肺移植

摘?要為推動我國肺移植手術護理事業(yè)的發(fā)展，同時為患者提供全面、安全、科學、規(guī)范的手術護理，我們召集具有肺移植資質醫(yī)療機構的胸外科專家和護理專家廣泛征求意見，并按照循證醫(yī)學的原則，以當前已發(fā)表的中、英文最佳證據(jù)為依據(jù)，最終制定本共識。本共識旨在最大程度解決肺移植手術護理配合中可能出現(xiàn)的問題，為肺移植手術護理工作者提供科學、標準的肺移植手術護理配合方案。??正?文肺移植作為四大器官移植之一，可以改善終末期肺病患者的生活質量并延長其生存期[1]。隨著國家衛(wèi)生健康委員會肺移植質量管理與控制中心的成立，肺移植領域取得了許多進展，手術數(shù)量和質量也呈穩(wěn)步上升趨勢。肺移植手術是一個復雜的過程，全面提高肺移植手術質量，手術護理配合顯得尤為重要。為推動我國器官移植事業(yè)的發(fā)展，促進肺移植手術護理領域的科學研究，同時為肺移植患者提供安全、規(guī)范、優(yōu)質的手術護理，為肺移植手術護理工作者提供科學、標準的肺移植手術護理配合方案，由上海市肺科醫(yī)院手術室牽頭，27家醫(yī)院手術室、39名肺移植手術相關領域專家，共同制定《肺移植手術護理配合專家共識（2022版）》。???1??目標人群本共識主要適用于參與肺移植手術護理配合過程的所有手術室護理人員。護理人員為肺移植患者提供護理及為胸外科醫(yī)生提供護理配合時，應嚴格落實共識中的每一項要求。??2??制定方法本共識按照澳大利亞JoannaBriggsInstitute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心提出的證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)，將證據(jù)分為1～5級，1級：隨機對照試驗/實驗性研究；2級：類實驗性研究；3級：觀察性-分析性研究；4級：觀察性-描述性研究；5級：專家意見/基礎研究。并在JBIFAME結構指導下，根據(jù)證據(jù)在臨床的可行性、適用性、臨床意義和有效性，將推薦級別評定為“A”和“B”2個等級，最終專家同意率在75%以上視為“A級推薦”，反之為“B級推薦”。?本共識由來自全國27家醫(yī)院手術室的31名護理專家、7名胸外科專家和1位麻醉專家共同參與完成。在全面檢索和閱讀肺移植手術室護理、管理共識和相關文獻的基礎上，結合實際工作中為肺移植患者實施的有效護理措施及經(jīng)驗，經(jīng)過討論、整理、匯總，形成初步草案?；诮陙硪寻l(fā)表的研究成果，經(jīng)過與專家的兩輪線上討論，撰稿小組多次修改，最終與各位專家達成一致，形成國內(nèi)首個肺移植手術護理配合的專家共識，并請10位專家對共識內(nèi)容進行審核。??3??共識內(nèi)容3.1??共識一：護理人員資質由于供肺獲取無法預料時間的原因，肺移植屬于亞急診手術，?？平M護士分為若干小組輪流參加手術，每個小組由4名不同年資的護士進行組合，設1名組長負責協(xié)調管理和統(tǒng)籌，同時擔任巡回護士（A角），由手術室工作時間>5年且具備體外循環(huán)手術護理經(jīng)驗5例以上（體外循環(huán)開展較少醫(yī)院，需具備血管置換手術護理經(jīng)驗3例以上）者擔任。取肺人員（B角）由手術室工作時間>3年且具備全肺切除術和胸腺正中切口手術護理經(jīng)驗、技能優(yōu)秀者擔任。器械護士（C角）在手術室工作時間>2年且具有血管成形手術護理經(jīng)驗5例或以上、工作能力突出的護士中擇優(yōu)納入。肺移植后備人員（D角）不參與手術，完整觀摩帶教5臺肺移植以上手術，進入肺移植?？谱o士候選人才選拔，為肺移植護理人才培養(yǎng)打好基礎和提供保障。?推薦：按照各醫(yī)院手術室肺移植護理團隊要求的人員資質進行配置（證據(jù)級別：5級，B級推薦）。?3.2??共識二：供肺灌注與保存、運輸3.2.1??供肺灌注液和保存液的選擇國外多使用高滲白蛋白的灌注液（SteenSolution?）對取下后的供肺進行灌注和保存，但每袋（500mL）需花費18800元，灌注1個肺至少需要6～8袋，費用過于昂貴，在國內(nèi)還未廣泛應用。國內(nèi)常規(guī)使用低鉀右旋糖酐（low-potassiumdextran，LPD）液或Perfadex?液保存器官。使用LPD液保存器官與使用細胞內(nèi)液相比，供體器官在移植圍手術期發(fā)生原發(fā)性移植物功能障礙的幾率以及30d死亡率顯著降低[2-4]。有學者[5]對分離肺灌注兩種模型進行研究，結果顯示，高滲白蛋白/葡聚糖灌注液可減少組織水腫的形成，供肺的保存時間>12h。另一方面，關于灌注和通氣的近生理設置允許募集肺不張的肺組織，從而減少移植肺內(nèi)的通氣灌注不匹配[6]。?一項研究[7]顯示，在手術中應用改良的LPD溶液（其成分為低分子右旋糖酐40：50g/L，Na+：138mmol/L，K+：6mmol/L，Cl?：142mmo/L，Mg2+：0.8mmol/L，SO42?：0.8mmol/L，PO43?：0.8mmol/L，葡萄糖：5g/L，前列腺素E1：167μg/L，甲強龍：167mg/L，氨基丁醇：0.09g/L）對供體肺行肺動脈灌注，取得了良好的肺保護效果，該研究中使用改良LPD溶液進行灌注的肺移植患者為國內(nèi)心肺移植術后生存時間最長的患者之一。?保存液的處理技術對于降低肺移植后氣道缺血發(fā)生率也很重要[8-9]。在Perfadex?液（其成分為低分子右旋糖酐40：50g/L，Na+：138mmol/L，K+：6mmol/L，Cl?：142mmo/L，Mg2+：0.8mmol/L，SO42?：0.8mmol/L，HPO42?：0.8mmol/L，H2PO4?：0.8mmol/L，葡萄糖：5g/L）中添加前列腺素E（在每2L灌注液中加入前列腺素E125μg）已被證明可以安全地延長保存時間至22～24h，并通過肺血管舒張改善灌注分布[9]。?推薦：供肺取下后優(yōu)先推薦采用改良的LPD溶液[7]，其次是添加前列腺素E的Perfadex?液[2]（證據(jù)級別：1級，A級推薦）。?3.2.2??灌注液的溫度、流速及灌注壓力控制　供肺保存需注意灌注液的冷卻、供肺的冷藏、灌注液的質量。灌注液在灌注前要保存在放有冰塊的保溫箱中，通過檢測溫度和向保溫箱中適量添加冰塊確保灌注時的溫度為0～4℃。建議LPD液、Perfadex?液的灌注壓保持在30～40cmH2O，灌注流量保持在15mL/（kg·min），以保證完全、均勻的灌注[10-13]。灌注液總量宜控制在50～60mL/kg體重，但可據(jù)具體情況決定是否改變順行性灌注量[14]。?當供肺獲取過程進行順行性灌注時，準備4℃的灌注液，每袋懸掛高于手術床30cm以保持一定的灌注壓力。采用4L灌注液交替進行雙側肺灌注（50～60mL/kg體重）。同時將灌注管穩(wěn)妥固定于手術單上，防止滑脫或過深進入一側肺動脈，從而導致對側肺灌注不充分[15]。同時，灌注過程中應注意灌注液流速，觀察液體灌注通暢情況，灌注完畢及時夾管，防止空氣進入供肺動脈。?若取肺過程灌注充分，修肺過程不需要再次灌注。但當供肺獲取時灌注不充分，則需要在修肺時行逆行性灌注。過程中嚴格控制灌注壓，避免因灌注壓過高導致內(nèi)皮細胞的損傷。為保證肺組織能被全面降溫及將肺血管床內(nèi)的血液沖洗盡，灌注流量保持在15mL/（kg·min）[15]。左右兩側肺的每支肺靜脈分別灌注250mL左右，灌注總量視具體情況而定（灌注至流出的灌注液清亮即可）。逆行性灌注時可以輕輕撫壓肺組織，仍可見到肺動脈有少量微小血塊灌洗出，灌注充分的標準以肺動脈流出的灌注液清亮為準。灌洗修整完畢后供肺表面用浸泡了灌注液的紗布覆蓋，妥善保存于含0～4℃灌洗液的容器中直至移植[13,15-16]。?推薦：通過及時向保溫箱中添加冰塊來控制灌注液溫度保持在0～4℃，灌注壓控制在30～40cmH2O，灌注流速15mL/（kg·min）[15]（證據(jù)級別：1級，A級推薦）。?3.2.3??供體獲取和轉運過程中的溫度控制　隨著肺移植工作的開展，肺和其它器官（腎臟、心臟、肝臟）一樣，移植物來源成為一個中心問題[17]。因此，臨床上在無需要肺移植病例時或者將供肺運送外地進行移植時，必須對肺進行保存，但肺組織體積較大，若在?80℃或?196℃下進行冰凍保存，則不能做到肺中央和周圍一致的冷卻和復溫（即冰凍和溶化）；另外，低溫保護劑的增減也較為困難，故而冰凍保存肺至今成效甚微，目前大多數(shù)關于肺保存的研究保存溫度都在4℃左右。