胸廓出口綜合癥

相信大家看了我上篇文章“神經(jīng)損傷知多少”后，已經(jīng)對神經(jīng)損傷有所了解了，至少應(yīng)該知道神經(jīng)損傷后的肌肉萎縮不可逆轉(zhuǎn)。還沒有看過的病友，可點(diǎn)擊關(guān)注我的公眾號(hào)“神經(jīng)驛站”查找哦。 所有周圍神經(jīng)損傷病友大概都曾接觸過“神經(jīng)松解”這四個(gè)字，作為新患病友，剛聽說這四個(gè)字的時(shí)候你們是不是一臉懵狀態(tài)？ 某日陽光明媚，張醫(yī)生閑來無事，總結(jié)了自己線上和線下咨詢排行榜“十宗最”。驚奇發(fā)現(xiàn)“神經(jīng)松解”相關(guān)問題總是能輕松進(jìn)入前三甲，比如“張博士，什么是神經(jīng)松解？我需要做神經(jīng)松解嗎？神經(jīng)松解有什么效果呢？什么時(shí)候做松解合適？”。某些病友是否還在心里暗想“這些庸醫(yī)，凈想著賺我的錢，讓我做松解手術(shù)” 要回答上述問題，張醫(yī)生得先帶大家了解一下正常的神經(jīng)結(jié)構(gòu)以及神經(jīng)是如何實(shí)現(xiàn)傳導(dǎo)功能的。正常的周圍神經(jīng)是由神經(jīng)纖維聚集成神經(jīng)束，神經(jīng)束再次聚集，就成了我們所看到的神經(jīng)。它包含5個(gè)家庭成員，由外至內(nèi)的解剖組成依次為神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜，神經(jīng)纖維束，神經(jīng)內(nèi)膜，神經(jīng)纖維。如圖： 神經(jīng)外膜是老大哥，正直不阿，抗打擊能力最強(qiáng)，始終保護(hù)著里面的小老弟（神經(jīng)束膜、神經(jīng)纖維束、神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)纖維）。老大哥，負(fù)責(zé)打江山跑馬圈地，安營扎寨后它的領(lǐng)土面積（體積）基本是固定的。一般輕微的外來損傷打擊（神經(jīng)輕度腫脹），他都不會(huì)驚動(dòng)最里面的小老弟（神經(jīng)纖維），偶爾只會(huì)跟老二哥（神經(jīng)束膜）說一聲有點(diǎn)難受。小老弟（神經(jīng)纖維）跟沒事人一樣，依然干著自己的活。當(dāng)損傷程度加重，老大哥力不從心的時(shí)候（神經(jīng)腫脹增粗嚴(yán)重或卡壓變扁或斷裂），老二哥（神經(jīng)束膜）就站出來扛起這個(gè)家了，但它的抗擊打能力弱很多。一旦老二哥受傷了，里面的小老弟（神經(jīng)纖維）很快就會(huì)翹辮子，出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)、感覺障礙。 大家不要因?yàn)樾±系埽ㄉ窠?jīng)纖維）這么脆弱不堪一擊，就瞧不起它。它人小力量大，在這個(gè)大家庭中起著非常重要的作用。神經(jīng)的傳導(dǎo)功能依賴于一種叫“軸漿流”的東西，里面含有各種營養(yǎng)物質(zhì)（糧草），主要由小老弟負(fù)責(zé)運(yùn)輸，每一根神經(jīng)纖維（信使）負(fù)責(zé)將“軸漿流”運(yùn)送到對應(yīng)的神經(jīng)肌接頭，去喂養(yǎng)肌肉（士兵）。 那么小老弟是怎么知道自己的目的地在哪的呢？軸漿流該往哪里運(yùn)呢？這個(gè)時(shí)候四阿哥們（神經(jīng)內(nèi)膜）就出場了，它們站成兩列，夾道歡迎小老弟，給小老弟鋪路。小老弟會(huì)沿著四阿哥給它鋪好的路一直往前走，直到到達(dá)目的地。我們通常所說的神經(jīng)再生，指的就是四阿哥的再生，每天1-2mm。作為小老弟的指路明燈，四阿哥決定了小老弟的干活質(zhì)量和效率。 因此，張博士將“神經(jīng)內(nèi)膜”比喻成“水管”，將“軸漿流”比喻成“水管里流動(dòng)的水”，神經(jīng)要實(shí)現(xiàn)傳導(dǎo)功能，就是水管里面的水要流動(dòng)到肌肉里面去（如圖:）。任何導(dǎo)致水管變扁、狹窄、堵塞或者斷裂的原因，都可能引起神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙。 這個(gè)比喻很重要，為什么不將神經(jīng)比喻成電線，因?yàn)殡娋€斷了，只要接通，馬上就會(huì)通電。而神經(jīng)損傷不一樣，一旦神經(jīng)斷裂或卡壓變扁，2周后就會(huì)導(dǎo)致水管下游沒有水或水量減少（這也是為什么肌電圖要在傷后2周去做才有參考價(jià)值的原因）。一般受傷3個(gè)月后，水管下游是空的，或者只有少量的水。要讓下游水管重新充滿水，就必須從受傷部位開始開閘放水。開閘放水后，水流的速度為每天1-2mm。