藥物依賴

為了抗焦慮、抗失眠，在醫(yī)生指導(dǎo)下服用阿普唑侖，劑量不超過推薦劑量（≤2.4mg/d），即使長期服用（5-10年），也不叫成癮。如果服用阿普唑侖，不催眠，反提神；不鎮(zhèn)靜，反興奮；不遲鈍，反敏捷。為了這些好處服用阿普唑侖，叫成癮。病例：20歲女性，因入睡延遲而服用阿普唑侖0.8mg/晚以后，自覺像吸了毒，突然會(huì)很清醒精神，就想干點(diǎn)事情，或者不停的吃東西，在此期間做的事情，到第二天都回想不起來。家長觀察，當(dāng)時(shí)情緒高，心情愉悅，眼神迷離，言語動(dòng)作有些夸張，吃東西比較機(jī)械。這種情況下，應(yīng)立即停用阿普唑侖。如果病人為追求“很清醒精神，就想干點(diǎn)事情”的感覺，而不肯停阿普唑侖，這才叫阿普唑侖成癮。問：您對依賴的定義是，一，不是為了治病，而是追求快感，二，非醫(yī)囑使用，三，對身體有害。這個(gè)定義是您杜撰還是從文獻(xiàn)翻譯的？為什么大部分精神科醫(yī)生不理解，如果說是教科書上的。答：依賴的定義是，一，不是為了治病，而是追求快感，二。已經(jīng)不再需要治療，但僅僅因?yàn)楹ε鲁匪幏磻?yīng)，不得不繼續(xù)服用該藥。濫用的定義是：一。非醫(yī)囑使用（包括無適應(yīng)癥）；二。超劑量使用；三，對身體有害。依賴與濫用往往交織，例如，為追求快感而用藥，既是依賴，又是濫用（非醫(yī)囑使用）。后來持續(xù)使用，原來的藥效不靈了，需要更大劑量才能激起快感，于是逐漸增量，則更是濫用了。這些定義來自翻譯，并非本人杜撰。為什么大部分精神科醫(yī)生不理解-----那你要問他們。

冰毒，化學(xué)名稱苯丙胺，又稱為安非他明，讓使用者短期內(nèi)體會(huì)到天堂的快感，為何會(huì)如此快速而強(qiáng)烈的快感？ 冰毒同樣是通過作用多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體發(fā)揮作用的，但與精神藥物不同，它作用于轉(zhuǎn)運(yùn)體的部位特殊，相當(dāng)于占據(jù)了運(yùn)輸車(轉(zhuǎn)運(yùn)體)的整個(gè)車廂，把本該用來裝多巴胺的位置占據(jù)了，更狡猾的是它隨著裝運(yùn)車進(jìn)入細(xì)胞后，冒充多巴胺進(jìn)入囊泡，相當(dāng)于多巴胺的儲(chǔ)存大本營，把本來應(yīng)該裝多巴胺的司令部清空了，完成神經(jīng)細(xì)胞多巴胺含量大增，使細(xì)胞更多更快的排出多巴胺，正是這種短期內(nèi)快速，徹底的多巴胺增多，使人產(chǎn)生極高的快感。

藥物戒斷綜合征 劉艷驕中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院睡眠中心劉艷驕在現(xiàn)實(shí)的臨床實(shí)踐中，長期使用安眠藥物很長時(shí)間后就會(huì)出現(xiàn)藥物戒斷綜合征，特別是患者到中醫(yī)院就診時(shí)，往往希望醫(yī)生吃上幾周中藥就好，其實(shí)，有時(shí)候很難，需要逐漸減量治療，但是在減藥過程中，就會(huì)出現(xiàn)出現(xiàn)戒斷綜合征的各種表現(xiàn)，患者往往以為是醫(yī)生沒有治好或者認(rèn)為是壞，實(shí)際上，所有在減藥過程中出現(xiàn)的癥狀都與戒斷綜合征有關(guān)，而不是醫(yī)生的過錯(cuò)。大劑量服用苯二氮卓受體安眠藥物，或以正常劑量長期服用苯二氮??類安眠藥物持續(xù)時(shí)間很長，都可以導(dǎo)致藥物依賴，而酗酒、吸毒者、兒童、老年人更容易導(dǎo)致苯二氮??類藥物的依賴。當(dāng)這類藥物形成依賴后，一旦停藥或服用劑量減少時(shí)，可以立即出現(xiàn)更嚴(yán)重的睡眠障礙和焦慮狀態(tài)，同時(shí)發(fā)生一系列的戒斷癥狀，表現(xiàn)為戒斷綜合征。（一）藥物戒斷反應(yīng)的產(chǎn)生與很多因素有關(guān)。常見引起戒斷反應(yīng)的原因有:⑴劑量 劑量越大越容易發(fā)生戒斷反應(yīng)，當(dāng)藥物的療效不佳，需要加大劑量時(shí)，不但失眠沒有改善，反而增加了出現(xiàn)反跳性失眠發(fā)生的機(jī)會(huì)。⑵藥物的半衰期 安眠藥物的半衰期越短，越容易發(fā)生戒斷反應(yīng)。⑶藥物的使用時(shí)間 安眠藥物的使用時(shí)間越長，發(fā)生戒斷反應(yīng)的就越多。⑷藥物撤藥的急緩 突然停用藥物發(fā)生戒斷反應(yīng)的機(jī)會(huì)就越多，逐漸減少藥量，發(fā)生戒斷反應(yīng)的機(jī)會(huì)就越小。⑸個(gè)體的差異 不同人對藥物的敏感性不同，有些人停用藥物后就會(huì)使失眠加重，而有些人停用藥物以后不出現(xiàn)明顯的反跳性失眠。另外，人種的不同對藥物的反應(yīng)程度也不同，對西方人有明顯療效的藥物不一定對東方人有效。因此，許多從國外進(jìn)口的西藥都要在國內(nèi)的醫(yī)院進(jìn)行重新人體實(shí)驗(yàn)，以保證人體的安全。