遺傳代謝病

【藥物治療】（一）鵝去氧膽酸（CDCA）CDCA是一種初級(jí)膽汁酸，可促進(jìn)膽汁流形成，通過負(fù)反饋抑制CYP7A1活性減少毒性膽汁酸代謝產(chǎn)物的合成和蓄積，可使膽汁酸合成中間產(chǎn)物7α-羥基-4-膽甾烯-3-酮的水平恢復(fù)正常，后者能夠通過血腦屏障，在神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中轉(zhuǎn)化為膽甾烷醇。CDCA還可降低低密度脂蛋白（LDL）對氧化修飾的敏感性，提高膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白（CETP）的活性。此外，CDCA還可能降低HMG輔酶a還原酶的活性，從而抑制膽固醇的產(chǎn)生和黃瘤的形成。CDCA被歐盟（EU）批準(zhǔn)為罕見病用藥，用于治療嬰兒（≥1個(gè)月）、兒童、青少年和成人的CTX?；仡櫺匝芯勘砻鰿DCA治療可有效改善生化異常，抑制包括膽甾烷醇和其他甾醇（如羊毛甾醇、油菜甾醇和谷甾醇）和膽汁酸中間產(chǎn)物（如7α-羥基-4-膽甾烯-3-酮）的合成，穩(wěn)定或改善神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，包括認(rèn)知退化等。此外，由于部分地區(qū)患者無法獲得膽酸，鵝去氧膽酸也被作為其他膽汁酸合成障礙的替代治療。在我國，鵝去氧膽酸被批準(zhǔn)用于治療膽固醇性膽結(jié)石癥，但該用途已被熊去氧膽酸以及腹腔鏡膽囊切除術(shù)逐漸替代。目前認(rèn)為CTX患者需終生口服CDCA治療。CDCA治療前需完善肝功能、血漿膽甾烷醇、血尿膽汁酸譜、血漿7α-羥基-4-膽甾烯-3-酮、頭顱MRI、神經(jīng)功能障礙評(píng)分（Rankin量表）或神經(jīng)功能狀況評(píng)估（EDSS）作為基線數(shù)據(jù)。CDCA治療過程中需監(jiān)測腹瀉、黃瘤、白內(nèi)障、神經(jīng)癥狀，以及肝功能、血漿膽甾烷醇、血漿7α-羥基-4-膽甾烯-3-酮、血尿膽汁酸譜等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，頭顱MRI、心超等醫(yī)技檢查。鵝去氧膽酸治療結(jié)石病的已知不良反應(yīng)包括轉(zhuǎn)氨酶水平升高和腹瀉，即便在治療低劑量水平下也可導(dǎo)致，如調(diào)整劑量后轉(zhuǎn)氨酶、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、凝血異常持續(xù)加重，建議停CDCA。對于CTX患者，如采用CDCA并調(diào)整劑量后，肝功能惡化，或血漿膽甾烷醇、血尿膽汁酸譜、血漿7α-羥基-4-膽甾烯-3-酮未見改善，建議停CDCA。（二）膽酸（CA）1.?CA是另一種初級(jí)膽汁酸，少數(shù)報(bào)道對于無法耐受CDCA治療或CDCA無效的腦腱黃瘤病患者，CA作為二線治療對非神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有效。CA最常見不良反應(yīng)(≥1%)包括腹瀉，反流性食道炎，全身乏力，黃疸，皮膚病變，惡心，腹痛，腸息肉，泌尿道感染，和周圍神經(jīng)病變。已有研究結(jié)果表明，CA不良反應(yīng)一般為輕至中度，不影響治療，通常減少劑量后癥狀消退。但如CA治療后肝功能持續(xù)惡化，或用藥3個(gè)月后肝功能沒有改善，建議停藥。（三）其他藥物治療3-羥基-3-甲基戊二酰-輔酶A（HMG-CoA）還原酶為肝細(xì)胞合成膽固醇途徑的限速酶，HMG-CoA還原酶抑制劑如洛伐他汀、普伐他汀等對CTX的有效性仍存在爭議。有個(gè)案報(bào)道洛伐他汀可使CTX患者血清膽甾烷醇正?；p小黃瘤的大小，但其他研究發(fā)現(xiàn)洛伐他汀不會(huì)減少CTX患者體內(nèi)異常的膽汁酸合成或降低血漿膽甾烷醇水平。采用CDCA和HMG-CoA還原酶抑制劑的聯(lián)合治療CTX可有效抑制血清膽甾烷醇或尿異常膽汁酸代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生，但從CDCA和HMG-CoA還原酶抑制劑聯(lián)合治療轉(zhuǎn)為HMG-CoA還原酶抑制劑單藥治療后，黃瘤和神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀以及腦電圖表現(xiàn)再次加重，再次出現(xiàn)膽汁酸排泄異?；蜓獫{膽甾烷醇升高。因此，HMG-CoA還原酶抑制劑與CDCA聯(lián)合使用可能是有效的，但長期效果還需進(jìn)一步觀察[8]?！靖我浦仓委煛繈雰浩谝渣S疸起病的患者，部分口服鵝去氧膽酸可緩解，但仍有相當(dāng)一部分患者迅速進(jìn)展至肝衰竭，需接受肝移植手術(shù)，但CTX為神經(jīng)、肝臟、晶狀體、肌腱、骨骼等多臟器受累，肝移植治療是否可以預(yù)防或逆轉(zhuǎn)其他臟器尤其是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀還需進(jìn)一步研究。【基因治療】2021年，在CTX小鼠模型中采用表達(dá)CYP27A1的腺相關(guān)病毒（AAV)載體，配備特異性啟動(dòng)子，僅用20%的肝細(xì)胞表達(dá)轉(zhuǎn)基因，即可恢復(fù)膽汁酸代謝，并使血漿中大多數(shù)膽汁酸的濃度正常，由此表明基因治療充滿了潛力與希望?！緺I養(yǎng)支持】部分CTX患者臨床表現(xiàn)為慢性腹瀉、嬰兒期膽汁淤積或骨質(zhì)疏松，營養(yǎng)評(píng)估與管理十分重要，即使肝功能指標(biāo)正常后，仍監(jiān)測25羥維生素D水平和骨密度，根據(jù)結(jié)果補(bǔ)充維生素D3?！竞喜Y治療】CTX患者臨床癥狀和體征多樣，需對癥治療，癲癇發(fā)作者采用抗癲癇治療，帕金森患者采用左旋多巴治療，肌張力障礙患者采用肉毒桿菌毒素治療，抑郁癥者采用抗抑郁藥物治療，白內(nèi)障可采用白內(nèi)障摘除術(shù)，黃瘤可以通過手術(shù)切除。

磷酸甘油酸激酶缺乏癥是一種具有X連鎖遺傳的糖元儲(chǔ)存病。磷酸甘油酸激酶是催化糖解中重要的ATP生成步驟的關(guān)鍵酶?；颊弑憩F(xiàn)出三種主要癥狀：貧血、肌肉?。M紋肌溶解）、智力低下和各種其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。殘余磷酸甘油激酶活性較高（紅細(xì)胞中4-9%，肌肉中5-10%）的患者只表現(xiàn)出肌肉病，而殘余酶活性較低（紅細(xì)胞和肌肉中2.6%）的患者則表現(xiàn)出多系統(tǒng)受累。治療采取亞生酮飲食。低碳水化合物飲食有益。低碳水化合物飲食或間歇性禁食和運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的血清酮體增加可以導(dǎo)致肝糖儲(chǔ)積病患者的積極適應(yīng)和身體活動(dòng)耐受性提高。飲食控制和鍛煉可能導(dǎo)致脂肪酸代謝的誘導(dǎo)，并可能導(dǎo)致殘留的糖分解活性。

我國消化病學(xué)類旗艦期刊《中華肝臟病雜志》專家論壇欄目于2024年9月份發(fā)表了暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科宋元宗教授團(tuán)隊(duì)關(guān)于希特林缺陷病診斷治療的論文。25年來，作為一種常染色體隱性遺傳病，希特林缺陷?。–D）的病理生理機(jī)制、臨床表型、分子診斷、治療和預(yù)后等方面研究取得積極進(jìn)展。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)3種年齡依賴性的CD臨床表型，即希特林缺陷導(dǎo)致的新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥、希特林缺陷導(dǎo)致的生長發(fā)育遲緩和血脂異常，以及成人發(fā)病瓜氨酸血癥Ⅱ型。雖然相關(guān)藥物正在研發(fā)，肝臟移植已用于CD患者救治，但CD管理的基礎(chǔ)、核心和關(guān)鍵在于科學(xué)的飲食治療。CD管理涉及患者全生命周期，需要基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)多學(xué)科通力合作，也需要父母、家庭和社會(huì)等多層次的系統(tǒng)銜接。通過全周期、多學(xué)科和系統(tǒng)化管理，讓CD患者健康地學(xué)習(xí)、工作和生活是有望實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。

努南綜合征（NoonanSyndrome，NS）是一種多系統(tǒng)受累的常染色體顯性遺傳疾病，主要表現(xiàn)為面部特征異常、心臟缺陷、身材矮小、骨骼畸形和智力發(fā)育遲緩。該病的發(fā)病率約為1/1000至1/2500。屬于Rasopathies家族的一員。這一綜合征是由多種基因突變引起的，涉及多個(gè)系統(tǒng)，表現(xiàn)多樣，具有高度的臨床異質(zhì)性。一、致病基因：1.PTPN11基因：該基因突變是最常見的致病原因，占所有努南綜合征病例的50%以上。PTPN11基因編碼的蛋白質(zhì)是一個(gè)胞質(zhì)蛋白酪氨酸磷酸酶，參與細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)。2.SOS1基因：約占努南綜合征病例的10%-15%。該基因編碼的蛋白質(zhì)在Ras/MAPK信號(hào)通路中起調(diào)節(jié)作用。3.RAF1和KRAS基因：這兩種基因的突變各占努南綜合征病例的5%左右。RAF1基因編碼的蛋白質(zhì)也是Ras/MAPK信號(hào)通路的一部分，而KRAS基因編碼的是小GTP酶。4.其他基因如NRAS、BRAF、SHOC2和CBL等的突變也與努南綜合征有關(guān)，但較為少見。二、致病機(jī)制：努南綜合征的致病機(jī)制主要涉及Ras/MAPK信號(hào)通路的異常。這一通路在細(xì)胞的增殖、分化、凋亡和代謝中起關(guān)鍵作用?；蛲蛔儗?dǎo)致信號(hào)通路的異常激活或調(diào)控失調(diào)，進(jìn)而影響細(xì)胞功能，導(dǎo)致多系統(tǒng)異常表現(xiàn)。三、臨床表現(xiàn)：努南綜合征的臨床表現(xiàn)因個(gè)體而異，常見特征包括：1.面部特征異常：典型的面部特征包括寬額、下垂的眼瞼、藍(lán)色或綠色的虹膜、低位耳、寬鼻梁和小下頜。2.心臟缺陷：最常見的心臟問題是肺動(dòng)脈狹窄和肥厚型心肌病。3.身材矮小：大多數(shù)患者的身高低于正常同齡人。4.骨骼畸形：如胸骨突起或凹陷、脊柱側(cè)彎。5.智力發(fā)育遲緩：約30%的患者有輕度智力發(fā)育遲緩。6.其他：還可能包括淋巴系統(tǒng)異常、眼部和耳部問題、出血傾向和生殖系統(tǒng)異常。四、診斷：努南綜合征的診斷主要基于臨床特征，同時(shí)可以通過基因檢測確定相關(guān)基因突變。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包括面部特征、心臟缺陷、骨骼異常和家族史?；驒z測可以明確具體的基因突變，輔助確診。五、治療：目前，努南綜合征尚無根治方法，治療主要是針對癥狀和并發(fā)癥的管理：1.心臟治療：包括藥物治療和必要時(shí)的手術(shù)治療。2.生長激素治療：對于身材矮小的患者，生長激素治療可能有助于促進(jìn)生長。3.早期干預(yù)和教育支持：針對智力發(fā)育遲緩的兒童，早期干預(yù)和特殊教育支持可以改善預(yù)后。4.多學(xué)科管理：根據(jù)具體癥狀，可能需要心臟科、內(nèi)分泌科、耳鼻喉科、眼科等多個(gè)?？频膮f(xié)同管理。六、預(yù)后：努南綜合征的預(yù)后因個(gè)體差異較大。大多數(shù)患者可以活到成年，并具有相對正常的生活質(zhì)量。然而，嚴(yán)重的心臟缺陷和其他系統(tǒng)并發(fā)癥可能影響預(yù)后。因此，早期診斷和全面的醫(yī)療管理對改善患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要?？傊?，努南綜合征是一種復(fù)雜的多系統(tǒng)遺傳疾病，涉及多種基因和信號(hào)通路。盡管目前尚無根治方法，但通過綜合的醫(yī)療管理和針對性的治療，可以顯著改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。進(jìn)一步的基因研究和臨床試驗(yàn)將有助于揭示該病的病因和開發(fā)新的治療策略。（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）

