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趙英主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 疼痛中心 st1\:*{behavior:url(#ieooui) } 第三腰椎橫突綜合征是臨床常見的腰痛原因之一, 因腰部的急性扭挫傷或慢性勞損造成局部肌筋膜增厚粘連并刺激壓迫腰神經(jīng)后外側(cè)支而引起, 主要表現(xiàn)為腰痛、臀部酸痛以及大腿內(nèi)側(cè)疼痛。第三腰椎橫突最長, 橫突前有腰大肌和腰方肌, 背側(cè)有骶棘肌, 腰背筋膜中層及腹橫肌筋膜附于橫突尖端, 因而其所受的應(yīng)力大、損傷機會多。腰部急慢性損傷造成橫突周圍軟組織充血、腫脹、炎癥滲出等病理改變。刺激腰部感覺神經(jīng), 引起肌筋膜痙攣。如得不到及時治療, 局部軟組織發(fā)生機化、纖維樣增生、炎癥粘連, 刺激和壓迫鄰近的微血管神經(jīng)束, 引起腰臀部疼痛 。第 1～3腰神經(jīng)的后支穿過肌筋膜行于橫突背側(cè) , 當(dāng)附著于橫突的肌纖維組織因損傷產(chǎn)生粘連及瘢痕時 , 神經(jīng)可受到卡壓產(chǎn)生疼痛。此病尤以青壯年多見 , 大多數(shù)患者均有損傷史, 與腰部活動范圍廣、負(fù)重多有關(guān), 特別是由經(jīng)常彎腰或突然扭轉(zhuǎn)造成; 動作不協(xié)調(diào)時則更易發(fā)生。急性損傷者可有腫脹、皮下淤血 , 觸痛明顯 , 甚至有棘間過寬或棘突裂隙 , 多由于棘上韌帶受牽拉產(chǎn)生多次小損傷造成 , 局部有出血、滲液 , 修復(fù)后可有瘢痕及組織增生。鏡下可見淋巴細(xì)胞浸潤, 小血管壁增厚 , 軟組織內(nèi)神經(jīng)變性及鈣鹽沉積等。癥狀患者腰部兩側(cè)疼痛較多 , 疼痛程度、性質(zhì)不一 ,晨起、勞累、 彎腰時加重 ,久坐直起困難，活動后略減輕。 疼痛多呈持續(xù)性。部分患者主訴疼痛向同側(cè)棘突旁甚至臀部及下肢放射, 重者不能仰臥、翻身走路困難 , 但咳嗽、噴嚏等對疼痛無影響 （可與其他神經(jīng)根壓痛如梨狀肌綜合征相區(qū)別） 。少數(shù)患者有間歇性跛行。體征慢性腰痛時，腰部活動不受限，急性腰痛時，則腰部活動明顯受限，兩側(cè)腰肌保護(hù)性痙攣。第三腰椎橫突頂端可有局限性壓痛，部分病人可引起同側(cè)下肢反射痛.在壓痛點可摸到1～2cm 的較硬纖維性結(jié)節(jié)(體胖者不明顯)。在臀中肌后緣與臀大肌前緣相互交接處可觸及隆起的條索狀物 , 并有明顯觸壓痛, 此條索狀物為緊張痙攣的臀中肌。直腿抬高試驗可為陽性 , 但加強試驗為陰性。股內(nèi)收肌緊張癥狀在部分患者十分明顯 , 這是由于股內(nèi)收肌是由腰 2～4發(fā)出的閉孔神經(jīng)所支配 , 當(dāng)腰 1～3發(fā)出的脊神經(jīng)后支遭受刺激時, 能反射性地引起股內(nèi)收肌緊張性痙攣。X線檢查：一般無異常改變，有時可見第三腰椎橫突較長或左右不對稱，或橫突尖部略有密度增高區(qū)。一般治療:減少彎腰活動, 可外敷消腫止痛藥物 , 一般不主張按摩。慢性期可采用物理、針灸等療法 , 一般保守治療有一定效果。鎮(zhèn)痛藥物治療：奈丁美酮是非甾體抗炎藥, 屬于非酸性藥物前體。原形活性很弱, 口服后迅速吸收并代謝。