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唐志堅副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 1.宮頸錐切是什么？ 宮頸錐切術(shù)是經(jīng)陰道錐形切除宮頸病變組織，達(dá)到明確診斷，去除病灶的目的。 2.HPV病毒可否通過宮頸錐切清除？HPV病毒可感染外陰、陰道、宮頸，且HPV感染多為多灶性感染，錐切手術(shù)目的是切除病灶，不等于清除HPV病毒。若術(shù)后HPV病毒持續(xù)感染，則增加錐切術(shù)后病變復(fù)發(fā)、癌變、二次手術(shù)的風(fēng)險。 3.已經(jīng)陰道鏡活檢病理，為什么還需要錐切？ 活檢病理的病理取的是“點”，是微小的組織塊，錐切病理切除的是“體”，錐切病灶組織需要送檢到病理科進行詳細(xì)分析，連續(xù)12點切片，更全面、準(zhǔn)確地進行疾病診斷。也是宮頸病變診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 4、宮頸錐切術(shù)能解決什么問題？ 宮頸錐切術(shù)擬切除陰道鏡活檢提示的高級別的上皮內(nèi)瘤變。 5、宮頸錐切術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備 一般在月經(jīng)干凈后3-7天進行手術(shù)，避開月經(jīng)期、哺乳期手術(shù)。術(shù)前要進行簡單化驗檢查：傳染病檢查（包括乙肝、HIV、HCV、RPR等），肝功、腎功、心電圖、血尿常規(guī)、凝血四項、血型初篩、白帶常規(guī)等。充分的心理準(zhǔn)備，注意休息，保持充足的睡眠?；旧钣闷?5.宮頸錐切手術(shù)相關(guān) （1）麻醉：一般為靜脈麻醉，在開始麻醉時靜脈血管可能會有一過性刺痛酸脹之感，手術(shù)結(jié)束會聽到麻醉師喚醒。 （2）手術(shù)時間：視患者宮頸情況，一般半小時至1小時時間不等。 （3）術(shù)前保持情緒穩(wěn)定。 （4）術(shù)后有出血、感染可能，術(shù)后需遵醫(yī)囑口服抗生素。 （5）術(shù)后回到病房，約2h后即可下地活動及正常飲食。適當(dāng)活動，避免增加腹壓勞動。 （6）術(shù)后可能有一過性頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、小腹墜痛（類似痛經(jīng)）等不適感，多可自行恢復(fù)。 6.宮頸錐切術(shù)后須知 （1）注意休息，加強營養(yǎng)，避免感染，全休肆周，避免增加腹壓勞動。（2）術(shù)后1周至2周出現(xiàn)少許陰道流血，可能為創(chuàng)面脫痂所致，不用過于緊張，若出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、陰道出血量多于月經(jīng)量，及時門診/急診就診。 （3）禁止同房、盆浴、游泳叁月；（4）術(shù)后一個月后門診復(fù)查； （5）定期隨訪TCT、HPV，對于高級別病變，至少隨訪25年； （6）術(shù)后觀察期間如發(fā)生發(fā)熱、腹痛及陰道排液異味、陰道流血多（明顯多于平素月經(jīng)量）等不適及時隨診。2022年01月02日
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武欣主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科腫瘤科 專家簡介：武欣，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院主任醫(yī)師，復(fù)旦大學(xué)臨床型博士畢業(yè)。