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黃智龍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 泌尿外科 勃起功能障礙治療最新進(jìn)展勃起功能障礙(英文簡(jiǎn)稱：ED)是最常見(jiàn)的一種男性性功能障礙，指陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起以完成滿意滿意性生活，并且病程3個(gè)月以上。研究表明，該病患病率隨著年齡增長(zhǎng)而升高，約52%的40-70歲的男性患有不同程度的ED，我國(guó)30-50歲的ED患者達(dá)到60%以上。既往將男子“性無(wú)能”泛稱為“陽(yáng)萎”，其科學(xué)界定不確切，并且?guī)в衅缫曅再H義。直到1992年，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院經(jīng)有關(guān)專家討論，決定用勃起功能障礙(ED)一詞代替陽(yáng)萎，并將陰莖勃起功能障礙定義為：陰莖持續(xù)不能達(dá)到和(或)維持足夠的勃起以獲得滿意的性生活(性交)。一、病因通常認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果，病因可以分為：1.精神心理性ED指緊張、壓力、抑郁、焦慮和夫妻感情不和等精神心理因素所造成的勃起功能障礙。如日常夫妻關(guān)系不協(xié)調(diào)、性知識(shí)缺乏、不良性經(jīng)歷、生活工作或經(jīng)濟(jì)壓力、對(duì)媒體宣傳的誤讀誤解、對(duì)疾病和處方藥副作用的恐懼所致的焦慮和抑郁性心理障礙和環(huán)境因素以及不充分的性刺激等。2.器質(zhì)性ED2.1血管性原因，占ED病例的近50%。2.1.1動(dòng)脈性原因:動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、周圍血管疾病、高脂血癥等；2.1.2靜脈血原因:各種原因造成的瓣膜功能受損，如老年人靜脈退變、海綿體白膜變薄、異常靜脈交通支和陰莖異常勃起手術(shù)治療后異常分流等。2.2神經(jīng)性原因中樞、外周神經(jīng)疾病或損傷均可以導(dǎo)致勃起功能障礙，中樞性如腦卒中、腫瘤、Parkinson病、脊髓病變、腰間盤疾病、多發(fā)性硬化、多發(fā)性萎縮；周圍神經(jīng)病變?nèi)缣悄虿?、酒精中毒、尿毒癥、多發(fā)性神經(jīng)病變等。2.3手術(shù)與外傷大血管手術(shù)、盆腔或腹膜后手術(shù)或創(chuàng)傷，如前列腺癌根治術(shù)、腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)等手術(shù)及骨盆骨折、腰椎壓縮性骨折或騎跨傷，可以引起陰莖勃起有關(guān)的血管和神經(jīng)損傷，導(dǎo)致勃起功能障礙。2.4內(nèi)分泌性病因如性腺功能減退癥、甲狀腺疾病、高催乳激素血癥、肢端肥大癥等任何導(dǎo)致血睪酮水平降低、改變下丘腦-垂體-性腺軸功能的疾患。2.5藥物性因素長(zhǎng)期服用某些藥物如抗高血壓藥(利尿劑和β-受體阻滯劑)、抗抑郁藥、抗精神病藥、抗雄激素藥、抗組胺藥、毒品(海洛因、可卡因及美沙酮等)均可以引起勃起功能障礙。2.6陰莖本身疾病前列腺炎、陰莖解剖或結(jié)構(gòu)異常，如陰莖硬結(jié)癥、小陰莖、陰莖彎曲畸形、嚴(yán)重包莖和包皮龜頭炎。3.混合性ED指精神心理因素和器質(zhì)性病因共同導(dǎo)致的勃起功能障礙。此外，由于器質(zhì)性ED未得到及時(shí)的治療，患者心理壓力加重，害怕性交失敗，使ED治療更加趨向復(fù)雜。