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趙勁松主任醫(yī)師 海城市中心醫(yī)院 普通外科 ???腸系膜脂膜炎（MP）是累及腸系膜脂肪組織的一種慢性非特異性炎癥，病因尚不明確。一、概述腸系膜脂膜炎（mesentericpanniculitis,MP）是累及腸系膜脂肪組織的一種慢性非特異性炎癥，以慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、局部脂肪壞死和纖維化形成為典型特征，主要累及小腸系膜，空腸最為常見(jiàn)。男女比例約2~3∶1，50歲以上多發(fā)，常見(jiàn)癥狀包括腹痛、惡心嘔吐、厭食、腹脹、體重減輕等，腸梗阻較少見(jiàn)。該病的其他命名包括Pfeiffer-Weber-Christian病、黃色肉芽腫性腸系膜炎、腸系膜脂肪營(yíng)養(yǎng)不良、收縮性腸系膜炎、硬化性腸系膜炎、脂肪硬化性腸系膜炎、脂肪瘤病和腸系膜脂肪肉芽腫等。二、病因及發(fā)病機(jī)制MP的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可以獨(dú)立發(fā)生，也可能與腹部手術(shù)或外傷、膽結(jié)石、惡性腫瘤、血管疾病、腫塊、感染和自身免疫疾病等有關(guān)。1.腹部外傷及手術(shù):可能存在的MP遺傳易感者在經(jīng)過(guò)腹盆部手術(shù)或創(chuàng)傷后，結(jié)締組織的愈合及修復(fù)反應(yīng)異常，進(jìn)而可能導(dǎo)致腸系膜脂膜炎的發(fā)生。2.惡性腫瘤:惡性腫瘤與MP之間有一定聯(lián)系。3.自身免疫疾?。↖gG4相關(guān)性疾病等）。4.其他:MP患者中代謝綜合征的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，MP與心血管危險(xiǎn)因素例如高血壓、血脂異常、肥胖之間存在關(guān)聯(lián)。三、臨床表現(xiàn)大多數(shù)患者主要因腹痛、發(fā)熱等就診。查體可表現(xiàn)有腹部壓痛或腹部包塊。1.消化系統(tǒng)癥狀:腹痛、腹脹、納差、惡心、嘔吐等為主，如果病變累及到結(jié)腸系膜，則可出現(xiàn)腹瀉、食欲不振等癥狀，少數(shù)患者可表現(xiàn)為便秘、血便等癥狀，極少數(shù)患者可能出現(xiàn)腸梗阻。2.全身癥狀:MP患者可出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、淋巴結(jié)腫大等全身癥狀。3.體征:部分無(wú)明顯體征，也有患者查體可見(jiàn)腹部壓痛或腹部包塊。四、輔助檢查影像學(xué)檢查:（1）CT:有典型CT表現(xiàn)的患者可直接診斷而不需要活檢病理；“假包膜征”和“脂環(huán)征”是特征性表現(xiàn)??！凹侔ふ鳌笔荕P的常見(jiàn)征象，主要表現(xiàn)為腸系膜炎癥邊緣以薄層包膜樣結(jié)構(gòu)（一般厚度<3mm）與周?chē)５闹窘M織分界?！爸h(huán)征”表現(xiàn)為一圈脂肪密度影環(huán)繞在灶內(nèi)的腸系膜血管或小結(jié)節(jié)周?chē)?，這些是周?chē)鷼埓娴恼５闹窘M織，表明上述結(jié)構(gòu)還未受炎癥累及。腸系膜脂肪密度增高、脂肪組織邊界清楚、腫大淋巴結(jié)組織。（2）MRI:T2壓脂序列病灶信號(hào)比周?chē)Ｖ拘盘?hào)增高，呈片狀、絮狀，與周?chē)Ｖ窘M織有較清晰的界限，“假包膜征”顯示清楚，且病變中可見(jiàn)纖維條索狀及軟組織小結(jié)節(jié)樣信號(hào)影，且信號(hào)不均勻，推測(cè)可能是由于病灶內(nèi)炎癥、纖維化、脂肪壞死多種組成成分所致。（3）腹部超聲:MP患者的超聲主要表現(xiàn)為腸系膜上動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈干周?chē)鷱浡愿呋芈?，無(wú)團(tuán)塊效應(yīng)，被包繞血管一般無(wú)明顯移位，管腔清晰。2.組織學(xué)檢查:MP的病理改變主要包括炎性滲出、纖維化和脂肪壞死。第一階段是腸系膜脂肪營(yíng)養(yǎng)不良型，以脂肪壞死為主；肉眼觀察此期腸系膜可表現(xiàn)為彌漫性增厚或腸系膜根部出現(xiàn)腫塊，臨床上多數(shù)無(wú)癥狀。第二階段是腸系膜脂膜炎型，肉眼可見(jiàn)腸系膜彌漫性增厚，腸系膜根部出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)融合腫塊，腸系膜表面收縮、聚集和皺褶樣改變。臨床上可表現(xiàn)為腹痛、乏力、發(fā)熱、惡心、嘔吐。第三階段為收縮性腸系膜炎型，組織學(xué)上表現(xiàn)為膠原沉積、纖維化和炎癥反應(yīng)，腸系膜聚集進(jìn)而導(dǎo)致腹部包塊形成，因此此期臨床上腸梗阻多見(jiàn)。