（二）戒斷綜合征的的主要臨床表現(xiàn)為：（1）惡心、嘔吐；（2）全身不適，或乏力；（3）心動(dòng)過速，血壓升高，或全身出汗；（4）焦慮，或激動(dòng)；（5）姿勢性血壓降低；（6）出現(xiàn)震顫癥狀；（7）失眠加重；（8）出現(xiàn)癲癇大發(fā)作。 對于是否依賴，是否存在戒斷的判斷，還是需要通過量表問卷的形式加以判斷，最好還要進(jìn)行肝功能的檢查，看是否存在藥物性肝損傷。有條件的醫(yī)院，可以進(jìn)行安眠藥物體內(nèi)殘留檢查，這樣會(huì)對安眠藥物依賴更加準(zhǔn)確。（三）已經(jīng)明確可以導(dǎo)致藥物成癮的藥物有： 有資料表明：阿普唑侖、奧沙西泮、氯硝西泮、奧沙西泮、勞拉西泮、咪達(dá)唑侖、唑吡坦、佐匹克隆、奎硫平、奧氮平等藥物長期不規(guī)范使用可以導(dǎo)致藥物成癮。 我們發(fā)現(xiàn)具有氯硝基的安眠藥物導(dǎo)致的成癮性比較強(qiáng)，而且減藥時(shí)間長。如氯硝西泮、勞拉西泮、奧氮平。 勞拉西泮連續(xù)服用的患者突然停藥，會(huì)出現(xiàn)戒斷綜合征的表現(xiàn)（包括頭痛、焦慮、緊張、抑郁、失眠、不安、精神錯(cuò)亂、易激惹、出汗、反跳現(xiàn)象、煩躁不安、頭昏、非真實(shí)感、人格解體、聽覺過敏、麻木/肢端麻刺感、對光和噪音的高敏反應(yīng)和生理觸覺/知覺變化、不隨意運(yùn)動(dòng)、惡心、嘔吐、腹瀉、厭食、幻覺/妄想、驚厥/癲癇發(fā)作、震顫、腹部痙攣、肌痛、激動(dòng)不安、心悸、心動(dòng)過速、驚恐發(fā)作、眩暈、反射亢進(jìn)、短期記憶缺失和高熱。 唑吡坦立即停藥會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀，包括頭痛、肌肉痛、極度焦慮緊張、煩躁、興奮和譫妄。嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙、失去理智、聽覺過敏、麻木、四肢麻刺感，對光、聲音和身體接觸過敏，出現(xiàn)幻覺和癲癇發(fā)作。避免戒斷綜合征，就是嚴(yán)格按照指南進(jìn)行臨床治療，治療有效后就逐漸減藥，使用最低治療量，注意藥物不良反應(yīng)。對于想戒掉安眠藥物的人，你首先需要做好心理準(zhǔn)備，然后，積極配合醫(yī)生的治療，你就可以減掉安眠藥物，恢復(fù)正常睡眠。

毒品屬于精神活性物質(zhì)，使用后可影響人類的精神活動(dòng)，長期大量使用毒品，可導(dǎo)致大腦功能與結(jié)構(gòu)異常，目前科學(xué)研究已證實(shí)毒品成癮是一種慢性復(fù)發(fā)性腦疾病，可導(dǎo)致一系列的軀體、心理精神和社會(huì)功能損害。不同毒品導(dǎo)致臨床表現(xiàn)具有不同特點(diǎn)，海洛因等傳統(tǒng)毒品更加“傷身”（軀體并發(fā)癥及戒斷癥狀更嚴(yán)重），而苯丙胺類興奮劑包括冰毒、搖頭丸等合成毒品更“傷腦”，更容易導(dǎo)致認(rèn)知功能損害及精神癥狀，90%以上的合成毒品使用者在吸毒后出現(xiàn)幻覺、妄想、行為紊亂等精神癥狀，還可導(dǎo)致抑郁、情緒不穩(wěn)等問題，即發(fā)生精神活性物質(zhì)所致精神障礙，如果及時(shí)治療，大多數(shù)患者的精神癥狀可以逐漸緩解，但如果反復(fù)復(fù)吸，精神癥狀可反復(fù)發(fā)作，變成慢性精神疾病狀態(tài)。 對于吸毒者應(yīng)該進(jìn)行全面精神狀態(tài)評估，了解患者是否存在相關(guān)精神癥狀，對存在精神癥狀者需要進(jìn)行詳細(xì)的鑒別診斷，了解精神癥狀與吸毒的關(guān)系。由于藥物依賴與精神疾病相互影響，患者可能同時(shí)獨(dú)立存在藥物依賴與精神疾病二種疾病，即共病現(xiàn)象。對于毒品所致精神障礙首先需要戒毒治療，同時(shí)根據(jù)臨床需要治療精神癥狀，戒毒后精神癥狀一般會(huì)痊愈，不需要長期使用治療精神疾病的藥物，但如果精神疾病與藥物依賴是共病，治療難度更大，除了進(jìn)行系統(tǒng)的戒毒治療外，還要對共患的精神疾病進(jìn)行長期規(guī)范的治療。無論是毒品所致精神障礙還是藥物依賴與精神疾病共病，均需盡早尋求專業(yè)治療。

2019年7月的1天，21歲的小波經(jīng)過多次輾轉(zhuǎn)，在數(shù)個(gè)親人的陪同下終于來到我的診室，坐在我診室的沙發(fā)上。小波身高1米8，是個(gè)帥小伙，但表情呆滯，雙眼空洞的望向側(cè)前方的一盆文竹，口里念念有詞，一時(shí)漢語，一時(shí)英語。有些煩躁不安，在沙發(fā)上不停的左右挪動(dòng)，和周圍的人沒有任何的互動(dòng)，似乎身邊發(fā)生的任何事情都和他沒有關(guān)系。小波的奶奶在診室外哭出了聲音，爺爺忙小跑著出去安慰，留下小波的父母介紹病情。此時(shí)距離小波出國留學(xué)1年8個(gè)月。小波是于2017年底以優(yōu)異的成績被美國華盛頓州西雅圖市某知名大學(xué)錄取并奔赴美國讀書。小伙子性格陽光、開朗，很快融入國外生活，從參加聯(lián)誼到加入社團(tuán)活動(dòng)，頻繁參加各種聚會(huì)活動(dòng)。和家人的交流也順暢，在微信中發(fā)送參加活動(dòng)的信息和照片，親人們看到他如此之快就適應(yīng)了國外生活，也逐漸放下了心。