直腸脫垂

前景還記得上期報(bào)道，我科連續(xù)收治了兩例高齡重度直腸脫垂患者？其中一位85歲的老人直腸脫出有8cm，同時伴有明顯的大便失禁，肛?完全開放狀態(tài)，上周做了Altermeier手術(shù)(詳細(xì)報(bào)道見文末鏈接），經(jīng)會陰把脫出松弛的直腸切除，同時對無力松弛的肛?括約肌進(jìn)行了成型，重建，術(shù)后老人恢復(fù)順利，直腸脫垂完全得到糾正，同時肛?也恢復(fù)正常，不再失禁。這期我們講述另一位87歲的直腸脫垂老人的手術(shù)情況。簡要病史基本信息：患者，女性，87歲既往病史：老人患有嚴(yán)重的慢性便秘3年多，同時伴有阿爾茨海默癥、高血壓，最近3個多月大便時有腸管從肛?脫出，逐漸加重。剛開始脫出的腸管在大便后可以自己縮回，后來逐漸需要用手幫助才能還回肛?內(nèi)，并且開始出現(xiàn)大便失禁的情況。由于?期直腸從肛?脫出，腸壁變的很脆弱，很容易出血，老人和家屬非常擔(dān)心。體格檢查發(fā)現(xiàn)老人在用力排便后直腸從肛?脫出大約3cm，還納后肛?括約肌明顯松弛，但肛?沒有呈明顯的開放狀態(tài)。結(jié)腸鏡檢查:大腸沒有發(fā)現(xiàn)其它的問題。肛緣可見直腸粘膜環(huán)形脫出，粘膜水腫。盆腔MRI診斷：提示直腸壁水腫增厚，盆底下降。術(shù)前影像術(shù)前討論術(shù)前科室醫(yī)生針對老人的全身及局部情況進(jìn)行了詳細(xì)的分析和討論，確定最為適合老人的手術(shù)方案。直腸脫垂常用的手術(shù)方式包括：腹腔鏡經(jīng)腹直腸、乙狀結(jié)腸切除、盆底重建。手術(shù)可以同時糾正引起直腸脫垂的幾個病因，根治性強(qiáng)，復(fù)發(fā)率低，但手術(shù)創(chuàng)傷大，適合于脫垂嚴(yán)重的，全身情況良好，?壯年病人;經(jīng)會陰直腸/乙狀結(jié)腸切除，可以切除冗?脫出的直腸或部分乙狀結(jié)腸，同時修補(bǔ)損傷的肛?括約肌，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快;但大部分肛腸外科醫(yī)生不太熟悉這種手術(shù)方式，有一定的手術(shù)難度，對醫(yī)生的要求比較高，適合于脫垂嚴(yán)重的，不能耐受大手術(shù)的老年人;上周的老人就是采用這種手術(shù)方式，老人術(shù)后2天就下地活動，6天出院，不僅直腸脫垂得到糾正，大便失禁也同時緩解。經(jīng)肛直腸黏膜切除，手術(shù)比較小，但復(fù)發(fā)率比較高;適合于脫垂比較輕的老年人。經(jīng)肛直腸部分切除+肛?括約肌成形術(shù)，手術(shù)在切除多余的直腸后，另外做切口進(jìn)行肛?括約肌的成型手術(shù)，可以同時解決直腸脫垂和大便失禁的問題，創(chuàng)傷小，效果比較好。但手術(shù)需要對直腸和肛?的解剖非常熟悉，需要醫(yī)生很有經(jīng)驗(yàn)。手術(shù)過程考慮到患者的87歲高齡，同時伴有阿爾茨海默癥、高血壓等慢性病，直腸脫垂不是特別嚴(yán)重的情況，經(jīng)過反復(fù)討論，決定對老人進(jìn)行創(chuàng)傷最小，效果確切的經(jīng)肛PPH+肛?括約肌成型手術(shù)。經(jīng)肛PPH肛門括約肌成型（手術(shù)圖解略）術(shù)者：傅傳剛、周主青教授術(shù)后老人雖然有阿爾茨海默癥等一些慢性病，經(jīng)過醫(yī)師護(hù)士的精心治療復(fù)健，術(shù)后3天已經(jīng)在家屬攙扶下行走，恢復(fù)正常的大便，直腸不再脫出，同時大便失禁也得到糾正。總結(jié)傅傳剛教授表示，這兩例直腸脫垂的老人看起來年紀(jì)相仿，癥狀也相似，但手術(shù)方法完全不一樣，因時因地制宜，選擇最適合患者的治療方式，才是我們不懈追求的目標(biāo)。傅傳剛教授教導(dǎo)年輕醫(yī)生良性病和惡性病我們都要做好，勿以善小而不為。往期科普回顧肛腸專家經(jīng)肛微創(chuàng)技術(shù)成功治療耄耋老人直腸脫垂肛門掉東西，竟然是直腸！警惕！脫肛請勿一“塞”了之，可能會危及生命！

