胰尾癌

張磊李劍昂，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科繪圖：金依寧當(dāng)醫(yī)生提出胰體尾切除術(shù)時候，往往會提到需要切除脾臟。有不少小伙伴，會提出疑問，為何切除胰體尾，同時需要切除脾臟？這是，因為脾臟的解剖關(guān)系。脾臟的血供來源于脾動脈及脾靜脈，而脾動脈走行在胰體尾上緣，脾靜脈則是在胰體尾實質(zhì)中，見圖1，白色箭頭所指為脾動脈，藍(lán)色箭頭所指為脾靜脈。這兩根血管和胰體尾都有非常多的交通支，所以在切除胰體尾的時候，較為簡單的處理方式，就是聯(lián)和脾臟一起切除。那么脾臟是否具有功能呢？答案是肯定的，主要是儲血功能，濾血功能，免疫功能（分泌一些免疫因子，兒童尤為重要），部分造血功能。那胰體尾切除手術(shù)，能否保脾呢?答案也是肯定的。但是，針對胰腺癌，因為牽涉到根治性切除的目的，包括切除范圍及淋巴結(jié)清掃，目前不提倡保脾，針對胰體尾的良性腫瘤，我們可以進(jìn)行保留脾臟的胰體尾切除手術(shù)。主流的有兩種手術(shù)方式，Kimura法和Warshaw法。Kimura法，是通過精細(xì)的手術(shù)技術(shù)、將脾動脈及脾靜脈從胰腺中分離開來，并安全處理這兩根血管的許多細(xì)小分支。需要精湛的手術(shù)操作。而Warshaw法，更多的是通過對于解剖的熟悉應(yīng)用，切除脾動靜脈，但需要保留胃網(wǎng)膜左血管、胃短血管，從而維持脾蒂的血供，達(dá)到保留脾臟的目的。該方法利用了解剖結(jié)構(gòu)，并簡化了手術(shù)操作，但有20%脾梗死概率。見圖2，圖3，提示脾動脈離斷，保留胃網(wǎng)膜左動脈，從而維持脾臟血供。如果用武功來形容的話，Kimura法像華山派的劍宗，通過各種不同精妙招數(shù)的應(yīng)用達(dá)到保留脾臟的目的。而Warshaw法更像氣宗，注重對于解剖學(xué)的應(yīng)用，簡化招式，以不變應(yīng)萬變。其實這兩種方法都有各自的優(yōu)缺點，Kimura明顯的操作難度更大一些，而Warshaw法則有潛在脾梗死可能。重劍不重氣，重氣不重劍都是不對的。沒有解剖的外科技術(shù)是危險的，沒有外科技術(shù)的解剖是短命的。對于胰腺外科醫(yī)生來說，這兩種技術(shù)，都應(yīng)掌握。

治療前術(shù)前CT檢查提示胰腺體部占位，侵犯脾靜脈匯入門靜脈入口，侵犯十二指腸屈氏韌帶引起十二指腸不全梗阻。CA19-9：39.6既往心臟冠脈三支動脈多發(fā)斑塊，官腔輕中度狹窄，口服氯吡格雷抗凝治療治療后治療后即刻排除手術(shù)禁忌，實施根治性胰體尾癌RAMPS手術(shù)，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，裸化腸系膜上動脈根部、腹腔干及肝動脈根部，十二指腸部分切除及修補(bǔ)。治療后7天患者術(shù)后1周復(fù)查CT，術(shù)區(qū)無明顯積液，拔除引流管后出院術(shù)后病理確診為胰體尾癌，淋巴結(jié)清掃數(shù)目足夠，建議患者1個月后行術(shù)后輔助化療。

治療前患者術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)胰體尾區(qū)占位，考慮惡性可能，肝左外葉占位，膽管細(xì)胞癌來源可能，考慮第二原發(fā)腫瘤可能。CA19-9：180治療后治療后即刻我們給該患者實施了腹腔鏡下的同期肝胰腫瘤切除，即腹腔鏡下擴(kuò)大左外葉根治性切除術(shù)+腹腔鏡下胰體尾癌根治術(shù)，手術(shù)過程順利。

