應(yīng)激性潰瘍

應(yīng)激性潰瘍是指患者在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大型手術(shù)、危重疾病、嚴(yán)重心理疾病等各種疾病危重情況下，或飲酒過量、誤服藥物等刺激下，胃腸道發(fā)生黏膜糜爛、潰瘍等病變。

好發(fā)于年齡大于 60 歲的男性，臨床癥狀以上腹痛或反酸為主（部分患者表現(xiàn)不明顯），嚴(yán)重者可出現(xiàn)消化道出血、甚至穿孔。

基本病因

各種嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染或大型手術(shù)，導(dǎo)致胃腸功能異常，體內(nèi)各種激素產(chǎn)生增多，均可引起該病。其發(fā)生主要與下列因素有關(guān)：

• 嚴(yán)重創(chuàng)傷：嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷、感染，機(jī)械通氣等。
• 長時(shí)間低血壓：多臟器功能障礙或衰竭，休克。
• 心理因素：過度緊張、精神創(chuàng)傷等心理因素。
• 藥物使用：如抗血小板類藥物（阿司匹林等）、激素類藥物（皮質(zhì)類固醇等）、非甾體類抗炎藥物、抗腫瘤以及抗生素類等。

高危人群

下述人群更容易患應(yīng)激性潰瘍，需加以注意：

• 患有冠心病、心肌梗死、心房顫動(dòng)等心血管疾病患者
• 患有腦梗塞（中風(fēng)）、腦出血等腦血管疾病患者
• 嚴(yán)重脊髓損傷
• 嚴(yán)重?zé)齻?/li>
• 幽門螺桿菌感染的患者
• 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者
• 多臟器功能障礙綜合征（MODS）患者
• 進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)的患者：各種移植手術(shù)或時(shí)間大于 3 小時(shí)的手術(shù)
• 長期禁食或腸外營養(yǎng)的人：腸梗阻、胃切除、胃黏膜萎縮的患者，需要通過靜脈（掛瓶）的方式補(bǔ)充能量和營養(yǎng)。
• 精神壓力大的人
• 近期受到嚴(yán)重精神刺激的人：如親友去世、巨大財(cái)產(chǎn)損失、事業(yè)失敗等。
• 服用非甾體類抗炎藥物：如阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生等。
• 高危工作：如煉鋼廠工人、建筑工人、礦工、高空作業(yè)人群，易發(fā)生意外受傷事故。
• 長期吸煙：大于 10 年
• 大量飲酒

本病最常見的癥狀有上腹部疼痛、腹脹、反酸等，也可出現(xiàn)消化道出血，表現(xiàn)為嘔血、排“黑便”。潰瘍穿孔時(shí)可出現(xiàn)劇烈腹痛。

典型癥狀

• 上腹部疼痛：可出現(xiàn)肚臍以上腹部疼痛，多表現(xiàn)為悶痛，把手掌放置于腹部往下按時(shí)，疼痛癥狀可加重。
• 厭食、腹脹、反酸、打嗝：患者會感到肚子脹，反復(fù)反酸、打嗝，有的患者會感到胸口有“燒燒的、悶悶的”感覺。同時(shí)，可以出現(xiàn)食欲下降，表現(xiàn)為不愛吃東西，吃油膩的東西會感到惡心。

其他癥狀

除了上述表現(xiàn)，本病還可能會出現(xiàn)下列癥狀：

• 嘔血
  當(dāng)出血相對緩慢時(shí)，血液可在胃內(nèi)蓄積，與胃液及食物混合。達(dá)到一定量時(shí)，患者會感到惡心，肚子咕嚕咕嚕地叫，然后嘔吐出“咖啡樣”的棕色胃內(nèi)容物（食物、血、胃液的混合物）。

  當(dāng)潰瘍面積較大，黏膜下血管裸露時(shí)，劇烈運(yùn)動(dòng)或進(jìn)食質(zhì)硬食物可劃破血管，導(dǎo)致大出血。此時(shí)，患者會感到惡心、心慌、頭暈，會出現(xiàn)冒冷汗、面色蒼白、手腳發(fā)冷等癥狀，繼而嘔吐出鮮紅色的血。