到2019年初春節(jié)，小杰回到國內(nèi)，相比1年前瘦了一些，言語也少了一些。家人覺得小伙子成熟了，也變得內(nèi)斂了，加上學(xué)習(xí)壓力大導(dǎo)致的，豈不知此時(shí)的小杰已經(jīng)在三月前的Party上初次接觸了毒品大麻，近三個(gè)月多次吸食已經(jīng)逐漸成癮。在國內(nèi)短暫停留10余天后，小杰匆匆回到美國，回到宿舍的第一件事就是吸食了一口大麻，從此走上了大麻依賴成癮的道路。2019年4月開始，小杰經(jīng)常逃課，不交作業(yè)，向周圍朋友、同學(xué)借錢，向家人頻繁要錢。2019年6月，小杰吸食大麻后頻繁出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀，騷擾其他同學(xué)正常學(xué)習(xí)。學(xué)校對其提出警告，并告知家長。6月底當(dāng)家人趕到西雅圖時(shí)，小杰已經(jīng)徹底陷入幻覺之中，不停自言自語，手上做著怪異的動(dòng)作，不能和自己的父母正常的交流。小杰的父母流著眼淚為孩子辦理了休學(xué)手續(xù)，將小杰帶回國內(nèi)。由于大麻在我國并非主流毒品，國內(nèi)幾乎沒有開展此類毒品治療的機(jī)構(gòu)，家人帶著小杰輾轉(zhuǎn)國內(nèi)多個(gè)城市醫(yī)院尋求幫助未果，最終通過介紹來到我的門診。第一次精神檢查：患者小杰，意識(shí)清楚，時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力正常，注意力不能集中，幾乎無眼神交流，對答不切題，思維散漫。有大量言語性幻聽，在患者的幻覺中有大量人物與之發(fā)生對話，對話內(nèi)容荒誕離奇，幻聽持續(xù)存在。有繼發(fā)于幻聽的大量異常離奇的思維內(nèi)容，如感到有超能力或者被外星人跟蹤等。有明顯的視物不真實(shí)感，感覺到周圍的物品和人物如霧里看花似真似幻，極不真實(shí)。情緒不穩(wěn)定，時(shí)而無故發(fā)笑，時(shí)而沮喪欲哭，但對家人表現(xiàn)出一種冷漠的態(tài)度，不關(guān)心家人的一切舉動(dòng)。意志行為減退，生活需要督促，否認(rèn)有病。根據(jù)小杰的病史和目前的精神檢查結(jié)果，可以確診為“大麻所致精神障礙”，并建議住院治療。小杰的住院治療分為三個(gè)階段：1、前兩周為第一階段，以控制幻覺妄想等精神病性癥狀為目標(biāo)，小杰對抗精神病藥物較敏感，經(jīng)過兩周的藥物治療，幻聽等癥狀基本消失，繼發(fā)于幻聽的妄想癥狀也得到改善，能夠集中注意力與醫(yī)生進(jìn)行面對面較長時(shí)間的交流。但視物不真實(shí)感仍然存在，患者對此也感到比較難受。2、第3-4周除了繼續(xù)鞏固抗精神病藥物的治療，增加了經(jīng)顱磁治療和團(tuán)體心理治療，在這個(gè)階段，患者的幻覺妄想基本消失，視物不真實(shí)感減輕，對自身疾病有一定認(rèn)識(shí)，但不愿意接受精神異常這一現(xiàn)實(shí)，情緒有所波動(dòng)。3、第5-6周適當(dāng)調(diào)減了抗精神病藥物，輔助了中成藥治療，增加了個(gè)體心理治療和厭惡治療，參加了3次十二步治療法小組治療。小杰的幻覺妄想等癥狀已經(jīng)徹底消失，偶有視物不真實(shí)感，能夠接受自身患病的現(xiàn)實(shí)，也理解了患病的原因，但對未來出院后的自己充滿了迷茫。住院治療6周后患者出院，延續(xù)抗精神病藥物+中成藥+個(gè)體心理治療的治療方案，經(jīng)過與小杰和家屬的共同協(xié)商，表示會(huì)休學(xué)1年在國內(nèi)繼續(xù)治療和調(diào)理身體，1年內(nèi)不考慮出國求學(xué)。這個(gè)病例是我過去1年里診治的多個(gè)類似病案中的比較典型的1例，拿出這個(gè)病例是為了從一個(gè)專業(yè)醫(yī)生的角度告訴在中國數(shù)以百萬計(jì)送子女出國求學(xué)的家長幾個(gè)一定要關(guān)注的問題：1、大麻在很多歐美國家并不被認(rèn)為是毒品，尤其是加拿大和美國的部分州，都是合法的。病案中所說的美國華盛頓州就是一個(gè)吸食大麻合法化的州，大麻幾乎是可以公開買賣的。我在西雅圖游學(xué)期間就見到在海灘公開售賣大麻的商販。2、結(jié)合我在美國訪學(xué)期間接觸到的歐美吸食大麻的人群，我認(rèn)為東亞人相對于歐美人吸食大麻更容易出現(xiàn)幻覺妄想等精神病性癥狀，大麻對東亞人種的傷害更大。而比如小杰出現(xiàn)的視物不真實(shí)感癥狀在很多吸食大麻的孩子身上都有出現(xiàn)，而且這個(gè)癥狀非常頑固，很難徹底消除。3、大麻導(dǎo)致精神問題早期隱蔽性很強(qiáng)，而一旦出現(xiàn)精神癥狀也要早期干預(yù)，不要拖延，越早干預(yù)效果越好。治療和戒斷大麻目前是沒有特效方法和特效藥的，每個(gè)患者都應(yīng)該個(gè)體化治療，所以找對醫(yī)生和治療機(jī)構(gòu)是關(guān)鍵。4、現(xiàn)在出國留學(xué)已經(jīng)是常態(tài)，而對于自制力不是太好的孩子不建議到毒品泛濫的國家留學(xué)，如實(shí)在要去監(jiān)管一定要到位，吸毒問題上是沒有后悔藥的。對于已經(jīng)有吸毒問題的孩子，個(gè)人建議不要再放回到高危環(huán)境中去繼續(xù)求學(xué)，相對于學(xué)業(yè)來說，孩子的一生還很長，還有無數(shù)種可能，不要用一生去賭博。

