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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 總發(fā)脾氣到底是不是雙向障礙？最近的門診啊，不斷的有人來(lái)問(wèn)這個(gè)問(wèn)題，甚至很多青少年朋友的家長(zhǎng)啊，就覺(jué)得主任啊，我的孩子呀，最近總跟我發(fā)脾氣，考試不好跟我發(fā)脾氣，誒，旅游發(fā)生，呃，目的不一樣也發(fā)脾氣，要錢花的多，我不給他也發(fā)脾氣，是躁狂嗎？是雙向嗎？其實(shí)呢，發(fā)脾氣啊，不一定是雙向障礙，也不一定是躁狂，我們以前也講過(guò)，對(duì)一些成人或者青少年，大多數(shù)情況下，發(fā)脾氣有時(shí)候是一種內(nèi)投射，更多是焦慮，比如說(shuō)心煩意亂呀，心靜不下來(lái)了，喜歡耳朵清靜呀，不停的有人鼓噪啊，噪音太多也會(huì)很煩，他也會(huì)去發(fā)火呀，不耐煩，這可能是焦慮導(dǎo)致的，那還有一些極端的抑郁的時(shí)候啊，內(nèi)內(nèi)投射，包括劃手腕，這可能會(huì)也伴有憤怒的表現(xiàn)。比如說(shuō)對(duì)一些特殊的。 青少年10歲到12歲之間破壞性心境失調(diào)障礙，其實(shí)就是抑郁障礙的一種，但是它是以頻繁的發(fā)脾氣易怒為主的，那我們這樣的話就不是雙向障礙，所以說(shuō)呀，我們發(fā)現(xiàn)發(fā)脾氣可能首先要懷疑是不是焦慮障礙，第二個(gè)是不是抑郁的問(wèn)題，第三個(gè)青少年的特殊人群懷疑是不是對(duì)立為抗障礙，當(dāng)然所謂正常人群，我們要考慮是不是青春期的逆反，最后我們才能夠考慮是不是雙向障礙，所以啊，您應(yīng)該弄清楚，發(fā)脾氣可不一定是雙向08月01日
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 昨天的門診啊，碰到一個(gè)外地的媽媽帶著一個(gè)16歲的男孩兒來(lái)我的門診，說(shuō)，主任啊，我們看了好多醫(yī)院，有的說(shuō)是抑郁，有的說(shuō)懷疑雙向，我就找您看看啊，這個(gè)孩子到底是不是雙向，我也看了很多啊，一些資料，我覺(jué)得孩子不像，那這個(gè)孩子表現(xiàn)是什么呢？抑郁發(fā)作幾乎沒(méi)有人疑議，確實(shí)有反復(fù)的，經(jīng)常的情緒低落，不開(kāi)心，但是這個(gè)孩子呢，會(huì)有一些短暫的，比如說(shuō)到了晚上不想睡，喜歡熬夜啊，感覺(jué)到思維比較快啊，非常的開(kāi)心，跟白天判若兩人，那僅此而已，也沒(méi)有什么激惹呀，發(fā)脾氣呀，酬親啊，亂花錢呀，攻擊別人啊，懟別人啊，似乎都沒(méi)有，但這個(gè)孩子說(shuō)我特別喜歡晚上，所以我不想睡，我就那個(gè)時(shí)候很開(kāi)心，我也想做做動(dòng)漫，那這種例子到底考不考慮雙向，或者會(huì)不會(huì)按雙向的治療呢？那這樣的首先考慮是不是一些不典型的雙向。那青少年不典型的雙。 講其實(shí)很常見(jiàn)，那就是像這個(gè)孩子這樣的，我就是感覺(jué)良好，我就是覺(jué)得狀態(tài)不錯(cuò)，我甚至感覺(jué)到思路清晰，我想畫畫，我也不影響別人，但是呢，白天的時(shí)候沒(méi)精神，乏力，困倦，情緒低落，不高興，不想出門啊，像一團(tuán)石頭一樣，那么沉重感，這些其實(shí)給一些小劑量的拉姆三氫，甚至碳酸鋰的時(shí)候，能獲得很好的效果，所以我們要重視啊07月13日38
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戴俊平主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 精神科 雙向情感障礙患者為什么會(huì)那么生氣？雙向情感障礙患者情緒波動(dòng)大，容易生氣，這背后有多種原因，第一，在躁狂發(fā)作期，患者的情緒高漲，精力充沛，但同時(shí)也可能變得易激惹，對(duì)一些小事情也會(huì)大發(fā)雷霆。第二，疾病本身會(huì)影響患者的情緒調(diào)節(jié)能力，他們難以像正常人一樣控制自己的情緒，容易受到外界刺激的影響。第三，生活中的壓力、人際關(guān)系問(wèn)題等也可能成為患者生氣的道佛索。當(dāng)患者感到無(wú)法應(yīng)對(duì)這些壓力時(shí)，就會(huì)通過(guò)生氣來(lái)發(fā)射情緒。家人和朋友應(yīng)理解患者的處境，給予他們足夠的耐心和支持，幫助他們更好的。 管理情緒。06月24日48
