迷走神經(jīng)電刺激術(shù)

迷走神經(jīng)電刺激術(shù)(VNS)是治療癲癇的一種新的手術(shù)方法,它不需要定位癲癇灶和切除腦組織,而是將一組刺激電極埋置于左側(cè)頸部迷走神經(jīng)處,電池埋置于左胸壁下方,通過電刺激的方法治療癲癇,適用于不能定位或癲癇灶分布廣泛,不適合切除性手術(shù)的難治性癲癇患者，目前適應(yīng)癥有擴(kuò)大趨勢(shì)，如可用于兒童,治療Lennox-Gastant綜合征或原發(fā)性全身性癲癇。手術(shù)后需多次調(diào)整刺激參數(shù),包括輸出電流、頻率、脈寬以及開關(guān)時(shí)間等以便達(dá)到最佳的控制效果。

【神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的概念】世界神經(jīng)調(diào)控學(xué)會(huì)將神經(jīng)調(diào)控定義為：在神經(jīng)科學(xué)層面，利用植入性和非植入性技術(shù)，依靠電或化學(xué)手段來改善人類生命質(zhì)量的科學(xué)、醫(yī)學(xué)以及生物工程技術(shù)。神經(jīng)調(diào)控是一門新興學(xué)科，相對(duì)于原先的毀損和切除而言，它重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是調(diào)控，也就是該過程是可逆的，治療參數(shù)是可被體外調(diào)整的。它是借助植入設(shè)備（電極和泵），通往電刺激和藥物來發(fā)揮作用的。上海市同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科王麒神經(jīng)調(diào)控分為植入式神經(jīng)調(diào)控和非植入式神經(jīng)調(diào)控。植入式神經(jīng)調(diào)控技術(shù)包括電刺激、磁刺激、光刺激、聲音刺激、藥物泵等方法。以電刺激為例，即通過植入性電刺激裝置，利用低水平慢性刺激對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)，包括腦、脊髓及外周神經(jīng)產(chǎn)生作用，從而達(dá)到治療目的；非植入式神經(jīng)調(diào)控技術(shù)包括耳迷走神經(jīng)刺激、經(jīng)顱磁刺激、超聲刺激、光刺激等方法。目前臨床上廣泛應(yīng)用的主要是植入式神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。2013年，GSK、MIT在Nature發(fā)文，首提“電子藥物”（Electro- ceuticals）概念，這個(gè)概念對(duì)我們來說，其實(shí)并不陌生，只是換了一種形式體現(xiàn)出來，我們熟知的心臟起搏器也是其中一種。廣義上包括所有生物電子醫(yī)學(xué)范疇，如臨床上已經(jīng)使用的人工耳蝸、人工視網(wǎng)膜、脊髓刺激器、心臟起搏器和植入式除顫器等。狹義上來理解，我們現(xiàn)在所介紹的植入式神經(jīng)調(diào)控技術(shù)相關(guān)的設(shè)備都屬于我們“電子藥”的范疇。圖1：2013年《Nature》發(fā)文首提“電子藥物”（Electro-ceuticals）概念【現(xiàn)代神經(jīng)調(diào)控技術(shù)及其適應(yīng)癥】現(xiàn)代神經(jīng)調(diào)控技術(shù)主要包括以下幾類，也是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的技術(shù)。1、 腦深部電刺激術(shù)（DBS），俗稱“腦起搏器”，主要是對(duì)大腦深部特定核團(tuán)植入刺激電極，通過對(duì)該核團(tuán)進(jìn)行不同的慢性微電流刺激來達(dá)到治療運(yùn)動(dòng)障礙類疾病（主要包括帕金森病、肌張力障礙和特發(fā)性震顫等）和精神類疾?。ㄖ饕◤?qiáng)迫癥、抑郁癥、藥物成癮等）。