在精神類疾病的治療過程中，對于“藥物的選擇、服用”甚至是后期所產(chǎn)生的作用，很多患者及患者家屬都都非常重視。 原因一是，患者服用的藥物直接關(guān)系到病情的好壞，另一處原因在于—— 怕出現(xiàn)藥物依賴。 藥物依賴，這個(gè)詞語其實(shí)放在我們平時(shí)的生活中就是“上癮”，一般有精神依賴和軀體依賴之分。 在醫(yī)學(xué)定義上： 藥物依賴，具體指精神病人為了謀求服藥后的精神效應(yīng)以及避免斷藥而產(chǎn)生的痛苦，強(qiáng)制性地長期慢性或周期性地服用，以尋求生理和心理上的特殊快感。 當(dāng)然，很多人之所以害怕會(huì)藥物上癮，其實(shí)很多時(shí)候和懼怕毒品有非常相似的點(diǎn)。 但其實(shí)，在精神疾病治療過程中，我們有時(shí)候所產(chǎn)生的一些“依賴反應(yīng)”其實(shí)并非是上癮的表現(xiàn)，很多時(shí)候可能只是“撤藥反應(yīng)”。 想知道服藥后—— 哪些是藥物上癮？哪些是撤藥反應(yīng)？ 別急！ 在區(qū)分兩者之前，你得先知道藥物依賴性究竟是個(gè)什么狀況！ 藥物依賴性分“精神依賴”和“軀體依賴”。 精神依賴，是指病人對藥物的渴求，以期獲得服癮藥后的特殊快感。 這種依賴的產(chǎn)生與藥物種類和個(gè)性特點(diǎn)有關(guān)，容易引起精神依賴的藥物有：嗎啡、海洛因、可待因、度冷丁及巴比妥類、酒精、苯丙胺、大麻等。 軀體依賴，則是指反復(fù)使用藥物使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生了某種生化或生理變化，以致需要藥物持續(xù)存在于體內(nèi)，以避免出現(xiàn)戒斷綜合征的癥狀。 對于軀體依賴來說，輕者全身不適，重者出現(xiàn)抽搐可威脅生命。 在精神依賴和軀體依賴的基礎(chǔ)上，如果患者使用了某種藥物，使用了幾次后感覺這個(gè)東西好，于是渴望用它來滿足自己，就反復(fù)使用，可能會(huì)越用越多、越用越頻繁。 甚至有時(shí)用再多都有種“不夠勁”的感覺！ 這個(gè)時(shí)候就代表服藥者已經(jīng)完完全全地被藥物俘虜了，控制不住、甩不掉了，會(huì)想方設(shè)法、不計(jì)后果地獲取它，如果不用它就渾身不自在，像掉進(jìn)了地獄般的痛苦。 這種狀況是不是覺得似曾相識(shí)？ 沒錯(cuò)，這就是很多吸毒人的寫照…… 哪些藥物容易上癮？ 1、具備上癮的藥物，一般要有讓人產(chǎn)生強(qiáng)烈的、絕妙的軀體或者是精神反應(yīng)。 2、藥物見效速度極快。 3、較為容易獲取，因?yàn)槿绻埠翢o獲取難度較大，很多時(shí)候服藥間隔期長，也不容易上癮。 一般情況下，對于具備讓服藥人上癮條件的藥物，都會(huì)具備這3種條件，甚至有些藥物能夠?qū)Ψ幦水a(chǎn)生“誘惑”的因素更多。 當(dāng)然，說了這么多，目的就是為了讓你知道，藥物依賴的一些實(shí)際情況，而在實(shí)際生活中，很多患者會(huì)驚恐的發(fā)現(xiàn)—— 為什么感覺自己吃了抗抑郁藥就不能停？ 是不是已經(jīng)有藥物上癮了？ 其實(shí)不僅僅是抗抑郁藥，很多服用類似的抗精神病藥患者，在服用一段時(shí)間藥物后，可能都會(huì)有這樣一種感受。 那么這種情況是真的藥物上癮了嗎？ 不見得！ 因?yàn)榭赡苁浅匪幏磻?yīng)！ 什么是撤藥反應(yīng)？ 對于“藥物上癮”和“撤藥反應(yīng)”來說，因?yàn)榘Y狀有些類似，導(dǎo)致實(shí)際生活中很多患者會(huì)將兩種情況混淆。 但其實(shí)“藥物上癮”和“撤藥反應(yīng)”完全是兩碼事—— 在實(shí)際服藥治療中，很多患者在抗精神病藥產(chǎn)生效果后，一般會(huì)在平穩(wěn)期產(chǎn)生減少藥量的念頭，甚至很多已經(jīng)擅自減量、停藥，根本沒有考慮到藥效的穩(wěn)固期。 所以，這種情況下，擅自減藥后患者可能會(huì)出現(xiàn)頭昏、頭疼、惡心甚至是腹瀉這類情況，造成一種一停藥病情就加重，無法擺脫抗精神病藥的“假象”。 這種假象，其實(shí)就是我們說的“撤藥反應(yīng)”！ 反應(yīng)的產(chǎn)生原因在于，患者此前長期處于服藥的狀態(tài)，身體各部分機(jī)能對于藥物有了一定的適應(yīng)性，所以，當(dāng)一下子停藥、減少劑量，很容易就會(huì)造成身體機(jī)能紊亂，造成一些“副作用”。 而這些副作用往往會(huì)讓患者產(chǎn)生一種藥物上癮的假象，但實(shí)際上這并不是真正的藥物依賴。 換句話說，患者在擅自減藥、停藥后的“藥物上癮”癥狀，其實(shí)只能表示精神疾病還沒有治好罷了。 一般抗精神病藥物，要服多長時(shí)間？ 這個(gè)問題，其實(shí)在此前很多次推送文章后，都會(huì)有不少前來咨詢筆者的朋友問過—— 我有抑郁癥，一般要吃藥多長時(shí)間？ 