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石華孟主任醫(yī)師 上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心 精神科 雙相II型障礙的診斷、鑒別診斷、治療雙相障礙（BD）的概念歷經(jīng)演變，從早期“躁狂抑郁性精神病”的描述發(fā)展為對(duì)情緒障礙譜系的更精細(xì)理解。20世紀(jì)，“雙相障礙”一詞被提出以反映躁狂與抑郁交替的雙相情緒失調(diào)特征。DSM-III首次引入“輕躁狂”描述輕于躁狂的綜合征，并創(chuàng)造“非典型雙相障礙”概念，為不符合典型BD或環(huán)性心境障礙的患者提供分類框架，由此催生了“雙相II型障礙（BD-II）”這一術(shù)語(yǔ)。1994年DSM-IV首次將BD-II確立為獨(dú)立診斷類別。與“BD-II是更溫和疾病”的認(rèn)知相反，研究表明患者常承受高抑郁負(fù)擔(dān)、功能損害及不良臨床結(jié)局。近期死亡率數(shù)據(jù)分析顯示，BD-II的自殺率與自殺未遂致死性等同或高于雙相I型障礙（BD-I）。盡管BD-II患病率高且危害顯著，相關(guān)研究仍遠(yuǎn)少于BD-I，尤其在治療策略領(lǐng)域。本文旨在系統(tǒng)綜述BD-II的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)、共病、流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素及治療進(jìn)展。診斷標(biāo)準(zhǔn)???DSM-5與ICD-11均將BD-II定義為BD亞型，需至少一次抑郁發(fā)作與一次輕躁狂發(fā)作，且無(wú)躁狂病史。兩系統(tǒng)均強(qiáng)調(diào)輕躁狂發(fā)作期間無(wú)顯著社會(huì)或職業(yè)功能損害。DSM-5規(guī)定輕躁狂發(fā)作無(wú)需住院且排除精神病性癥狀（否則診斷為躁狂），ICD-11則明確輕躁狂期“不伴妄想或幻覺(jué)”，并在鑒別診斷部分提及“無(wú)需強(qiáng)化治療（如住院）”。輕躁狂與躁狂發(fā)作的癥狀描述在兩診斷系統(tǒng)中高度一致（僅嚴(yán)重度不同），但二者是否存在質(zhì)化差異尚未明確。有觀點(diǎn)指出，即便無(wú)明顯情緒變化，目標(biāo)導(dǎo)向活動(dòng)增加仍是輕躁狂的核心特征。此外，臨床樣本中“混合性輕躁狂”（以煩躁而非欣快為特征）的發(fā)生率可能更高。DSM-5要求輕躁狂癥狀持續(xù)至少4天，而ICD-11僅模糊規(guī)定“至少數(shù)日”。既往研究建議將診斷閾值縮短至2天，因其可提高雙相家族史陽(yáng)性率與BD-I相當(dāng)，但DSM-5修訂時(shí)因誤診風(fēng)險(xiǎn)未采納此建議。DSM-5明確輕躁狂發(fā)作需至少3項(xiàng)附加癥狀（除情緒高漲/易激惹與精力增加外），而ICD-11未規(guī)定具體癥狀數(shù)。ICD-11特別指出，輕躁狂癥狀需顯著偏離個(gè)體常態(tài)情緒行為，但區(qū)分輕躁狂與正常情緒波動(dòng)仍具挑戰(zhàn)。盡管BD是精神病學(xué)中最穩(wěn)定的診斷之一，DSM-5現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)顯示BD-II診斷一致性（Kappa=0.40）低于BD-I（0.56），但高于重度抑郁癥（MDD）（0.28）。細(xì)致臨床訪談可有效區(qū)分BD-II與BD-I。臨床表現(xiàn)BD-II患者常以復(fù)發(fā)性抑郁發(fā)作或癥狀為主，抑郁與輕躁狂發(fā)作比例高達(dá)39:1。然而，由于輕躁狂發(fā)作易被低估或漏診，實(shí)際比例可能更低。盡管輕躁狂期間功能變化可被他人察覺(jué)，但按定義其情緒紊亂程度不足以導(dǎo)致顯著社會(huì)或職業(yè)功能損害。許多患者將輕躁狂體驗(yàn)為愉悅狀態(tài)而不主動(dòng)求醫(yī)，混合性輕躁狂發(fā)作時(shí)可能僅歸因于抑郁期的易激惹，忽視其他輕躁狂癥狀。BD-II患者首次就診多因抑郁發(fā)作，其病程中抑郁占比超80%。因此，BD-II常被誤診為重度抑郁癥（MDD），接受抗抑郁藥單藥治療可能惡化預(yù)后并增加自殺風(fēng)險(xiǎn)。法國(guó)EPIDEP研究顯示，使用DSM-IV半結(jié)構(gòu)化訪談時(shí)，抑郁發(fā)作患者中BD-II比例達(dá)40%，顯著高于初診時(shí)的22%。對(duì)所有抑郁患者必須系統(tǒng)篩查輕躁狂史。由于BD-II診斷需與邊緣型人格障礙、注意缺陷/多動(dòng)障礙（ADHD）等鑒別，識(shí)別輕躁狂與抑郁的發(fā)作性特征至關(guān)重要。臨床評(píng)估不僅需確認(rèn)癥狀存在，還需分析其模式、持續(xù)時(shí)間和功能影響。相較于雙相I型障礙（BD-I），BD-II更易出現(xiàn)混合狀態(tài)（發(fā)生率約40%），且與更嚴(yán)重病程相關(guān)，包括共病焦慮與物質(zhì)使用障礙、自殺行為風(fēng)險(xiǎn)升高、快速循環(huán)發(fā)作、功能損害加重及生活質(zhì)量下降。精準(zhǔn)診斷與個(gè)體化治療策略（如降低住院閾值）對(duì)管理混合狀態(tài)至關(guān)重要。