這也是為什么針對高位坐骨神經(jīng)損傷、健側(cè)頸7移位術(shù)后或腰突術(shù)后病人，神經(jīng)松解手術(shù)不宜過早或過晚的原因，只有當(dāng)水到達(dá)下游形成一定水壓的時(shí)候（Tinel征或肌電圖作為參考），去把壓住水管的卡壓性肌腱組織拉開，松解才能發(fā)揮最大效果。 篇幅所限，張博士今天先科普到這了。重要的事情先告訴大家，以下情況，建議行神經(jīng)松解術(shù)。 1. 神經(jīng)斷裂縫合術(shù)后3-6個(gè)月 2.外傷后神經(jīng)黏連長段卡壓 3.各種原因?qū)е碌纳窠?jīng)瘤形成 4. 中重度周圍神經(jīng)卡壓性疾病：腕管綜合征、肘管綜合征、胸廓出口綜合征、 梨狀肌綜合征等 5.縮窄性病毒性神經(jīng)炎 6. ...... 下期我們將通過案例講解，來進(jìn)一步認(rèn)識(shí)“神經(jīng)松解”這個(gè)能夠讓大多數(shù)病人快速脫離苦海，打怪升級，最終王者加冕的小技能吧。記得點(diǎn)贊關(guān)注哦

【今日分享】胸廓出口綜合征六種徒手檢查方法 （1）肩外展試驗(yàn)：患者坐位，檢查者捫及患者腕部橈動(dòng)脈搏動(dòng)后，慢慢使前臂旋后，外展90°～100°，屈肘90°，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱為陽性。此項(xiàng)檢查陽性率很高，但存在一定的假陽性。 （2）斜角肌擠壓試驗(yàn)：患者坐位，檢查者捫及患者腕部橈動(dòng)脈搏動(dòng)后，使其肩外展30°，略后伸，并令患者頭頸后伸，逐漸轉(zhuǎn)向患側(cè)，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失為陽性。 （3）上臂缺血試驗(yàn)：為活動(dòng)的Wrighttest（上臂缺血試驗(yàn)），即令患者雙上肢放在肩外展試驗(yàn)的位置上用力握拳，再完全松開，每秒鐘1次，45s內(nèi)就不能堅(jiān)持者為陽性。 （4）鎖骨上叩擊試驗(yàn)：令患者頭偏向健側(cè)，叩擊患側(cè)頸部，出現(xiàn)手指發(fā)麻或觸電樣感覺為陽性。 （5）鎖骨上壓迫試驗(yàn)：檢查者用同側(cè)手捫及患者的腕部橈動(dòng)脈搏動(dòng)后，用對側(cè)拇指壓迫其鎖骨上窩處，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失為陽性。但是如果壓迫點(diǎn)距鎖骨上緣2～3cm，橈動(dòng)脈搏動(dòng)亦消失，則說明鎖骨上動(dòng)脈抬高明顯，較有診斷價(jià)值。 （6）肋鎖擠壓試驗(yàn)：患者站立位，雙上肢伸直后伸，腳跟抬起，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失、明顯減弱為陽性。

老宋，高高瘦瘦，一名儒雅的中年男士。認(rèn)識(shí)他，是因?yàn)樗俏覀冡t(yī)院LOGO的設(shè)計(jì)者。而在此之后，我又先先后后因?yàn)楦鞣N設(shè)計(jì)的事情屢次求教于他。這一次，為了年會(huì)領(lǐng)帶的設(shè)計(jì)，我再一次走進(jìn)了他的辦公室。但這一次在我向他提要求之前，他先請教了我一個(gè)問題。他說，最近他那每天拿著鼠標(biāo)的右手最近總是出現(xiàn)冷、麻的現(xiàn)象，正在考慮是不是要上醫(yī)院去檢查一下。作為一名專業(yè)的手外科醫(yī)生，當(dāng)我聽到“冷”與“麻”這兩個(gè)字，瞬間聯(lián)想到的就是血管與神經(jīng)出了問題。血管如果受到壓迫，手臂缺乏血液供應(yīng)，就會(huì)冷；而如果神經(jīng)受到壓迫就會(huì)表現(xiàn)出“麻”。當(dāng)冷與麻同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，我的腦子里就出現(xiàn)了一個(gè)病：胸廓出口綜合征，又稱為臂叢神經(jīng)血管受壓癥。相信這個(gè)疾病對絕大多數(shù)的人而言都非常陌生，但其實(shí)在我們手外科，并不少見。從生理的角度上講，這個(gè)疾病更好發(fā)于中青年的女性，特別是苗條且脖子長的女性。發(fā)病的主要原因簡單的說就是因?yàn)榧绮考∪饬α坎蛔闶沟蒙现霈F(xiàn)下垂，然后納容臂叢神經(jīng)血管通過的通道變窄，甚至于拐了彎所引起的。而老宋雖然不是女性，但是高高瘦瘦的身材也使得他成為了這一疾病的好發(fā)人群。而每天在電腦前工作的他，的確也缺乏肩部肌肉的運(yùn)動(dòng)，那得這一個(gè)疾病也就見怪不怪了。有了初步的推斷，那就要驗(yàn)證。對于醫(yī)生來說，最有力的武器就是問診與體格檢查。