胰腺癌或者胰頭癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，它的惡性程度比較高，預(yù)后比較差?；颊咴诎l(fā)現(xiàn)時往往已經(jīng)為晚期，失去手術(shù)的機(jī)會。胰頭癌患者晚期的癥狀主要包括：第一、消瘦。體重下降明顯，在胰頭癌患者晚期癥狀中比較常見。第二、發(fā)熱。胰頭癌患者在晚期癥狀中，有低熱、高熱、間歇熱、不規(guī)則發(fā)熱，多數(shù)屬于癌性發(fā)熱，也可以合并感染。第三、黃疸。黃疸是胰頭癌晚期最主要的癥狀和體征表現(xiàn)，黃疸通常呈持續(xù)性、進(jìn)行性加重。第四、腹痛。腹部大范圍地出現(xiàn)持續(xù)性的鈍痛，飯后腹痛明顯，夜間加重的趨勢。部分病人癌腫發(fā)展比較快，在上腹部可以捫及腫塊。胰腺是我們?nèi)梭w消化系統(tǒng)的一部分，它分為胰頭、胰頸、胰體和胰尾。顧名思義，胰頭癌和胰尾癌它最首先的區(qū)別就是發(fā)生的部位不同。胰頭比較龐大，它嵌入十二指腸環(huán)部，胰尾是胰左側(cè)比較狹細(xì)的部分。在我們臨床上胰頭癌的發(fā)病率比較高，占胰腺癌的70%-80%，手術(shù)比較困難，預(yù)后比較差。胰尾癌相對于胰頭癌發(fā)病率比較低。胰頭占位是提示胰頭部位發(fā)生病變，就是長了東西，有可能是惡性腫瘤，也可能是良性的病變。常見的惡性病變就是胰頭癌，良性病變比如胰腺炎引起的炎性增生或者胰頭周圍的假性囊腫。所以，如果發(fā)現(xiàn)了胰頭占位，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步明確占位病變性質(zhì)。如果胰頭部占位性病變?yōu)閻盒阅[瘤，應(yīng)當(dāng)考慮行胰十二指腸切除術(shù)。手術(shù)后做病理檢查，進(jìn)一步明確病變性質(zhì)。胰頭癌與胰體尾癌主要區(qū)別于以下幾點：第一、腫瘤部位不同，胰頭癌位于胰頭，胰體尾癌位于胰體和胰尾。第二、癥狀表現(xiàn)，胰頭癌由于腫瘤壓迫膽總管，導(dǎo)致膽汁排泄障礙，引起梗阻性的黃疸。胰體尾癌由于侵犯內(nèi)臟的神經(jīng)，而引起后背的疼痛。第三、手術(shù)方式不同，胰頭癌手術(shù)需要切除胰頭、胃大部、膽囊及部分的腸道，創(chuàng)傷還比較大，預(yù)后相對較差。胰體尾癌手術(shù)只需要切除胰體尾部和部分的脾臟，創(chuàng)傷相對較小。

許多患者會問到，我患的是胰體尾腫瘤，為什么要切除我的脾臟？對于這個問題，我們將從脾臟的解剖和功能，哪些情況需要切除脾臟以及脾切除后對機(jī)體的影響幾方面逐一展開解答。一、脾臟的解剖位置及功能脾臟的解剖位置：脾臟一般長10-12厘米，寬6-8厘米，厚3-4厘米，重110-200克。脾臟是人體中樞免疫器官之一，也是人體最大的淋巴器官。脾臟為腹膜內(nèi)位器官。位于腹腔的左上側(cè)，在左季肋區(qū)后外方肋弓深處，與9-11肋相對，長軸與第10肋一致。膈面與膈肌和左肋膈竇相鄰，前方有胃，后方與左腎、左腎上腺毗鄰，下端與結(jié)腸脾溝相鄰，脾門與胰尾緊密相鄰。脾臟有哪些功能呢？1.人體“血庫”——當(dāng)人體休息、安靜時，它貯存血液，當(dāng)處于運動、失血、缺氧等應(yīng)激狀態(tài)時，它又將血液排送到血循環(huán)中，以增加血容量。2.人體“過濾器”——當(dāng)血液中出現(xiàn)病菌、抗原、異物、原蟲時，脾臟中的巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞就會將其吃掉。3.脾臟還可以制造免疫球蛋白、補(bǔ)體等免疫物質(zhì)，發(fā)揮免疫作用——脾是血循環(huán)中重要的過濾器，能清除血液中的異物、病菌以及衰老死亡的細(xì)胞，特別是紅細(xì)胞和血小板。因此，脾功能亢進(jìn)時可能會引起紅細(xì)胞及血小板的減少。脾臟還有產(chǎn)生淋巴細(xì)胞的功能。