我這種病，一般要吃多少劑量的藥物？ …… 其實(shí)，每次看到這類問題，筆者都會(huì)比較尷尬 ，因?yàn)楦緹o從回復(fù)，根本原因是筆者對于每個(gè)人的實(shí)際病情一無所知。 同一種 精神疾病，面對不同體質(zhì)的患者，所要服用的藥量、服用時(shí)長都是有著非常大的差別的。 換句話說—— 得了精神疾病要吃多長時(shí)間的藥，取決于患者自己的實(shí)際情況，比如說恢復(fù)情況、藥物反應(yīng)等等，本身時(shí)間和劑量上并沒有常量規(guī)定，一般因人而異。 所以遇到這類情況，及時(shí)反饋主治醫(yī)生是最有效率的，因?yàn)閷τ诓∏?，很多時(shí)候你的主治醫(yī)生，要比你自己清楚的多！

岳靜 杜江隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快和環(huán)境應(yīng)激源的增多，因焦慮和睡眠障礙來就診的患者顯著增加，鎮(zhèn)靜催眠藥成癮也逐漸引起了相關(guān)人員的關(guān)注。酒石酸唑吡坦(zolpidem，商品名：思諾思)作為助眠藥物可以顯著縮短入眠時(shí)間，增加慢波睡眠，提高睡眠效率及睡眠質(zhì)量，同時(shí)對日間功能影響較小，耐受性良好，已成為臨床中最為常用的助眠藥物之一。雖然相關(guān)文章報(bào)道唑吡坦相較于苯二氮卓類藥物，其成癮性低，使用更加安全，但是臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)思諾思使用不當(dāng)依然會(huì)導(dǎo)致成癮。小張是一個(gè)大學(xué)二年級(jí)的學(xué)生，因?yàn)槭唛_始使用思諾思，結(jié)果卻因思諾思成癮住進(jìn)了成癮病房。小張同學(xué)因“入睡困難，反復(fù)大量服用唑吡坦3年余”入院。2016年4月準(zhǔn)備高考時(shí)感到壓力大，入睡困難，有時(shí)連續(xù)兩晚無法入睡，白天困倦影響學(xué)業(yè)，2月后在某?？漆t(yī)院門診就診，診斷“失眠癥”，予以思諾思5mg（半顆），每晚一次使用以幫助入眠。小張服藥后起初感覺非常好，很快入睡，2個(gè)月后發(fā)現(xiàn)原來的半顆藥物不能再解決睡眠問題，由于學(xué)習(xí)緊張沒有時(shí)間就診，小張就自作主張加大了劑量，2年內(nèi)將劑量從原來的半顆逐漸增加到每天30余顆，斷續(xù)使用，基本能保證夜間正常睡眠，白天無明顯困倦，但長期以來感記憶力減退，對學(xué)習(xí)造成明顯的影響，自己嘗試減少用量就會(huì)出現(xiàn)惡心、失眠、焦慮。為了獲得足夠的思諾思，小張常常游走于各個(gè)醫(yī)院開藥，或者花高價(jià)從網(wǎng)上購買，后被家長發(fā)現(xiàn)后帶其來到了上海市精神衛(wèi)生中心成癮科。小張目前情況符合催眠藥依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)1：①有大量長期用藥史②在停藥或減藥后出汗、心慌、手顫、失眠、惡心等 ③長期使用藥物對其社會(huì)共和學(xué)習(xí)能力造成影響 ④不能以內(nèi)科疾病或其他精神障礙對上述表現(xiàn)作出理解釋。小張根本無法想象，自己是為了解決失眠問題而服用了助眠藥物，并且服用的也不是安定類等易成癮的藥物，怎么就會(huì)依賴了呢？帶著這樣的疑問，我們來看看唑吡坦這個(gè)藥物：唑吡坦是一種與苯二氮卓類有關(guān)的咪唑吡啶類催眠藥物，選擇性作用于大腦中的 GABA-BZ-ω1 亞型受體，使得氮離子通道的開放頻率顯著增加，有效的抑制神經(jīng)元激動(dòng)而起到鎮(zhèn)靜、催眠的作用。說明書中關(guān)于唑吡坦依賴性的描述是這樣的：使用唑吡坦類的鎮(zhèn)靜/催眠藥可以導(dǎo)致發(fā)生身體和精神依賴。依賴的風(fēng)險(xiǎn)隨著劑量和治療時(shí)間的增加而提高；在有精神異常和/或酒精或藥物依賴史的患者中風(fēng)險(xiǎn)可能更高。這些患者在使用安眠藥時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎監(jiān)測。一旦依賴后再停止使用就會(huì)出現(xiàn)戒斷反應(yīng)，可能包括頭痛、肌肉疼痛、極度焦慮和緊張、躁動(dòng)、意識(shí)模糊和易激惹、失眠。在嚴(yán)重的情況下可能發(fā)生現(xiàn)實(shí)感喪失、人格解體、聽覺過敏、肢體麻木和麻刺感、對光、聲音和身體接觸過敏、幻覺或癲癇發(fā)作。臨床上有患者將多種苯二氮卓類藥物長期聯(lián)合使用更容易增加相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。小張同學(xué)意識(shí)到自己的確是有癮了，希望通過積極配合醫(yī)生既能改善睡眠，又能減少停用唑吡坦的痛苦。同時(shí)，提出了疑問，對于失眠人群，如何能正確使用唑吡坦？唑吡坦的治療時(shí)間應(yīng)盡可能短，最短為數(shù)天，最長不超過 4 周，包括逐漸減量期，不建議長期使用唑吡坦。