從進(jìn)一步的詢問中我得知，老宋出現(xiàn)麻木的范圍在前臂的內(nèi)側(cè)，也就是靠近小指的那一側(cè)，而其他的部位基本上沒有這一情況。而在接下來的體格檢查中，當(dāng)我將老宋的右手放置在招財(cái)貓的姿勢時(shí)，腕部橈動(dòng)脈的搏動(dòng)瞬間消失。這個(gè)檢查我們稱為肩外展試驗(yàn)，如果橈動(dòng)脈的搏動(dòng)變?nèi)趸蛳?，那就說明血管受到的壓迫。有了這兩個(gè)新發(fā)現(xiàn)，我就更加肯定老宋就是一名胸廓出口綜合征的患者了。如果來醫(yī)院，我們也可以通過拍攝頸椎的正位片來判斷頸部有無異常的骨性結(jié)構(gòu)，或是做一個(gè)肌電圖來判斷神經(jīng)受壓的程度來更精確的進(jìn)行診斷。當(dāng)然，老宋的癥狀目前還是間歇出現(xiàn)，那就說明疾病尚處在輕度的狀態(tài)。在目前的階段，我給老宋的建議如下：一是加強(qiáng)肩部的運(yùn)動(dòng)以增加肩部肌肉的力量；二是經(jīng)常將右手搭到左肩上以減輕右上肢的下垂?fàn)顟B(tài)；三是多做做頸部的各方向運(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)頸部肌肉的彈性。但如果癥狀是持續(xù)存在的，甚至已經(jīng)出現(xiàn)手的精細(xì)活動(dòng)無力時(shí)，那就要小心，這病可能已經(jīng)發(fā)展到中度或是重度的程度，那就需要手術(shù)才能解決問題了。TIPS:1、胸廓出口綜合征好發(fā)于較瘦且脖子較長的人群，以中青年女性為主2、主要表現(xiàn)為上肢發(fā)冷，以及前臂靠小指側(cè)的麻木，嚴(yán)重者可表面現(xiàn)為手無力3、頸椎正位片以及肌電圖有助于該疾病的診斷4、加強(qiáng)頸肩部的肌肉的活動(dòng)可以預(yù)防該疾病或在起病早期緩解癥狀

A4腰，反手摸肚臍，鎖骨放硬幣……網(wǎng)民們創(chuàng)意迭出地創(chuàng)造著魔鬼身材的衡量標(biāo)準(zhǔn)。每個(gè)女孩子都希望自己是個(gè)“鎖骨精”，穿衣打扮更漂亮。深圳市民張女士就長著一對漂亮玲瓏的V型鎖骨，讓身邊的女性朋友羨慕不已?！總€(gè)女孩都希望擁有這樣的鎖骨但去年的一天，她突然發(fā)現(xiàn)左邊鎖骨飽滿了很多，仔細(xì)摸了摸，好像還有硬硬的東西……這不禁讓她擔(dān)心，里面到底是個(gè)啥？不會(huì)是腫瘤吧？腫瘤位置刁鉆，手術(shù)難度大剛好是十一假期，張女士回到老家，在當(dāng)?shù)刈隽薆超檢查，診斷為胸壁腫瘤（鎖骨上約17.5X39.5mm，鎖骨下約20X37mm）?！搬t(yī)生說進(jìn)行活檢，術(shù)中能切除就完整切除，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤‘藏’得太深，又太靠近血管，沒能完整切除。”張女士的心情越來越復(fù)雜，好在病理活檢提示“纖維組織增生”，也就是良性腫瘤，算是不幸中的大幸。不過，一段時(shí)間后，她卻感覺到腫瘤比以前更大了?；氐缴钲诰驮\后，謎底揭曉：原來是腫瘤躲在了美人骨底下，壓迫到了神經(jīng)和血管！不過，由于腫瘤生長的部位太刁鉆，張女士被告知，最好去其他醫(yī)院就診。幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)，張女士來到深圳市第三人民醫(yī)院胸外科治療。檢查發(fā)現(xiàn)，患者左側(cè)鎖骨下方捫及一腫塊，邊界不清，鎖骨上方捫及腫瘤的尖尖，質(zhì)地較硬?；颊咦筮吋绨蚝蜕现は聹\靜脈明顯擴(kuò)張、充盈（Urschel 征），診斷動(dòng)脈受壓的上肢外展試驗(yàn)陰性。胸部CT增強(qiáng)進(jìn)一步提示，腫瘤位于鎖骨下方，壓迫了鎖骨下靜脈和鎖骨下動(dòng)脈，其中一段鎖骨下靜脈完全沒有顯影，考慮被腫瘤完全壓閉了，臂叢神經(jīng)MRI檢查提示神經(jīng)根受影響。肌電圖提示左側(cè)頸7、8和胸1神經(jīng)根慢行神經(jīng)炎改變。診斷為：1、左胸壁腫瘤 ；2、胸廓出口綜合征（神經(jīng)、靜脈型）?！乇谀[瘤擠壓鄰近的神經(jīng)、血管深圳市第三人民醫(yī)院胸外科主任喬坤介紹，腫瘤長在這個(gè)部位，如果體積大，會(huì)像楔子一樣長在鎖骨和第一肋骨之間，擠壓鄰近的血管、神經(jīng)，從而引起胸廓出口綜合征（TOS），進(jìn)而會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。腫瘤導(dǎo)致的胸廓出口綜合征比較罕見，手術(shù)比較困難，難點(diǎn)有二：第一，腫瘤被鎖骨壓住，必須移開鎖骨才能切除腫瘤。