新生兒溶血

新生兒溶血癥，是由于媽媽和寶寶之間血型不合，引起母兒間產(chǎn)生抗原抗體反應(yīng)，造成胎兒紅細胞被破壞，引起同族免疫性疾病。大家知道得比較多的是ABO血型系統(tǒng)的溶血癥，其實還有Rh系統(tǒng)的溶血癥。新生兒溶血癥可能發(fā)生的危害新生寶寶患溶血癥會出現(xiàn)各種癥狀，主要表現(xiàn)為黃疸、肝脾腫大、貧血等，嚴重的會出現(xiàn)嗜睡、厭食，甚至發(fā)生膽紅素腦病或死亡。如果剛好是O型血的孕媽，你也不必過分擔(dān)心，ABO血型不合導(dǎo)致的溶血病的發(fā)生率很低。母嬰ABO血型不合的比例高達15%，但是絕大部分不會發(fā)生溶血，只有其中的4%（也即所有新生兒中的0.6%）會發(fā)生溶血。而且即使溶血發(fā)生了，寶寶出生后，通過藍光照射等兒科熟用的治療方法，可以幫助寶寶順利渡過難關(guān)。作為O型血的準孕媽，大家要注意什么？了解丈夫的血型，如果明確妻子為O型血，丈夫為A型或B型或AB型，夫妻雙方在備孕前需去醫(yī)院做產(chǎn)前檢查，進行相應(yīng)的血型抗體效價檢測，醫(yī)生會根據(jù)結(jié)果指標給予相應(yīng)治療，以降低抗體。如已懷孕，需定期產(chǎn)檢，按醫(yī)生建議在ABO溶血檢查時間檢測孕媽血型抗體效價情況，同樣若血型抗體效價升高，醫(yī)生會給予預(yù)防性綜合治療方案，以降低抗體保證母嬰安全。雖然血型無法選擇，但是希望大家正確看待新生兒溶血，作為孕媽，也不需要有任何心理負擔(dān)或思想壓力，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，開開心心獲得一個健康可愛的寶寶。

在婚姻生活中間，可能年輕的一對夫婦能結(jié)合在一起，可能跟這個個性、性格、愛好，很多因素有關(guān)，大家可能比較在意這個緣分。但是實際上，對于輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域的醫(yī)生來說，更在意的是這個夫妻雙方血型合不合適，特別是女性是o型血，男性是a型ab型和b型，胎兒的血型里面(我的微博：同濟醫(yī)院章漢旺)，可能會存在這種a型、ab和b型的情況?？赡軙斐赡柑サ娜苎?，導(dǎo)致胎兒的流產(chǎn)。 在臨床上經(jīng)常會遇到這樣的一些患者，由于反復(fù)的流產(chǎn)，到病房來，醫(yī)生除了常規(guī)的檢測以外，也會重視對懷孕母親的血型的檢測。如果母親是o型血，會查一下男方的，丈夫的血型。如果男方不是o型血的情況下，那么就要查一下母體到底有沒有抗男方的血型的抗體存在。如果僅僅是很低度的抗體，比如說一比六十四，一比一百二十八這種低度的范圍，醫(yī)生會建議患者重視這個問題，但是不需要太多的特殊的治療?？梢匀ミM行相應(yīng)的，比如說優(yōu)生優(yōu)育門診，去進行咨詢。 在懷上孕以后，可以給相應(yīng)一些中藥的治療。很多的這種ABO血型不合的患者，都能夠獲得一個正常的新生兒。當(dāng)然也有可能在懷孕中間，會由于ABO血型不合，造成一個所謂的，新生兒溶血癥。這樣的話，一般出現(xiàn)以后，產(chǎn)科醫(yī)生會根據(jù)患者的這個病情程度，會進行相應(yīng)的一些治療方案。比如說新生兒出生以后可以進行換血。特別是，還有另外一種血型不合，叫RH血型不合，RH血型不合，就是通常說的熊貓血。這種患者的溶血，或者說胎兒丟失的程度要比abo血型不合的程度更高。 大家也不用太擔(dān)心，出現(xiàn)這樣的狀況，到產(chǎn)科的專家門診去進行咨詢，他會給你制定一套比較詳細的方案。比如說生前、懷前、懷中和生后的這樣一個相應(yīng)的治療方案，來解決這個問題。所以大家也不要太多擔(dān)心，好好享受你的愛情生活，也規(guī)劃你的未來的生育孩子的這樣一個計劃。