• 黑便：患者可排出“柏油樣”黑色的大便，也可以是黑色稀便。

并發(fā)癥

隨著病情的加重可能會出現(xiàn)胃、十二指腸穿孔、腹膜炎等并發(fā)癥。

• 積極治療原發(fā)?。涸l(fā)病若得到有效控制，可降低本病發(fā)生的可能。
  創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、脊髓損傷、燒傷、急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能障礙綜合征等較為危重的疾病，需立刻就醫(yī)治療。

  呼吸、心腦血管等基礎(chǔ)病的人，在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，需關(guān)注自身有無腹脹、腹痛、反酸等不適。若有相關(guān)癥狀出現(xiàn)，需及時(shí)就醫(yī)。

  幽門螺旋桿菌（HP）檢測在健康體檢中十分常見，若在體檢中發(fā)現(xiàn) HP 檢測陽性，即使沒有癥狀出現(xiàn)，也需及時(shí)就診于消化內(nèi)科門診，醫(yī)師會評估是否需要治療。

• 對于重病、腸外營養(yǎng)或進(jìn)行大手術(shù)的患者，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，可預(yù)防性地使用一些保護(hù)胃黏膜、抑酸藥物，如奧美拉唑、泮托拉唑等。

• 戒煙、戒酒

• 在醫(yī)生的指導(dǎo)下減少、停止服用導(dǎo)致本病的藥物。無法停止服用這些藥物時(shí)，需加用保護(hù)胃腸黏膜的藥物，如瑞巴派特、硫糖鋁等，每 3 ～ 6 個(gè)月去醫(yī)院復(fù)診。

• 放松心態(tài)，調(diào)節(jié)情緒，選擇合適的減壓方式，如音樂、旅行、發(fā)展業(yè)余興趣等。

• 從事高危工作的人應(yīng)做好防護(hù)。

• 高齡人士及男性：60 歲以上人群建議每年進(jìn)行 1 次健康體檢，進(jìn)行常規(guī)的抽血、心電圖、腹部 B 超等檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)可能的致病因素，提早預(yù)防疾病的發(fā)生。

本病主要依靠臨床癥狀并結(jié)合抽血檢查、胃鏡檢查等結(jié)果綜合進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 常規(guī)抽血檢查：包括血常規(guī)、生化、凝血功能檢查等，這些指標(biāo)都可以以數(shù)值的形式體現(xiàn)，對整體病情的評估及病因的判斷有重要作用。
  血常規(guī)檢查：可以整體地判斷患者的身體情況，判斷是否存在感染、貧血等，血常規(guī)是最基本、最基礎(chǔ)的抽血檢查。

  生化檢查：可判斷患者是否存在電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）紊亂及肝、腎功能等異常，對本病病因及危險(xiǎn)因素的判斷有著重要意義。

  凝血檢查：可判斷患者出血的風(fēng)險(xiǎn)，有助于本病出血患者的病情評估，對后續(xù)治療方案的選擇也有重要意義。

• 胃鏡檢查及病理活檢：胃鏡檢查是本病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以確定食管、胃部及十二指腸有無病變（潰瘍、出血）、病變的位置及程度等。在做胃鏡的時(shí)候，若看到可疑病變組織，可夾取部分組織進(jìn)行病理檢查，以明確病變組織的性質(zhì)，判斷是否存在腫瘤，對本病的鑒別診斷也有著重要意義。

• B 超檢查：B 超檢查是消化系統(tǒng)疾病的常用檢查，可發(fā)現(xiàn)病變的位置，確定病變的性質(zhì)，方便快捷。此檢查有助于本病病情的判斷，確定是合并否有肝、膽、腎、胰等臟器的病變。

• CT 檢查：對于胃、腸的潰瘍或穿孔，CT 檢查很有價(jià)值。可以發(fā)現(xiàn)胃腸組織周圍是否有炎癥、積液、氣體等，對病情的評估有著重大意義。

