心臟病

臨床工作中經(jīng)常會遇到心臟擴大的患兒，如何鑒別該類疾病常常令人困惑，參考了文獻中和網(wǎng)絡(luò)上部分專家發(fā)表的觀念整理稱為本篇的科普內(nèi)容，提供給同道參閱，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除，心內(nèi)因素所致心臟擴大1.CHD：如VSD、PDA等分流型先心病2.瓣膜?。悍渴野昙鞍朐掳觋P(guān)閉不全或狹窄3.冠脈疾?。汗诿}起源及走行異常4.心肌?。篋CM、HCM、EFE、NVM等，室壁厚度及回聲、室壁運動、收縮幅度有異常改變5.心律失常：快速性心律失常、室性早搏、預(yù)激綜合征等，心電圖異常心外因素所致心臟擴大：1.內(nèi)分泌疾?。卓骸⒓诇p、嗜鉻細胞瘤、肥胖等）2.風(fēng)濕免性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)病等）3.電解質(zhì)和營養(yǎng)性疾?。I養(yǎng)不良、貧血、硫胺素缺乏等）4.血管疾病：（高血壓、動脈狹窄或縮窄、肺動脈高壓）5.神經(jīng)肌肉疾?。海―MD）6.藥物或中毒（蒽環(huán)類、抗精神病藥物、全反式維甲酸、三氧化二砷、磷化鋁過量等）7.遺傳代謝性疾?。ㄌ窃鄯e病、丙酸癥、甲基丙二酸血癥、原發(fā)性肉堿缺乏、線粒體病、同型半胱氨酸血癥）（一）確定心臟是否真正擴大界定心臟擴大的標(biāo)準(zhǔn)包括體格檢查和輔助檢查，體格檢查中心臟增大，視診可見心前區(qū)隆起，心尖抬舉性波動或者心尖波動范圍明顯擴大（超過2-3cm），心尖搏動點下移（劍突下抬舉性波動），心臟叩診心臟相對濁音界擴大。輔助檢查提示的心臟擴大包括心電圖、胸部X射線和超聲心動圖、心臟磁共振等檢查，心電圖提示心臟擴大包括P波異常提示心房的肥大，異常Q波，左心室高電壓、右心室高電壓等，胸部X射線提示心臟擴大一般依靠心胸比例，新生兒不超過0.60，嬰兒不超過0.55，兒童不超過0.5，超聲心動圖提示心臟增大，主要是參考左右心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd或RVDd），具體要參考不同的年齡、性別和體重，或者采用矯正方法:經(jīng)體表面積校正的LVDd＞27cm/m2,或LVDd大于年齡和體表面積預(yù)測值的117%,即預(yù)測值的2倍標(biāo)準(zhǔn)差+5%)。（二）確定不同的類型按照超聲心動圖檢查結(jié)果劃分為向心型肥大和離心型擴大，然后根據(jù)心臟功能性的不同區(qū)分有力型和無力型。心臟向心性肥厚的超聲表現(xiàn)后負荷過重（有力型）:心腔略有減小，室壁增厚運動強。1、心室壁厚度增加，包括乳頭肌2、心腔不擴大或擴大不明顯。3、室壁搏動不減弱或增強。4、多合并心室順應(yīng)性顯著下降向心型心肌肥厚（無力型）:心腔明顯小，室壁增厚室間隔運動減弱1.心室壁非對稱性肥厚或?qū)ΨQ性肥厚。2.室壁搏動減弱。3.心腔不擴大或擴大不明顯。離心型心臟擴大（有力型）：室壁無增厚，心腔擴大室壁運動有力1.舒張末期心室內(nèi)徑增大。2.室壁運動增強。3.室壁不增厚。4.EF增大或正常離心型心臟擴大（無力型）:室壁輕度變薄，心腔擴大室壁運動減弱1.舒張末期心室內(nèi)徑增大。2.室壁運動減弱。3.室壁變薄或正常。4.EF降低（三）心臟擴大的病因：原發(fā)性：心臟本身病變（結(jié)構(gòu)異常包括心肌、心包、心內(nèi)膜、心臟瓣膜）、心電活動異常（心律失常）；心肌病、心肌炎、心內(nèi)膜心肌纖維化、代謝性疾病、營養(yǎng)障礙、內(nèi)分泌疾病及結(jié)締組織病導(dǎo)致心肌受累、遺傳性神經(jīng)肌肉病累及心肌、以及中毒、藥物等致心肌損傷等繼發(fā)性：壓力負荷和容量負荷增加。