擅長宮頸癌、內(nèi)膜癌、卵巢癌的手術(shù)及綜合治療，特別是宮頸癌保留生育功能、保留神經(jīng)精準(zhǔn)手術(shù)及質(zhì)子重離子治療，卵巢癌及內(nèi)膜癌手術(shù)及術(shù)后個體化化療及靶向綜合治療；各型癌前病變及子宮肌瘤、卵巢囊腫的手術(shù)治療。宮頸癌是給女性健康帶來重大威脅的惡性腫瘤之一，隨著健康意識的不斷提升，很多女性朋友在體檢時都會查一下宮頸。有時查出宮頸異常后，醫(yī)生可能會建議做宮頸錐切，什么是宮頸錐切？有什么作用？一起來了解一下吧。1、什么是宮頸錐切術(shù)？有什么用？宮頸是子宮與陰道的交界處，由于宮頸處的表面只有一層柱狀上皮細(xì)胞，比較脆弱，與外界的接觸較多，因此很容易磨損，磨損了就需要補上，于是宮頸的上皮細(xì)胞經(jīng)常需要復(fù)制，復(fù)制得多了，再加上一些病毒從中作祟，時間一長就容易發(fā)生癌變，這就是宮頸癌易發(fā)的原因。檢查宮頸有沒有癌變，最常用的方法就是用陰道鏡看看這部分的細(xì)胞形態(tài)，但有時候光通過陰道鏡不能確定是否發(fā)生癌變，或者已經(jīng)確定有癌變了需要切除，這時候就需要用到宮頸錐切術(shù)了。宮頸錐形切除術(shù)是婦產(chǎn)科切除子宮頸的一種手術(shù)，就是由外向內(nèi)成圓錐形的形狀切下一部分宮頸組織。其目的一方面是為了進一步病理檢查，確診宮頸病變程度；另一方面也是宮頸病變的一種治療方法。2、什么情況下需要做宮頸錐切？上面提到了，宮頸錐切既是治療手段也是診斷手段。癌癥的確診是一個很嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪^程，需要多方面的證據(jù)共同確定，在宮頸癌的診斷中，如果細(xì)胞學(xué)、陰道鏡等檢查發(fā)現(xiàn)了可疑現(xiàn)象，但是又無法明確，這時就需要用到宮頸錐切了。常見的有以下幾種情況：（1）宮頸細(xì)胞學(xué)或陰道鏡顯示為CINII或CINIII（即中度或重度的宮頸癌前病變）；（2）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查為HSIL（高度鱗狀上皮內(nèi)病變），陰道鏡檢查陰性或不滿意；（3）主要病灶位于宮頸管內(nèi)或高度宮頸病變延伸入頸管內(nèi)，超出陰道鏡檢查的范圍；（4）細(xì)胞學(xué)、陰道鏡懷疑宮頸浸潤癌，但活檢病理未能證實者；（5）年輕患者CIN或原位癌要求保留生育功能者；3、哪些人不適合宮頸錐切術(shù)？宮頸錐切應(yīng)用很廣、作用也很強大，但是并不是所有人都能進行宮頸錐切：如果處于宮頸或者陰道的急性炎癥期則不適合做宮頸錐切，當(dāng)然月經(jīng)期也不能做。有一些全身疾病也會影響宮頸錐切，比如出血性疾病，嚴(yán)重的心臟或者肺部疾病，醫(yī)生會全面評估后決定是否適合做錐切。低級別病變（LSIL）以激光治療為主，行宮頸錐切需謹(jǐn)慎。4、宮頸錐切術(shù)有哪些方式？有何區(qū)別？宮頸錐切術(shù)最常見的方法有兩種，其區(qū)別主要體現(xiàn)在切除的工具上：一種是leep刀，另一種為冷刀錐切，也就是用手術(shù)刀切除。Leep刀的優(yōu)點是操作簡單、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，門診即可完成，術(shù)后可提供組織標(biāo)本進行病理學(xué)檢查，術(shù)后并發(fā)癥少；缺點是術(shù)后提供的組織標(biāo)本進行病理學(xué)檢查時，切緣定位困難，并有電熱效應(yīng)現(xiàn)象，可影響切緣的病理學(xué)診斷。但技術(shù)嫻熟的手術(shù)醫(yī)生可以在不影響切緣病理的情況下施行LEEP術(shù)。冷刀錐切的優(yōu)點是手術(shù)設(shè)備要求簡單，可提供完整的手術(shù)標(biāo)本且質(zhì)量好，沒有熱損傷；缺點是需要住院及麻醉下進行，術(shù)中、術(shù)后出血多，易感染，宮頸管狹窄、宮頸機能不全、早產(chǎn)等術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥多，且切除標(biāo)本大小形態(tài)不易標(biāo)準(zhǔn)化。