丙球，全稱為丙種球蛋白，也叫‘人免疫球蛋白’，它來源于人體血漿。主要成份為IgG，在臨床中應(yīng)用廣泛。比如感染性疾病、新生兒溶血病、免疫性疾病等。 在治療疾病的同時，也會因為它是一種抗體成份，而對各種疫苗產(chǎn)生反應(yīng)的。那么，接受過丙球治療的孩子，疫苗接種該注意什么呢？ 丙球主要是對活疫苗有影響，會降低其免疫效果。 活疫苗包括：卡介苗、麻疹、脊灰、水痘、黃熱病、腮腺炎疫苗、甲肝減毒活疫苗。 而卡介苗雖是減毒活疫苗，但其接種后誘導(dǎo)細胞免疫，基本不受丙球影響，常規(guī)劑量使用丙種球蛋白是可以接種的，而大劑量使用丙球后有可能會影響。 常規(guī)劑量是指總量不超過1g/kg，是相比于大劑量而言，總量超過2g/kg為沖擊量。 丙種球蛋白的半衰期為21天左右，常規(guī)劑量的丙種球蛋白，既非大劑量應(yīng)用的情況下，在應(yīng)用一個月后可以考慮接種以上活疫苗。 大劑量應(yīng)用的情況下，最好是等5個半衰期后再接種活疫苗。也就是3個月左右。 乙肝疫苗是重組人工合成疫苗，不是活疫苗，接種乙肝疫苗，可以肌注乙肝免疫球蛋白，也可以使用普通丙種球蛋白。 破傷風(fēng)類毒素，也不是活疫苗，丙種球蛋白對其也沒有影響。

新生兒溶血病是因為母親與小兒血型不合，母親體內(nèi)存在與胎兒不配合的血型抗體（IgG類）引起的同種血型免疫性疾病。這種溶血病最多見的是ABO血型不合，其次為Rh血型不合，后者在我國比較少見。 ABO血型系統(tǒng)有4種血型，即A型、B型、O型和AB型。孩子的血型是由父母的血型決定的。ABO血型不合溶血病常見于母親是O型血，而所生孩子為A或B型血。 如果母親是AB型血，不管她所生的小兒是什么血型，都不會發(fā)生ABO血型不合溶血病。如果小兒為O型血，不論其親為何種血型，也都不會發(fā)生ABO血型不合溶血病。Rh型不合溶血病常見于母親是Rh陰性血型，而所生小兒為Rh陽性血型。 新生兒溶血病主要表現(xiàn)為皮膚發(fā)黃，出現(xiàn)的時間早，一般都在出生后36小時以內(nèi)開始出現(xiàn)，皮膚發(fā)黃在短時間內(nèi)迅速加深呈金黃色或桔黃色。Rh血型不合性溶血病黃染程度較ABO血型不合性溶血嚴重。如果黃染太重可以影響大腦功能，小兒出現(xiàn)抽搐，這時醫(yī)學(xué)上稱之為核黃疸，發(fā)生核黃疸的小兒死亡率很高，少部分雖能成活，卻會留下智力低下等后遺癥。 如果發(fā)現(xiàn)新生兒的皮膚在出生后2天內(nèi)，尤其是在幾個小時內(nèi)有發(fā)黃時，應(yīng)立即去醫(yī)院檢查治療。 ABO血型不合性溶血病40~50%第1胎即可發(fā)病，而Rh血型不合性溶血病只能發(fā)生在第2胎以后出生的小兒，但是如果母親以前接受過輸血，第1胎出生的小兒也可得此新生兒溶血病。預(yù)防要從母親方面著手。如果母親以前已生過一個發(fā)生溶血病的孩子，再次懷孕時要到醫(yī)院去檢查，給母親服用中藥可以預(yù)防ABO血型不合性溶血病。

Abo溶血癥臨床癥狀輕重差異很大，總的來說Rh血型不合則癥狀重，abo血型不合者癥狀較輕，但也有重者。其臨床癥狀是由溶血所致，嚴重者因出生時已有重度貧血，可發(fā)生心力衰竭，全身水腫，甚至死胎。多數(shù)患兒則表現(xiàn)為： 1、黃疸，常于生后24小時內(nèi)或第2天出現(xiàn)，并在48小時內(nèi)迅速加重，黃疸出現(xiàn)越早，進展越快，病情越重。 2、貧血，輕者不易察覺，嚴重者可導(dǎo)致心力衰竭。 3、全身狀況，病情輕，進展慢者全身情況影響少；但病情重，進展快者則可有嗜睡、厭食等表現(xiàn)。 4、肝脾腫大，發(fā)生大量溶血時，造血組織代償增生，髓外造血活躍，肝脾腫大。 5、如果血膽紅素升高達到一定值，則有出現(xiàn)核黃疸的可能。