脫垂病例近日，我科連續(xù)收治了兩例高齡直腸脫垂患者，因上海新冠疫情封控影響，其中一例高齡女性患者癥狀已經(jīng)非常嚴(yán)重，最終為其實(shí)施Altermeier（經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)）手術(shù)。簡要病史基本信息：患者，女性，85歲入院情況：直腸脫垂20余年，診斷：直腸脫垂主要典型癥狀：—肛門失禁，腫脹伴有持續(xù)性隱痛—肛周脫出腫物，無法自行還納—肛門墜脹和排便不盡感—便秘肛門指檢：肛門括約肌松弛，見直腸脫出直腸外，指檢未觸及腫物，指套未染血。結(jié)腸鏡診斷：肛緣可見直腸粘膜環(huán)形脫出，粘膜水腫。放射學(xué)診斷：結(jié)腸造影后改變，直腸脫垂，直腸壁似環(huán)狀增厚，周圍水腫樣改變。術(shù)前影像術(shù)前討論早會病例討論時，傅教授教授指出，保守治療對合并嚴(yán)重并發(fā)癥的老年患者有效，但是大多數(shù)情況下只是預(yù)防癥狀加重和減少發(fā)作頻率，治標(biāo)不治本。陳屬于癥狀性全層直腸脫垂，手術(shù)是治療的主要方法。傅教授針對陳的情況綜合判斷，Altermeier術(shù)（經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)）是最佳的手術(shù)方式。Altermeier術(shù)優(yōu)點(diǎn)Altermeier術(shù)避免了開腹手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，盡管復(fù)發(fā)率可能高于經(jīng)腹直腸固定術(shù)，且可能導(dǎo)致對術(shù)后肛門控便功能障礙，但其創(chuàng)傷小，并發(fā)癥較少，患者更易耐受。尤其適用于高齡體弱或有嚴(yán)重并發(fā)癥的直腸脫垂患者。傅教授還在早會上給大家播放講解了2003年自己首次開展Altermeier手術(shù)的視頻，手術(shù)過程如行云流水，沒有一個多余動作，科里醫(yī)生看完后都心領(lǐng)神會，手術(shù)成功的底氣又多增加了幾分。手術(shù)方式：Altermeier經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)術(shù)者：傅傳剛、魯兵術(shù)后手術(shù)順利，轉(zhuǎn)入術(shù)后監(jiān)護(hù)病房加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。截止發(fā)稿前，陳精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，已轉(zhuǎn)回普通病房。總結(jié)直腸脫垂可造成患者虛弱不便，顯著限制患者日常生活活動。50歲以上女性患病率是男性6倍，發(fā)病高峰在70歲左右。年輕患者發(fā)病多與發(fā)育遲緩或精神疾患相關(guān)?；颊咧髟V通常包括大便失禁、黏液溢出、出血、腸管脫出引起的不適和便秘等。老年直腸脫垂近年來發(fā)病率明顯增加，主要是由于老年人體弱無力，括約肌松弛，骨盆直腸窩、坐骨直腸窩脂肪量減少，加上老年人主要是全身組織衰退、肌肉松弛，加上一些慢性疾病，如便秘、氣管炎、咳嗽、前列腺肥大、排尿困難等。頻繁增加腹壓，同時隔肌下降，壓迫腹腔臟器推壓乙狀結(jié)腸和直腸向下移位，容易導(dǎo)致不全性直腸脫垂。傅傳剛教授呼吁一定要重視老年性直腸脫垂往期科普回顧肛門掉東西，竟然是直腸！警惕！脫肛請勿一“塞”了之，可能會危及生命！

