yīng)進(jìn)行轉(zhuǎn)診●病情穩(wěn)定的心衰患者應(yīng)半年接受1次?？漆t(yī)師評估心衰患者出現(xiàn)下列情況需轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，診斷明確、治療方案確定、癥狀控制良好、病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪與管理。（一）緊急轉(zhuǎn)診1.急性肺水腫的癥狀包括突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率達(dá)30~50次/min，咳嗽并咳粉紅色泡沫痰，心率快（通常>100次/min），心尖部可聞及奔馬律，雙肺滿布濕啰音和哮鳴音等。2.心原性休克的表現(xiàn)在血容量充足的情況下出現(xiàn)低血壓，伴有組織低灌注的表現(xiàn)，如少尿甚至無尿、皮膚蒼白和發(fā)紺、四肢濕冷、意識障礙等。出現(xiàn)上述情況，在緊急救護(hù)的同時應(yīng)立即與上級醫(yī)院聯(lián)系轉(zhuǎn)診。在轉(zhuǎn)診前及過程中應(yīng)密切關(guān)注患者生命體征，給予初始無創(chuàng)監(jiān)測評估（包括血氧飽和度、血壓、心率、呼吸及持續(xù)心電監(jiān)測）、基本治療和生命支持。（二）普通轉(zhuǎn)診社區(qū)初診或懷疑心衰者，應(yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步完善檢查、明確病因和制定治療方案。慢性穩(wěn)定性心衰病情加重，經(jīng)規(guī)范治療不能緩解，出現(xiàn)以下情況之一者：①心衰癥狀、體征加重，如呼吸困難、水腫加重等。②BNP/NT-proBNP明顯升高。③原有心臟疾病加重。④較為嚴(yán)重的臨床情況，如肺部感染、電解質(zhì)紊亂、心律失常、腎功能惡化、血栓栓塞、重度貧血等。⑤出現(xiàn)難治性終末期心衰相關(guān)表現(xiàn)者。⑥常規(guī)治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)者。⑦需進(jìn)一步行冠狀動脈造影、冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)、外科手術(shù)治療及心臟機(jī)械輔助治療者。需注意，診斷明確、病情穩(wěn)定的心衰患者每半年應(yīng)由?？漆t(yī)師進(jìn)行一次全面的評估，對治療方案進(jìn)行評估和優(yōu)化。