ED可由一種或多種疾病和其他因素引起。常見(jiàn)的如糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、外傷、手術(shù)損傷等原發(fā)疾病，以及精神心理、藥物、生活方式及社會(huì)環(huán)境因素等。各種疾病及致病因素通過(guò)各自不同的或共同的途徑導(dǎo)致ED發(fā)生。二、泌尿外科、男科醫(yī)師如何診斷陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠勃起，病程3個(gè)月以上建議就醫(yī)。作為泌尿外科、男科醫(yī)師，一般我們會(huì)做如下工作：1、門診上的體格檢查除詳細(xì)詢問(wèn)病史，特別是性生活史外，體格檢查是診斷ED所必須的。重點(diǎn)檢查與ED有關(guān)的神經(jīng)、內(nèi)分泌、心血管系統(tǒng)及生殖器官的缺陷及異常。1.1.一般情況注意體型、毛發(fā)及皮下脂肪分布、肌肉力量、第二性征、有無(wú)男乳女化等。這對(duì)提示有無(wú)皮質(zhì)醇癥、甲狀腺疾病、高泌乳素癥、睪丸等性腺功能異常有關(guān)。1.2.心血管系統(tǒng)測(cè)定血壓和四肢脈搏、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱提示可能有腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈栓塞或狹窄。1.3.神經(jīng)系統(tǒng)著重注意腰下部、下肢、會(huì)陰及陰莖的痛覺(jué)、觸覺(jué)和溫差感覺(jué)，陰莖及腳趾的振動(dòng)覺(jué)，球海綿體反射(當(dāng)刺激陰莖龜頭時(shí)，插入肛門內(nèi)手指應(yīng)感到肛門括約肌收縮)等神經(jīng)系統(tǒng)變化情況。1.4.外生殖器1.4.1陰莖大小、外形及包皮有無(wú)異常。觸摸陰莖海綿體，若有纖維斑塊，提示有陰莖海綿體硬結(jié)癥。包莖、包皮粘連或包皮系帶過(guò)短，均可影響正常勃起功能；1.4.2睪丸大小、質(zhì)地，有無(wú)鞘膜積液、附睪囊腫和精索靜脈曲張等。巨大鞘膜積液和疝氣也會(huì)影響正常性交；1.4.3肛門指檢前列腺大小、質(zhì)地、有無(wú)結(jié)節(jié)和觸痛，肛門括約肌張力等，對(duì)50歲以上的ED患者更應(yīng)重視肛門指檢。2、實(shí)驗(yàn)室檢查(夜里12點(diǎn)以后不飲食即可做)我們會(huì)根據(jù)患者主訴及危險(xiǎn)因素做個(gè)體化安排，開(kāi)具檢查單讓患者去化驗(yàn)室做如下檢查：2.1.血、尿常規(guī)、生化及肝腎功能測(cè)定空腹血糖，高、低密度脂蛋白及肝腎功能檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)糖尿病、血脂代謝異常和慢性肝腎疾病是必要的。2.2.激素水平測(cè)定黃體生成素(LH)、泌乳素(PRL)、睪酮(T)及雌二醇(E2)，對(duì)50歲以上患者或懷疑前列腺癌者應(yīng)檢測(cè)前列腺特異抗原(PSA)。3、特殊檢查(會(huì)根據(jù)具體情況選擇，不是全做)3.1.夜間陰莖勃起試驗(yàn)(NPT)臨床上可幫助區(qū)分心理性還是器質(zhì)性ED。適用患者：受檢者存在勃起功能障礙的病癥，需進(jìn)行病因分析。方法：受檢者需在監(jiān)測(cè)室自然睡眠一晚，佩戴一次性電極貼片于相應(yīng)部位，大腿捆綁記錄盒，次日清晨由經(jīng)治醫(yī)師拆下記錄盒，分析結(jié)果，指導(dǎo)診斷和治療。