直腸根治切除術(shù)

又破紀錄了，快速康復，直腸癌術(shù)后第四天就達出院標準。 一名男性75歲的超低位直腸癌患者行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，“保留肛門”術(shù)后4天出院。 上周四的腹腔鏡直腸癌手術(shù)，男性75歲，病灶距肛4cm，括約肌間切除肛門，并原位重建。腹部無切口，探查發(fā)現(xiàn)腸系膜下動脈區(qū)域組織肥厚，切開發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)，遂做D3根治術(shù)。術(shù)中保護盆底神經(jīng)叢，術(shù)后不影響排尿等功能，手術(shù)無顯性失血，總出血量不超過50ml，術(shù)后血色素無下降。術(shù)后第一天就恢復進食，術(shù)后第二天拔導尿管，術(shù)后第三天拔引流管。術(shù)后第四天就出院。 大體標本顯示遠切距肛緣約4cm，近切距腫瘤10cm，切除腸段總長15cm，含直腸全系膜。腸系膜下動脈靜脈根部結(jié)扎處有較多淋巴結(jié)。 總結(jié)： 1.距肛3-6cm的直腸癌，常規(guī)手術(shù)有兩種，距肛不到5cm者，需要完全切除肛門的MILES術(shù)，永久腹部人工肛門。距肛5-7cm是做低位直腸癌保肛的DIXON術(shù)。前者因為需要永久人工肛門，生活質(zhì)量極大影響。后者因為下切緣距腫塊太近，僅能做到2-3cm的切緣，因此術(shù)后復發(fā)風險極高。采用經(jīng)括約肌間完全切除肛門，一般不會有擔心下切緣不夠的風險，又在原位重建了人工肛門，術(shù)后生活質(zhì)量有較大改善。屬于兼顧了腫瘤根治和生活質(zhì)量的要求。 2.腹腔鏡手術(shù)，腹部沒有切口，術(shù)后恢復快。但這不是關(guān)鍵，關(guān)鍵之處在于可以方便觀察全腹部情況，特別是腫瘤在下腹部及盆腔，主要是在盆腔遠端，而第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位在腸系膜下血管根部，位于中上腹部，兩者跨度較大。開放手術(shù)方式做直腸癌切除一般只做到D2根治，做D3根治相對困難，切口從下到上非常長。所以一部分術(shù)者基本不考慮做到D3。但是往往一旦第三站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移而沒有清掃切除，對患者生存期帶來直接影響，成為復發(fā)轉(zhuǎn)移的根源。 3. 直腸全系膜切除，但是保留盆底的功能神經(jīng)叢，大大改善了術(shù)后排尿及性功能，對于70歲一下的相對年輕患者，特別是40-60歲的患者來說，非常重要。但是盆底神經(jīng)叢與結(jié)直腸系膜只隔了非常薄的一層膜性結(jié)構(gòu)，在腹腔鏡的放大作用下，可以看得非常清楚，特別是現(xiàn)在4K高清腹腔鏡頭的觀察下，對開展保留功能的直腸癌根治非常有利。壽命要延長，生活質(zhì)量一樣要求要好。 4. 做原位人工肛門重建，還是主張預防性末端小腸造瘺，讓新建的肛門有足夠的恢復期，有利于功能的改善，減少直腸前切除綜合征的發(fā)生和程度。同時末端小腸造瘺，使術(shù)后康復時間大大縮短，可以及時進行后續(xù)的治療，主要是化療。這樣對提高最終療效大有幫助。 5.為什么能做到快康復，術(shù)前充分準備，改善營養(yǎng)狀況，術(shù)中精細解剖，整個手術(shù)過程無顯性出血。雖然手術(shù)創(chuàng)面較大，但是給予蛋白膠噴涂創(chuàng)面，大大減少術(shù)后滲出，術(shù)后引流量總共只有70ml。術(shù)后第一天就開始進食高蛋白膳食，同時給予兩天的靜脈營養(yǎng)，促進恢復和傷口愈合。 6.因為發(fā)現(xiàn)有根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，手術(shù)區(qū)域采用化療藥物浸泡30分鐘以上，可有助于減少脫落的腫瘤細胞播散可能。 7. 術(shù)后手術(shù)醫(yī)生解剖大體標本，對本次手術(shù)的效果做一評判，有助于加深認識，提高水平。同時也是對患者病情嚴重程度的初步判斷。本例直腸癌根治術(shù)，切除全部直腸及系膜，近段達乙狀結(jié)腸，遠端達肛門，而且近段距腫塊大于5cm，遠端全切除，達到腫瘤根治的標準，應該是比較滿意的結(jié)果。有些手術(shù)后的標本切緣距腫塊太近，雖然沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，實際上也還是需要接受術(shù)后化療。