什么是肛管直腸脫垂?是直腸粘膜層或直腸全層組織松弛或是肛門直腸周圍組織松弛失去扶持直腸作用，甚至乙狀結(jié)腸下段的腸管因結(jié)腸系膜太長，隨著粘膜外翻脫出到肛門外其特點(diǎn)是直腸粘膜及直腸反復(fù)脫出肛門外，俗稱為“脫肛”。因有：l盆底組織軟弱：老年人肌肉松馳，女性生育過多和分娩時會陰撕裂，幼兒發(fā)育不全均可致肛提肌及盆底筋膜發(fā)育不全、萎縮，不能支持直腸于正常位置。長期腹內(nèi)壓力增加：如長期便秘、慢性腹瀉、前列腺肥大引起排尿困難、慢性支氣管炎引起慢性咳嗽等因素，均可致直腸脫垂。其中有一類人群存在直腸內(nèi)黏膜脫垂情況，此類人群易出現(xiàn)下墜感、排便不盡感、便秘、焦慮等問題。重度的脫垂?主要表現(xiàn)就是脫出于肛管外，后還可自行復(fù)位，重者咳嗽、走路、用力、下蹲也可脫出，且不易復(fù)位。此外，還有便血、肛門潮濕、肛門墜脹等表現(xiàn)。直腸脫垂的治療方法大體可分為保守治療，注射法及手術(shù)三類。1、中藥口服提升血?dú)狻⑼庥醚簟?、硬化劑注射直腸脫垂黏膜、直腸周圍間隙，起到上提固定作用。3、手術(shù)：直腸懸吊及固定術(shù)、脫垂腸管切除術(shù)、肛門圈縮小術(shù)

1、適應(yīng)癥環(huán)狀混合痔（內(nèi)痔2/3/4期）、輕度直腸粘膜脫垂2、注意事項(xiàng)荷包縫合是PPH手術(shù)的關(guān)鍵步驟，其縫合位置和深度直接關(guān)系到手術(shù)效果，深度宜在粘膜下層，太淺容易引起粘膜撕裂致吻合不全；太深則使粘膜切除少，懸吊作用弱，同時損傷肌層過多易致吻合口狹窄，擊發(fā)后吻合口位置宜在齒狀線上方約0.5-1.0cm處。檢查吻合口并徹底止血，直視下看不到出血跡象，確保消除因盲區(qū)導(dǎo)致的出血隱患。對合并肛乳頭狀瘤、肛裂、靜脈曲張外痔應(yīng)一并處理。PPH手術(shù)操作時要注意不同痔不同治大小均勻型:PPH，大小不一型:估計(jì)影響操作時先切除最大者再行PPH，PPH后保留肛墊較大時可加懸吊以保證效果，操作中要結(jié)合內(nèi)外痔大小、所占比例、肛管長短等具體情況進(jìn)行靈活處理。

不一定，較重的痔瘡也可以通過肛門脫出來一肉球，有的可以自行回納肛門內(nèi)，有的需要人工回納，有的不能送回到肛門內(nèi)。脫肛指的是直腸、肛門、甚至乙狀結(jié)腸下端脫出到肛門外，直腸粘膜及直腸反復(fù)脫出肛門外伴肛門松弛是其主要特點(diǎn)。根據(jù)脫出病史，視診看脫出物即可診斷。脫肛可分為三度：i度脫垂、ii度脫垂、iii度脫垂。

?來自黃岡的八旬婆婆多年前出現(xiàn)有腫物脫出肛門卻沒有重視，直到近一年肛門腫物脫出越來越長、體積越來越大、無法正常生活才到武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科就診，診斷為重度直腸脫垂。趙婆婆發(fā)生了什么？??直腸脫垂是盆底整體松弛、脫垂的一部分，是指直腸壁全層套疊、脫出肛門外的疾病，常伴有不同程度的便秘和肛門失禁，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。包括直腸脫垂在內(nèi)的盆底功能障礙是女性普遍存在的問題，與懷孕、分娩和衰老密切相關(guān)[1-2]。本例婆婆年輕時曾生育三孩，均為陰道生產(chǎn)。為什么會發(fā)生直腸脫垂??直腸脫垂在普通人群中發(fā)病率不高，總的發(fā)病率約0.5%，以女性和老年人多見，50歲以上的女性人群發(fā)病率是男性的6倍[1]。