目前國內(nèi)已累計(jì)超過20000人受益于該療法。2、 迷走神經(jīng)刺激術(shù)（VNS），是指手術(shù)將螺旋刺激電極纏繞于左頸部的迷走神經(jīng)主干，通過埋入皮下的刺激器長期發(fā)送間斷的電脈沖刺激迷走神經(jīng)達(dá)到治療的目的，臨床主要的適應(yīng)癥包括藥物難治性癲癇、藥物難治性抑郁等。3、 骶神經(jīng)刺激術(shù)（SNM），俗稱“膀胱起搏器”，是指將低頻電脈沖施加于特定骶神經(jīng)，調(diào)節(jié)異常的骶神經(jīng)反射弧，進(jìn)而影響并調(diào)節(jié)膀胱、尿道/肛門括約肌、盆底肌等骶神經(jīng)支配靶器官的功能，從而達(dá)到治療效果。4、 脊髓電刺激術(shù)（SCS），是指通過在脊髓的硬膜外間隙插入電極，施加電刺激，阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，該療法不破壞人體組織結(jié)構(gòu)，隨患者病情的變化可在體外不斷調(diào)節(jié)治療參數(shù)，使疼痛能獲得長期有效的控制，目前全球每年有超過5萬例患者從這一療法中獲益。除了以上技術(shù)外還包括腦皮層電刺激術(shù)（CCS）、周圍神經(jīng)電刺激術(shù)（PNS）以及微量泵植入術(shù)（DDS）等?，F(xiàn)在神經(jīng)調(diào)控技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用到臨床上多種功能性疾病，由于我國引入該技術(shù)較晚、患者對(duì)療法的接受度較低、設(shè)備昂貴等因素制約，雖然近些年得到了快速發(fā)展，但是目前國內(nèi)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的應(yīng)用和國外仍然有著顯著的差距。圖2：現(xiàn)在神經(jīng)調(diào)控技術(shù)方面中國和美國的差距巨大【神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的發(fā)展前景】在我國，功能神經(jīng)外科疾病發(fā)病率較高，尤以帕金森病、癲癇、精神疾病、疼痛、藥物成癮為著。其中帕金森病患者全國保守估計(jì)在250萬左右，目前收益于神經(jīng)調(diào)控療法的1%不到。900萬癲癇患者里面近30%為藥物難治性癲癇，這部分患者都沒有得到很好的治療。我國疼痛患者更是在1億以上，伴有不同程度疼痛的癌癥患者就有250萬左右，這些患者都在受到疾病的折磨，他們的預(yù)后關(guān)系到千家萬戶的幸福。怎么通過神經(jīng)調(diào)控的療法減輕這些患者的痛苦，我想不僅僅是臨床專家，也是相關(guān)科技工作者一生致力于的事業(yè)。我國從上世紀(jì)90年代引入神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，經(jīng)過20多年的發(fā)展，我國也成為最早將神經(jīng)調(diào)控產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)國產(chǎn)化的國家。隨著近年來人類對(duì)神經(jīng)科學(xué)的認(rèn)識(shí)深入，加上與之相伴的工程技術(shù)的飛速發(fā)展，作為交叉結(jié)晶的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)也日新月異。國產(chǎn)化的神經(jīng)調(diào)控裝置經(jīng)過多年積累，已經(jīng)在有些技術(shù)上走到了世界前列。我們相信神經(jīng)調(diào)控技術(shù)在治療眾多功能神經(jīng)外科疾病中突顯的創(chuàng)傷小、效果穩(wěn)定、可調(diào)、可逆等優(yōu)點(diǎn)，會(huì)被越來越多的醫(yī)生和患者所接受，它的出現(xiàn)極大的完善和推動(dòng)了近代功能神經(jīng)外科的成熟和發(fā)展，也勢(shì)必會(huì)造福廣大的患者。