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：陰莖的勃起次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、長(zhǎng)度、周徑、與血容量的變化。注意事項(xiàng)：①受檢者需預(yù)約檢查；②來(lái)院檢查前需將陰莖體部、陰莖根部、右側(cè)髖部體毛剃凈；③受檢者檢查前需向醫(yī)師說(shuō)明有無(wú)焦慮、抑郁，甚至經(jīng)常導(dǎo)致 失眠等癥狀；④有無(wú)服用安眠藥物等用藥史；⑤受檢者需向醫(yī)師說(shuō)明自己的睡眠習(xí)慣和睡眠質(zhì)量，如睡眠時(shí)比較好動(dòng)等。3.2.彩色雙功能超聲檢查(CDU)可觀察陰莖海綿體及白膜有無(wú)鈣化、纖維斑塊等病理性改變，測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)徑、血流速度，結(jié)合ICI觀察注藥前后血流，可判斷陰莖動(dòng)脈血供和靜脈關(guān)閉的情況。比較重要的參數(shù)有：動(dòng)脈收縮期最大血流速率(PSV)是評(píng)估陰莖動(dòng)脈血供功能的主要指標(biāo)，正常應(yīng)大于25cm/s。舒張末期血流流率(EDV)是評(píng)估陰莖背靜脈閉合功能的重要指標(biāo)，正常狀態(tài)下應(yīng)小于5cm/s。阻力指數(shù)(RI)指(PSV-EDV)/PSV的值，正常值為0.99。動(dòng)脈性ED的RI值略低，靜脈性ED的RI值0.71，而動(dòng)靜脈異常同時(shí)存在時(shí)RI值為0.63。3.3.陰莖海綿體注射血管活性藥物試驗(yàn)(ICI)陰莖海綿體注射血管活性藥物能誘導(dǎo)精神性、神經(jīng)性、激素性及輕度血管性ED患者的陰莖勃起，特別是神經(jīng)性ED患者。不同ICI藥物作用機(jī)制不同，但最終導(dǎo)致陰莖海綿體動(dòng)脈和血管竇平滑肌舒張，動(dòng)脈血流入，海綿體漲大，靜脈回流受阻，陰莖勃起。理論上ICI能誘發(fā)心理性、神經(jīng)性、內(nèi)分泌性及輕度血管性ED患者的陰莖勃起，特別是區(qū)分神經(jīng)性ED患者。陰莖海綿體注射血管活性藥物后3-5分鐘進(jìn)行觀察，測(cè)量注藥前后陰莖的長(zhǎng)度、周徑和站立位陰莖與大腿的夾角(勃起角度)：大于90°、收縮盆底肌肉有陰莖運(yùn)動(dòng)者，說(shuō)明硬度好，無(wú)血管病變；小于60°提示血管性ED；60°～90°之間者可疑。主要常用藥物有罌粟堿、酚妥拉明、前列腺素E1及血管活性腸肽等。ICI的并發(fā)癥有異常勃起、陰莖血腫、低血壓、頭疼等。鐮狀細(xì)胞病、凝血功能障礙和精神病患者不宜進(jìn)行此項(xiàng)檢查。3.4.陰莖海綿體測(cè)壓(CM)和造影陰莖海綿體測(cè)壓是診斷靜脈性ED的有效方法。于陰莖冠狀溝兩側(cè)穿刺兩側(cè)陰莖海綿體，通過(guò)一側(cè)穿刺針注射血管活性藥物后連接海綿體壓力傳感器，另一側(cè)連接水泵，計(jì)算機(jī)將自動(dòng)進(jìn)行測(cè)定。維持勃起的灌注流率(MF)與靜脈漏的程度直接相關(guān)，正常情況下，平滑肌完全松弛時(shí)維持完全勃起的MF在10ml/分鐘以下；停止灌注后30秒內(nèi)，海綿體內(nèi)壓力從150mmHg降至45mmHg。如果灌注時(shí)海綿體內(nèi)壓不能達(dá)到平均收縮壓，MF超過(guò)10ml/分鐘，或停止灌注后海綿體內(nèi)壓力很快下降均提示靜脈閉合不全。海綿體造影可以進(jìn)一步明確靜脈漏的部位。但由于外科手術(shù)治療靜脈漏的遠(yuǎn)期效果不佳，此檢查較少進(jìn)行。