建議患者按下列方法使用：-對偶發(fā)性失眠（例如旅行期間），治療 2～5 天-對暫時(shí)性失眠（例如負(fù)性應(yīng)激事件導(dǎo)致失眠），治療 2～3 周短期使用的患者無需逐漸停藥。長期大量使用的患者應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸減量，避免突然停藥。睡眠問題非小事，及時(shí)就醫(yī)很重要，藥物服用有風(fēng)險(xiǎn)，服用藥物需謹(jǐn)慎。鎮(zhèn)靜催眠藥的使用一定要到專業(yè)機(jī)構(gòu)并且在專業(yè)人員的指導(dǎo)下正確合理使用，避免因使用不當(dāng)導(dǎo)致成癮。岳靜：麗水市第二人民醫(yī)院物質(zhì)依賴科，主治醫(yī)師。杜江: 上海市精神衛(wèi)生中心物質(zhì)成癮科 主任醫(yī)師

一位26歲的臺(tái)胞榮女士，患精神分裂癥9年多，在19歲時(shí)，開始出現(xiàn)行為反常，常常自言自語，說話不合常理；有時(shí)還傻笑；夜間通宵失眠，喜怒無常，脾氣變得暴躁，并有攻擊他人、毀壞物品的行為。多次被送入精神病院，經(jīng)各種方法治療效果甚微，在父母的陪同下來到某醫(yī)院神經(jīng)外科，該院采用阻斷腦內(nèi)情緒環(huán)路為其治療的手術(shù)方法。術(shù)后，患者的精神癥狀消失了。這是該院專家采用這一療法治愈640余例多種類型精神病中的一例。此事一經(jīng)媒體報(bào)道，不少患者家屬聞?dòng)嵄硎?，只要手術(shù)能夠治好兒女的精神分裂癥，哪怕傾家蕩產(chǎn)也心甘情愿！精神病是一種病因未明，反復(fù)發(fā)作；危害大，嚴(yán)重影響生活、工作的疾病。不少家屬為了了卻這長期的心頭隱痛，竟輕易聽信"江湖郎中"所謂能"根治"該病的一派胡言，花重金服用昂貴的"中藥丸子"，然而，"病根"不僅未挖除，病情卻加重了；還有的家屬到處燒香拜佛，結(jié)果，神靈并不保佑他們的子女平安無事。如今聽說應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)手段—外科手術(shù)可根治精神病，當(dāng)然是大喜過望了。然而，問題在于外科手術(shù)治療精神病究竟有多大把握呢？1、歷史應(yīng)用腦部外科手術(shù)方法與原理治療精神病的做法，最早可追溯至1890年，有人通過切除患者大腦前額葉部分皮質(zhì)，使患者由騷亂的"癡呆"變?yōu)榘察o的"癡呆"。葡萄牙精神病學(xué)家Moniz1930年開始動(dòng)物研究，對兇惡猩猩行雙側(cè)額葉切除術(shù)，術(shù)后猩猩行為發(fā)生改變，變得溫馴，根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，1935年11月他開始采用廣泛切斷額葉與腦部組織結(jié)構(gòu)的聯(lián)絡(luò)纖維方法治療精神病人36例，手術(shù)取得了較明顯效果。在當(dāng)時(shí)精神病的治療尚缺乏有效藥物與治療方法，因此，這種手術(shù)治療很快在各地推廣。為此，Moniz于1949年榮獲醫(yī)學(xué)與生理學(xué)方面的諾貝爾獎(jiǎng)，美國醫(yī)生在推廣Moniz方法的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了"標(biāo)準(zhǔn)前額葉切斷術(shù)"，治療精神分裂癥和情感疾病，并于1942年出版第一本專著《精神外科》。1945—1952年間，在美國進(jìn)行5000余例精神病外科手術(shù)。同時(shí)英國也做了1000余例精神外科手術(shù)，其中2／3的病例為精神分裂癥。手術(shù)的總有效率根據(jù)病例不同，約為50%—80%。然而，經(jīng)過十幾年狂熱的實(shí)踐后，人們逐漸發(fā)現(xiàn)此手術(shù)雙額葉切除，創(chuàng)傷大，有不少缺點(diǎn)，主要為患者手術(shù)后智力下降，人格改變，缺乏進(jìn)取心，有些人甚至完全不能料理生活，而且死亡率高達(dá)1.5-6%。醫(yī)生們不知道自己在干什么，手術(shù)程序比較粗糙，手術(shù)效果也無法預(yù)測。加上抗精神病藥物的陸續(xù)出現(xiàn)，精神外科手術(shù)方法一度被廢棄。隨著科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，人們對神經(jīng)解剖生理也有深入研究和新的認(rèn)識(shí)。1946年美國神經(jīng)外科專家Papez就提出了所謂“情緒環(huán)路理論”，認(rèn)為情緒與精神活動(dòng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)是邊緣葉。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：阻斷邊緣葉系統(tǒng)可使動(dòng)物變得溫和，憤怒式攻擊行為消失。1948年他提出阻斷情緒環(huán)路及聯(lián)系纖維治療精神病理論。1960年瑞典著名神經(jīng)外科專家利用情緒環(huán)路理論，治療精神分裂癥49例，有效率達(dá)86%，其中26例能正常工作，且并發(fā)癥少。