所以回答了很多人，要不要化療，出來看評價的TNM分期外，對病理報告中大體標本的巨檢報告也是非常關(guān)鍵的，這一點經(jīng)常被人忽視。手術(shù)做得好不好，其實病理科醫(yī)生最有發(fā)言權(quán)。找人做手術(shù)，出來要了解這位醫(yī)生的口碑外，如何評價他的技術(shù)，最直接的方法就是看幾份他做的腫瘤根治標本的病理報告。當然還要了解手術(shù)病人出現(xiàn)并發(fā)癥的比例，這一點有時很難判斷，那么術(shù)后住院天數(shù)是個最有用參考指標。 8.技術(shù)的提高沒有止境，我們一直在路上，每一步的提升都是臨床專研的結(jié)果。相信腹腔鏡手術(shù)技術(shù)很多醫(yī)生都有掌握，但不是人人都會把這些要點透露解析，無論如何直腸癌根治術(shù)能在術(shù)后4天康復出院，絕對是屬于TOP之作。另外還有就是對患者同理心和同情心，這一點在當下環(huán)境尤難做到，也許明哲保身才是長遠之計。

T1期的直腸癌治療一直是個討論的熱點，有些人不敢做經(jīng)肛切除，怕腫瘤切不干凈，但做根治性的淋巴結(jié)清掃呢，肛門又保不??；與此同時，有些人又放大了經(jīng)肛切除的適應癥，一味地為了保肛而保肛，確確實實的導致了部分患者腫瘤殘留。所以，按照指南來，這也是唯一的依據(jù)，今天也就結(jié)合現(xiàn)行的指南來探討下。首先肯定要說的是，如何來判定是臨床T1期，我們一般推薦 MRI 和直腸腔內(nèi)超聲（TRUS）相結(jié)合，提高分期的準確性。報道中，MRI 對直腸癌 T 分期的判斷準確率可達 80.3%～94.2%，其中 T1 80%，T2 75%，T3 89%，T4 97%。TRUS 在直腸癌 T 分期中具有一定的優(yōu)勢，特別區(qū)分 T1、T2 期準確率達 90% 以上；判斷 N 分期的準確性則欠佳，難以區(qū)分炎性和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。所以以上兩者結(jié)合才能提高臨床分期的準確率，當然，肛門指檢有時也扮演了一定的臨床分期的小角色。綜合臨床分期為T1后，如果腫瘤直徑＜ 3 cm ；切緣距離腫瘤＞ 3 mm ；活動，不固定；病理類型為高-中分化；治療前影像學檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。那肯定是首選局部切除的，當然，根據(jù)不同的醫(yī)療條件及患者情況，選擇內(nèi)鏡黏膜下剝離或經(jīng)肛直腸癌切除手術(shù)，不直接行根治手術(shù)。切除完后一定要關(guān)注術(shù)后病理結(jié)果，術(shù)后病理結(jié)果如果是低風險（切緣陰性、淋巴脈管未侵犯、1 或 2 級分化、SM<1 000 um）可以觀察隨訪。若為高風險（切緣陽性或不確定、淋巴脈管侵犯、3 或 4 級分化、SM ≥ 1 000 um、腫瘤出芽等情況則追加治療，具體包括根治性的切除、內(nèi)括約肌切除術(shù)或行放療、化療、放化療后隨訪觀察等，取決于具體情況、患者本身意愿及MDT討論結(jié)果等綜合因素?？傊?，取之有道，但不能過之而不及。望您健康。

一，不保肛手術(shù) 大便從腹部造口排出，由造口袋收集大便，每天定時用戴著手套的手指刺激造口，促使每天定時排大便。 二，保肛手術(shù) 行直腸腫瘤保肛術(shù)后，肛門仍存在，具備收縮括約功能。但是原先的直腸已切除，也就是用于儲藏大便的腸段沒有了，于是導致人類長期以來進化形成的排便規(guī)則發(fā)生了改變。新的結(jié)腸代替原來的直腸，其腸道功能還沒有建成，可能發(fā)生大便次數(shù)增多(便頻)或大便次數(shù)減少(便秘)，甚至感覺排便不受控制，這不是由醫(yī)生的意志決定的，也不是由醫(yī)生的手術(shù)水平造成的。因此，術(shù)后需要進行肛門的功能鍛煉。 1，收縮肛門鍛煉→吸氣時收縮肛門，呼氣時放松，一吸一呼為一提，每天至少300提，分早中晚三次。手術(shù)后規(guī)律的排便功能是慢慢恢復的，一般3一6個月逐漸趨于規(guī)律，12個月排便才相對穩(wěn)定； 2，輔助藥物→便頻，口服些抑制腸蠕動的藥物如復方苯乙哌啶(度冷丁衍生物)或易蒙停(鹽酸洛派丁胺膠囊)；便秘，口服些增加腸蠕動的藥物如杜密克(乳果糖口服液)或福松(聚乙二醇)； 3，有條件的病人可到附近醫(yī)院行灌腸治療，每天一次，堅持數(shù)月，灌完后腸蠕動排空大便，對養(yǎng)成規(guī)律的排便有促進作用； 4，保肛術(shù)后如排便功能極差，須到醫(yī)院復查，行直腸指檢或腸鏡檢查，是否有吻合口瘺或吻合口狹窄，必要時需手術(shù)解決。