鑒別診斷BD-II診斷的核心在于確認(rèn)情緒發(fā)作史與基線功能的明確偏離，而非其他精神疾病的持續(xù)性癥狀。與重度抑郁癥（MDD）的鑒別BD-II與MDD的抑郁發(fā)作均表現(xiàn)為情緒低落、興趣缺失、自責(zé)、精力下降、注意障礙、食欲改變、精神運(yùn)動(dòng)激越或遲滯及自殺意念。診斷關(guān)鍵為是否存在輕躁狂發(fā)作。為避免漏診，臨床需常規(guī)詢問(wèn)抑郁患者的輕躁狂史，并借助家屬旁證信息（因輕躁狂癥狀對(duì)他人更明顯）。以下臨床特征提示潛在雙相特質(zhì)（即“雙相標(biāo)志”）：多次離散發(fā)作、起止突然、精神病性癥狀、嚴(yán)重melancholia特征、雙相家族史、抗抑郁藥無(wú)效或誘發(fā)輕躁狂、早發(fā)、季節(jié)性情緒波動(dòng)。BD-II患者較MDD更多表現(xiàn)為偏執(zhí)、快感缺失與罪惡感。BD-II抑郁期的非典型特征（食欲增加、睡眠過(guò)多、激越、人際敏感）發(fā)生率高于MDD，且較BD-I更顯著。約35%BD-II抑郁發(fā)作伴精神運(yùn)動(dòng)性激越。季節(jié)性情緒波動(dòng)（冬季抑郁、秋季輕躁狂）在BD-II中更突出。此外，BD-II患者較MDD更年輕、受教育程度更高。氣質(zhì)與人格因素亦可輔助鑒別：BD-II患者環(huán)性心境與情感高漲氣質(zhì)更顯著，感覺(jué)尋求傾向更強(qiáng)，易激惹、焦慮性擔(dān)憂與自我批評(píng)更突出，社會(huì)回避較少。BD-II共病B簇人格障礙、ADHD及物質(zhì)使用問(wèn)題的比例高于MDD。與邊緣型人格障礙（BPD）的鑒別BD-II與BPD在自殺傾向、情緒癥狀（尤其抑郁）、沖動(dòng)、易激惹及危險(xiǎn)行為等方面存在重疊，易致誤診（如BPD誤用生物治療或BD-II誤用心理治療）。?關(guān)鍵鑒別點(diǎn)包括：?情緒不穩(wěn)定性：BPD以反應(yīng)性情緒波動(dòng)（常由人際壓力觸發(fā)）為核心，而B(niǎo)D-II情緒變化更具自主性與內(nèi)源性。邊緣型人格障礙患者常經(jīng)歷強(qiáng)烈的被拋棄恐懼、不穩(wěn)定的人際關(guān)系、長(zhǎng)期空虛感，且與BD-II患者相比會(huì)使用更多適應(yīng)不良的情緒調(diào)節(jié)策略。BD-II背景下的抑郁發(fā)作更多表現(xiàn)為憂郁型或激越型，而與BPD共病的抑郁通常是非憂郁型且由人際生活事件觸發(fā)。發(fā)作性vs持續(xù)性：BD-II呈明確發(fā)作性病程，間歇期功能相對(duì)正常；BPD癥狀持續(xù)且與環(huán)境互動(dòng)密切相關(guān)。?治療反應(yīng)：BD-II對(duì)心境穩(wěn)定劑和非典型抗精神病藥物反應(yīng)更佳，而邊緣型人格障礙患者則更多從心理治療中獲益。?相較于邊緣型人格障礙，BD-II患者的創(chuàng)傷史患病率較低、非混合狀態(tài)或抑郁期時(shí)故意自傷的可能性更低、人際關(guān)系更穩(wěn)定、對(duì)批評(píng)的敏感性更低。BD-II的沖動(dòng)性與輕躁狂發(fā)作相關(guān)，而邊緣型人格障礙的沖動(dòng)性與情緒狀態(tài)無(wú)關(guān)。其他精神疾病BD-I與BD-II的區(qū)別在于存在完全躁狂發(fā)作，可能伴隨精神病性特征，表現(xiàn)為嚴(yán)重功能損害且可能需要住院治療。環(huán)性心境障礙的特征是長(zhǎng)期（至少兩年）頻繁出現(xiàn)輕躁狂和抑郁癥狀，但未達(dá)到輕躁狂或抑郁發(fā)作的完整診斷標(biāo)準(zhǔn)。焦慮癥表現(xiàn)為持續(xù)焦慮和擔(dān)憂，無(wú)發(fā)作性情緒變化，且存在多種軀體癥狀，但無(wú)輕躁狂期的情緒高漲。注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）以起病于兒童期的持續(xù)性注意缺陷和多動(dòng)為特征，無(wú)明確情緒發(fā)作。復(fù)雜性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生于暴露于一個(gè)或多個(gè)威脅性或恐怖性事件后，以閃回或噩夢(mèng)為特征，并伴有沖動(dòng)或攻擊性等情緒反應(yīng)增強(qiáng)，但無(wú)明確情緒發(fā)作。最后，物質(zhì)使用障礙的情緒變化通常繼發(fā)于物質(zhì)使用而非獨(dú)立發(fā)生。篩查心境障礙問(wèn)卷（MoodDisorderQuestionnaire,MDQ）是研究最廣泛的雙相障礙篩查工具之一，據(jù)報(bào)道其敏感性約為60%，特異性為85%。然而，MDQ對(duì)雙相I型障礙（BD-I）的檢測(cè)敏感性高于雙相II型障礙（BD-II）。輕躁狂檢查表（HypomaniaChecklist,HCL-32）旨在捕捉輕躁狂的細(xì)微特征。在檢測(cè)既往輕躁狂發(fā)作時(shí)，其敏感性估計(jì)為80%，特異性約為60%。