二、脾切除術(shù)后對機(jī)體的影響目前一般認(rèn)為脾切除后，患感染性疾病的危險增加，特別對于四歲以下的兒童，脾切除術(shù)后可能會出現(xiàn)兇險性感染，因為兒童的其它免疫系統(tǒng)尚未成熟。脾切除對于成人免疫功能一般影響不大，因為成人的免疫器官不止脾臟一個，并且免疫系統(tǒng)已經(jīng)成熟，脾臟切除以后其它的免疫器官仍會繼續(xù)發(fā)揮作用。經(jīng)過術(shù)后一段時間的康復(fù)調(diào)整，機(jī)體免疫力能得到恢復(fù)。脾臟造血功能于胎兒時期作用明顯，成人后逐漸被骨髓造血功能替代，所以脾臟切除術(shù)后不影響成人機(jī)體的造血功能。脾臟是人體內(nèi)破壞血小板的重要場所，脾切除術(shù)后血小板升高多為一過性，幾個月后會恢復(fù)正常。術(shù)后需定期復(fù)查血常規(guī)。如果血小板上升程度很高，有血栓風(fēng)險，需要阿司匹林預(yù)防性抗栓治療。三、鑒于脾臟具有以上的重要功能，在胰體尾腫瘤手術(shù)過程中為什么要切除脾臟？從解剖位置上看，脾臟緊鄰胰體尾部甚至像“袋口”包裹住胰尾，脾臟主要的供血血管為脾動靜脈，它們沿著胰腺上緣、胰腺下緣或從胰腺實質(zhì)內(nèi)部穿行而過，脾臟與胰腺的關(guān)系是十分緊密的，因此許多胰體尾的腫瘤，特別是惡性腫瘤，會累及侵犯脾臟，或是脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這種情況下保留脾臟會殘留腫瘤，失去根治性手術(shù)的意義。對于胰體尾部的胰腺癌，為了達(dá)到根治性切除的效果，切除胰體尾時必須聯(lián)合脾切除，以及脾血管淋巴結(jié)清掃。延長患者生存期，預(yù)防術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移才是首要目標(biāo)。此外對于一些胰體尾潛在惡性或低度惡性的腫瘤，例如實性假乳頭狀腫瘤SPT，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤NET，粘液性囊腺瘤MCN，目前的指南和專家共識則認(rèn)為需要綜合評估后判斷，嚴(yán)格把握保留脾臟的指征。我們來看一下胰腺體尾部及脾臟周圍組織的解剖圖，大家可以看到藍(lán)色的是脾靜脈，紅色的是脾動脈，它們緊貼著胰腺的后面或在胰腺實質(zhì)內(nèi)穿行，所以切除胰腺的時候非常容易損傷這些血管引起大出血，進(jìn)而影響脾臟的血供。而一旦脾臟血供不能保證，脾臟有發(fā)生脾壞死的可能，導(dǎo)致二次手術(shù)治療。有時胰尾深入脾門內(nèi)部，手術(shù)分離胰尾及脾門十分困難，強(qiáng)行分離會造成術(shù)中大出血。另外保脾手術(shù)脾靜脈易出現(xiàn)血栓形成，區(qū)域性門脈高壓，也可導(dǎo)致脾壞死。特別對于SPT和NET，在現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不充分的情況下，不能僅根據(jù)腫瘤大小武斷保脾，應(yīng)謹(jǐn)慎評估保脾的風(fēng)險及獲益。

在之前的文章中，我們曾經(jīng)詳細(xì)地介紹過胰腺的解剖位置及其毗鄰結(jié)構(gòu)。我們知道，胰腺的解剖位置十分特殊，處于中上腹部“交通要塞”的位置，與許多重要的器官和血管相鄰，其中就包括脾臟及脾血管（脾動脈、脾靜脈）。圖1胰腺與脾臟的位置關(guān)系脾臟的功能雖不為大家所熟知，但也十分重要。脾臟是人體最大的淋巴器官，是一個高度血管化的器官。脾臟的生理功能主要包括儲血（儲存一部分血液，調(diào)節(jié)血容量）、濾血（吞噬清除血液中的病原體和衰老的血細(xì)胞）、造血（胚胎早期的脾有造血的作用，當(dāng)身體嚴(yán)重缺血時，脾可以恢復(fù)造血功能）等；更重要的是，脾臟還是人體內(nèi)最大且最高效的免疫器官，含有大量的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，是機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫的中心，起著免疫監(jiān)視和調(diào)節(jié)的重要作用。