為了讓患(結(jié))直腸惡性腫瘤的患者及家屬對手術(shù)相關(guān)情況有足夠的了解，我在這里把我們科室日常工作中與患者及家屬需要詳細告知談話的內(nèi)容做一簡單歸納整理，主要包括手術(shù)存在的風險和可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥，以及手術(shù)前后需要注意的一些問題。希望通過我的講解能幫助患者對疾病有正確全面的了解和認識，正確面對，科學決策，也讓我們共同努力，一起戰(zhàn)勝疾病。首先說一下我們的治療方案，通過前期對病人完善的各項輔助檢查，精準評估分析，我們現(xiàn)在決定對患者實行手術(shù)治療，手術(shù)切除腫瘤是治療結(jié)、直結(jié)癌最主要而有效的方法，最大可能到達減緩或控制疾病進展，延長生命的目標，只要是適合手術(shù)，手術(shù)前評估沒有手術(shù)禁忌的患者，都是應該及早行手術(shù)切除治療的。但是腫瘤作為一種全身性疾病，患者的預后與腫瘤分期早晚，腫瘤生物學特點，以及是否達到根治性切除及對后續(xù)輔助治療的反應都有直接的關(guān)系，這些我們會再術(shù)后結(jié)合術(shù)中判斷和術(shù)后病理給您進一步建議和指導。那對治療方案了解之后，我們先來說一下術(shù)前準備的問題?；颊咴谌朐撼跏季鸵呀?jīng)進行了全面的檢查，并對患者施行了營養(yǎng)評估，糾正了營養(yǎng)不良，以及腸道準備和飲食指導，相信這些您已經(jīng)了解了。那接下來，在手術(shù)前一天，我們還需要對患者進行進一步的腸道準備，主要目的是為了清潔腸道，包括術(shù)前口服瀉藥，洗腸等等，對于腸道的手術(shù)來說，腸道的清潔程度對于手術(shù)的成功有著至關(guān)重要的作用，具體口服瀉藥的時間方法以及飲食的注意事項，根據(jù)發(fā)給您的指導說明照著做就可以了，如果有不明事宜可聯(lián)系您的主治醫(yī)生進一步咨詢。交待一下手術(shù)的潛在風險和對策：麻醉及手術(shù)治療總體上來說還是比較安全的，但作為一項有創(chuàng)的治療操作，客觀上是存在一定的潛在風險和出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥可能及其他無法預料的意外情況，這是無法完全避免的。為了有助于您對此的理解，我會用相對通俗的語句表達，如仍有不明之處，您可咨詢您的管床醫(yī)師，他們會根據(jù)病人具體的病情給出您更明確細致的回答。任何手術(shù)，麻醉的時候都存在風險，對于結(jié)直腸類手術(shù)我們采用全身麻醉，麻醉操作全麻藥物應用過程中一些潛在風險麻醉師會在手術(shù)前根據(jù)患者本人的具體情況同您詳細交代說明，包括藥物副作用，過敏及圍手術(shù)期心腦血管意外，腎、肺、肝、胰等重要器官功能的潛在影像等等。一、接下來咱們說一下結(jié)直腸手術(shù)可能發(fā)生的潛在風險和并發(fā)癥：1.我們對適合病例首選采取腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方法，就是咱們經(jīng)常說的微創(chuàng)，對于微創(chuàng)手術(shù)來講有著對腹腔干擾損傷小，恢復快，減少創(chuàng)傷，加快術(shù)后康復等優(yōu)勢，同時也有視野放大，操作更精細根治性更好等優(yōu)點，但是根據(jù)手術(shù)中的探查，有些腫瘤分期較晚或不適合微創(chuàng)治療，我們可能手術(shù)中根據(jù)具體情況改為傳統(tǒng)開腹手術(shù)；2.我們計劃實施結(jié)直腸癌根治切除術(shù)，切除足夠的癌腫所在腸道及系膜并徹底清除可能轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)組織，是目前最常見，也是最理想的一種情況。但也可能手術(shù)探查中會出現(xiàn)其他情況，有時手術(shù)前影像評估和手術(shù)中探查未必完全相符，比如腹腔微小甚至散發(fā)的轉(zhuǎn)移病灶手術(shù)前影像檢查可能不能發(fā)現(xiàn)。二、具體手術(shù)方式更要根據(jù)術(shù)中探查情況再決定：1.如果手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移灶或明顯的病灶外局部浸潤，我們實施結(jié)直腸癌根治切除術(shù)。2.如果手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有散發(fā)或可切除的局部浸潤或遠處轉(zhuǎn)移灶，我們切除原發(fā)病灶以外，可能需同時附加切除相應轉(zhuǎn)移病灶或轉(zhuǎn)移器官，即聯(lián)合臟器切除手術(shù)。