性早熟

最新版2022《中樞性性早熟診斷與治療專家共識》近期已由中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組發(fā)表，與既往的版本不同之處是將女童的診斷年齡提前至7.5歲，即7.5歲前出現(xiàn)乳房發(fā)育或10.0歲前出現(xiàn)月經(jīng)初潮結(jié)合其他指標(biāo)（性腺發(fā)育、血清促性腺激素及性激素達(dá)青春期水平）可診斷性早熟。這一改變是基于人類受遺傳、環(huán)境、內(nèi)分泌、營養(yǎng)等影響，整體提前的趨勢，結(jié)合我國女童近幾年性發(fā)育情況而做的修改。這種改動對兒科醫(yī)生性早熟的認(rèn)知、有性征早發(fā)育的兒童、家長會產(chǎn)生一定影響。大家怎么看呢？

9歲女童來月經(jīng)！許多兒童性早熟?，等到家長發(fā)現(xiàn)已經(jīng)晚了！池美珠醫(yī)學(xué)界兒科頻道2023-02-0619:45發(fā)表于湖南兒童性早熟的早期表現(xiàn)一定要知道！撰文|池美珠病例分享周六上午7:45，我和往一樣開始周末門診，剛踏入診室，就見家長帶著個小女孩急匆匆地跟進(jìn)來，焦急地對我說：“池醫(yī)生，你趕緊幫我女兒看看，她昨天來‘大姨媽’了！怎么辦？我昨晚一夜沒睡好?！边吷系男∨⒁荒樀闹蓺?，羞澀地看著我。我趕緊詢問病史，給小女孩做了相關(guān)體格檢查：女孩婷婷今年才9周歲2個月，身高137cm，體重40kg，但乳房發(fā)育已非常明顯，一查骨齡，已經(jīng)12周歲了，也就意味著按照現(xiàn)在的骨齡推算，如果完全不作干預(yù)，成年身高預(yù)測達(dá)不到150cm?！昂⒆娱L不高了嗎？怎么會？我女兒比班上許多女同學(xué)都要高出一個頭呢！”媽媽當(dāng)時很不解。我和家長解釋，按照孩子的骨骼年齡，她目前的標(biāo)準(zhǔn)身高應(yīng)該是152cm左右——已經(jīng)足足落后了15厘米。孩子目前的診斷是性早熟，骨齡提前會導(dǎo)致后續(xù)生長潛力受限，骨骺提早閉合，一旦骨骺完全閉合，孩子的身高可能就將永遠(yuǎn)定格了。媽媽聽完后悔不已。其實早在一年多前，在洗澡的時候她就發(fā)現(xiàn)孩子的胸部有小硬塊，當(dāng)時只覺得就是孩子稍微胖了些，沒在意，就一直沒重視，更沒帶孩子去醫(yī)院檢查一下。像這樣的病例，在生長發(fā)育門診并不少見。因為性早熟不像感冒發(fā)燒，孩子沒有明顯不舒服，許多父母也沒有這方面的知識，不了解孩子的生長發(fā)育規(guī)律，不知道怎么樣才算孩子開始發(fā)育?；蛘呒议L日常觀察不夠細(xì)致，也很難發(fā)現(xiàn)，孩子就診過晚，錯失最佳的干預(yù)時間，導(dǎo)致終身高不理想。那么，什么是性早熟？性早熟也有真假之分？它有什么癥狀？又該如何應(yīng)對呢？一、何為性早熟？女孩在7.5周歲前出現(xiàn)乳房發(fā)育等第二性征（或在10周歲前出現(xiàn)月經(jīng)初潮）；男孩在9周歲前出現(xiàn)睪丸增大等第二性征，稱為性早熟。▎在女孩中：乳房發(fā)育是女孩最早出現(xiàn)的性征，所以女孩發(fā)生性早熟往往首先出現(xiàn)乳房增大。大部分表現(xiàn)為乳暈下可摸到一個硬塊，有些有觸痛；多為兩側(cè)乳房同時增大，但也有部分孩子開始時僅有一側(cè)乳房增大，以后才發(fā)展到另一側(cè)。隨著病程進(jìn)展，乳房進(jìn)一步增大，陰道分泌物增多，外生殖器官發(fā)育，同時孩子身高增長加速，陰毛、腋毛出現(xiàn)和月經(jīng)來潮則是青春發(fā)育后期的表現(xiàn)。