圖3：植入式神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的臨床應(yīng)用和適應(yīng)癥將會(huì)越來越廣【參考文獻(xiàn)】[1] 欒國明.神經(jīng)調(diào)控在神經(jīng)外科的應(yīng)用.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)全國代表大會(huì),2009.[2] 汪業(yè)漢,凌至培.神經(jīng)調(diào)控技術(shù)在中國神經(jīng)外科中的應(yīng)用[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2012, 33(8): 806- 808.[3] 袁媛,姜長青,李路明等.神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的發(fā)展與展望.生命科學(xué)儀器,2018,第16卷.【同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院運(yùn)動(dòng)障礙病診療中心簡(jiǎn)介】同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院運(yùn)動(dòng)障礙疾病診療中心是我院最早開展多學(xué)科合作的中心之一，由神經(jīng)內(nèi)科靳令經(jīng)副院長、神經(jīng)外科駱純教授領(lǐng)銜，其中神經(jīng)內(nèi)科靳令經(jīng)主任、管強(qiáng)主任團(tuán)隊(duì)等負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)障礙疾病患者的藥物治療、術(shù)前評(píng)估、術(shù)后程控等；神經(jīng)外科駱純主任團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)患者的腦深部電刺激術(shù)治療；聯(lián)合康復(fù)心理科，共同為每一位運(yùn)動(dòng)障礙疾病患者制定最優(yōu)治療和康復(fù)方案。中心已建成滬西北區(qū)域最大的帕金森病、肌張力障礙等運(yùn)動(dòng)障礙疾病的規(guī)范化診療中心，目前已經(jīng)建立了國際同步的帕金森病的治療方法，包括常規(guī)的藥物治療、康復(fù)治療、腦起搏器手術(shù)（DBS）治療、高選擇性肉毒毒素注射治療等技術(shù)，并在國內(nèi)率先開展了帕金森病的經(jīng)顱磁刺激（TMS）治療、干細(xì)胞移植治療等研究項(xiàng)目，為病人提供全方位的管理方案。中心從 2019 年開始為腦深部電刺激術(shù)后患者提供免費(fèi)遠(yuǎn)程程控服務(wù)，為廣大病友節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，大大的方便了外地就診患者。

迷走神經(jīng)刺激術(shù)（VNS），是美國FDA最早批準(zhǔn)的癲癇神經(jīng)調(diào)控手術(shù)。VNS裝置于1988年在美國應(yīng)用于臨床； 迄今為止，全世界已有超過75個(gè)國家，逾13萬例次患者接受VNS治療。此類手術(shù)目前國內(nèi)逐漸在推廣，我院是省內(nèi)最早開展此類手術(shù)和完成數(shù)量最多的醫(yī)療單位。 迷走神經(jīng)刺激術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，且術(shù)后可以調(diào)節(jié)電流刺激參數(shù)來控制癲癇發(fā)作。迷走神經(jīng)刺激術(shù)(vagus nerve stimulation，VNS)是通過刺激一側(cè)頸部迷走神經(jīng)而治療難治性癲癇的一種手段。 