病變累及腸系膜及腸黏膜下脂肪，并常延伸至腸肌及黏膜下層，黏膜保持完整。4.實(shí)驗(yàn)室檢查:無(wú)特異性指標(biāo)，常見(jiàn)表現(xiàn)為紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞水平升高。五、診斷與鑒別診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn):MP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是在組織病理學(xué)上顯示腸系膜的炎性和纖維化改變，CT有典型表現(xiàn)可直接診斷。結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，CT檢查中至少符合以下5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中3項(xiàng)即可診斷：（1）腸系膜脂肪密度增高；（2）脂肪組織邊界清楚；（3）腫大淋巴結(jié)組織，且短徑<10mm；（4）脂環(huán)征-正常脂肪組織環(huán)繞腸系膜血管和（或）結(jié)節(jié)；（5）假包膜征-脂肪周?chē)欣w維組織包繞。2.鑒別診斷:腸系膜脂膜炎臨床相對(duì)少見(jiàn)，極易誤診，因此鑒別診斷尤為重要。首先，MP需要與腸系膜水腫、炎癥及感染性疾病引起的局限性腸系膜密度增高相鑒別。MP還需要與腫瘤性疾病如淋巴瘤、淋巴肉瘤、類(lèi)癌、硬纖維瘤、腹膜間皮瘤、腹膜轉(zhuǎn)移及脂肪肉瘤等相鑒別。六、治療MP具有自限性，一般治療方法的選擇取決于癥狀學(xué)表現(xiàn)，部分患者可自行緩解無(wú)需治療，癥狀明顯需要對(duì)癥進(jìn)行治療。藥物治療:（1）糖皮質(zhì)激素如甲潑尼龍、潑尼松等，常用于初始治療，初始治療失敗或治療后癥狀再次復(fù)發(fā)可考慮免疫抑制劑;（2）免疫抑制劑如硫唑嘌呤、他克莫司、他莫昔芬、環(huán)磷酰胺等（3）其他藥物比如抗生素和非甾體抗炎藥治療對(duì)大多數(shù)患者有效。手術(shù)治療:（1）病灶切除術(shù)：出現(xiàn)局部缺血甚至穿孔時(shí)，可行手術(shù)治療切除病變；（2）若出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥腸梗阻，可手術(shù)治療，包括腸粘連松解術(shù)和腸部分切除吻合；（3）結(jié)腸造瘺術(shù)：若病變累及結(jié)腸，靠近直腸和肛管，可能需行結(jié)腸造瘺術(shù)。03月30日
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 脂膜炎是皮下脂肪層(脂膜)非化膿性炎癥性皮膚病的總稱(chēng)。脂膜炎是一譜寬的綜合征，隨臨床特點(diǎn)、關(guān)連的疾病、病理改變不同而可分為不同亞類(lèi)。按炎癥的主要發(fā)生部位可將脂膜炎分為小葉性脂膜炎及間隔性脂膜炎兩大類(lèi)。脂膜炎尚無(wú)特效治療。癥狀與體征皮下脂肪層(脂膜)非化膿性炎癥性皮膚病的總稱(chēng)。皮下脂肪層由脂肪細(xì)胞所構(gòu)成的小葉及小葉間的結(jié)締組織間隔所組成。按炎癥的主要發(fā)生部位可將脂膜炎分為小葉性脂膜炎及間隔性脂膜炎兩大類(lèi)。脂膜炎是一譜寬的綜合征，隨臨床特點(diǎn)、關(guān)連的疾病、病理改變不同而可分為不同亞類(lèi)。診斷除盡量發(fā)現(xiàn)引起的疾病和病原外，最早期新鮮的活儉，切除足夠量的標(biāo)本，行系列性病理切片(以定間隔性、小葉性或混合性)，很為重要。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，以淡紅色至棕褐色的皮下結(jié)節(jié)或斑塊較為多見(jiàn),大小、數(shù)目不定,自覺(jué)疼痛和壓痛。皮損可發(fā)生在身體各處，以雙下肢及臀部為多見(jiàn)。病程大多慢性，愈后可遺留色素沉著及程度不等的萎縮。用藥治療本病尚無(wú)特效治療。纖維蛋白溶解藥、氯化奎寧、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等有一定療效。在急 性炎癥期或有高熱等情況下，糖皮質(zhì)激素潑尼松每天40—60mg和非甾體抗炎藥有明顯效果。 對(duì)癥處理，可用激素控制炎癥急性過(guò)程，但當(dāng)體溫下降，結(jié)節(jié)消退，停藥后常有復(fù)發(fā)。如果 患者還有其它自身免疫病，首先應(yīng)積極正確治療已有的免疫病，可以用激素控制急性癥狀， 繼之用中藥及免疫調(diào)節(jié)劑進(jìn)行全身治療，針對(duì)本病易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，在治療過(guò)程中亦應(yīng)給予防復(fù)發(fā)治療。