第二，腫瘤推壓鎖骨下動(dòng)、靜脈和臂叢神經(jīng)，需細(xì)心游離，探查血管和神經(jīng)，避免血管、神經(jīng)損傷。聽到醫(yī)生告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，且可能會(huì)影響左手功能，張女士很擔(dān)心，因?yàn)樗膽T用手就是左手，特別希望手術(shù)能順利。國內(nèi)外專家會(huì)診討論方案手術(shù)大獲成功喬坤介紹，該部位的腫瘤切除方案原本有兩種選擇，各有優(yōu)劣。方案：中間斷開鎖骨，切除腫瘤后再用鈦板固定回去。這樣的好處是鎖骨斷離容易，缺點(diǎn)是暴腫瘤露不充分，鈦板需要二次手術(shù)取出。方案：切斷部分胸骨、鎖骨，手術(shù)后用鈦板、鋼絲固定胸骨和鎖骨，優(yōu)點(diǎn)是腫瘤暴露充分，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，需要游離鄰近的血管。有沒有創(chuàng)傷小、又能充分暴露腫瘤的方案呢？深圳市三院胸外科喬坤主任團(tuán)隊(duì)經(jīng)過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，并和骨科姜浩力主任及國內(nèi)外專家團(tuán)隊(duì)多次會(huì)診討論，最后決定，采用美國喬治敦大學(xué)醫(yī)學(xué)院Marshall教授介紹的一種新技術(shù)方法，于2020年5月12日進(jìn)行了手術(shù)，順利為張女士摘除了腫瘤。 手術(shù)經(jīng)過采用加速康復(fù)外科的管理辦法，術(shù)前常規(guī)給予口服糖水、指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動(dòng)、改進(jìn)睡眠、給予減輕應(yīng)激藥物等措施。為了將頸部切口長度盡量縮短，決定采用L型切口，首先打通鎖骨下方隧道，用擺動(dòng)電鋸斜行切開鎖骨頭最大面。由于斷面離鎖骨下方血管僅2、3mm，偏內(nèi)不慎損傷血管將導(dǎo)致大出血，偏外則達(dá)不到充分暴露腫瘤的目的。術(shù)前反復(fù)推敲、演練，實(shí)際手術(shù)時(shí)，沿規(guī)劃路徑準(zhǔn)確順利鋸開鎖骨，接下來探查血管、神經(jīng)，游離腫瘤一氣呵成。術(shù)畢，用鋼絲8字將切面縫合固定，最后使用可吸收縫線美容縫合傷口?！?jīng)過2小時(shí)手術(shù)，成功為張女士摘除腫瘤（示意圖）手術(shù)很成功，術(shù)后當(dāng)天張女士就能下床活動(dòng)，術(shù)后第3天順利出院。目前，張女士恢復(fù)良好，左手功能也未受到任何影響。沒過幾天，喬坤又接診一例右側(cè)鎖骨下腫瘤患者，且腫瘤直徑有10多公分，也采用了類似的手術(shù)方法，順利切除了腫瘤。喬坤提醒，類似部位的腫瘤平時(shí)不容易引起注意，盡管大多數(shù)為良性腫瘤，但如果腫瘤體積過大或增大，產(chǎn)生血管、神經(jīng)受壓癥狀，引起胸廓出口綜合征（TOS），不僅手術(shù)困難，也會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，建議一旦發(fā)現(xiàn)有胸壁腫塊，盡快找?？漆t(yī)生檢查，及時(shí)處理。易被忽視的胸廓出口綜合征腫瘤導(dǎo)致的胸廓出口綜合征罕見，但是運(yùn)動(dòng)、坐姿不良等引起的胸廓出口綜合征卻不少見，這也是引起頸肩臂痛的常見原因，卻往往被人們所忽視。2017年，NBA選秀狀元馬克爾·富爾茨一度投籃狀態(tài)低迷，外界猜測紛紛。結(jié)果醫(yī)學(xué)診斷出來，他患上的是胸廓出口綜合征?！邚?qiáng)度重復(fù)手臂運(yùn)動(dòng)可能引起胸廓出口綜合征同樣，美國職業(yè)棒球大聯(lián)盟（MLB）的馬特·哈維、克里斯·楊和克里斯·卡朋特等棒球名將，也遭受過這一傷病困擾。研究表明，胸廓出口綜合征如不得到及時(shí)診斷、正確治療，病情會(huì)逐步加重，對患者生活、工作造成不同程度的影響，應(yīng)予以重視。胸廓出口綜合征：英文名稱為Thoracic outlet syndrome（TOS），由Rob和Standover（1958）首先使用，用于描述胸廓上口的鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)受壓。曾用名包括前斜角肌綜合癥、肋鎖骨綜合癥、過度外展綜合癥、頸肋綜合癥、第一胸肋綜合癥等，多數(shù)壓迫因素和第一肋有關(guān)。胸廓出口綜合征看似復(fù)雜，其實(shí)說起來就是兩字——壓迫。