遺傳代謝性肝病種類繁多，臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，臨床上誤診、漏診問題較為突出，是臨床醫(yī)師面臨的棘手問題。其診斷依賴于對臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、肝活檢以及基因檢測的綜合分析?，F(xiàn)將遺傳代謝性肝病的診斷思路進(jìn)行總結(jié)。遺傳代謝性肝病(inheritedmetabolicliverdisease，IMLD)是因基因缺陷導(dǎo)致代謝異常的一大類疾病[1]。目前，確診的IMLD至少有600余種[2]，雖然單一疾病的發(fā)病率較低，屬于罕見病范疇，但I(xiàn)MLD作為整體，其患病率并不低。分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院從1996年至2020年住院患者的資料，結(jié)果顯示IMLD患者（絕大多數(shù)為成人）占總肝病患者人數(shù)的3.6‰[3]。隨著基因測序等檢測手段逐步被廣泛應(yīng)用，診斷為IMLD的患者逐年上升。由于該類疾病種類多，臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，這為臨床診斷帶來了一定困難，常常需要整合患者家族史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、病理學(xué)及基因分析結(jié)果等才能確定診斷?，F(xiàn)將常見成人IMLD的診斷思路總結(jié)如下。一、臨床表現(xiàn)是重要線索IMLD常起病隱匿。臨床實(shí)踐中，任何不明原因的肝損傷，排除常見病因后，例如病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、藥物性肝損傷以及自身免疫性肝病等，均應(yīng)考慮存在IMLD可能。將IMLD按肝損傷類型分為肝細(xì)胞損傷為主型、高膽紅素血癥為主型、膽汁淤積為主型和門靜脈高壓為主型，有利于通過臨床表現(xiàn)提供診斷線索，有針對性地進(jìn)行下一步檢查。1.轉(zhuǎn)氨酶升高：轉(zhuǎn)氨酶升高是肝臟疾病最常見的臨床表現(xiàn)。以肝細(xì)胞損傷為主型的成人IMLD，多見于肝豆?fàn)詈俗冃?、糖原累積病、遺傳性血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。轉(zhuǎn)氨酶升高同時(shí)，若患者合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如肌張力障礙、震顫、肢體僵硬、運(yùn)動(dòng)遲緩，或者有精神行為異常，或者經(jīng)眼科檢查發(fā)現(xiàn)K-F環(huán)陽性[4]，應(yīng)考慮肝豆?fàn)詈俗冃缘目赡?；如果患者伴有明顯肝腫大，空腹低血糖、甘油三脂升高，應(yīng)考慮糖原累積病[5]；如患者合并有皮膚色素沉著、糖尿病、甚至肝硬化[6]，應(yīng)考慮遺傳性血色??；若患者同時(shí)患有呼吸系統(tǒng)疾病，例如哮喘、慢性阻塞性肺疾病，應(yīng)考慮α1-抗胰蛋白酶缺乏癥。需指出的是，遺傳性血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥在歐美白種人發(fā)病率高，在我國發(fā)病率卻極低。另外，在疾病早期，如果患者僅存在單純轉(zhuǎn)氨酶升高、而不伴有其他任何臨床表現(xiàn)時(shí)，常會(huì)造成診斷困難，需要進(jìn)一步結(jié)合患者家族史、完善各類輔助檢查，必要時(shí)及時(shí)行基因測序以確診。2.單純黃疸：長期不明原因黃疸，生化檢查顯示為單純膽紅素升高，而轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶（alkalinephosphatase，ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)酶（γ-glutamyltranspeptidase，GGT）均正常的患者，應(yīng)明確膽紅素升高是以非結(jié)合性膽紅素升高為主、還是以結(jié)合性膽紅素升高為主。若以非結(jié)合性膽紅素升高為主，在排除溶血性黃疸后，診斷應(yīng)考慮尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶1A1（uridinediphosphateglucuronyltransferase1A1，UGT1A1）基因?。喝缈偰懠t素不超過80～100μmol/L時(shí)，Gilbert綜合征可能性大；如總膽紅素＞103μmol/L，則需考慮Crigler-najjar綜合征。若以結(jié)合性膽紅素升高為主，考慮Rotor綜合征或Dubin-johnson綜合征。以上四種遺傳性高膽紅素血癥可進(jìn)一步完善基因檢測以確診。3.膽汁淤積：膽汁淤積定義為ALP＞正常值上限1.5倍，伴或不伴GGT升高[7]。當(dāng)患者出現(xiàn)膽汁淤積時(shí)，首先應(yīng)排除膽道機(jī)械梗阻，然后再考慮肝內(nèi)膽汁淤積為主型的IMLD。按照血清GGT水平，又分為GGT正常或低值型，以及GGT升高型。GGT正?；虻椭敌湍懼俜e更多見于遺傳代謝性肝病，這包括良性再發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積（benignrecurrentintrahepaticcholestasis，BRIC）1、2型，進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積（progressivefamilialintrahepaticcholestasis，PFIC）1、2、4、5、6型，膽汁酸合成障礙等。如患者出現(xiàn)自限性反復(fù)發(fā)作的黃疸伴瘙癢明顯，需警惕BRIC；PFIC則常在嬰幼兒期進(jìn)展為肝硬化；血中膽汁酸水平正常，應(yīng)考慮膽汁酸合成障礙。GGT升高的遺傳代謝性肝病，可見于PFIC3型、Alagille綜合征、囊性纖維化、Caroli病等。PFIC3可隱匿進(jìn)展，發(fā)病相對較晚，可在青少年或青年期以肝硬化起病[8]；患者合并先天性心臟病、特殊面容（前額突出、眼眶深陷、眼距增寬、鼻梁扁平、尖下巴）時(shí)，應(yīng)注意Alagille綜合征可能；而典型囊性纖維化和Caroli病患者，可有特征性的影像學(xué)改變（見后）。4.肝（脾）臟腫大：能導(dǎo)致肝臟、脾臟腫大的病因較多，要拓寬思維，需要多方面綜合考慮以確定診斷方向。首先應(yīng)注意排除肝外疾病。例如血液系統(tǒng)疾病也可以表現(xiàn)為肝脾腫大，需要結(jié)合病史、必要時(shí)完善骨髓穿刺等檢查以排除。對于肝病而言，患者年幼時(shí)即出現(xiàn)肝大，應(yīng)注意排除糖原累積癥；脾大則可見于門脈高壓和溶酶體蓄積病等。若患者肝脾腫大，尤其脾大比肝大更顯著時(shí)，應(yīng)警惕溶酶體蓄積病，例如戈謝病、尼曼匹克病等。另外，鑒別診斷方面應(yīng)注意，先天性肝纖維化、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等所致的非肝硬化性門靜脈高壓癥，以及各種病因肝病發(fā)展至肝硬化階段也可以出現(xiàn)脾大。二、家族史是有力補(bǔ)充詳細(xì)詢問患者家族史可作為IMLD診斷的有力補(bǔ)充。IMLD大多為常染色體隱性遺傳病，少數(shù)為常染色體顯性遺傳或線粒體遺傳等疾病，具有相應(yīng)的遺傳規(guī)律[9]。詳細(xì)詢問患者直系親屬有無類似癥狀，父母有無近親結(jié)婚等情況至關(guān)重要。應(yīng)注意的是，IMLD是否發(fā)病，除遺傳缺陷外，尚受宿主和環(huán)境等多方面因素影響?；颊呒词箾]有類似疾病的家族史，也不能完全排除IMLD。三、重視實(shí)驗(yàn)室生化檢查實(shí)驗(yàn)室生化檢查可反映體內(nèi)代謝異常，有時(shí)可提示診斷方向，應(yīng)注意解讀。許多IMLD在實(shí)驗(yàn)室檢查中都有一些特異性指標(biāo)。例如肝豆?fàn)詈俗冃曰颊叱３霈F(xiàn)血清銅藍(lán)蛋白降低、非銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅升高、24h尿銅升高。遺傳性血色病患者的血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、鐵蛋白水平多會(huì)升高。一些常見生化檢查指標(biāo)異常的診斷思路為：患者意識(shí)障礙、血氨升高而用常見肝臟疾病很難解釋時(shí)，若同時(shí)血糖正常應(yīng)注意排除尿素循環(huán)障礙（例如瓜氨酸血癥）和線粒體疾??；若合并低血糖，應(yīng)注意排除脂肪酸氧化障礙等。若患者表現(xiàn)為急性肝衰竭，ALP（IU/L）/總膽紅素（mg/dl）＜4且丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶/天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶＞2.2，則診斷Wilson病的靈敏度和特異度高達(dá)100%。血乳酸升高可見于呼吸鏈缺陷、糖原累積癥I型（Glycogenstoragedisease，GSDI）、果糖1，6-二磷酸酶缺陷，或線粒體脂肪酸氧化障礙。膽固醇降低見于氧化物酶體病、Smith-Lemli-Opitz綜合征、低β蛋白血癥、先天性糖基化障礙Ia型。膽固醇增高見于糖原累積癥III、膽固醇酯蓄積病。甘油三酯升高見于GSDI、脂蛋白脂肪酶缺陷，偶見于肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶1缺陷。膽固醇和甘油三酯均輕度升高，且伴隨肝大時(shí)可考慮磷酸化酶激酶缺陷。四、影像學(xué)檢查不容忽視熟知常見IMLD的特征性影像學(xué)改變，有助于快速診斷；而患者出現(xiàn)不明原因的多臟器影像學(xué)異常，尤其存在器官發(fā)育缺陷時(shí)，應(yīng)高度懷疑遺傳代謝性肝病。（1）若出現(xiàn)肝臟CT顯示密度彌漫均勻性增高，CT值可上升至75~130Hu（正常40～70Hu），而核磁共振成像（MRI）T1加權(quán)像、T2加權(quán)像信號(hào)均降低，尤其T2加權(quán)像更明顯，常表現(xiàn)為“黑肝”，需考慮遺傳性血色病。