趙婆婆為老年多產(chǎn)女性，年輕時曾生育三孩，均為陰道生產(chǎn)，產(chǎn)后卻沒有得到良好的休息。多次懷孕過程腹部壓力的長期增加、姿勢和激素的改變，以及通過陰道分娩，造成盆底肌及筋膜損傷[3]。隨著年齡增長，尤其是更年期后，體內(nèi)低雌激素水平影響盆底肌肉筋膜損傷愈合和結(jié)締組織完整性的長期維持，導(dǎo)致包括直腸脫垂在內(nèi)的盆底功能障礙[4]。直腸脫垂臨床癥狀??直腸脫垂是指直腸壁全層經(jīng)肛管括約肌脫出于肛緣以外的現(xiàn)象，此類患者多合并有肛門直腸功能的異常，50%～75%的直腸脫垂患者合并有肛門失禁，25%～50%的患者合并便秘[1]。本例患者趙婆婆8年前開始出現(xiàn)行走、排便時“雞蛋肉球”（直腸）掉出肛門。近來婆婆脫垂癥狀逐漸加重，最長可達(dá)7公分，肛門也逐漸松弛，大便經(jīng)常拉在內(nèi)褲里。至今每次都需用力還納，脫垂直腸被推回肛門內(nèi)后，肛門呈現(xiàn)一個明顯松弛的洞（臨床描述“洞狀肛門”）。?如何治療??藥物治療只能緩解直腸脫垂的癥狀，手術(shù)是唯一可能治愈直腸脫垂的治療方式。中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會盆底外科專業(yè)委員會主任委員錢群教授介紹，針對直腸脫垂手術(shù)有三個主要目標(biāo)：第一，通過切除或恢復(fù)正常解剖來消除直腸脫垂；第二，糾正有關(guān)的便秘或肛門失禁等功能異常；第三，避免產(chǎn)生新的腸道功能障礙。雖然目前直腸脫垂的手術(shù)方式有超過百種，但迄今無一種術(shù)式的治療效果具有絕對優(yōu)勢[1]。腹腔鏡腹側(cè)直腸補(bǔ)片固定術(shù)（LVMR）國際上治療直腸脫垂主流術(shù)式之一，除懸吊脫垂直腸外，還能對盆底脫垂進(jìn)行治療。LVMR可采用普通腹腔鏡或者手術(shù)機(jī)器人進(jìn)行操作，僅對直腸前壁進(jìn)行游離，對盆腔臟器干擾少，不切除直腸，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，術(shù)后肛門直腸功能較好，特別適用于直腸脫垂患者，對于存在直腸內(nèi)脫垂和/或直腸前突的出口梗阻型便秘(ObstructedDefecationSyndrome,ODS)患者LVMR療效同樣令人滿意[1,5]。出口梗阻型便秘是慢性便秘常見類型，主要臨床表現(xiàn)為排便困難，排便過程肛門堵塞。直腸內(nèi)脫垂、直腸前突是引起出口梗阻型便秘的主要病因[5]。??趙婆婆入住武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科后，武漢大學(xué)中南醫(yī)院盆底外科診療中心團(tuán)隊(duì)對趙婆婆進(jìn)行系統(tǒng)的檢查評估，除常規(guī)的術(shù)前常規(guī)檢查外，進(jìn)行了結(jié)腸鏡、排糞造影、盆底肌群MRI、直腸肛管測壓及Wexner肛門失禁評分等。隨后組織相關(guān)科室包括影像科、婦科、泌尿外科及麻醉科等進(jìn)行MDT討論，共同為趙婆婆指定最佳治療方案。?專家們討論后認(rèn)為：趙婆婆目前診斷重度直腸脫垂并存中度肛門失禁，有明確的手術(shù)指證，無明顯大手術(shù)禁忌癥[6-9]。患者雖高齡，但術(shù)前評估完全可以耐受經(jīng)腹或經(jīng)肛門大手術(shù)?？晒┻x擇的手術(shù)方案包括經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)（Altemeier術(shù)）以及腹腔鏡腹側(cè)直腸補(bǔ)片固定術(shù)（LVMR）[1,10]。