切除脾臟可能會產(chǎn)生機(jī)體免疫力下降、出血、血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。正因為胰腺與脾臟在位置上十分接近，因此很多發(fā)生在胰腺體尾部的疾病，有可能會波及到脾臟及脾血管，很多胰腺體尾部腫瘤相關(guān)的手術(shù)也需要進(jìn)行脾臟的切除。然而，隨著微創(chuàng)化和保留器官功能越來越成為現(xiàn)代外科的發(fā)展趨勢，在胰腺外科領(lǐng)域，也有越來越多的案例表明，在某些情況下，保留臟器功能的胰體尾切除術(shù)有助于改善病人的長期預(yù)后、提高病人的生活質(zhì)量。那么，哪些情況一定要聯(lián)合脾臟切除？哪些情況又可以選擇保留脾臟呢？1.為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、避免嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，某些情況下必須行脾臟切除一般情況下，胰腺體尾部浸潤性惡性腫瘤不建議保留脾臟，發(fā)生在體尾部尤其是尾部的胰腺惡性腫瘤，因距離脾臟過近，很容易侵犯到脾門或脾血管，若要達(dá)到根治性切除的目的則必須聯(lián)合脾臟的切除；腫瘤直徑過大、腫瘤界限不清、包膜不完整、操作空間狹窄以及分離易導(dǎo)致血管破裂出血者，也應(yīng)行脾臟切除。在這樣的情況下，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、避免嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥（如脾血管破裂導(dǎo)致的大出血、脾血供缺乏導(dǎo)致的脾臟壞死）才是醫(yī)生和患者最為關(guān)切的問題，因此不可強(qiáng)行保脾，可能得不償失。2.正確認(rèn)識保留臟器功能的胰腺體尾部腫瘤切除術(shù)隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和對脾臟功能的進(jìn)一步認(rèn)識，保留脾臟的胰腺體切除術(shù)（spleen-preservingdistalpancreatectomy,SPDP）因其創(chuàng)傷小、住院時間短、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，開始逐漸引起重視。目前，我們提倡對于胰體尾部的病變邊界清楚、脾臟本身沒有病變的良性、交界性或低度惡性病變，可以行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)。具體說來，對于一些胰腺體尾部良性腫瘤（如囊腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤IPMN）、低度惡性腫瘤（實性假乳頭狀腫瘤SPT）和一部分符合腫瘤學(xué)治療指證的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNET），可將保留脾臟的胰體尾切除術(shù)作為首選。保留脾臟功能的胰體尾切除術(shù)有兩種方法：一是完整保留脾動靜脈的Kimura法；二是不保留脾血管，僅保留胃短、胃網(wǎng)膜左動靜脈為主的側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)以保證脾臟血供和回流的Warshaw法。