（2）肝豆?fàn)詈俗冃愿斡不颊撸闻K典型影像學(xué)顯示為MRIT2加權(quán)像上多發(fā)低信號(hào)結(jié)節(jié)被高信號(hào)間隔包圍，形成一種獨(dú)特的“蜂窩狀模式”。（3）如果胸椎CT顯示有“蝴蝶狀椎骨”，需警惕Alagille綜合征。（4）肝脾腫大的同時(shí)，伴有肺部浸潤性病變，需考慮尼曼-匹克病。（5）如果CT顯示肝內(nèi)存在大小不等膽管囊性擴(kuò)張，增強(qiáng)后囊性病灶內(nèi)可有“中心點(diǎn)征”；磁共振胰膽管成像顯示囊性擴(kuò)張與肝內(nèi)膽管相交通，要考慮Caroli病。（6）患者膽汁性肝硬化，同時(shí)肺部CT顯示有支氣管擴(kuò)張，氣道黏液栓以及小氣道病變——樹芽征，肝臟及胰腺表現(xiàn)為脂肪變性，應(yīng)考慮囊性纖維化。（7）其他。筆者團(tuán)隊(duì)近來確診1例“丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和GGT反復(fù)異常10余年、血糖升高2年”的腎囊腫-糖尿病綜合征患者。因發(fā)現(xiàn)其CT胰腺發(fā)育缺失，胰體、胰尾缺失，雙腎多發(fā)囊腫，從而懷疑該病，應(yīng)用多重連接依賴式探針擴(kuò)增檢測到HNF1B基因exon1-9雜合缺失而確診。五、病理結(jié)果有重要提示作用IMLD按病理學(xué)表現(xiàn)可分為5種，熟悉IMLD的病理表現(xiàn)有助于縮小診斷范圍。（1）正常肝組織：許多的IMLD可以表現(xiàn)為基本正常肝組織，包括Gilbert綜合征、Crigler-Najjar綜合征2型、Rotor綜合征、苯丙酮尿癥、胱氨酸血癥等。（2）淤膽型：以累及膽管為主的IMLD病理上會(huì)出現(xiàn)肝細(xì)胞-毛細(xì)膽管淤膽、膽鹽淤積、淤膽性菊形團(tuán)、細(xì)膽管反應(yīng)增生、膽管消失等淤膽表現(xiàn)，常見于PFIC、BRIC等疾病。（3）貯積型：根據(jù)病理表現(xiàn)的不同，貯積型又可以分為以下4種類型。一是溶酶體貯積型，如戈謝病、尼曼匹克??；二是內(nèi)質(zhì)網(wǎng)貯積型，如α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、低纖維蛋白原血癥等；三是胞質(zhì)內(nèi)包涵體表現(xiàn)，可見于糖原累積癥4型；四是胞質(zhì)肥大淡染表現(xiàn)，可見于糖原累積癥1型或3型、黏多糖累積癥。（4）沉積類：許多IMLD可以表現(xiàn)為異常物質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)沉積，根據(jù)沉積物質(zhì)的不同分為以下幾種。一是色素沉積，如Dubin-Johnson綜合征、Wilson病、原發(fā)性血色病；二是結(jié)晶沉積，如紅細(xì)胞生成性卟啉病。（5）脂肪變性型：糖類、脂類、氨基酸類代謝障礙疾病都可以引起脂肪變性，如半乳糖血癥、果糖血癥、尿素循環(huán)血癥等[10]。懷疑遺傳代謝性肝病，常規(guī)檢查不能確診，根據(jù)情況可行肝活檢，以指導(dǎo)下一步的診斷。六、基因檢測是有效手段基因檢測是明確IMLD診斷的有效手段。隨著測序成本的降低及基因檢測的廣泛普及，這為IMLD的診斷提供了強(qiáng)有力的支撐。1.基因檢測方法的選擇：合理選擇基因檢測的方法是臨床醫(yī)師面臨的首要問題?；驕y序方法主要包括以下四種。（1）Sanger測序：高度懷疑某種單基因遺傳病時(shí)可采用此方法，如肝豆?fàn)詈俗冃缘腁TP7B基因檢測或Gilbert綜合征的UGT1A1基因檢測等。（2）靶向區(qū)域測序：對于臨床表現(xiàn)相似的一組IMLD，可以選用靶向區(qū)域測序來確診，例如以膽汁淤積為主要表現(xiàn)的PFIC、BRIC、先天性膽汁酸合成障礙、Alagille綜合征等。（3）全外顯子測序：對于高度懷疑IMLD，但臨床表現(xiàn)復(fù)雜且鑒別診斷范圍較廣時(shí)可以選用。（4）全基因組測序：目前主要用于科學(xué)研究。2.基因檢測結(jié)果的分析：臨床醫(yī)師應(yīng)能準(zhǔn)確解讀基因檢測結(jié)果。若能進(jìn)一步掌握生物信息學(xué)分析，以及基因變異致病性的軟件預(yù)測方法，結(jié)合臨床表現(xiàn)則有可能減少致病變異漏檢率，增加診斷成功率。以二代測序?yàn)槔?，測序結(jié)果的分析簡要的分為以下幾個(gè)步驟：首先需要將檢測出的變異位點(diǎn)比對基因數(shù)據(jù)庫，例如人類基因數(shù)據(jù)庫（HGMD），來判斷基因變異的臨床意義。如果是基因數(shù)據(jù)庫中未收錄的變異，需要應(yīng)用基因分析軟件如PolyPhen-2（http://genetics.bwh.harvard.edu/pph2/index.shtml）、SIFT（http://sift.jcvi.org/）、PROVEAN（http://provean.jcvi.org/index.php）、MutationTaster（http://mutationtaster.org/）、FATHMM（http://fathmm.biocompute.org.uk/）和InterVar(http://wintervar.wglab.org/)，來預(yù)測基因變異對蛋白質(zhì)功能的影響。最后按照美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)院（theAmericanCollegeofMedicalGeneticsandGenomics，ACMG）制定的測序變異的解讀指南[11]，得出基因變異的致病性判斷。如果既往未經(jīng)報(bào)道的變異且致病性不明確，則需要結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷是否可能為新發(fā)現(xiàn)的致病基因或變異位點(diǎn)。3.基因檢測的診斷價(jià)值：基因檢測在臨床診斷過程中有重要價(jià)值，但不能將基因檢測作為診斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)。一方面基因變異與臨床表型的相關(guān)性還受到宿主本身、外界環(huán)境、甚至藥物的影響，單純依靠基因檢測可能導(dǎo)致診斷的“假陽性”。另一方面由于基因檢測固有的局限性，例如檢測方法及數(shù)據(jù)質(zhì)量存在缺陷等情況，可能導(dǎo)致本來存在的致病變異沒有被檢測出。在臨床表現(xiàn)高度懷疑IMLD時(shí)，應(yīng)與測序技術(shù)提供方進(jìn)行溝通，看是否存在生物信息學(xué)分析或檢測方法等原因而導(dǎo)致假陰性結(jié)果。七、總結(jié)綜上所述，當(dāng)患者以肝臟相關(guān)臨床表現(xiàn)就診時(shí)，在排除常見肝臟疾病后，均需警惕IMLD的可能。IMLD的診斷需要?jiǎng)兘z抽繭，綜合分析。需要注意的是：（1）患者的臨床表現(xiàn)雖多無特異性，但某些臨床表現(xiàn)可能對診斷有初步的指向作用。（2）即使沒有類似疾病的家族史，也不能完全排除IMLD。（3）任何單一的、包括基因檢測在內(nèi)的輔助檢查出現(xiàn)陽性結(jié)果，判斷時(shí)需謹(jǐn)慎，只有在各方面的證據(jù)都支持某種IMLD時(shí)才可以確診?？傊琁MLD的診斷過程對臨床醫(yī)師提出了更高的要求，強(qiáng)調(diào)以臨床思維為主導(dǎo)，應(yīng)熟知各種疾病的臨床表現(xiàn)，掌握生化指標(biāo)、病理學(xué)、影像學(xué)、基因分子診斷等多學(xué)科知識(shí)并綜合應(yīng)用，必要時(shí)開展多學(xué)科會(huì)診，最終做出正確診斷。參考文獻(xiàn)[1]白潔,鄭素軍.重視和推進(jìn)對遺傳代謝性肝病的認(rèn)識(shí)和研究[J].實(shí)用肝臟病雜志,2021,24(2):153-155.DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2021.02.001.[2]張亞南,許影,蔣暢,等.遺傳代謝性肝病的診治[J].臨床肝膽病雜志,2019,35(4):921-924.DOI:10.3969/j.issn.1001-5256.2019.04.048.[3]白潔,任艷,梁晨,等.1996～2020年北京佑安醫(yī)院遺傳代謝性肝病住院患者流行病學(xué)特征分析[J].實(shí)用肝臟病雜志,2021,24(2):164-167.DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2021.02.004.[4]GuindiM.Wilsondisease[J].SeminDiagnPathol,2019,36(6):415-422.DOI:10.1053/j.semdp.2019.07.008.[5]KanungoS,WellsK,TribettT,etal.Glycogenmetabolismandglycogenstoragedisorders[J].AnnTranslMed,2018,6(24):474.DOI:10.21037/atm.2018.10.59.[6]KowdleyKV,BrownKE,AhnJ,etal.ACGclinicalguideline:hereditaryhemochromatosis[J].AmJGastroenterol,2019,114(8):1202-1218.DOI:10.14309/ajg.0000000000000315.[7]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLclinicalpracticeguidelines:managementofhepatocellularcarcinoma[J].JHepatol,2018,69(1):182-236.DOI:10.1016/j.jhep.2018.03.019.[8]BaiJ,LiL,LiuH,etal.AnovelcompoundheterozygousmutationinABCB4geneinapedigreewithprogressivefamilialintrahepaticcholestasis3:acasereport[J].AnnTranslMed,2021,9(5):426.DOI:10.21037/atm-20-3747.[9]BrysonTE,AnglinM,BridgesPH,etal.Nuclease-mediatedgenetherapiesforinheritedmetabolicdiseasesoftheliver[J].YaleJBiolMed,2017,90(4):553-566.[10]熊清芳,楊永峰.遺傳代謝性肝病的組織病理學(xué)特征和診斷思路[J].中華肝臟病雜志,2018,26(12):885-888.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2018.12.002.[11]BeanLJH,FunkeB,CarlstonCM,etal.Diagnosticgenesequencingpanels:fromdesigntoreport-atechnicalstandardoftheAmericanCollegeofMedicalGeneticsandGenomics(ACMG)[J].GenetMed,2020,22(3):453-461.DOI:10.1038/s41436-019-0666-z.