如果采用我們中心已經(jīng)開展十余年的Altemeier術(shù)，術(shù)后直腸脫垂復(fù)發(fā)幾率較大，且肛門失禁癥狀存在加重的風(fēng)險(xiǎn)[6-13]。腹腔鏡腹側(cè)直腸補(bǔ)片固定術(shù)（LVMR）雖然也需要全麻進(jìn)行手術(shù)，但是手術(shù)微創(chuàng)，術(shù)后腸功能恢復(fù)快，高齡患者也可耐受，且無需切除腸管術(shù)后不存在吻合口漏并發(fā)癥發(fā)生。目前武漢大學(xué)中南醫(yī)院盆底外科診療中心已經(jīng)常規(guī)開展3D腹腔鏡輔助LVMR，能夠達(dá)到機(jī)器人手術(shù)相同的盆底精細(xì)操作水準(zhǔn)同時顯著減少手術(shù)時間。綜合考慮以上因素，專家們一致決定為趙婆婆行3D腹腔鏡下LVMR術(shù)。一周前，在錢群教授的指導(dǎo)下，江從慶教授、劉韋成副主任醫(yī)師手術(shù)團(tuán)隊(duì)為趙婆婆實(shí)施了3D腹腔鏡輔助LVMR術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血只有不足10ml，手術(shù)時間約70分鐘左右，腹壁無切口。趙婆婆術(shù)后第一天即能下床活動，肛門順利排氣，開始進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)后第二天順利排便，術(shù)后一周排便正常，再未見直腸脫垂肛門外，婆婆順利恢復(fù)出院。困擾趙婆婆多年的嚴(yán)重脫肛得到解決，婆婆激動地感謝盆底外科診療中心手術(shù)團(tuán)隊(duì)“是您們給了我新生”。??江從慶教授介紹，武漢大學(xué)中南醫(yī)院盆底外科診療中心手術(shù)團(tuán)隊(duì)已經(jīng)常規(guī)開展LVMR術(shù)2年多，取得了滿意的療效。以前更多是采用達(dá)芬奇機(jī)器人實(shí)施該手術(shù)。近一年來團(tuán)隊(duì)主要采用3D腹腔鏡進(jìn)行LVMR，我們團(tuán)隊(duì)通過3D腹腔鏡可以安全、順利實(shí)施LVMR手術(shù)，既顯著縮短手術(shù)時間，降低患者住院費(fèi)用，更利于LVMR的推廣普及。??LVMR治療直腸脫垂及ODS的優(yōu)點(diǎn)主要包括：1.手術(shù)過程主要游離直腸前壁，為協(xié)助盆腔顯露，僅游離部分直腸后壁以及右側(cè)，減少了對盆腔自主神經(jīng)的損傷，對患者術(shù)后性功能以及排尿影響少；2.手術(shù)過程不切除直腸，不存在吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)；3.將補(bǔ)片放置在直腸前壁，可以修復(fù)并存直腸前突薄弱位置；4.關(guān)閉盆底腹膜時，同時糾正盆底疝；5.對于合并有子宮脫垂的患者，補(bǔ)片固定在宮頸水平，可部分糾正子宮脫垂。??腹腔鏡腹側(cè)直腸補(bǔ)片固定術(shù)（LVMR）微創(chuàng)實(shí)施，腸功能恢復(fù)快，對于大多數(shù)高齡患者也可耐受，可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。因?yàn)長VMR是經(jīng)腹治療直腸脫垂的較新術(shù)式，我國結(jié)直腸盆底外科醫(yī)生總體對此還較為陌生，國內(nèi)較少開展，需要臨床大力推廣。建議女性同胞分娩后要充分休息，有癥狀時及時盆底康復(fù)治療，對出現(xiàn)癥狀患者及時就醫(yī)，必要時行手術(shù)治療。江從慶教授提醒，盆底的肌肉及筋膜就像“吊床”一樣封閉骨盆的出口，承托并保持直腸等盆腔臟器處于正常位置。