如：先心病，如室間隔缺損、主動脈縮窄、動脈導(dǎo)管未閉、三尖瓣閉鎖、肺動脈瓣狹窄等，以及原發(fā)性肺動脈高壓、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病瓣膜受累等具體的疾病分析如下圖：（四）如不在常見類型之內(nèi)，“橫向聯(lián)系”發(fā)散思維，尋找原因是否有多種因素同時存在，或有其他干擾因素影響判斷，結(jié)合臨床、其他影像學(xué)檢查多種手段聯(lián)合、找出病因得到正確結(jié)果。

這幾年除了起博和心肌病，也一直從事心臟淀粉樣變的工作，既欣喜于公眾意識的提高和治療手段的進展，也憾嘆于個體患者的診治延誤，以下幾點是我個人認為目前心臟淀粉樣變診治時存在的普遍問題：1.以血尿輕鏈代替血游離輕鏈，而血游離輕鏈?zhǔn)禽p鏈型心臟淀粉樣變的核心指標(biāo)2.對心肌活檢存在偏見3.各種原因延長診斷時間，疾病迅速進展，影響療效，增加治療難度4.容量管理存在誤區(qū)，因為低血壓不敢用利尿劑5.心律失常管理嚴重不足，越來越成為患者死亡的主要原因6.盲目缺乏信心，以目前的診療條件部分IIIb期患者是可以逆轉(zhuǎn)的7.輕鏈型疏于復(fù)查血游離輕鏈畢竟是和生命賽跑的罕見疾病，還是建議到診治經(jīng)驗豐富的中心及早診治，現(xiàn)在已經(jīng)有各種治療手段，相信必能選擇適合不同患者的個體治療方案。既要找對醫(yī)院，更要找對醫(yī)生。個人觀點，僅供參考。

????心臟手術(shù)最關(guān)鍵的部分，手感類似于用針線去把兩塊豆腐縫在一起，想象一下那種脆弱和撕裂的風(fēng)險，果斷的穿破，一點點收緊，要勻稱，要張弛適度。????不同的人，無論男女肥瘦，韌性，彈性，都不同，針尖的每一次觸感反饋都需要心外科醫(yī)生立即決定下一針的點位和力度，很多時候，一旦心臟復(fù)跳后再發(fā)現(xiàn)出血，那就太晚了。????什么叫一生如履薄冰

心慌胸悶一受刺激就心難受，說實話這確實是心臟病的常見癥狀，雖然做心電圖沒事，但也并不意味著心臟一切正常。一種情況是：一次心電圖正常并不代表一直都正常，比如說陣發(fā)性的房顫、間歇性發(fā)作的心律失常、短陣的室性室上性心動過速等等，就需要多做幾次心電圖或者做24小時動態(tài)心電圖，才能發(fā)現(xiàn)問題。還有一種情況是：病變的嚴重程度還沒有達到心電圖出現(xiàn)異常，比如慢性冠心病，機體逐漸耐受，心電圖有時并不表現(xiàn)出異常，只有在嚴重急性發(fā)作時，心電圖才顯示異常。所以，心電圖未見異常，并不能完全排除心臟疾病的可能性。而且，心電圖只是一項檢查，并不能代替其他相關(guān)的檢查，此時應(yīng)該進一步做心臟彩超檢查，明確是否存在器質(zhì)性心臟病的可能，必要時還可進行冠脈CTA或冠脈造影檢查，以排除冠心病的可能性。當(dāng)然也有一種可能性，心慌胸悶難受只是由于生理性的原因造成的，比方說最近身體過于疲勞、失眠，工作緊張、心理壓力過大，以及突發(fā)生活變故、情緒波動過大等等。這類情況的話，只要注意休息，適當(dāng)調(diào)整心態(tài)，上述癥狀也許就消失了。