新生兒溶血病系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血。有報道ABO溶血病占新生兒溶血的85．3％，Rh溶血病占14．6％，MN溶血病占0．1％。ABO血型不合中約1／5發(fā)病，RhD血型不合者約1／20發(fā)病。 1、ABO溶血病 母親不具有的胎兒顯性紅細胞A或B血型抗原(由父親遺傳)通過胎盤進入母體(分娩時)，刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，當(dāng)再次懷孕(其胎兒ABO血型與上一胎相同)，不完全抗體(1gG)進入胎兒血循環(huán)，與紅細胞相應(yīng)抗原結(jié)合，形成致敏紅細胞，被單核—吞噬細胞系統(tǒng)破壞引起溶血。由于自然界存在A或B血型物質(zhì)如某些植物、寄生蟲、傷寒疫苗、破傷風(fēng)及白喉類毒素等，O型母親在第一次妊娠前，已接受過A或B血型物質(zhì)的刺激，血中抗A或抗B(1gG)效價較高，因此懷孕第一胎時抗體即可進入胎兒血循環(huán)引起溶血。 2、Rh溶血病 Rh血型系統(tǒng)有6種抗原，即D、E、C、d、e、c(d抗原未測出只是推測)，其抗原性強弱依次為D>E>C>c>e，故以RhD溶血病最常見，其次為RhE，Rhe溶血病罕見。紅細胞缺乏D抗原稱為Rh陰性，具有D抗原稱為Rh陽性，中國人絕大多數(shù)為Rh。母親Rh陽性(有D抗原)，也可缺乏Rh系統(tǒng)其他抗原如E等，若胎兒有該抗原也可發(fā)生Rh溶血病。 由于自然界無Rh血型物質(zhì)，Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎。首次妊娠末期或胎盤剝離時，Rh陽性的胎兒血(>0．5～lml)進入Rh陰性母血中，約經(jīng)過8～9周產(chǎn)生IgM抗體(初發(fā)免疫反應(yīng))，此抗體不能通過胎盤，以后雖可產(chǎn)生少量IgC；抗體，但胎兒已經(jīng)娩出，如母親妊娠(胎兒Rh血型與上一胎相同)，若孕期有少量胎兒血(0．05～0．1m1)進入母血循環(huán)，則幾天內(nèi)便產(chǎn)生大量IgG抗體(次發(fā)免疫反應(yīng))，該抗體通過胎盤引起胎兒紅細胞溶血。 當(dāng)Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血或有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史，因其懷孕前已被致敏，故第—胎可發(fā)病。極少數(shù)Rh陰性母親雖未接觸過Rh陽性血，其第一胎發(fā)病可能是由于Rh陰性孕母親為Rh陽性，其母懷孕時已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)病(外祖母學(xué)說)。 [病理生理] AB0溶血主要引起黃疸。Rh溶血造成胎兒重度貧血，甚至心力衰竭。重度貧血、低蛋白和心力衰竭可導(dǎo)致全身水腫(胎兒水腫)。貧血時，髓外造血增強，可出現(xiàn)肝脾腫大。胎兒血中的膽紅素經(jīng)胎盤人母親肝臟進行代謝，故娩出時黃疸往往不明顯。出生后，由于新生兒膽紅素的能力較差，因而出現(xiàn)黃疸。血清未結(jié)合膽紅素過高可透過血腦屏障，使基底核等處的神經(jīng)細胞黃染，發(fā)生膽紅素腦病(bilirubinencephalopathy)。 [臨床表現(xiàn)] ABO溶血病不發(fā)生在母親AB型或嬰兒O型，主要發(fā)生在母親O型而胎兒A型或B型；第—胎可發(fā)??；f臨床表現(xiàn)較輕。Rh溶血病一般發(fā)生在第二胎；第一次懷孕前已致敏者其第一時發(fā)?。慌R床表現(xiàn)較重，嚴重者甚至死胎。 1．黃疸 多數(shù)ABO溶血病的黃疽在生后第2～3天出現(xiàn)，而Rh溶血病一般在24小時內(nèi) 出現(xiàn)并迅速加重。血清膽紅素以未結(jié)合型為主，如溶血嚴重可造成膽汁淤積，結(jié)合膽紅素升 2，貧血 程度不一。