從局部解剖來看，支配肩部和上臂的血管神經(jīng)分別是鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)，它們在胸廓上口經(jīng)頸腋管進(jìn)入上肢。而頸腋管被第一肋骨分為兩部分，近端部分包括斜角肌三角和肋鎖間隙（鎖骨和第一肋所包繞的間隙）。這部分是導(dǎo)致神經(jīng)、血管受壓的關(guān)鍵。▲TOS是一類血管神經(jīng)受壓引起的復(fù)雜臨床癥候群正常情況下，頸腋管特別是近端的肋鎖間隙，具有足夠的空間讓神經(jīng)血管束通過而不會(huì)受到壓迫。運(yùn)動(dòng)時(shí)此間隙會(huì)變窄，當(dāng)上肢外展時(shí)，鎖骨向后旋轉(zhuǎn)與第一肋及斜角肌附著點(diǎn)靠攏。當(dāng)過度外展時(shí)，神經(jīng)血管束會(huì)貼向胸小肌腱等，使血管神經(jīng)形成張力，進(jìn)而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。胸廓出口綜合征是神經(jīng)血管受壓迫綜合導(dǎo)致的結(jié)果，其癥狀各有不同，具體取決于受壓結(jié)構(gòu)（動(dòng)脈，神經(jīng)或靜脈），也據(jù)此分為三種主要類型：神經(jīng)型、靜脈型、動(dòng)脈型。神經(jīng)型是最常見的一種，會(huì)有疼痛、無力，癥狀常出現(xiàn)于尺神經(jīng)支配區(qū)域，包括前臂和手的內(nèi)側(cè)，小指和無名指側(cè)面。疼痛發(fā)作隱襲，累及頸、肩、臂、手。嚴(yán)重的出現(xiàn)小指和無名指變形。也有部分病人疼痛不典型，但是疼痛酷似心絞痛，而被稱為假性心絞痛。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈造影正常，肌電圖檢查尺神經(jīng)傳導(dǎo)速率降低。靜脈型造成手臂水腫、疼痛、發(fā)紺。動(dòng)脈型則造成手臂疼痛、發(fā)冷、蒼白的現(xiàn)象。▲胸廓出口綜合征是引起頸肩臂痛的常見原因胸廓出口綜合征可由先天性因素引起，也可以后天獲得。常見的獲得性因素有：腫瘤、鎖骨骨折、肱骨頭脫位、上胸部擠壓傷、高強(qiáng)度重復(fù)手臂運(yùn)動(dòng)（游泳、籃球、棒球運(yùn)動(dòng)員）、姿勢不良（低頭綜合癥）、孕婦、肥胖等。非腫瘤因素引起的胸廓出口綜合征在治療上，可采用物理治療，如熱敷、頸部運(yùn)動(dòng)、牽拉斜角肌、加強(qiáng)斜方肌力量、糾正坐姿等方法，嚴(yán)重的可采取手術(shù)治療、切除第一肋骨等方法，解除血管、神經(jīng)受壓癥狀。醫(yī)生提醒受到上述癥狀影響時(shí)，請找正規(guī)的?？漆t(yī)生及物理治療師幫忙。預(yù)防勝于治療，想要避免這些癥狀，建議大家養(yǎng)成良好習(xí)慣，保持正確的姿勢，多鍛煉身體，少看點(diǎn)手機(jī)。-End -參考文獻(xiàn)：[1]Marshall M B , Kucharczuk J C , Shrager J B , et al. Anterior surgical approaches to the thoracic outlet[J]. journal of thoracic & cardiovascular surgery, 2006, 131(6):1255-1260.來源：深圳市第三人民醫(yī)院、騰訊體育等學(xué)術(shù)支持：深圳市第三人民醫(yī)院胸外科主任 喬坤編輯：肺常棒 王帆

手和上肢青紫,可能是靜脈型胸廓出口綜合征（TOS）?。?！北京積水潭醫(yī)院手外科 劉坤胸廓出口綜合征（TOS）指由臂叢神經(jīng)血管束在胸廓出口區(qū)域受到壓迫所造成的一系列癥狀和體征。臨床可以分為三類：1.神經(jīng)型（Neurogenic）---臂叢神經(jīng)受壓，占90%；2.靜脈型（Venous TOS）---鎖骨下靜脈受壓，占3%；3.動(dòng)脈型（Arterial TOS）---鎖骨下動(dòng)脈受壓，占<1%。靜脈型TOS由于發(fā)病率低，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)識(shí)不清楚，因此患者難以得到及時(shí)救治。靜脈型TOS好發(fā)于活躍的年輕人和運(yùn)動(dòng)員，其發(fā)病機(jī)制為鎖骨下靜脈在肋鎖間隙內(nèi)被第1肋、肋鎖韌帶和鎖骨下肌肌腱壓迫。反復(fù)的手臂運(yùn)動(dòng)損傷靜脈，導(dǎo)致創(chuàng)傷后炎癥，局灶性內(nèi)膜纖維化、管腔狹窄、血流淤滯和血栓形成，最終導(dǎo)致急性上肢深靜脈血栓形成，這一臨床狀況被稱為Effort Thrombosis or Paget-Schroetter syndrome。其典型臨床表現(xiàn)在早期是上肢間斷性青紫，腫脹不適。