該工具適用于臨床和社區(qū)環(huán)境，篩查應(yīng)用范圍更廣。快速心境篩查量表（RapidMoodScreener,RMS）專為篩查BD-I設(shè)計(jì)。該量表包含對(duì)輕躁狂/躁狂癥狀和抑郁癥狀的詢問(wèn)，各分配三個(gè)條目。在一項(xiàng)針對(duì)躁狂癥狀和BD-I特征篩查的研究中，當(dāng)RMS量表四個(gè)及以上條目呈陽(yáng)性時(shí)，檢測(cè)BD-I的敏感性為0.88，特異性為0.80，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為0.80和0.88。流行病學(xué)不同流行病學(xué)研究報(bào)道的BD-II患病率差異顯著，可能源于方法學(xué)差異?！妒澜缇窠】嫡{(diào)查》報(bào)告顯示，BD-I的終生患病率為0.6%，BD-II為0.4%，閾下雙相障礙為1.4%。該數(shù)據(jù)來(lái)自美洲、歐洲和亞洲11個(gè)國(guó)家，表明這些不同地區(qū)的患病率、共病率和嚴(yán)重程度呈現(xiàn)一致模式。然而，一項(xiàng)納入276,221人的系統(tǒng)綜述和薈萃分析報(bào)告，BD-I的合并終生患病率為1.1%，BD-II為1.6%，其中北非和中東地區(qū)的終生患病率更高。BD-II在女性中患病率更高。例如，納入1,465名雙相障礙參與者（69%為BD-I，31%為BD-II）的MayoClinic生物樣本庫(kù)報(bào)告顯示，66.1%的BD-II患者為女性，而B(niǎo)D-I患者中女性占比為58.6%1。病程BD-II通常以非特異性癥狀（如焦慮或睡眠障礙）起病，這些癥狀先于情緒波動(dòng)及完整的抑郁和輕躁狂發(fā)作出現(xiàn)（見(jiàn)圖2）。這些癥狀可能伴隨一定程度的功能損害和痛苦?；颊咄ǔＴ诔跏及Y狀出現(xiàn)數(shù)年后才完全符合BD-II診斷標(biāo)準(zhǔn)。圖2?雙相II型障礙典型臨床病程示意圖BD的起病通常發(fā)生于青少年期和成年早期，初始癥狀以抑郁為主。一項(xiàng)對(duì)青春期前抑郁個(gè)體的10年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，33%和15%后續(xù)分別符合BD-I和BD-II診斷標(biāo)準(zhǔn)。《世界精神健康調(diào)查》報(bào)告顯示，BD-I的平均發(fā)病年齡為18歲，BD-II為20歲，閾下雙相障礙為22歲，且發(fā)病年齡與疾病長(zhǎng)期嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。證據(jù)表明，BD-II未治療的平均持續(xù)時(shí)間約為10年，且BD-I患者的診斷延遲時(shí)間顯著短于BD-II。一項(xiàng)納入25項(xiàng)研究的比較分析發(fā)現(xiàn)，MDD、BD-I和BD-II患者分別有46%、44%和43%的時(shí)間存在癥狀，其中BD-II患者的抑郁癥狀占癥狀期總時(shí)間的81%。一項(xiàng)自然研究發(fā)現(xiàn)，BD-II患者處于抑郁狀態(tài)的時(shí)間比BD-I患者長(zhǎng)約40%。此外，BD-II的抑郁復(fù)發(fā)率高于BD-I?？v向研究表明，BD-II患者抑郁發(fā)作的恢復(fù)率較低，且與BD-I相比，其月度癥狀波動(dòng)更大、全年疾病嚴(yán)重度更高?？焖傺h(huán)（定義為每年至少四次情緒發(fā)作）在BD-II中比BD-I更為普遍。該模式與更差的長(zhǎng)期預(yù)后相關(guān)，包括更高的自殺率?？焖傺h(huán)可能僅出現(xiàn)在生命周期的某個(gè)階段，并非持久特征。約15%的BD-II病例存在精神病性特征，而B(niǎo)D-I中這一比例為50%。BD-II抑郁發(fā)作期間出現(xiàn)精神病性特征與更高的住院率及更嚴(yán)重的憂郁和緊張癥狀相關(guān)。約半數(shù)（42-58%）BD-II患者盡管有多次發(fā)作卻從未住院，該比例顯著高于BD-I患者（21-26%）。與BD-I相比，BD-II患者即使在心境正常期也報(bào)告顯著更高的功能損害、疾病負(fù)擔(dān)及更差的健康相關(guān)生活質(zhì)量。此外，其殘留癥狀更多、抗抑郁藥使用率更高，且終生人格障礙患病率更高。這些因素引發(fā)疑問(wèn)：預(yù)后驅(qū)動(dòng)因素究竟是疾病本身、共病還是相關(guān)因素。共病與自殺風(fēng)險(xiǎn)精神共?。航箲]障礙（75%）、ADHD（5.1-47.1%）、邊緣型人格障礙（20%）、物質(zhì)使用障礙（50%）及進(jìn)食障礙（14-59%）高發(fā)。共病顯著加重癥狀負(fù)擔(dān)，增加治療復(fù)雜性。軀體共?。捍x綜合征、心血管疾病、自身免疫?。ㄈ鐦虮炯谞钕傺祝┘奥蕴弁窗l(fā)生率顯著高于普通人群。軀體共病導(dǎo)致BD-II患者預(yù)期壽命縮短10-20年，心血管疾病為主要死因。