其目的是：（1）維持肺形態(tài)學的完整，尤其是肺泡毛細血管的完整；（2）防止肺功能的降低；（3）抑制肺組織代謝，即阻止代謝產(chǎn)物的增加和延緩能量損失。?肺移植的成功很大程度上依賴于安全有效的供肺保護，供肺保護需注意灌注液的冷卻、供肺的冷藏、灌注液的質量[2,8]。取肺前應準備0～4℃無菌林格注射液3～5L，制成冰屑，準備過程中應保持絕對無菌。供肺取出后使用無菌袋包好供肺，妥善保存并充分浸于0～4℃灌洗液中，再用冰屑覆蓋供肺以幫助供肺維持在相對較低的溫度[2-3]。冰屑用于降溫時不應與供肺直接接觸，以免導致組織損傷，且要經(jīng)常查看并及時添加冰屑，以保證冷藏效果。?推薦：在取肺過程中，使用冰屑覆蓋供肺以保持胸腔內(nèi)相對較低的溫度；冰屑用于降溫時不應與供肺直接接觸，且要經(jīng)常查看并及時添加冰屑，保證冷藏效果。在保溫箱中放入溫度計，用適量碎冰將器官保存液溫度控制在0～4℃[2]（證據(jù)級別：1級，A級推薦）。?3.2.4??修肺逆行性灌注時灌注管的選擇采用帶氣囊的導尿管對肺靜脈進行逆行性灌注。該灌注管具有以下優(yōu)點：（1）取材方便，操作簡單；（2）帶氣囊導尿管管徑較大，能夠達到快速沖洗的目的；（3）帶氣囊導尿管型號多，可根據(jù)灌注流速選擇適宜的型號；（4）氣囊導尿管尖端圓鈍，可避免扎傷血管和組織，且氣囊導尿管可塑性強，適用于各種灌注手術[18]。?推薦：逆行性灌注時灌注管采用帶氣囊的導尿管[19]（證據(jù)級別：2級，A級推薦）。?3.3??共識三：肺移植手術環(huán)節(jié)3.3.1??肺移植患者的轉運　肺移植患者多患有嚴重肺部疾病，并有患者術前已經(jīng)使用呼吸機、體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）等作為過渡手段。將呼吸、循環(huán)功能衰竭并攜帶ECMO的肺移植危重患者從術前病房轉運至手術室不但需要經(jīng)驗豐富的轉運團隊，還需要完善的轉運機制和流程，以提高患者轉運的安全性。?（1）術前轉運：電話通知病房護士轉運患者，病房護士評估患者的生命體征，判斷患者的狀態(tài)是否可以轉運，同時評估患者的各種管道、血管通路情況，確保轉運途中患者氣道通暢，同時準備好轉運時所需的各種儀器設備，確保處于完好備用狀態(tài)。攜帶ECMO進行轉運的患者要確保儀器的正常運作[20]。病房護士根據(jù)醫(yī)囑術前為患者做好入手術室準備和攜帶藥品、物品。如患者情況危急，手術巡回護士與工勤人員一同前往。安排專用電梯，以縮短轉運時間[21]。轉運途中嚴密監(jiān)測患者的生命體征，手術室護士負責觀察患者病情，病房護士（或ECMO醫(yī)生）負責患者的所有ECMO管道和機器安全。若轉運途中出現(xiàn)緊急情況，立即進行搶救。進入手術室后，病房護士和手術室護士再次共同核對患者基本信息、手術部位、管道情況等，同時將藥品、物品、病史資料等做好交接[22]。?（2）術后轉運：麻醉醫(yī)生和巡回護士共同將患者轉運至麻醉蘇醒室，轉運過程中巡回護士要保證患者的安全，保證引流通暢。仔細交接做好記錄。到達麻醉復蘇室后，巡回護士、麻醉醫(yī)生和麻醉護士共同核對患者的身份信息。交接期間的所有血流動力學或醫(yī)療管理決策均由該麻醉醫(yī)生負責[22]。手術室護士負責與麻醉護士交接患者的管道、藥品、物品、引流量、患者皮膚、切口等以及術中特殊情況，并做好記錄。?（3）麻醉蘇醒后轉運：轉運前電話通知ICU并詳細告知患者的生命體征、帶管情況、用藥情況、轉運時使用儀器設備情況等，并告知患者所需的各種藥品、儀器設備、物品等，讓接收科室有足夠的時間準備。待接收科室電話告知準備齊全后進行轉運。轉運途中團隊應密切觀察患者情況，通力合作應對各種可能出現(xiàn)的危急情況。到達ICU后，外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、麻醉護士、ICU護士共同核對患者信息，核對無誤后，麻醉護士和ICU護士做好交接，并由ICU護士妥善固定好患者的所有管道、輸液管路，連接好各種監(jiān)護設備，接上氧氣氣源等。最后由麻醉醫(yī)生和ECMO醫(yī)生評估是否可以過床[23]。?推薦：（1）術前轉運：攜帶ECMO進行轉運的患者要在轉運前確保儀器可以正常運作[20]。病房護士根據(jù)術前醫(yī)囑為患者備好入手術室所需的各項藥品、物品等。如患者情況危急，手術巡回護士與工勤人員一同前往病房協(xié)助轉運，安排專用電梯，以縮短轉運時間[21]（證據(jù)級別：5級，A級推薦）。（2）術后轉運：當麻醉醫(yī)生確定患者足夠穩(wěn)定方可進行[24]。轉運過程中巡回護士要保證患者的安全，保護留置的各種管道，并保證各路管道的通暢。與麻醉護士仔細交接患者情況和所帶藥品和用物并做好記錄（證據(jù)級別：5級，A級推薦）。（3）麻醉蘇醒后轉運：轉運途中麻醉護士負責各種管道和液體通路的固定和保護，同時密切觀察患者的生命體征。麻醉醫(yī)生負責觀察患者的病情變化，出現(xiàn)變化立即搶救。對于攜帶ECMO的患者，到達ICU后，麻醉護士仍需密切觀察患者生命體征和管道情況，待醫(yī)生確認后方可過床[24]（證據(jù)級別：5級，A級推薦）。?3.3.2??肺移植患者的體位　肺移植手術由于術式不同，術前會有不同的體位擺放方法。手術過程中由于手術的需要，也會出現(xiàn)多次體位的變換，而且因為手術時間長以及供肺冷缺血的限制，更容易發(fā)生壓力性損傷。安置體位時應合理快速、保護得當。根據(jù)手術體位的不同，在壓迫部位使用體位墊或減壓貼，在骨盆支架處使用軟枕或棉墊，搬運患者時避免拖拽，避免與皮膚直接接觸造成燒傷和擠壓傷。在擺放體位過程中，尤其在使用ECMO支架時（需要ECMO導管醫(yī)生的配合），必須與外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生合作，避免氣管插管和各種導管移位、脫離和擠壓。必須注意防止管道受壓以及皮膚受到管道的壓迫，減少體位變化對血流動力學、肢體供血及局部皮膚的影響。術中加強巡視，觀察肢體及局部皮膚，避免長時間壓迫造成局部血液循環(huán)障礙，必要時給予局部按摩。平臥時在骨隆突處、側臥位時在肩帶部位予以軟墊保護，防止壓力性損傷[25]。?推薦：（1）確保床單和患者衣物的平整，以防對患者皮膚造成損傷（證據(jù)級別：5級，A級推薦）。（2）單肺移植患者采取90°側臥位[26]；雙肺移植患者取仰臥位，雙手外展[27]；ECMO輔助下序貫式雙肺移植手術患者先取90°側臥位，另一術側取半側臥位[28]。體位安置完畢后，應評估患者是否處于功能位。確?；颊呱眢w與金屬物無接觸[29]（證據(jù)級別：4級，A級推薦）。（3）安置體位時，由麻醉醫(yī)生負責患者氣管插管的固定與保護，巡回護士負責妥善保護患者身上的各種管道，避免管道滑脫和壓迫（證據(jù)級別：5級，A級推薦）。（4）術中改變體位時需合理迅速，注意保護管道，防止壓力性損傷的發(fā)生[18]（證據(jù)級別：4級，A級推薦）。?3.3.3??手術中的安全管理環(huán)節(jié)　3.3.3.1??患者體溫控制術中采取綜合性體溫保護技術。術前20min打開手術床上的保溫毯，調節(jié)保溫毯溫度，將溫度控制在38～39℃，術中使用充氣式加溫儀維持患者體溫。由于器官移植過程中會將大量的冰屑置入患者胸腔，并且需要長時間暴露患者的臟器，導致患者體溫迅速下降，此時，加溫設備應適當調高溫度。研究[30]顯示，應將加溫設備溫度調至40～41℃，以維持患者核心體溫≥36℃。由于術中不方便測量患者的表層溫度，因此應持續(xù)監(jiān)測食管溫度，同時應保證術中輸注的液體和血制品是經(jīng)過適當加溫的。?使用配備有溫度探頭的膀胱導管進行體溫監(jiān)測，并通過麻醉信息管理系統(tǒng)每分鐘記錄1次，同時熱敏電阻肺動脈導管測量的體溫也進行記錄。在接受非體外循環(huán)雙肺移植的患者中，當再灌注完成時，體溫持續(xù)下降至32.9℃，然后逐漸恢復。與ECMO支持的雙肺移植相比，非體外循環(huán)雙肺移植期間體溫下降幅度更大［（3.5±0.5）℃vs.（0.6±0.5）℃］，并且所有患者均下降3℃以上。接受非體外循環(huán)單肺移植患者體溫變化的時間趨勢與雙肺移植患者相似（在再灌注和隨后恢復之前持續(xù)下降），但體溫下降幅度［（1.0±0.5）℃］遠小于非體外循環(huán)雙肺移植患者[31]。?