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趙海國醫(yī)師 三門峽市中心醫(yī)院 兒科 嘔吐( vomiting)是新生兒期常見癥狀之一。據(jù)我查閱國內(nèi)文獻(xiàn)報道,發(fā)生嘔吐者占同期住院新生兒的10%左右。(一)新生兒為什么會發(fā)生嘔吐? 我們先來了解下嘔吐是怎么回事；嘔吐是由消化道及其他有關(guān)的器官借一系列復(fù)雜的神經(jīng)反射來完成的。在此反射弧上任何一個環(huán)節(jié)的興奮沖動增加或增強(qiáng)時,就會產(chǎn)生嘔吐,引起新生兒嘔吐的原因與其他年齡組小兒不盡相同,其差異取決于新生兒的解剖、生理特點及其出生前后內(nèi)、外環(huán)境的急劇變化,也取決于胚胎期各臟器尤其是前、中、后原腸分化和發(fā)育的狀況。主要與新生兒胃容量小、食管下端括約肌壓力低、資門括約肌發(fā)育較差、胃呈水平位、腸道神經(jīng)調(diào)節(jié)功能差及胃酸和胃蛋白酶分泌少等生理特點有關(guān),大腦皮質(zhì)和第四腦室下的嘔吐中樞受全身炎癥或代謝障礙產(chǎn)生的毒素刺激或顏內(nèi)壓升高,均可引起嘔吐。(二)新生兒嘔吐的分類及臨床特點一般可分為內(nèi)科性和外科性嘔吐兩大類型。1.內(nèi)科性嘔吐約占80%~90%,病因包括:①胃黏膜受刺激:如咽下羊水、出血、應(yīng)激性潰瘍、服用藥物等;②喂養(yǎng)不當(dāng):乳頭內(nèi)陷、奶嘴孔過大、大量吞入空氣喂奶過多過頻、奶方濃度和量不合適等;③胃腸道功能失調(diào):如GER、賁門失弛緩、幽門痙攣、腸道過敏、小左結(jié)腸綜合征、胎糞性及新生兒便秘等;④腸道內(nèi)感染及腸道外感染;⑤HE及顱內(nèi)壓增高等;⑥低糖血癥、低鈣血癥等;⑦未成熟兒功能性腸梗阻(消化道無張力癥);⑧腎上腺皮質(zhì)增生癥、高氨血癥、半乳糖血癥、苯丙酮尿癥等先天性代謝性疾病。臨床以嘔吐奶汁及咖啡樣物為主,嘔吐物不含膽汁或糞便成分,無腸梗阻表現(xiàn),常伴有消化道以外的癥狀和體征如青紫、呼吸困難、心動過速等,X線腹部平片無異常征象,常需結(jié)合病史來綜合判斷,可有圍產(chǎn)期窒息史、難產(chǎn)史、產(chǎn)前感染、喂養(yǎng)不當(dāng)或服藥史。2.外科性嘔吐從發(fā)生頻率多少依次包括:①先天性肥厚性幽門狹窄;②胃扭轉(zhuǎn)、穿孔及食管裂孔疝等;③食管閉鎖和食管氣管瘺;④腸狹窄、腸閉鎖;⑤先天性巨結(jié)腸;⑥肛門及直腸閉鎖或狹窄及腸旋轉(zhuǎn)不良;⑦胎糞性腸梗阻、胎糞性腹膜炎;⑧腸套疊、闌尾炎、NEC、膈疝、腸重復(fù)畸形等。臨床以嘔吐膽汁或糞便成分為主,多為噴射狀,嘔吐量大,有明顯腸梗阻表現(xiàn),可有羊水過多史,反復(fù)、嚴(yán)重嘔吐常導(dǎo)致脫水和電解質(zhì)紊亂,X線腹部平片、胃腸道造影檢查可發(fā)現(xiàn)各種消化道病變的特征。(三)如何區(qū)別新生兒嘔吐？通過詳細(xì)詢問病史,可初步判斷嘔吐是生理性還是病理性,著重詢問母親妊娠史、分娩史、喂養(yǎng)史、有無遺傳和畸形病史,尤其是有無孕早期患病史:詢問每次嘔吐發(fā)生的時間、性狀、成分、嘔吐量和動作以及伴隨癥狀,進(jìn)行全面查體,尤其是腸鳴音、腸型和胃腸蝸動波等體征對嘔吐的鑒別診斷有重要意義。還應(yīng)注意觀察患兒進(jìn)食情況、與嘔吐的關(guān)系在診斷思路方面首先要區(qū)別嘔吐的類型,根據(jù)嘔吐的發(fā)病時間、伴隨癥狀、相應(yīng)體征以及特點鑒別是內(nèi)科性或外科性嘔吐,是否伴有機(jī)械性或麻痹性腸梗阻等,從而能夠盡早明確診斷。