自殺風(fēng)險(xiǎn)：約33%BD-II患者有自殺未遂史，終身自殺風(fēng)險(xiǎn)與BD-I相當(dāng)或更高。未治療時(shí)間長(zhǎng)、混合狀態(tài)及共病焦慮是主要危險(xiǎn)因素。風(fēng)險(xiǎn)因素與神經(jīng)生物學(xué)創(chuàng)傷是BD-II的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，約23%的患者有嚴(yán)重童年虐待史，且常與更早發(fā)病相關(guān)。持續(xù)壓力和創(chuàng)傷可誘發(fā)或加重發(fā)作，使病程復(fù)雜化。物質(zhì)濫用是另一風(fēng)險(xiǎn)因素。酒精和藥物使用可先于雙相癥狀出現(xiàn)，并惡化病程，導(dǎo)致更差臨床結(jié)局和復(fù)雜治療需求。晝夜節(jié)律紊亂（工作、生活方式或其他疾病所致）與包括BD-II在內(nèi)的情緒障礙發(fā)病率升高相關(guān)，節(jié)律失調(diào)可能誘發(fā)輕躁狂或抑郁發(fā)作。遺傳學(xué)研究顯示雙相障礙遺傳度為60%-80%，BD-II為21%-67%。全基因組關(guān)聯(lián)研究（GWAS）發(fā)現(xiàn)雙相亞型的遺傳差異：BD-I的精神分裂癥多基因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（PRS）更高，BD-II的MDD-PRS更高，提示BD-II可能與MDD關(guān)聯(lián)更密切。炎癥可能是BD-II的生物學(xué)機(jī)制之一。研究發(fā)現(xiàn)BD-II患者抑郁和輕躁狂發(fā)作期間促炎細(xì)胞因子（如IL-6、TNF-α）水平升高，提示炎癥可作為疾病活動(dòng)度和嚴(yán)重度的生物標(biāo)志物，但抗炎治療證據(jù)仍不充分。線粒體功能障礙影響細(xì)胞能量生產(chǎn)，可能導(dǎo)致BD-II特征性能量相關(guān)情緒紊亂，也與加速生物衰老及相關(guān)病癥（自主神經(jīng)/內(nèi)皮功能障礙、炎癥和氧化應(yīng)激）相關(guān)，該方向可能為BD-II生物標(biāo)志物和新治療靶點(diǎn)提供線索。治療多數(shù)治療證據(jù)來(lái)自BD-I研究，針對(duì)BD-II的試驗(yàn)極少。這一研究空白部分源于監(jiān)管激勵(lì)缺失，因假定BD-I治療藥物對(duì)BD-II有效，但此假設(shè)未必成立。急性期治療基于臨床表現(xiàn)。急性期后維持期藥物治療聯(lián)合心理教育是主要策略，常用藥物包括心境穩(wěn)定劑（拉莫三嗪、鋰鹽）、非典型抗精神病藥（喹硫平）或聯(lián)用方案。輕躁狂急性期治療尚無(wú)大型RCT驗(yàn)證藥物對(duì)輕躁狂的療效。臨床經(jīng)驗(yàn)提示抗躁狂藥物同樣有效。CANMAT/ISBD指南建議停用可能誘發(fā)躁狂的藥物（抗抑郁藥、興奮劑、糖皮質(zhì)激素），使用鋰鹽、抗驚厥藥或非典型抗精神病藥。行為干預(yù)（保持規(guī)律作息、穩(wěn)定睡眠-覺(jué)醒周期、避免壓力）亦有益。抑郁急性期治療BD-II抑郁治療尤為困難，常需藥物聯(lián)合心理治療。近期薈萃分析顯示，奧氮平+氟西汀、喹硫平、奧氮平、魯拉西酮、盧美哌隆、卡利拉嗪和拉莫三嗪對(duì)雙相抑郁（含BD-I/II）療效優(yōu)于安慰劑。CANMAT/ISBD指南推薦喹硫平作為BD-II抑郁一線用藥。盧美哌隆的III期RCT及兩項(xiàng)RCT事后分析顯示其對(duì)BD-I/II抑郁有效。盧美哌隆是15年來(lái)首個(gè)獲FDA批準(zhǔn)用于BD-I/II相關(guān)雙相抑郁的藥物。拉莫三嗪是BD-II抑郁的循證治療。CANMAT指出其療效被低估，因8周滴定至200mg導(dǎo)致有效劑量?jī)H維持2周。開(kāi)放標(biāo)簽試驗(yàn)顯示拉莫三嗪?jiǎn)嗡帲?4人）與鋰鹽單藥（54人）治療16周后抑郁癥狀顯著改善，二者療效無(wú)差異。雙盲RCT（124人）顯示拉莫三嗪聯(lián)合鋰鹽優(yōu)于安慰劑。拉莫三嗪耐受性優(yōu)于非典型抗精神病藥（尤其考慮代謝副作用），對(duì)育齡女性有效且無(wú)丙戊酸鹽的致畸風(fēng)險(xiǎn)，但長(zhǎng)滴定期限制其急性期使用，更適用于維持治療。BD-II使用抗抑郁藥爭(zhēng)議較大，因證據(jù)矛盾及轉(zhuǎn)躁風(fēng)險(xiǎn)。系統(tǒng)綜述顯示抗抑郁藥致轉(zhuǎn)躁率BD-II急性期（8.1%）和維持期（16.5%）高于MDD（1.5%、6.0%），但低于BD-I（急性期14.2%、維持期23.4%）。安非他酮轉(zhuǎn)躁風(fēng)險(xiǎn)最低。RCT顯示其療效與舍曲林、文拉法辛相當(dāng)。舍曲林單藥與鋰鹽或鋰鹽+舍曲林聯(lián)用療效相似，文拉法辛在129例BD-II患者中改善抑郁優(yōu)于鋰鹽，但轉(zhuǎn)躁風(fēng)險(xiǎn)高于SSRIs。