在男孩中：男孩青春發(fā)育的最早征象是睪丸增大，所以男孩發(fā)生性早熟首先出現(xiàn)的征象是陰囊里的睪丸增大；接著陰莖增粗、增長，可有陰莖勃起，并伴有身高增長加速。陰毛、胡須、喉結(jié)、腋毛出現(xiàn)，最后是遺精，這些都是青春發(fā)育后期的表現(xiàn)。女孩發(fā)育相對比較容易發(fā)現(xiàn)——乳房發(fā)育導(dǎo)致穿衣服胸部有些凸起來，許多媽媽能觀察到。但生活中，有部分家長會認(rèn)為，“還沒來月經(jīng)，不著急?！边@種觀點是錯的！等到月經(jīng)初潮，長高的空間就非常有限了，此時再來干預(yù)身高，就來不及了。男童發(fā)育就比較隱匿，很多家長往往是發(fā)現(xiàn)孩子變聲，甚至出現(xiàn)喉結(jié)了，才以為是開始發(fā)育，其實男童出現(xiàn)變聲、出現(xiàn)喉結(jié)，已經(jīng)到了青春期的中晚期了，這個時候才關(guān)注身高的問題，為時已晚。無論男孩還是女孩，性早熟都會有一個共同的特征，就是短時間內(nèi)身高快速增長。所以長得太快不一定是好事，很多家長往往會引以為傲，殊不知孩子可能已經(jīng)出現(xiàn)問題！二、性早熟有也“真假”之分通常我們將性早熟分為以下幾類：1、中樞性性早熟（CPP，也稱真性性早熟）：CPP是由于下丘腦-垂體-性腺軸（HPG）功能過早啟動，GnRH脈沖分泌增強(qiáng)所致?；純撼械诙哉靼l(fā)育外，還有卵巢或睪丸的發(fā)育，性發(fā)育過程與正常青春期順序一致，只是年齡提前。也就是說，CPP由HPG軸提早啟動導(dǎo)致，雖然青春期發(fā)動提前，但青春期事件的模式和出現(xiàn)時間順序通常正常。這些兒童表現(xiàn)為與年齡不匹配的身高生長加速、骨齡提前、血里的促黃體生成素（LH）和促卵泡刺激素（FSH）達(dá)青春期水平。▎2、外周性性早熟（也稱假性性早熟）：外周性性早熟是源于各種原因引起的體內(nèi)性甾體激素升高至青春期水平，非受控于下丘腦-垂體-性腺軸，故只有第二性征的提早出現(xiàn)和性激素水平升高，但無性腺的發(fā)育，不具備完整的性發(fā)育程序性過程。▎3、部分性性早熟：表現(xiàn)為單純?nèi)榉吭绨l(fā)育、單純陰毛早現(xiàn)、單純早初潮等。僅極少數(shù)會發(fā)展成CPP。三、孩子為什么會性早熟呢？性早熟的發(fā)生是個非常復(fù)雜的過程，除了跟遺傳因素有關(guān)，也與整個社會環(huán)境有關(guān)。1由于生活水平的提高，兒童營養(yǎng)的改善、家庭生活條件優(yōu)越、疾病減少等環(huán)境因素的作用，使其生長發(fā)育的潛能充分地表達(dá)出來，出現(xiàn)了生長發(fā)育的加速趨勢，導(dǎo)致孩子普遍比上一代性發(fā)育及性成熟提前。生長發(fā)育加速可能是當(dāng)前兒童性早熟發(fā)病率上升的主要因素之一。2近年來文獻(xiàn)報告，環(huán)境污染，特別是由洗滌劑、農(nóng)藥及塑料工業(yè)等向環(huán)境排放的物質(zhì)及其降解產(chǎn)物能產(chǎn)生一系列環(huán)境內(nèi)分泌干擾物，會影響青春期發(fā)育時間。3超重/肥胖：目前，全球兒童超重/肥胖率呈遞增趨勢，而且兒童超重/肥胖與性早熟有顯著相關(guān)性。4攝入激素過多，過度進(jìn)補(bǔ)：很多家長總想著給生長發(fā)育期的兒童吃一些“保健品”、“滋補(bǔ)品”，甚至一味地跟風(fēng)購買，卻不知道這些“補(bǔ)充”反倒起了副作用。甜食、油炸食品和“洋快餐”，以及過多的大魚大肉等飲食習(xí)慣也是不可取的。