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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 患者中年男性，因眼部腫脹來診，雖經(jīng)抗感染治療，但疼痛劇烈，度日如年。體檢發(fā)現(xiàn)局部紅腫、壓痛，臨床高度懷疑眼眶感染，注意是病原體感染而非免疫性炎癥。診治難點本來只是感染源頭不明，因為沒有外傷史考慮內(nèi)源性，需要進行排查，比如鼻竇炎、肝膿腫、菌血癥等諸多疾病。門診接診后1、按照常規(guī)抗生素治療，控制病情發(fā)展，避免顱內(nèi)感染，后者發(fā)生可能導致生命危險。2、完善術前準備，做好急診探查引流準備。然而影像學檢查發(fā)現(xiàn)局部存在骨破壞，這一點對于感染病例并不多見。因為醫(yī)學當中有一類疾病稱為偽裝綜合征：1、有時惡性腫瘤也有可能表現(xiàn)為炎癥狀態(tài)呈現(xiàn)紅腫；2、極端情況下，腫瘤組織壞死也可以有炎癥狀態(tài)或者繼發(fā)感染。3、而骨破壞更多見于惡性腫瘤和肉芽腫性炎癥。有醫(yī)學背景的醫(yī)生肯定要考慮全面一些，不能遺漏蛛絲馬跡。治療過程中盡管使用抗生素有效，但極易反復。病情反復和醫(yī)生提及的骨質(zhì)破壞，難免讓患者及家屬憂心忡忡。最終下定決心探查，引流已經(jīng)形成的膿腫內(nèi)膿液，同時明確疾病性質(zhì)。術中眼眶內(nèi)可見大量膿液、壞死組織，充分引流后，癥狀明顯緩解。術后早期有上瞼下垂，待到兩年后復診?；謴颓闆r之好出乎意料，雙側(cè)高度對稱，局部手術切口也不明顯。臨床醫(yī)生和很多行業(yè)一樣，需要經(jīng)過考核?？荚嚂r在采集完患者的病史和進行體檢之后，1、不管患者說了多少，醫(yī)生需要一句話概括患者的問題，稱之為主訴，也就是主要問題；必須重點突出！2、然后講出重要的陽性體征和重要的陰性體征，其實這個過程就代表了水平、思路和內(nèi)功！3、解讀相關影像片，非眼眶專業(yè)通常只是參考放射科意見，因為學科越發(fā)專業(yè)化，不大容易面面俱到。4、給出初步結論和鑒別診斷，要有判斷和決策力，并非云里霧里，不下結論。5、說明治療要點，邏輯清楚，思維縝密，分析利弊，給出最優(yōu)方案和可能的備選。本例患者1、如果不注意到骨質(zhì)破壞，是失分的；因為可能遺漏重大問題；2、如果不能想到所有內(nèi)源性感染的途徑，就更沒機會找到病灶，甚至引發(fā)更大問題；3、如果不能注意到疾病的嚴重性和潛在的顱內(nèi)感染風險，抗生素種類的選擇就可能有欠缺。門診工作盡管不是考試，但面對患者，其實每一次都是“考試”需要在3-5分鐘內(nèi)，按照上述的邏輯給出診療意見。門診就醫(yī)環(huán)境的吵鬧和不斷被打擾，使得醫(yī)生還需兼職保安，控制好在場人員的情緒和秩序，并保持清醒的頭腦和良好的溝通。希望所有就醫(yī)者及家屬給醫(yī)生一個安靜有序的工作環(huán)境，就像你的孩子參加高考交警都替你交通管制，有人說話聲音大一點，你也要制止你面對的醫(yī)生經(jīng)歷的是你的健康考試！而這個考試更需要滿分的答案。2024年11月15日
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 同一天門診遇到兩個非常類似的病例，放在一起鑒別診斷、討論，更有科普意義。一、兩病例共同特點：1、外觀表現(xiàn)均為上眼瞼紅腫，范圍較廣，有一定程度上瞼下垂；2、或多或少都有疼痛，壓痛；3、幾家醫(yī)院就診說法不一，治療方法各不相同，患者相當困惑。對于普通百姓而言，并無醫(yī)學背景，見到這樣的場面通常認為“發(fā)炎”了，即使醫(yī)生給予抗生素補液或者口服，覺得也是理所當然。也有積極要求手術，認為早開早好。但必須認識到：感染和炎癥，在醫(yī)生知識范疇里，是兩類疾??！起病原因，治療藥物，手術與否，可以完全不同。經(jīng)過專業(yè)培訓的醫(yī)生，勢必要找到病因所在，才能對因治療。絕大部分時候并不能只通過補液，使用抗生素解決問題！病例二女性患者是麥粒腫引發(fā)的眼眶蜂窩組織炎。病情發(fā)展到嚴重在于：1、早期處理并不得當，沒有重視熱敷治療的重要性；2、有時細菌毒力強，需要全身用藥，但輕癥者不合理沒必要的抗生素使用，也不利于腫物完全消退。這一點和多數(shù)患者的健康知識相悖。3、醫(yī)生對于用藥、手術切開時機的把握和正確指導。最終膿腫成熟切開或者自行破潰徹底排空才會痊愈。二、鑒別要點：1、根據(jù)病程起病時的狀態(tài)?