Enoyl-CoA水合酶短鏈1(ECHS1)是參與纈氨酸分解代謝和脂肪酸β氧化的關(guān)鍵線粒體酶。ECHS1基因的突變導(dǎo)致酶的缺乏，導(dǎo)致纈氨酸分解代謝途徑中某些中間產(chǎn)物的積累。這會(huì)破壞丙酮酸脫氫酶復(fù)合體和線粒體呼吸鏈，從而導(dǎo)致細(xì)胞損傷。臨床表現(xiàn)以精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、乳酸酸中毒和類似Leigh綜合征的基底節(jié)病變?yōu)樘卣?。短鏈enoyl-CoA水合酶1(ECHS1)缺乏癥具有廣泛的表型譜，從新生兒死亡到存活到成年。表現(xiàn)為顯著的全面發(fā)育延遲/倒退，運(yùn)動(dòng)障礙，眼睛異常，聽力損失，癲癇，和心肌病。早期診斷、適當(dāng)?shù)娘嬍澈蚔aline限制以及避免觸發(fā)是至關(guān)重要的?；颊呔哂胁煌陌l(fā)病年齡和廣泛的臨床特征。在基因診斷后，限制纈氨酸和限制總脂肪的飲食是一種治療選擇。使用限制支鏈氨基酸，特別是限制纈氨酸，還限制了動(dòng)物蛋白的攝入，并提供了低脂飲食，尤其是乳脂含量較低的飲食。這種限制蛋白質(zhì)和脂肪的飲食開始時(shí)具有足夠的耐受性和依從性。三年后，患者注意到肌張力障礙有了改善，特別是在行走方面。走路或站立只需要最小的支撐。早期診斷和限制纈氨酸和脂肪飲食，特別是乳制品脂肪限制飲食，限制了ECHS1缺乏癥患者的疾病進(jìn)展。

9歲男孩莫名其妙出現(xiàn)肢體疼痛，主要是手腳疼痛，發(fā)熱或劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)更為明顯。別人在曬太陽或者運(yùn)動(dòng)之后，都一身大汗，他卻不出汗，四肢都有灼燒感，還會(huì)發(fā)燒。了解到他媽媽和大姨小時(shí)候也有類似癥狀，成年后逐漸好了，這讓醫(yī)生懷疑到家族遺傳病。結(jié)合癥狀，醫(yī)生考慮到會(huì)不會(huì)是法布雷病，對他進(jìn)行了α半乳糖苷酶（α-GalA）活性和基因的檢查，結(jié)果果然顯示酶活性顯著降低，GLA基因變異，證實(shí)了法布雷病的診斷。?法布雷病是一種罕見的溶酶體貯積癥，因?yàn)榛蛲蛔儯瑢?dǎo)致身體里缺乏一種清除細(xì)胞內(nèi)垃圾的酶——α半乳糖苷酶，造成細(xì)胞內(nèi)堆積越來越多的垃圾，正常細(xì)胞就會(huì)被破壞，從而引起臟器的損害，當(dāng)累及周圍神經(jīng)，就會(huì)出現(xiàn)手腳痛、出汗障礙等。該病是一種X染色體連鎖遺傳病，由于女性有兩條X染色體，而男性只有一條X染色體，所以女性患者通常為雜合子，帶病基因被“稀釋”，發(fā)病時(shí)間相對較晚且臨床表現(xiàn)較輕，預(yù)期壽命減少約6-10年；而男性患者均為半合子，發(fā)病較早且大多出現(xiàn)經(jīng)典的臨床表現(xiàn)，造成預(yù)期壽命減少約15-20年。通常，男性患者會(huì)將帶病的X染色體遺傳給女兒，兒子患病的概率為零。女性患者將異常X染色體遺傳給女兒和兒子的概率均為50%。法布雷病分為經(jīng)典型和遲發(fā)型。經(jīng)典型法布雷?。喊l(fā)病早，多見于男性，在青少年時(shí)期出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為肢體末端燒灼樣疼痛、少汗/無汗、腹痛/腹瀉等，不能及時(shí)診斷治療，就會(huì)逐漸出現(xiàn)心、腎等重要臟器受累，心臟表現(xiàn)為心肌肥厚，心臟變大，但實(shí)際上是“虛胖”，心臟功能是下降的，出現(xiàn)疲乏、心慌、胸悶氣短，逐漸心臟衰竭，表現(xiàn)為夜間呼吸困難，必須坐起后才能緩解。腎臟損害表現(xiàn)為多尿、夜尿增加，隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫及腎功能受損，最后發(fā)展為尿毒癥。做腎臟活檢時(shí)，如果做電子顯微鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)典型的病理特征——斑馬小體。這就是細(xì)胞內(nèi)堆積了太多的垃圾造成的表現(xiàn)。遲發(fā)型法布雷?。憾嘁娪谂裕猿赡旰蟀l(fā)病為主，主要表現(xiàn)為心、腎受累。法布雷病如何確診？篩查法布雷病并不難，干血紙片法（DBS）就是一種簡便、快捷的方法。醫(yī)生采血滴在干制片上，寄到檢測中心就可以檢測α-GalA酶的活性。男性患者α-GalA活性正?？苫九懦ú祭撞?，酶活性下降的患者則需要接受基因檢測。女性患者α-GalA酶活性可能是正常的，需要結(jié)合基因檢測等綜合評(píng)估來確診。法布雷病的治療核心在于補(bǔ)充缺失或不足的酶（α-GalA）。酶替代治療，即定期補(bǔ)充人工合成的α-GalA酶，替代體內(nèi)缺陷的酶，已經(jīng)成功用于臨床?；蛑委煼椒ㄒ惨呀?jīng)成功開展了臨床研究，這一方法是把患者所缺陷的基因搭載在腺病毒上，腺病毒帶著這段基因感染患者，把它整合進(jìn)患者自己的基因中去，從而彌補(bǔ)基因缺陷。女性法布雷病患者或攜帶者在生育時(shí)，可以到有條件做第三代試管嬰兒的生殖中心，進(jìn)行胚胎植入前單基因病遺傳學(xué)篩查（PGT-M）干預(yù)，從而阻斷致病基因的遺傳。法布雷病如果未能及時(shí)有效治療，往往導(dǎo)致過早死亡，預(yù)期壽命可減少數(shù)十年。因此，早診早治是關(guān)鍵。當(dāng)一個(gè)患者被診斷出法布雷病時(shí)，鑒于法布雷病是一種X連鎖遺傳病，其男性和女性親屬都有患有法布雷病的可能，他們可能正被各種疾病困擾，卻不知道自己到底患了什么病。另外，還存在很多“遲發(fā)型”法布雷患者，雖然目前的生活和常人無異，但是大多在40歲后，出現(xiàn)心臟、腎臟、腦/神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。如果沒有早診早治，也會(huì)造成不可挽回的后果。國外家系篩查的數(shù)據(jù)顯示，圍繞一名最先被確診的患者，平均有5名家庭成員被診斷出患有法布雷病。所以，確診一名法布雷病患者，對所有家族成員都應(yīng)進(jìn)行篩查。確診后，有些可以先監(jiān)測暫不治療，有些需要及時(shí)開展酶替代療法，以避免更嚴(yán)重的臟器損害的后果。

中國365例mut型甲基丙二酸血癥患兒的臨床、生化、基因型和預(yù)后分析梁黎黎、凌詩穎、于玥、帥瑞雪、邱文娟、張惠文、沈凌花、毋盛楠、衛(wèi)海燕、陳永興、楊池菊、徐鵬、陳習(xí)貴、鄒卉、封紀(jì)珍、牛婷婷、胡海利、龔珠文、陳婷、占霞、顧學(xué)范、韓連書通訊作者：韓連書上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海市兒科醫(yī)學(xué)研究所，兒內(nèi)分泌遺傳代謝科200092【摘要】背景：甲基丙二酸血癥（Methylmalonicacidemia，MMA）是常見的遺傳性有機(jī)酸代謝性疾病，由甲基丙二酰輔酶A變位酶（mut型）或其輔因子缺陷引起的。本研究旨在調(diào)查中國患者mut型MMA的表型和基因型。方法：我們招募了365例mut型MMA患者，研究了他們的疾病發(fā)病、新生兒篩查（NBS）狀況、生化代謝物水平、基因變異和預(yù)后，并探討表型與基因型關(guān)聯(lián)性。結(jié)果：152例患者通過串聯(lián)質(zhì)譜法（MS/MS）新生兒篩查計(jì)劃被診斷，209例患者因疾病發(fā)病而未進(jìn)行NBS被診斷，4例患者因兄弟姐妹診斷而被診斷。發(fā)病年齡中位數(shù)為15天，癥狀多樣且無特異性。治療后，尿甲基丙二酸和甲基檸檬酸（MCA）水平下降。關(guān)于預(yù)后，152例接受NBS患者中，50.6%健康，30.3%有神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙，13.8%死亡。在209例未接受NBS的患者中，15.3%健康，45.9%有神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙，33.0%死亡。在MMUT基因中共檢測到179種變異，包括52種新變異。c.729_730insTT、c.1106G＞A、c.323G＞A、c.914T＞C和c.1663G＞A是五種最常見的變異。c.1663G＞A變異導(dǎo)致表型較輕，預(yù)后更好。結(jié)論：MMUT基因中變異廣泛，包括幾種常見變異。盡管mut型MMA的整體預(yù)后較差，但參與MS/MS擴(kuò)展的NBS、維生素B12反應(yīng)性和晚發(fā)病是預(yù)后的有利因素。1.引言甲基丙二酸血癥（MMA）是某些氨基酸（異亮氨酸、蘇氨酸、甲硫氨酸和纈氨酸）、奇鏈脂肪酸或膽固醇酯代謝受損引起的遺傳性有機(jī)酸代謝障礙病，由于甲基丙二酰輔酶A變位酶(MCM)或其輔助因子腺苷鈷胺素上缺陷導(dǎo)致。迄今為止，已發(fā)現(xiàn)至少14個(gè)與MMA相關(guān)的基因，包括MMUT、MMAA、MMAB、MMACHC、MMADHC、HCFC1、LMBRD1、MCEE、SUCLG1、SUCLG2、ABCD4、CD320、ACSF3和ALDH6A1。除了HCFC1遵循X連鎖隱性遺傳模式外，其余遺傳方式為常染色體隱性遺傳。MMA的全球發(fā)病率在1:20000到1:125000之間不等，不同種族之間的差異很大。在中國，越來越多的地區(qū)正在實(shí)施串聯(lián)質(zhì)譜（MS/MS）新生兒篩查計(jì)劃，這表明中國MMA的發(fā)病率在地區(qū)之間存在顯著差異。在山東省濟(jì)寧市，各類MMA的總發(fā)病率為1/5589，河南省為1/6032，在江蘇省徐州市為1/16883，上海市為1/38667，在江蘇省蘇州市為1/40166，浙江省為1/46531。根據(jù)生化表現(xiàn)，MMA可以分為合并型MMA（MMA合并同型半胱氨酸血癥）和單純型MMA。在中國，單純型MMA約占所有類型MMA的30%，該型主要是由MCM酶（由MMUT基因編碼）完全或部分缺乏引起的，少數(shù)是參與腺苷鈷胺素轉(zhuǎn)運(yùn)和合成的cblA、cblB、cblH及甲基丙二酰輔酶A異構(gòu)酶缺陷引起的。