子宮肌瘤

婦科醫(yī)生做過手術的都有體會，子宮肌瘤有完整的包膜，子宮腺肌瘤沒有包膜。B超也一樣，子宮肌瘤可以看到有完整的界限，子宮腺肌瘤沒有界限。當然，也有的不清楚。特別是子宮肌瘤合并子宮腺肌癥或腺肌瘤，不一定能分的清。如果要明確診斷，只能是病理報告，病理是最后的診斷。B超是影像學的表現，只是參考，要不要處理，怎么處理，還是要根據臨床表現和病人的需求。

子宮肌瘤是育齡期女性最常見的生殖器官良性腫瘤，其發(fā)生率高達30%左右，絕大多數患者沒有任何癥狀，不需要處理，嚴密觀察隨訪即可，即使生長到十幾厘米的宮頸右后側壁肌瘤也沒有明顯的壓迫癥狀，這種情況下往往會被患者忽視。例如最近有位41歲患者查體發(fā)現盆腔腫物就診，追問病史2017年曾行肌瘤剔除術，術后無不適，且恐懼復發(fā)未按時隨診。查體發(fā)現腫物較大，其下界達陰道右后壁中下1/3交界水平，位于直腸的右側方、與右側盆壁緊鄰、固定、無明顯間隙、無觸痛，婦科超聲檢查發(fā)現子宮右后方占位，長約17厘米、厚約8厘米、寬約10厘米，呈扁“橄欖球型”，與宮頸關系密切，提示闊韌帶肌瘤可能。考慮腫物巨大，且生長速度過快，盡管腫瘤標記物正常，依然有手術治療指征，鑒于患者有肌瘤剔除術史，推薦子宮切除術，但患者堅持保留子宮，擬行開腹手術。經腹探查發(fā)現腫物位于子宮右后下方、直腸右側窩，打開漿膜層分離包膜間隙“挖出”質軟、水腫腫塊，其蒂部與宮頸右后壁漿膜下，術中快速冰凍病理組織學檢查提示梭形細胞瘤，術后免疫組化檢查明確為梭形細胞瘤，符合血管內平滑肌瘤。子宮肌瘤生長過快是個比較模糊的指征。目前尚沒有確切的生長速度定義“生長過快”。多數婦科腫瘤大夫認為，每年生長速度大于2厘米，或一年內生長速度大于5厘米者，屬于生長過快。為什么重視生長過快？是因為子宮肌瘤變性，尤其是惡性變（即肉瘤變）的突出臨床表現之一就是生長過快，往往同時伴有或不伴有不規(guī)則下腹痛。而紅色變性，則是肌瘤短時間內快速長大，伴有下腹痛，甚至發(fā)熱。當然，并沒有確切證據證明，子宮肌瘤單純生長過快就必然會有惡性變，在排除肌瘤紅色變性的后，且同時伴有不規(guī)則下腹痛的肌瘤生長過快，就應高度警惕肌瘤不良變性。另外，妊娠期肌瘤快速長大也應提高警惕、嚴密隨訪觀察。

對于10公分大的子宮肌瘤，除了開刀手術之外，還能怎么辦？子宮動脈栓塞術（UAE）：方法：通過導管將栓塞劑注入子宮動脈，阻斷子宮肌瘤的血液供應，使其缺血壞死。優(yōu)點：不開刀、創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短、保留子宮、保留生育能力。適應人群：無生育要求的癥狀性子宮肌瘤、手術后復發(fā)或非手術治療失敗、拒絕手術治療的患者。禁忌人群：有介入治療的一般禁忌證（如造影劑過敏、腎功能不全、凝血功能障礙等）、可疑子宮肌瘤惡變者、帶蒂的漿膜下肌瘤。

子宮肌瘤根據生長部位進行區(qū)分。肌瘤生長在子宮體側壁，突出于闊韌帶的兩片葉子之間。它是闊韌帶肌瘤，是子宮肌瘤之一。闊韌帶子宮肌瘤位于闊韌帶之間，不同于肌壁間肌瘤或漿膜下肌瘤。它也是子宮肌瘤的一種。如無臨床癥狀，腫瘤不大，可進行隨訪，并可根據醫(yī)生建議每年進行定期復查。

子宮肌瘤的治療方法主要有以下幾種：一、觀察隨訪如果肌瘤較小，沒有引起明顯癥狀，通?？梢詴簳r不治療，定期進行婦科超聲等檢查，觀察肌瘤的大小變化。二、藥物治療?三、手術治療1.肌瘤切除術：適用于希望保留生育功能的患者，僅切除肌瘤，保留子宮。2.子宮切除術：對于肌瘤較大、癥狀嚴重、無生育要求或懷疑有惡變的患者，可以考慮子宮切除術。四、其他治療1.子宮動脈栓塞術。2.磁波刀。