病理病因較為復(fù)雜，局部因素如外傷、寒冷、注射某些藥物，全身因素如結(jié)核感染、扁桃腺炎等可引起脂膜炎，一些系統(tǒng)性疾病如紅斑狼瘡、硬皮病、結(jié)節(jié)病也可引起脂膜炎。皮下脂肪血管的病變也常影響脂膜而出現(xiàn)炎癥改變。常見(jiàn)類(lèi)型結(jié)節(jié)性紅斑及硬紅斑是脂膜炎中最為常見(jiàn)的疾病。其他變形的脂膜炎如下：結(jié)節(jié)性發(fā)熱性非化膿性脂膜炎 又稱(chēng)韋伯-克里斯琴二氏病。是原發(fā)性小葉性脂膜炎，病因不清。患者以女性居多。臨床上為反復(fù)發(fā)作的皮下結(jié)節(jié)，直徑約2～3cm左右,表面紅,有壓痛,見(jiàn)于軀干及四肢,以下肢為多見(jiàn)。結(jié)節(jié)經(jīng)數(shù)周或數(shù)月后逐漸消退，但不時(shí)又有新結(jié)節(jié)單個(gè)或成批出現(xiàn)。成批出現(xiàn)時(shí)常伴有不同程度的發(fā)熱、全身乏力、食欲不振及關(guān)節(jié)酸痛。本病一般無(wú)內(nèi)臟損傷,預(yù)后良好。組織病理學(xué)檢查主要為小葉內(nèi)脂肪細(xì)胞變性、壞死。多數(shù)組織細(xì)胞及少量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞的浸潤(rùn)，血管壁增厚，內(nèi)膜增厚，后期皮下脂肪內(nèi)發(fā)生廣泛的纖維化。本病應(yīng)與結(jié)節(jié)性紅斑和硬紅斑相鑒別，結(jié)節(jié)性紅斑多見(jiàn)于青年女性，常在春秋發(fā)病，皮損在小腿伸側(cè)，結(jié)節(jié)較小而淺在，表面紅，愈后無(wú)萎縮瘢痕;硬紅斑的結(jié)節(jié)較大且深在，表面暗紫紅色，可破潰結(jié)疤，好發(fā)于小腿屈側(cè)，患者常有結(jié)核感染。本病尚無(wú)特效療法，主要處理是矯治病灶，注意休息，可試用水楊酸鹽類(lèi)、消炎痛、皮質(zhì)類(lèi)固醇激素及抗生素等。寒冷性脂膜炎寒冷環(huán)境中造成局部皮下脂肪損傷，表現(xiàn)為紫紺色的皮下結(jié)節(jié)或斑塊，局部溫度較低，好發(fā)于大腿、臀部及面頰部。避免受寒，注意保暖，給予高蛋白、高維生素飲食，損害可在數(shù)周內(nèi)逐漸消退。新生兒皮下脂肪壞死見(jiàn)于健康的足月新生兒，表現(xiàn)為限局性堅(jiān)實(shí)的暗紅色皮下結(jié)節(jié)，好發(fā)于臀部、腹部及肩背部，經(jīng)數(shù)周或數(shù)月后可逐漸自行消退。本病的發(fā)生可能與分娩時(shí)受傷、受冷等因素有關(guān)，患兒母親多數(shù)為高齡初產(chǎn)婦，并以產(chǎn)鉗分娩。對(duì)患兒注意保暖，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，局部保護(hù)均可使病變消退，一般不留疤痕。皮脂類(lèi)固醇激素后脂膜炎見(jiàn)于長(zhǎng)期大量使用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素的患者，在突然停服或驟然減藥后在面頰、肩背部及臀部等出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，表面皮膚潮紅，亦可正常皮色。患者以?xún)和嘁?jiàn)，大多因白血病、腎炎等長(zhǎng)期服用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素。本病無(wú)需特殊治療，適量服用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素后即可慢慢消退。外傷性脂膜炎脂肪細(xì)胞較為脆弱，受到外傷容易引起皮下脂肪壞死，繼而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，造成局部紅腫，出現(xiàn)硬的斑塊，好發(fā)于較為肥胖的婦女及兒童。局部理療可促進(jìn)炎癥吸收，組織修復(fù)。此外，一些系統(tǒng)性疾病可侵及脂肪組織而出現(xiàn)脂膜炎，如深在性紅斑狼瘡，又稱(chēng)狼瘡性脂膜炎，是以脂肪組織病變?yōu)橹鞯募t斑狼瘡，表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)深在的皮下結(jié)節(jié)，愈后常留下明顯的萎縮性瘢痕。好發(fā)于面頰部、臀部及臂部。還應(yīng)該提及的是有些惡性腫瘤病如淋巴瘤惡性組織細(xì)胞增生癥、白血病等也可以皮下結(jié)節(jié)或斑塊為主要癥狀，若誤診為脂膜炎將延誤治療影響預(yù)后，因此對(duì)原因不明的皮下結(jié)節(jié)或斑塊應(yīng)及時(shí)取材作組織病理學(xué)檢查，以早診斷、早治療。2019年08月26日10794
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