推薦：肺移植手術中，預防低體溫，室溫設置在21～25℃[28]，通過加溫設備維持患者核心體溫≥36℃（證據(jù)級別：1級，A級推薦）。??3.3.3.2??感染控制無論是修整供肺還是移植供肺，選擇相鄰的兩間百級層流的手術間[25]。感染是肺移植術后嚴重的并發(fā)癥，往往是造成肺移植手術失敗的原因。因此，巡回護士術中應做好手術間的人員管理，嚴禁人員隨意進出，限制非手術相關人員進入?yún)⒂^，監(jiān)督相關人員做好無菌操作，防止交叉感染[31]。手術相關人員嚴格執(zhí)行無菌操作原則。?麻醉醫(yī)生在進行侵入式操作（如麻醉氣管插管、雙通路中心靜脈導管置管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管等）時，要熟練掌握相關技術，按照無菌操作原則進行，降低感染風險。手術醫(yī)生嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，保證手術部位消毒到位，術中嚴格遵循無菌操作原則。器械護士嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，做好手術臺上物品管理，熟悉掌握手術器械名稱和臺上器械擺放位置，避免因不熟悉導致手術時間及切口暴露于空氣中的時間延長，以降低感染風險[32-33]。巡回護士做好手術物品的準備，避免因物品準備不齊全導致手術時間延長和進出手術間次數(shù)增加[5]。?推薦：做好手術室感染控制，加強手術室與人員管理，提高手術操作技術（證據(jù)級別：4級，A級推薦）。?3.3.3.3??管道標識　肺移植手術患者會常規(guī)建立淺靜脈通路，用于麻醉誘導，上肢行橈動脈穿刺用于監(jiān)測血壓及術中血標本抽取，同時還會留置多種管道，如氣管導管、胃管、導尿管、動脈測壓管、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、SwanGanz導管，以及使用ECMO時的各種管道等。在手術過程中，嚴格執(zhí)行無菌操作，巡回護士在協(xié)助麻醉醫(yī)生做好各項監(jiān)測的同時，要理順各種監(jiān)測導聯(lián)線及導管，做好各路管道標識，保證靜脈通路順暢，以便快速輸液、輸血、給藥，調節(jié)區(qū)均置于較高平面以便操作，保證各種穿刺管道固定牢靠，接頭銜接緊密。?推薦：動、靜脈導管建立以后，做好管道標識[19]（證據(jù)級別：4級，A級推薦）。?3.3.3.4??間歇性充氣壓力泵（intermittentpneumaticcompression，IPC）的使用　IPC是一種公認的無創(chuàng)預防深靜脈血栓形成的方法，具有雙重作用，通過機械模擬肌肉群的泵血動作來防止靜脈淤積，并通過增強纖溶活性來解決血液化學變化。IPC提供了一種非侵入性預防方法，可用于中度或高危患者，或藥物預防禁忌患者，或與藥物聯(lián)合作為補充干預。IPC具有減少靜脈淤滯和增強纖溶活性的雙重好處[34]。有研究[35]指出，不能明確IPC對死亡率或肺栓塞的影響，但其降低了深靜脈血栓風險。術中使用ECMO時禁用IPC。?推薦：可使用IPC泵預防深靜脈血栓，術中使用ECMO時禁用IPC泵[35]（證據(jù)級別：2級，A級推薦）。?3.4??麻醉護理3.4.1??麻醉相關設備準備肺移植手術的麻醉特殊監(jiān)測設備：超聲儀、氣管插管可視系統(tǒng)、內(nèi)窺鏡可視系統(tǒng)、一氧化氮氣罐、儲血冰柜、血流動力學監(jiān)測儀。循環(huán)功能的監(jiān)測是圍手術期的重要組成部分，是大手術和搶救患者不可缺少的手段。在肺移植手術中，肺動脈壓力監(jiān)測具有重要意義，通過漂浮導管可測得肺動脈壓力[36]。同時，肺移植麻醉也常用脈搏分析連續(xù)心輸出量（pulseindicatecontourcardiacoutput，PiCCO）[37]、有創(chuàng)循環(huán)壓力監(jiān)測[37]和經(jīng)食管超聲心動圖等進行監(jiān)測[38-39]。肺移植術中連續(xù)監(jiān)測心輸出量對準確指導液體管理有重要意義。此外，以FloTrac/Vigileo系統(tǒng)（該系統(tǒng)是近年推出的一種基于動脈壓力波形分析的微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測手段，具有靈敏、便捷、實時、無需校對糾正等諸多優(yōu)點）為代表的脈搏輪廓波形分析技術等無創(chuàng)監(jiān)測在肺移植麻醉中的應用價值還有待臨床驗證[40]。氣管插管可視系統(tǒng)包括可視雙腔支氣管導管，可全程連續(xù)觀察氣道狀況。?推薦：麻醉常規(guī)設備：輸液泵、微量注射泵、麻醉機、麻醉深度監(jiān)測儀、肌松監(jiān)測儀、心電監(jiān)護儀、血氣分析機；特殊監(jiān)測設備：超聲儀、氣管插管可視系統(tǒng)、內(nèi)窺鏡可視系統(tǒng)、一氧化氮氣罐、血流動力學監(jiān)測儀（證據(jù)級別：4級，A級推薦）。?3.4.2??預防機械通氣期間肺部感染　肺移植術前進行可視雙腔管插管，術中使用氣管插管可視系統(tǒng)進行術中氣道情況監(jiān)控。若供體肺/受體肺已存在肺部感染，則供體肺與受體肺的吸痰裝置需分開，避免發(fā)生交叉感染[41]。?在手術期間接受低潮氣量通氣的麻醉患者比接受高潮氣量常規(guī)通氣的患者發(fā)生肺損傷和肺部感染的風險低[40,42]，說明在機械通氣期間低潮氣量能降低肺部感染風險。?推薦：（1）建議使用一次性無菌麻醉機管路、呼吸過濾器，每4h更換一次，如有污染及時更換；使用一次性內(nèi)窺鏡系統(tǒng)進行可視下氣道清理。遵循無菌原則的前提下，供體肺與受體肺之間避免交叉感染[41]（證據(jù)級別：3級，A級推薦）。（2）推薦接受低潮氣量（≤6mL/kg預計體重）和呼氣末正壓的肺保護性機械通氣[40,42]（證據(jù)級別：2級，A級推薦）。?3.4.3??術后轉運過程中的氣道安全　ABCDEF法[43]：即A（Airways）：轉運前確保移動通氣設備處于完好備用狀態(tài)，保證氧源充足；B（Breath）：由麻醉醫(yī)生雙肺聽診，確認血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓正常；C（Circulation）：保證各管道和監(jiān)測設備的妥善安置，患者血壓值正常；D（Disconnect）：將各種固定口的電源和氣源轉移至移動接口，確保移動后各設備能正常運作；E（Eyes）：確保轉運人員在轉運過程中可以看到監(jiān)護儀顯示情況；F（Fulcrum）：有緊急情況的應急預案。?參考SBAR標準制定交接清單[44-45]，即S（Situation）：患者目前狀況；B（Background）：患者的手術信息；A（Assessment）：可能出現(xiàn)的問題；R（Recommendation）：推薦的患者管理措施。?推薦：由蘇醒室轉至病房時安排1名麻醉醫(yī)生或1名麻醉護士站在患者頭部隨時觀察患者氣道安全情況；經(jīng)鼻氣管插管進行妥善雙固定[40]，轉運前采用ABCDEF法進行準備（證據(jù)級別：4級，B級推薦）。?3.4.4??肺移植術中需觀察監(jiān)測的指標肺移植手術期間麻醉護士應實時監(jiān)測患者的體溫、循環(huán)及機械通氣情況。應常規(guī)監(jiān)測體溫、尿量、出血量等，并及時記錄動脈血氣分析結果。?推薦：肺移植術中需觀察監(jiān)測的指標包括：體溫監(jiān)測，術中體溫應維持36℃以上；循環(huán)監(jiān)測（無創(chuàng)監(jiān)測、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測、肺動脈壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、PiCCO監(jiān)測）；機械通氣的管理（證據(jù)級別：5級，B級推薦）。??4???總結手術護理配合是肺移植手術的重要組成部分，規(guī)范完成手術配合的每一個環(huán)節(jié)是保證肺移植手術順利進行的重要因素。手術室護理人員需具備嚴謹?shù)膽B(tài)度、扎實的專業(yè)知識、豐富的臨床經(jīng)驗和強大應變能力，確保手術過程中的每一個細節(jié)，以提高手術的安全性，為肺移植手術患者提供優(yōu)質的護理服務。??