3.如果手術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部晚期或廣泛遠處轉(zhuǎn)移病灶，手術(shù)中判斷無法根治切除可行腫瘤姑息性切除,爭取減緩腫瘤進展，為下一步治療爭取時間和條件。4.如術(shù)中發(fā)現(xiàn)廣泛遠處轉(zhuǎn)移或病灶局部晚期累計局部重要臟器或大血管，手術(shù)中判斷無法切除，可能中止手術(shù)或僅行腸造口手術(shù),解除腫瘤進展導致梗阻不能進食排便問題，為下一步治療爭取時間和條件。三、對于直腸癌尤其是低位直腸癌病人，能否保留肛門問題。對于直腸癌患者來說，保肛是個永恒的話題，也是大家最關(guān)心的問題之一！什么情況下可以保肛？什么情況下適合保肛？為什么同樣的距離，有的人就能保肛，有的人就不能呢？什么叫保肛？就是根治性切除直腸腫瘤的前提下，近端結(jié)腸和遠端直腸肛管重新吻合，恢復肛門排便。保肛保的不只是肛門結(jié)構(gòu)，還要保留是肛門功能！保肛都需要哪些條件或者因素呢①腫瘤離肛門的距離②骨盆寬窄類型：④腫瘤大小，類型及惡性程度：⑤患者的肥胖程度等因素，腸道是否梗阻？患者的營養(yǎng)狀況？解剖是否異常？腫瘤是否偏晚？是否二次手術(shù)？都是手術(shù)中需要考慮的問題！臨床因素錯綜復雜，能否最后成功保肛還要依手術(shù)中具體情況決定，需要醫(yī)患共同努力，權(quán)衡利弊，共同面對，才能取得最佳治療效果。四、做了腸吻合或保肛手術(shù)后，還有一些潛在并發(fā)癥風險需要醫(yī)患共同面對：1.腸道吻合手術(shù)的一個非常嚴重的并發(fā)癥就是術(shù)后吻合口瘺，通俗的講就是腸道接口處沒按預期良好愈合，消化液及糞便自腸腔漏到了腹腔里，根據(jù)瘺口大小，會出現(xiàn)不同程度的腹腔感染乃至全身感染。當出現(xiàn)吻合口瘺時，根據(jù)瘺口大小和患者的情況，可選擇保守治療和再次手術(shù)治療，如果保守治療效果不佳，必要時需再次手術(shù)，行腸道造口，糞便改道。嚴重的吻合口瘺可導致糞性腹膜炎，嚴重腹腔感染、腹膜炎，甚至可導致感染性休克，以至死亡；2.小部分直腸切除低位吻合手術(shù)后需做預防性造口文獻報道，直腸切除術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率可高達5~10%，和位置，肥胖，低蛋白，貧血，血糖，手術(shù)前放化療，吻合口血運、張力等密切相關(guān)。嚴重的吻合口瘺可導致二次手術(shù)，保肛失敗，甚至危及生命。對于一些低位直腸癌，有手術(shù)后吻合口瘺高風險的患者，我們建議預防性回腸造口來降低吻合口瘺的風險和減輕吻合口瘺發(fā)生后的腹腔感染程度。3個月后再行二次手術(shù)，關(guān)閉回腸造口，恢復腸道連續(xù) 肛門排便，但也有少數(shù)特殊情況，可能不適合關(guān)閉回腸造口變?yōu)橛谰眯曰啬c造口。3.前切除綜合征直腸切除術(shù)后還有一個問題不容忽視，低位保肛手術(shù)后即使愈合良好，也會出現(xiàn)各種各樣或輕或重的不舒服。這些不舒服同樣會給我們帶來很多痛苦！隨著手術(shù)技巧的提高，手術(shù)方式的改進，保肛率不斷升高，隨之而來的是承受這種痛苦的患者越來越多。那么，低位保肛后可能會出現(xiàn)什么問題呢？低位保肛后出現(xiàn)的一系列不舒服癥狀的總和稱為前切除綜合征。是指各種和直腸癌保肛手術(shù)后相關(guān)的肛門控制功能異常，包括排便緊迫感，排便次數(shù)增多，甚至伴不同程度的大便失禁，不同程度的大便控制功能異常。具體如下：①里急后重感：咱們正常人在肛門上方有一個存大便的倉庫，當大便存到一定量的時候才會通過神經(jīng)反射告訴我們的大腦：“放不下了，我要上廁所！”這是與生俱來的神經(jīng)反射！而低位直腸癌患者手術(shù)必須切除這部分腸子，所以術(shù)后我們失去了存儲大便的倉庫，有點大便就會通過神經(jīng)反射通知我們的大腦：“我要上廁所”。這樣，就會出現(xiàn)我們所說的里急后重感，也就是老想去廁所，但去了蹲半天又沒有啥東西，老有刺激癥狀。當然，除了直腸壺腹切除后的反應，還有吻合口愈合過程中的刺激，吻合釘?shù)拇碳?，吻合口漏后的炎癥反應等等因素參與其中。在炎癥消退，神經(jīng)反射重建后大多數(shù)人這種癥狀會減輕或者消失。②大便失禁或部分失禁：直腸癌術(shù)后患者部分會出現(xiàn)肛門控便能力差，因為越是低位的切除，對肛門括約肌及其周圍的神經(jīng)破壞就會越大，控便能力就會損傷，出現(xiàn)大便失禁。③直腸狹窄：特殊體質(zhì)患者吻合口可形成瘢痕，逐漸導致直腸狹窄。