整個(gè)迷走神經(jīng)刺激系統(tǒng)包括單針導(dǎo)線(含2個(gè)刺激電極和1個(gè)固定電極)、脈沖發(fā)生器、體外參數(shù)程控儀和磁鐵。手術(shù)無需開顱，僅在頸部和胸部各作一小切口。VNS與抗癲癇藥方案和癲癇手術(shù)相結(jié)合使用時(shí)，超過60%的難治型癲癇患者的抽搐發(fā)作減輕50%以上。 對(duì)于小兒癲癇患者，VNS具有更多的優(yōu)勢(shì)，除了控制癲癇發(fā)作之外，還能改善兒童的認(rèn)知能力，并且還能改善患者的抑郁情緒。目前對(duì)應(yīng)用VNS的適應(yīng)證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)文獻(xiàn)支持以下適應(yīng)證：(1)按照國際標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合用藥治療1～2年仍不能控制的耐藥性癲癇； (2)外科治療失敗者； (3)不適合手術(shù)切除顱內(nèi)病灶的難治性癲癇。迷走神經(jīng)刺激術(shù)是一種姑息性手術(shù)，根治率并不是很高，只有10%左右。但迷走神經(jīng)刺激術(shù)的有效率卻很高，能夠達(dá)到80%。我們常把迷走神經(jīng)刺激器比喻為一種“電子藥物”，這種“電子藥物”使用的對(duì)象通常都是服用多種藥物無效，且做不了根治性手術(shù)的超難治性癲癇的患者，在這種情況下很多患者是沒有更多的治療方法的。而“電子藥物”卻能夠幫助到這一部分患者，使患者獲得較好的療效，也不失為一種較好的治療方法。

VNS術(shù)后注意事項(xiàng) 1注意傷口護(hù)理，每天拿碘伏消毒傷口2次，直到傷口長好，建議一月后洗澡。 2術(shù)后按時(shí)吃藥，如果需要藥物調(diào)整一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行調(diào)整。 3孩子在家癲癇發(fā)作如果超過4分鐘，一定要去醫(yī)院的急診處理。 4術(shù)后參數(shù)一般3周-1個(gè)月左右調(diào)整一次，一般參數(shù)要調(diào)節(jié)到電流1.5-1.8mA左右。注：調(diào)完參數(shù)后如果孩子病情好轉(zhuǎn)可觀察3個(gè)月左右根據(jù)孩子的病情來決定調(diào)試時(shí)間，如果發(fā)作頻繁可縮短調(diào)整時(shí)間及時(shí)跟工程師聯(lián)系。 5磁鐵的使用，在有癲癇發(fā)作的預(yù)兆時(shí)或者發(fā)作時(shí)，可以使用磁鐵劃過胸口刺激器的位置來啟動(dòng)快速刺激（一般建議磁鐵放在刺激器位置3秒鐘迅速拿開），它的作用是能抑制有些發(fā)作或者減輕發(fā)作，注意的是兩次使用磁鐵間隔不能小于1分鐘。 6復(fù)診時(shí)間：一般手術(shù)后半年左右回來找醫(yī)生復(fù)診。 7參數(shù)調(diào)整的方式有兩種：一種遠(yuǎn)程程控（可租賃遠(yuǎn)程控制器在家進(jìn)行參數(shù)調(diào)節(jié)），一種回兒童醫(yī)院進(jìn)行參數(shù)調(diào)節(jié)。 8做核磁檢查時(shí)需要把機(jī)器關(guān)機(jī)在進(jìn)行檢查，可做1.5T核磁。常規(guī)CT,胸片，腦電圖等對(duì)機(jī)器沒有任何影響。 9坐飛機(jī)火車等安檢時(shí)不要讓安檢人員拿刷子刷到孩子的機(jī)器，請(qǐng)隨時(shí)攜帶患者識(shí)別卡。 提示：VNS術(shù)后患者起效的時(shí)間是根據(jù)孩子的病情及參數(shù)的大小以及時(shí)間來決定的，一般認(rèn)為大部分的孩子在合理參數(shù)的刺激下半年左右會(huì)有明顯的效果及改善，還有一部分患者需要1年甚至兩年的連續(xù)刺激才會(huì)有效果。一般認(rèn)為隨著刺激時(shí)間的延長效果會(huì)越來好，請(qǐng)家長按照醫(yī)生的要求調(diào)整參數(shù)，定期復(fù)查。有問題及時(shí)聯(lián)系。