重癥Rh溶血生后即可有嚴重貧血或伴心力衰竭。部分患兒因其抗體持續(xù)存在，貧血可持續(xù)至生后3—6周。 3．肝脾大 Rh溶血病患兒多有不同程度的肝脾增大，ABO溶血病很少發(fā)生。 [并發(fā)癥] 膽紅素腦病為新生兒溶血病最嚴重的并發(fā)癥，早產(chǎn)兒更易發(fā)生。多于生后4-7天出狀，臨床上分為4期。 1．警告期 表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低等， 偶有尖叫和嘔吐。持續(xù)約12--24小時。 2．痙攣期 出現(xiàn)抽搐、角弓反張和發(fā)熱(多于抽搐同時發(fā)生)。輕者僅有雙眼凝視，重者 出現(xiàn)肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋，甚至角弓反張。此期約持續(xù)12-48小時。 3．恢復(fù)期 吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)，此期約持續(xù)2周。 4．后遺癥期 核黃疸四聯(lián)癥：①手足徐動：經(jīng)常出現(xiàn)不自主、無目的和不協(xié)調(diào)的動作。②眼球運動障礙：眼球向上轉(zhuǎn)動障礙，形成落日眼。③聽覺障礙：耳聾，對高頻音失聽。④牙釉質(zhì)發(fā)育不良：牙呈綠色或深褐色。此外，也可留有腦癱、智能落后、抽搐、抬頭無力和流涎等后遺癥。 治療方法 1．光照療法(phototherapy) 簡稱光療，是降低血清未結(jié)合膽紅素簡單而有效的方法。 (1)原理：未結(jié)合膽紅素在光的作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出。波長425-475nm的藍光和波長510～530nm的綠光效果較好，日光燈或太陽光也有一定療效。光療主要作用于皮膚淺層組織，因此皮膚黃疸消退并不表明血清未結(jié)合膽紅素正常。 (2)設(shè)備：主要有光療箱、光療燈和光療毯等。光療箱以單面光160W、雙面光320W為宜，雙面光優(yōu)于單面光；上、下燈管距床面距離分別為1000px和500px；藍光燈管使用300小時其能量減少20％，900小時減少35％，2000小時減少45％；光照時，嬰兒雙眼用黑色眼罩保護，以免損傷視網(wǎng)膜，除會陰、肛門部用尿布遮蓋外，其余均裸露，持續(xù)照射時間以不超過3天為宜。 (3)指征：①一般患兒血清總膽紅素>205umol／L(12mg／d1)，ELBW>85／umol／L(5mg／d1)，VLBW>103／umol／L(6rng／d1)；②新生兒溶血病患兒，生后血清總膽紅素>85umol (5mg／d1)。此外，也有學(xué)者主張對ELBW生后即進行預(yù)防性光療。 2．藥物治療 ①白蛋白：輸血漿每次10～20ml／kg或白蛋白lg／kg，以增加其與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生。②糾正代謝性酸中毒：應(yīng)用5％碳酸氫鈉提高血pH值，以利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)。③肝酶誘導(dǎo)劑：常用苯巴比妥每日5mg／kg，分2～3次口服，共4～5日，也可加用尼可剎米每日100mg／kg，分2～3次口服，共4～5日，可增加UDPGT的生成和肝臟攝取未結(jié)合膽紅素能力。④靜脈用免疫球蛋白：用法為lg／kg，于6-8小時內(nèi)靜脈滴人，早期應(yīng)用臨床效果較好，可抑制吞噬細胞破壞致敏紅細胞。 3．換血療法(exchangetransfusion) (1)作用：換出部分血中游離抗體和致敏紅細胞，減輕溶血；換出血中大量膽紅素，防止 發(fā)生膽紅素腦??；糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。 (2)指征：大部分Rh溶血病和個別嚴重ABO溶血病有下列任一指征者即應(yīng)換血：①產(chǎn) 前已明確診斷，出生時臍血總膽紅素>68umol／L(4mg／d1)，血紅蛋白低于120g／L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者；②生后12小時內(nèi)膽紅素每小時上升>12umol／L(0．7mg／d1)者；③總膽紅素已達到342umol／L (20mg/dl)者；④不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病的早期表現(xiàn)者。小早產(chǎn)兒、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血嚴重者，應(yīng)適當(dāng)放寬指征。

母兒血型不合當(dāng)胎兒血型不同于母體時，胎兒紅細胞進入母體血液循環(huán)后，可誘導(dǎo)母體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體，抗體通過胎盤進入胎兒血液循環(huán)后，結(jié)合胎兒紅細胞，使胎兒紅細胞被破壞，導(dǎo)致胎兒新生兒溶血性疾病(HDF)。引起母兒血型不合溶血病的血型以ABO血型最為常見，約占85.3%。 ABO血型不合溶血病約有95%以上見于母體為O型，胎兒為A或B型者，尤其見于胎兒為A型者。母兒ABO血型不合者只有5%有臨床癥狀，即使溶血也不嚴重。ABO血型不合溶血病對孕婦多無影響，但可以引起孕期流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形、胎兒生長受限、死胎、死產(chǎn)和新生兒溶血病，嚴重者可引起新生兒核黃疸或死亡，幸存者也常遺留智力障礙、聽力障礙或運動功能不全等后遺癥。故早期診斷、早期治療尤為重要。 ABO抗體檢測最新研究表明，由于抗體效價與病情嚴重程度相關(guān)性不大，不建議孕婦常規(guī)篩查。對于有多次胎停史或者流產(chǎn)史的高?；颊?，可于20周開始檢測，ABO抗體效價＜1：512者，不建議藥物治療，不需動態(tài)監(jiān)測ABO抗體效價的變化，只進行產(chǎn)科常規(guī)B超監(jiān)測?？贵w效價≥1∶512，新生兒患溶血病的風(fēng)險明顯升高，應(yīng)根據(jù)胎兒宮內(nèi)情況決定終止妊娠時間，對未發(fā)現(xiàn)有宮內(nèi)貧血的胎兒，產(chǎn)科無需特殊處理。 治療1 西醫(yī)治療：孕婦以吸氧，補充維生素C、維生素E為主，必要時丙種球蛋白、血漿置換或?qū)m內(nèi)輸血等治療。新生兒采取光照療法、藥物治療及換血治療等。 2 中醫(yī)治療：主要有茵陳蒿湯、梔黃湯、清熱養(yǎng)陰湯、茵陳黃口服液、茵梔黃口服液等藥物治療。主要有效藥物組成有茵陳、黃芩、大黃、梔子等中藥。孕婦常用茵梔黃顆粒，每天2次，每次1包，連用20天。 預(yù)防女方是O型血而男方為非O型血的，應(yīng)盡量避免第一胎做人工流產(chǎn)。妊娠次數(shù)越多，母體產(chǎn)生的抗體就越多，對胎兒的影響亦隨之加重。分娩時做好新生兒搶救工作，測定新生兒血型，注意新生兒血清膽紅素水平。 參考文獻： 1 Wang M，et al. Pediatr Blood Cancer，2005，45（6）：861-862． 2 賈丹，等，中國免疫學(xué)雜志，2019，35：2302-2306。 3 常青，等，中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，15（11）：648-650。 4 范玲，中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（6）：475-477。