1.嘔吐類型(1)溢乳:由于新生兒胃呈水平狀,胃部肌肉發(fā)育不完善,賁門松弛,哺乳后即從口角溢出奶汁,不影響生長發(fā)育,常于生后6個月左右消失,不屬于真正的嘔吐。(2)一般嘔吐:常伴惡心,每次吐不重,多為胃內(nèi)容物;多見于喂養(yǎng)不當(dāng),胃腸道感染或全身感染的伴隨癥狀,常見內(nèi)科性疾病。(3)反復(fù)嘔吐:無規(guī)律性,嘔吐一般不含膽汁,主要見于GER。(4)噴射性嘔吐:突然發(fā)生,嘔吐量較大,隨日齡增加嘔吐物可為奶樣、乳樣具酸腐味,不含膽汁。主要見于大量空氣吞入、胃扭轉(zhuǎn)、幽門梗阻,在顱內(nèi)壓增高性病因時可嘔吐大量含膽汁樣液。2.嘔吐發(fā)生時間生后7天內(nèi)發(fā)病的早期新生兒嘔吐應(yīng)重點考慮食管閉鎖、咽下綜合征、GER、胎糞性便秘扭轉(zhuǎn)等;生后7天后發(fā)病的中晚期新生兒嘔吐應(yīng)考慮肥厚性幽門狹窄、腸梗阻、NEC等。3.嘔吐伴隨癥狀(1)嘔吐物顏色:①清淡或半透明色黏液,可能是食管內(nèi)容物;②伴有酸味、有奶汁或凝塊,多來自胃內(nèi);③乳凝塊多、伴酸腐味,有持久的規(guī)律性,多為幽門及十二指腸 Vater壺腹部梗阻;④吐物為綠色,可能為較高位腸梗阻,首先要除外先天畸形,如呈均勻綠色,應(yīng)考慮是否有腸旋轉(zhuǎn)不良,也可能由于敗血癥所致;⑤吐物為糞性有臭味,多為低位梗阻,結(jié)合腹部情況考慮是否為麻痹性腸梗阻或是胎糞性腹膜炎;⑥吐物帶血首先考慮消化道黏膜出血,如出血量多、色鮮紅,多為新鮮活動性出血,呈紫褐色、咖啡色為陳舊性出血。(2)嘔吐與腹型:①上腹膨隆下腹塌陷,表明梗阻位置較高,如看到胃蠕動波可能為幽門性梗阻,伴有腸型蠕動波為空腸梗阻:②腹部異常膨隆呈球形,皮膚緊張發(fā)亮、靜脈曲張,則是低位梗阻。腸鳴音亢進(jìn)或減弱、氣過水音、梗阻多在回腸末端、結(jié)腸部位。腸鳴音消失,則是麻痹性腸梗阻的表現(xiàn)。(3)吐與排便,①哪吐同時伴有便,水樣便、蛋花便等排出,為腸功能素亂、消化不良、腸炎等引起,在臨床最為常見,②伴血便,內(nèi)科首先要考慮腸道感染、出血性疾病、應(yīng)激性潰瘍,過敏性腸炎等;外科則主要檢查有無NBC、肛門直腸炎癥、肛裂、腸道畸形,③伴排便逐漸減少到停止,隆不減輕,則可能為完全性腸阻,件排便為不完全性梗阻,肛診時有氣體溢出,則為麻痹性腸梗阻。(四)可能需要做的檢查：1.腹平片對嘔吐新生兒可先行腹平片檢查。胃或小腸擴(kuò)張積氣提示上消化道梗阻;結(jié)腸擴(kuò)張呈袢狀提示紅門、直腸部位梗阻;還可顯示鼻胃管位置是否正確;檢查有無特征性腸壁積氣等征象。注意左側(cè)臥位片很重要,因為前后位片易漏診腸穿孔;必要時行立位腹平片并注意有無氣液平面和膈下游離氣體等征象,但多數(shù)平片無異常影像表現(xiàn),需進(jìn)一步行其他檢查2.胃腸造影檢查采用吸吮法和插胃管抽液后再注入對比劑,可顯示胃腔、幽門出口、十二指腸至Trit韌帶處,可選用60%~80%(W/V稀鋇或30%泛影葡胺劑量一般30m左右,先攝取立位平片,再進(jìn)行造影檢查,一般患兒采用稀鋇奶瓶吸吮法造影即可,對于體弱潴留液較多,插入胃管抽凈胃液后再注入30%的泛影葡胺。