患者提問：張醫(yī)生，我家娃兒今年6歲了，1歲起他開始出現(xiàn)抽搐、失神，看了兒童醫(yī)院，醫(yī)生開了藥，吃了藥中間有1年多沒有發(fā)病。但是前年開始病情又復(fù)發(fā)了，很嚴(yán)重，每天發(fā)。娃娃發(fā)育有點(diǎn)慢，說話和活動(dòng)都不得行。一發(fā)病就容易摔倒，腦殼和手上腳上都摔得青紫?，F(xiàn)在同時(shí)吃卡馬西平、丙戊酸鈉、妥泰和開浦蘭四種藥，還是在發(fā)。到癲癇外科看過，醫(yī)生說有廣泛的大腦異常，沒辦法手術(shù)切除病灶，但是可以做一種叫“迷走神經(jīng)電刺激術(shù)”的手術(shù)。對(duì)我們這種工薪家庭，這種手術(shù)費(fèi)比較貴，娃娃又小，我們?nèi)议_了幾次家庭會(huì)議，還是莫法決定做不做。請(qǐng)問張醫(yī)生，這種究竟是一種什么手術(shù)？能治好我家娃娃嗎？ 張恒醫(yī)生：這位家長你好，我能理解一個(gè)有重癥癲癇患兒家庭的苦惱。我會(huì)盡量用簡(jiǎn)單的語言解釋清楚你關(guān)心的迷走神經(jīng)電刺激手術(shù)（也常被簡(jiǎn)稱為VNS）。 我們每個(gè)人都有左右兩根迷走神經(jīng)，它起源于腦干，然后從頸部下行，分布在咽喉、心臟、胃腸等全身器官，它最主要的功能是調(diào)節(jié)心肺胃腸等內(nèi)臟的運(yùn)動(dòng)和分泌功能。除了這些下行的神經(jīng)纖維外，還有一組迷走神經(jīng)纖維由頸部上行，進(jìn)入腦干，最終聯(lián)通腦底部神經(jīng)元和腦深部的神經(jīng)核團(tuán)。 1967年，羅馬尼亞神經(jīng)科學(xué)家I. Stoica首先報(bào)道了在刺激頸部迷走神經(jīng)時(shí)，可以觀察到大腦皮層癲癇波發(fā)放的減少。美國醫(yī)學(xué)界加大了對(duì)該領(lǐng)域的研究，1988年時(shí)由德州一家公司生產(chǎn)出了第一代植入式的迷走神經(jīng)電刺激裝置，并開始人體臨床試驗(yàn)。截止1997年，大約1000例癲癇患者參與了這項(xiàng)試驗(yàn)，獲得了肯定的療效。據(jù)此，歷來嚴(yán)苛的美國聯(lián)邦食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）在1997年7月正式批準(zhǔn)了VNS上市，用于頑固性癲癇患者的治療。截止2015年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，全球有10萬癲癇患者采用了這種新型的治療手段。 VNS是一種微創(chuàng)的手術(shù)，與傳統(tǒng)的開顱癲癇病灶切除術(shù)不同。整個(gè)治療的第一步是植入一套電子設(shè)備到皮膚下面：醫(yī)生將一個(gè)螺旋形的電極纏繞在左側(cè)頸部迷走神經(jīng)的表面，然后將一個(gè)電刺激脈沖發(fā)生器植入到胸前的皮膚下面，最后把上述二者用柔軟的導(dǎo)線連接起來。待一周后手術(shù)切口愈合了，就會(huì)開始更重要的第二部：設(shè)定刺激參數(shù)，開機(jī)進(jìn)行電刺激。醫(yī)生會(huì)隔著患者的衣服，使用一個(gè)磁性遙控裝置，設(shè)定患者體內(nèi)刺激器的輸出電流強(qiáng)度和頻率，以獲得最滿意的癲癇控制效果。 迷走神經(jīng)電刺激療法對(duì)癲癇的控制效果究竟怎么樣呢？臨床一線的人員需要確鑿可信的研究數(shù)據(jù)，用于評(píng)估這項(xiàng)療法。于是，在MEDLINE數(shù)據(jù)庫里，我們檢索了8871篇相關(guān)的學(xué)術(shù)文獻(xiàn)。