這類食物具有高熱能、高脂肪的特點，經(jīng)常吃會使過多的能量和脂肪轉(zhuǎn)變成兒童身上的贅肉。別小看這些贅肉，它們會激發(fā)兒童體內(nèi)的激素分泌系統(tǒng)，不僅會誘發(fā)性早熟，同時還會導(dǎo)致兒童肥胖癥。5接觸化妝品：化妝品中可能含一定量的激素，有的乳母在乳房上涂抹含有激素成分的豐乳膏，嬰兒吮吸母乳后，連同激素一起食入，也可能會誘發(fā)性早熟。還有一些年輕媽媽常給孩子使用成人的洗面奶、珍珠霜、增白粉蜜等化妝品，可能含有激素，有通過皮膚吸收到體內(nèi)，引起性早熟可能。6社會心理因素：兒童出現(xiàn)性早熟與日常的語言、文化環(huán)境刺激有很大關(guān)系。社會的各種傳播媒體，如電視、電影、報刊、雜志等內(nèi)容中，與性有關(guān)的內(nèi)容比以前顯著增多。兒童很早就可以從影視中見到一些超越其性心理年齡的行為畫面，甚至模仿其中的成人化鏡頭，不自主地耳濡目染受到影響。四、性早熟有哪些危害？1、性早熟的兒童體格發(fā)育雖然發(fā)生巨大變化，但其心理認(rèn)知能力和社會適應(yīng)能力仍處于兒童時期，在精神心理發(fā)育和體格發(fā)育之間出現(xiàn)明顯的不平衡。因此，性早熟的孩子可能因為身體的這些“與眾不同”而驚慌失措，產(chǎn)生自卑、恐懼和不安情緒。嚴(yán)重者可出現(xiàn)自閉等不良心理及行為問題，不僅會影響當(dāng)下的學(xué)習(xí)和生活，對日后的心理健康也可能產(chǎn)生長久的不良影響。2、性早熟兒童在性激素的刺激下隨著骨骼生長的加速，大多伴有骨齡提前，使骨骺端提前閉合。這些孩子可能暫時比同齡人長得高、長得快。但由于縮短了發(fā)育前的一段寶貴的生長時間，隨著發(fā)育的完成，生長也漸漸停止。這就好比參加長跑時早早地一頓猛沖把勁兒都用光了，等到要沖刺時已經(jīng)精疲力盡提不起速了。因此多數(shù)成年后的身高比一般人矮，出現(xiàn)小時候“鶴立雞群”，長大了反而矮人一截。3、性早熟本身就是一種內(nèi)分泌疾病，只不過孩子自身的內(nèi)分泌失調(diào)程度存在著個體差異，即有輕重緩急之分。癥狀較輕的孩子主要表現(xiàn)為性激素水平的紊亂，而癥狀嚴(yán)重的孩子就會導(dǎo)致或合并其它內(nèi)分泌功能失調(diào)，出現(xiàn)更多的臨床表現(xiàn)。也有研究發(fā)現(xiàn)，性早熟的孩子成年后患乳腺癌、宮頸癌等腫瘤風(fēng)險會增高。五、兒童性早熟，怎么辦？一旦發(fā)現(xiàn)孩子有性早熟的征象，作為家長一定要解除顧慮，盡早帶孩子到正規(guī)醫(yī)院兒童保健科或內(nèi)分泌科門診就診，以明確是否為性早熟、是哪種類型的性早熟、孩子處于性早熟的哪一期、還有多少生長潛力等。臨床中，需要通過有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生的體檢、骨齡檢查、體內(nèi)性激素水平的檢測和影像學(xué)檢查（包括子宮、卵巢/睪丸的大?。?，必要時查垂體磁共振等，才能明確診斷。因為不同原因、不同類型的性早熟和性早熟的不同時期，治療方案是不同的，只有明確病因，才能有針對地治療。性早熟治療的目的：1、控制和延緩患兒第二性征的發(fā)育，并減緩成熟的速度。2、抑制骨成熟加速，防止骨骺早期愈合最終使成人期身材矮小。3、對患兒進(jìn)行適應(yīng)社會環(huán)境的心理指導(dǎo)，恢復(fù)患兒與其實際年齡一致的心理行為。六、兒童性早熟該如何預(yù)防？