女性生育后盆底肌肉及筋膜明顯松弛，韌帶被拉長，如果在產(chǎn)后充分休養(yǎng)并及時進(jìn)行專業(yè)的盆底康復(fù)治療，可以有效地降低盆腔臟器脫垂幾率、減輕盆腔臟器脫垂程度。武漢大學(xué)中南醫(yī)院盆底外科中心簡介武漢大學(xué)中南醫(yī)院盆底外科診療中心致力于盆底外科及肛門部脫垂性疾病的外科治療，在直腸脫垂、盆腔腫瘤、盆腔臟器脫垂性疾病、慢性便秘、直腸陰道瘺及肛門失禁的診治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。武漢大學(xué)中南醫(yī)院盆底外科診療中心在國內(nèi)報(bào)道了最大宗直腸脫垂病例Altemeier手術(shù)療效。我們在國際上首次提出腹腔鏡引導(dǎo)直腸脫垂經(jīng)會陰手術(shù)，成功解決了5cm直腸脫垂患者或者手術(shù)后出現(xiàn)輕度復(fù)發(fā)患者的術(shù)式選擇難題，論文發(fā)表在2021年IntJSurg。最近，我們中心牽頭的Altemeier術(shù)后吻合口并發(fā)癥的多中心研究結(jié)果發(fā)表在BrJSurg上。武漢大學(xué)中南醫(yī)院盆底外科診療中心手術(shù)量居全國前列，療效達(dá)國內(nèi)領(lǐng)先水平，是中國醫(yī)師協(xié)會肛腸分會盆底外科疾病專委會主委所在科室。中心與法國Nancy大學(xué)附屬Brabois醫(yī)院及意大利比薩大學(xué)盆底外科中心等國際著名盆底外科診療中心保持長期友好合作與交流，能夠?yàn)榕璧淄饪萍案亻T部脫垂性疾病患者提供國際水準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。武漢大學(xué)中南醫(yī)院盆底外科診療中心擁有完備的盆底外科疾病診療平臺，包括MMS直腸肛管測壓儀、偉思電刺激儀、偉思磁療儀及結(jié)腸水療儀。武漢大學(xué)中南醫(yī)院手術(shù)室擁有最新第四代DaVinciXiSurgicalSystem、3D腹腔鏡、4k高清腹腔鏡等高端微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備。中心MDT團(tuán)隊(duì)武漢大學(xué)中南醫(yī)院影像科擁有聯(lián)影3.0T磁共振、西門子3.0T磁共振等高端設(shè)備，能夠提供高清盆底肌群MRI等影像圖片。參考文獻(xiàn)[1]BordeianouL,PaquetteI,JohnsonE,HolubarSD,GaertnerW,FeingoldDL,SteeleSR.ClinicalPracticeGuidelinesfortheTreatmentofRectalProlapse.DisColonRectum.2017Nov;60(11):1121-1131.[2]KepenekciI,KeskinkilicB,AkinsuF,CakirP,ElhanAH,ErkekAB,KuzuMA.Prevalenceofpelvicfloordisordersinthefemalepopulationandtheimpactofage,modeofdelivery,andparity.DisColonRectum.2011Jan;54(1):85-94.[3]NygaardI.Newdirectionsinunderstandinghowthepelvicfloorpreparesforandrecoversfromvaginaldelivery.AmJObstetGynecol.2015Aug;213(2):121-2.[4]IsmailSI,BainC,HagenS.Oestrogensfortrea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