基于此，CANMAT指南推薦安非他酮、舍曲林、文拉法辛為BD-II抑郁二線治療，氟西汀為三線，建議聯(lián)用心境穩(wěn)定劑。鋰鹽傳統(tǒng)用于單藥或聯(lián)用。小型開(kāi)放標(biāo)簽試驗(yàn)提示裸蓋菇素聯(lián)合心理治療對(duì)難治性BD-II抑郁可能有效，真實(shí)世界數(shù)據(jù)支持氯胺酮療效，但長(zhǎng)期安全性待驗(yàn)證。維持期藥物治療CANMAT指南推薦喹硫平（1級(jí)證據(jù)）、鋰鹽和拉莫三嗪（2級(jí)證據(jù)）作為BD-II維持治療一線藥物。鋰鹽長(zhǎng)期療效明確，但多數(shù)研究未區(qū)分BD-I/II。系統(tǒng)綜述和網(wǎng)狀Meta分析顯示鋰鹽是預(yù)防復(fù)發(fā)的首選，BD-II患者情緒癥狀時(shí)間少于BD-I。喹硫平較安慰劑顯著延長(zhǎng)BD-I/II患者復(fù)發(fā)至任何情緒發(fā)作和抑郁的時(shí)間，聯(lián)用鋰鹽時(shí)BD-II反應(yīng)更佳。阿立哌唑和阿塞那平對(duì)BD-I有效，但BD-II證據(jù)缺乏。總體而言，BD-II藥物治療算法缺乏高質(zhì)量證據(jù)，臨床依賴經(jīng)驗(yàn)性和超說(shuō)明書(shū)用藥，凸顯證據(jù)缺口。心理治療藥物聯(lián)合心理治療可改善預(yù)后、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并提升幸福感。不同療法針對(duì)疾病不同維度：認(rèn)知行為療法（CBT）：修正負(fù)性思維和行為模式，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)技能。家庭聚焦治療（FFT）：改善家庭溝通，教育疾病知識(shí)，構(gòu)建支持環(huán)境。人際與社會(huì)節(jié)律治療（IPSRT）：唯一在純BD-II樣本中驗(yàn)證的療法，通過(guò)穩(wěn)定日常節(jié)律（如睡眠）和改善人際關(guān)系預(yù)防復(fù)發(fā)。生活方式干預(yù)保持規(guī)律睡眠-覺(jué)醒周期、通過(guò)正念/運(yùn)動(dòng)/放松技術(shù)管理壓力可穩(wěn)定情緒。均衡飲食改善健康結(jié)局，生酮飲食的潛力有待探索。鑒于BD-II高軀體共病率，需定期監(jiān)測(cè)活動(dòng)量、血壓、體重、膽固醇和血糖水平。結(jié)論BD-II作為雙相譜系中獨(dú)立疾病實(shí)體，以抑郁主導(dǎo)、高共病負(fù)擔(dān)及復(fù)雜病程為特征。當(dāng)前治療多借鑒BD-I證據(jù)，亟需針對(duì)性研究?jī)?yōu)化策略。整合生物-心理-社會(huì)模型的多學(xué)科診療模式，結(jié)合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)探索，是改善BD-II預(yù)后的關(guān)鍵方向。參考文獻(xiàn)BerkM,CorralesA,TrisnoR,DoddS,YathamLN,VietaE,McIntyreRS,SuppesT,AgustiniB.BipolarIIdisorder:astate-of-the-artreview.WorldPsychiatry.2025Jun;24(2):175-189.doi:10.1002/wps.21300.PMID:40371769;PMCID:PMC12079553.?06月01日452
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 問(wèn)：15歲女性，之前抑郁、沒(méi)動(dòng)力，一天晚上只睡了4個(gè)小時(shí)，第二天上課莫名的很精神，不困了，做了以前不太容易完成的事，放在柜子里的好久的臟衣服，全部洗干凈了，洗了澡，收拾了自己東西，這學(xué)期從沒(méi)寫過(guò)作文，竟然寫了一篇。當(dāng)時(shí)從廣州去上?？辞蛸悾槺愠烁哞F去了上海周邊城市逛了一圈，例如鎮(zhèn)江、南京、合肥，上午睡覺(jué)，下午玩。想問(wèn)，這是抑郁驟然緩解？還是輕躁狂發(fā)作？答：沒(méi)有生病以前，她能有這么大的動(dòng)力嗎？如果有，則屬于抑郁緩解；如果沒(méi)有，則屬于達(dá)不到輕躁狂癥狀標(biāo)準(zhǔn)的輕躁狂。診斷要改為特殊性雙相障礙。05月30日171
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戴俊平主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 精神科 雙向情感障礙陽(yáng)性和陰性癥狀分別是哪些？雙向情感障礙癥狀復(fù)雜，分為陽(yáng)性和陰性兩類，過(guò)有獨(dú)特表現(xiàn)，具體如下，第一、陽(yáng)性癥狀以躁狂或驚躁狂表現(xiàn)為核心，包括情緒高漲、思維瘟意、活動(dòng)增多?；颊呖赡茏晕以u(píng)價(jià)過(guò)高，沖動(dòng)易激者伴隨睡眠減少，但精力充沛。部分患者會(huì)出現(xiàn)夸大妄想，如堅(jiān)信自己非凡才能、換定位，甚至產(chǎn)生幻覺(jué)、幻聽(tīng)等感知異常。第二，陰性癥狀以易發(fā)出特征為主，表現(xiàn)為情緒低落、興趣喪失、意志減退?；颊叱８械剿季S遲緩、注意力不集中，行為遲緩，而且社交退縮。 嚴(yán)重者可能出現(xiàn)不僵狀態(tài)，即不飲不動(dòng)，聚食聚飲。05月25日34