預(yù)防孩子出現(xiàn)性早熟，家長首先要做的就是從小要培養(yǎng)孩子養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣、健康的生活習(xí)慣。在飲食結(jié)構(gòu)上要葷素搭配合理，飲食清淡，避免辛辣刺激，防止?fàn)I養(yǎng)過剩，減少食品添加劑的攝入。盡量少食可入藥的大補(bǔ)類食品，如冬蟲夏草、人參、桂圓干、荔枝干、黃芪、沙參等。中醫(yī)指出，越是大補(bǔ)類的藥膳，越易改變孩子正常的內(nèi)分泌環(huán)境，造成其身心發(fā)展不平衡。其他如：蠶蛹、雞胚、胎盤、蜂王漿、花粉制劑營養(yǎng)滋補(bǔ)品可能含有激素樣物質(zhì)，易誘發(fā)性早熟。盡量少食油炸類食品，如炸雞、炸薯條和炸薯片，其過高的熱量以及食用油反復(fù)使用而致氧化變性，也是引發(fā)“性早熟”的原因之一。兒童的保健品，如蛋白粉之類，除非患有一些特殊疾病，否則正常兒童盡量少服用。減少心理刺激：在穿著方面，不要把孩子打扮得太時尚、太過性感；在娛樂方面，避免給兒童接觸一些超越其性心理年齡的行為畫面，有意識地切斷“兒童不宜”的影視作品。不要帶孩子進(jìn)出酒吧、迪廳等不適合孩子的娛樂場所。減少環(huán)境內(nèi)分泌干擾物的接觸：盡量避免應(yīng)用含有維生素E、胎盤素的化妝品（防曬霜、美白或嫩膚露）；注意嬰幼兒洗發(fā)液及沐浴液的成分；盡量避免塑料玩具、塑料飲用瓶等；妥善保管家中藥物，如避孕藥等，避免孩子拿到，并誤服。避免光照時間過長：如減少在電視、電腦屏幕前的時間，特別是夜間長時間光照會影響大腦中的內(nèi)分泌器官松果體的正常工作，可能導(dǎo)致促性腺激素的提前分泌，從而導(dǎo)致性早熟。此外，加強(qiáng)體育運動，有助于生長及預(yù)防體重超重和肥胖。必要時需要給予藥物治療?？傊A(yù)防措施外，家長們應(yīng)充分了解孩子正常的生長發(fā)育規(guī)律，并留意孩子的生長發(fā)育情況，多關(guān)注孩子是否有第二性征過早出現(xiàn)的現(xiàn)象。不僅要留意當(dāng)前身高，還要多留意孩子每年身高增長的動態(tài)變化，無論長高過多或過少，都應(yīng)考慮到醫(yī)院就診，請?？漆t(yī)生進(jìn)行評估檢查。做到早發(fā)現(xiàn)，早找原因，早治療，莫讓“羞答答的玫瑰”靜悄悄地開，錯失最佳干預(yù)時機(jī)。畢竟長高是條“單行線”，沒有回頭路！

青春期是長個的第二個高峰期，十分關(guān)鍵。整個青春期的身高增長對最終身高的影響為15%-20%左右，從體格生長突增開始，到骨髓完全閉合、軀體停止生長、性發(fā)育成熟而結(jié)束。如果青春期每年平均長高低于6cm，就說明生長出現(xiàn)偏差，應(yīng)盡快就醫(yī)。如果青春期提前，也就是說出現(xiàn)性早熟(女孩8周歲前就出現(xiàn)乳腺發(fā)育，男孩9周歲前睪丸容積≥4ml)，孩子則會因生長期縮短，而導(dǎo)致最終身高受到影響，也應(yīng)盡快就醫(yī)。

隨著信息傳媒的普及，目前大部分家長對性早熟都有了一定的認(rèn)識，門診前來咨詢孩子是否有性早熟的以女孩家長居多，男孩較少，有些家長詢問：我們都知道女孩子是通過觀察乳房是否發(fā)育來看有無性早熟，那男孩怎么看是否有性早熟呢，是“變聲”才開始發(fā)育么？面對男孩性早熟的識別，家長們有諸多理解誤區(qū)，我們今天就來好好聊聊男孩性早熟怎么識別這個問題。?青春期是指從第二性征開始出現(xiàn)到完全成熟這一時段。青春期開始的年齡取決于下丘腦-垂體-性腺軸功能啟動的時間，通常女孩在10-12歲時開始，男孩則在12-14歲時開始。性早熟的定義是指女孩在8歲前，男孩在9歲前出現(xiàn)第二性征發(fā)育。