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是肺移植的常見指征，占所有肺移植的23%。慢性阻塞性肺疾病主要由三種主要診斷組成:慢性支氣管炎、肺氣腫和高反應性氣道疾病，其特征是肺實質損害、支氣管呼氣時阻塞繼發(fā)的空氣滯留、彈性喪失和死腔通氣增加。這種損傷模式導致肺末梢間隙增大，并形成大泡。這些變化導致的氣體交換效率低下，導致進行性呼吸困難，最終導致終末期肺衰竭。雖然COPD治療的金標準是讓吸煙的患者戒煙，但對于經(jīng)過精心選擇的、限制日常生活活動的呼吸困難且尚未進展到終末期肺衰竭的患者，肺減容術(LVRS)是一種越來越多被使用的治療選擇。在適當選擇的COPD患者中，肺減容術切除病變的肺實質，與最佳的醫(yī)療管理相比，具有長期生存優(yōu)勢。國家肺氣腫治療試驗(NETT)證實，經(jīng)過精心挑選的接受肺減容術的患者在生存、生活質量或運動能力方面有改善。最適合LVRS的候選者通常經(jīng)歷了廣泛的醫(yī)療檢查和管理，從事肺康復，年齡小于75歲，在1秒內(nèi)達到一定的強制呼氣量閾值，并已停止吸煙。許多患者的肺功能和運動耐受性穩(wěn)定或恢復。盡管有這些臨床益處，其中一些患者可能會在疾病過程中繼續(xù)進展，最終需要肺移植。既往有過LVRS然后進行肺移植的患者的預后并不清楚。當代的數(shù)據(jù)僅限于單一機構的報告，這些報告描述了相互矛盾的結果，一些人說生存率沒有差異，另一些人說接受LVRS的患者的生存率低于未接受治療的患者。從這些研究中得出的關于LVRS對肺移植結果影響的結論也可能受到在讓患者接受LVRS時引入的選擇偏差的限制?？紤]到LVRS使用的持續(xù)擴大，我們使用多機構移植登記來確定既往的LVRS是否影響接受肺移植的COPD患者的移植失敗和圍手術期結局。?目的肺減容術(LVRS)是慢性阻塞性肺疾病的治療選擇，是美國肺移植(LTx)的第二大常見適應癥。LTx術前肺減容手術存在爭議。單一機構的研究報告的結果相互矛盾，在LTx前接受LVRS對LTx后結果的影響尚不清楚。方法我們回顧了器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫中所有在肺分配評分時代首次接受LTx治療慢性阻塞性肺疾病的成年人(年齡超過18歲)。我們使用患者人口學和臨床特征以及肺分配評分來匹配在LTx前進行LVRS的患者和未進行LVRS的患者。主要暴露因素是LTx前的LVRS。主要結局是LTx后移植失敗。使用未調整的Kaplan-Meier和調整后的Cox比例風險模型評估結果。結果在2005年5月至2017年3月期間，共有4905名慢性阻塞性肺病患者接受了LTx治療。其中，107例(2.2%)患者在LTx前進行了LVRS。傾向匹配生成212個匹配(106例LVRS+LTx，和106例LTx)。僅LTx隊列的中位生存期顯著更長(6.5年vs3.4年，P=0.034)。肺移植前肺減容術與肺移植后移植物衰竭風險顯著增加相關(風險比1.72;95%置信區(qū)間為1.13-2.60;P=0.01)。結論在這項全國性的LTx術前LVRS傾向匹配分析中，我們顯示LVRS與移植物衰竭風險顯著增加相關。接受LVRS且仍需要LTx的患者應仔細評估并密切術后隨訪。?討論這項多中心、傾向匹配的回顧性隊列研究評估了既往接受肺減容術的患者再行肺移植后的結果。我們表明，與傾向匹配的患者相比，既往接受LVRS的患者移植失敗增加，術后輸血率增加，肺移植后住院時間延長。這項研究突出了幾個重要問題。首先，我們發(fā)現(xiàn)以前LVRS的比率因機構而有顯著變化。這可以用利用LVRS的制度差異來解釋。例如，在等待肺移植的過程中，為了穩(wěn)定候選者的肺功能，一些機構使用LVRS作為移植過渡，據(jù)報道LVRS到移植過渡的時間為33個月至55個月。在其他中心，LVRS被規(guī)劃為最終管理或很少執(zhí)行。伴有肺移植的LVRS的數(shù)量因機構不同而有很大差異，一些既往存在LVRS的患者進行了超過10%的COPD肺移植，而其他一些既往存在LVRS的患者未進行COPD肺移植。在本研究中，慢性阻塞性肺病的機構肺移植體積和既往接受LVRS患者的肺移植體積都與移植失敗相關。其次，我們確定了幾個基線指標，這些指標表明有LVRS病史的肺移植患者的臨床敏感度高于未行胸外科手術的患者?？赡艿那闆r是，LVRS后繼續(xù)需要肺移植的患者可能代表COPD持續(xù)疾病進展的更嚴重的表型，這可能解釋了接受LVRS患者與肺移植前未接受LVRS患者的基線差異。第三，在利用傾向匹配建立一個術前風險因素基本平衡的隊列后，我們發(fā)現(xiàn)有LVRS病史的患者死亡率顯著增加，圍手術期預后惡化。這一發(fā)現(xiàn)的部分原因可能是由于切除病變肺引起的胸腔粘連和炎癥導致LVRS患者再次手術的技術挑戰(zhàn)。這可能導致本研究中確定的輸血需求增加，并由Shigemura等在之前的單一機構隊列研究中證實，以及Backhus等在LVRS患者中觀察到的肺移植手術時間增加。在本研究中，LVRS后的并發(fā)癥，如持續(xù)漏氣，可導致患者病情惡化和最終肺移植手術的進一步困難，并導致與LVRS相關的住院時間延長。我們的主要發(fā)現(xiàn)與以前的一些研究不同。一項對UNOS數(shù)據(jù)庫的分析發(fā)現(xiàn)，LVRS術后接受肺移植的患者在生存率、住院時間或需要再次移植方面沒有差異;然而，這項研究是在前LAS時代進行的，樣本量明顯更小。在更現(xiàn)代的隊列研究中，Shigemura等證明LVRS和非LVRS移植患者的生存率沒有差異，但術后并發(fā)癥(如出血)增加，而Inci等發(fā)現(xiàn)兩組患者的短期和長期生存率是相當?shù)?。這些研究都包含了來自單一機構的數(shù)據(jù)，沒有考慮選擇偏差。我們通過傾向匹配來解釋選擇偏倚，Burns等也在他們的研究中使用了這種方法，對15名在前LAS時代接受過LVRS的肺移植受者進行了研究，這些受者的生存率沒有差異。我們的發(fā)現(xiàn)與Backhus等研究結果相似，其36例肺移植前接受LVRS的患者隊列中報告，接受LVRS的患者肺移植后長期死亡的風險更高。這項研究面臨幾個局限性。最值得注意的是，它沒有考慮從LVRS到肺移植的時間，因為這些數(shù)據(jù)是不可用的。這尤其限制了使用LVRS為移植候選者搭建橋梁的結論。進一步的前瞻性、多機構研究對肺移植前使用LVRS提出強烈建議是必要的。此外，有關手術入路的數(shù)據(jù)(如胸骨正中切口、側胸切口、電視胸腔鏡手術、胸膜固定術)和既往肺減容術在該數(shù)據(jù)庫中沒有。雖然先前的研究表明技術和側位不影響肺減容術后的結果，但LVRS的技術對肺移植結果的影響尚不清楚。此外，肺減容術和肺移植手術的手術方法的演變可能會影響接受這兩種手術的患者的結果。本數(shù)據(jù)庫沒有捕捉到肺減容術的確切指征。雖然我們只納入了診斷為COPD的患者，但這種模糊性可能不能解釋提供肺減容術的機構依賴性實踐。雖然有納入標準的肺減容術通知了NETT試驗，醫(yī)生的具體做法是不同的。此外，也必然會有一部分患者接受LVRS后，癥狀得到改善，不再需要肺移植。這些患者不包括在本研究中，本研究只分析了接受肺移植的患者，因此這些數(shù)據(jù)不應被用來證明在最終可能需要肺移植的患者中不使用LVRS。最后，這項研究可能沒有考慮到那些可能接受過LVRS但沒有在UNOS數(shù)據(jù)庫中記錄手術的患者，因為有患者之前做過不明原因的胸外科手術。我們試圖通過將接受LVRS的患者與既往沒有胸外科手術史的患者進行配對來解釋這一現(xiàn)象。在迄今為止最大規(guī)模的肺移植前肺減容術的研究中，我們表明LVRS與肺移植后移植物衰竭率增加有關，并增加術后需要輸血的風險。顯然，一些機構已經(jīng)在接受肺減容術的肺移植患者中取得了非劣的結果，因此我們認為，建議接受LVRS的患者不接受肺移植是不合適的。根據(jù)這些發(fā)現(xiàn)和我們的研究結果，我們建議:(1)考慮進行LVRS的患者符合NETT試驗支持的指南，以優(yōu)化LVRS后的結果;(2)對于接受LVRS后進行肺移植的患者，應加強隨訪，監(jiān)測可能增加死亡率的并發(fā)癥，如出血和慢性排斥反應。此外，新技術可能為降低LVRS圍手術期風險提供機會。例如，支氣管鏡肺減容術是一種新穎的、微創(chuàng)的方法，有可能降低肺減容手術的一些發(fā)病率，這些手術可能會使最終的肺移植手術復雜化，盡管這種手術可能會引入一系列并發(fā)癥，包括支氣管細菌過度生長、需要翻修支氣管鏡，甚至是支氣管瓣膜衰竭或支氣管胸膜瘺的手術治療。此外，新型生物材料可能會防止胸外科手術后的粘連形成，并減少LVRS后進行肺移植的技術挑戰(zhàn)。隨著肺減容術在COPD治療中的作用不斷擴大，對于接受LVRS且仍需要或接受肺移植的患者的評估和隨訪必須謹慎。