3.5.選擇性陰莖動(dòng)脈造影動(dòng)脈造影仍然是評(píng)估陰莖血供異常的定位和定性的主要方法。骨盆骨折后ED，青年人原發(fā)性ED，疑有動(dòng)脈畸形、狹窄、阻塞，經(jīng)NPT、CDU等證實(shí)有陰莖動(dòng)脈供血不全擬行血管重建的患者，可行陰莖動(dòng)脈造影術(shù)。穿刺股動(dòng)脈后將導(dǎo)絲導(dǎo)管插入對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，ICI注射前列腺素E110μg，注射造影劑，連續(xù)快速攝片，再進(jìn)入穿刺側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，同法攝片。本法為有創(chuàng)檢查，可造成血腫、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫和造影劑過(guò)敏等并發(fā)癥。3.6.勃起功能障礙的神經(jīng)檢測(cè)在勃起反應(yīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)過(guò)程中，自主神經(jīng)系統(tǒng)起著重要的作用。3.7.海綿體活檢海綿體平滑肌細(xì)胞和海綿體腔隙的病理改變?nèi)缙交?shù)量減少，細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)改變及大量纖維組織增生可降低平滑肌細(xì)胞和海綿竇的順應(yīng)性和彈性，從而造成動(dòng)脈充盈不足和靜脈阻斷不全，進(jìn)而導(dǎo)致勃起不堅(jiān)。陰莖海綿體活檢可以直接評(píng)價(jià)海綿體功能，在某些陽(yáng)萎患者的病因診斷中非常必要。3.8.神經(jīng)檢測(cè)由于對(duì)現(xiàn)有的絕大多數(shù)神經(jīng)病變?nèi)狈τ行У闹委煟珽D的神經(jīng)檢測(cè)一般只用于研究的目的或?qū)Σ∪擞忻鞔_的益處時(shí)。軀體神經(jīng)的功能通過(guò)誘發(fā)電位來(lái)得到良好的測(cè)量，包括陰莖生物閾值測(cè)量試驗(yàn)、骶神經(jīng)刺激反應(yīng)——球海綿體反射潛伏期(BCR)、陰部神經(jīng)傳導(dǎo)速度和軀體感覺(jué)神經(jīng)誘發(fā)電位。自主神經(jīng)功能的測(cè)試屬間接測(cè)量，涉及多種混雜因素且重復(fù)性差，包括心血管的反射性檢測(cè)試驗(yàn)(CVR)、交感的皮膚反應(yīng)(SSR)、海綿體肌電圖(cc-EMG)、溫度閾值檢測(cè)(TTT)等。三、診斷(上述檢查大概1-2天時(shí)間，可以加上醫(yī)師的網(wǎng)上診所，上傳檢查結(jié)果供醫(yī)師診斷)根據(jù)患者在性生活時(shí)出現(xiàn)勃起硬度不夠或者持續(xù)時(shí)間不足以完成性生活，且超過(guò)3個(gè)月，加上上述檢查即可做出診斷。國(guó)際上制定了許多評(píng)價(jià)勃起功能障礙的問(wèn)卷調(diào)查表，最具權(quán)威的是國(guó)際勃起功能指數(shù)問(wèn)卷調(diào)查表(英文簡(jiǎn)稱為IIEF)，該表由Rosen等于1997年設(shè)計(jì)，共有15個(gè)問(wèn)題。次年，Rosen等進(jìn)一步將其簡(jiǎn)化為5個(gè)問(wèn)題(IIEF-5)，在國(guó)際上被廣泛應(yīng)用。另外，O'Leary等編制的簡(jiǎn)要性功能問(wèn)卷和Wagner等的勃起功能障礙生活質(zhì)量評(píng)定表也能從不同的側(cè)面反映患者的勃起功能狀況。