具體選擇依不同醫(yī)院的配備和醫(yī)生的技術(shù)優(yōu)勢而定。5、宮頸錐切術(shù)前術(shù)后都要注意些什么？宮頸錐切最好選在月經(jīng)后3~7天進行手術(shù)，可減少出血及減少感染機會，術(shù)前應(yīng)化驗血型、血常規(guī)及出凝血時間，術(shù)前3天以0.05%氯己定（洗必泰）液灌洗或擦洗陰道、宮頸，每日1次。手術(shù)后患者應(yīng)減少活動，避免勞累，以防出血，出血量多（超過月經(jīng)量），應(yīng)及時就診；術(shù)后還應(yīng)注意預(yù)防感染，可以預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后3個月內(nèi)禁止同房和盆?。恍g(shù)后注意觀察月經(jīng)情況：愈合過程中可能發(fā)生宮頸粘連等并發(fā)癥。因此，宮頸錐切術(shù)后應(yīng)密切注意月經(jīng)來潮情況，如果出現(xiàn)經(jīng)行不暢、月經(jīng)量少，或伴有明顯的腹痛，應(yīng)及時就診。6、宮頸錐切術(shù)做完就高枕無憂了嗎？宮頸錐切術(shù)可不是切完就完事了，畢竟癌癥可不是鬧著玩的，宮頸錐切雖然清楚了當(dāng)時的風(fēng)險，但是這種風(fēng)險總是陰魂不散的，術(shù)后的定期隨訪和長期管理非常必要。建議術(shù)后1個月檢查愈合，三個月檢查宮頸修復(fù)，后每6個月一次HPV和TCT，有異常情況陰道鏡，完全轉(zhuǎn)陰后每年正常體檢一次即可。2021年06月08日2592
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龐艷華副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，以前常認(rèn)知的發(fā)病人群為50歲以上女性，而近年來其發(fā)病趨勢呈年輕化、低齡化。在眾多癌癥中，宮頸癌是目前唯一明確致病因的癌癥，即高危型HPV病毒持續(xù)感染是癌變的必要條件。 而我們最常接觸的名詞---CIN，即為宮頸上皮內(nèi)瘤變，是一組與宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切的癌前病變，根據(jù)病變程度分為Ⅰ 、Ⅱ 、Ⅲ級。約 66% 未能及時治療的CIN2/CIN3 患者可能發(fā)展為原位癌。 由于從高危HPV感染到宮頸癌的發(fā)生，大約需要5~10年甚至更長的時間，而高危HPV病毒并不是不可清除的，所以宮頸癌是完全能夠做到可防可控。 對于高危HPV病毒感染并已經(jīng)發(fā)生CIN改變的患者來說，很多情況下會面臨需要使用宮頸環(huán)切電切術(shù)（LEEP錐切）的建議，到底清除高危HPV病毒、治療CIN病變，什么情況下需要leep錐切？哪些可以避免錐切？今天我們就來說說。 什么是LEEP錐切 LEEP錐切，是采用高頻無線電刀產(chǎn)生的超高頻電波，在接觸身體組織的瞬間，由組織本身吸收電波產(chǎn)生高熱，使細(xì)胞內(nèi)水分形成蒸汽波來完成各種切割、止血等手術(shù)目的，但不影響切口邊緣組織的病理學(xué)檢查。 由于LEEP 錐切治療宮頸病變操作簡單，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，患者恢復(fù)快，因此成為現(xiàn)在臨床操作中治療CIN病變的常規(guī)方法。 LEEP錐切的優(yōu)點 操作簡單、切除了宮頸的病變，手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、患者恢復(fù)快。 LEEP錐切不容小覷的弊端 1、LEEP錐切術(shù)后存在病灶殘留或復(fù)發(fā)風(fēng)險。 