盡管全球肺移植的經(jīng)驗越來越多，但在現(xiàn)代，肺移植受者的中位生存期仍然是適度的6.5年，這是美國最常見的5種移植器官受者中最低的生存期。雖然早期死亡是常見的，但患者選擇的改進、手術技術、圍手術期并發(fā)癥的處理和免疫抑制方案已導致肺異體移植受者在移植后10年以上的生存時間延長，人數(shù)雖少但仍在增長。由于監(jiān)管要求和目前公開報道的結果，許多肺移植文獻和廣泛使用的肺分配評分(LAS)主要關注1年生存率。研究這一獨特的延長生存期患者隊列可以增強對影響肺移植術后結果的因素的了解，并最終提高患者護理的質量。雖然已經(jīng)制定了幾個有效的肺移植術后受者生存風險指標，但與長期生存相關的因素還不太清楚。研究者們的目的是在一個大型的國家移植登記的現(xiàn)代隊列中，研究與長期生存相關的供體和受體因素，并將這些因素與常用的1年生存終點相關的因素進行比較。?目的肺移植受者存活超過10年的比例雖小，但在不斷增加。本研究的目的是確定與肺移植后10年以上生存相關的因素。方法研究者們查詢了器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(UnitedNetworkforOrganSharingregistry)在2005年和2009年引入肺分配評分(lungAllocationScore)期間首次接受單獨肺移植的成人(18歲)接受者。受助者被分為3組:存活時間少于1年、1-10年和大于10年的。采用多變量logistic回歸確定與早期死亡率(<1年)和長期生存率(>10年)獨立相關的因素。結果共有5171例肺移植受者及其相關供體符合納入標準，包括964例(18.6%)早期死亡，2843例(55.0%)中期生存，1364例(26.3%)長期生存。與早期死亡率獨立相關的因素包括供者黑人、吸煙、動脈血氧分壓/吸氧比、糖尿病、供者肺分配評分、總膽紅素、ECMO、單肺移植和每年肺移植中心容量。在存活至少1年的患者中，與長期生存獨立相關的唯一因素是供體年齡和單肺移植。結論在實施肺分配評分后接受肺移植的患者中，大約四分之一的患者在移植后存活10年。與1年和10年生存率相關的因素重疊最小。值得注意的是，肺分配評分與長期生存率無關。需要進一步的研究來更好地完善患者選擇和優(yōu)化管理策略，以增加長期生存者的數(shù)量。?討論在這項對UNOS注冊的回顧性分析中，研究者們檢查了自2005年引入LAS以來肺移植術后長期生存的患者隊列。除了與短期和中期幸存者的描述性比較之外，研究者們還使用調整后的邏輯回歸確定了與長期生存獨立相關的因素。研究者們證明，在存活至少1年的受者隊列中，與1年生存率相關的因素和與10年生存率相關的因素重疊最小。此外，記錄在案的死亡原因在肺移植后短期、中期和長期生存的受者中有顯著差異。當研究者們朝著更以患者為中心的質量指標(如長期生存期)邁進時，這些發(fā)現(xiàn)具有重要的意義。研究者們確定了在2005年5月至2009年6月間接受肺移植的1364例患者，在移植后至少存活了10年，約占這一期間進行的肺移植總數(shù)的26%。相比之下，在2010年weiss等對1987年至1997年間的長期幸存者進行的研究中，只有大約17%的受者存活了10年，這表明在此期間肺移植后的存活率逐漸提高。盡管在這段時間內(nèi)供體和受體的數(shù)量呈老齡化趨勢，但生存率的提高可能是并發(fā)癥后更好的搶救和更好的免疫抑制管理的結果。在之前的器官共享網(wǎng)絡(UNOS)注冊分析和國際心肺移植學會(ISHLT)注冊數(shù)據(jù)中，許多受體特征與短期受體預后有關。LAS是一個從0-100的加權分數(shù)，來自多個受體診斷、氧合和功能狀態(tài)的測量，在2005年被引入，作為一種基于器官分配的等待名單和1年死亡率的肺移植候選者分層的方法。在這項研究中，正如預期的那樣，研究者們證明了LAS與移植后短期生存之間的顯著相關性。然而，在移植后存活至少1年的受者中，LAS與長期存活率無關。雖然阿拉伯國家聯(lián)盟最初并不是根據(jù)移植后較長期存活的可能性來對候選人進行分層的，但是在器官分配過程中對阿拉伯國家聯(lián)盟的強調可能并不是最大限度地增加長期存活人數(shù)的最佳辦法。由于肺移植社區(qū)更強調延長生存期，研究者們將需要考慮除經(jīng)常強調的LAS以外的因素。與許多先前發(fā)表的研究相似，研究者們的研究表明，捐獻者為黑人和捐獻者吸煙史與受體的短期生存有很強的相關性。供體種族和受體生存之間的關系機制不能在回顧性登記分析中完全闡明。然而，先前的研究表明，供者/受者種族匹配顯著影響受者的短期結果，而對長期生存的影響有限。研究者們發(fā)現(xiàn)供體腦死亡原因與受體存活之間沒有關聯(lián)，這也與之前的研究一致。同樣，研究者們的結果表明，供者糖尿病狀況與肺移植受體短期生存率之間的關系，在美國和國際肺移植受體隊列中也有報道。然而，這些因素與至少存活1年的受贈人的長期生存沒有關聯(lián)的發(fā)現(xiàn)是新穎的。Meyer等此前對美國器官共享網(wǎng)絡(UNOS)登記的1800例肺移植患者進行了檢查，結果表明，供體年齡與短期2年生存率無關。研究者們的數(shù)據(jù)再次表明，供體年齡對短期生存率的影響較小，盡管研究者們的研究結果表明供體年齡是與長期10年生存率相關的重要因素。供體氧合和受體之間的關系一直存在爭議。在這項研究中，研究者們證明了供體P/F比率與短期死亡率的風險顯著相關;然而，當研究與移植后10年生存率相關的因素時，這種相關性不再明顯。移植物缺血時間與受體預后之間的關系一直存在爭議，一些研究發(fā)現(xiàn)，延長缺血時間與改善受體生存有關。研究者們報道了1年生存率的降低與較長的缺血時間相關，但與10年長期生存率無關，這可能部分解釋為雙側肺移植與移植后期生存率的提高之間越來越強的相關性。在本研究中，在存活至少1年的患者中，唯一與1年生存率和10年生存率顯著相關的因素是雙側肺移植。之前的幾項研究也表明雙側肺移植與受體預后之間存在很強的相關性。然而，考慮到明顯的同種異體移植短缺，雙側肺移植的好處必須與兩個受者各移植一個肺的好處進行權衡。最后，在本研究中，研究者們證明了每年增加醫(yī)院肺移植量至40例與改善短期生存率之間的相關性。在每年進行40例或更多的移植手術后，盡管滿足這一數(shù)量閾值的移植中心數(shù)量很少，但在額外的移植并不能帶來越來越好的1年生存率的情況下，可以觀察到上限效應。先前的研究也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院手術量是肺移植存活中心特異性變異的重要組成部分。研究者們還證明，在所有患者中，每年增加40例移植與移植后10年生存率相關;然而，當只局限于存活至少1年的受贈人時，這種關聯(lián)不再顯著。所提供的數(shù)據(jù)表明，大容量中心的影響在移植后的幾周和幾個月最顯著，并可能影響10年后的生存率，盡管程度較輕。這可能反映了高容量中心改善了并發(fā)癥管理，包括閉塞性細支氣管炎綜合征和慢性肺異體移植功能障礙診斷后的免疫抑制方案滴定，以及移植傳染病專家和腫瘤學專家的可用性。這些發(fā)現(xiàn)進一步支持了護理區(qū)域化的概念，特別是考慮到管理這一患者群體的高度復雜性。作為對國家登記數(shù)據(jù)的回顧性分析，這項研究受到數(shù)據(jù)集內(nèi)可用變量的數(shù)量和準確性的限制。特別是，研究者們不能可靠地檢查受體免疫抑制數(shù)據(jù)和移植后并發(fā)癥對短期和長期生存的影響。此外，其他因素包括藥物依從性、同種異體移植排斥反應、胃食管反流疾病、環(huán)境暴露和社會經(jīng)濟地位可能影響長期結局。然而，考慮到注冊的龐大規(guī)模，包括1987年以來在美國進行的所有移植的記錄，UNOS的數(shù)據(jù)庫可能是檢查肺移植長期生存相關因素的最佳來源。最后，這項對長期幸存者的分析需要研究至少10年前接受移植的患者隊列。因此，研究者們無法評估過去十年在肺移植受者管理方面取得的進展的影響。未來的研究應該在DCD供者的同種異體移植受者中進行，以檢查與長期生存相關的因素。