；颊哒掌舻缀苤匾?！2、是否疼痛，程度如何？3、曾經(jīng)給予的治療措施包括全身藥物和局部用藥4、后續(xù)病情如何變化？照片記錄病例一男孩的診斷是眼瞼皮脂腺囊腫破溢引發(fā)的肉芽腫性炎癥！1、早期眉弓下的皮下腫物未得到充分的重視，當時完整摘除可以避免后續(xù)問題?；颊咛峁┑恼掌瑢τ诿鞔_病因意義重大。這個時代帶照相功能的手機幾乎普及，自己或者家人記錄病情發(fā)展過程遠比“講給醫(yī)生聽”有價值。2、其內(nèi)容物溢出后，在組織間隙引發(fā)肉芽腫性炎癥是疾病加重的病理機制。先予抗炎治療而非抗生素，因為本質(zhì)不是感染！之后癥狀明顯緩解，局部形成波動感。3、因為腫物本身已經(jīng)破潰，不手術是不可能好的，病情反復，沒完沒了。最終引流聯(lián)合腫物清除，術后癥狀改善。是否根治有待觀察。2023年11月18日899
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俞佳偉副主任醫(yī)師 黑龍江省眼科醫(yī)院 眼科 最近病房住院患者中原來并不多見的蜂窩組織炎患兒明顯增多，雖然對其發(fā)病增多的原因尚不明確，但對于兒童眼病中這種比較兇險的疾病還是應該科普一下的。疾病定義：眼眶蜂窩組織炎是人體對內(nèi)、外界刺激因子發(fā)生的防御反應，也是眶內(nèi)最常見的病理過程。根據(jù)其發(fā)病及發(fā)展情況分為眼眶感染性炎癥、非感染性炎癥和慢性炎癥。感染性炎癥是指生物感染引起的眼眶炎癥；非感染性炎癥是指特發(fā)性眼眶炎癥，也稱炎性假瘤；慢性炎癥包括一組發(fā)病機制不清的慢性炎癥。我們這里主要介紹比較常見的感染性炎癥。病因病理：比較常見的原因有：1.眼周及頭面部感染蔓延而來，如鼻竇炎、牙周炎、面部癤腫、淚囊炎等。2.眼周外傷感染。3.其他部位感染或膿血癥血行遷徙。4.某些特殊原因，如免疫缺陷或其他疾病造成。臨床表現(xiàn)眶深部蜂窩織炎全身癥狀較眶前部嚴重，尤其在膿毒血癥、海綿竇栓塞時，高熱，畏寒，腦膜刺激癥狀存在。眼部表現(xiàn)有：1.疼痛眼眶及眼球疼痛，壓痛明顯，眼球轉(zhuǎn)動時加重。2.水腫眼瞼充血水腫，結膜水腫突出于瞼裂之外，并可見結膜干燥、糜爛、壞死。3.角膜因眼瞼結膜高度水腫，瞼裂不能閉合，角膜暴露而引起角膜炎，占21%～25%。4.眼球突出軸性眼球突出。當對側(cè)眼球也突出時，應注意是否有海綿竇栓塞存在。5.視力下降組織水腫壓迫視神經(jīng)或視神經(jīng)受累伴視神經(jīng)炎，約占2%。6.眼肌眼球運動障礙，多為各方向運動不足，嚴重者眼球固定。7.眼底視盤水腫，視網(wǎng)膜靜脈擴張，視網(wǎng)膜出血。視網(wǎng)膜動脈、靜脈阻塞，視網(wǎng)膜脫離。8.瞳孔瞳孔傳導障礙為傳入性反應障礙，直接光反射消失。9.合并顱內(nèi)感染時出現(xiàn)神志不清。診斷與鑒別診斷：該病可通過病史、臨床表現(xiàn)（癥狀體征）、輔助檢查（眼眶CT、血常規(guī)+c反應蛋白、血培養(yǎng)）得到確診。治療：1.全身治療根據(jù)血培養(yǎng)＋藥敏結果，應用敏感抗生素治療。在未明確病原體時，應用廣譜抗生素。宜使用大劑量，靜脈給藥。2.?？凭植恐委焌.抗生素滴眼液眼膏b.局部理療c.雷夫諾爾外敷3.去除病因同時應處理鼻竇炎，牙周炎，面部癤腫等疾病。4.病情好轉(zhuǎn)后，應持續(xù)用藥1周或改用口服給藥。5.如有膿腫形成，可行切開引流。并發(fā)癥膿毒性海綿竇血栓性靜脈炎，是蜂窩織炎中的化膿性病菌或毒素沿眼靜脈進入海綿竇引起的炎癥，患者體溫升高，眼眶深部劇烈疼痛，額部疼痛及偏頭痛，惡心、嘔吐，重者神志不清?；佳劭羲[，眼球前突，并可引起對側(cè)突眼，雙眼活動受限，眼球固定，視力下降，甚至失明。腦脊液中細胞增多。其他并發(fā)癥如眼眶膿腫、腦膜炎、腦膿腫、硬膜外膿腫、眶骨骨髓炎、暴露性角膜炎、視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜和脈絡膜壞死等。嚴重者可造成危機生命。提示家長：兒童眼周的以及頭面部的感染性疾病要及時科學處理，如前面提到的牙周炎、鼻竇炎、面部癤腫等，避免遷延不愈造成嚴重后果。如兒童出現(xiàn)急性眼瞼眼周的紅腫表現(xiàn)，應及時到正規(guī)專業(yè)醫(yī)院救治。因此病嚴重時可危及生命，在此提醒各位家長應當加強重視，以免延誤病情。下面是我科室治療眼眶蜂窩組織炎病例。2019年04月17日7038
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