Kimura法作為SPDP的首選方法，適用于胰體尾病變與脾血管易于分離、脾血管完好或可行修補(bǔ)者，其優(yōu)勢在于完整保留脾血管，避免出現(xiàn)術(shù)后脾臟血供障礙或區(qū)域性門靜脈高壓，但對醫(yī)生的技術(shù)要求很高，手術(shù)時間也更長，且易損傷脾臟血管導(dǎo)致出血。Warshaw法適用于脾動靜脈保留困難（如脾動靜脈損傷無法修補(bǔ)、胰體尾部實質(zhì)與脾動靜脈粘連緊密而無法分離）的案例，該法保留了脾臟血供的側(cè)支循環(huán)以維持脾臟的生理功能；相比于前者，Warshaw法具有操作風(fēng)險和難度降低、手術(shù)時間較短、出血更少的優(yōu)勢，但脾梗死、胃底靜脈曲張等并發(fā)癥發(fā)生率較高，值得引起注意。圖2Kimura術(shù)式與Warshaw術(shù)式對于能否保脾以及選擇何種保脾術(shù)式，需先根據(jù)術(shù)前胰腺增強(qiáng)CT檢查結(jié)果，或結(jié)合CT血管重建技術(shù)、核磁共振或超聲內(nèi)鏡等手段，進(jìn)行病灶的位置、大小及與脾動靜脈、脾臟的關(guān)系的綜合判斷，再結(jié)合醫(yī)生的經(jīng)驗，評估是否可行保留脾臟的胰體尾部切除術(shù)。3.微創(chuàng)技術(shù)為保留脾臟的胰體尾切除術(shù)保駕護(hù)航保留脾臟的胰腺體尾部腫瘤切除術(shù)因其操作更為精細(xì)、復(fù)雜，對外科醫(yī)生的技術(shù)水準(zhǔn)也提出了更高的要求，而微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)展則為病灶的精準(zhǔn)切除提供了更多的保障。相比開腹手術(shù)，腔鏡技術(shù)尤其是3D腹腔鏡技術(shù)可使手術(shù)視野更加清晰開闊，有助于充分暴露一些細(xì)小的血管分支和結(jié)構(gòu)，術(shù)中超聲也可幫助精確定位病灶和重要血管，有助于外科醫(yī)生實現(xiàn)病灶的精準(zhǔn)切除，避免其他組織器官損傷和減輕炎癥反應(yīng)，最大限度地切除胰腺病灶、保留脾臟，從而改善了患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。總結(jié)說來，我們應(yīng)遵循“治療腫瘤第一，保留脾臟第二”的基本原則。胰體尾惡性腫瘤不建議保脾，而對于良性或交界性胰體尾腫瘤來說，則應(yīng)根據(jù)實際情況盡可能地提高保脾的成功率。因為脾臟對于人體來說具有不可忽視的生理功能，在允許的情況下盡可能地保留脾臟結(jié)構(gòu)和功能的完整性也符合絕大多數(shù)患者的利益。腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展推動了保留臟器功能的胰腺腫瘤切除術(shù)的進(jìn)步，同時也對外科醫(yī)生的技術(shù)水準(zhǔn)和綜合管理能力提出更高要求。我們中心每年都有大量的腹腔鏡下胰腺腫瘤切除術(shù)的成功案例，其中就包括一定比例的保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，目前已積累了豐富的經(jīng)驗，致力于為患者提供更高水平的專業(yè)醫(yī)療技術(shù)。參考資料：1.Laparoscopicpancreaticsurgeryforbenignandmalignantdisease.NatRevGastroenterolHepatol.2016Apr;13(4):227-38.2.《保留脾臟胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)專家共識》（中國實用外科雜志）3.圖片來源：https://www.sciencephoto.com;https://www.nature.com.