1、肺移植患者能接種疫苗嗎？疫苗是近代醫(yī)學最偉大的成就之一，疫苗接種是公認的預防感染的有效方式。器官移植受者術后需終身服用免疫抑制劑，免疫功能低下，是感染的高危人群，一旦感染，其住院率、重癥率和死亡率均較正常人群高。器官移植受者可以根據(jù)實際情況進行疫苗接種。2、為什么肺移植患者接種疫苗需要個體化評估？肺移植患者術后早期免疫抑制水平較高，過早的疫苗接種造成免疫應答率普遍偏低，同時術后恢復期可能存在排斥反應、感染等全身異常情況，疫苗接種的安全性降低。因此需要根據(jù)個體恢復情況進行評估，在病情穩(wěn)定后合理接種疫苗。3、肺移植患者接種疫苗的總體原則是什么？移植等待期病情相對平穩(wěn)的患者術前至少4周可進行各類疫苗接種；術前至少2周可進行滅活疫苗或重組亞單位疫苗接種。肺移植術后患者為免疫低下人群，不宜接種減毒活疫苗，而滅活疫苗及重組亞單位疫苗的安全性已得到廣泛共識，一般肺移植術后3-6月免疫穩(wěn)定狀態(tài)可考慮接種。需注意，存在排斥反應、發(fā)熱、感染及接受抗淋巴細胞單抗治療等特殊情況應暫緩接種。4、肺移植等待期患者可接種哪些疫苗？肺移植等待期患者病情相對較重，缺氧耐受性較差，是感染高?；颊撸坏└腥?，會造成病情進一步惡化，故感染的預防同樣重要。等待者在病情相對穩(wěn)定期建議接種部分疫苗，如肺炎球菌疫苗、流感疫苗、乙肝疫苗等，一方面預防等待期感染造成病情加重，另一方面可早日形成免疫力，為術后儲備抗體。術前接種疫苗需要考慮受者的耐受性，如是否耐受轉運等，同時需提前與社區(qū)接種醫(yī)生、移植團隊做好溝通。5、肺移植術后患者可接種哪些疫苗？肺移植術后3-6個月免疫狀態(tài)穩(wěn)定后，建議接種肺炎球菌疫苗、流感疫苗（流感最快可1月后接種）、乙肝疫苗等；其余特定疫苗如狂犬疫苗、HPV疫苗、重組帶狀皰疹疫苗等，如有適應癥也可接種，建議所有疫苗接種前均需咨詢接種醫(yī)師及移植團隊，了解疫苗的類型、劑量、接種方案及確定是否存在禁忌癥。6、為什么強調肺移植患者流感疫苗和肺炎球菌疫苗均要接種？流感是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要癥狀有：發(fā)熱、頭痛、咳嗽、咽喉痛、流涕等。在流感高發(fā)的秋冬季節(jié)，各個年齡人群都有可能發(fā)生感染，對大多數(shù)人而言，流感是一種自限性疾病，但部分感染者會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，特別是一些高齡、免疫低下人群，感染流感后極易并發(fā)肺炎，一般需要住院治療。肺炎球菌是呼吸道感染的常見病原菌之一，肺炎球菌感染是導致老年人患病和死亡的重要原因，肺炎球菌疫苗（PPV23）是預防的最有效手段。當人體被流感病毒侵襲、免力下降時，肺炎球菌就會“見風使舵”，趁機“雪上加霜”，引起肺炎，并極有可能引起嚴重并發(fā)癥。研究表明，流感疫苗與肺炎球菌疫苗聯(lián)合接種，具有協(xié)同效應，能起到1+1>2的預防效果，因此對肺移植患者具有十分重要的意義。7、如今新型冠狀病毒全球大流行的情況下，肺移植患者可以接種疫苗嗎？器官移植受者新型冠狀病毒感染風險較高，感染后重癥率及死亡率也高于普通人群，故接種新型冠狀病毒疫苗的必要性和緊迫性毋庸置疑。雖然根據(jù)已報道的數(shù)據(jù)，器官移植受者對新型冠狀病毒疫苗的免疫抗體率較正常人群要低，但是國外多項研究數(shù)據(jù)顯示疫苗對此類人群的仍有保護力，尤其是降低重癥率及死亡率。因此國際移植協(xié)會移植疾病感染分會明確推薦器官移植患者接種疫苗。中國疾病預防控制局2021年3月頒布了《新冠病毒疫苗接種技術指南（第一版）》，建議免疫功能受損人群接種滅活疫苗和重組亞單位疫苗。一般建議移植術后3個月病情穩(wěn)定后開始接種。8、接種疫苗后一般會有哪些不良反應？一般會有接種部位局部不良反應：注射部分疼痛不適等，全身不良反應：低熱、寒戰(zhàn)、乏力等，一般程度較輕、且為暫時性不適，這些不良反應的發(fā)生率及嚴重程度與普通人群無明顯差異，早期隨訪數(shù)據(jù)未檢測到與疫苗直接相關的移植排斥反應。（上海市肺科醫(yī)院肺移植中心張培，何文新，朱余明，陳昶）

2022年1月14日，《Nature》雜志發(fā)表了一條新聞“首例豬心移植人體，科學家們可以從中學到什么？”，報道了近期美國馬里蘭大學醫(yī)學院團隊對一名晚期心臟病的男性患者實施了全球首例轉基因豬心移植，手術順利，術后患者已能夠下床活動。接收豬心移植的患者叫DavidBennett，馬里蘭大學醫(yī)學院團隊對他進行了評估，認為他是一位沒有其他治療選擇的終末期心臟病患者，并通過同情治療的方案，并在2022年新年前獲得了美國FDA的緊急授權批準，可以說動物心臟移植是他最后的選擇。動物器官移植給人類叫做異種移植(Xenotransplantation)，因此研究人員對豬心進行了基因編輯，將與器官排斥相關的三個基因從供體豬身上“敲除”，并將6個與免疫接收相關的人類基因插入到供體豬的基因組中，還敲除了一個防止豬心臟過度生長的豬基因，目前來看這顆豬心已經(jīng)度過了超急性排異反應、加速性排異反應、急性排異反應，后期還要研究慢性排異反應的影響。?這個消息對于我們從事肺移植臨床和研究工作的醫(yī)生來說是非常振奮人心，也引起了我們很多的思考，有沒有可能將來的某一天，豬肺也能夠移植到人身上？就在我們的思想天馬行空之時，我們也迎來了肺移植團隊的BigDay——2022年1月20日。這一天上海市肺科醫(yī)院胸外科異常忙碌，肺移植團隊將迎來三位患者的新生，一位是因特發(fā)性肺纖維化急性加重(AE-IPF)術前行ECMO橋接的老王，一位是左肺移植術后11年、再行對側移植的老龔，還有一位是右肺移植兩次、再行第三次移植的老朱。他們的故事老王今年69歲，1月前醫(yī)生建議老王做肺移植，當時他還沒有下定決心，總覺得自己還能“撐一撐”，入院后他總說“元旦時我還在搓麻將”，他沒有想到自己所患的特發(fā)性肺纖維化一旦急性加重死亡率將非常高，入院后老王1周內(nèi)缺氧進行性加重，高流量氧已無法維持，患者及家屬積極要求行肺移植手術，1月19日上海市肺科醫(yī)院胸外科肺移植團隊當機立斷，決定啟動ECMO支持：氣管插管、呼吸機輔助通氣、股靜脈及頸內(nèi)靜脈插管、ECMO啟動，新鮮的血流開放后帶著體溫涌入ECMO管道，病人的氧飽和度直線上升至100%，心率、血壓平穩(wěn)，等一切忙完，已經(jīng)是半夜，胸外科ICU的李玉萍副主任這才松了一口氣，考慮病人病情不穩(wěn)定，于是她繼續(xù)留守至天亮。老龔今年67歲，11年前在上海市肺科醫(yī)院胸外科做了同種異體左肺移植手術，經(jīng)過醫(yī)生及家人的細心照顧，術后恢復良好，他像正常人一樣工作和生活。2年前老龔復查肺功能出現(xiàn)進行性下降，就診時考慮“慢性移植肺排斥反應”，雖然經(jīng)過藥物調整治療，老龔仍需要吸氧維持，醫(yī)生評估后建議再次移植，當時他有所遲疑，1年前，他的妻子經(jīng)歷了一場大病并手術治療，隨后他下定決心再次移植，老龔對我們說“我希望，以后我能像她照顧我一樣來照顧她”，于是他堅定地再次來到上海市肺科醫(yī)院胸外科。