心血管病朋友經(jīng)常吃這些藥，很多人不知道這些藥物到底有什么效果，到底該怎樣吃，會不會影響壽命。今天告訴您能夠改變生存質(zhì)量和效果、延長壽命的5類藥：第一類是他汀類。他汀類代表藥物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等強效降脂藥，還有普伐他汀、辛伐他汀等弱效他汀類。他汀類能夠降低低密度脂蛋白膽固醇，讓血管斑塊更加穩(wěn)定，減少血管表面炎癥反應(yīng)，所以，指南推薦，對于冠心病、心臟支架治療術(shù)后、心臟搭橋術(shù)后、腦中風(fēng)患者、嚴重的高膽固醇血癥等，都建議長期吃他汀類藥物。并且根據(jù)心血管病的危險程度，低密度脂蛋白膽固醇控制的水平不同。如果是穩(wěn)定的冠心病，可以控制在1.8mmol/L以下，如果是心肌梗死、反復(fù)發(fā)作的冠心病心絞痛，血管病變十分嚴重的患者，要把低密度脂蛋白膽固醇控制在1.4mmol/L以下。長期吃他汀類能夠預(yù)防急性心腦血管事件發(fā)生，能夠改善患者的生活質(zhì)量，延長患者的壽命。他汀類藥物使用要注意肝臟損害、肌酶升高、肌肉損傷等副作用，發(fā)生率很低，只要定期注意復(fù)查就行。第二類是阿司匹林。阿司匹林能夠預(yù)防血栓的形成。急性心肌梗死、急性腦梗塞等都是由于血管斑塊的不穩(wěn)定，破裂之后形成血栓，把血管管腔堵塞，引起相應(yīng)的疾病。他汀類加阿司匹林的聯(lián)合應(yīng)用，能夠進一步減少血栓形成的風(fēng)險。阿司匹林適用于冠心病、中風(fēng)等明確心腦血管病的二級預(yù)防，就是已經(jīng)有了冠心病、腦梗塞，使用阿司匹林能夠預(yù)防它的復(fù)發(fā)?？紤]到阿司匹林有一定的副作用，可能會引起消化道出血、增加腦出血等風(fēng)險，因此，如果只是高血壓、動脈粥樣硬化等，但是沒有發(fā)展成冠心病、腦中風(fēng)，那么，阿司匹林就不需要作為一級預(yù)防來使用，阿司匹林在一級預(yù)防中獲益不高，但是風(fēng)險仍然較高。使用阿司匹林要注意觀察出血的風(fēng)險。嚴重的出血常見于引起消化道出血，患者解黑便或者鮮血便；引起尿道出血，嚴重者會增加腦出血的概率。長期吃阿司匹林的人要注意避免摔倒頭著地，飲食上注意避免喝酒、吃雙氯芬酸鈉等對胃粘膜刺激性較大的東西。阿司匹林只要使用得當(dāng)，適應(yīng)癥把握好，能夠預(yù)防血栓的效果較為明顯，能改善心腦血管病患者的生存質(zhì)量，延長患者的壽命。第三類是普利類降壓藥。常用的藥物有貝那普利、福辛普利、雷米普利等。普利類之所以能夠改善患者的生存質(zhì)量，延長患者的生存時間，是因為它能夠改善冠心病、心衰患者的心肌重構(gòu)。舉個簡單的例子，就拿自行車輪胎來說，當(dāng)輪胎出現(xiàn)鼓包時，如果你不修理，這個包就會向外越吹越大，最終出現(xiàn)爆裂。冠心病患者也一樣，尤其是心肌梗死的患者，心臟已經(jīng)出現(xiàn)一塊壞死，過急性期之后，這塊壞死就會逐漸修復(fù)，形成疤痕。也就像自行車輪胎鼓包。如果不去治療，隨著心臟每時每刻地跳動收縮，這個疤痕就會逐漸向外膨出，甚至影響整個心臟都會擴大，最終形成心力衰竭。這就是“心肌重塑”的結(jié)果。這解釋了為什么慢性冠心病，尤其是心肌梗死后的患者，逐漸出現(xiàn)活動氣喘，爬樓爬不動，夜間憋氣等，都是心力衰竭的結(jié)果。普利類降壓藥能夠改善心肌的重塑，防止心臟逐漸擴大，延緩心力衰竭的發(fā)生。指南建議，對于慢性冠心病、心肌梗死后等患者，只要沒有禁忌癥，都需要長期吃普利類降壓藥，即使血壓不高也需要使用，除非血壓很低不能耐受。第四類是沙坦類降壓藥，常用的像纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦等，它的原理和普利類相似，但沒有普利類干咳的副作用，如果普利類不能耐受，可以選擇沙坦類藥物長期治療。第五類是洛爾類降壓藥。這類藥常用的有4大作用：它能降壓，是一類常用的降壓藥，尤其適合年輕人交感神經(jīng)興奮、低壓較高的高血壓。它能抗快速心律失常，是各種早搏、房顫、快速心律失常治療的基礎(chǔ)性用藥。它能治療心絞痛。尤其是一活動就出現(xiàn)心前區(qū)疼痛的勞力型心絞痛，能夠降低心率，降低心臟的耗氧量，起到對抗心肌缺血的作用。它能治療心衰。洛爾類降壓藥能夠改善心肌細胞β受體的數(shù)量，長期應(yīng)用，能夠改善心臟功能，延長患者的生存時間。常用的洛爾類降壓藥有美托洛爾、比索洛爾、鹽酸貝凡洛爾等，4代的貝凡洛爾副作用更小，效果可能會更好。特別提醒，以上這5類藥需要在以上的指導(dǎo)下使用，使用時既要注意用藥的劑量，也要注意使用時不能突然加量減量，要遵循逐漸加減的原則，并且長期使用才能看到更好的效果。#心血管藥#