我今日在南昌完成了一個手術，這是一個50歲的患者，患子宮肌瘤已經有20多年，好在不影響月經，患者也就不太在意，一直拖著不愿意手術。曾經做過海扶刀的治療也沒有什么效果。時至今日子宮肌瘤長到有大大小小100多個，子宮體積也增大到懷孕5個月那么大。這樣就不能拖下去了，只好接受手術。這么大的子宮手術做起來很困難，花的時間也很長。好在我還是堅持用腹腔鏡微創(chuàng)手術把子宮和雙側輸卵管給切除了。超聲波檢查結果如下:磁共振檢查結果如下:這是手術中的這個照片，如孕5個月大小。這是切除的子宮，足足有5-6斤重。醫(yī)生建議:子宮肌瘤患者在需要手術的時候應該及時手術，否則，除了肌瘤長大，引起月經過多，下腹不適，尿頻，貧血等癥狀外，還有不能辨別的子宮肉瘤等惡性腫瘤存在，或者是子宮肌瘤惡性變的危險?；颊咭欢ú灰粢暂p心。子宮肌瘤的治療一定要聽從醫(yī)生的建議，不可固執(zhí)己見，以免引起不良結果?。?！

今日遇到一位患者43歲，口腔科醫(yī)生，已婚未育。因多發(fā)性子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤、卵巢囊腫，建議行子宮切除術+卵巢囊腫剔除術入院。入院后患者堅持保留子宮，經過主治醫(yī)師反復溝通強調保留子宮的缺點后，依然堅持保留子宮，哪怕再次手術。今日查房與患者，及其妹妹、母親、配偶親自溝通，首先我提醒患者，溝通的目的不是要求患者切除子宮，也不是反對患者保留子宮，而是想讓患者清楚保留子宮的缺點和不足，如果患者能夠接受保留子宮的缺點和不足，就可以保留子宮。我說，鑒于您罹患疾病（與患方同時閱讀子宮附件磁共振檢查影像學資料），肌瘤多發(fā)，且存在一些小的肌瘤，還有靠近子宮內膜的小肌瘤，這些小的肌瘤很有可能會殘留；另外，即使是都挖除干凈了，病因沒有祛除，還有復發(fā)的機會，這是其一。其二，是子宮腺肌瘤位于子宮左后壁中下段和宮頸左后壁中上段，很難挖除干凈，尤其是宮頸部位的腺肌瘤，如果挖除過多，導致宮頸狹窄、月經潴留，引起痛經，所以，殘留病灶是必然的，因此，挖除術后的治療也是必要的，首選注射促性腺激素釋放激素激動劑。其三，左側卵巢囊腫，如果是卵巢子宮內膜異位囊腫，術后復發(fā)率相當高，鑒于患者年輕，也不能切除卵巢；如果是其它類型囊腫復發(fā)率相對會低一些，要視術中快速冰凍病理組織學檢查結果而定。綜合來說，如果保留子宮，保留的越多，再次手術的可能性越大，癥狀緩解的可能性越小；保留的越少，手術效果越好，同時生育功能、月經功能也就難以保留。當然，切除術子宮也有復發(fā)的可能性，但相對于保留子宮要小很多；無論是否切除子宮，都不影響卵巢囊腫的復發(fā)率?；颊哒f，保留子宮！我說，即使近期（3-5年）再次手術，也要保留子宮？患者說，保留！患者妹妹說，不切子宮會不會發(fā)生變化？我說，患者血CA125檢測值有升高的趨勢，也就是說，疾病在較為快速的發(fā)展階段，如同開車踩油門，車速是加速階段，但并不等同于惡變?；颊呙妹谜f，疾病發(fā)展意味著什么？我說，疾病進展意味著：1.盆腔粘連越來越嚴重，手術難度越來越大；尤其是患者目前就有子宮后壁與直腸的粘連，手術治療時損傷腸管的風險也就會越來越大。2.未來惡變的可能性在增加，目前患者病史超過10年，年齡大于35歲，有子宮肌瘤剔除術和卵巢囊腫剔除術史，且存在不孕不育史，都是惡變的高危因素。所以，如果患者選擇保留子宮，還要看術中快速冰凍病理組織學檢查結果，如果快速冰凍病理組織學檢查不好，我們肯定是保命，而不是保子宮對吧？！患者說，嗯！我說，如果既不能接受子宮切除術，也不能接受保留子宮的缺點和不足，那就暫時不要選擇手術治療，可以選擇注射促性腺激素釋放激素激動劑治療，盡管這種治療屬于人工絕經療法，讓您提前感受一下更年期癥狀，但這是一過性的，待月經恢復后，更年期癥狀也就消失了，不過，月經恢復也就意味著疾病要“復燃”了，所以，注射促性腺激素釋放激素激動劑只是推遲手術治療時間，一般來說，可以推遲2-3年時間。