左心衰竭

你好！首先需要糾正一下你的說(shuō)法，二尖瓣狹窄的確會(huì)因?yàn)檠鲃?dòng)力學(xué)的改變而導(dǎo)致左心衰，但是主動(dòng)脈壓和中心靜脈壓的變化并非你描述的那樣。那么我們先了解一下心臟簡(jiǎn)單的解剖，心臟作為一個(gè)泵血器官，一共分為四個(gè)腔室：右心房、右心室、左心房、左心室。血液流動(dòng)的順序是：上、下腔靜脈→右心房→右心室→肺動(dòng)脈→肺→肺靜脈→左心房→左心室→主動(dòng)脈，二尖瓣是左心房到左心室的“門(mén)”，所以二尖瓣出問(wèn)題，最先受影響的應(yīng)該是左心房和左心室。正常的心臟工作時(shí)，二尖瓣作為“門(mén)”，會(huì)隨著心臟的運(yùn)動(dòng)正常開(kāi)閉。但是出現(xiàn)二尖瓣狹窄時(shí)，即“門(mén)”不能開(kāi)全了，那么相應(yīng)的問(wèn)題就很容易想象了：心室接收的血液減少了，能從主動(dòng)脈流到全身的動(dòng)脈血也減少了；而心房因?yàn)殚T(mén)的狹窄，血液難以流到心室，比正常時(shí)更多的血液囤積在心房，造成心房壓力的增高。這時(shí)候，心室為了保持足夠的血能從主動(dòng)脈流出去，心房為了把囤積的血擠進(jìn)左心室，都會(huì)提高自己的收縮力。所以這個(gè)時(shí)候雖然心室的血液供應(yīng)減少，主動(dòng)脈壓確不會(huì)有很大變化。但是假如你本來(lái)一天有搬1000塊磚的力氣，偏偏總是被強(qiáng)迫搬2000塊磚，時(shí)間長(zhǎng)了你肯定會(huì)累壞。心房和心室也是一樣的，總這么超負(fù)荷工作，最終心臟受不了之后就會(huì)出現(xiàn)心力衰竭，也就是你提到的左心衰。這時(shí)候，你很可能會(huì)想，心室沒(méi)有力氣了，所以主動(dòng)脈壓要下降，心房沒(méi)力氣了，所以肺里要開(kāi)始淤血。如果你這么想了，恭喜你你答對(duì)了一半。肺的確是會(huì)淤血的，但是主動(dòng)脈壓卻不會(huì)有很大的變化。通俗來(lái)說(shuō)，主動(dòng)脈壓如果下降，人體器官得不到充足的動(dòng)脈血供應(yīng)，是會(huì)要命的，所以身體在“報(bào)廢”之前，是會(huì)通過(guò)各種代償機(jī)制維持心臟的排血量及主動(dòng)脈壓穩(wěn)定的。因此，你提到的主動(dòng)脈壓下降，在病情嚴(yán)重到威脅生命之前，是不會(huì)出現(xiàn)的。但是心房就沒(méi)有這么好的待遇了，因?yàn)榉螞](méi)有泵血的能力，所以流入心房的血液的推動(dòng)力，主要依靠右心室的收縮力來(lái)完成。然而肺中的血管就像一塊海綿，右心室即使力氣再大，對(duì)于血液推動(dòng)力的改善也是有限的。所以當(dāng)左心房沒(méi)力氣時(shí)，血液向后往肺內(nèi)囤積，又因?yàn)榉蝺?nèi)龐大的毛細(xì)血管網(wǎng)的容納能力，造成肺淤血，并產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。但是海綿的吸收能力也是有限的，大量的血液淤積在肺內(nèi)，會(huì)繼發(fā)肺小血管壓力的上升，通過(guò)一系列病理生理機(jī)制，導(dǎo)致小血管的管壁增厚，管腔狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致右心室泵血阻力增大。于是，類似于二尖瓣狹窄導(dǎo)致左心房超負(fù)荷工作的原理，右心室也開(kāi)始超負(fù)荷工作，最后出現(xiàn)右心衰。這里我們終于要提到中心靜脈壓，中心靜脈壓是指右心房和上、下腔靜脈的壓力，它的大小取決于心臟射血的能力和靜脈血液流回心臟的能力。由于右心衰，心臟射血能力下降，所以中心靜脈壓必然要增加，而外周血管通過(guò)收縮增加的血液回心的推動(dòng)力并不足以推動(dòng)血液通過(guò)右心室進(jìn)入肺內(nèi)，所以血液囤積在上、下腔靜脈和右心房，進(jìn)一步加快了心臟衰竭的速度。因此，現(xiàn)在可以明確了，二尖瓣狹窄，如果始終不對(duì)因治療的話，必然引起左心衰竭，進(jìn)而引起右心衰竭，導(dǎo)致中心靜脈壓升高。但主動(dòng)脈壓并不會(huì)有太大的變化。

1、吸氧，必要時(shí)面罩給氧 2、端坐，雙腿下垂 3、建立靜脈通路，靜脈點(diǎn)滴消普鈉或者硝酸甘油 3、速尿20mg入壺 4、氨茶堿0.25加入100ml液體靜脈點(diǎn)滴 5、西地蘭0.2mg入壺