由于現(xiàn)代手術(shù)損傷小，定位精確，效果好，所以現(xiàn)代手術(shù)治療精神病很快取代過去額葉切除術(shù)，使精神外科進(jìn)入了一個(gè)新的發(fā)展階段。手術(shù)戒毒是將吸毒者大腦內(nèi)特定部位—病理性快樂中樞，進(jìn)行毀損后，消除“心癮”，能使吸毒者從毒癮痛苦環(huán)境解脫出來。1997年10月，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院高國棟教授在國內(nèi)率先引進(jìn)微電極術(shù)中定位新技術(shù)，并獨(dú)創(chuàng)出“邊界定位法”治療帕金森病，取得了極大的成功。從那時(shí)起，他就把目標(biāo)鎖定在“吸毒成癮”這一長期困擾人類的醫(yī)學(xué)難題。1998年3月，他開始查閱資料、咨詢專家，并走訪各大醫(yī)院及戒毒所，進(jìn)行廣泛的調(diào)查。2個(gè)月之后，他開展了動(dòng)物試驗(yàn)。經(jīng)過一年多的艱苦努力，他成功地建立了大鼠心理依賴模型，并進(jìn)行了手術(shù)戒毒治療最佳靶點(diǎn)的篩選。100多例手術(shù)表明，毀損腦內(nèi)雙側(cè)的伏隔核能夠完全消除成癮大鼠的覓藥行為（心理依賴）。在此基礎(chǔ)上，他再接再厲，終于成功地建立了靈長類———獼猴的動(dòng)物模型及心理依賴模型。大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床治療經(jīng)驗(yàn)，為手術(shù)戒毒奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。2000年7月，在多學(xué)科專家反復(fù)論證的基礎(chǔ)上，他率先在國內(nèi)提出了毀損雙側(cè)伏隔核治療阿片類藥物心理依賴的新理念，并成功地開展了世界首例立體定向手術(shù)戒毒。他們采用這種方法已為45名吸毒患者施行了手術(shù)，經(jīng)過近3年的觀察、隨訪，結(jié)果是吸毒者脫毒后半年的復(fù)吸率由100％降低到20％左右，有效率達(dá)到86％，吸毒者復(fù)吸率明顯降低。2、手術(shù)指南為使精神外科的開展更具嚴(yán)謹(jǐn)性和規(guī)范性，接受精神外科手術(shù)的患者必須診斷明確，符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版和美國精神病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊：精神障礙》第5版，病程較長，其他常用精神病治療方法(心理、藥物、電休克治療等)未能奏效的難治性病例和靶癥狀，家屬要求手術(shù)治療，方可手術(shù)。（1）主要適應(yīng)癥包括：精神分裂癥：病程3年以上。經(jīng)過三種不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗精神病藥物足量、足療程仍不能徹底消除某些精神癥狀，以至于殘留部分陽性或陰性癥狀。有嚴(yán)重沖動(dòng)攻擊行為、危及個(gè)人和周圍安全者，藥物治療又無效可適當(dāng)放寬。情感性精神障礙：病程3年以上的慢性抑郁癥、反復(fù)發(fā)作躁狂、雙相情感障礙，至少應(yīng)用兩種作用機(jī)制不同的抗抑郁藥物治療無效。神經(jīng)癥：癥狀持續(xù)3年以上的強(qiáng)迫癥、焦慮癥、恐懼癥等，曾經(jīng)各種治療未見好轉(zhuǎn)或減輕、病情嚴(yán)重影響生活和工作者。癲癇性精神障礙：精神癥狀持續(xù)3年以上，同時(shí)應(yīng)用抗癲癇藥物及抗精神病藥物未能控制病情，或雖癲癇發(fā)作得到控制而精神癥狀未能減輕或消除，嚴(yán)重影響生活和工作者。精神發(fā)育遲滯所致精神障礙：僅用于癥狀持續(xù)3年以上，并有嚴(yán)重的沖動(dòng)攻擊行為，對本人及他人生活造成嚴(yán)重影響且藥物治療無效者。戒毒：吸毒者吸毒時(shí)間在2年以上；至少經(jīng)過2次正規(guī)系統(tǒng)戒毒治療，戒毒效果不理想，仍有復(fù)吸。（2）精神外科手術(shù)的禁忌癥對癥狀性精神病、器質(zhì)性精神病、嚴(yán)重軀體疾病或傳染性疾病（如艾滋病等），嚴(yán)重精神衰退、嚴(yán)重腦萎縮以及16歲以下和70歲以上患者不宜手術(shù)治療。（3）護(hù)理措施患者由于自知力缺乏或?qū)袼幬锍挚謶中睦矶霈F(xiàn)拒藥，留藥，藏藥行為，要認(rèn)真執(zhí)行服藥制度。病人在入院時(shí)應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理。預(yù)防性護(hù)理：防逃跑、防自殺、防傷害別人、防傷害自己做好術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理：患者平臥位，頭偏向一側(cè)，抬高床頭15-30CM，保持呼吸道通暢，觀察生命體征及瞳孔意識(shí)變化，觀察肢體活動(dòng)及精神狀態(tài)變化。