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戴俊平主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 精神科 具體如下：第一，定義：雙相障礙又稱雙相情感障礙，指臨床上既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙，首次發(fā)作常在20歲之前，終生患病率為1.5%～6.4%。第二，情緒極端波動(dòng)：患者情緒在躁狂與抑郁兩種極端狀態(tài)間交替波動(dòng)，躁狂時(shí)興奮、話多、自我感覺(jué)良好、精力旺盛；抑郁時(shí)情緒低落、興趣缺乏、陷入絕望無(wú)助。第三，發(fā)作周期不定：發(fā)作周期無(wú)固定規(guī)律，受應(yīng)激事件、季節(jié)變化、治療干預(yù)等影響，不同患者差異大，部分患者可能數(shù)年發(fā)作一次，部分患者短時(shí)間內(nèi)頻繁發(fā)作。第四，癥狀復(fù)雜多樣：除情緒外，還涉及思維、行為和生理功能等，躁狂時(shí)思維奔逸、行為過(guò)度活躍；抑郁時(shí)思維遲緩、行為退縮，常與其他精神障礙或軀體疾病共病。05月14日47
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 好，另一個(gè)問(wèn)題說(shuō)孩子大二，焦慮重，抑郁輕，黑白顛倒4個(gè)月怎么辦??？這個(gè)問(wèn)題有里面有很多值得打問(wèn)號(hào)的，值得深挖的一些信息，首先我這幾年的看的青少年和青年朋友特別多，就是我特別有一個(gè)警惕性，就是所有的抑郁焦慮來(lái)我這里，特別是抑郁癥狀或者曾經(jīng)有抑郁癥狀的，伴有睡眠節(jié)律紊亂的，伴有低動(dòng)力的，伴有嗜睡的，伴有貪食暴食的哈，我一定要考慮他有沒(méi)有雙向的可能性，這個(gè)不是夸大，是警惕，那么我們臨床上很多青年和青少年朋友就是雙向的高危群體，但是不是所有的啊，大家不用曲解這個(gè)意思，就是這些人同時(shí)有些不典型的癥狀的時(shí)候，很容易被人忽略，比如說(shuō)黑白顛倒的睡眠節(jié)律，第二個(gè)就是低動(dòng)力的癥狀，第三個(gè)就是我們剛才講的一些飲食的偏好。 好嗜睡啊，嗜吃、暴食，疲勞、無(wú)力感，這些在抑郁的背景上，出現(xiàn)了這些癥狀，就高度懷疑是不是雙向，而且實(shí)際上這種診斷是非常準(zhǔn)確的，因?yàn)楹芏辔覀兊闹改涎?，我們的診斷說(shuō)明里面都會(huì)提到這一點(diǎn)是優(yōu)先要考慮雙向，那這個(gè)時(shí)候可能要用一些心肌穩(wěn)定劑，這個(gè)癥狀就好了。第二個(gè)我們要說(shuō)一個(gè)現(xiàn)象，不能否認(rèn)現(xiàn)在的年輕孩子有幾個(gè)能夠按時(shí)睡覺(jué)了，我這個(gè)中年人現(xiàn)在都有時(shí)候在12點(diǎn)多才睡，當(dāng)然我是工作啊，我沒(méi)辦法，我都不2024年11月24日53
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田春生主任醫(yī)師 沈陽(yáng)市精神衛(wèi)生中心 心理科 雙相抑郁癥對(duì)每個(gè)人來(lái)說(shuō)都略有不同。有些人會(huì)經(jīng)歷極端和長(zhǎng)時(shí)間的抑郁，而另一些人則會(huì)在躁狂或輕躁發(fā)作后出現(xiàn)輕微到中度的情緒低落。對(duì)一些人來(lái)說(shuō)，通過(guò)正確的治療和生活方式，抑郁癥是可以控制的，但對(duì)另一些人來(lái)說(shuō)，它可能會(huì)使人衰弱。??所有患有雙相情感障礙的人都至少經(jīng)歷過(guò)一次抑郁，因?yàn)檫@是診斷標(biāo)準(zhǔn)的一部分，但是雙相情感障礙是什么感覺(jué)呢???雙相情感障礙I型和II型患者的感覺(jué)如何?雙相抑郁癥是什么感覺(jué)？那要看你問(wèn)誰(shuí)了。雙相抑郁癥與普通抑郁癥的感覺(jué)不同，因?yàn)樗殡S著躁狂或輕躁狂的時(shí)期。像許多其他精神和身體健康狀況一樣，雙相情感障礙是大規(guī)模存在的。我們都經(jīng)歷過(guò)情緒低落和精力充沛的時(shí)期，但在雙相情感障礙患者中，這兩個(gè)情況更為極端。抑郁和躁狂(或輕躁狂)的發(fā)作可以被觸發(fā)，或者它們可以在沒(méi)有明顯原因的情況下發(fā)生。