在中國人群中，MMUT基因缺陷占單純型MMA病例的93.5%。MMUT基因中存在多種變異。MMA的特點(diǎn)是體內(nèi)甲基丙二酸等有毒代謝物蓄積，可通過復(fù)雜的機(jī)制導(dǎo)致各種臨床癥狀。例如，甲基丙二酸可以抑制呼吸鏈復(fù)合體活性和線粒體肌酸激酶活性，也能抑制乳酸脫氫酶活性。最新觀點(diǎn)認(rèn)為，甲基丙二?；姆g后修飾在MMA中是病理性的。PamelaSaraEHead等人發(fā)現(xiàn)，廣泛的甲基丙二?；种屏薓MA中尿素循環(huán)和甘氨酸裂解途徑中的酶。sirtuin5可以抵抗由賴氨酸突變?yōu)榫彼嵋鸬孽；?qū)動(dòng)抑制，控制MMA相關(guān)的翻譯后修飾的代謝。大多數(shù)MMA患者表現(xiàn)出不同的臨床癥狀，從早期嚴(yán)重發(fā)病（1歲前發(fā)?。┌楦咚劳雎实酵砥谳^輕發(fā)病（1歲后發(fā)?。?，表現(xiàn)出較高的發(fā)病率。急性代謝性失代償可能間歇性發(fā)生，通常由分解代謝因素（如應(yīng)激和感染）誘發(fā)?？傮w預(yù)后較差，一些患者有神經(jīng)功能損害。MS/MS在NBS和臨床疑似病例中逐漸增多，使得可以正確和及時(shí)地診斷MMA。自1967年Oberholzer等人首次報(bào)道MMA以來，對該病的認(rèn)識(shí)不斷提高。國內(nèi)對這種疾病的關(guān)注起步較晚，近年來相關(guān)報(bào)道逐漸增多，但由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，mut型MMA患者可能被誤診或遺漏。在本研究中，我們調(diào)查了過去17年中國365名mut型MMA患者的大型隊(duì)列，并詳細(xì)回顧了他們的臨床數(shù)據(jù)，包括疾病發(fā)病和NBS狀況、生化代謝物水平、基因變異和結(jié)果，以探討該病的臨床表型和基因型，并為臨床醫(yī)生提供臨床經(jīng)驗(yàn)。2.材料與方法2.1患者納入2004年至2021年在上海市新華醫(yī)院診斷和/或治療的1940例MMA患者，部分患者是多家醫(yī)院轉(zhuǎn)診至新華醫(yī)院，其中365例攜帶mut型MMA患者。收集他們的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和基因檢測數(shù)據(jù)。本研究從監(jiān)護(hù)人處獲得書面知情同意。2.2新生兒篩查（NBS）在中國，有兩種類型的新生兒篩查（NBS）。一是于1983年源于新華醫(yī)院的NBS中心的常規(guī)NBS，近年來已在全國范圍內(nèi)實(shí)施，但僅篩查四種疾?。罕奖虬Y、先天性腎上腺增生癥、先天性甲狀腺功能減退癥和葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥。二是串聯(lián)質(zhì)譜（MS/MS）新生兒篩查計(jì)劃，通過質(zhì)譜技術(shù)檢測氨基酸和酰基肉堿水平對于診斷數(shù)十種氨基酸代謝疾病、脂肪酸代謝疾病和有機(jī)酸代謝疾病（包括MMA）有益。串聯(lián)質(zhì)譜（MS/MS）新生兒篩查計(jì)劃也于2003年起源自上海新華醫(yī)院的新生兒篩查中心，并逐漸被國家推廣到越來越多的地區(qū)。至今，在中國246個(gè)NBS中心中約有60%（147/246）的中心提供此服務(wù)，出生后約14天即可獲得檢測報(bào)告。兩種NBS類型都是通過采集生后第3天足跟血滴在干濾紙上完成的。隨后，血樣被送到當(dāng)?shù)氐腘BS中心。中國有數(shù)百個(gè)NBS中心，從分娩醫(yī)院到NBS中心的距離差異很大。NBS中心通常在出生后第4-7天收到血樣。隨后在NBS中心進(jìn)行檢測。檢測結(jié)果通常在新生兒出生后的第10至14天可用。2.3代謝物檢測通過MS/MS(API4000，AmericanBio-SystemsInc)對干血濾紙中酰基肉堿檢測，包括丙酰肉堿(C3)和乙酰肉堿(C2)水平。通過氣相色譜-質(zhì)譜法(GC-MS)檢測尿有機(jī)酸水平，包括甲基丙二酸和甲基枸櫞酸（島津制作所，QP2010）。2.4MMUT基因突變檢測與評(píng)估MMUT基因檢測采用Sanger測序或高通量二代測序進(jìn)行。該突變以正常人MMUT序列為參考（NM_000255.3）。利用ClinVar數(shù)據(jù)庫、HGMD數(shù)據(jù)庫和以往的文獻(xiàn)來判斷該突變是否已報(bào)道。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)院制定的序列變異解釋指南，對變異的致病性進(jìn)行了五級(jí)評(píng)估。2.5維生素B12有效性和預(yù)后評(píng)估共有182名患者使用了維生素B12，但只有部分患者進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)的維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)，而其他患者直接接受了維生素B12治療，未進(jìn)行維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)。在本研究中，我們參考了維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)來判斷維生素B12治療的有效性。如報(bào)告所述，當(dāng)臨床癥狀改善，血C3/C2比值和尿甲基丙二酸水平在維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)后下降超過50%時(shí)，患者被認(rèn)為是“維生素B12有效”。當(dāng)血C3/C2比值和尿甲基丙二酸水平下降不到50%時(shí)，患者被定義為“維生素B12部分有效”。因此，對于錯(cuò)過維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)但接受了維生素B12治療的患者，如果治療后血C3/C2比值和尿甲基丙二酸水平下降，則定義為“治療有效”，否則，患者被認(rèn)為是“治療無效”的。如果只有血C3/C2比值或尿甲基丙二酸水平的數(shù)據(jù)，則使用唯一的數(shù)據(jù)來判斷治療效果。MMA的治療根據(jù)患者對維生素B12的反應(yīng)而有所不同。一般來說，對維生素B12無反應(yīng)的患者用左旋肉堿治療，并采用不含異亮氨酸、纈氨酸、蘇氨酸和蛋氨酸的飲食治療，而對維生素B12有反應(yīng)的患者則用維生素B12、左旋肉堿治療，并采用相同的飲食。我們的患者均采用上述兩種方法治療。一些患者使用維生素B12治療，一些患者缺乏是否使用維生素B12的數(shù)據(jù)。根據(jù)不同的預(yù)后，我們將患者分為四種情況:一、“健康”是指患者保持正常的身體和智力發(fā)育，過著正常的生活。二、“神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙”是指由于疾病的各種系統(tǒng)性并發(fā)癥導(dǎo)致生長和/或智力延遲的患者。生長延遲主要表現(xiàn)為在整個(gè)病程中出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙、步態(tài)不穩(wěn)定和行走障礙。智力遲緩是根據(jù)年齡發(fā)展表現(xiàn)、教育水平、職業(yè)就業(yè)結(jié)果和智力測試結(jié)果來判斷的。在Gesell發(fā)育量表評(píng)估中，DQ≥86為發(fā)育正常；DQ75-85提示可能存在神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙；DQ52-74提示輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙；DQ36-51提示中度神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙；DQ20-35提示重度神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙；DQ≤20提示極重度神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙。韋氏智力測試中，IQ≥80為智力正常；IQ70-79為智力邊緣;IQ55-69為輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙;IQ40-54為中度神經(jīng)認(rèn)知功能障礙;IQ＜40為重度神經(jīng)認(rèn)知障礙。第三、“死亡”。第四、“缺乏后續(xù)隨訪”。我們將每個(gè)病人的結(jié)果歸為四組中的一組。2.6統(tǒng)計(jì)分析非正態(tài)分布的測量數(shù)據(jù)通過Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，并以中位數(shù)（范圍）呈現(xiàn)，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)通過Student‘st檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，并以X±SE呈現(xiàn)。比率的比較由卡方檢驗(yàn)確定。使用GraphPadPrism5軟件（GraphPadSoftwareInc.，圣地亞哥，加利福尼亞州，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。p值＜0.05被認(rèn)為是兩組之間存在顯著差異。3.結(jié)果3.1發(fā)病特征本研究招募了來自中國26個(gè)省份的365名確診為mut型MMA患者，包括214名男孩和151名女孩。隨訪年齡中位數(shù)為7歲（2-36歲）。如圖1A所示，共有152名（41.6%）患者通過串聯(lián)質(zhì)譜（MS/MS）新生兒篩查計(jì)劃被確診，稱為“NBS組”。其余213名患者因發(fā)?。?09例，被稱為“非NBS組”）或因兄弟姐妹MMA診斷（4例，均無疾病發(fā)?。┒辉\斷。