經(jīng)過篩選，我們從892項(xiàng)臨床研究中選擇了74項(xiàng)質(zhì)量較高的研究，這里面包含了3321例癲癇患者的治療后反應(yīng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后有5%的病例徹底停止了發(fā)作，8%的病例發(fā)作減少了90%以上（共13%）；發(fā)作減少程度在50%和90%之間的患者占38%；發(fā)作減少10~50%的患者占24%；對(duì)療法完全不起效的患者僅占25%。 VNS適用于哪一類型的癲癇患者呢？我們知道，癲癇最基礎(chǔ)的治療方式還是藥物治療。但對(duì)于35%的癲癇患者來說，無論是使用3種還是6-7種更多的抗癲癇藥物，都無法控制發(fā)作，這類患者我們稱之為“藥物難治性癲癇”，或“頑固性癲癇”。對(duì)這類患者，專科醫(yī)生會(huì)進(jìn)行癲癇外科手術(shù)的評(píng)估，如果能在腦內(nèi)發(fā)現(xiàn)一個(gè)局限的病灶（比如腫瘤、硬化、畸形等），就可能通過切除性手術(shù)的方法治療癲癇。但遺憾的是，并不是所有的藥物難治性癲癇都能在腦內(nèi)發(fā)現(xiàn)明確的病灶，或者發(fā)現(xiàn)的病灶范圍非常廣泛（可能累及雙側(cè)大腦半球），再或者病灶位于核心的腦功能區(qū)（不能切除）；過去在VNS療法發(fā)明之前，這類藥物與手術(shù)雙重“難治”的癲癇是真的讓醫(yī)生也束手無策。現(xiàn)在有了VNS療法，由于不需要開顱切除，即使無法通過影像學(xué)發(fā)現(xiàn)明確的致癇病變，也可以通過VNS的方法來治療，這給患者和醫(yī)生都帶來了新的希望。 分類的研究顯示VNS療法對(duì)兒童的治療同樣有效，而由于不開顱，只在頸部和胸部的皮膚下手術(shù)，手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)都比較小。迷走神經(jīng)電刺激可能在短時(shí)間內(nèi)讓病人感到聲嘶、咳嗽、喉部感覺異常、疼痛、呼吸困難等不良反應(yīng)，但隨著對(duì)電刺激的耐受，這些癥狀都會(huì)逐漸適應(yīng)或消失。 以上介紹了VNS療法的眾多優(yōu)點(diǎn)，其實(shí)VNS也有一個(gè)最大的缺點(diǎn)，同時(shí)也是制約它在中國發(fā)展的最大阻力，就是它的設(shè)備成本。目前在中國一套VNS設(shè)備價(jià)值16萬元，包含住院手術(shù)費(fèi)在內(nèi)總共需要18萬元才能完成這項(xiàng)治療，對(duì)一般的工薪家庭來說確實(shí)是筆不小的開支。其實(shí)不只是在中國，在美國這一筆開支也不是小數(shù)目。因此，美國的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家對(duì)此進(jìn)行了測(cè)算。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，把設(shè)備植入的費(fèi)用平攤到每個(gè)月的治療費(fèi)用中去之后，由于病人的發(fā)作減少了，重返醫(yī)院的次數(shù)減少了，去急診室的次數(shù)也減少了，交通食宿費(fèi)也減少了，病人和家人的工作時(shí)間增多了，整個(gè)家庭的經(jīng)濟(jì)支出較術(shù)前反而減少了。這么一算，美國醫(yī)保也覺得劃算，就把VNS療法納入到醫(yī)保報(bào)銷的項(xiàng)目?jī)?nèi)。中國的人均收入低于美國，在中國，這筆賬還不能照搬美國的算。我們的的建議是，根據(jù)每個(gè)家庭的實(shí)際情況，在力所能及的范圍內(nèi)治療病人。不要因?yàn)橐粋€(gè)人的治療，讓全家背上沉重的債務(wù)負(fù)擔(dān)。 上面只是籠統(tǒng)介紹了VNS這種治療方法，針對(duì)不同的病情，還需要您和您的主治醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)的討論，最終做出一個(gè)最適合您的選擇。本文系張恒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。