雙相情感障礙主要有三種類型，不同診斷的抑郁癥癥狀各不相同。1??雙相I型在雙相I型患者中，人們通常會(huì)經(jīng)歷戲劇性的高潮和低谷。抑郁癥可能是慢性的，使人衰弱。與普通抑郁癥一樣，雙相抑郁癥的特征是精力不足、極度疲勞、“腦霧”、嚴(yán)重的內(nèi)疚感、自我懷疑以及對(duì)活動(dòng)和日常任務(wù)缺乏興趣。雙相情感障礙I型患者也有自殺想法和行為的風(fēng)險(xiǎn)。2??雙相II型許多雙相情感障礙患者比躁狂患者經(jīng)歷更多的抑郁發(fā)作。對(duì)于雙相II型，抑郁癥和輕躁狂的時(shí)間比例是35:1。這是雙相I型和II型之間的主要區(qū)別之一，它還伴有從未達(dá)到全面躁狂標(biāo)準(zhǔn)的“情緒上升”期，有時(shí)我們也成為輕躁狂。3??循環(huán)型在周期性心境障礙中，人們傾向于在短時(shí)間的輕度抑郁和輕度躁狂之間循環(huán)。周期性抑郁癥不像雙相抑郁癥那么嚴(yán)重，但這并不意味著它很容易治療?？挂钟羲幬锖颓榫w穩(wěn)定劑可用于治療周期性情緒失常?；加醒h(huán)精神障礙的人有15-50%的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為雙相情感障礙，所以如果你有這種情況，需要向醫(yī)生報(bào)告任何新的癥狀。??雙相抑郁癥患者的生活雙相抑郁癥讓人痛苦。抑郁癥不僅會(huì)使人衰弱，而且與躁狂或輕躁狂發(fā)作相結(jié)合，也會(huì)使人筋疲力盡，難以預(yù)測(cè)。患有雙相情感障礙的人可能因?yàn)閲?yán)重的抑郁而在某一天醒來(lái)無(wú)法下床，但第二天他們可能又會(huì)精力充沛、躁動(dòng)不安和沖動(dòng)。一些患有雙相情感障礙的人也會(huì)經(jīng)歷快速循環(huán)，其中有一種明顯的、短暫的躁狂和抑郁發(fā)作模式。在一年內(nèi)至少經(jīng)歷四次或更多的抑郁、躁狂或輕躁發(fā)作，就會(huì)被診斷為快速循環(huán)雙相情感障礙。這會(huì)讓精神和身體疲憊不堪，并可能導(dǎo)致其他問(wèn)題，如濫用藥物、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、飲食過(guò)量或不足以及人際關(guān)系問(wèn)題?；加须p相抑郁癥并維持工作、家庭和穩(wěn)固的人際關(guān)系是極其困難的。??對(duì)雙相抑郁癥來(lái)說(shuō)，通常是抑郁發(fā)作比躁狂發(fā)作更多，所以雙相抑郁經(jīng)常與單相或“常規(guī)”抑郁癥混淆。輕躁狂也可能與感覺(jué)“正常”或精力充沛混淆。雙相情感障礙患者并不總是對(duì)抗抑郁藥有反應(yīng)，所以他們可能被誤診為難治性抑郁癥(TRD)，而不是雙相情感障礙，這意味著他們并不總是能得到正確的支持和治療。2024年10月24日417
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 答：首先，患者在情感癥狀上是符合抑郁和（或）躁狂癥狀標(biāo)準(zhǔn)的，在抑郁和（或）躁狂發(fā)作時(shí)，不是可以有妄想和幻覺(jué)發(fā)作么？是的，但這種妄想和幻覺(jué)發(fā)作是繼發(fā)于抑郁和（或）躁狂的，所以，一旦抑郁和（或）躁狂消退，妄想和幻覺(jué)也應(yīng)當(dāng)消退，這種妄想、幻覺(jué)才好用抑郁和（或）躁狂解釋。也就是說(shuō)，妄想、幻覺(jué)的病程應(yīng)該含在抑郁和（或）躁狂發(fā)作的病程之內(nèi)，如果抑郁和（或）躁狂發(fā)作已經(jīng)緩解，妄想、幻覺(jué)在不到14天內(nèi)緩解，這種妄想、幻覺(jué)算是抑郁和（或）躁狂的余震，還是診斷情感障礙。如果抑郁和（或）躁狂發(fā)作已經(jīng)緩解，妄想、幻覺(jué)還持續(xù)了14天以上，則妄想、幻覺(jué)怎么也不能用抑郁和（或）躁狂解釋，只能用精神分裂癥來(lái)解釋，如果就診斷精神分裂癥，則前面的情感癥狀就不能解釋；如果就診斷情感障礙，后面的精神分裂癥癥狀無(wú)法解釋，怎么辦？談判，一家一半，就診斷分裂-情感障礙。病例：15歲女，診斷：分裂情感障礙診斷依據(jù)：1.???每月12號(hào)前后7天，情緒，重度抑郁會(huì)幾小時(shí)內(nèi)切換：抑郁（表現(xiàn)是哭或躺床不動(dòng)），切換到躁想殺（表現(xiàn)是打人，狂吃甜食，拳頭打），切換到亢奮（亢奮，自大，充滿希望表現(xiàn)是做數(shù)學(xué)題高效，覺(jué)得可以考入985，滿臉開(kāi)心笑容）-----超超快速循環(huán)2.???有沒(méi)有情緒低、煩躁、躁狂已經(jīng)緩解14天以上，監(jiān)控感和幻視（眼睛閉上或在黑暗處能看到蝴蝶星星。圣誕樹(shù)等幻覺(jué)）會(huì)明顯減弱，但還是存在。2024年09月15日503
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