做心臟彩超檢查，經(jīng)常有報(bào)告“左室舒張功能減低”，如下圖所示：一、究竟“左室舒張功能減低”是什么意思？ 我們先看下心臟（這里特指左室）是怎么工作的：左心室先舒張、將富含氧氣的血液從左心房吸入左心室，然后再收縮、將新鮮血液泵至全身。這樣，左心室就像水泵把水從水池里泵到別的地方一樣，通過(guò)收縮-舒張-收縮-舒張------這一系列過(guò)程，將氧和后的新鮮血液供應(yīng)至全身。左室舒張功能減低，就是左心室從左心房吸血的功能下降了，類似水泵從水池吸水的功能下降了。二、“左室舒張功能減低”有什么危害？我們不用過(guò)于擔(dān)心，因?yàn)椤白笫沂鎻埞δ軠p低”短時(shí)間內(nèi)不會(huì)引起嚴(yán)重癥狀、也不會(huì)危及生命。左室舒張功能減低，是左室舒張功能不全、甚至是舒張功能衰竭的早期表現(xiàn)，也就是說(shuō)將來(lái)有可能發(fā)展成左室舒張功能不全、有可能出現(xiàn)胸悶憋氣等癥狀。但是，不用過(guò)于擔(dān)心上述情況。有調(diào)查表明，全部舒張性心功能不全患者當(dāng)中，只有大約 6%的中度舒張性心功能不全患者可出現(xiàn)臨床心力衰竭癥狀。因此，在全部舒張性心功能不全患者中，大多數(shù)患者無(wú)心力衰竭癥狀，表現(xiàn)為單純舒張性心功能不全，可將這類患者稱為“無(wú)癥狀舒張性心功能不全”。因此，只有小部分“左室舒張功能減低”的患者將來(lái)會(huì)出現(xiàn)胸悶憋氣等嚴(yán)重心力衰竭的表現(xiàn)。三、需要注意什么？無(wú)癥狀舒張性心功能不全是高血壓病、冠心病、糖尿病等疾病對(duì)心臟損害的早期表現(xiàn)，也是臨床心力衰竭的早期階段。高齡、女性、糖尿病、肥胖、高血壓等都是舒張性心力衰竭的常見(jiàn)病因[1]，老年高血壓患者早期心臟收縮功能多屬正常，而舒張功能往往已有異常表現(xiàn)[2]。因此，如果你有上述情況，就需要積極處理，將血壓血糖控制在合適的水平，控制體重，行冠脈介入診療治療冠心病等。如果沒(méi)有上述情況，需要平時(shí)定期體檢、定期復(fù)查心臟彩超，評(píng)估心臟情況。參考文獻(xiàn)：[1] Klapholz M, Maurer M, Lowe AM, et al; New York Heart Failure Consortium. Hospitalization for heart failure in the presence of a normal left ventricular ejection fraction: results of the New York Heart Failure Registry. J Am Coll Cardiol, 2004,43:1432一1438.[2] Gottdieber J S,Kitzman DW,Aurigemma GP,et al. Left atrial volume, geometry, and function in systolic and diastolic heart failure of person>or=65 years of age (the cardiolvascular health study)[J]. Am J Cardiol, 2013,97(1):83一89.翟東東 張梅靜校航天中心醫(yī)院心臟醫(yī)學(xué)部

懷孕的那些事兒（一） 隨著雙獨(dú)二胎政策的開(kāi)放和全面二胎政策的即將放開(kāi)，很多媽媽們，尤其是高齡媽媽們蠢蠢欲動(dòng)，準(zhǔn)備生二胎。生二胎之前我想問(wèn)諸位兩個(gè)問(wèn)題：您的經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)備好了嗎？您的身體準(zhǔn)備好了嗎？ 從今天準(zhǔn)備給大家潑潑冷水，寫(xiě)一系列科普關(guān)于 （1）哪些心血管疾病婦女不能妊娠？ （2）如果妊娠后該怎么辦？ （3）又有哪些雖然有合并心血管疾病，但是可以妊娠。 尤其是二胎，我想說(shuō)，本著對(duì)自己負(fù)責(zé)和第一胎負(fù)責(zé)的態(tài)度，一定要考慮清楚，且行且珍惜！ 首先從妊娠的特殊生理變化說(shuō)起： （1）懷孕期間心血管方面最顯著的是血容量增多，正常孕20-32周血容量可超過(guò)非孕期50%以上。