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孔為民主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 婦科 王璐璐，孔為民高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN II-III)經(jīng)宮頸冷刀錐切術(shù)（即用手術(shù)刀錐切切除部分宮頸組織，以下簡(jiǎn)稱錐切術(shù)）治療后能有效減少宮頸癌的發(fā)生率已成為共識(shí)。手術(shù)切除宮頸組織的范圍起自宮頸病變區(qū)域以外的正常組織，呈圓錐形切除大部分宮頸及宮頸管黏膜。切除的組織皆有組織病理學(xué)診斷，并要特別注意切除邊緣是否有高級(jí)別病變，進(jìn)而明確診斷及CIN分級(jí)，指導(dǎo)下步治療。本文就錐切術(shù)后常見的的注意事項(xiàng)進(jìn)行歸納總結(jié)。1、術(shù)后一般護(hù)理：出院后患者進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、維生素豐富、易消化的飲食，忌食過度辛辣的食物，注意休息，盡量臥床，避免劇烈活動(dòng)和重體力活動(dòng)；術(shù)后1周左右開始會(huì)有陰道排液，呈淡血性液體，可能會(huì)持續(xù)1-3月，這是因?yàn)殄F切手術(shù)后宮頸的形狀是重新成型的，在愈合過程中會(huì)有很多分泌物，分泌物如不及時(shí)清除一方面會(huì)影響愈合，另一方面會(huì)有感染的風(fēng)險(xiǎn)。此期間重要的是進(jìn)行認(rèn)真陰道沖洗，我院的經(jīng)驗(yàn)是每次用36%聚甲酚磺醛溶液5ml兌200-250ml溫開水（比例是1:40到1:50左右）隔日陰道沖洗。當(dāng)然在經(jīng)期和出現(xiàn)明顯陰道流血時(shí)應(yīng)停止陰道沖洗。此外，這期間應(yīng)保持外陰清潔，禁性生活（建議禁欲3個(gè)月），禁盆浴及坐浴。另外，錐切術(shù)后由于盆腔充血，患者可出現(xiàn)下腹不適，小腹墜脹感，可持續(xù)3個(gè)月左右后緩解，這屬于正常情況，不必過于緊張。2、錐切術(shù)后常見并發(fā)癥的處理：①術(shù)后出血：錐切術(shù)后宮頸創(chuàng)面再次出血的病例臨床時(shí)有發(fā)生，多為脫痂出血。這種脫痂出血常出現(xiàn)在錐切術(shù)后1-2周，并持續(xù)1-2周。對(duì)于患者來(lái)說，脫痂出血一般不需要處理，但如陰道出血量達(dá)到或者大于月經(jīng)量，色鮮紅，則應(yīng)及時(shí)返院進(jìn)行相應(yīng)處理，如陰道填紗壓迫止血。如果壓迫無(wú)效則可能需再次宮頸縫合。②盆腔感染：由于宮頸創(chuàng)面組織壞死出血，破壞了宮頸及陰道的生理環(huán)境及其免疫功能，一方面為寄生在陰道宮頸的病原體提供了良好的生存繁殖條件，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此如果出現(xiàn)發(fā)熱，下腹痛，陰道排液增多、渾濁、膿性、有臭味時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診處理。③宮頸粘連：錐切術(shù)后宮頸創(chuàng)面在成型愈合過程中，如果陰道沖洗不認(rèn)真，或手術(shù)時(shí)宮頸擴(kuò)張得不足夠，或術(shù)后宮頸填塞的時(shí)間不夠長(zhǎng)，就會(huì)發(fā)生宮頸粘連。如果錐切術(shù)后經(jīng)血排出不暢，經(jīng)血積于宮腔內(nèi)引起明顯的下腹痛，患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。④宮頸機(jī)能不全：由于宮頸黏膜缺失、黏液分泌減少，再加之宮頸口松弛，宮頸對(duì)外界病原菌入侵的屏障作用喪失，下生殖道感染時(shí)病原菌更易上行擴(kuò)散，引起內(nèi)生殖道及盆腔感染，造成不孕的可能；另一方面，對(duì)于有生育要求的婦女，由于錐切術(shù)后宮頸內(nèi)口松弛，患者在孕期發(fā)生自然流產(chǎn)的幾率較非錐切術(shù)者高，特別是在中期妊娠時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)明顯的宮頸松弛和先兆流產(chǎn)的癥狀（包括陰道流血、腹痛等），必要時(shí)需要在孕12-18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)，以減少流產(chǎn)、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。3、錐切術(shù)后病理的進(jìn)一步治療①切緣陽(yáng)性：宮頸錐切術(shù)后病理學(xué)切緣狀況，可能是CIN持續(xù)性存在或復(fù)發(fā)的一個(gè)危險(xiǎn)因素。根據(jù)切緣CIN級(jí)別，高危HPV監(jiān)測(cè)、病人年齡、其意愿、隨診條件等綜合評(píng)估后作出相應(yīng)處理。如切緣為CINI，可觀察，不予處理；若切緣為CINII-III，隨診3-6個(gè)月后復(fù)查液基細(xì)胞學(xué)檢查，或再次宮頸錐切術(shù)。對(duì)于切緣為CIN III，無(wú)法重復(fù)錐切、無(wú)生育要求，且隨訪困難的患者，可行全子宮切除術(shù)。若為原位腺癌，由于其病變的多灶性和跳躍性，建議積極治療。②宮頸浸潤(rùn)癌：由于活檢取材部位有限，錐切術(shù)的宮頸組織范圍較大，可能出現(xiàn)錐切術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的浸潤(rùn)癌灶。一般認(rèn)為，術(shù)前是宮頸的癌前病變CIN III，術(shù)后病理是宮頸癌的可能性為5%左右。術(shù)后病理如為宮頸癌，可以采用相應(yīng)的手術(shù)治療。這些宮頸癌病人一般分期多較早，經(jīng)過進(jìn)一步治療一般預(yù)后良好，因此不要太緊張。4、錐切術(shù)后的隨訪CIN宮頸錐切術(shù)后切緣陰性患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯減小，因此對(duì)于這類患者，宮頸錐切治療已足夠，無(wú)需其他進(jìn)一步處理，但長(zhǎng)期密切的隨訪仍是必須的。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)CIN錐切治療后的復(fù)發(fā)多出現(xiàn)于術(shù)后2年內(nèi)，建議術(shù)后第1年每3個(gè)月隨診1次；第2年每6個(gè)月隨診1次；以后每年1次隨診，連續(xù)10年，再回歸到常規(guī)篩查過程。當(dāng)然也可根據(jù)高危HPV感染的情況決定隨訪間隔時(shí)間。如對(duì)于高危HPV陰性的病人，可適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪間隔時(shí)間。2012年09月23日
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