• 糞便檢查：對于本病患者，糞便檢查是很重要的，該檢查有助于了解潰瘍的部位是否出血，對出血量的判斷也有一定價(jià)值。

應(yīng)激性潰瘍診斷明確后，盡早去除可能導(dǎo)致本病的誘因、積極治療患者自身的原發(fā)病，是早期治療應(yīng)激性潰瘍的關(guān)鍵。

一般治療

當(dāng)患者處于缺血、缺氧、休克等狀態(tài)時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行容量復(fù)蘇，即補(bǔ)充人工膠體、白蛋白等，必要時(shí)輸血治療。

藥物治療

• 抑制胃酸分泌藥物：通過抑制胃酸分泌，減少其對胃腸黏膜的腐蝕性，進(jìn)而起到治療潰瘍的作用。常用的藥物有兩類：
  質(zhì)子泵拮抗劑（PPI）：是治療消化系統(tǒng)潰瘍的首選藥物。常用的藥物有：奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。

  H2 受體拮抗劑：療效好，用藥方便，價(jià)格適中。常用的藥物有：法莫替丁、雷尼替丁、尼扎替丁等。

• 保護(hù)胃黏膜藥物：降低胃酸、胃蛋白酶對胃黏膜的損傷，常用的藥物有瑞巴派特、硫糖鋁、硫碳酸鎂、磷酸鋁凝膠等。

• 生長抑素：對于出血的患者，生長抑素有助于減少內(nèi)臟血流，控制出血情況。

• 輸血治療：對于出血的患者，醫(yī)生經(jīng)過評估，可輸注符合血型的紅細(xì)胞及血漿，補(bǔ)充人體血液量，降低再次出血風(fēng)險(xiǎn)。

內(nèi)鏡治療

可通過消化內(nèi)鏡（對于本病一般指胃鏡）治療，可在內(nèi)鏡下直接觀察到潰瘍、出血的部位。醫(yī)生根據(jù)內(nèi)鏡檢查結(jié)果，對病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，可選擇在潰瘍部位注射止血藥如腎上腺素、鉗夾出血點(diǎn)或通過熱凝固術(shù)進(jìn)行止血等。

手術(shù)治療

盡管大部分應(yīng)激性潰瘍的出血都可通過非手術(shù)方法治療，但仍有小部分患者經(jīng)藥物治療、內(nèi)鏡治療、放射介入治療等仍出血不止，需要行手術(shù)治療。經(jīng)手術(shù)止血后，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抑酸藥物，直到潰瘍愈合。

• 手術(shù)縫合潰瘍出血部位：通過手術(shù)縫合潰瘍出血部位，起到止血作用。
• 手術(shù)切除潰瘍病變部位：對于潰瘍出血嚴(yán)重、縫合難度大的患者，可直接手術(shù)切除潰瘍部位、阻斷迷走神經(jīng)，起到止血，預(yù)防黏膜再損傷的作用。
• 手術(shù)縫合、修補(bǔ)穿孔部位：對于穿孔的患者，可通過手術(shù)修補(bǔ)治療。

本病患者的飲食需特別注意，不當(dāng)?shù)娘嬍晨赡軙?dǎo)致病情加重。

• 手術(shù)患者：術(shù)后 1 ～ 3 天，應(yīng)禁食，使用靜脈滴注補(bǔ)充營養(yǎng)。術(shù)后第 3 ～ 5 天起，可以視情況吃流食，如米湯、豆?jié){、牛奶等。術(shù)后第 5 ～ 10 天起，可以吃半流食，如粥、棗泥、米糊、燉的很爛的肉泥等。術(shù)后 2 ～ 4 周，可以正常飲食，多吃高蛋白類食物，如瘦肉、魚肉等。少吃辛辣、油膩的食物。
• 非手術(shù)、無出血患者：飲食合理搭配，營養(yǎng)均衡，多食用蔬菜水果及高蛋白食物，如雞蛋、魚肉、瘦肉、豆類等。不吃堅(jiān)硬的食物如花生、堅(jiān)果、油炸食品等。少吃生冷辛辣刺激食物。少喝濃茶、咖啡及酒精類飲品。少吃糖果及蛋糕等甜食。
• 非手術(shù)、出血患者：發(fā)現(xiàn)出血表現(xiàn)應(yīng)立刻絕對禁食，靠靜脈輸液補(bǔ)充必要的營養(yǎng)和能量。后可逐步過渡到喝水，流質(zhì)飲食如米湯、牛奶，半流質(zhì)飲食如稀飯、蒸蛋，軟食如燉爛的肉、魚、線面等。一般 3 ～ 7 天進(jìn)階一個(gè)檔次，具體情況需醫(yī)生評估。