隨著病情的加重，逐漸出現(xiàn)上肢水腫，伴手臂、肩、胸壁部位的皮下靜脈明顯擴(kuò)張。這些側(cè)支靜脈擴(kuò)張以適應(yīng)鎖骨下靜脈狹窄或血栓形成所致的靜脈壓增高。急性深靜脈血栓形成的嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺栓塞或靜脈壞疽，罕見。在早期癥狀輕微，缺乏其它特異性表現(xiàn)，所以診斷困難。靜脈型TOS診斷困難，血管造影是靜脈型TOS的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。治療要將手術(shù)減壓、抗凝、溶栓及血管成形相結(jié)合。手術(shù)操作包括：鎖骨下肌松解 +前斜角肌松解+靜脈周圍組織松解+第一肋鎖韌帶松解+第一肋切除。在未經(jīng)減壓的肋鎖間隙置入靜脈支架，具有很高的支架斷裂和再栓塞風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)樾乩隹谔巿?jiān)硬的外在結(jié)構(gòu)壓迫支架所致。減壓術(shù)后，由于纖維性狹窄或血栓而導(dǎo)致的鎖骨下靜脈殘余狹窄并不少見。處理方法包括術(shù)中或術(shù)后靜脈造影術(shù)、血管成形術(shù)，可采用支架置入、靜脈修補(bǔ)、機(jī)械取栓或腋-鎖骨下靜脈重建。我們傾向于在減壓術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，對任何殘余的狹窄行靜脈成形術(shù)，不僅微創(chuàng)，而且術(shù)后血管通暢率高達(dá)90%多。至于抗凝方面，如果術(shù)后造影顯示殘余血栓，則需要3-6個(gè)月的短期抗凝治療。靜脈型TOS一般報(bào)道華法林作為首選的抗凝藥物，也可口服利伐沙班片，10mg，1片/日。預(yù)后良好，95%-100%的長期緩解率。典型病例：患者女，34歲，右上肢陣發(fā)性青紫、不適5個(gè)月。體格檢查無明顯陽性體征，未能誘發(fā)出上肢青紫癥狀。鎖骨下靜脈造影顯示鎖骨下靜脈受壓狹窄。對其采取手術(shù)松解，術(shù)中發(fā)現(xiàn)鎖骨下靜脈在與頸內(nèi)靜脈匯合前受壓，有一段長約1.5cm的損傷段，管腔內(nèi)通暢，未觸及堅(jiān)硬的血栓團(tuán)塊。術(shù)后口服利伐沙班抗凝治療，待術(shù)后1個(gè)月血管造影復(fù)查。圖1示 發(fā)作時(shí)右上肢青紫表現(xiàn)。圖2示 鎖骨下靜脈造影顯示血管管腔狹窄。圖3 顯示鎖骨下靜脈松解徹底，可見血管損傷段。 圖4 術(shù)后2個(gè)月，右上肢青紫消失。

我們手外科門診有那么幾種常見病，比如腱鞘炎、腕管綜合征、胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘，凍結(jié)肩，關(guān)節(jié)炎等等的保守治療都可能用到局部封閉。但是老百姓對于封閉針是又恨又怕，最多的是害怕激素把骨頭打松，還有就是熟人給的意見：“千萬不要打封閉”?？墒呛芏嗲闆r下，比如腱鞘炎，吃藥是沒有效果的（個(gè)人觀點(diǎn)），但是病人還是會(huì)追問，除了封閉針有沒有更好的辦法？其實(shí)除了封閉針，就只有手術(shù)最有效了?？墒鞘中g(shù)不能當(dāng)作首選方法，所以封閉是退而求其次的治療方法。在此，我希望通過分析封閉針的利弊，讓大家有更深入的了解，也想借此機(jī)會(huì)給封閉針正名。 封閉針的成分是類固醇激素，激素從來都是雙刃劍，使用得當(dāng)就是一個(gè)好的治療手段，使用不當(dāng)也會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。首先來談?wù)勊暮锰帲? 快速減輕局部炎癥 2 軟化疤痕 3 有效鎮(zhèn)痛； 比如腱鞘炎，一次封閉治療最長可以維持1年的療效，很多人因此避免了手術(shù)。比如關(guān)節(jié)炎，目前沒有根治的方案，封閉針能有效減輕炎癥癥狀。缺點(diǎn)：1 降低局部組織抵抗能力，導(dǎo)致細(xì)菌性炎癥。2 多次注射可能導(dǎo)致肌腱斷裂，皮下脂肪萎縮，甚至局部骨質(zhì)疏松。 封閉針的注意事項(xiàng)：1 感染患者不能使用，因?yàn)榧に貢?huì)加重感染。2 糖尿病患者，血糖過高不能使用，因?yàn)榛颊叩挚沽Ρ旧砭秃懿?，局部使用容易感染? 目前使用的得寶松在體內(nèi)代謝周期為3周，所以封閉針在一個(gè)月內(nèi)最后不要連續(xù)打兩次以上。4 腱鞘炎封閉次數(shù)要控制在2-3次，太多容易發(fā)生肌腱斷裂。 封閉針使用不當(dāng)時(shí)，我們會(huì)在門診看到感染的病人多次使用封閉治療，打針后的一個(gè)星期，炎癥迅速消退，但是隨后更加嚴(yán)重。感染擴(kuò)散，并在針孔處流膿。這是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。主要的原因是沒有掌握激素使用的適應(yīng)癥。多發(fā)生于私人診所，而非正規(guī)醫(yī)院。 只有掌握了合適的適應(yīng)癥，才能將封閉針的優(yōu)點(diǎn)真正發(fā)揮出來！看了這篇文章的你，有沒有了解作為醫(yī)師的良苦用心呢？本文系李學(xué)淵醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