總共297例（NBS：88例，非NBS：209例）出現(xiàn)發(fā)病，發(fā)病年齡中位數(shù)為15天（生后1天到9歲）。生后3個(gè)月內(nèi)發(fā)病164例，生后3-12個(gè)月發(fā)病53例，1-4歲之間發(fā)病30例，4歲以后發(fā)病8例；其余42名患者的具體發(fā)病時(shí)間不詳。因此，早發(fā)型（1歲前發(fā)?。┱?5.1%（217/255）。在NBS組中，有88例出現(xiàn)了發(fā)病，發(fā)病年齡中位數(shù)為7天（1天-2歲4個(gè)月），其中37例（24.3%，37/152）在通常獲得NBS檢測報(bào)告時(shí)間（出生后14天）內(nèi)發(fā)病，大約60.2%（53/88）的患者急性發(fā)病，癥狀無特異性，如嘔吐、腹瀉、嗜睡、抽搐和昏迷。其余39.8%（35/88）的患者表現(xiàn)為慢性疾病進(jìn)展，無急性發(fā)病，特征為進(jìn)行性神經(jīng)認(rèn)知障礙、食欲不振和乏力等癥狀。對于209例未接受串聯(lián)質(zhì)譜（MS/MS）新生兒篩查計(jì)劃而通過臨床發(fā)病診斷的非NBS組患者，發(fā)病年齡中位數(shù)為為22天（1天-9歲4個(gè)月），其中89例（42.6%，89/209）在出生后14天內(nèi)發(fā)病，約78.9%（165/209）的患者經(jīng)歷了急性發(fā)病，21.1%（44/209）的患者表現(xiàn)為慢性疾病進(jìn)展。在MMA慢性疾病表現(xiàn)的患者中，22例（6.0%，22/365）出現(xiàn)了腎功能不全，3例出現(xiàn)肝功能不全，1例出現(xiàn)心肌病。在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥方面，14.8%（54/365）的患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙，18.1%（66/365）的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作。此外，10例患者（2.7%，10/365）出現(xiàn)眼科并發(fā)癥，包括6例斜視、3例弱視和1例無視覺或光感，其眼科檢查提示視錐細(xì)胞和視桿細(xì)胞發(fā)育不良。3.2生化特征統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)治療前后血C3水平、C3/C2比值、尿甲基丙二酸、甲基枸櫞酸水平作為生化指標(biāo)，見表1。治療前患者血C3水平、C3/C2比值及尿甲基丙二酸、甲基枸櫞酸水平均明顯高于正常范圍。治療后，尿中甲基丙二酸和甲基枸櫞酸水平顯著下降。然而，治療后血C3水平明顯升高。治療前后C3/C2比值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3.3基因分析本研究對所有365名患者進(jìn)行了MMUT基因測序?？傮w而言，348例患者有復(fù)合雜合或純合變異，其中3例患者在兩個(gè)等位基因中有三個(gè)變異，17例患者只有一個(gè)變異?？偣苍?13個(gè)等位基因中檢測到179種不同類型的716種變異(在線補(bǔ)充表1)。179種變異的具體變異和各自的比例如圖2所示，包括錯(cuò)義變異109個(gè)（60.9%）、無義變異25個(gè)（14.0%）、移碼變異24個(gè)（13.4%）、剪接變異14個(gè)（7.8%）、4個(gè)外顯子缺失和3個(gè)小缺失。最常見的變異是c.729_730insTT（11.17%），其次是c.1106G＞A（6.56%）、c.323G＞A（6.42%）、c.914T＞C（4.61%）、c.1663G＞A（4.47%）、c.1677–1G＞A（3.63%）、c.1280G＞A（3.49%）、c.755dupA（2.93%）、c.424A＞G（2.79%）和c.1630_1631delGGinsTA（2.23%）。共17名患者攜帶純合子變異。六名患者攜帶純合子c.729_730insTT變異，三名患者攜帶純合子c.323G＞A變異，兩名患者攜帶純合子c.1280G＞A（3.49%）變異。此外，攜帶c.1106G＞A、c.755dupA、c.424A＞G、c.1630_1631delGGinsTA、c.599T＞C和c.441T＞A純合子變異各1例?？偣舶l(fā)現(xiàn)52個(gè)新變異，包括31個(gè)錯(cuò)義變異、9個(gè)移碼變異、6個(gè)剪接變異、3個(gè)無義變異、2個(gè)外顯子缺失和1個(gè)小缺失（在線補(bǔ)充表1）。從地域分布上看，發(fā)病率最高的是山東省(107例)和河南省(63例)，占365例病例的46.6%，其次是浙江省(28例)、江蘇省(27例)、安徽省(27例)和河北省(21例)。山東省和河南省的三種最常見突變分別是c.729_730insTT、c.1106G＞A和c.1663G＞A。3.4治療有效性在我們的隊(duì)列中，一些患者接受了維生素B12、左卡尼汀和不含異亮氨酸、纈氨酸、蘇氨酸和甲硫氨酸的飲食治療，而另一些患者接受了左卡尼汀和相同飲食的治療，但沒有使用維生素B12。我們根據(jù)方法部分中描述的標(biāo)準(zhǔn)來判斷治療是否有效。182名患者在使用左旋肉堿和特殊飲食的同時(shí)還使用了維生素B12治療，1名患者從未使用過維生素B12,182名患者不清楚他們是否使用過維生素B12。在182名接受維生素B12治療的患者中（89名經(jīng)過NBS和93名未經(jīng)過NBS的患者），有100名患者對維生素B12治療有效，66名患者無效，16名患者因數(shù)據(jù)不完整無法分類。至于預(yù)后，100名對維生素B12有效的患者中，健康63例（63%），神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙28例（28%），死亡6例（6%），失訪3例。同時(shí)，66名對維生素B12無效的患者，健康21例（21/66,31.8%），神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙33例（33/66,50%），死亡8例（8/66,12.1%），失訪4例。對于其余不清楚他們是否使用過維生素B12的182名患者（63名經(jīng)過NBS和119名未經(jīng)過NBS的患者），治療有效31例，治療無效92例，59例因數(shù)據(jù)不完整無法分類。3.5預(yù)后我們對患者的健康狀況進(jìn)行了隨訪，直至2023年3月，預(yù)后如圖1所示。NBS組152名患者中，88例發(fā)病，59例未發(fā)病，5例失訪。后續(xù)發(fā)病的88名NBS組患者的預(yù)后，46例出現(xiàn)神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙，18例健康，21例死亡，3例失訪。后續(xù)未發(fā)病的59名NBS組患者健康狀況良好，無癥狀。NBS組152名患者總計(jì)77例健康（50.6%），46例出現(xiàn)神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙（30.3%），8例失訪（5.3%），21例死亡（13.8%），死亡年齡中位數(shù)為1個(gè)月（出生后6天-4歲4個(gè)月）。209名因發(fā)病并未進(jìn)行NBS的患者，32例(32/209,15.3%)健康，96例(96/209,45.9%)神經(jīng)認(rèn)知功能障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙，12例(12/209,5.8%)失訪，(69/209,33.0%)死亡69例，死亡年齡中位數(shù)為1月齡（出生后3天至11歲）。4例因兄弟姐妹診斷而被發(fā)現(xiàn)的患者未發(fā)病，健康狀況良好。此外，由于神經(jīng)認(rèn)知障礙不明確，包括209名患者中納入的1例在弟弟通過NBS診斷時(shí)最終被診斷出來。152例NBS組患者與209例非NBS組發(fā)病患者的不同預(yù)后組成百分比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.0001)。對于智力測定，在隊(duì)列中共測定了63例患者。47例患者接受了Gesell發(fā)育量表評(píng)估。結(jié)果顯示，22例發(fā)育正常(DQ≥86)，6例可能存在神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙(DQ75-85)，19例存在不同程度的神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙(DQ＜74)。只有3個(gè)病人做了韋氏兒童智力測驗(yàn)。結(jié)果顯示，1例IQ101,1例IQ＜40,1例IQ45。此外，13例患者進(jìn)行了韋氏學(xué)前智力測驗(yàn)。結(jié)果顯示，8例智力正常(IQ≥80)，3例智力邊緣(IQ70-79)，2例智力落后(IQ＜69)。由于患者數(shù)量少，未對預(yù)后不同的患者進(jìn)行語言和操作IQ分析。根據(jù)發(fā)病年齡，我們將NBS組和非NBS組分別分為“生后14天內(nèi)發(fā)病”和“生后14天后發(fā)病”的亞組，如圖1所示，這樣可以更好地描述每組的預(yù)后。在NBS組中，有37例在生后14天內(nèi)發(fā)病，25例在生后14天后發(fā)病。在非NBS組中，有89例在生后14天內(nèi)發(fā)病，104例在生后14天后發(fā)病。對于在生后14天內(nèi)發(fā)病的患者，NBS組的死亡率為43.2%（16/37），低于非NBS組的55.0%（49/89）。同時(shí)，對于在生后14天后發(fā)病的患者，NBS組的死亡率為4.0%（1/25），也低于非NBS組的9.6%（10/104）。然而，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)計(jì)算，在生后14天內(nèi)發(fā)病和在生后14天后發(fā)病的患者，NBS組和非NBS組之間的結(jié)果差異不顯著。