術(shù)后常規(guī)處理，抗炎，止血，脫水等對癥處理?？祻?fù)護(hù)理做好生活護(hù)理，包括術(shù)后恢復(fù)的功能鍛煉，出院宣教。3、慎重選擇由于目前人們對精神障礙的認(rèn)識(shí)還不深入，對許多復(fù)雜的腦功能及障礙的機(jī)理尚未明確。作為一種治療手段，精神外科治療遠(yuǎn)沒有成熟，而且也缺乏公認(rèn)的理論依據(jù)。因此，對這一方法的發(fā)展，還存在較大的爭議，精神科專家與神經(jīng)外科專家對于推廣手術(shù)治療難治性精神病的看法上差異較大，并未達(dá)成共識(shí)。有些國家甚至通過立法的方式加以限制，我國衛(wèi)生部曾經(jīng)叫停。 主要原因是：其一， 腦功能是非常復(fù)雜的，每一種心理活動(dòng)與某腦區(qū)的聯(lián)系可能較密切，但與其它腦區(qū)往往也同時(shí)存在這樣或那樣的聯(lián)系，并非孤立。其二、精神病的病因至今未明確，病情復(fù)雜多變，精神外科難以達(dá)到只去除病態(tài)的思維和情感，又保留正常機(jī)能的理想目標(biāo)。其三、目前對精神外科療效的評價(jià)多為近期療效報(bào)告，缺乏長期的大樣本隨訪研究；多考慮某些癥狀的緩解，較少考慮對整個(gè)腦功能，尤其是智能、人格的影響。其四、精神外科畢竟是一種損傷性治療，而且一旦出現(xiàn)損害就無法逆轉(zhuǎn)。其五、新型精神藥物不斷問世，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)藥物，一些原屬難治性的患者，現(xiàn)在變?yōu)榭梢灾委熈恕？傊X外科手術(shù)，只有在萬不得已的情況下才可用來治療精神疾病。因?yàn)?，其臨床療效是以損傷患者一定的正常腦細(xì)胞組織和腦功能為代價(jià)的。因此，在選擇精神外科時(shí)，應(yīng)持慎重態(tài)度，認(rèn)真權(quán)衡利弊得失，經(jīng)過極其仔細(xì)嚴(yán)格的篩選。同時(shí)，接受手術(shù)的病人自身必須有知情同意能力，或兩名以上監(jiān)護(hù)人的完全同意，而手術(shù)也需經(jīng)過一個(gè)由精神病學(xué)家、神經(jīng)科專家、倫理學(xué)家、外科專家和一位普通人組成的專門委員會(huì)批準(zhǔn)后方能實(shí)施。當(dāng)然，如果采用現(xiàn)有的治療手段，病情都無改善，患者不僅自己痛苦而且也給他人帶來不利影響（如傷人毀物），精神外科可作為這些難治性患者的最后選擇，開展精神外科的臨床探索不能中斷?！秾?shí)用臨床精神病學(xué)》，科學(xué)出版社，2009年。

為民興利除害，正民之德。---《管子·君臣下》最近，有朋友的朋友來找我看病，我在詳細(xì)地詢問了病史，耐心地分析了病情，細(xì)致地寫出治療意見之后，患屬歡天喜地的回家了，但隨后接到家屬的信息，詢問我在治療建議中的推薦的藥物，網(wǎng)上說有依賴性，問我怎么看？不禁啞然。我也趕緊上網(wǎng)查了一下，不過不是查藥物說明書（對于自己開出的藥物還是有信心的，若不熟悉，安能隨意推薦？），而是查了一下對藥物依賴性的解釋：藥物依賴性可分為軀體依賴性和精神依賴性：軀體依賴性主要是機(jī)體對長期使用依賴性藥物所產(chǎn)生的一種適應(yīng)狀態(tài)，包括耐受性和停藥后的戒斷癥狀。精神依賴性是指藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用所產(chǎn)生的一種特殊的精神效應(yīng)，表現(xiàn)為對藥物的強(qiáng)烈渴求和強(qiáng)迫性覓藥行為。以這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來看的話，大部分的藥物依賴性應(yīng)該是指的軀體方面，包括精神活性藥物和鎮(zhèn)靜安眠類藥物（典型的如苯二氮卓類藥物地西泮之流），能真正達(dá)到精神依賴性的藥物（如嗎啡）沒有我們想象那么多。而在臨床實(shí)踐中，許多患者因?yàn)閾?dān)心藥物的副作用，尤其是擔(dān)心所謂的藥物依賴性，而拒絕用藥，給自己的生理和心理上造成了巨大的壓力和影響，最具代表性的例子就是失眠患者對鎮(zhèn)靜安眠藥物的恐懼和抵抗，例如我們一般都認(rèn)為苯二氮卓類藥物（典型的如地西泮）具有明確的依賴性，吃藥呢，就能睡得著，停藥了就失眠，依賴性真強(qiáng)！如果以這個(gè)邏輯來看，臨床上大多數(shù)常用的藥物都應(yīng)該有同樣的“依賴性”：吃著降壓藥血壓就平穩(wěn)，停藥后血壓就會(huì)升高，這算不算依賴？吃著降脂藥血脂就能控制，停藥了血脂就會(huì)飆升，算不算依賴？無論醫(yī)生，還是患者，都會(huì)關(guān)注藥物的療效和副作用，而對于藥物依賴性問題，我們都需要一個(gè)更為客觀與平和的心態(tài)去看待。既不能視而不見，也不宜草木皆兵，在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，我們一定可以“除其弊，興其利”，最大程度地緩解患者的病痛。本文系貢京京醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。