④腸功能紊亂：乙狀結(jié)腸和直腸上段切除后，由于結(jié)腸協(xié)調(diào)性固體運送功能的破壞而造成便秘或腹瀉?？蓪ΠY治療或者通過飲食，中藥等方法調(diào)節(jié)。多數(shù)在數(shù)月后恢復。 前切除綜合征確切的發(fā)病機理尚不明確，但總得來說與手術(shù)后盆腔神經(jīng)的破壞，直腸管腔的切除和重建，也就是原有結(jié)構(gòu)或習慣或神經(jīng)反射破壞后不能完全重建有關(guān)。這種癥狀的出現(xiàn)沒有很好的治療辦法，大部分患者術(shù)后都有或輕或重的表現(xiàn)和感覺，總的來說，腫瘤位置越低，需要切除范圍越大，破壞性建設的可能性越大，出現(xiàn)上述癥狀的可能性就越大。前切除綜合征發(fā)生幾率比較高，大便次數(shù)增多癥狀大多會在3-6個月緩解，里急后重感大多會在6-24個月慢慢好轉(zhuǎn)，也有少數(shù)患者會持續(xù)較長時間不能自行好轉(zhuǎn)。當然，如果符合保肛的條件，能保肛還是要保的，不應該因為這樣或者那樣的風險或者并發(fā)癥而放棄保肛！五、結(jié)直腸切除手術(shù)的一些其他問題1.手術(shù)中和手術(shù)后的出血風險結(jié)直腸腫瘤根治切除手術(shù)需要完整切除腫瘤，并在供血血管根部徹底清掃可疑淋巴組織，需要在復雜并存在結(jié)構(gòu)各異的血管壁表面操作，有一定的手術(shù)中血管損傷風險，如果腫瘤累及腹腔內(nèi)大量血管、骶前靜脈叢或血管先天解剖變異、血管壁自身病變，都可能導致術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴重可導致失血性休克，甚至死亡；手術(shù)后腹腔創(chuàng)面內(nèi)的滲血，腹腔血管的再出血，吻合口出血等也是手術(shù)后出血的潛在風險，部分患者需要輸血治療甚至二次止血手術(shù)這也是為什們我們需要術(shù)前就給患者配血型，備血的原因，一旦患者需要輸血，我們會根據(jù)患者的情況積極應對。2.手術(shù)過程中的副損傷風險結(jié)直腸腫瘤根治切除手術(shù)需要切除腫瘤所在的足夠長度的腸道，結(jié)直腸不是游離在腹腔之中，而是和腹腔很多重要臟器通過韌帶系膜血管融合鏈接一起，部分腫瘤生長過程中和這些臟器浸潤成一體，切除前需要把擬切除部分和臨近臟器仔細分離，因此在分離時可能會發(fā)生腫瘤臨近腹腔臟器副損傷，像泌尿生殖系統(tǒng)，輸尿管損傷；膀胱和尿道損傷；消化道損傷，神經(jīng)血管損傷等風險，一旦發(fā)生，需要積極處理。3.還有一些是所有直腸癌手術(shù)可能出現(xiàn)的共同問題：不同程度的排尿功能障礙或性功能障礙：有一部分直腸癌患者術(shù)后出現(xiàn)排尿困難（尿潴留）或者尿失禁。因為排大便和排小便的神經(jīng)是交錯分布的，切除腸段必然或多或少會同時切除分管小便的神經(jīng)，會或輕或重的影響排尿功能。部分患者會因術(shù)后盆腔炎癥的消失，恢復排尿功能，少部分患者終身無法恢復。直腸切除術(shù)后約有30%患者會出現(xiàn)性功能障礙，部分患者可在半年到1年內(nèi)好轉(zhuǎn)或恢復，同樣也是因為神經(jīng)損傷引起?？尚兄嗅t(yī)中藥配合治療。4.手術(shù)后的遲發(fā)并發(fā)癥風險手術(shù)后還有可能像吻合口狹窄，導致排大便困難，還有術(shù)后粘連性腸梗阻，保守無效時需手術(shù)治療。術(shù)后感染，包括腹腔內(nèi)感染、盆腔感染、切口感染、傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝切口裂開難以愈合，可能行再次手術(shù)縫合。對于行腸造瘺口的病人，造瘺口周圍皮膚感染、造瘺口壞死、造瘺腸袢回縮或脫垂、造瘺口狹窄、造瘺口疝等，必要時手術(shù)治療。5.手術(shù)之后除了腸道之外，其他器官可能也會出現(xiàn)相應的并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)，如肺不張、肺部感染、胸腔積液、氣胸、咳痰無力、呼吸困難等可能，對于本身長期吸煙，肺功能不好的患者尤其注意；術(shù)后泌尿系統(tǒng)，如尿道炎、膀胱炎、尿儲留等可能，或長期留置尿管；如有前列腺增生的患者術(shù)后排尿可能進一步困難，尿潴留的發(fā)生率高。術(shù)后胃腸道出血，應激性潰瘍6.結(jié)直腸腫瘤患者血液高凝狀態(tài)，盆腔手術(shù)解剖及特殊體位，術(shù)后由于患者臥床時間長，深靜脈血栓形成幾率高，來自靜脈系統(tǒng)血栓堵塞肺動脈或其分支引起的肺栓塞癥，一旦發(fā)生，救治極為困難；猝死可能，肺栓塞的預防術(shù)后預防性抗凝藥的應用，術(shù)后早期活動、穿彈力襪等。