由于該藥分子中無酸堿極性基團(tuán), 對胃腸黏膜無直接刺激 , 不破壞胃黏膜的保護(hù)機制 , 藥物原形不抑制胃部前列腺素合成 , 對胃腸刺激較小。雙氯滅痛鎮(zhèn)痛、消炎和解熱作用均很強 , 吸收及排泄也較快 , 臨床用其治療多種疼痛及癌痛 , 還用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡。妊娠前 3個月禁用 , 肝腎功能障礙及有潰瘍病史者慎用。奈普生 Naproxen , 也稱為消痛靈 , 是非甾體抗炎藥 , 吸收快、完全 ,用于治療中度疼痛、痛風(fēng)及各種關(guān)節(jié)炎。對不耐受阿司匹林、消炎痛者用奈普生可獲得較好療效。此藥與阿司匹林等非甾體抗炎藥有交叉過敏性 , 與苯磺舒合用可延長其血漿 t 1/2，偶見胃腸道出血 , 因此 , 消化道潰瘍患者禁用。第三腰椎橫突注射治療：是治療本病的一種常用療法，通過局部給藥來切斷炎性刺激的信號傳導(dǎo)，改善局部微循環(huán)，消除肌肉痙攣，抑制炎癥介質(zhì)的浸潤?；颊吒┡P , 腹下墊一枕頭, 常規(guī)消毒皮膚 , 采用 25G 8 cm長的穿刺針頭, 穿刺點定于第三腰椎棘突下緣旁開 3 cm處 , 經(jīng)穿刺點垂直進(jìn)針, 經(jīng)皮膚、皮下組織時稍有阻力, 瞬間突然出現(xiàn)顯著疼痛時即為腰肌膜部位 , 回吸無血即可將藥液注入肌膜周圍 , 然后繼續(xù)進(jìn)針到腰椎橫突表面注射剩余藥液。患者感到注藥部位發(fā)脹并擴散至臀、髓、下肢屈側(cè)或腹股溝部時效果較好。手術(shù)療法 ：經(jīng)過嚴(yán)格科學(xué)的非手術(shù)治療無效，長期疼痛影響工作、生活，或癥狀嚴(yán)重不能進(jìn)行非手術(shù)治療者，可采用手術(shù)治療。在麻醉下行腰背筋膜松解加橫突部軟組織剝離術(shù)，若橫突過長，可并行橫突切除術(shù)。中藥療法：對本病的治療，多以活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)的藥物為主。常用方劑有：強腰散、補益風(fēng)濕湯、骨質(zhì)增生丸、復(fù)方馬錢子散。手法治療 ：手法治療可以調(diào)陰陽，行氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)，舒筋止痛，是治療本病的重要手段。史文杰「5」認(rèn)為病變早期以柔和的輕刺激為主，可達(dá)到活血化瘀，消腫止痛，改善周圍軟組織的血液循環(huán)，解除肌緊張的目的。后期可適當(dāng)加重手法刺激，但以患者能忍受為度，可起到剝離粘連、軟化瘢痕組織的作用。針灸療法：針灸治療可松解局部粘連，解除局部神經(jīng)血管和肌肉的壓迫癥狀，并通過刺激對組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用改善局部血液循環(huán)。小針刀療法：病史較長或反復(fù)發(fā)作者，因第三腰椎橫突部反復(fù)損傷繼發(fā)的瘢痕粘連等病理生理改變相對明顯，嵌壓神經(jīng)支及影響神經(jīng)本身的血液供應(yīng)，多有臀腿部癥狀。利用小針刀的手術(shù)效應(yīng)，切開粘連，松解肌肉，使肌肉恢復(fù)靜態(tài)和動態(tài)平衡，從而改善局部血液循環(huán)，降低局部致痛物質(zhì)的濃度。2008年11月03日
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