由于LEEP錐切主要面對的是病變部位，并且在錐切中為了保留患者術(shù)后的正常功能（如性生活、生育），錐切的面積不會太大，一般都在可見的病變部位或稍微再擴大一點的范圍內(nèi)進行手術(shù)。 錐切不能切掉病毒。但CIN的改變最根本的原因是高危HPV病毒的感染，病毒是不可見的，我們唯一能見到的是已經(jīng)發(fā)生改變的結(jié)果。 舉個簡單的例子說，高危HPV病毒是幕后老板，CIN是執(zhí)行兇手專做壞事，而LEEP就是警察，這個警察只抓住了兇手阻止了暫時的壞事發(fā)生，但真正的幕后老板沒有找到，只要時機成熟幕后老板重新積蓄力量，就還可能組織別的兇手去做壞事。 同時還可能存在一個更壞的結(jié)果就是，在LEEP術(shù)中由于基底組織暴露，宮頸術(shù)后一段時間的狀態(tài)較為脆弱，可導(dǎo)致部分人的高危HPV病毒潛伏更深，發(fā)展更快。 這也就解釋了為什么LEEP術(shù)后復(fù)發(fā)率較高的原因。研究表明CIN 患者 LEEP 術(shù)后，進行至少1 年的隨訪，復(fù)發(fā)率為 12%。CINⅡ、Ⅲ級患者 LEEP 術(shù)后隨訪，2年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)30%。 2、LEEP切除術(shù)最多3次 對于HPV這種外來的病毒來說，它并非是自身產(chǎn)生的，因此我們要明白一生中感染高危HPV病毒的次數(shù)是沒辦法人為精準(zhǔn)把控的。 宮頸是一個內(nèi)在的結(jié)構(gòu)，其一生可承受最大程度的LEEP切除不能超過3次。很多錐切3次后仍感染高危HPV病毒者導(dǎo)致病變的患者，最終只能摘除子宮。 在我門診中常見LEEP錐切兩次的女孩子還未生育過，經(jīng)過多次的LEEP錐切后宮頸口形態(tài)亂七八糟，很多時候都無法正常找到宮頸口，這樣的宮頸狀態(tài)，導(dǎo)致其生育的難度大大增加。 而更令人痛心的是，HPV病毒并沒有跟著一切了之，切除后隨訪中再度發(fā)現(xiàn)高危HPV病毒感染者很多，感染后發(fā)生病變的比率也不低。那她們接下來面臨的建議和選擇只能摘除子宮。 子宮摘除后，對于整體的盆腔組織，它的完整性就被破壞掉，我們本來“各執(zhí)其位”的內(nèi)臟器官會因為一個子宮部位的缺失而發(fā)生移位及下垂。 因此很多切除子宮的女性在日常生活中會長期伴隨疼痛，而疼痛的原因是因為整個摘除手術(shù)中造成了眾多神經(jīng)的損傷，因此這種影響會涉及到坐臥行走等各方面，大大影響其生活質(zhì)量。 并且子宮的摘除會影響到女性的生理方面，對夫妻生活無快樂感，并且長期覺得疲勞，還沒怎么行動就怎么都休息不夠，并且有80%左右的女性會發(fā)生性格上的變化，焦躁情緒會明顯增加。 這些變化都會影響到家庭的整體生活質(zhì)量，究其原因是由于多方面原因造成的，如身體不適，性格變化，兩性生活不協(xié)調(diào)等等最終累積升華到家庭矛盾。 3、影響生育 門診上一些HPV病毒感染者，在與她們溝通時，很多都說之前查出高危HPV病毒或者CINⅠ級時，有些醫(yī)院就會建議立馬讓其錐切。 正規(guī)醫(yī)院對于錐切都是慎之又慎的給予建議，我們先來說說疾病和方法，上面提到過在我門診中常見LEEP錐切兩次的女孩子還未生育過。 經(jīng)過多次的LEEP錐切后宮頸口形態(tài)亂七八糟，很多時候都無法正常找到宮頸口，試問這樣的宮頸狀態(tài)，其生育的難度自然會提高很多。 leep術(shù)的早期宮頸癌患者剖宮產(chǎn)率明顯高于未錐切的女性，同時不孕率高達(dá)16%。這是由于手術(shù)后會影響宮頸粘液的分泌，精子進入子宮的阻力增大；宮頸的完整性遭到破壞，宮頸口的位置多半也發(fā)生改變，增加受孕難度。 而LEEP術(shù)后剖宮產(chǎn)的幾率增大是因為宮頸口術(shù)后功能相比未手術(shù)的女性減少很多，因此自然生育的難度也相對增加。 