大家都知道，脾臟是人體一個重要的免疫器官，對于維持機(jī)體血細(xì)胞及免疫功能中起重要作用。切除脾臟后會引起人體血小板升高，血液高凝，那么就有可能誘發(fā)血栓性疾病，進(jìn)而對人體造成嚴(yán)重后果。為什么以前胰體尾手術(shù)通常要切除脾臟呢？因為胰腺位于腹膜后，位置深在，而脾臟位于胰腺尾部，脾動靜脈均走行于胰腺后方，這就導(dǎo)致在切除胰腺遠(yuǎn)端腫瘤的同時，往往需同時切除脾臟。同時，這種手術(shù)方法使得手術(shù)相對容易，風(fēng)險也小一點。但是患者在失去脾臟的同時，也會出現(xiàn)上述相應(yīng)的并發(fā)癥。目前，我們團(tuán)隊每年完成胰腺肝膽手術(shù)將近400臺，其中，微創(chuàng)手術(shù)比例達(dá)到70%以上。其中包括了3D腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，這樣，除了保留了患者的脾臟之外，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)還具有出血少、明顯減輕患者痛苦、縮短術(shù)后恢復(fù)時間等優(yōu)勢。

據(jù)統(tǒng)計僅有10%-15%的胰腺癌患者能夠有機(jī)會接收治療性手術(shù)切除，術(shù)后5年生存率也小于20%。絕大多數(shù)胰腺癌患者就醫(yī)時已處于癌癥中晚期，失去了治療性手術(shù)切除的機(jī)會！那么我們?nèi)绾卧缙诎l(fā)現(xiàn)胰腺癌的蛛絲馬跡呢？一、胰頭癌：胰腺癌最常見于胰頭部，胰頭癌典型的早期癥狀有：1、黃疸：表現(xiàn)為皮膚鞏膜的無痛性進(jìn)行性黃染。2、尿色加深3、大便蒼白4、瘙癢：全身皮膚無痛性進(jìn)行性黃染的同時伴有皮膚瘙癢。5、惡心6、體重減輕：無明確原因，短時間內(nèi)體重顯著下降。7、意外發(fā)現(xiàn)糖尿病：無肥胖史，無家族史，近期突然出現(xiàn)糖尿病。其中，最主要的特征是由于腫瘤堵塞膽管導(dǎo)致的梗阻性黃疸，表現(xiàn)為：皮膚鞏膜的無痛性進(jìn)行性黃染，同時伴有皮膚瘙癢；尿色加深，可呈醬油色；大便蒼白。二、胰體尾癌：因為它們不會像胰頭癌那樣導(dǎo)致梗阻性黃疸，所以胰體尾癌的早期癥狀更加隱蔽。胰體尾癌的典型癥狀有：1、敘述不清的腹痛2、消化不良3、胃部潰瘍樣疼痛4、間歇性腹瀉5、惡心6、體重減輕：無明確原因，短時間內(nèi)體重顯著下降。7、意外發(fā)現(xiàn)糖尿病：無肥胖史，無家族史，近期突然出現(xiàn)糖尿病。8、持續(xù)性背部疼痛9、不明原因的血凝塊（血栓）腹部超聲掃描很可能會錯過早期胰腺癌，因此，需要針對胰腺的腹部CT掃描—這個快速，準(zhǔn)確，與超聲相比也不那么昂貴的檢查。此外，胰腺癌早期可有血尿淀粉酶一過性升高；血清學(xué)標(biāo)志物CA199、癌胚抗原、胰腺癌特異抗原、胰腺癌相關(guān)抗原也可升高。

大家好，我是復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科的劉醫(yī)生。之前我講過胰頭腫瘤不一定要行胰十二指腸切除術(shù)這么大的手術(shù)，那今天我來跟大家講一下，位于胰體尾的腫瘤的手術(shù)方式。對于位于胰腺體尾部的腫瘤，也就是圖中所示C、D、E部位的腫瘤，既往的手術(shù)方式都是直接選擇胰體尾+脾臟切除術(shù)，也就是說把CDE和脾臟全部一起切掉。