這些量表有助于診斷勃起功能障礙和其程度，并能進(jìn)行療效評(píng)估。此表在本軟件中，我們會(huì)根據(jù)情況發(fā)送給患者。四、最新治療進(jìn)展1.性心理治療由于多數(shù)勃起功能障礙患者存在心理性因素，所以心理治療是十分必要的，最好夫妻雙方共同參與性心理治療。1.1對(duì)部分自信心缺乏的ED患者，一些簡(jiǎn)單的宣教或者咨詢就可以使患者恢復(fù)良好的性功能。1.2如果患者有明顯的心理疾病，性感集中訓(xùn)練是目前心理性勃起功能障礙最重要的治療方法，適用于幾乎所有性功能障礙的治療，其目的在于解除焦慮，增進(jìn)夫妻間溝通與交流，提高從語(yǔ)言交流到非語(yǔ)言交流的技巧，逐步改善夫妻關(guān)系和性功能。該法治療勃起功能障礙的改善率在20%～81%。2.一線治療口服藥物是勃起功能障礙治療中最簡(jiǎn)單、最容易接受的一線治療方法。2.1口服磷酸二酯酶(PDE5抑制劑)：但是PDE5抑制劑并不能直接誘發(fā)勃起，必須在足夠刺激下才能起效，總有效率超過(guò)80%。但是PDE5抑制劑對(duì)周圍血管有輕度擴(kuò)張作用，心功能不全或者合并心血管危險(xiǎn)因素的ED患者應(yīng)慎用。2.1.1西地那非(萬(wàn)艾可、金戈)：給藥后30-60分鐘起效，脂肪餐可影響其吸收，半衰期約4小時(shí)?；谒幮Ш桶踩?，推薦起始劑量為50mg，劑量可增至 100mg，對(duì)于老年或嚴(yán)重腎功能損害的患者可減至25mg。2.1.2他達(dá)拉非(希受力) :服藥后30分鐘起效，藥效達(dá)峰時(shí)間約2小時(shí)，該藥半衰期較長(zhǎng)(17. 5小時(shí))，藥效持續(xù)36小時(shí)，其藥效不受飲食如乙醇或高脂飲食的影響。推薦起始劑量為10mg。2.1.3伐地那非(艾力達(dá)):起效時(shí)間快，最快在10分鐘內(nèi)陰莖即可充分勃起性交，半衰期 4-5小時(shí)，高脂飲食可影響其吸收，推薦起始劑量為10mg。2.1.4阿伐那非:推薦起始劑量為100mg，至少提前 30分鐘服用，最大劑量可增加到200mg，無(wú)須根據(jù)肝腎功能、年齡調(diào)整劑量?？稍诓椭蟹?。2.2睪酮制劑：僅對(duì)性腺功能低下引起的ED有效，而對(duì)其他原因引起的ED，只能增加性欲，并不改善陰莖勃起功能。因此，睪酮替代治療適用于睪酮水平較低的ED患者，如排除其他內(nèi)分泌性率丸功能減退，采用雄激素替代或與PDE5抑制藥合用有一定效果。激素替代治療方法很多，根據(jù)患者的需要可選口服、皮膚外用、肌內(nèi)注射、皮下埋植等?？诜苿┤缡凰岵G酮膠囊(商品名安特爾)，常用劑量為80~160mg/天，分2-3次飯后服用。2.3中藥制劑:中醫(yī)治療ED的關(guān)鍵在于辨證施治。目前常用的一些中藥制劑方劑如六味地黃丸(濃縮丸每天3三次，每8小時(shí)8粒)、逍遙散等。一些壯陽(yáng)中藥如淫羊藿、驢鞭、菟絲子、鹿茸等治療ED有一定療效，但其作用機(jī)制和臨床應(yīng)用潛力尚有待深入研究。2.4真空縮窄裝置(VCD)：利用真空負(fù)壓提高陰莖海綿體血流，使陰莖充血膨脹到最大硬度，可用于任何原因所致的勃起功能障礙，該法適于PDE5抑制劑治療無(wú)效，或不能耐受藥物治療的患者，尤其適用于偶爾有性生活的老年患者。負(fù)壓助勃時(shí)間不宜超過(guò)30分鐘。禁忌證包括自發(fā)性異常勃起、間歇性異常勃起和陰莖嚴(yán)重畸形患者。3.二線治療3.1陰莖海綿體注射療法(ICI)：當(dāng)一線治療無(wú)效或有明顯禁忌時(shí)選擇，其有效率高達(dá)85%。藥物包括罌粟堿、酚妥拉明、前列腺素E1等。