前不久啊，我在健身房鍛煉時(shí)遇到了“金哥”，他看到我后微 笑的走來，瞳孔里閃著輕松快樂的光芒?！皡轻t(yī)生啊，我現(xiàn)在晚上睡覺手不麻了，好像脖子后面的肌肉也沒那么硬了”，我兩眼球掃了一下他全身，“嗯嗯，挺好 的，你現(xiàn)在體型也比以前好多了，壯了很多啊”，“是啊，好奇怪啊，自從上次練那個(gè)輪子，過了3天后晚上睡覺就不麻了，你說這是為什么呢，我現(xiàn)在天天練，肚子也減了一大圈”，言語中他那種自信，那種快樂，我想只有胖過的人才能透徹的領(lǐng)悟。 你說這是為什么呢?為什么呢? 故事應(yīng)從1個(gè)月前說起，有一天我在健身時(shí)，“金哥”找到我，他五十出頭，一米六五左右，體重約75kg左右，脖子掛條粗粗的金閃閃圈圈，肚子有個(gè)六七個(gè)月大的樣子，看著感覺身上好多富貴病。他來健身房初衷就是變瘦一點(diǎn)就好。聽說我是醫(yī)生，就走過來搭訕一下。 “吳醫(yī)生啊，我晚上睡覺時(shí)，這一邊手好麻，一躺下去過一會(huì)就開始麻，嘿，起床活動(dòng)幾下又好了，這是不是頸椎病引起的，有什么辦法可以徹底治療一下沒有，有時(shí)候開車，開著開著也會(huì)” “這有多久了，以前有看過醫(yī)生嗎?” “兩三年前就開始，一開始就開車開著才有，也不是常常有，一個(gè)月一兩次，最近睡覺也有，而且比較頻繁，晚上經(jīng)常睡不著，醫(yī)生看過說是頸椎病，我拍過片子，理療過，有的建議我手術(shù)，你說我這個(gè)要不要手術(shù)” 我說“要不你躺下來，讓我摸一下你脖子”，頸后肌群是稍微硬了點(diǎn)，幾個(gè)壓痛點(diǎn)也不是很明顯，頸前肌間溝及幾個(gè)神經(jīng)根出口也無壓痛，“我剛剛摸了一下，問題也不是很大，這樣吧你下次把片子帶過來給我看一下”。 過了有兩個(gè)禮拜左右，我看到那張片子，頸椎生理曲度稍變直，頸3/4/5/6椎間隙變窄，未見骨質(zhì)增生。當(dāng)時(shí)我考慮胸廓出口綜合征的可能比較大，建議他住院行超聲引導(dǎo)下肌間溝注射治療，他說哪個(gè)醫(yī)院搞這個(gè)比較好，我說要不你去深圳市第六人民醫(yī)院康復(fù)科，找楊主任，他們那邊這方面經(jīng)驗(yàn)比較豐富。他說也行，留了電話。轉(zhuǎn)身瞬間，看到其他人拿個(gè)輪子跪在地上滑來滑去，“這在干嘛”“這是健腹輪，可以鍛煉腹肌的，你可以試一試”當(dāng)時(shí)他確實(shí)有點(diǎn)胖。對于他來說，這個(gè)動(dòng)作一開始是比較難，比較辛苦，但他自己說做了天后晚上睡覺手沒有發(fā)麻了，一覺到天亮，就這樣他堅(jiān)持了1月多月，忙的時(shí)候在家也練，自己也說手現(xiàn)在也不發(fā)麻了，肚子也較前少了一圈。后來他手不發(fā)麻了，也沒去醫(yī)院再治療了。他好奇，我更好奇。 后來，我又遇到兩個(gè)癥狀跟他差不多一樣的患者，我也對他們說，要不要試一試這個(gè)輪子。奇怪的事也發(fā)生了。這是為什么呢？ 前中斜角肌中間有個(gè)間隙，我們稱為肌間溝，臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈均從這里經(jīng)過，當(dāng)前中斜角肌僵硬痙攣或頸椎生理曲度變直時(shí)，使肌間溝間隙變小，使臂叢神經(jīng)壓迫時(shí)，患者可以產(chǎn)生單側(cè)發(fā)麻，有部分患者夜間發(fā)作比較明顯，活動(dòng)后又好轉(zhuǎn)，我們臨床上稱這個(gè)為胸廓出口綜合征。這種情況目前采用超聲引導(dǎo)下注射治療比較多。 健腹輪多很多人來說相對比較陌生，經(jīng)常去健身鍛煉者可能有看到或使用過，它主要是通過重力使身體向前滑行，然后依靠腹肌收縮力量使身體歸位。主要是用來鍛煉腹肌，減少腹部脂肪的一個(gè)簡單工具。在鍛煉的過程中盡量使上半身貼近地面，雙手向前伸展，頭盡量向后抬起，使頸前肌群中的前中斜角肌伸展放松，使肌間溝間隙變大，當(dāng)然這只是我個(gè)人從解剖原理上猜測。我們對于胸廓出口綜合征，大多時(shí)候是關(guān)注前中斜角肌及肌間溝，忽略了胸小肌和鎖骨下肌。特別是胸小肌，它附著在第3-5肋骨前面和肩胛骨喙突，它的下面剛好有鎖骨下動(dòng)脈往下延伸的腋動(dòng)脈及臂叢神經(jīng)分支經(jīng)過，恰好我們在使用健腹輪鍛煉時(shí)，雙上肢向前伸展，使胸小肌放松，減少臂叢神經(jīng)的壓迫。 也許這也是這個(gè)神奇的輪子另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)吧，當(dāng)然這些只是筆者經(jīng)歷過的個(gè)例，有時(shí)間你也可以買一個(gè)試一試，挺好玩的。 (本文圖片均來自百度。)