先天性肥厚性幽門狹窄,采取右側(cè)臥位或右后斜位顯示較佳,檢查時間可延長到4~6小時,新生兒GER立位吸吮稀鋇30~35m較為適宜,仰臥位或輕微頭低位,必要時腹部輕度加壓,可疑患兒應(yīng)多軸位觀察,對于胃充盈不良者可插胃管清洗食管及胃后再注入適量對比劑進(jìn)行觀察,安靜狀態(tài)下觀察5分鐘,反流3次以上即可確診,可增加臥位、右前斜位及多軸位立位等攝片,充分顯示各種異常影像3.24小時胃食管pH動態(tài)監(jiān)測目前被認(rèn)為是診斷嘔吐是否為GER的金標(biāo)準(zhǔn),檢查前停用促胃動力藥2~3天,禁用降低胃酸藥物。以食管pH<4并持續(xù)15秒以上定義為一次反流雖然食管24小時pH監(jiān)測是早期診斷GER的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但由于儀器昂貴、費時較長以及有侵入性等原因,不利于推廣使用4.腹部B超檢查有報道應(yīng)用低回聲水作為對比劑,行B超檢查,可顯示胃排空、胃內(nèi)容物反流至食管下段以及肥厚性幽門狹窄、幽門痙幸和各種十二指腸畸形等,B超檢查無時間限制,無放射性暴露,但技術(shù)要求高,空腔氣體也限制了B超顯影效果。5胃鏡檢查胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)胃和十二指腸黏膜病變?nèi)鐫⑼?、出血、增厚?但由于儀器限制和技術(shù)要求高,多數(shù)基層醫(yī)院尚未開展此項檢查。(五)如何治療？1.病因治療首先除外外科性嘔吐,以免延誤手術(shù)時機(jī)，再針對病因治療，如合理喂養(yǎng)、控制感染、降顱壓等。2.對癥治療病情輕者一般不需特殊處理,如新生兒不能正常進(jìn)食,能量和液體供應(yīng)不足,易并發(fā)脫水、血咽動作協(xié)調(diào)差,容易發(fā)生誤吸,導(dǎo)致吸入性肺炎,因此,應(yīng)及時檢查處理,縮短病程,減少并發(fā)癥的發(fā)生。3禁食嘔吐輕者不需禁食,嘔吐嚴(yán)重者在確診前應(yīng)禁食,給于腸道外營養(yǎng),保證能量和入量4.體位內(nèi)科性嘔吐(GER)患兒可采取前傾臥位,頭抬高30°。5洗胃咽下綜合征可用溫生理鹽水等洗胃。6解痙止吐幽門痙可在每次奶前15~20分鐘滴入1:1000~2000的阿托品,從1滴開始,逐步增加劑量直到用藥后面部潮紅表示藥量已足（新生兒慎用）；紅霉素作為促進(jìn)胃動力藥已在新生兒使用,考慮作用機(jī)制與胃動素受體有密切關(guān)系,對胃和近端小腸有胃動素效應(yīng),通過增加內(nèi)源性胃動素釋放,刺激節(jié)前或節(jié)后膽堿能神經(jīng),增強(qiáng)鈣釋放,引起腸道平滑肌順行收縮。靜脈小劑量(1~3mg/kg)紅霉素能產(chǎn)生胃腸平滑肌移行性復(fù)合運動的規(guī)律收縮,大劑量(10mg/kg)沒有胃腸動力作用。國內(nèi)近年來報道較多,但劑量、用法及療效不尚缺乏大樣本的隨機(jī)對照研究結(jié)論（新生兒慎用）；也可應(yīng)用胃動力藥物多潘立酮(嗎丁啉,每次a.3mg/kg),其效果和安全性也缺乏大樣本隨機(jī)對照研究結(jié)論。7.胃腸減壓嘔吐頻繁伴嚴(yán)重腹脹者,可持續(xù)胃腸減壓。8糾正脫水、酸中毒一般給3:1液(10%葡萄1生理鹽水)按比例加鉀補充丟失,用5:1液維持注意糾正酸中毒及電解質(zhì)素亂。注：本文僅供參考，若為非專業(yè)人士閱讀，如有相似癥狀，建議至正規(guī)醫(yī)院就診咨詢，以防某些專業(yè)術(shù)語或?qū)I(yè)評判標(biāo)準(zhǔn)，家屬誤解，造成不良后果。2021年07月01日
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