7.對于合并多臟器功能不全的患者，術(shù)后普通病房無法救治時，需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室科繼續(xù)治療；8.腫瘤治療是以外科為主的綜合治療，手術(shù)切除腫瘤最大可能到達減緩或控制疾病進展，延長生命的目標，但是腫瘤作為一種全身性疾病，患者的預后與腫瘤分期早晚，腫瘤生物學特點，以及是否達到根治性切除及對后續(xù)輔助治療的反應都有直接的關(guān)系，根治性切除后仍然存在遠期復發(fā)轉(zhuǎn)移可能，術(shù)后還是需要定期復查的，部分患者需要進一步輔助治療。如腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移，必要時再次手術(shù)治療或進一步綜合治療。以上是結(jié)直腸腫瘤根治切除手術(shù)主要的手術(shù)風險和對策，在整個治療過程當中可能還存在其他的風險和并發(fā)癥，如果出現(xiàn)，您的主管醫(yī)生還會和您進一步說明，希望能夠得到患者理解和配合。關(guān)于手術(shù)的一些事宜，如果您還有什么不明白和不了解的可以隨時向我們咨詢，我相信有效的溝通和良好的配合一定能讓病人順利度過難關(guān)，早日康復，謝謝！專業(yè)、規(guī)范、領(lǐng)先——錦醫(yī)附屬一院微創(chuàng)結(jié)直腸外科錦州醫(yī)科大學附屬一院微創(chuàng)結(jié)直腸外科是遼西地區(qū)專業(yè)化結(jié)直腸疾病診療中心，是錦州醫(yī)科大學重點培育學科，碩士學位授予權(quán)學科?？剖?1人，教授3人，研究生導師3人，均具有碩士博士學歷。以結(jié)直腸疾病?？浦委煘樘厣?，明確的專業(yè)定位，學科建設成績斐然?？剖姨厣ぷ鳎?.開展規(guī)范保留盆腔自主神經(jīng)直腸全系膜切除2.直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)3. 開展結(jié)直腸微創(chuàng)手術(shù)，視野更清晰、切除范圍徹底，創(chuàng)傷小恢復快。4. 超低位直腸癌保肛手術(shù)：對傳統(tǒng)方法無法保留肛門的直腸癌患者采用腹腔鏡聯(lián)合括約肌間切除（ISR手術(shù)），達到根治效果同時可保留肛門。5. 經(jīng)肛門途徑腹腔鏡下直腸腫瘤切除，損傷更小，不影響肛門功能6. 復雜及轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的多學科綜合治療（MDT），7. 復發(fā)腸癌的聯(lián)合多臟器切除手術(shù)，局部晚期腸癌的全盆腔臟器切除術(shù)8. 炎性腸病克隆病，潰瘍性結(jié)腸炎及便秘的外科治療9. 圍手術(shù)期快速康復（ERAS)，臨床營養(yǎng)支持也是工作特色之一

今晚一個直腸癌術(shù)后的病人過來找我聊天。她說：“直腸手術(shù)后已經(jīng)半年了，為什總是便意頻頻，但每次都只是解出一點點。平時都不敢出遠門，因為總是擔心找不到廁所，生活受到嚴重的影響。”這位患者的主要原因是直腸癌保肛術(shù)后，直腸結(jié)構(gòu)改變導致排便功能障礙。排便是一個非常復雜的生理過程，需要神經(jīng)系統(tǒng)、排便感受器以及多組肌肉的共同參與?；颊咭謴屠硐氲呐疟愎δ?，不僅需要外科醫(yī)師精益求精的手術(shù)技巧，術(shù)后還需要進行科學合理的功能訓練。以下我們推薦以下訓練方式。1. 吻合口擴張：可預防吻合口瘢痕攣縮所致的肛門狹窄。術(shù)后2周開始進行，每天1次。方法：戴手套，涂石蠟油，將食指插人病人肛門至通過吻合口，環(huán)行擴張肛門，反復進行1-2分鐘。患者家屬掌握擴張方法后，由家屬幫助患者進行訓練，需堅持擴肛3-6個月。2. 縮肛練習：可刺激提肛肌增強其收縮力，可有效控制排便。術(shù)后2周開始進行，每天2～3次。方法：戴手套，涂石蠟油，將食指插人病人肛門至第2指關(guān)節(jié)，指導病人呼氣時收縮盆底肌和肛門括約?。瓷咸岣亻T），吸氣時放松，以手指在肛管內(nèi)能感到緊縮感為方法正確。經(jīng)過2次或3次訓練,待病人掌握方法后，即可自行鍛煉肛門舒縮，每天2次或3次，每次5～10分鐘。3. 便意感受指導：病人術(shù)后1-2周開始有便意，表現(xiàn)為下腹隱痛、腹脹、肛門墜脹感等。指導病人有便意時立即如廁，防止大便失禁。4. 排便反射訓練：術(shù)后2周開始，每餐進食后半小時如廁，進行排便訓練。每天3次，每次10分鐘，無論是否排便均按時終止。