老朱今年50歲，年輕時被“支氣管擴張癥”反復折磨，遠在內(nèi)蒙古的他長途跋涉來到上海，5年前在上海市肺科醫(yī)院胸外科做了同種異體右肺移植+左下肺切除手術，2020年因為新冠疫情，老朱沒能及時來復查，再入院時右肺已經(jīng)“全白”了，在排除了感染等并發(fā)癥后，考慮“慢性移植肺排斥反應”，2020年11月2日再次行同種異體右肺移植手術，手術非常成功，有了第一次的經(jīng)驗，很快下床活動，康復非常快。3月前老朱復查時再次發(fā)現(xiàn)肺功能進行性下降，需要再次吸氧，而且缺氧癥狀越來越明顯，肺移植團隊討論后建議老朱考慮第三次移植，面對更大的手術風險，老朱和全家人商量，沒想到妻子和兒子都非常支持他，老朱說“肺移植已經(jīng)讓我獲得了兩次新的生命，或許多年后還有比肺移植更好的治療方法，我希望活著等到那一天”，很幸運，老朱很快再次等來了適合他的供肺。我們的移植團隊2022年1月20日，上海市肺科醫(yī)院遠在廈門和廣州的取肺小分隊五點半開始陸續(xù)獲取三個供肺，供肺取出全部評估良好。此時的上海天還沒有完全亮，寒風凌冽中，肺移植團隊悉數(shù)到位，陳昶書記、姜格寧主任、朱余明主任、何文新主任、陳乾坤主任詳細的查看病人情況并制定個性化手術方案，蘇奕亮主任、李玉萍主任從六點半開始陸續(xù)轉運三位危重病人，其中包括一位氣管插管及ECMO轉運的病人。三間手術室，在供肺送達前順利完成了患者病肺的分離工作，供肺到達后移植團隊立即分工合作，手術組醫(yī)師迅速將分離好的殘肺切除，同時修肺組醫(yī)師則對供肺進行修整，在監(jiān)護儀有節(jié)律的心跳聲中，移植工作緊張有序進行。按照原定方案，老王成功做了雙肺移植術，老龔做了右肺序貫移植術，老朱做了右肺第三次移植，術后生命體征平穩(wěn)。老龔術后第一天拔除了氣管插管，第二天下床活動；老王和老朱也在術后第二天和第三天撤除了ECMO。在一天高強度手術疲憊之余，我們又陷入了新的思考，盡管我們一天內(nèi)完成了三臺肺移植手術，但看著長長的肺移植患者等待名單，想到一張張焦急等待呼吸困難的面龐，我們無比希望供體肺能來的更多一些、更早一些，這樣我們就能為這些終末期肺病患者更早地進行肺移植手術，要知道這些患者隨時面臨著死亡的威脅。但目前我國的肺移植供體捐獻數(shù)量以及供體肺的維護成功率還遠遠不夠，有相當部分終末期肺病患者在等待移植期間不幸去世，有沒有什么辦法來解決供體短缺的問題呢？美國器官移植雜志(AJT)近期報道美國阿拉巴馬大學伯明翰分校團隊對一名腦死亡的雙腎捐獻者進行了雙側腎臟切除，并隨后將一頭轉基因豬的兩個腎臟移植入死者體內(nèi)。死者通過再灌注保持血流動力學穩(wěn)定，盡管豬腎暴露于人類血壓下，血管完整性仍得以維持，未觀察到超急性排異反應，豬腎在74小時觀察時間內(nèi)仍然存活，未檢測到豬逆轉錄病毒的嵌合或傳播，病理活檢僅有輕微的微血管血栓形成，豬腎可以產(chǎn)生相當尿量，但肌酐清除能力沒有恢復。從這些大膽嘗試來看，似乎豬心、豬腎都有可能在將來運用到臨床移植中，那異種肺移植有可能嗎？早在1998年，Miyata等使用倉鼠作為肺移植供體，大鼠作為肺移植受體，移植后受體存活時間超過3個月，小型動物的異種肺移植成功讓學界非常振奮，之后不少學者做了大型動物的異種肺移植，但存活時間都非常短。目前不少學者在研究不同基因編輯的供體豬肺移植入狒狒體內(nèi)的可能，但存活時間仍然很短。異種肺移植的研究結果令人沮喪，這是因為肺具有一些獨特的免疫和非免疫屏障（比如狒狒具有人類沒有的抗體，這些抗體會攻擊豬器官上的蛋白質），這些屏障阻礙了異種肺移植的進展。為了使異種肺移植成為可能，必須在供體的基因編輯、凝血失調和誘導耐受的新療法方面進行更多的創(chuàng)新研究，也許在大家的共同努力下，異種肺移植會在將來的某個時候成為新的臨床可能，那樣的話，我們醫(yī)院的肺移植團隊就能為更多終末期肺病患者帶來希望。上海市肺科醫(yī)院胸外科早在上世紀70年代由丁嘉安教授領銜開始進行肺移植動物試驗，2003年正式開展臨床肺移植工作，在姜格寧教授、陳昶教授、朱余明教授等的帶領下，經(jīng)過十余年的不懈努力，厚積而薄發(fā)，成就了上海市肺科醫(yī)院一支技術過硬、合作默契的肺移植團隊。近年來，肺移植工作蓬勃快速發(fā)展，在2021年共完成高質量肺移植手術41臺，其中包括術前ECMO橋接的危重癥肺移植、國內(nèi)首例COPD合并肺癌行一側肺全切除術后9年再對側肺移植等，2022年新年伊始，已完成各類肺移植手術5臺，此次肺移植團隊單日完成3臺高難度肺移植手術，更是展現(xiàn)了我們團隊技術力量的厚度和深度。

肺移植目前是一種的廣泛接受常規(guī)治療方法，用于治療高選擇性的終末期呼吸系統(tǒng)疾病患者。然而，經(jīng)過幾十年的實驗研究和臨床嘗試，才取得了這一成功。在本文中，我們描述了從上世紀四十年代中期到六十年代早期的實驗活動。1963年，Hardy和Webb報道了第一例人類臨床試驗，然而其患者存活時間都很短，僅有Derom等報道一例存活了10個月。直到新的免疫抑制劑環(huán)孢霉素發(fā)現(xiàn)后，才有長期生存的報道。斯坦福研究組從1981年開始對肺血管疾病進行了成功的心肺移植(HLTx)，多倫多研究組描述了1983年單肺移植(SLTx)治療肺纖維化后的良好結果，以及1986年雙肺移植治療肺氣腫后的良好結果。外科技術的進一步發(fā)展和移植類型的各種形式的終末期肺部疾病進行了綜述。肺移植的進展至今仍在繼續(xù)，使用來自活體相關供體、DCD供體或體外肺灌注(EVLP)中事先評估和修復后的肺移植，以試圖克服合適器官的嚴重短缺。早期結果在過去三十年中有了顯著改善。更好地治療和預防慢性同種異體肺移植功能障礙有望進一步提高肺移植術后的長期生存率。 早期的實驗研究 20世紀初，Alexis Carrel首次嘗試移植心臟和雙肺;然而，這個實驗過程只涉及將心肺塊異位移植到受體貓的頸部。在這個模型中，肺水腫伴隨著右側心臟的擴張而發(fā)生。 四十年代中期，俄羅斯外科醫(yī)生PVladimir P Demikhov進行了犬的右肺下葉移植及心肺阻滯。那時，體外循環(huán)術還不存在; Demikhov開發(fā)了一種技術，可以持續(xù)地維持大腦的血液供應，除了在關鍵階段的2-3分鐘。首個接受移植的動物在沒有器官的情況下僅存活了2小時;只有在1949年以后(3)獲得更多的長期生存。有趣的是，心肺移植理論上一直可行，在從供體轉移到受體動物通過閉路循環(huán)的心跳和血液從左心室注入主動脈和冠狀動脈血管,進入右心房,右心室和肺循環(huán)；通過這種非原位循環(huán)，氧合血被返回到左心房，并可維持冠狀動脈循環(huán)的充足供應。在心肺移植的第一次臨床嘗試中，這種準備工作是移植和暫時保存心臟和肺的基礎。血管和氣管的吻合要么通過連續(xù)縫合，要么通過人工管道快速連接。分別縫合下腔靜脈;下腔靜脈吻合過程中，動物身體下部的血液供應中斷15 ~ 20分鐘。有67只狗嘗試過，但只有6只狗存活了48小時以上，只有2只存活了4天以上。術后犬恢復的表現(xiàn)為呼吸慢、心跳快;其中一些表現(xiàn)得非常好，甚至能走路、飲水和進食。 術中心肺支持技術 心肺支持在肺移植中通常是需要的，特別是在有肺動脈高壓或在取出前夾住第一肺時氣體交換紊亂(嚴重缺氧或不適當?shù)耐?的患者。歷史上，傳統(tǒng)的體外循環(huán)(CPB)是用來繞過這些手術中的問題，并且仍然被世界上許多肺移植中心使用。關于常規(guī)使用CPB的必要性的討論仍在進行中。 最近，靜脈-動脈體外膜氧合(V-A ECMO)被注意到用于減壓右心室前負荷和改善術中氣體交換。與體外循環(huán)相比，V-A ECMO的優(yōu)點是減少了抗凝的需要，減少了出血，降低了炎癥反應，從而減少了術后并發(fā)癥。維也納組是第一個描述術中使用V-A ECMO支持的組。現(xiàn)在世界上有更多的患者已經(jīng)從體外循環(huán)轉到V-A ECMO，并報告了較好的早期預后。 未來方向 還有許多問題需要解決。在過去的十年中，世界各地移植的數(shù)量在之前的指數(shù)增長(73例)之后基本上保持穩(wěn)定。這主要與可供移植的合適器官有限有關。因此，越來越多地使用擴展標準的供體。