心率增加和心臟搏出量增加，至心排量增加，同時(shí)體血管阻力和肺血管阻力下降，分娩時(shí)心排出量進(jìn)一步增加，正常陰道分娩心排出量增加34%，剖宮產(chǎn)和脊麻是心臟指數(shù)增加47%。危險(xiǎn)期在妊娠第5-8月到產(chǎn)后48小時(shí)。 （2）正常懷孕由于生理、激素和血液成分改變導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，孕酮介導(dǎo)靜脈擴(kuò)張和血液淤滯，同時(shí)增大的子宮壓迫髂總靜脈，血液成分改變導(dǎo)致循環(huán)凝血物質(zhì)增加，蛋白S降低，活性蛋白C抵抗，纖維蛋白生成增加，纖溶活性降低。 說(shuō)到妊娠合并心血管病，思路開(kāi)始飄逸，既往的一幕幕的畫(huà)面象電影映入眼簾，久久不能揮去。從浙江大學(xué)畢業(yè)到江蘇省人民醫(yī)院工作的這10年間，我的工作崗位從急診到婦幼心臟科，這其中接診和搶救過(guò)很多高危心血管疾病的孕婦，有過(guò)很多成功，也有過(guò)很多失敗。 見(jiàn)過(guò)很多醫(yī)生不建議懷孕的，孕婦自己偷偷懷孕，最后因?yàn)槌霈F(xiàn)明顯的癥狀不能耐受，不得不終止妊娠，最慘的是媽媽和寶寶都沒(méi)保住。雖說(shuō)在醫(yī)院工作這么多年，見(jiàn)慣了生生死死，但是還是不能接受年紀(jì)輕輕的為了生個(gè)孩子，英年早逝，那種痛苦的場(chǎng)面不忍直視。。。。。 第一個(gè)是先天性心臟病室間隔缺損，產(chǎn)后由于各種因素，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力急劇升高，出現(xiàn)明顯右向左分流，艾森門(mén)格綜合征，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，最后死于缺氧，記得那姑娘當(dāng)時(shí)只有18歲； 第二個(gè)是馬凡氏綜合征，孕3個(gè)月合并主動(dòng)脈夾層，最后死于全程主動(dòng)脈撕裂，沒(méi)能搶救過(guò)來(lái)，后來(lái)我才知道，原來(lái)馬凡氏綜合征在孕3個(gè)月的時(shí)候，最容易合并主動(dòng)脈夾層，具體可以參見(jiàn)我的長(zhǎng)微薄“急診室的故事（三）”; 第三個(gè)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并重度肺動(dòng)脈高壓，這個(gè)孕婦的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，一直在風(fēng)濕科醫(yī)生的控制下，但是醫(yī)生和孕婦都忽略了肺動(dòng)脈高壓的臨床表現(xiàn)，因?yàn)榉蝿?dòng)脈高壓表現(xiàn)的氣喘、水腫等表現(xiàn)，往往在正常孕婦中也可以出現(xiàn)，容易被忽略。所以這個(gè)患者到我們醫(yī)院，已經(jīng)出現(xiàn)明顯的肺動(dòng)脈高壓，結(jié)果在臨產(chǎn)時(shí)突發(fā)心跳呼吸驟停，最總沒(méi)能搶救過(guò)來(lái)（妊娠合并肺動(dòng)脈高壓患者的死亡率30-56%）； 第四個(gè)是雙胎妊娠并發(fā)圍生期心肌病，急性心衰，不能平臥，不能繼續(xù)妊娠，只好剖腹取胎，結(jié)果胎兒才取出，孕婦呼吸心跳驟停。圍生期心肌病是特發(fā)于妊娠后期和產(chǎn)后的特殊心肌病，圍生期死亡率很高； 第五個(gè)是妊娠高血壓合并HELLP綜合征，血小板減少，死于腦出血。。。。。 當(dāng)然，也有成功的例子，比如妊娠5個(gè)月，持續(xù)房撲3個(gè)月，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速心肌病，心功能下降的孕婦，最終被我們電復(fù)律成功，最終成功分娩一個(gè)男嬰。而大多數(shù)妊高癥、肺栓塞、圍生期心肌病和心律失常的孕婦，在心臟科、產(chǎn)科、麻醉科和新生兒科的共同努力下，轉(zhuǎn)危為安，母子平安。但這中間醫(yī)生和家屬的糾結(jié)和溝通、醫(yī)生的汗水和家屬的淚水交織在一起，付出重大的代價(jià)，包括精神上的和經(jīng)濟(jì)上的，這滋味真是五味雜陳，只要是經(jīng)歷過(guò)的人，都會(huì)一輩子難以忘懷。 基于以上種種慘痛的教訓(xùn)，所以美國(guó)和歐洲心血病協(xié)會(huì)均規(guī)定以下情況禁止妊娠： （1）任何原因?qū)е碌姆蝿?dòng)脈高壓； （2）嚴(yán)重心功能不全（左心室射血分?jǐn)?shù)小于30%）； （3）嚴(yán)重二尖瓣和主動(dòng)脈瓣狹窄； （4）馬凡氏綜合征，主動(dòng)脈擴(kuò)張≥45mm; （5）二葉瓣主動(dòng)脈，主動(dòng)脈擴(kuò)張≥50mm; （6）嚴(yán)重先天性主動(dòng)脈縮窄。 所以有以上情況的，一定要在備孕前找心血管的醫(yī)生好好評(píng)估下，如果一旦發(fā)現(xiàn)早期懷孕，一定要到醫(yī)院及早終止妊娠，否則后果不堪設(shè)想！