此外，術(shù)后出現(xiàn)胎膜早破、早產(chǎn)、新生兒窒息的比例增加。由于leep術(shù)破壞了宮頸的完整性，宮頸長度變短、宮頸壁變薄、承托力降低，孕期因?qū)m頸壁過薄導(dǎo)致“兜”不住孩子，而發(fā)生流產(chǎn)。 一個27歲的患者，就是這個情況，最后只能把宮頸口做縫合手術(shù)，將其縫合在一起，才能“兜”住漸漸長大的孩子，等生產(chǎn)時在把縫合線拆除才能自然生產(chǎn)。 什么情況下我們才考慮LEEP 如果對于因單純的宮頸糜爛、或高危HPV病毒感染、或CINⅠ級而選擇切除，其切除后的副作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于切除前的疾病本身。 醫(yī)學(xué)沒有絕對性的，經(jīng)常能看見我的評論里有說，怎么這個病例怎么是這樣的，不是說5-10年才癌變嗎？不是說LEEP是最安全的嗎？不是說高危HPV病毒可以自我清除嗎？ 他人的經(jīng)歷是我們參考的依據(jù)，但不是我們一定會按照這樣的軌跡發(fā)展。 對于病情發(fā)展較快、病情本身較重，已經(jīng)到癌癥階段的，不想切也必須要切了。 那么除了癌癥階段以外，一般對于已經(jīng)到達(dá)CINⅢ級的，并且發(fā)展速度較快的，治療時間上沒有太多配合的等等，根據(jù)患者的實際情況可以考慮LEEP錐切術(shù)。 對于未生育的女性而言，建議還是不要把leep放在首位。目前針對CIN改變的治療，并非只有錐切可選擇，尤其是未婚未孕的女性，較為柔和和安全的方法更為適合。 還有一些女性僅僅是高危HPV病毒感染，卻使用leep錐切來清除病毒，這種方法讓我很覺得很莫名其妙但同時也為她們感到可惜，高危HPV病毒的清除不必如此“大動干戈”。 目前有很多種不影響女性生育的方法都可以清除掉這種病毒。說到這里，更要提醒大家增加對疾病的科學(xué)認(rèn)識，避免遭受不必要的傷痛，希望大家多學(xué)習(xí)多了解，這樣才能少走彎路。2021年03月08日2189
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張坤主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 婦科 Leep手術(shù)是采用高頻無線電刀利用微波進行對人體組織進行切割、止血等的一種微創(chuàng)的手術(shù)方法。這是一種比較先進的技術(shù)，較為廣泛的應(yīng)用于婦科診斷和治療宮頸病變的手術(shù)中。具備疼痛小、出血少、手術(shù)時間短、安全、療效明顯、并發(fā)癥小的特點，而且在做宮頸手術(shù)時，通常在門診即可完成，不需住院，患者花費少，誤工期也短。Leep手術(shù)的適應(yīng)癥常見的有：進行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡檢查后，懷疑宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）II、III級的；持續(xù)存在的宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）I級而且無法定期隨訪的；懷疑有宮頸早期浸潤癌或者原位癌的；宮頸尖銳濕疣；宮頸炎癥，反復(fù)同房后出血經(jīng)保守治療效果差的。雖然Leep手術(shù)具有各種優(yōu)勢，也要注意適應(yīng)癥的選擇，另外術(shù)后因為宮頸創(chuàng)傷面的愈合需要2個月，所以2個月內(nèi)不要同房，以免影響傷口愈合。注意外陰清潔，勤洗外陰，但不要自行陰道內(nèi)塞藥和陰道沖洗。按照醫(yī)囑復(fù)查創(chuàng)面恢復(fù)情況，依據(jù)病理結(jié)果決定進一步治療。2019年10月08日5652
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