胸廓出口綜合癥（Thoracic Outlet Syndrome, TOS）是由于鎖骨下動(dòng)、靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀。該病好發(fā)于女性，男女發(fā)病比例一般為1:3，通常發(fā)生在10～50歲年齡段。在當(dāng)今職場，由于長期操作電腦，且因坐姿不當(dāng)，胸口出口綜合癥發(fā)生有逐漸增多的趨勢。奇怪的上肢腫脹靜脈擴(kuò)張小張是一家外企公司的年輕業(yè)務(wù)員，平時(shí)工作繁忙，長期通過電腦與客戶交流業(yè)務(wù)。最近1周突然發(fā)現(xiàn)右上肢腫脹，肩部和上臂出現(xiàn)很多以往沒有的擴(kuò)張靜脈，超聲診斷為上肢靜脈血栓形成。在血管外科經(jīng)過溶栓治療后，血栓完全消失，但是還是感覺上肢麻木乏力。靜脈造影復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，上肢外展時(shí)腋靜脈有明顯的受壓切跡，并出現(xiàn)很多增寬的側(cè)枝靜脈。CT檢查發(fā)現(xiàn)，小張鎖骨下靜脈離開胸廓的位置有明顯異常，鎖骨和第一肋骨的間隙過于狹窄，上肢自然下垂時(shí)沒有特別異常，但上舉外展時(shí)血管明顯受壓。通過第一肋切除手術(shù)，小張患肢腫脹麻木的癥狀完全消失，很快又回到原來的工作崗位。胸廓出口綜合征主要癥狀胸廓出口上界為鎖骨，下界為第一肋骨，前方為肋鎖韌帶，后方為中斜角肌。由于骨性和軟組織異常可以導(dǎo)致胸廓出口通道狹窄，壓迫其中的血管和神經(jīng)造成以下癥狀：血管受壓癥狀上肢腫脹 、沉重手部皮膚出現(xiàn)斑點(diǎn)樣淤青鎖骨以上部位出現(xiàn)增強(qiáng)的動(dòng)脈搏動(dòng)頸肩部疼痛不適，在夜間加重上肢容易乏力疲勞手臂淺靜脈擴(kuò)張神經(jīng)受壓癥狀前臂和手部麻痹手部肌肉萎縮手部精細(xì)活動(dòng)障礙前臂內(nèi)側(cè)肌肉痙攣頸肩和手部皮膚刺痛、麻木什么樣的病人需要手術(shù)治療如果病人因?yàn)樾乩隹谔庫o脈受壓出現(xiàn)血栓，需要即刻進(jìn)行靜脈切開取栓或者通過導(dǎo)管溶栓治療。血栓一旦去除后，還需要進(jìn)一步手術(shù)切除前斜角肌或?qū)⒌谝焕卟糠智谐?，擴(kuò)大整個(gè)胸廓出口通道，防止靜脈再次受壓形成血栓和肺栓塞的可能。如果靜脈反復(fù)受壓出現(xiàn)狹窄，可以通過球囊擴(kuò)張的方法，改善上肢靜脈回流，減輕上肢腫脹的癥狀，但是同時(shí)也需要進(jìn)行第一肋切除，解除外來的壓迫。動(dòng)脈受壓造成指端缺血或雷諾氏癥狀需要將受累動(dòng)脈重建，可以間置人工血管，也可以通過腔內(nèi)途徑，采用支架植入方式改善遠(yuǎn)端血供，但也同時(shí)需要進(jìn)行第一肋切除手術(shù)。嚴(yán)重的神經(jīng)受壓癥狀大部分也可以通過第一肋切除來緩解癥狀，但由于神經(jīng)受壓后恢復(fù)較慢，一般還需要較長時(shí)間的輔助功能鍛煉，才能基本恢復(fù)正常。TOS如何預(yù)防預(yù)防胸廓出口綜合征，自我保健是較為有效的方法，平時(shí)應(yīng)養(yǎng)成良好的坐勢。此外，睡眠姿勢也非常重要，有些人喜歡將手墊在頭下睡覺，長此以往非常容易導(dǎo)致胸廓出口綜合征的發(fā)生。職業(yè)人群應(yīng)盡量營造舒適的工作環(huán)境，電腦屏幕高度要便于平視，上肢關(guān)節(jié)能自然放置在案臺(tái)，椅背要調(diào)整到最舒適的高度，坐下時(shí)雙腳剛好能平放在地。工作狀態(tài)要盡量符合人體工學(xué)要求，讓頸肩肌肉放松，避免長時(shí)間僵硬導(dǎo)致肌肉纖維化。平時(shí)也可以參加游泳和羽毛球鍛煉，這些運(yùn)動(dòng)可以加強(qiáng)肩部力量，防止肩部下垂對血管神經(jīng)的壓迫。如果出現(xiàn)TOS癥候群應(yīng)該及時(shí)就診，經(jīng)過早期康復(fù)鍛煉可避免病情加重。周兆熊血管外科副主任醫(yī)師專家門診時(shí)間西院：周一下午；東院周五下午；南院周五上午