為什么要切脾臟呢，大家從圖中可以看到這條紅色箭頭標(biāo)記的是脾動脈，藍(lán)色箭頭標(biāo)記的是脾靜脈，它們緊貼著胰腺的后面，所以在切除胰腺的時候非常容易損傷造成大出血，因此在手術(shù)時外科醫(yī)生往往選擇直接把他們結(jié)扎斷掉，這樣手術(shù)就變得相對容易，而且風(fēng)險小很多。但是這樣患者就同時損失了本來沒有任何問題的脾臟。為了解決這個問題，我們開展了腹腔鏡/機(jī)器人下的保脾胰體尾，通過借助腹腔鏡精細(xì)操作以及視野放大的優(yōu)勢，在確保安全的情況下，達(dá)到只切除病變的胰腺而完整保留脾臟的效果，從而大大改善了患者術(shù)后的長期生活質(zhì)量和心理負(fù)擔(dān)。當(dāng)然，實際手術(shù)過程當(dāng)中的解剖結(jié)構(gòu)要比這副示意圖上復(fù)雜的多，因此具體能不能保留脾臟，最終還要手術(shù)醫(yī)生根據(jù)術(shù)中情況來決定。

胰腺癌是一種惡性程度很高，診斷和治療都很困難的消化道惡性腫瘤，約90%為起源于腺管上皮的導(dǎo)管腺癌。由于其特殊的解剖位置，如同鱷魚一樣趴伏于腹腔臟器的最后方，鱷魚頭我們稱之為胰頭，位于身體右后方，周圍有膽管、十二指腸等等，鱷魚身體稱為胰體，位于脊柱前方，鱷魚尾稱為胰尾，位于身體左后方，周圍有脾臟、胃、結(jié)腸等等。由于胰體、胰尾部腫瘤表現(xiàn)和手術(shù)方式類似，因此把胰體、胰尾腫瘤統(tǒng)稱為胰體尾癌。原發(fā)性胰腺癌可發(fā)生于胰腺的任何部位，但發(fā)生在胰頭部者最為多見。據(jù)大量病例統(tǒng)計，發(fā)生于胰頭者較胰腺體尾部約多一倍，即胰頭癌占60%～70%， 胰體尾部癌占25%～30%; 另有10%左右病例，癌彌散于整個腺體，而難于確定其部位。由于胰腺癌的位置不同手術(shù)方式也不同。位于胰頭的胰腺癌，其位于消化道的三叉路口，有十二指腸、膽道、胰管共同交匯，其淋巴轉(zhuǎn)移也是沿著胃十二指腸，所以胰頭癌根治手術(shù)叫胰十二指腸切除術(shù)，需要切除部分胃（為清掃胃幽門上下方淋巴結(jié)）、十二指腸、膽總管和膽囊、胰頭四個臟器。同時需要重建消化道，重建胰腸吻合口、膽腸吻合口、胃腸吻合口。手術(shù)范圍大、手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多。但是胰頭癌由于緊鄰膽道，早期會出現(xiàn)黃疸、消瘦等癥狀，發(fā)現(xiàn)早，所以手術(shù)后，預(yù)后好于胰體尾癌。胰體尾癌其靠近脾臟，淋巴轉(zhuǎn)移途徑沿脾臟血管，所以胰體尾癌根治手術(shù)需要胰體尾聯(lián)合脾臟切除。但是由于胰體尾癌癥狀不典型，為腰背疼痛，發(fā)現(xiàn)晚，且緊鄰腹腔神經(jīng)叢、淋巴管網(wǎng)豐富，所以轉(zhuǎn)移較早，術(shù)后預(yù)后差。胰頭癌術(shù)后5年生存率為15-25%的左右，即患者手術(shù)后大約5個人有1個活過5年。胰體尾癌根治性切除后5年生存率為5%--15%，即胰體尾癌根治性切除后10個人有1個活過5年。胰頭癌根治手術(shù)組中位生存時間為17.1個月，近似于手術(shù)后平均生存時間為17.1個月。胰體尾部癌術(shù)后中位生存時間為7.2個月，近似于手術(shù)后平均生存時間為7.2個月。而非手術(shù)組和姑息性手術(shù)組中位生存時間分別僅3個月、4.5個月。所以胰腺癌的位置決定了采取何種手術(shù)方式，也決定了患者的預(yù)后。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院門診時間：周二上午、周五上午