咱們心血管病患者經(jīng)常吃他汀類藥物，這類藥物常見的2個副作用，告訴您早期識別方法，如何避免副作用發(fā)生。第一個常見的副作用是肝功能的異常。有人吃他汀類藥物后，出現(xiàn)了轉(zhuǎn)氨酶的升高。這說明對肝臟有一定的影響。他汀類藥物的代謝都在肝臟中進行，所以，當(dāng)出現(xiàn)肝酶升高時，要進行分析。如果只有輕度升高，可以密切觀察，增加復(fù)查的次數(shù)，或者在醫(yī)生的指導(dǎo)下更換他汀類藥物種類、或者減少他汀類藥物的劑量。如果升高超過3倍，需要停藥，必要時使用保肝藥進行治療。因此，吃他汀類藥物前、吃藥一個月后都要檢查一下肝功能，防止出現(xiàn)肝損害的副作用。他汀類藥物的副作用還和劑量有關(guān)，當(dāng)使用較大劑量時，肝損害的風(fēng)險明顯增加，因此，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行使用。像親水性的瑞舒伐他汀對肝臟的影響較小，肝功能不好的人可以首選瑞舒伐他汀。第二個常見副作用為骨骼肌損傷。這主要有3種情況：一是出現(xiàn)肌痛，二是出現(xiàn)肌炎，三是出現(xiàn)橫紋肌溶解。有的患者吃他汀類之后出現(xiàn)肌肉酸痛，伴有疲乏無力，但是檢查肌酶等指標(biāo)都正常，懷疑他汀類藥物的副作用，停藥后癥狀就消失，再吃藥癥狀又出現(xiàn)，那說明這種肌痛就是他汀類藥物的副作用之一。有的患者出現(xiàn)了肌痛，肌肉酸脹無力，然后查血發(fā)現(xiàn)有一個特異性的指標(biāo)肌酸激酶明顯升高，這就說明他汀類已經(jīng)影響了骨骼肌，產(chǎn)生了肌炎的癥狀。還有極少見的患者，在吃他汀類藥物之后，出現(xiàn)肌肉的疼痛無力，解小便發(fā)現(xiàn)像醬油色的尿，檢查發(fā)現(xiàn)肌酸激酶明顯升高，伴有肌紅蛋白尿，這時肌紅蛋白很容易把腎臟的的腎小管堵塞，造成急性腎衰竭。這是非常危險的副作用，需要高度重視。因此，對于吃他汀類藥物的朋友，除了檢查肝功能以外，還要檢查一個重要的指標(biāo)，就是肌酸激酶的水平。當(dāng)然，這種副作用的發(fā)生一般在服藥的早期，在服藥一個月內(nèi)如果出現(xiàn)異常，要及時檢查，以后每半年或者一年檢查一次。他汀類藥物除了上述的副作用以外，還有一個需要注意的副作用，就是吃他汀類藥物引起血糖的升高。尤其是對于本身容易患糖尿病的人群，像肥胖、不運動、老年人、糖尿病前期狀態(tài)，吃他汀類更容易引起血糖的升高。當(dāng)服用較大劑量的他汀類時，血糖的升高概率更高。所以，吃他汀類藥物要權(quán)衡利弊，對于心血管病的高危人群，需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇服用，但要注意監(jiān)測副作用的發(fā)生。資料表明，吃他汀類如果引起一個糖尿病，但是可以預(yù)防9個心肌梗死的發(fā)生，所以，該吃的還是要吃。只要管好嘴，邁開腿，調(diào)整自己的生活方式，血糖升高的副作用多數(shù)能夠避免?？偨Y(jié)一下，他汀類藥物有2個常見副作用，但早期通過自己的表現(xiàn)和化驗檢查，能夠早期發(fā)現(xiàn)。吃他汀類藥物的同時，調(diào)整自己的生活方式，能夠盡量減少副作用的發(fā)生。