• 用藥注意事項(xiàng)
  規(guī)律定量服藥：不得擅自停藥或改用其他藥物。即使服藥后癥狀好轉(zhuǎn)甚至癥狀完全消失，亦需要服用數(shù)周的抑酸藥物，一般醫(yī)生會交待清楚，所以一定要按醫(yī)囑用藥。

  觀察記錄服藥后的療效：患者家屬應(yīng)記錄病情變化情況。復(fù)診時(shí)，這些數(shù)據(jù)對醫(yī)生評估病情、調(diào)整治療方案十分重要。

• 術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)
  保持傷口清潔、干燥。為了預(yù)防手術(shù)后感染，需按時(shí)換藥或更換敷料，可到社區(qū)診所或衛(wèi)生院求助專業(yè)醫(yī)護(hù)人員。通常術(shù)后每 2 ～ 3 天更換一次紗布，用碘伏、酒精對傷口進(jìn)行消毒，同時(shí)觀察其愈合情況，局部皮膚有無紅、腫、熱、痛等感染的表現(xiàn)。若發(fā)生傷口出血、滲血，或外層紗布已被血液和滲液浸濕，需要立即更換敷料。

  術(shù)后需臥床休息，可在床上進(jìn)行一些簡單的活動(dòng)，如舉手、抬腿，應(yīng)避免劇烈活動(dòng)。

• 定期復(fù)查：1 個(gè)月需要到醫(yī)院復(fù)查 1 次，到消化科、胃腸外科門診就診評估病情，調(diào)整用藥。3 ～ 6 個(gè)月可能會復(fù)查胃鏡，觀察潰瘍愈合情況。

• 運(yùn)動(dòng)：由于本病的特殊性，運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致潰瘍出血，其運(yùn)動(dòng)方式及強(qiáng)度需經(jīng)醫(yī)師針對性評估后判斷：
  輕度潰瘍者可進(jìn)行行走、慢跑等運(yùn)動(dòng)。避免劇烈運(yùn)動(dòng)如沖刺跑、長時(shí)間足球、籃球運(yùn)動(dòng)等。

  出血風(fēng)險(xiǎn)高（根據(jù)胃鏡、抽血等檢查結(jié)果判斷）者，應(yīng)盡量減少不必要的運(yùn)動(dòng)。

  出血者，需絕對臥床休息，一般需臥床 3 ~ 10 天，大小便都需在床上進(jìn)行。具體何時(shí)可以下床活動(dòng)需醫(yī)生評估指導(dǎo)。

  手術(shù)者需臥床休息，可簡單活動(dòng)手腳、關(guān)節(jié)。具體何時(shí)可以下床活動(dòng)也需醫(yī)生評估指導(dǎo)。

• 其他
  臥床休息：注意依照醫(yī)生設(shè)計(jì)的方案進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，由于肌肉力量的恢復(fù)需要較長時(shí)間，開始階段可能需要在家屬、親友的幫助下進(jìn)行站立、行走，注意循序漸進(jìn)。

  心理：由于疼痛難忍、飲食限制，可能會產(chǎn)生抑郁、煩躁、沮喪等負(fù)面情緒，應(yīng)接受并了解病情，家屬親友應(yīng)幫助其疏解情緒，多陪其聊天。

  注意看護(hù)：對于老年患者、出血患者，家屬應(yīng)密切看護(hù)，特別是上廁所時(shí)，應(yīng)在家屬的幫扶下站起、蹲下。

• 若沒有及時(shí)得到治療，部分病情嚴(yán)重者可因潰瘍出血導(dǎo)致休克，甚至死亡。
• 本病若及時(shí)得到正規(guī)治療，大多數(shù)患者的癥狀能夠得到有效緩解。