往往采用聯(lián)合治療，最常用的是不同濃度的二聯(lián)(罌粟堿/酚妥拉明)和三聯(lián)(罌粟堿/酚妥拉明/前列地爾)藥物組合。陰莖海綿體藥物注射的主要不良反應(yīng)有注射部位疼痛、皮下出血、陰莖異常勃起、海綿體纖維化等。其中陰莖異常勃起和海綿體纖維化是海綿體注射治療量最嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，陰莖海綿體內(nèi)藥物注射必須取得惠者的知情同意，由?？漆t(yī)師指導(dǎo)患者注射方法，并調(diào)整、選擇最為安全的有效劑量，同時(shí)告知患者用藥后持續(xù)起一日超過(guò)4小時(shí)，應(yīng)立即急診治療，以免發(fā)生陰莖異常勃起等并發(fā)癥。3.2尿道內(nèi)給藥:目前臨床尿道內(nèi)給藥的制劑是美國(guó)研制的MUSE，其活性分是前列地爾(含PGE11000g)，性交前30分鐘，排尿后通過(guò)施用器把半固體狀劑經(jīng)尿道口送入尿道遠(yuǎn)端3cm，劑量因個(gè)體差異可給于125-1000μg。比法爾( Befar)是經(jīng)尿道途徑治療ED的新型乳膏，比法爾應(yīng)用皮膚透過(guò)技術(shù)，增強(qiáng)藥物吸收度，起效快，療效可靠，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，性交前5-20分鐘，滴管對(duì)準(zhǔn)尿道口，將乳膏緩慢擠入尿道。4.三線治療(具體見(jiàn)本人專門的科普文章，目前山東省立醫(yī)院已經(jīng)很好的開(kāi)展)4.1陰莖假體植入術(shù):適應(yīng)證為口服藥物及其他治療無(wú)效的惠者，或不能接受或耐受已有的治療方法，或希望長(zhǎng)久治療ED的患者。4.2陰莖血管手術(shù):陰莖血管手術(shù)主要針對(duì)血管性ED，即由于陰莖血管系統(tǒng)(包括動(dòng)脈和靜脈)發(fā)生病變后引起陰莖勃起時(shí)動(dòng)脈供血不足或靜脈閉塞不全，陰莖血管手術(shù)包括陰莖動(dòng)脈重建術(shù)和陰莖靜脈結(jié)扎術(shù)。2020年02月20日
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杜強(qiáng)副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 男科 硫辛酸(LA)享有"萬(wàn)能抗氧化劑"之稱,在生物體內(nèi)廣泛存在,是一種具有廣泛生物學(xué)活性的二硫化合物,具有很強(qiáng)的抗氧化活性。LA可以清除體內(nèi)氧自由基、螯合金屬離子、再生體內(nèi)其他抗氧化劑來(lái)發(fā)揮抗氧化作用。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn),將LA應(yīng)用于男性生殖健康問(wèn)題的預(yù)防或治療,如特發(fā)性弱精子癥、糖尿病合并勃起功能障礙及不育、生殖系統(tǒng)嚴(yán)重感染的治療,預(yù)防化療藥物、電離輻射、環(huán)境毒物、睪丸缺血再灌注和劇烈運(yùn)動(dòng)等多種原因所致的生殖系統(tǒng)損傷,均取得良好的效果。[引自]張國(guó)巍,劉瑋,商學(xué)軍.硫辛酸在男性生殖中的研究進(jìn)展[J].中華男科學(xué)雜志,2017,23(01):82-86.2020年12月31日5153
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張磊 副主任醫(yī)師
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