進食后進行排便訓練是利用胃——結(jié)腸反射的原理，每天定時使大腦皮層產(chǎn)生排便興奮，長時間訓練可形成條件反射性排便習慣，有利于早日恢復排便功能。術(shù)后堅持6個月。5. 排尿中斷訓練：術(shù)后2周開始。指導病人在排尿過程中突然中斷排尿，至尿流完全停止后再繼續(xù)排尿。每次排尿中斷2～3次，每日訓練數(shù)次。此方法雖然不直接針對肛門括約肌進行鍛煉，但對盆底肌的收縮功能及誘導肛門括約肌收縮均有好處。6．腹肌訓練：術(shù)后2周開始。呼氣時收縮腹肌，保持3秒，吸氣時放松。每天5次，每次10下左右。有規(guī)律地收縮腹肌可增加腹壓，促進糞便排出。7. 仰臥起坐和直腿抬高：術(shù)后2周開始。仰臥于床，按住雙下肢，囑坐起, 再逐漸平臥。直腿抬高時雙下肢并攏，直腿逐漸抬高至與軀體呈90度，再逐漸放平。重復以上動作。仰臥起坐和直腿抬高幫助鍛煉盆底肌的協(xié)作共濟肌與毗鄰肌，使盆底肌和肛門括約肌非常協(xié)調(diào)地收縮。肛門功能訓練目標：干便能控制，能區(qū)別排便與排氣，便前有便意，能控便2分鐘以上，大便每天1～3次。

術(shù)后復查是結(jié)直腸癌治療計劃里不可或缺的一部分，但很多結(jié)直腸癌患者及家屬對于結(jié)直腸癌外科手術(shù)后該怎樣復查并不十分清楚，本篇文章將為大家?guī)碓敿毜闹笇?。結(jié)直腸癌的術(shù)后復查是為了早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)和二次癌癥，以便于及時治療。檢查項目包括血液檢查（包括腫瘤標志物），CT（肺CT和全腹CT），直腸指診，腸鏡等。結(jié)腸癌術(shù)后復查

肛腸疾病因為部位特殊，患者術(shù)后經(jīng)常會有疑問，術(shù)后排便后能洗澡嗎？術(shù)后多久可以洗澡？洗澡時要注意些什么問題？下面讓我為您一一道來。 1.術(shù)后48小時后洗澡是安全的，國外研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后48小時洗澡淋浴是安全的，并不會增加傷口的感染率。 肛門部的手術(shù)亦是如此，大部分的肛門部手術(shù)都是開放性的創(chuàng)面，創(chuàng)面引流通暢，不容易出現(xiàn)術(shù)后肛門傷口感染的情況，所以術(shù)后48小時或排便后都是可以洗澡的。但是在這里我建議您在洗澡淋浴結(jié)束后，要及時對肛門局部進行藥液坐浴，坐浴后對肛門局部傷口進行換藥處理。 2.洗澡時肛門局部盡量不要使用沐浴露和其他刺激性的清潔劑，以免影響刺激肛門部的手術(shù)傷口。想了解更多肛腸疾病科普知識和康復技巧，點擊下方的文章鏈接1.傷口是如何愈合的？談談傷口愈合的四個階段2.影響術(shù)后傷口愈合的生活因素3.創(chuàng)面愈合遲緩的原因

很多直腸癌患者在手術(shù)后都會出現(xiàn)排便方面的問題。根據(jù)我們多年的研究，70%-90%的患者可能出現(xiàn)排便的異常，40%會有嚴重的功能障礙。 所謂嚴重功能障礙，主要包括以下一系列表現(xiàn)： 1.排氣失禁：不能控制的肛門排氣 2.稀便失禁：不能控制的肛門稀便排出 3.次數(shù)異常：排便次數(shù)過多或過少（正常情況：1-3次/日～1次/2日） 4.排便聚集：正常排便后1小時內(nèi)又出現(xiàn)便意 5.排便緊迫：出現(xiàn)便意之后必須立即排便 存在上述癥狀，不必憂慮。您可以到相應專業(yè)進行評估，決定是否給予治療。 一部分患者可以通過各種治療措施控制癥狀；也有一部分患者隨著時間的推移，癥狀逐漸緩解；極少數(shù)病人需要更強的治療，包括手術(shù)干預。 北京大學人民醫(yī)院胃腸外科已經(jīng)組織了全國多中心實驗，進行術(shù)后排便功能障礙的臨床研究，并且在全國最早開設“術(shù)后排便功能障礙”門診。如果有這方面問題，您可以直接到該專業(yè)門診咨詢。

全網(wǎng)發(fā)布：2011-06-23 19:48發(fā)表者：羅成華直接拉出式直腸切除術(shù) 自Babcock于1932年首創(chuàng)直腸拖出切除術(shù)以來，Bacon（1945年）、Black（1948年）等多次改良。腹部操作包括游離直腸至肛提肌，均與前切除術(shù)相同。而肛門側(cè)的切除范圍與處理方法因術(shù)式而不同(圖7-26)，其共同點是不行吻合而待結(jié)腸肛管自行愈合。這類手術(shù)可并發(fā)結(jié)腸遠端壞死、肛管及括約肌損傷等并發(fā)癥，現(xiàn)多被低位前切除，吻合器吻合所取代。該法作為直腸癌手術(shù)發(fā)展史上的一部分，仍有必要進行借鑒和發(fā)展。