在生活中，我們可能會(huì)遇到身邊的家人或朋友出現(xiàn)夜間喘憋，需要坐起來(lái)才能稍微緩解的情況，這樣的病人往往是在夜間睡眠時(shí)突然出現(xiàn)氣短憋醒，同時(shí)伴有不能平臥、乏力、咳嗽咯血、心慌等不適。這時(shí)不了解情況的家屬可能會(huì)誤認(rèn)為是咳嗽不暢，痰阻氣道引起的，給病人一些止咳化痰藥以期緩解癥狀。而事實(shí)上可能無(wú)法從根本上解決問(wèn)題。應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院就診，讓?？漆t(yī)師診斷治療。您可能會(huì)說(shuō)，不就是咳嗽氣喘，呼吸科的問(wèn)題嗎？或者因?yàn)榭梢宰孕芯徑舛挥柚匾?。然而真相可能并非如此，雖然也可能由呼吸系統(tǒng)疾病引起，但端坐呼吸常提示患者可能是左心衰。慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。大家可能會(huì)覺(jué)得很奇怪，分明是呼吸困難、咳嗽，怎么跟心臟有關(guān)系呢？別著急，下面讓我們來(lái)一起分析。首先是解剖位置上，靜脈血從體循環(huán)回來(lái)后，經(jīng)肺動(dòng)脈，血液在肺內(nèi)交換，排除二氧化碳，吸進(jìn)新鮮氧氣，將富含氧的血液經(jīng)肺靜脈匯入左心房，再?gòu)淖笮姆窟M(jìn)入左心室，稱肺循環(huán)。當(dāng)左心衰竭的時(shí)候，功能減退，本來(lái)應(yīng)從肺靜脈進(jìn)入心房的血液受阻，所以出現(xiàn)肺循環(huán)的瘀血。進(jìn)而出現(xiàn)喘憋、咳嗽等呼吸系統(tǒng)的癥狀。為什么多于夜間平臥時(shí)加重呢？這其中的機(jī)制比較復(fù)雜，簡(jiǎn)單的說(shuō)與平臥血液重新分配使肺血量增加，夜間迷走神經(jīng)張力增加，小支氣管收縮，橫隔高位，肺活量減少等有關(guān)。出現(xiàn)夜間喘憋的朋友們，要及時(shí)到醫(yī)院就診，而對(duì)于確診為左心衰竭的患者們，不要過(guò)度憂慮，按照醫(yī)生的診療方案規(guī)范治療。當(dāng)然，必不可少的是要配合改善生活方式。首先是飲食方面，少量多餐進(jìn)食容易消化的清淡的低鹽食物，老年心衰患者多有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，這與肝、胃腸道瘀血有關(guān)，故他們進(jìn)食量少，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，所以更是要注意營(yíng)養(yǎng)，保證足量的蛋白質(zhì)和鉀的攝入，鹽的攝入量控制在2-3g/天。心衰患者常有明顯的口渴感，但仍應(yīng)控制水?dāng)z入量，約1.5～2.0L/天。在運(yùn)動(dòng)方面，心衰患者多有疲勞乏力的表現(xiàn)，故不愿意活動(dòng)，然而長(zhǎng)時(shí)間的休息，會(huì)引起血栓栓塞疾病、關(guān)節(jié)肌肉僵硬萎縮以及排尿困難等合并癥，容易出現(xiàn)心臟神經(jīng)官能癥，更不利于康復(fù)。研究表明心衰患者能從適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)中獲益。對(duì)于心衰穩(wěn)定、心功能較好的患者可在家人的陪伴下適當(dāng)散步。而重度心衰患者，則可練習(xí)在床邊坐立，待病情改善后每日兩次5分鐘步行。患病本身就是痛苦的，所以需要家人的耐心陪伴，患者自己更是要堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信心，按時(shí)服藥、積極改善生活方式，提高生活質(zhì)量。本文系劉梅顏醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。