有126例（37例進(jìn)行NBS和89例未進(jìn)行NBS）在生后14天內(nèi)發(fā)病，死亡率為51.6%（65/126），36.5%（46/126）的患者出現(xiàn)發(fā)育遲緩。同時(shí)，有129例（25例進(jìn)行NBS和104例未進(jìn)行NBS）在生后14天后發(fā)病，死亡率為8.5%（11/129），58.1%（75/129）的患者出現(xiàn)發(fā)育遲緩。疾病發(fā)病越早，死亡率越高?？傊?，整個(gè)隊(duì)列的整體預(yù)后為：142例（142/365，38.9%）出現(xiàn)神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙，113例（113/365，31.0%）健康生活無癥狀，90例（90/365，24.6%）死亡，20例（20/365，5.5%）失訪。至于生存率，非NBS組的早期死亡率高于NBS組，如圖1所示。我們分析死亡患者的發(fā)病時(shí)間、死亡時(shí)間、維生素B12使用和反應(yīng)性、治療前生化標(biāo)志物（C3、C3/C2、MMA、甲基枸櫞酸）以及變異，如在線補(bǔ)充表2、3所示。從在線補(bǔ)充表2中可以看出，NBS組14例在出生后3天內(nèi)發(fā)病。8例（38.1%）在出生后14天內(nèi)死亡，多數(shù)患者來不及正確診斷并使用維生素B12測定維生素B12反應(yīng)性?；蜃儺惙植紡V泛，c.729_730insTT變異在7個(gè)等位基因中發(fā)現(xiàn)，占16.67%（7/42），這一比例高于本研究中所有患者中c.729_730insTT變異的整體比例（11.17%）。同樣，在非NBS組中，如在線補(bǔ)充表3所示，46例在出生后3天內(nèi)發(fā)病，24例在出生后14天內(nèi)死亡（34.8%），其中大多數(shù)患者沒有時(shí)間診斷和使用維生素B12。變異分布仍廣泛，非NBS組中，c.729_730insTT變異在18個(gè)等位基因中發(fā)現(xiàn)，占13.0%（18/138）也略高于其在該隊(duì)列中的總體百分比。值得注意的是，我們的隊(duì)列中有21名患者接受了肝移植，年齡中位數(shù)為3.5歲（6個(gè)月到10歲）。移植前，均有急性代謝性酸中毒的反復(fù)發(fā)病，其中20例合并有神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙，僅有1例智力正常。移植后，大多數(shù)兒童的代謝性酸中毒發(fā)病和住院頻率顯著減少，但仍需要限制蛋白質(zhì)攝入和左卡尼汀治療。與移植前相比，20例有認(rèn)知障礙的患者在移植后智力發(fā)展有所改善，但仍落后于同齡兒童；移植前智力正常的1名患者在移植后繼續(xù)保持正常的心理發(fā)展。3.6基因型-表型相關(guān)性基因型-表型相關(guān)性分析是基于最常見的變異或純合子患者中的變異進(jìn)行的：c.729_730insTT、c.1106G＞A、c.323G＞A、c.1663G＞A、c.1280G＞A、c.424A＞G、c.1630_1631delGGinsTA和c.755dupA。我們分析了不同變異患者治療前后生化指標(biāo)的變化、治療總體有效性、維生素B12反應(yīng)性和預(yù)后，詳細(xì)描述見在線補(bǔ)充表4和表2。生化指標(biāo)方面，8種變異組治療前血C3水平、C3/C2比值和尿甲基丙二酸和甲基枸櫞酸水平均超出正常范圍。c.1663G＞A攜帶組的增幅相對較小，而其他7種變異組的增幅較顯著。治療后，c.729_730insTT攜帶組、c.1280G＞A攜帶組、c.323G＞A攜帶組和c.1630_1631delGGinsTA攜帶組的血C3水平增加而非減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相比之下，c.729_730insTT攜帶組、c.1106G＞A攜帶組和c.323G＞A攜帶組治療后的尿甲基枸櫞酸水平降低。具體來說，c.1663G＞A變異組與治療前相比，治療后血C3、C3/C2比值和尿甲基丙二酸和甲基枸櫞酸水平均顯著降低。詳細(xì)數(shù)據(jù)見在線補(bǔ)充表4。關(guān)于治療效果，100名對維生素B12有效的患者中，31名攜帶c.1663G＞A變異，15名攜帶c.729_730insTT變異，12名攜帶c.323G＞A變異，11名攜帶c.1106G＞A變異，7名攜帶c.755dupA變異，5名攜帶c.424A＞G變異。在66名對維生素B12無效的患者中，14名攜帶c.729_730insTT變異，11名攜帶c.323G＞A變異，7名攜帶c.1280G＞A變異，5名攜帶c.1106G＞A變異，4名攜帶c.755dupA變異，4名攜帶c.424A＞G變異。所有攜帶c.1663G＞A變異的患者使用維生素B12均有效(100%，31/31)，而攜帶其他變異的患者治療有效或無效的比例不同。除了c.1663G＞A變異外，7種變異（c.729_730insTT、c.1106G＞A、c.323G＞A、c.1280G＞A、c.424A＞G、c.1630_1631delGGinsTA、c.755dupA）均為純合子。為了追蹤這些變異的表型，我們分析了這些變異純合子患者的發(fā)病、治療反應(yīng)和預(yù)后，詳細(xì)數(shù)據(jù)見表2。以c.729_730insTT變異組為例，有6名純合子患者，發(fā)病年齡中位數(shù)為4.9個(gè)月（3天-13個(gè)月）。4例治療無效，1例治療有效，1例數(shù)據(jù)不詳。關(guān)于預(yù)后，5例出現(xiàn)神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙（5/6），1例死亡（1/6）。這一發(fā)現(xiàn)表明攜帶c.729_730insTT變異的患者的治療有效率低，預(yù)后差。表2顯示，c.1106G＞A、c.323G＞A、c.424A＞G和c.755dupA變異組也顯示出類似的現(xiàn)象和結(jié)論。相比之下，c.1663G＞A攜帶組的表型不同，有32名攜帶c.1663G＞A變異的患者，與其他MMUT基因突變復(fù)合雜合，發(fā)病年齡中位數(shù)為15個(gè)月（3天-3歲），31例對維生素B12有效并得到有效治療，1例由于兄弟姐妹診斷而被診斷，目前健康，未使用維生素B12。關(guān)于預(yù)后，26例健康，4例出現(xiàn)神經(jīng)認(rèn)知障礙和/或運(yùn)動(dòng)障礙，2例患者失訪。

中國戊二酸尿癥1型患者臨床表現(xiàn)、生化、神經(jīng)影像學(xué)及基因型分析摘要目的：探討中國戊二酸尿癥1型(GA1)患者相關(guān)表型和基因型變異特征。方法：本研究回顧性分析中國大陸101例GA1患者的臨床表現(xiàn)、神經(jīng)影像學(xué)、生化和基因變異結(jié)果。結(jié)果：經(jīng)新生兒篩查診斷20例，經(jīng)臨床表現(xiàn)診斷81例。頭大畸形是最常見的臨床表現(xiàn)，其次為運(yùn)動(dòng)障礙和癲癇發(fā)作。59例患者行頭顱MRI檢查，其中58例患者異常，以雙側(cè)額顳部腦外間隙增寬為最常見表現(xiàn)。GA1患者血戊二酰肉堿水平、戊二酰肉堿/辛酸肉堿比值及尿戊二酸水平升高，上述指標(biāo)經(jīng)治療后下降。共88例患者行基因檢測，共發(fā)現(xiàn)了74種GCDH基因變異，包括23種新變異。最常見的變異是c.1244-2A>C(18.4%)，四種最常見的變異為c.1244-2A>C、c.1064G>A、c.533G>A和c.1147C>T。攜帶以上四種變異患者的生化和臨床表現(xiàn)無顯著差異。新生兒篩查診斷患者預(yù)后優(yōu)于臨床發(fā)病患者。結(jié)論：本研究結(jié)果擴(kuò)大了中國人群GA1的臨床表型和基因變異譜，建議借助串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)將GA1納入新生兒篩查項(xiàng)目，有助于該病早期診斷和治療，從而改善中國GA1患者的預(yù)后。關(guān)鍵詞：戊二酸尿1型，戊二酰輔酶A脫氫酶，戊二酰肉堿，辛基肉堿，GCDH基因?引言戊二酸尿1型(GA1,OMIM#231670)是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，因戊二酰輔酶A脫氫酶(GCDH)基因變異導(dǎo)致該酶活性顯著降低，從而使戊二酸(GA)、3-羥基戊二酸(3-OH-GA)和戊二酰肉堿(C5DC)在各組織，尤其是腦部蓄積(Kolker等，2006)。GCDH基因定位于染色體19p13.2，長約7kb。據(jù)估計(jì)，GA1全球發(fā)病率為1/110,000(Boy等，2017b);然而，該病發(fā)病率在某些基因同源地區(qū)顯著增高，如賓夕法尼亞州蘭開斯特縣的舊阿米什人(1/300-1/400)和加拿大北部土著Ojibway-Cree印第安人(1/300)，這些地區(qū)GA1基因變異常以純合變異形式出現(xiàn)(Hawort等，1991;Morton等，1991)。我國GA1發(fā)病率約1/171411~1/52078，占有機(jī)酸血癥的7.6%(Han等，2015;Lin等，2019;Yang等，2020)。根據(jù)尿GA濃度可將戊二酸尿癥1型進(jìn)一步分為兩個(gè)生化亞群：低排泄型(尿GA<100mmol/molCr)和高排泄型(尿GA>100mmol/molCr)(Busquets等，2000年)。這兩種亞型具有相似臨床表現(xiàn)，若不治療，紋狀體損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加(Christensen等，2004;Kolker等，2006)。GA1可分為三種臨床表型：無癥狀型、運(yùn)動(dòng)障礙型和隱匿型(Strauss等，2007)。通常，新生兒表現(xiàn)為無癥狀型，但部分新生兒可表現(xiàn)為頭大畸形和額顳葉萎縮。患者可能表現(xiàn)為腦發(fā)育不全和基底節(jié)區(qū)病變，多數(shù)誘因?yàn)榧毙愿腥?、發(fā)燒和/或嘔吐(Strauss等，2003;Bijarnia等，2008)。