（一）改良Bacon手術(shù) 1950年Ravitch改進了Bacon的手術(shù)，保留了肛提肌和肛門內(nèi)括約肌，切除齒線部位的皮膚，從而提高了控便能力，減少了感染。該手術(shù)適應證為直腸癌距肛緣4～6cm，腫瘤較小，且屬早期癌，分化程度較好者。手術(shù)步驟：1）腹部切口及乙狀結(jié)腸、直腸的游離同前切除術(shù)，但直腸要游離到肛提肌平面，并在該平面的上方用粗絲線結(jié)扎直腸。2）如乙狀結(jié)腸較短，應剪開降結(jié)腸側(cè)腹膜，必要時游離脾曲，使乙狀結(jié)腸無張力地拖至肛門。3）提起乙狀結(jié)腸，在腫瘤上方4～5cm處用粗線結(jié)扎。4）擴肛到4～5指，沖洗直腸肛管。肛門周圍上4把巾鉗，把肛管向四方拉開，在齒狀線下約2～3cm處環(huán)形切開肛管皮膚。5）在肛提肌平面以下，直腸粘膜幾肛管下層分離，再將血管鉗從肛門伸入夾住結(jié)扎處的直腸壁向外翻，在肛提肌平面用電刀環(huán)形切斷直腸粘膜及肌層。6）把癌腫與直腸從肛門拉出，注意勿扭轉(zhuǎn)，張力不能過大，在腫瘤上緣10～15cm，保證乙狀結(jié)腸斷端露出肛門外3～4cm的前提下切斷腸管，邊切邊用3-0可吸收線將拖出腸管的側(cè)壁縫合于肛門周圍皮膚上。斷端徹底止血，用碘仿紗布覆蓋，敷料包扎。7）術(shù)后2周左右，拉出的結(jié)腸與肛管創(chuàng)面粘連愈合，在硬膜外麻醉下用電刀切除齒狀線以下拉出的結(jié)腸行肛門成形術(shù)。 此術(shù)式的優(yōu)點是，直腸的切除位置很低，能保持較高的根治性。此術(shù)式可能并發(fā)①感染：由于結(jié)腸要經(jīng)過一段剝離后的肛管，故肛管與結(jié)腸間易發(fā)生積液而導致感染，避免的方法：徹底止血，通暢引流。②拖出腸管壞死：多由于將結(jié)腸向外拖出時用力過大，將血管損傷或血栓形成等所致。亦可因肛門括約肌收縮、壓迫拉出腸管所致，預防措施有：①切斷部分肛門括約肌，該法對保存肛門功能有不良影響。②術(shù)前行硬脊膜外插管，術(shù)后前3 d內(nèi)，給止痛劑，如鹽酸嗎啡2mg溶于生理鹽水2ml中，每6～10 h經(jīng)插管注射一次術(shù)后肛門功能良好。如腸管壞死達盆腔內(nèi)，應再次手術(shù)。③愈合部容易狹窄，Ⅱ期手術(shù)2周后開始擴肛，每天1～2次，待無狹窄時逐漸減少擴肛次數(shù)。（二）直腸經(jīng)腹腔切除、肛管拉出切除術(shù) 本手術(shù)為周錫庚等改良Bacon的術(shù)式。在齒狀線遠側(cè)1～2mm處做一環(huán)形切口，經(jīng)肛管皮膚和粘膜下肌層的近端邊緣，深達內(nèi)擴約肌，向上剝離解剖直到肛提肌平面以上。然后由內(nèi)向外環(huán)形切斷肌提肌以上的直腸，再將直腸拉出。術(shù)后10～14d切除拉出的腸管。 該術(shù)式同樣保留了肛提肌及其下方組織，避免了肛門神經(jīng)的損傷，術(shù)后肛門功能有較滿意的排便控制能力。（三）經(jīng)腹直腸切除保留肛門結(jié)腸拉出術(shù) 此術(shù)式由日本陣內(nèi)傳之助于1961年報道。適應證同改良Bacon手術(shù)，分兩期進行。1．第一期手術(shù) 此期進行直腸癌切除、結(jié)腸拉出。腹部操作同前切除術(shù)手術(shù)，決定行此手術(shù)時需游離結(jié)腸脾曲，向下游離應達齒狀線水平，即游離到肛提肌上面。在齒狀線上方約2～3cm上一把大直角鉗夾住腸管。由一名助手自會陰部充分擴張肛管，可順利插入術(shù)者4～6個手指為度。以清水反復沖洗直腸肛管腔，再用洗必泰液或75%乙醇擦拭。然后再在大直角鉗下方上第二把大直角鉗，在此沿第二把大直角鉗下，相當齒狀線水平或其上方1。0cm處切斷直腸。直腸斷端電凝止血，自尾骨尖前側(cè)方戳孔，在骶前留置2條乳膠管引流。然后，檢查降結(jié)腸血運情況，在乙狀結(jié)腸下1/3處切斷。取走標本，近端腸腔內(nèi)留置乳膠管后縫閉。用大量蒸餾水沖洗盆腔后自肛門拉出結(jié)腸。肛外保留腸段以5～6cm為宜。拉出腸管與肛周皮膚縫合固定3～4針。2．第二期手術(shù) 行拉出腸管切除在第一期手術(shù)后2～3周，于齒狀線上斷端水平，切斷拉出之腸管。本術(shù)式與Bacon術(shù)式、Black術(shù)式等比較，簡化了操作，出血少，無吻合口漏，術(shù)后肛門功能恢復較快而且良好，多數(shù)病例1年以內(nèi)可恢復肛門功能。（四）評價 直接拖出式直腸切除術(shù)，雖然沒有用吻合器的保肛效果好，但該術(shù)式經(jīng)濟，不存在吻合口漏的問題，至今仍有不少醫(yī)院還在采用。關(guān)于大便次數(shù)較多的問題，如每天練習提肛500次，則可明顯改善控便能力。