然而，還有其他方法可以增加肺供體的總數(shù):(1)活體肺移植;(II)循環(huán)死亡供體捐獻后的肺;(III)對以前不合適的供體肺進行體外評估和修復。 活體肺移植(LDLLT)是由斯坦福大學的Vaughn Starnes和同事在1990年后期成功引入的。首例手術是將母親的右上肺葉移植給患有支氣管肺發(fā)育不良的女兒(12歲)，結果患者活了下來。第二例是患有Eisenmenger的3歲女童。Starnes再次使用他父親的中葉進行了患兒的單個右葉移植，同時還修補了室間隔缺損。 不幸的是，第2例患者患者死于原發(fā)性移植物功能障礙。在這一失敗的經(jīng)歷后，該組改用雙側LDLLT，從兩名健康的活體供者身上摘取下葉。由于兩個移植葉的體積很小，至少在歷史經(jīng)驗的開始階段，這種手術只適用于兒童;它幾乎只應用于囊性纖維化患者。然而，現(xiàn)在人們認識到，如果體型和匹配可以接受，它也可以應用于患有阻塞性、限制性、傳染性和高血壓肺病的兒童和成人人群。 雖然LDLLT最初是在美國提出的，但由于器官共享的變化有利于死亡供體器官的緊急分配，在該國實施的病例數(shù)量逐漸減少。由于這個原因，LDLLT的報道幾乎全部來自日本，在那里死亡供肺的平均等待時間超過2年。其他小樣本研究分別在巴西(83篇)和中國(84篇)報道?？偟膩碚f，與傳統(tǒng)的死亡供體肺移植相比，LDLLT的結果即使不更好，也是一樣的。目前，京都大學由H. Date領導的研究小組正在繼續(xù)在一組困難的患者中率先使用這種方法，并取得了良好的效果。 循環(huán)死亡患者供體肺（DCD） 1963年，James Hardy進行了人類第一次肺移植，他的肺移植來自于一位死于心肌梗死的供體。因此，供體肺在局部冷卻之前首先經(jīng)受一段時間的熱缺血。在接受了哈佛大學的腦死亡標準之后，使用死于心臟循環(huán)驟停(DCD)的供體器官(以前稱為無心跳捐贈者)的做法在很大程度上被放棄了。1995年3月30日至31日，Kootstra在荷蘭馬斯特里赫特舉辦了一次國際講習班，根據(jù)所謂的馬斯特里赫特分類，確認了不同類別的DCD。1991年，Thomas M. Egan在一系列犬類實驗后再次提出了DCD肺移植的概念。這一概念是基于這樣的事實:由于肺泡中存在氧氣儲備，肺組織在人死后一段時間內(nèi)仍可存活。他的工作激發(fā)了世界各地許多研究小組探索循環(huán)停止后從供體移植肺的可能性。 1963年，James Hardy進行了人類第一次肺移植，他的肺移植來自于一位死于心肌梗死的供體。因此，供體肺在局部冷卻之前首先經(jīng)受一段時間的熱缺血。在接受了哈佛大學的腦死亡標準之后，使用死于心臟循環(huán)驟停(DCD)的供體器官(以前稱為無心跳捐贈者)的做法在很大程度上被放棄了。1995年3月30日至31日，Kootstra在荷蘭馬斯特里赫特舉辦了一次國際講習班，根據(jù)所謂的馬斯特里赫特分類，確認了不同類別的DCD。1991年，Thomas M. Egan在一系列犬類實驗后再次提出了DCD肺移植的概念。這一概念是基于這樣的事實:由于肺泡中存在氧氣儲備，肺組織在人死后一段時間內(nèi)仍可存活。他的工作激發(fā)了世界各地許多研究小組探索循環(huán)停止后從供體移植肺的可能性。 結論 自1963年Hardy首次進行人類肺移植和80年代早期首次臨床肺移植取得成功以來，肺移植已經(jīng)取得了長足的進步。經(jīng)過50多年的臨床經(jīng)驗，世界各地許多有經(jīng)驗的中心的肺移植現(xiàn)在已經(jīng)成為無其他有效治療方法的終末期肺病患者的標準和常規(guī)治療方案。多年來觀察到的較好的早期和長期生存率是多因素的，預計在未來將進一步改善。歷史將會告訴我們，我們是否能夠克服供體器官短缺和慢性同種異體肺移植功能障礙的持續(xù)影響。希望終有一天，免疫調節(jié)技術能夠克服終生免疫抑制治療導致的受體并發(fā)癥，從而提高對同種異體移植物的耐受性。

近日，河北18歲女孩被姐夫投毒百草枯一事引起了網(wǎng)友的關注。小姑娘由于嚴重的肺纖維化需要接受肺移植的治療。在1月7日，萌萌已經(jīng)完成了“肺移植手術“，目前在醫(yī)護人員的精心管理下，女孩雙肺移植后已經(jīng)蘇醒，生命體征平穩(wěn)，短時間內(nèi)就能撤了ECMO 呼吸機，進入快速康復。 為什么百草谷中毒后會出現(xiàn)肺纖維化呢？ 百草枯是農(nóng)業(yè)用的除草劑，對人體的毒性強，主要是造成肺，肝等的多器官功能衰竭。百草枯中毒無特效的解毒治療藥物，死亡率極高。百草枯中毒的患者一般以口服為主，損傷的器官包括了食管胃，肝臟，腎臟以及神經(jīng)系統(tǒng)其中以肺臟的損傷最為嚴重。肺臟的損傷與與患者口服藥物的劑量相關，一般表現(xiàn)在咳嗽，咳痰，氣促，胸悶，呼吸困難，嚴重者在24小時內(nèi)出現(xiàn)急性呼吸衰竭，胸片及胸部CT顯示肺部的彌漫性的纖維化。 除了百草枯還有什么原因會引起肺纖維化呢？ 多種原因引起肺臟損傷時，間質會分泌膠原蛋白進行修補，如果過度修復，即成纖維細胞過度增殖和細胞外基質大量聚集，就會形成肺纖維化。肺纖維化是以成纖維細胞增殖及大量細胞外基質聚集并伴炎癥損傷、組織結構破壞為特征的一大類肺疾病的終末期改變，也就是正常的肺泡組織被損壞后經(jīng)過異常修復導致結構異常（疤痕形成）。絕大部分肺纖維化病人病因不明(特發(fā)性)，這組疾病稱為特發(fā)性間質性肺炎（IIP），是間質性肺病中一大類。而特發(fā)性間質性肺炎(IIP)中最常見的以肺纖維化病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)形式的疾病類型為特發(fā)性肺纖維化（IPF），是一種能導致肺功能進行性喪失的嚴重的間質性肺疾病。 特發(fā)性肺纖維化是什么？ 特發(fā)性肺纖維化是一種病因不明，慢性進行性纖維化性間質性肺炎，病變局限在肺臟，好發(fā)于中老年男性群體，主要表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難，伴限制性通氣功能障礙和氣體交換障礙，導致低氧血癥、甚至呼吸衰竭，預后差。 IPF是一類慢性進行性加重的疾病，肺功能逐漸惡化，因呼吸衰竭或合并癥而死亡。IPF患者的自然病程呈現(xiàn)異質性，大多數(shù)患者表現(xiàn)為緩慢漸進性病程，幾年內(nèi)病情穩(wěn)定。部分患者病情進展較為迅速，少部分患者經(jīng)歷一次或幾次急性加重，進展為呼吸衰竭或死亡，病人中位生存期2-3年，相比較肺癌來說，肺纖維化可以說是一個不是肺癌的肺癌。 為什么肺纖維化患者需要肺移植呢？ 因為肺纖維化疾病的特點，在歐美國家發(fā)現(xiàn)肺纖維化要及時的進行肺移植評估以給病人排隊等待肺源的時間。具體評估時機： 1.任何肺功能：有組織學或影像學證據(jù)的普通型間質性肺炎(UIP)或非特異性間質性肺炎(NSIP) 2.肺功能不全：用力肺活量(FVC)＜80%預計值，肺一氧化碳彌散量(DLCo)＜40預計值 3.存在任何肺疾病引起的呼吸困難或功能障礙 4.需要吸氧，甚至只在運動時。5.對于炎癥性肺間質病，經(jīng)過一段時間的藥物治療，呼吸困難、氧需求、肺功能無改善。 具體肺移植時間： 1.隨訪6個月，F(xiàn)VC下降超過10%(注意，如果下降超過5%，也預示預后不佳，有時需要列入等待名單) 2.隨訪6個月，DLCo下降超過15% 3.六分鐘步行試驗，氧飽和度低于88%或者距離少于250米；或者隨訪6個月，距離下降超過50米 4.右心導管或二維心超證實的肺高壓 5.曾因呼吸功能下降，氣胸或急性加重而住院。 如果按照國外的移植標準目前我國將有數(shù)千的纖維化病人可考慮肺移植，可惜目前患者在考慮移植時均已經(jīng)到了疾病較晚的階段，因為疾病進展到嚴重影響患者的生病以至于到病情瀕危才考慮肺移植，病人體質極度虛弱，術后往往因為心衰、或者無力咳嗽肺部感染等原因去世；或者太晚了許多病人等不到肺源就去世了。所以肺纖維化的患者及時的進行病情評估，并在合適的時機進行肺移植手術，以提高手術的可能性以及減少術后發(fā)生并發(fā)癥的幾率。