2/3未治療患者出現(xiàn)慢性腦功能退化和急性腦病危象，伴有癲癇發(fā)作、昏迷和基底節(jié)區(qū)退化，隨后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)癥狀，包括運(yùn)動(dòng)障礙、肌張力障礙和張力減退(guerrreiro等，2020年)。GA1治療包括低賴氨酸、色氨酸飲食，補(bǔ)充左旋肉堿和及時(shí)處理并發(fā)癥(Kolker等，2007)。如果不及時(shí)治療，不可逆的神經(jīng)損傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的致殘率和死亡率(Lindner等，2006)。借助串聯(lián)質(zhì)譜(MS/MS)技術(shù)，無癥狀新生兒可以通過擴(kuò)大新生兒篩查(NBS)而診斷，NBS已經(jīng)成為改變GA1疾病進(jìn)程的手段?(Boy等，2018)。本研究分析了101名中國GA1患者的臨床表現(xiàn)、生化結(jié)果、神經(jīng)影像學(xué)、遺傳特征和預(yù)后，以加深我們對該病的理解。?方法患者本研究納入2007年12月至2019年7月上海新華醫(yī)院隨訪的GA1患者101例?(男60例，女41例)。患者年齡9天~11.2歲，回顧性分析患者臨床及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)同意(No.XHEC-D-2020-153)。所有檢查均獲得患者家屬的知情同意。生化分析采用串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)檢測干血濾紙片中氨基酸和?；鈮A的濃度(Han人，2015)，串聯(lián)質(zhì)譜儀為美國生物應(yīng)用系統(tǒng)公司產(chǎn)品(API2000型/Apl4000型)。氣相色譜質(zhì)譜技術(shù)檢測尿液中戊二酸水平(Luo等，2003)，氣相色譜質(zhì)譜儀為日本島津公司產(chǎn)品(QP2010型)。遺傳學(xué)分析根據(jù)血液基因組DNA提取試劑盒(北京天根生物技術(shù)有限公司)提取患者及其父母外周血中基因組DNA。PCR技術(shù)擴(kuò)增GCDH基因(E等，2017)，PCR產(chǎn)物純化后在ABI3700測序儀(AppliedBiosystems,FosterCity,California,UnitedStates)上測序。采用美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)院(ACMG)標(biāo)準(zhǔn)和指南評(píng)估新變異的致病性(Richards等，2015)。應(yīng)用MutationTaster,PolyPhen-2和SIFT預(yù)測新變異致病性。疾病診斷GA1診斷基于MS/MS檢測血液C5DC水平及C5DC/辛基肉堿(C8)比值，GC-MS檢測尿GA水平，臨床表現(xiàn)和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測也有助于診斷。經(jīng)GCDH基因分析確診GA1患者88例。經(jīng)新生兒篩查診斷的GA1患者可能無癥狀。治療穩(wěn)定期治療(Boy等，2017b)包括:(1)6歲以下患者服用不含賴氨酸、色氨酸的補(bǔ)充劑;(2)6歲以上推薦低賴氨酸的天然蛋白質(zhì)飲食，避免富含賴氨酸食物;(3)終生補(bǔ)充肉堿。急性期治療需要特殊營養(yǎng)和藥物。預(yù)后評(píng)估采用臨床隨訪數(shù)據(jù)評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)功能和語言發(fā)育水平。根據(jù)預(yù)后將患者分為正常組和異常組。正常組在日常生活中無明顯殘疾，異常組表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)和/或語言障礙，包括行走時(shí)需要額外支持，不能有效溝通或發(fā)音。統(tǒng)計(jì)分析采用Prism軟件(GraphPad,7.0版本)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)表示。非參數(shù)變量組間比較采用Mann-WhitneyU和Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。分類變量組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果臨床特點(diǎn)本研究中101名GA1患者來自22個(gè)省份。江蘇、安徽和山東位居前三，占GA1患者總數(shù)的43.6%，其次是福建省，占GA1患者總數(shù)的13.13%。NBS篩查診斷20例(19.8%)，其中男性12例，女性8例。其余81例(80.2%)臨床患者中，78例(96.3%)伴有臨床表現(xiàn)，發(fā)病年齡中位數(shù)為6.6月(9天~53.7個(gè)月)，診斷年齡中位數(shù)為14.5月(1.2~99月)。臨床患者中有32例(39.5%)在24個(gè)月前首次發(fā)病。臨床表現(xiàn)見表1。頭大畸形是最常見癥狀，也是5例患者的唯一臨床表現(xiàn)，其次是運(yùn)動(dòng)障礙和癲癇。無癥狀20例(19.8%)，46例(45.5%)至少出現(xiàn)一種急性腦病危象如癲癇發(fā)作或嘔吐；35例(34.7%)為隱匿性起病，表現(xiàn)為無腦病危象而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病和紋狀體損傷。1例3歲患者以反復(fù)頭痛起病。MRI結(jié)果59例患者頭顱MRI結(jié)果見表1，檢查年齡中位數(shù)為1歲(1個(gè)月-7.43歲)，其中55例(93.2%)為臨床患者，4例(6.8%)為無癥狀患者(NBS診斷)。58例患者頭顱MRI異常。額顳葉腦側(cè)裂增寬最為常見，其次為基底節(jié)區(qū)異常信號(hào)和腦白質(zhì)異常。8名患者在1年內(nèi)接受了第二次MRI檢查，其中7名患者M(jìn)RI無明顯變化，1名患者蛛網(wǎng)膜囊腫較前縮小。生化結(jié)果各組患者治療前后血C5DC、C5DC/C8比值及尿GA值結(jié)果見表2。101例患者均至少1次行MS/MS檢測，89例患者同時(shí)進(jìn)行GC-MS分析，其中78例為GA高排泄型。各組患者治療后C5DC濃度、C5DC/C8比值、尿GA水平均有顯著差異。比較上述指標(biāo)，除C5DC外，均在臨床組和NBS組間存在顯著差異。NBS組與臨床組比較，只有治療后的C5DC值存在顯著差異。3例患者在初始評(píng)估時(shí)C5DC水平正常，其GA1診斷是基于C5DC/C8比值增高，隨后經(jīng)GCDH基因檢測進(jìn)一步證實(shí)。9例生化結(jié)果與臨床表現(xiàn)不匹配的患者詳細(xì)情況見表3。1號(hào)、2號(hào)患者為姐妹，3號(hào)、4號(hào)患者為姐妹，其余患者無親屬關(guān)系。1-4號(hào)患者相關(guān)生化指標(biāo)均明顯升高，但臨床表現(xiàn)較輕。而5-9號(hào)患者生化指標(biāo)僅出現(xiàn)中度升高，但臨床表現(xiàn)較1-4號(hào)患者嚴(yán)重?；蛐秃团R床表型相關(guān)性分析共88例(87.1%)患者進(jìn)行GCDH基因檢測。87例患者為復(fù)合雜合變異或純合變異，1例患者僅檢測到一個(gè)變異。共檢測出74種GCDH基因變異(圖1)，包括61種錯(cuò)義變異(82.4%)、6種移碼變異(8.1%)、5種無義變異(6.8%)和2種剪切變異(2.7%)。最常見的變異是c.1244-2A>C(18.3%)，其次是c.1064G>A(p.Arg355His)(7.4%)，c.533G>A(p.Gly178Glu)(3.5%)和c.1147C>T(p.Arg383Cys)(2.5%)。17例患者為純合變異，其中9例為C.1244-2a>c純合變異。發(fā)現(xiàn)23種新變異，包括18種錯(cuò)義變異、4種移碼變異和1種無義變異。其中，17個(gè)新錯(cuò)義變異被MutationTasterSIFT和polyphen2預(yù)測為致病變異。c.493C>A(p.Leu165Met)經(jīng)SIFT預(yù)測為中性變異，但其他兩種算法顯示為致病性突變?；蛐秃团R床表型相關(guān)分析集中在四個(gè)最常見的變異:c.1244-2A>C、c.1064G>A(p.Arg355His)、c.533G>A(p.Gly178Glu)和c.1147C>T(p.Arg383Cys)，對47例攜帶以上四種變異的患者進(jìn)行分析(表4)。這四種變異在發(fā)病/診斷年齡、臨床表現(xiàn)、生化結(jié)果或預(yù)后方面均無顯著差異。急性腦病危重癥患者中c.1147C>T(p.Arg383Cys)(20%)、c.533G>A(p.Gly178Glu)(14.3%)、c.1064G>A(p.Arg355His)(25%)各1例，?4例為c.1244-2A>C(17.4%)。除1例攜帶c.1244-2A>C變異外，所有患者均為高排泄。綜上所述，這四種基因型在生物化學(xué)和臨床表型上均無顯著差異。預(yù)后所有患者自診斷之日起均接受適當(dāng)治療。96例患者完成隨訪?(圖2)。19例NBS患者中，18例發(fā)育正常，僅1例患者運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，但未發(fā)生急性腦病危象，其3歲時(shí)不能行走。臨床組共77例患者，3例無癥狀患者因其姐妹發(fā)病而確診。有癥狀患者預(yù)后不同，58例出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和/或語言功能障礙，1例于18月齡死亡，其余15例發(fā)育正常。NBS患者與臨床患者預(yù)后有顯著差異(P<0.001)。78例高排泄組患者中，發(fā)育正常30例(38.5%)，致殘43例(55.1%)，死亡1例，失訪4例。11例低排泄組患者中4例(36.4%)發(fā)育正常，7例(63.6%)有運(yùn)動(dòng)障礙和/或語言障礙(P>0.05)。