另外，注射促性腺激素釋放激素激動劑期間，要定時觀察血CA125和卵巢囊腫變化，如果其檢測值逐漸降低、卵巢囊腫縮小，那就說明治療有效；如果CA125不降，反而繼續(xù)升高，和或卵巢囊腫不縮小，反而增大，就意味著治療無效，甚至有惡變可能，就別無選擇了，只有手術治療了?；颊呙妹谜f，還有其它藥物嗎？我說，有，不過，都不太適合她這個年齡。如，地諾孕素，屬于假孕療法之一，其副作用在于形成血栓的風險隨年齡增加而增加，如下肢靜脈血栓、肺栓塞、腦血管栓塞等。另外，還有丹那唑、孕三烯酮，目前缺藥，也有其副作用（如雄激素樣作用引起痤瘡、閉經等）?；颊哒f，吃中藥效果怎么樣？患者媽媽說，你吃的中藥還少??？我說，您感覺效果如何？患者說，不好。那做消融效果怎么樣？我說，射頻消融是一種熱損傷療法，就是讓病灶熱凝固壞死、吸收。您看您最大的肌瘤位于漿膜下、腺肌瘤位于子宮左后壁中下段和宮頸左后壁中上段，后面粘連的是腸管，消融過程中腸管容易被熱損傷，那是比較嚴重的并發(fā)癥。所以，不太適合。即使有豐富經驗的大夫為您做，也只能消融50%以內。另外，還有子宮動脈栓堵術，有效率也不是百分之百，大約是60%有效，且有1%受術者會出現永久絕經的后果。患者配偶說，最好的治療方案是什么？我說，最有效的治療方案是子宮切除術，也是最經濟的治療方案。不過，患者心理上接受不了??！有個別病人來了就說，不能切我的子宮，切了子宮，我會得精神病的。這樣的病人，不是勸導就能解決問題的。咱們考慮的是疾病，她考慮的是疾病以外的事情。你們有孩子嗎？患者說，有一個。我問患者配偶，你們是初婚？患者配偶說，是。有個閨女。我說，還想要個兒子？患者配偶說，還能要嗎？上次手術后都7年多了，也沒要上?。?？閨女是領養(yǎng)的，身體要緊啊。附屬看了、省立看了，你也看過，都讓切除子宮，一說切子宮就不干了。我說，我翻看了就診病歷，是，2024-3-12我在門診病歷上清楚地寫著建議腹腔鏡下子宮切除術，或注射促性腺激素釋放激素激動劑。明白了。即使保留子宮沒有生育功能，她心存那一線希望，她認為只要有子宮在，就還有生的希望，哪怕是不要孩子了。盡管她也清楚子宮切除效果最佳，術后也不影響夫妻生活，甚至能夠改善夫妻生活，那也不能替代保留子宮那點希望。此時，我發(fā)現患者哭了，還哭的很傷感。我說，讓她好好想想吧！你們四位再商議一下，反正，離手術開始時間還有3個多小時呢，只要手術開始前能夠想好就行。患者說，打針吧！患者配偶說，不手術，你來干嘛來了？！我說，別焦急！你們再好好商量商量。1個小時后患者決定出院，準備接受藥物治療（注射促性腺激素釋放激素激動劑）?？梢?，患者清楚子宮切除術對生理上并無大礙，主要是心理上難以承受。其主要原因還是來自于傳統民間文化影響，至今未育已經讓患者“抬不起頭來了”，如果再缺失了子宮，唯一的一點希望也就破滅了。按照農村的說法，不如一只下蛋的母雞。自尊心和自信心也就全部隨子宮的缺失而消失，這是一個人難以承受的。根本原因在于患者也認同此觀點，所以，才會有自尊心和自信心的喪失。深受其害的患者會說，即使我不認同這個觀點，周圍的人存在這樣的觀點，我也難逃那些人的“指指點點”，依然會傷害到我的自尊心和自信心。這說明，她看重他人的評價，甚至是極少數人的評價，也會影響到她的情緒、她的心境，從而傷害到她的自尊心和自信心。在她看來，生育是證明生育能力的唯一證據，生與不生不是最重要的，最重要的是她能不能生。她不允許自己不能生，至少，別人沒有實證她不能生，這是支撐她自尊心和自信心的唯一支撐點。這樣的執(zhí)著，唯有奪命的疾病才能改變。其實，生與不生，是個人的意愿，也是個人的權利，與他人無關；能不能生，與其它能力比較，也沒有高下之分。有生育能力者，不意味著高人一等；無生育能力者，也并不意味著要低人一等。只要想生育，現代輔助生育技術，完全可以讓無自然生育能力者生育。