女孩青春期第二性征發(fā)育順序是乳房發(fā)育，陰毛、外生殖器的改變，腋毛生長，月經(jīng)來潮；男孩第二性征發(fā)育則首先表現(xiàn)為睪丸容積增大(≥4ml時即標(biāo)志青春期開始)，繼而陰莖增長增粗，陰毛、腋毛生長及聲音低沉、胡須，出現(xiàn)遺精。所以，按前面提到的性發(fā)育順序和體征，家長發(fā)現(xiàn)女孩性早熟還是比較容易的；但對男孩來說，等到出現(xiàn)變聲音了，就真的有點晚了。評估男孩是否存在性早熟第一個要看的體征就是男孩睪丸的容積，通俗來說就是睪丸的大小。有些家長說：“這怎么看呢，現(xiàn)在的孩子都很注意保護(hù)自己的隱私，特別是快到青春期了，叛逆得不行，啥事他都跟我對著干，專門去看孩子的睪丸大小，他不愿意不說，我們家長也覺得怪不好意思的”。這個時候可以讓爸爸們出場，對懷疑有性早熟的男孩，或者想定期監(jiān)測是否有性早熟的情況，可以用到睪丸模具評估睪丸的大小，睪丸模具（如下圖）可以清楚地看見每個模具珠上面標(biāo)有清晰的毫升（ml）數(shù)，也就是容積/大小數(shù)，可以找到標(biāo)記著4ml的模具珠去對比小朋友的睪丸大小，如果發(fā)現(xiàn)小朋友的睪丸明顯＞4ml,需高度警惕是否存在性早熟的情況。有些家屬吐槽：“這需要專門買一個測量睪丸的模具，挺費事的，有沒有更簡單的方法？”當(dāng)然是有的，可以拿一些日常生活的物品進(jìn)行簡單的對比，例如鵪鶉蛋。剛發(fā)育的男孩，睪丸和陰囊增大，睪丸直徑＞2.5cm（容積＞4ml），陰囊皮膚顏色加深、起皺紋，陰莖稍增粗增大，根部出現(xiàn)少量、稀疏的陰毛（如下圖）。而一顆鵪鶉蛋的直徑通常在2-3cm，如果發(fā)現(xiàn)9歲前男孩的睪丸直徑/容積明顯大于鵪鶉蛋的直徑/容積，陰囊皮膚顏色加深、起皺紋，也需要高度警惕是否存在性早熟的情況。家長們也可以通過觀察男孩的陰莖長度變化來識別，但沒有評估睪丸大小這么準(zhǔn)確，需要家長們更為細(xì)心的評估和測量。對于青春期年齡前后的小朋友可以定期（每3-6個月）觀察陰莖的增長，用軟尺做初步的測量，如果短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)陰莖較前明顯增長增粗，也是性早熟跡象，需盡快到正規(guī)醫(yī)院的兒童內(nèi)分泌科就診。1、影響成年身高性早熟的孩子，由于性發(fā)育年齡提前，早期身高出現(xiàn)加速增長，看似能夠快速增高，但實際上骨骼的成熟也在加速，骨齡提前，甚至提前閉合，生長的時間和潛力被極大地壓縮，反而影響成人終身高。2、心理行為問題性早熟的孩子，雖然性發(fā)育開始成熟，但智力跟心理成熟度卻沒有跟上，容易造成心理行為問題，最常見的是自卑，覺得自己與眾不同。有些過早月經(jīng)來潮的女童會因?qū)υ陆?jīng)的不了解產(chǎn)生恐懼心理。有些過早變聲、遺精男孩很容易因為自控能力差，而產(chǎn)生早戀、過早性行為，繼而引發(fā)相應(yīng)危險3、其他疾病的信號燈部分兒童性早熟是由于特定的原發(fā)疾病導(dǎo)致的，尤其是男孩，器質(zhì)性病變多于女孩，如顱內(nèi)腫瘤、睪丸腫瘤等，如不及時診斷和治療，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及生命。各位家長注意：當(dāng)發(fā)現(xiàn)小朋友有性早熟跡象時，不要忽視或者是逃避，一定要盡快帶孩子到正規(guī)醫(yī)院的兒童內(nèi)分泌科就診評估，尤其是男孩，由于性早熟的表現(xiàn)較女孩隱蔽，病因比女孩復(fù)雜、嚴(yán)重，早期識別相當(dāng)重要！